- zwężenie tętnicy płucnej,
- ubytek przegrody międzykomorowej,
- przesunięcie w prawo aorty,
- przerost prawej komory serca
Jeżeli współistnieje dodatkowo ubytek przegrody międzyprzedsiomkowej mówimy o Pentalogii Fallota
Zarośnięcie zastawki trójdzielnej
Zarośnięcie tętnicy płucnej.
Zespół Ebsteina
Jest rzadką, wrodzoną wadą serca, związaną z zaburzeniem rozwoju zastawki trójdzielnej, co powoduje jej niedomykalność oraz powiększenie prawego przedsionka serca kosztem prawej komory. Z zespołem Ebsteina często występuje ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.
Wady nabyte
Nabyte wady serca powstają w następstwie chorób wsierdzia i mięśnia serca o etiologii wirusowej lub bakteryjnej. Wady nabyte występują na ogół u dzieci starszych, do niedawna najczęściej w przebiegu gorączki reumatycznej, zmiany dotyczą zastawki dwudzielnej, następnie zastawek półksiężycowatych aorty, rzadziej zastawki trójdzielnej, a najrzadziej zastawek tętnicy płucnej.
wady zastawkowe proste
- niedomykalność
- zwężenie
wady zastawkowe złożone: niedomykalność ze zwężeniem w jednej zastawce,
wady zastawkowe kombinowane: wada dotycząca dwóch różnych zastawek,
Najczęściej występujące nabyte wady serca
niedomykalność zastawki mitralnej (dwudzielnej) i jej szczególna postać:
- zespół wypadania płatka zastawki mitralnej
zwężenie zastawki mitralnej (dwudzielnej)
zwężenie zastawki aortalnej
niedomykalność zastawki aortalnej
niedomykalność zastawki trójdzielnej
Leczenie wad serca
Wady serca leczy się za pomocą metod chirurgicznych. Korekcja wady ma na celu przywrócenia prawidłowego przepływu krwi i warunków hemodynamicznych w sercu.
NOWOTWORY
Nowotwory kości
Nowotwory kości najczęściej występują w wieku pomiędzy 10 - 20 r. ż. i stanowią ok. 6% wszystkich nowotworów dziecięcych
Przyczyny powstawania nowotworów są nadal nie znane, natomiast czynnikami ryzyka mogą być wyirusy, substancje chemiczne, czynniki fizyczne oraz immunologiczne, jak np. nieprawidłowo rozwijające się komórki. Nowotwory złośliwe składają sięz komórek mało zróżnicowanych, czyli mniej lub bardziej niepodobnych do komórek odpowiadających normalnej tkance.
Do nowotworów złośliwych tkanki kostnej zaliczamy:
Mięsak kostnopochodny: najczęstrzy charakteryzuje się bólem kości, obrzękiem lub bolesnością w okolicy kości lub okolicy stawu, upośledzeniem prawidłowych ruchów, osłabieniem kości prowadzące do złamań, ogólnym zmęczeniem, gorączką, utratą masy ciała, niedokrwistością. Zdarza się, że dziecko ulega urazom w czasie zabawy, a bolesność utrzymuje się długo - dłużej niż powinno wystarczyć do zagojenia urazu.
Guzy wtórne: powstałe w wyniku przerzutów innych nowotworów
Szpiczak mnogi: charakteryzujący się zachamowaniem czynności szpiku kostnego, powiększeniem i/lub śledziony, objawami niewydolności nerek, objawami zespołu nadlepkowości (bóle i zawroty głowy, upośledzenie słuchu, drgawki, zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie, charakterystyczne zmiany w dnie oka, niewydolność krążenia).
Rozpoznanie: objawy w początkowych okresach, są często zbliżone do innych niezłośliwych procesów chorobowych, co powoduje u wielu chorych zbyt późne rozpoznanie. W bardziej zaawansowanej postaci dochodzi do zniekształceń lub złamań patologicznych kości. W celu rozpoznania choroby stosuje się wszechstronne badanie radiologiczne a ostatecznie decyduje badanie histologiczne. Dodatkowo ważne są wyniki badań laboratoryjnych krwi, innych płynów ustrojowych, szpiku kostnego, zwiększone stężenie niektórych enzymów, scyntygrafia kości, poprzeczna tomografia komputerowa oraz magnetyczny rezonans jądrowy. W pierwszym etapie diagnostyki najważniejsze jest ustalenie, czy jest to nowotwór pierwotny, czy przerzut z innego narządu, a jeśli tak, to gdzie znajduje się główne ognisko.
Głównym objawem wskazującym, że coś się dzieje jest ból nasilający się podczas ruchu oraz niekontrolowane skurcze mięśni.
Leczenie rozsiewu nowotworowego do kości obejmuje wiele metod, takich jak leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia, immunoterapia oraz leki z grupy bifosfonianów), napromienianie (z zewnątrz oraz zastosowanie radioizotopów), leczenie operacyjne i przeszczepianie hematopoetycznych komórek szpiku, immunoterapia.
