Astma oskrzelowa

Rozpoznanie:

Rozpoznanie astmy jest rozpoznaniem klinicznym, nie ma potwierdzającego rozpoznanie badania krwi, badania radiologicznego lub histologicznego.

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych… u podatnych osób, objawy zapalne są zwykle związane z rozlaną, ale zmienna obturacją dróg oddechowych oddechowych nadreaktywności oskrzeli na wiele różnych bodźców. Obturacja często jest odwracalna, samoistnie, lub pod wpływem leczenia.

Nadreaktywność oskrzeli:

- nadmierna reakcja skurczowa oskrzeli w odpowiedzi na wiele różnych bodźcó egzo- i endogennych

- bodźce mogą kurczyć oskrzela:

- bezpośrednio - histamina - mięśnie gładkie oskrzeli

- pośrednio - poprzez uwalnianie farmakologiczne czynnych substancji z komórek tucznych (wysiłek fizyczny, zimne powietrze)

Obturacja oskrzeli - ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe

1. ostry skurcz oskrzeli

2. obrzęk ściany oskrzeli

3. przewlekłe tworzenie czopów śluzowych

4. przebudowa ściany oskrzeli

Przebieg naturalny astmy:

- astma może rozwinąć się w pierwszych miesiącach życia dziecka - rozpoznanie bardzo trudne

- atopia uosabia do rozwoju astmy

- astma występuje u około 30-50% dzieci (zwłaszcza chłopcó) w okresie pokwitania

- rokowanie co do utrzymywania się astmy pogarsza występowanie atopowego zapalenia skóry u dziecka i jego najbliższych.

- astma rozwijająca się około 50 r.ż. wywołuje szybkie pogarszanie czynności płuc, niż astma u dzieci

- u dorosłych chorych na astmę nierzadko występuje utrwalona Obturacja oskrzeli

Czynniki ryzyka:

- czynniki osobnicze

- predyspozycja genetyczna

- atopia

- nadreaktywność oskrzeli

- płeć

- rasa i czynniki etniczne (dzieci azjatyckie - 7.6%, dzieci rasy białej-10.6% dzieci rasy czarnej-15.2%

- czynniki środowiskowe

Alergeny wewnątrz pomieszczeń:

Roztocza kurzu domowego, alergeny zwierząt, karaluchów, grzyby pleśniowe, drożdżopędne

Alergeny środowiska zewnętrznego:

Pyłki, grzyby, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza, gotowanie z użyciem gazu ziemnego, ciekłego propanu, na kuchniach ogrzewanych drewnem, naftą, zakażenia układu oddechowego, dieta, leki.

Objawy podmiotowe astmy:

- żaden objaw nie jest swoisty:

- świsty

- duszność

- uczucie ściskania w klatce piersiowej

- kaszel

- objawy mają tendencję do:

zmienności, napadowości, większego nasilenia w nocy, pojawienia się pod wpływem czynników wyzwalających np. wysiłek fizyczny

Leczenie astmy:

Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie zazwyczaj pozwala kontrolować astmę

Farmakoterapia:

1. leki kontrolujące chorobę - leki przyjmowane stale, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymać kontrolę astmy przewlekłe

- glikokortykosterydy (GKS) - wziewne - leki I-ego wyboru i stosowane ogólnoustrojowo

- długo działające β2-mimetyki wziewne - LABA

- leki przeciwleukotrienowe

- kromony - mało skuteczne u dorosłych

- teofilina w postaci o przedłużonym działaniu

- przeciwciała any-IgE

2. leki stosowane doraźnie:
- krótko działające β2-mimetyki - leki rozszerzające oskrzela (wziewne, ewentualnie doustne, jeśli chory nie może przyjmować lekó wziewnie)

- GKS stosowane ogólnoustrojowo

- leki przeciwcholinergiczne

- metyloksantyny

Preferowana droga podawania leków w astmie:

- wziewna - lek dociera bezpośrednio do dróg oddechowych, gdzie może osiągnąć stężenie terapeutyczne, przy ograniczeniu działań niepożądanych

Wziewne podawanie leków:

1. inhalatory:

- ciśnieniowe z dozownikiem (MDI, pMDI)

