Reumatoidalne zapalnie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów:

• przewlekła choroba całego organizmu, z okresami zaostrzeń i remisji (ustąpienia ostrych objawów)

• ma podłoże autoimmunologiczne

• zapalna choroba układowa rozwijająca się od zapalenia błony maziowej stawu do zapalenia stawów, kaletek maziowych i pochewek ścięgnistych

• najczęściej występująca i najbardziej agresywna choroba tkanki łącznej

• niszczy układ ruchu oraz czasami daje powikłania narządowe

• prowadzi do niesprawności, inwalidztwa, a nawet przedwczesnej śmierci

• ból stawów, który odczuwają chorzy może utrudniać wykonywanie nawet prostych, podstawowych czynności życia codziennego (np. wstawanie, mycie się, czesanie)

Epidemiologia:

• na RZS choruje 0.3-2.1% populacji na świecie, co w Polsce stanowi grupę 240-400 tys. osób

• co roku w naszym kraju notuje się od 4000 do 16000 nowych przypadków choroby

• najbardziej narażone są kobiety w wieku od 30-50 lat (szczyt zachorowań ok. 40 r.ż.). Zachorowalność maleje po 75 roku życia.

• stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi K:M=3:1

• predyspozycje rodzinne do zachorowania (częściej relacja matka/dziecko niż ojciec/dziecko. Zdecydowanie wyższe ryzyko zachorowania stwierdzono wśród bliźniąt, szczególnie jednojajowych)

• około 60% ma antygeny HLA-DR4 (u zdrowych około 20%) - predysponujący do ciężkiej postaci choroby

Etiologia:

• Nie jest do końca wyjaśniona

• choroba związana jest z nieprawidłowym działaniem układu odpornościowego, który błędnie rozpoznaje własne, zdrowe komórki jako obce lub uszkodzone i zaczyna je atakować. wskutek tego w organizmie powstaje przewlekły stan zapalny i dochodzi do niszczenia tkanek, stawów i narządów.

• przypuszcza się, że do ujawnienia choroby prowadzi zewnętrzny czynnik zakaźny (np. bakterie lub wirusy), nakładający się na skłonność genetyczną. który mógłby inicjować proces zapalny (autoimmunologiczny), produkcję przeciwciał (czynnika reumatoidalnego) i prowadzić do rozwinięcia się RZS. Rozważano zakażenie wirusem różyczki, cytomegalii, zakażenia mykoplamą i bakteriami, ale nie ma dowodu na bezpośrednią przyczynę zakaźną.

• Zwrócono szczególna uwagę na zakażenie wirusem Epsteina - Barr (EBV), okazało się bowiem, że 80% chorych na RZS wykazuje obecność przeciwciał na EBV

• Ważną rolę odgrywają czynniki hormonalne. Istnieją czynniki genetyczne mogące przyczynić się zachorowania (HLA-DR4)

Objawy:

• Początek RZS może być nagły (w ciagu kilku dni; tylko u 10%) lub częściej powolny (kilka tygodni lub kilka miesięcy), podstępny, sprawiający że rozpoznanie choroby jet trudne.

• Wśród objawów ogólnych dominuje osłabienie, brak łaknienia i spadek masy ciała, okresowo - stany podgorączkowe.

• Pojawia się ból i obrzęki stawów, bóle mięśni, parestezje (uczucie drętwienia) rąk i stóp, często o zmiennym nasileniu lub nawet okresowe.

• W przypadkach okresowo pojawiających sie dolegliwości, chorzy często wiążą występowanie objawów z przeciążeniem czy zmianą pogody. Dopiero nasilenie bólu i/lub obrzęku stawów skłania ich do wizyty u lekarza.

• Charakterystycznym objawem dla RZS jest sztywność poranna, która u niektórych chorych utrzymuje się nawet do kilku godzin. Czas utrzymywania się sztywności porannej zależny jest od nasilenia procesu zapalnego.