Rehabilitacja w chorobie kości
W przebiegu choroby kość coraz bardziej staje się narażona na wystąpienie złamań patologicznych, jednak nie powinno to być przeszkodą w ostrożnym uruchamianiu pacjentów zgodnie z ich tolerancją wysiłku.
Testy diagnostyczne wymagające stawiania oporu oraz izolowane, wzmacniające ćwiczenia siłowe są niewskazane - preferowane są ćwiczenia czynne.
Bardzo pożyteczne dla tych chorych jest nauczenie ich przyjmowania prawidłowej postawy oraz dbania o swoje plecy (układanie się, wykonywanie prostych ćwiczeń).
Białaczka
Jest to nazwa grupy chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Nazwa historycznie wywodzi się od białawego koloru próbki krwi chorego na ostrą białaczkę. Białaczka charakteryzuje się ilościowymi i jakościowymi zmianami leukocytów we krwi, szpiku i narządach wewnętrznych. Dzieli się na białaczkę ostrą (ok 95%) i przewlekłą białaczkę szpikową. Jest najczęstrzym typem nowotworów wieku dziecięcego: około 30-35% i stanowi 2 przyczynę zgonów u dzieci powyżej 1 roku życia.
Rozpoznanie białaczki stawiamy na podstawie badania szpiku kostnego (mielogramu) kryterium białaczki to 30% blastów w szpiku.
Dodatkowo wskazywać na białaczkę może RTG kości długich, USG jamy brzusznej węzłów chłonnych obwodowych i jąder oraz dodatkowe badania laboratoryjne (poziom kwasu moczowego oraz LDH w surowicy)
Czynniki powodujące tę chorobę mogą być pochodzenia genetycznego ( anomalie chromosomowe, choroby dziedziczne), środowiskowego (promieniowanie jonizujące, pole elektromagnetyczne, związki chemiczne), infekcyjne (wirusy) oraz immunologiczne (wrodzone niedobory odprności, przewlekłe leczenie immunosupresyjne)
Diagnostyka to: badania cytologiczne i cytochmiczne, badania immunologiczne, cytogenetyczne oraz molekularne.
Objawy w ostrej białaczce to gorączka, bóle kończyn, stawów, apatia, nadmierna senność, zła tolerancja wysiłku, bladość, częste infekcje, obecność wybroczyn na skórze i błonach śluzowych, siniaki, duszność, powiększenie węzłów chłonnych
Leczenie polega na intensywnej wielolekowej długoterminowej chemioterapii podzielonej na IV etapy (indukcja remisji, konsolidacja remisji, intensywna reinkudacja remisji, leczenie podtrzymujące remisję), oraz leczeniu osłonowym mającym na celu profilaktykę przed powikłaniami wynikającymi z chemioterapii. Dokonuje się również przeszczepu szpiku kostnego w cięższych przypadkach choroby.
Mięsaki mięśni poprzecznie prążkowanych
Jest to nowotwór złośliwy rozwijający się w mięśniach poprzecznie prążkowanych umożliwiających czynny ruch (kończyny, tułów, gałki oczne, głównie duże grupy mięśniowe). Przeważnie pojawia się w okresie noworodkowo- niemowlęcym oraz między 15-19 rokiem życia.
Objawia się w formie ograniczonego sprężystego guza, później nacieka na tkanki i może dawać owrzodzenie skóry oraz krwawienia. Posiada on bardzo złożoną histogenezę oraz przejawia się dużymi trudnościami diagnostycznymi.
Rozpoznanie ustala się badaniem mikroskopijnym wycinka (lub całego guza). Przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się radiologiczne badanie narządów do których najczęściej występują przerzuty drogą krwi. Leczenie polega na całkowitym usunięciu guza i późniejszej radioterapii i chemioterapii. Jeżeli guz nie może być operowany (ze względu na rozmiary i naciekanie okolicznych tkanek) chemio i radioterapię stusuje się jako pierwszą. Terapia skojarzona daje duże szanse trwałego wyleczenia dziecka. Czasami może być konieczne wykonanie więcej niż jednego zabiegu operacyjnego.
Postępowanie rehabilitacyjne
Z powodu zwłóknienia tkanek w napromieniowanym obszarze, istnieje duże zagrożenie dysfunkcją stawów zajętej kończyny przez co cała kończyna może stać się bolesna.
Należy zwrócić uwagę na wszystkie stawy dotkniętej kończyny oraz ustalić niezależny codzienny profilaktyczny program ćwiczeń rozciągających.
Nie należy jednak przesadzać z silnymi ćwiczeniami tego typu.