- MDI wyzwalane wdechem

- proszkowe (DPI)

- miękki aerozol

2. nebulizatory

GKS:

- zmniejszenie zapalenia dróg oddechowych

- zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli

Oszacowane równoważne dawki dobowe glikokortykosterydów wziewnych u dorosłych a,b

Lek	Dawka mała (µg)	Dawka średnia (µg)	Dawka duża (µg)
Beklometazon Dipropionianu	200-500	>500-1000	>1000-2000
Budezonid	200-400	>400-800	>800-1600
Cyklezonid	80-160	>160-320	>320-1280
Flutikazon	100-250	>250-500	>500-1000
na podstawie danych dotyczących skuteczności, a określenie małej, średniej i dużej dawki głównie na podstawie zaleceń producentów producentówpominięto leki dostępne w Polsce

GKS wziewne:

Działanie niepożądane:

- kandydoza jamy ustnej i gardła

- kaszel

- chrypka

- budezonid i flutikazon mają mniejsze działanie ogólnoustrojowe niż beklometazon

GKS doustne:

- metyloprednizolon

- prednizolon

- prednizon

Nowy GKS wziewny:

- Cyklezonid - ulega przekształceniu w formę aktywna w dolnych drogach oddechowych

- wywołuje rzadziej kandydozę jamy ustnej

- biodostępność z jamy ustnej wynosi zaledwie 1%, z białkami osocza wiąże się w 99% i jest szybko metabolizowany przez wątrobę - efekty systemowe są znikome

- preparat ALVESCO - 80µg lub 160µg cyklezonidu na dawkę inhalacyjną

β2-sympatykomimetyki

Receptory α i β:

- receptor α-adrenergiczny - skurcz naczyń, rozkurcz macicy, jelit

- receptor β-adrenergiczny - rozszerzenie naczyń, oskrzeli, stymulacja mięśnia sercowego

β1- serce, mięśnie gładkie jelit

β2 - mięśnie gładkie oskrzeli, naczyń, macicy

β3- tkanka tłuszczowa

Oskrzela:

- mięśnie gładkie

- rozkurcz (oskrzela centralne i obwodowe)

- hamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich

- nabłonek

- nasilenia transportu jonowego

- wydzielanie czynnika rozkurczającego oskrzela

- gruczoły śluzowe

- nasilenie wydzielania (komórki śluzowe)

- przyspieszenie oczyszczania oskrzeli

- przyspieszenie ruchu rzęsek

- neurony cholinergiczne

- hamowanie wydzielania acetylocholiny

- neurony czuciowe

- hamowanie uwalniania neuropeptydów

- naczynia krwionośne

- rozszerzenie, uszczelnienie śródbłonków, zmniejszenie przesiąkania osocza

Leki pobudzające receptory α i β adrenergiczne:

- adrenalina (Epinephrin), izoprenalina (Aludrin, Novodrin, Euspiran)

Leki nieseltywne pobudzające receptory β1 i β2:

- orcyprenalina (Astmopent, Alupent)

Leki selektywnie pobudzające receptory β2 krótkodziałające:

- salbutamol (Salbutamol, Salamol, Ventolin, Albuterol, Sultanal)

- terbutalina (Bricanyl)

- fenoterol (Berotec)

związki hydrofilne

Leki selektywnie pobudzające receptory β2 długodziałające:

- formoterol (foradil, Oxis)

- salmeterol (Serevent)

Porównanie β2-sympatykomimetyków

Lek	Skuteczność (%)	wybiórczość	Początek działania (min)	Czas działania 9h)
Izoprenalina	100	1:1	2-5	<20
Salbutamol	86	1:1375	2-3	4-6
Fenoterol	100	1:120	2-4	4-6
Terbutalina	65-85	-	2-4	4-6
Salmeterol	63	1:85 000	30	>12
Formoterol	100	1:120	2-3	>12

β2-sympatykomimetyki długodziałające - LABA

- formoterol - początek działania szybki - 2-3min

- salmeterol - początek działania wolny - 30min

- czas działania - 12h

- droga podania - wziewna

- mechanizm działania - rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli, zwiększenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego, zmniejszenie przepuszczalności naczyń krwionośnych