• RZS to choroba charakteryzująca się symetrycznym zajęciem stawów. Często na początku choroby zapalenie stawów nie jest symetryczne. U większości chorych obserwuje się symetryczność zmian po roku choroby. Proces chorobowy obejmuje najpierw drobne stawy rąk (śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe) i stawy nadgarstkowe. Zajęcie stawów kończyn dolnych - kolanowych i skokowych - dotyczy początkowo ok. ¼ pacjentów. W dalszym przebiegu choroby zajęte są najczęściej prawie wszystkie stawy i kręgosłup szyjny. Przewlekły proces zapalny prowadzi do zmian destrukcyjnych w stawach (potwierdzanych badaniem rtg), a w konsekwencji do postępującego ograniczenia ruchomości stawów i niesprawności pacjenta.

• U części chorych w miejscach narażonych na ucisk (najczęściej okolica wyprostna stawów łokciowych) występują tzw. guzki reumatoidalne.

• Skóra pacjentów chorych na RZS jest cienka, na rękach po stronie dłoniowej często obserwuje się charakterystyczny rumień. Przy towarzyszącym zapaleniu naczyń może wystąpić sinica palców rąk i zmiany w narządach wewnętrznych.

• Czynnik reumatoidalny obecny jest u 30% chorych na RZS we wczesnym okresie choroby, zaś zmiany radiologiczne występują stosunkowo późno, a mianowicie od 6 miesięcy do 2 lat od początku choroby.

Rozpoznanie:

Ustala się w oparciu o kryteria ACR (Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego) z 1987 r.:

1. sztywność poranna stawów utrzymująca się minimum 1 godz., przez min.6 tygodni

2. zapalenie trzech lub więcej stawów występujące w jednym czasie, utrzymujące się przez min. 6 tygodni

3. zapalenie stawów ręki (nadgarstkowy, śródręczno-paliczkowy lub międzypaliczkowy bliższy) utrzymujące się min. 6 tygodni

4. symetryczne zapalenie stawów trwające min. 6 tygodni

5. obecność czynnika reumatoidalnego

6. obecność guzków reumatoidalnych

7. zmiany radiologiczne - nadżerki i osteoporoza przystawowa

Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Pierwsze 4 kryteria muszą trwać powyżej 6 tygodni.

Diagnostyka:

• wywiad i badanie kliniczne:

• VAS- wizualna skala analogowa, metoda służąca do oceny, np. bólu, aktywności choroby

• DAS 28 - jest wskaźnikiem oceny aktywności choroby

• HAQ - kwestionariusz oceny zdrowia jest kwestionariuszem umożliwiającym ocenić aktywność RZS

• badania laboratoryjne:

• OB

• CRP - stężenia białka ostrej fazy

• morfologia krwi z rozmazem

• czynnik reumatoidalne - RF

• przeciwciała antycytrulinowe - anty-CCP

• badania obrazowe:

• badanie radiologiczne RTG - rąk, nadgarstków i stóp

• badanie ultrasonograficzne USG - stawów rąk, nadgarstków, stóp i tkanek okołostawowych

• rezonans magnetyczny MRI - obrazujący struktury stawów, mięśni i ścięgien (wykrycie nadżerek kostnych, oznaczenie stopnia zwężenia szpary stawowej)
  

Przebieg choroby:

Reumatoidalne zapalenie stawów rozwija się powoli głownym symptomem choroby sa początkowo niewielkie bóle i obrzęki stawów, które w miarę zaawansowania choroby nasilają się. Z upływem czasu pojawia się postępujące ograniczenie ruchowe. Zmiany stawowe w RZS rozpoczynają się od obrzęku i rozrostu błony maziowej stawów oraz zwiększenia ilości płyu stawowego, co powoduje ból, obrzęk i sztywność stawów (nadmierne wytwarzanie płynu może skutkować niekiedy wydostaniem się go poza struktury stawowe i powstaniem tzw. torbieli Bakera). W miarę nasilenia się stanu zapalnego dochodzi do niszczenie chrząstek stawowych, uszkodzenia kości w postaci nadżerek stawowych i zwężenia szpary stawowej, co skutkuje dalszym ograniczeniem ruchomości stawów i może doprowadzić do nieodwracalnych zniekształceń. Zmiany zapalne mogą obejmować również tkanki okołostawowe, przede wszystkim ścięgna i więzadła, prowadząc niekiedy do ich zerwania.