Guzy ośrodkowego układu nerwowego
Są grupą nowotworów rozwijających się w tkankach mózgowia i rdzenia kręgowego. Mogą to być nowotwory pierwotne i przerzutowe, nowotwory pierwotne dzielą się na łagodne i złośliwe. Inaczej niż w innych lokalizacjach, nowotwory łagodne ośrodkowego układu nerwowego również nierzadko wiążą się z poważnym rokowaniem, ponieważ mogą wywierać objawy uciskowe. U dzieci to głównie: rdzeniaki, wyściółczaki, guzy pnia mózgu, przewodu czaszkowo-gardłowego, rozrodczaki, czy brodawczak splotu naczyniówkowego.
Nowotwory te mają drugie miejsce co do częstości występowania u dzieci. Najczęściej w 2-3 i 5-7 roku życia.
Objawy zależa od umiejscowienia. Mogą to być bóle głowy, nudności, nasilające się wymioty - zwłaszcza na czczo, zez, podwójne widzenie, oczopląs, zaburzenia równowagi - od niewielkich do znacznie nasilonych, senność apatia, nadpobudliwość, parestezje, niedowłady, drgawki, zmiany na dnie oka, zaburzenia w oodawaniu moczu i stolca.
U niemowląt objawami często jest wzmożone ciśnienie śródczaszkowe przejawiające się zmianą zachowania (pobudzenie, apatia), wymioty, biegunka, czy narastające wodogłowie z rozstpem szwów czaszkowych.
Rozpoznanie: głównie dzięki tomografii komputerowej, oraz u niemowląt USG. Dodatkowo ocena dna oka, EEG, badanie histopatologiczne, czy ocena płynu mózgowo rdzeniowego. Dużą pomoc stanowi monitorowana biopsja umożliwiająca uzyskanie odpowiedniego materiału przy rozległych, trudno dostępnych guzach.
Leczenie optymalne to tylko radykalne wycięcie guza, co niestety nie jest możliwe we wszystkich przypadkach. Dodatkowym leczeniem jest terapia megawoltowa i stosowana coraz szerzej w wielu postaciach nowotworów chemioterapia jedno i wielolekowa.
Rokowanie zależy od postaci mirfologicznej i jego umiejscowienia.
Rehabilitacja onkologiczna
Ma ona dwie podstawowe funkcje:
- zapobieganie powikłaniom krążeniowo- oddechowym oraz czynnościowym następstwom leczenia
- usuwanie czynnościowych zaburzeń leczenia nowotworów złośliwych w obrębie układu oddechowego, krążenia, narządu ruchu.
Wskazane jest:
Usuwanie czynnościowych zaburzeń leczenia nowotworów złośliwych w obrębie układu oddechowego, krążenia i narządu ruchu, a w szczególności:
- upośledzenia wentylacji płuc (ćwiczenia oddechowe, oklepywanie, drenaż ułożeniowy, ćwiczenia skutecznego kaszlu)
- obrzęków chłonnych (przerywana komprecja pneumatyczna, ręczny drenaż chłonny, ćwiczenia, elastyczne rękawy i pończochy, odpowiednio dobrane pozycje ułożeniowe)
- ograniczenia ruchomości stawów,
- osłabienia siły mięśniowej,
- korygowanie wad postawy,
- zmniejszenie wydolności i ogólnej sprawności.
Stusujemy ćwiczenia odpowiednio dobrane do obecnego stanu zdrowia pacjenta: czynne, wspomagane, bierne o różnej intensywności.
Znaczenie aktywności ruchowej u pacjentów z choroba nowotworową
Dzięki aktywności ruchowej można uzyskać:
wzrost sprawności układu krążenia i pracy mięśnia sercowego,
zwiększenie wydolności układu oddechowego,
zwiększenie wydolności mięśni szkieletowych i sprawności mięśni gładkich,
lepszą koordynację i równowagę,
zmniejszenie napięcia nerwowego,
zwiększenie odporności,
zwiększenie wydolności fizycznej i wzrost tolerancji wysiłkowej,
złagodzenie stresu związanego z chorobą nowotworową - wzrost wiary w swoje możliwości.
Przeciwwskazania
Winningham (1991) sugeruje, że ćwiczenia są przeciwwskazane, jeżeli wartości morfologii spadają poniżej podanych następujących wartości:
Płytki < 50 000/ mmm3
Hemoglobina < 10 g/dl
Białe krwinki < 3000/mm3
Chorzy poddawani radioterapii i chemioterapii mogą już nie reagować prawidłowo na ćwiczenia fizyczne.