- zastosowanie w astmie tych leków należy rozważyć wówczas, gdy leczenie GKS wziewnymi w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania astmy

- UWAGA- nie wpływają na przewlekłe zmiany zapalne w astmie

- leki te powinno się zawsze stosować łącznie z GKS wziewnymi

- nie przerywają nagłego napadu astmy z wyjątkiem formoterolu z GKS

β2-sympatykomimetyki krótkodziałające - SABA

- fenoterol

- salbutamol

- terbutalina

- czas działania - 4-6 h

- początek działania - 2-4min

Działania niepożądane:

- drżenie mięśniowe, wzrost glukozy, kwasu mlekowego

- hipopotasemia

- hipokalcemia

- kołatanie serca

- tachykardia

- zaburzenia rytmu

- tachyfilaksja

- hipoksemia

Kromony:

- droga podawania - wziewna

- mechanizm działania - NLPZ o działaniu przeciwzapalnym częściowo hamują zależne od IgE uwalnianie mediatorów przez ludzkie mastocyty (efekt zależny od dawki leku) i wywierają swoisty dla niektórych komórek i mediatorów wpływ hamujący na komóki zapalne (makrofagi, eozynofile, monocyty)

Działania niepożądane:

- kaszel

- chrypka

- podrażnienie krtani

- suchość jamy ustnej

- bardzo rzadko skurcz oskrzeli

- metaliczny smak w ustach (nedokromil sodu)

Kromony - preparaty:

- Kromoglikan sodowy:

- Cromogen inhaler - aerozol wziewny, zawiesina 0.005g/dawkę

- Cropoz Plus - aerozol do inhalacji, zawiesina 0.005g/dawkę

- Nedokromil sodu

- Tilade - aerozol do inhalacji ; aerozol wziewny 0.002g/dawkę

Metyloksantyny

- droga podania - doustna, dożylna

- teofilina, aminofilina, diprofilina

- mechanizm działania - zahamowanie fosfodiesterazy

- rozszerza oskrzela, działa przeciwzapalnie

- efekt bronchodilatacyjny - przy dużym stężeniu teofiliny (>10µg/l)

- działanie przeciwzapalne przy stężeniu teofiliny 5-10µg/l

Wpływ ważniejszych leków na poziom teofiliny

Leki zwiększające stężenia teofiliny	Mechanizm
Antybiotyki makrolidowe	Zmniejszenie klirensu teofiliny
Fluorochunolony	Hamowanie cytochromu P450
Glikokortykosteroidy	Zwolnienie eliminacji teofiliny z krwioobiegu
Allopurinol	Hamowanie aktywności enzymów mikrosomalnych
Leki zobojętniające, kwas solny	Wzrost wchłaniania i przyspieszony pasaż żołądka
Blokery receptora H2	Hamowanie cytochromu P450
Doustne leki antykoncepcyjne	Hamowanie cytochromu P450
Β-blokery	Zmniejszenie N-demetylacji teofiliny
Meksyletyna	Zwolnienie eliminacji teofiliny z kriobiegu

Leki obniżające stężenie teofiliny	Mechanizm
Barbiturany	Indukcja cytochromu P450
Fenytoina	Przyspieszenie eliminacji teofiliny z krwioobiegu
Rifampicyna	Indukcja cytochromu P450
Izoproterenol	Zwiększenie klirensu teofiliny

Niedogodności stosowania teofiliny:

- mały margines terapeutyczny

- czasem konieczność monitorowania stężenia leku

- niebezpieczeństwo objawów ubocznych

- liczne interakcje lekowe

- różna absorpcja leku z wolno uwalniających preparatów

- wpływ na metabolizm leku szeregu czynników np. wieku, gorączki i innych chorób

Metyoksantyny-działanie uboczne

1. Układ pokarmowy - nudności, wymioty

2. Ośrodkowy układ nerowy - drgawki

3. Układ sercowo-naczyniowy - tachykardia, zaburzenia rytmu

4. Pobudzenie ośrodka oddechowego

Stężenie teofiliny w surowicy <15µg/ml

Metyloksantyny-preparaty

- Aminofilina

- czopki - 0,05g; 0,1g

- Aminophyllinum

- roztwór do wstrzykiwań i.m. 0,25g/ml

- roztwór do wstrzykiwań i.v. 0,025g/ml

- Aminophyllinum prolongatom

- tabl 0,35g

Teofilina-preparaty

- Afonilum SR 250-kaps 0,25g

- Afonilum SR375-kaps 0,37

- Euphylin CR retard-tabl. Powl. 0,25g

- Euphylin long-kaps. 0,2g; 0,3g

- Theovent 100 - czopki 0,1g; tabl 0,1g

- Theovent 300 prolongatum - tabl 0,3

- Theovent 350 czopki 0,35

LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE

• Droga podania doustna

• Mechanizm działania - blokują receptory leukotrienowe CysLT1 w mięśniach gładkich oskrzeli I innych komórkach

• Przeciwzapalne

• Działanie uboczne - hepatoksyczne

Leki przeciwleukotrienowe - preparaty

- Montelukast

- Singular 4- tabl do żucia 0,004g

- Singular 5 tabl do żucia 0,005

- Singluar 10 - tabl powl 0,01

- 1 raz dziennie przed snem

-Zafirlukast

-Accolate - tabl powlekane 0,02

- 2 razy na dobę 1h przed posiłkiem lub 2h po nim

Leki przeciwcholinerogiczne

Bromek ipratropium

Bromek oksytropium

- Rozszerza oskrzela, zapobiega odruchowemu skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wziewne czynniki drażniące

- Mechanizm działania - hamuje działanie acetylocholiny uwalnianej z nerwów cholinergicznych w drogach oddechowych poprzez blokadę receptorów muskarynowych

Cholinolityki - działanie kliniczne

1. rozkurcz oskrzeli

2. Zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych

3. Zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu

4. Zwolnienie ruchu rzęsek i szybkości ewakuacji śluzu

5. Blokowanie mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego soczewki

6. przyspieszenie czynności serca

7. zmniejszenie wydzielania śliny i kwasu żołądkowego

8. zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego

9. zmniejszenie napięcia dróg żółciowych

10. zwiększenie napięcia zwierzacz pęcherza i osłabienie napięcia wypielacza pęcherza

11. działanie pobudzające na OUN (drażliwość, dezorientacja, halucynacje, delirium)

Cholinolityki

- Bromek ipratropium, bromek oksytropium

- Podawane wziewnie wykazują działanie bronchodylatacyjne, nie wywołując innego działa antropinopodobnego

- Początek działania 20 minut po inhalacji

- Szczyt działania po 30-90 minut

- Czas maksymalnego działania 6 godzin

Przeciwwskazania

- Jaskra z wąskim kątem przesączania

- Przerost gruczołu krokowego

- Niedrożność przewodu pokarmowego

- Ciąża

- Uszkodzenie mięśnia sercowego

- Hipotonia

Przeciwciało IgE

- Uniemożliwia związanie się IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i bazofilów, i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu pozapalnym

Omalizumab - przeciwciało IgE

- Lek ten stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych u chorych na ciężką astmę przewlekłą ze składową alergiczną

- Wykazano, że pozwala zmniejszyć dawkę GKS, poprawia kontrolę astmy, częstości zaostrzeń i zapotrzebowanie na leki stosowane doraźnie