Rehabilitacja w opiece paliatywnej
Cele:
- łagodzenie bólu
- zmniejszenie duszności
- redukcja obrzęku chłonnego
- zapobieganie odleżynom
- zmniejszenie deficytu ruchomości i siły mięśniowej
- utrzymanie aktywności ruchowej i niezależności funkcjonalnej
- edukacja członków zespołu oraz rodziny
Rehabilitacja powinna być ciągła i trwać przez wszystkie fazy choroby. Ma nie tylko korzystne skutki medyczne, ale także zmniejsza uczucie osamotnienia
Stan pacjenta (osłabienie, wyniszczenie, ból, niedowłady) warunkują intensywność i zakres terapii. Fulton i Else sformułowali zasadę „często, ale po trochu”
Procedury rehabilitacyjne w opiece paliatywnej
- Kinezyterapia - ćwiczenia bierne, czynno-bierne, czynne, izometryczne, masaż
- Fizykoterapia - łagodne ciepłolecznictwo (okłady żelowe), łagodne światłolecznictwo (sollux, Bioptron, promienie laserowe), elektroterapia (jonoforeza, prądy diadynamiczne, TENS)
- Terapia zajęciowa
- Muzykoterapia
- Zaopatrzenie ortopedyczne
OPARZENIA U DZIECI:
Oparzenia - to uszkodzenie skóry i w zależności od stopnia opażenia także głębiej położonych tkanek lub narządów wskutek działania ciepła, żrących substancji (stałych, płynnych, gazowych), prądu elektrycznego, promieni słonecznych UV, promieniowania. Przy rozległych oparzeniach ogólnoustrojowych wstrząs może doprowadzić do zgonu. Są to na ogół niegroźne, lecz bolesne urazy. Rzadziej mamy do czynienia z poparzeniem wymagającym hospitalizacji. Jednak ból, wolne gojenie się ran oraz rozległe szpecące blizny są powodem dla których ważne jest odpowiednie postępowanie. Dzieci mają dużo bardziej wrażliwą skórę i tkanki podskórne niż dorośli, przez co ich urazy mają dalekobardziej idące konsekwencje.
Podział oparzeń:
oparzenia termiczne objawy: rumień, ból, obrzęk, pęcherze, wstrząs (przy rozległych oparzeniach), duszność kaszel, trudności w oddychaniu (przy poparzeniu dróg oddechowych), utrata przytomności. Postępowanie: jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce w trakcie usunąć odzież przez rozcięcie i usunąć wszelkie metale z ciała, po zakończeniu schładzania rany oparzeniowej osłonić opatrunkiem jałowym lub hydrożelem, w miare możliwości unieruchomić i unieść oparzoną kończynę. W przypadku stwierdzenia objawów wstrząsu - blada spocona skóra, szybkie tętno, pobudzenie psychoruchowe - należy dziecko ułożyć w pozycji na wznak z uniesieniem kkd, zapewniamy komfort cieplny, chronimy przed wtórnymi urazami, a w cięższych przypadkach należy natychmiast powiadomiść pogotowie ratunkowe.
oparzenia chemiczne: objawy: ostry kłujący ból, rumień lub plamiste przebarwienia skóry, pęcherze, złuszczanie martwiczych tkanek. Postępowanie: jw. + identyfikacja substancji parzącej i skontaktowanie się z lekarzem.
oparzenia chemiczne przewodu pokarmowego objawy: piekący ból jamy ustnej, gardła oraz przełyku, odbarwienie czerwieni wargowej i błon śluzowych jamy ustnej, nudności i wymioty. Postępowanie: obmycie twarzy i płukanie jamy ustnej dużą ilością wody, podanie do picia małymi łykami chłodnej wody lub mleka, podanie do wypicia białka jaja kurzego, identyfikacja substancji parzącej i natychmiastowy kontakt z lekarzem. W rzadnym przypadku nie wolno wywoływać wymiotów!
oparzenia chemiczne oka objawy: ostry ból oka, trudności z otwieraniem oka, obfite łzawienie, światłowstręt, zaczerwienienie i obrzęk powieki. Postępowanie: obfite przemywanie oka bieżącą wodą, delikatne i obfite spłukiwanie powiek od strony wewnętrznej, jałowy opatrunek, identyfikacja substancji i kontakt z lekarzem. Nie wolno: przecierać oczu, dopuścić do kontaktu wody spłukiwanej ze zdrowym okiem!
oparzenia elektryczne
oparzenie słoneczne: postępowanie: przejść do miejsca zacienionego, posmarować oparzone miejsca odpowiednią pianką kosmetyczną, unikać ponownej ekspozycji na promienie słoneczne.
UWAGI: dzieci do 1 roku życia nie wolno wystawiać na bezpośrednią ekspozycję promieni słonecznych, naturalna ochronna powłoka skórna dzieci starszych jest rozpuszczalna w wodzie, oraz ubrania z naturalnej bawełny w kolorze białym przepuszczają około 30% promieniowania UVB, więc nie chroni przed oparzeniami słonecznymi.
Co powinno zrobić dziecko gdy ulegnie oparzeniu:
oddalić się od miejsca zagrożenia
powiadomić rodzica, opiekuna lub inną osobę dorosłą
czynnością ratunkową, którą może podjąć dziecko jest schłodzenie oparzonego miejsca
W żadnym wypadku nie wolno:
odrywać przylgniętej do rany odzieży
przekłuwać pęchęrzy
dotykać rany oparzeniowej
smarować oparzonej skóry maściami, kremami, tłuszczami, czy alkoholem
przy oparzeniach wewnętrznych i rozległych oparzeniach zewnętrznych podawać doustnie płynów lub pokarów
pozostawić poszkodowanego bez nadzoru.
Głębokość oparzenia - jest zależna od intensywności czynnika parzącego (lub stężenia w oparzeniach chemicznych) i czasu działania na skórę. Ze względu na głębokość rozróżniamy 4 stopnie oparzeń:
I stopień: powierzchowne.
przyczyny: wybuch płomienia, krótkie działanie gorącego płynu, krótki kontakt z gorącymi ciałami stałymi, oparzenie słoneczne
wygląd powierzchni: sucha, bez pęcherzy lub z niewielkim obrzękiem,
kolor: rumień
ból: silny
II stopień: niepełnej grubości skóry.
przyczyny: bezpośredni kontakt z płomieniem, kontakt z gorącymi płynami i ciałami stałymi, oparzenia chemiczne
wygląd powierzchni: pęcherze
kolor: różowo-biały, czerwono-wiśniowy
ból: silny
III stopień: pełnej grubości skóry.
przyczyna: płomień, płonące ubranie, kontakt z gorącymi płynami i ciałami stałymi.
wygląd powierzchni: sucha, twardy strup
kolor: biały, woskowy, ciemny lub występuje czarny strup
ból: stały lub bezbolesność
IV stopień: dotyczy głębszych struktur.
przyczynaa: długotrwały kontakt z płomieniem, oparzenie elektryczne
wygląd powierzchni: jak w stopniu III, dodatkowo mogą być widoczne ścięgna, mięśnie, kości
kolor: jak w stopniu III
ból: jak w stopniu III
Rozległość oparzeń: przy ocenie ciężkości oparzenia rozległość jest ważniejsza niż głębokość. W obliczeniu powierzchni małych oparzeń można posłużyć się jako wzrocem dłonią poszkodowanego. Dłoń z wyprostowanymi, przywiedzionymi palcami stanowi 1% powierzchni ciała. Przy bardziej rozległych poparzeniach tosuje się:
reguła dziewiątek u dorosłych:
9% głowa
9% każda kg
18% przód tułowia
18% tył tułowia
18% każda kd
1% okoliza krocza
reguła piątek u dzieci i niemowląt:
20% głowa
20% przód tułowia
20% tył tułowia
10% każda kończyna
Ocena ciężkości oparzeń:
lekkie: w których oparzenia I lub II stopnia nie przekracza 15% powierzchni ciała, a oparzenia III stopnia 5%.
średnie: gdzie oparzenia I lub II stopnia obejmują od 15-30% powierzchni ciała, a oparzenia III stopnia do 15%
ciężkie: oparzenia I lub II stopnia powyżej 30% powierzchni ciała, a oparzenia III stopnia powyżej 15%
Leczenie farmakologiczne:
kremy przeciwoparzeniowe
leki wzmagające procesy regeneracyjne
wzmagające działanie gojenia się ran preparaty o działaniu immunostymulującym
Leczenie chirurgiczne:
wycięcie tkanek martwych zagrażających zakarzeniu rany, przedostawaniu się toksycznych produktów rozpadu tkanek martwych do krwi wg Sorensena dzieli się na
nadostre - wykonywane w ciągu 48 godz po urazie
ostre - wykonane 3-5 dni po urazie
wczesne - wykonane po 10 dniach po urazie
późne - wykonane po 10 dniach od urazu
wykonuje się je:
jednoetapowo: usunięcie wszystkich tkanek oparzonych
wieloetapowo: w czasie jednego zabiegu usuwa się około 30% pow, resztę w odstępach 2-4 dni.
Powinno być zakończone do 10 dni po urazie oparzenia
Przeszczep - przeniesienie tkanki lub narządu w miejsce narządu brakującego, ubytku lub uszkodzenia prowadzącego do daleko posuniętej niewydolności. Dzieli się na:
autogenny: (pochodzący z tego samego organizmu) polega na pobraniu tkanki lub narządu od osoby poddawanej zabiegowi i przeniesieniu na inną okolicę ciała
syngeniczny: pochodzący od bliźniaka jednojajowego
alogenny: miejscem skąd pobiera się materiał jest osobnik tego samego gatunku, różniącego się genetycznie od biorcy
ksenogenny: kiedy to miejscem pobrania jest organizm obcego gatunkku (najczęściej przy przeszczepie skóry jest to materiał pochodzący od świń, wykorzystywany jako opatrunek)
skóra z hodowli tkankowej: otrzymuje się ją poprzez namnażanie ludzkich komórek, stosowana jest do pokrywania rozległych ubytków np. oparzeń.