- Jest lekiem bezpiecznym

- Preparat XOLAIR fiolka 150 mg omalizumabu

Kwalifikacja do terapii Xolair

1. astma przewlekła ciężka

2. astma alergiczna

3. brak kontrolo astmy - pomimo optymalnego leczenie wg GINA

4. poziom IgE całkowitego w surowicy 30-700 IU/ml

5. wiek powyżej 12 roku życia

Stopnie kontroli astmy wg raportu GINA 2006

Stopnie kontroli astmy/kryterium	Astma kontrolowana(muszą być spełnione wszystkie kryteria)	Astma częściowo kontrolowana (musi być spełnione ≥1 kryterium w ≥1 tygodniu)	Astma niekontrolowana
Objawy dzienne	Występują nie częściej niż dwa razy w tygodniu	Występują nie częściej niż dwa razy w tygodniu	≥3 kryteria astmy kontrolowanej spełnione w jakimkolwiek tygodniu
Ograniczenie aktywności życiowej	Nie ma	Jakiejkolwiek
Objawy nocne, przebudzenia	Nie występują	Jakiekolwiek
Potrzeba leczenia doraźnego	Nie częściej niż dwa razy w tygodniu	Częściej niż dwa razy w tygodniu
Czynność płuc (PEF lub FEV1)	Prawidłowa	<80% wn lub wm.
Zaostrzenia	Nie występują	Występują częściej niż raz w roku^a	1 w jakimkolwiek tygodniu^a
a - każdy tydzień z zaostrzeniem astmy uznaje się za tydzień z astmą niekontrolowaną, wm. - wartość maksymalna u chorego, wn. Wartość niezależna

Intensyfikacja leczenia	Stopień 5	Leczenie stopnia 4 + GKS doustny (najmniejsza dawka) ± przeciwciało anty IgE
		Stopień 4	Leczenie stopnia 1 + GKS wziewny w średniej lub dużej dawce + LABA Alternatywa: GKS wziewny w średniej dawce +LABA+Lek przeciwleukotrienowy GKS wziewny w średniej lub dużej dawce + LABA + teofilina o przedłużonym uwalnianiu GKS w średniej lub dużej dawce + lek przeciwleukotrienowy
		Stopień 3	Leczenie stopnia 1 + GKS wziewny w małej dawce + LABA Alternatywa: GKS wziewny w średniej lub dużej dawce GKS wziewny w małej dawce + lek przeciwleukotrienowy GKS wziewny w małej dawce + + teofilina o przedłużonym uwalnianiu
		Stopień 2	Leczenie stopnia 1 + GKS wziewny w małej dawce Alternatywa: lek przeciwleukotrienowy
		Stopień 1	Szybko działający β2 - mimetyk wziewny doraźnie Kontrola czynników środowiskowych edukacja

GKS - glikokortykosteroid, LABA - długo działający β₂ - mimetyk wziewny

Leczenie preferowane podano czcionką wytłuszczoną (na zdjęciu nie diabła nie widać które jest wytłuszczone)

Intensyfikacja leczenia

1. Saba (salbutamol) lub Laba (formoterol) - zapewni przejściową poprawę do czasu zniknięcia przyczyny nasilenia objawów. Jeśli intensywniejsze leczenie doraźne jest konieczne więcej niż 1-2 dni to należy przeanalizować leczenie kontrolujące

2. GKS wziewny w dawce zwiększonej co najmniej 4-krotnie przez 7-14

3. GKS wziewny w połączeniu z SABA i LABA w jednym inhalatorze

Leczenie napadu astmy

1. Tlen

2. β₂ sympatykomimetyki

3. Glikokortykoterapia

4. Bromek ipratropium

5. metyloksantyny

6. antagoności receptora leukotrienowego

7. antybiotyki

Leczenie zaostrzenia astmy

Cele leczenia

1. Utrzymanie właściwego wysycenia tętniczej krwi tlenem za pomocą tlenoterapii

2. zmniejszenie obturacji dróg oddechowych poprzez powtarzane dawki szybko działających wziewnych leków rozszerzających oskrzela

3. zmniejszenie zapalenia w drogach oddechowych i zapobieganie późniejszym nawrotom

Tlenoterapia

- U wszystkich chorych z ciężkim napadem astmy należy stosować tlenoterapię z dużym przepływem tlenu

- SaO₂≥92%

- Pacjenci o prawidłowym utlenowaniu nie wymagają tlenoterapii

Nawilżanie powietrza

W aktualnych wytycznych nie zaleca się nawilżania podawanej choremu do oddychania mieszaniny tlenu i powietrza

β₂ - mimetyki

W napadzie astmy jako leki pierwszego wybory należy stosować możliwie jak najwcześniej β₂ - mimetyki wziewne krótkodziałające w dużych dawkach, β₂ - mimetyki dożylne powinny być zarezerwowane tylko dla chorych, którzy nie są w stanie przyjmowac leków wziewnych