Podział przeszczepów skóry dzielony jest w zależności od grubości zastosowanego materiału:
pośrednia grubość: w skład materiału tkankowego używanego do zabiegu wchodzi naskórek i część skóry właściwej, miejscem pobrania jest okolica ud, pośladków lub brzucha
pełna gróbość: materiał obejmuje całą grubość skóry właściwej. Przeszczepy tego typu wykorzystuje się w leczeniu ubytków skóry twarzy, rąk gdy nie jest możliwe wykorzystanie tzw płata przesuniętego. Pobierane zazwyczaj z okolicy małżowiny usznej lub okolicy nadobojczykowej.
przeszczepy złożone: zawierają różnego rodzaju tkanki np. tkankę podskórną, kość, chrząstkę. Przykładem przeszczepu złożonego może być przeszczep małżowiny usznej.
Umieszczenie przeszczepu i jego zaopatrzenie:
Przeszczep układamy luźno w miejscu rany, cienkie przeszczepy nie wymagają mocowania do brzegów rany, gdyż nie mają tendencji do obkurczania się. Inne rodzaje przeszczepów można mocować za pomocą przylepców, pojedynczych szwów u brzegów transplantu, a także szwów mocującyh graht (przeszczep) z dnem rany (szwy pikujące). Celowe może okazać się napięcie przeszczepu, gdy nie był on przygotowany w dermatomie siatkowym w celu umożliwienia wpływu treści przesączającej się z rany (płyn wysiękowy). Aby nastąpiło dobre wygajanie się przeszczepu, konieczne jest usunięsie zalegających skrzepów spod transplantu. Wykonuje się to, wypłukując przestrzeń pod transplantem roztworem soli fizjologicznej.
Opatrunek na przeszczep wykonuje się pokrywając miejsce gazą nasączoną jałową wazeliną. W celu dociśnięcia do podłoża układamy watę spełniającą rolę amortyzującą, całość owija się opaską elastyczną. Należy do minimum ograniczyć ruchy w okolicy by nie doszło do przemieszzenia się przeszczepu. Zaleca się unieruchomienie, jeśli zabieg wykonywany był w obrębie kończyny. Zmiana opatrunku jeśli nie zachodzi wcześniej taka konieczność wykonywana jest w 3-5 dobie po zabiego. Wcześniej zmiany opatrunku wymagają rany ziarniujące z dużą ilością wysięku. Dążyć należy do jego ewakuacji gdyż utrudnia on gojenia się. Po wygojeniu się przeszczepu stosuje się rozmasywanie (2 tyg. po usunięciu szwów) oraz natłuszczanie okolicy.
Blizna - powstająca w procesie gojenia to tkanka łączna, która zastępuje tkankę uszkodzoną przez uraz lub chorobę. Proces tworzenia się blizny jest częścią normalnego procesu gojenia się rany, w którym uszkodzona skóra właściwa zostaje zastąpiona nową, dobrze unaczynioną, tkanką ziarniującą (porastającą), z licznym najpierw ułożonymi przypatkowo, potem w sposób uporządkowany włóknami kolagenu. Blizna powstaje w miejscu zranienia lub innego uszkodzenia skóry. Wyróżnia się kilka typów blizn, które zależą od różnych czynników:
blizny przerostowe: początkowo są one pogrubiałe, twarde o sino-czerwonym zabarwieniu, swędzące lub piekące. Mogą utrzymać się przez wiele miesięcy po zranieniu. Przyczyną ich powstawania jest zazwyczaj przedłużone gojenie. Często występują w wyniku oparzeń. Po około pół roku ustępują wyżej wymienione objawy i można przystąpić do korekcji zmian.
keloidy (bliznowce): to blizny wyniosłe ponad poziom otaczającej skóry, mające kształt wybrzuszeń powstałych ponad brzegami rany. Są twarde i ciemnoczerwone.
przykurcze bliznowate: powstają w wyniku oparzeń i innych urazów jako ubytków dużych obszarów skóry. Powoduje to powstawanie blizn, które pociągając brzegi skóry do siebie prowadzą do przykurczu. Oprócz skóry obejmuje on także przyległe mięśnie i ścięgna, ograniczając zakres ruchów w stawach.
blizny zanikowe (atroficzne): są efektem zaburzeń procesu gojenia. Leżą w powierzchni skóry lub poniżej. Do tego typu blizn zaliczamy np. blizny potrądzikowe lub po ospie wietrznej.
Nowoczesną metodą leczenia blizn jest stosowanie ekspanderów, czyli rozciągaczy tkankowych, dzięki którym można uzyskać piewien nadmiar zdrowej skóry potrzebny do przemieszczenia w miejsce blizny. Dość szeroko stosuje się opatrunki z żelu silikonowego. Leczenie blizn polega też na masażu i uciskaniu opuszką palca kilkakrotnie w ciągu dnia.
Po wyleczeniu rany oparzeniowej, świeże blizny przechodzą okres obkurczania się. Obkurczanie się blizn zależne jest od:
czasu gojenia się rany
lokalizacji
kształtu blizny
Im dłużej występuje gojenie się rany, obkurczanie się tkanki łącznej w bliźnie jest masywniejsze. Blizny usytuowane równolegle do linii Langera (przepiegające prostopadle do długiej osi leżących pod skórą mięśni), zaznaczonych na ciele człowieka, są mniej obkurczane niż blizny przebiegajace prostopadle do tych linii. Blizny okrężne lub o zarysie koła powodują również większe obkurczanie się niż linijne. Duże obkurczanie się blizn daje znaczną możliwość rekonfiguracji tkanek jako zniekształcenia wtórnego.
Oparzeniowe zrosty skórne są również rzeczywistą przyczyną ograniczeń ruchu stawów. Gdy umiejscowione są one w fałdzie zgięciowym stawu, powodują wadliwe ustawienie, które po dłuższym czasie przekształca się w ograniczenie ruchomości spowodowane przykurczem zewnętrznym, a następnie wewnętrznym stawu.
Ostateczna ocena blizny może być dopiero przeprowadzona po kilku miesiącach. Jednakowoż prawidłowe postępowanie w trakcie usprawniania daje nam o wiele większe szanse na uzyskanie blizny miękkiej, elastycznej i pozbawionej nadmiernych przerostów.
Rehabilitacja oparzonych:
Powinna w szczególności dotyczyć z:
oparzeniem II i III
oparzeniem rozległym
oparzeniem okolicy stawów
oparzeniem rąk
oparzeniem twarzy
Istotne jest również uwzględnienie urazów współtowarzyszących np. złamań, skręceń itp.
Zakres rehabilitacji powinien obejmować wszystkie problemy pacjenta z oparzeniem i kończyć się najdalej posuniętą integracją społeczną. Na cały proces rehabilitacji oparzonych składa się:
rehabilitacja medyczna:
+ ułożeniowa: od pierwszego dnia pobytu pacjenta na oddziale zadaniem zespołu terapeutycznego jest zmniejszenie obrzęku oraz ustalenie miejsc prawdopodobnego powstania przykurczy. Celem ułożeń jest zapobieganie prawidłowego ustawienia w stawach. Wyższe ułożenie kończyn przyczynia się znacząco do zmniejszenia obrzęku
+ ćwiczenia oddechowe: często podszac oparzeń, terapeuci muszą liczyć się z tym, iż może dojść do zmian obturacyjnych, celem jest poprawa wentylacji, profilaktyka zapaleń płuc i przeciwdziałaniu wystąpienia odczynów włóknistych w płucach.
+ masaż: jest to skuteczna metoda walki z obrzękiem, bólem i sztywnością zwłaszcza w zakresie rąk, czy też całych kkg i kkd. Masaż odbywa się poprzez niezbyt gruby opatrunek i polega na delikatnym odprowadzeniu obrzęku zgodnie z zasadami masażu limfatycznego. Po wytworzeniu się blizny, w trakcie masażu należy zwracać uwagę na przesuwalność blizny. Powinien być wykonywany 2-3 razy dziennie i zwykle poprzedzać ćwiczenia.
+ zaopatrzenie ortopedyczne: stosuje się je równolegle z ułożeniem lub jako ich kontynuację, szczególnie u pacjentów mobilnych. W fazie ostrej najczęściej fizjoterapeuta sam wykonuje z mas termoplastycznych potrzebne łuski, które po wyścielaniu służą do korekty ułożeń w miejscach szczególnie zagrożonych deformacją. Ściągane są tylko do ćwiczeń i czynności higienicznych. Miejsca wymagające szczególnego zabezpieczenia to kolano (przykurcz zgięciowy i wyprostny), staw skokowy (końskostopie), łokieć (przykucz zgięciowy), ręka (palce butonierkowatem, deformacje typu łabędzia szyjka).
+ ćwiczenia: od pierwszych dni należy rozpocząć ćwiczenia kkd, kkg ewentualnie tułowia i szyi. Obrzęk i ból są powodem w wykonaniu każdego ruchu, lecz nie powinny być przyczyną rezygnacji z kinezyterapii. Mimo tego iż dzieci niechętnie będą ćwiczyć, należy robić wszystko aby je przekonać do ćwiczeń poprzez zabawę czy też nagrodę w postaci np. lizaka. Niekiedy konieczne jest aby pacjenci przes seansem fizjoterapeutycznym otrzymali leki przeciwbólowe. Początkowo staramy się by pacjent wykonywał ćwiczenia czynnie, ruch jednak często jest utrudniony, celowe jest więc bierne wspomaganie każdego ruchu. W przypadku wystąpienia ograniczeń zakresu ruchu wprowadza się redresję i ćwiczenia bierne. Ilość powtórzeń i zakres ruchu powinien być zawsze dobierany indywidualnie. Ruch angażuje pombę mięśniową, co usprawnia krążenie obwodowe i sprzyja zmniejszaniu się obrzęku. Po położeniu przeszczepu zaleca się zawieszenie ćwiczeń angazujących miejsce przeszczepu przez 3-4dni aby ułatwić gojenie. Po zagojeniu pacjent powinien ćwiczyć bez opatrunku, co pozwala na kontrolowanie biernego napinania blizny, nie doprowadzając jednocześnie do uszkodzenia ciągłości skóry. Wraz z poprawą stanu ogólnego pacjenta należy dążyć do możliwie szybkiej pionizacji i rozszerzyć zakres ćwiczeń o ogulnousprawniające, oporowe tak, by przywrócić utraconą na skutek oparzenia i przymusowej nieczynności siłę mięśniową i ogólną sprawność. Jednym z podstawowych celów do osiągnięcia przez terapeutę jest przekonanie dziecka do skupienia się mimo wszystko nad ćwiczeniami, dzięki czemu uczą się one ich wykonywania i utrwalają sobie prawidłowy wzorzec ruchowy. Małych dzieci nie można przekonać do wykonywania ćwiczeńsamodzielnie, ale można pokazać rodzicom jak powinni z nimi pracować.