Dawki i odstępy czasowe między nimi

- Należy dobierać indywidualnie dla każdego chorego kierując Się wynikami obiektywnych pomiarów obturacji dróg oddechowych

- Celem leczenia jest maksymalne pobudzenie receptorów β₂ bez wywoływania istotnych skutków ubocznych

- 2/3 chorych jest wrażliwych na wziewny salbutamol i optymalne leczenie polega na podaniu 2,4-3,6mg przez MDI z przystawki (4 dawki co 10 minut) lub 5-7,5 mg z nebulizatora

Glikokortykoterapia

- We wszystkich przypadkach zaostrzenia astmy należy stosować GKS doustnie w odpowiednich dawkach

- 40-50 mg/d prednizolonu należy podawać co najmniej przez 5 dni lub do czasu zadowalającej poparwy stanu klinicznego

Bromek ipratropium

Bromek ipratropium w nebulizacji (0,5 mg co 4-6h) należy dołączyć do leczenia β₂ mimetykiem u chorych z ciężkim lub zagrażającym życiu napadem astmy, a także u chorych, u których odpowiedź na początkowe leczenie β₂ mimetykiem jest słaba

Siarczan magnezu podawany dożylnie

Podanie pojedynczej dawki siarczanu magnezu należy rozważyć u chorych z:

- ciężkim napadem astmy, u których nie stwierdzono dobrej odpowiedzi na początkowe leczenie wziewne lekami rozszerzającymi oskrzela

- napadem astmy zagrażającym życiu

- Wlew dożylny 1,2- 2g w ciągu 20 min

Animofilina podawana dożylnie

- Niektórzy chorzy z napadem astmy zagrażającym życiu i słabą odpowiedzią na leczenie początkowe mogą odnieść korzyści z dożylnego podania aminofiliny

- Dawka nasycająca 6mg/kg mc w ciągu 30 minut, a następnie wlew 0,5-0,7mg/kg/h z monitorowaniem stężenia teofiliny w surowicy

- (8-12 µg/ml)

Antagoniści receptora leukotrienowego

Nie ma danych na temat stosowania antagonistów receptora leukotrienowego w napdach astmy

Antybiotyki

Rutynowe stosowanie antybiotyków w zaostrzeniach astmy nie jest wskazane

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc

- Jest chorobą charakteryzującą się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe

- Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy

Główne objawy i czynniki ryzyka wskazujące na POchP

- Przewlekły kaszel - okresowo lub codziennie często przez cały dzień, rzadkow nocy

- Przewlekłe odkrztuszanie plwociny - niezależnie od charakteru może wskazywać na POChP

- Duszność o następujących cechach - postępująca (nasila się z upływem czasu), uporczywa ( występuje codziennie) nasilająca się w czasie wysiłki, nasilająca się w czasie infekcji układu oddechowego

- W wywiadach narażenie na czynniki ryzyka: dym tytoniowy, przemysłowe pyły, substancje chemiczne, dym z pieców kuchennych i grzewczych

Klasyfikacja POChP

Stadium I: lekka POChP

Stadium II: umiarkowana POChP

Stadium III: ciężka POChP

Stadium IV: bardzo ciężka POChP

Rozpoznanie POChP

- FEV₁ po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela wynosi <80% wartości należnej

- FEV₁ / FVC po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela wynosi <70% wartości należnej

Stadium I

- FEV₁ / FVC <70%

- FEV₁ ≥ 80% wartości należnej

- przewlekłe objawy (kaszel, odkrztuszanie plwociny) mogą być obecne Lub nie

- w tym samym stadium chory może być jeszcze nie świadom tego, że czynności jego płuc jest nieprawidłowa

Stadium II

- FEV₁ / FVC <70%

- 50% ≤ FEV₁ <80% wartości należnej

- przewlekłe objawy (kaszel, odkrztuszanie plwociny) mogą być obecne lub nie

- zwykle narastanie objawów, z dusznością wysiłkową

Stadium III

- FEV₁ / FVC <70%

- 30% ≤ FEV₁ <50% wartości należnej

- przewlekłe objawy (kaszel, odkrztuszanie plwociny) mogą być obecne lub nie

- większe nasilenie duszności i nawracające zaostrzenia, które mają wpływ na jakość życia chorego