+ hydroterapia: jej głównym celem jest oczyszczanie rany, ułatwienie zmiany opatrunku i umożliwienie wykonania ćwiczeń w odciążeniu jakie stwarza środowisko wodne. Później można wykorzystywać dodatkowo masaże wirowe oraz ćwiczenia w basenie.
+ fizykoterapia: w okresie obrzęku i gojenia się skóry: naświetlanie światłem spolaryzowanym, niskoenergetyczne promienowanie laserowe, później dochodzi jeszcze krioterapia z użyciem ciekłego azotu, jonoforeze z jodkiem potasu, fonoforeza z maściami rozmiękającymi blizny (cepan).
+ prestoterapia (leczenie uciskiem): w okresie 3-4 tyg można zaobserwować tendencję do przerostu - niepokojąco długo utrzymujące się zaczerwienienie, uwypuklanie się blizny powyżej poziomu skóry. Wówczas należy podjąć leczenie uciskiem i zaopatrzyć pacjenta w odzież uciskową. Należy ją nosić do momentu zakońćzenia procesu dojrzewania blizny, czyli ok 12-18 miesięcy, najlepiej 23h/dobę. W obraniu tym wykonuje się wszystkie czynności dnia codziennego jak i również zalecone ćwiczenia. Uważa się, że pod wpływem ucisku dochodzi do zmniejszenia obrzeku, mniejszej kolagenozy i bardziej linijnego układania się włókien nowotworzonego kolagenu.
+ edukacja pacjenta i opiekunów: powinna stanowić element rehabilitacji na każdym jej etapie. Program obejmuje naukę ćwiczeń, zasad ułożenia i unieruchomień, zakładania i noszenia odzieży uciskowej i pielęgnacja skóry. Należy pamiętać, iż praca z małymi dziećmi nie jest łatwa, a w szczególności kiedy ich coś boli i mają ograniczone ruchy.
rehabilitacja psychiczna
rehabilitacja społeczna
Fizjoterapia, a w szczególności kinezyterapia jest podstawową formą oddziaływania na pacjenta w ramach rehabilitacji medycznej. Właśnie terapia ruchem przypisuje sobie największe znaczenie w uzyskaniu optymalnego efektu funkcjonalnego.
Rehabilitacja chorych z oparzeniem twarzy i rąk.
Jest to szczególna grupa chorych, u których mimo że powierzchnia oparzeń nie przekracza 20% to ze względu na lokalizację, należą one do ciężkich. Często dochodzi przy nich do uszkodzenia aparatu zewnęrznego oka (niekiedy i gałki ocznej). Po leczeniu twarz jest zniekształcona, nie można rozpoznać rysów. Jest to ogromne obciążenie psychiczne. Poparzenie rąk wiąże się z ogromnym bólem, co w przypadku dzieci prowadzi do unikania czynności manualnych i zaburzenia rozwoju. Stosunkowo płytko pod skórą znajduje się aparat ruchowy, które często również ulegają uszkodzeniu, stwarzając dodatkową trudność i ograniczenie w postępowaniu rehabilitacyjnym. Ponadto, powstające na ręce blizny przerostowe mogą prowadzić do trwałych ograniczeń ruchowych, deformacji ustawienia w stawach i upośledzenia funkcji. Dodatkowym problemem, jest uszkodzenie macierzy płytki paznokciowej. Mogą pojawiać się blizny przerostowe w postaci płetw w przestrzeniach międzypalcowych.
Późne następstwa oparzenia:
suchość skóry
zaburzenia potliwości
zaburzenia pigmentacji
świąd
wrażliwość nowej skóry na bodźce mechaniczne
zaburzenie wzrostu paznokci i włosów
osłabienie siły mięśniowiej, drętwienia, mrowienia
niewydolność oddechowa przy poparzeniach dróg oddechowych
zaburzenia rozwojowe w postaci skrzywień kręgosłupa