Stadium IV

- FEV₁ / FVC <70%

- FEV₁ <30% wartości należnej lub

- FEV₁ <50% wartości należnej i przewlekła niewydolność oddechowa

- jakość życia znacznie pogorszona, a zaostrzenia zagrażają życiu

Niewydolność oddechowa

- PaO₂ < 60 mmHg

- PaCO₂ > 50 mmHg

- przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym na poziomie morza

POCHP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc zajmuje obecnie 4 miejsce wśród przyczyn zgonów

Czynniki ryzyka

I. Czynniki osobnicze

-geny - niedobór α₁-antytrypsyny

-nadreaktywność dróg oddechowych

-wzrost płucny

II. Czynniki środowiskowe

- dym tytoniowy

- narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne

- zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń

- zakażenia

- status społeczno-ekonomiczny

Ograniczenie czynników ryzyka

- Zaprzestanie palenia tytoniu jest najskuteczniejsza i najbardziej opłacalną samodzielną metodą ryzyka rozwoju POChP i zatrzymania jej postępu

Leczenie stabilnej POChP

Głowne punkty:

1. Ogólna strategia leczenia stabilnej POChP powinna polegać na stopniowej intensyfikacji w zależności od ciężkości choroby

2. nie wykazano, że którykolwiek z obecnie dostępnych leków stosowanych w POChP hamuje postępujące upośledzenie czynności płuc

3. Farmakoterapia POChP ma na celu zmniejszenie objawów i )lub) powikłań choroby

4. Główna rolę w leczeniu objawowym POChP odgrywają leki rozszerzające oskrzela

5. Podstawowymi lekami rozszerzającymi są:

- β₂ - mimetyki

- leki przeciwcholinergiczne

- metyloksatyny

6. Dołączenie do leków rozszerzających GKS wziewnego stosowanego regularnie jest wskazane u chorych na POChP z objawami podmiotowymi w stadium III i IV choroby

7. Należy unikać przewlekłej kortykoterapii ogólnoustrojowej ze względu na większe ryzyko niż korzyści z takiego leczenia

8. Wszyscy chorzy na POChP odnoszą korzyści z treningu fizycznego, który zwiększa tolerancję wysiłku oraz zmniejsza duszność i zmęczenie

9. Wykazano, że długotrwałe (>15h/d) leczenie tlenem chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową zwiększa ich przeżywalność

Leczenie POChP

Stadium I - krótkodziałający lek rozszerzający oskrzela w razie potrzeby

Stadium II - długodziałający lek rozszerzający oskrzela podawany regularnie, rehabilitacja

Stadium III - steryd wziewny jeśli nawracają zaostrzenia

Stadium IV - przewlekła tlenoterapia jeżeli występuje niewydolność oddechowa, rozważyć leczenie operacyjne

LEKI w POChP

GKS

1. regularne stosowanie GKS wziewnych nie wpływu na postępujące zmniejszenie się FEV₁ u chorych na POChP

2. Przewlekłe stosowanie GKS wziewnych jest właściwe u chorych z POChP z objawami podmiotowymi, u którhc FEV₁<5-% wartości należnej i nawracają zaostrzenia (np. 3 zaostrzenia w ciągu ostatnich 3 lat)

3. Nie zaleca się przewlekłego lczenia GKS doustnymi w POChP - skutek uboczny - miopatia posteroidowa

Inne leki

- Antybiotyki - tylko w infekcyjnych zaostrzeniach choroby

- Leki mukolityczne - nie zaleca się szerokiego stosowania mukolityków w POChP

- N-acetylocysteina - zmniejsza częstość zaostrzeń

- Leki przeciwkaszlowe - rzeciwskazane, kaszel - rola obronna

Tlenoterapia

IV stadium:

- PaO₂ ≤ 55mmHg lub SaO₂ ≤ 88% z hiperkapnią lub bez

- PaO₂ = 55-60 mmHG lub SaO₂=89% jeśli występują objawy nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe lub czerwienica (hematokryt>55%)

---