Charakterystyczne najczęściej występujące zniekształcenia stawow:

• zniekształcenia palców rąk

• podwichnięcia paliczków

• odchylenie palców w kierunku łokcia

• przeprost w stawach międzypaliczkowych bliższych z kompensacyjnym zgięciem w stawach międzypaliczkowych dalszych (deformacja typu łabędziej szyi)

• przykurcz zgięciowy w stawach międzypaliczkowycg blizszych i wyprost w stawach międzypaliczkowych dalszych (deformacja typu butonierkowatego)

• przeprost w stawie międzypaliczkowym blizszym i zgięcie w stawie śródręcznopaliczkowym kciuka (chwyt szczypcowy)

• zerwanie ścięgien prostownika palców (ręka karząca)

• zniekształcenie palców stóp (paluch koślawy, palce szponiaste lub młoteczkowate)

• tyłostopie

• podwichnięcie podeszwowe głów kości sródstopia

• płaskostopie poprzeczne

• powichniecia w stawie skokowym itd.

Powikłania pozastawowe:

1. skóra:

• guzki reumatoidalne: są to twarde i niebolesne zgrubienia w tkance podskórnej. Najczęściej pojawiają się koło łokcia czy nad stawami palców rąk. Powstaja także w płucach, sercu i nerkach. Występują u 10-20% chorych na RZS

2. narząd wzroku:

13. zapalenie rogówki

14. zapalenie spojówek

15. zapalenie twardówki

16. zapalenie nadtwardówki

17. uposledzenie wzroku

c. płuca:

• śródmiąższowe włóknienie płuc

• zapalenie opłucnej

• zapalenie oskrzelików

• zapalenie naczyń płucnych

d. nerki:

• kłębuszkowe zapalenie nerek

• śródmiąższowe zapalenie nerek

• skrobiawica (amyloidoza) - odkładanie się białka w nerkach

• niewydolność nerek

e. zaburzenie hematologiczne:

• niedokrwistość

• zwiększenie liczby płytek krwi (trombocytoza)

• leukopenia (obniżenie białych krwinek) lub trombocytopenia (płytek krwi)- jako wynik powikłania po leczeniu

6. układ krwionośny:

• schorzenia kardiologiczne:

• zapalenie osierdzia

• zapalenie mięśnia sercowego

• zapalenie naczyń wieńcowych

• niewydolność krążenia

• zawał serca

• zatory i zakrzepy mózgu

• zapalenia naczyń:

układ nerwowy:

• zapalenia nerwów obwodowych

• ucisk nerwów przez tworzącą się ziarninę reumatoidalną

h. zaniki mięsniowe

i. Zespół Felty'ego - RZS +powiększenie śledziony + małopłytkopwość

Rozróżnia się trzy podstawowe typy przebiegu klinicznego RZS:

• Typ o łagodnym przebiegu, tzw. samoograniczający się (5%-10% chorych). Leki modyfikujące przebieg choroby sprawiają, że objawy choroby cofają się. Czynnik reumatoidalny występuje u kilku procent pacjentów i w niskim mianie.

• Typ z niewielkim postępem choroby (5%-10% pacjentów). Czynnik reumatoidalny obecny jest u większości chorych. Leczenie przynosi poprawę stanu chorego, ale mimo to obserwuje się powolne, systematyczne pogorszenie.

• Typ z dużą progresja choroby (60%-90% pacjentów). Czynnik reumatoidalny obecny jest w wysokim mianie od początku choroby. Mimo terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby obserwuje się stały, szybki postęp zmian destrukcyjnych w stawach.

Radiologiczna klasyfikacja wg. Steinbrockera:

Wyróżniamy 4 okresy choroby:

1. wczesny: ból, obrzek, pogrubienie zarysu stawów, sztywnosc poranna, w RTG nie ma typowych zmian, może byc widoczna lekka osteoporoza;

2. zmiany umiarkowane: sa to w/w objawy plus zmiany okołostawowe: zaniki miesniowe, głownie miesni miedzykostnych, glistowatych, czworogłowych uda, ruchomosc ograniczona, w RTG wyrazna osteoporaoza, moga byc pierwsze objawy uszkodzenia chrzastki;

3. zmiany zaawansowane: jest to okres najbardziej widoczny, sa trwałe uszkodzenia, w/w objawy bardziej nasilone, zmiany w narzadach wewnetrznych, dochodzi do podwichniec w stawach, takich stawów nie da sie ju_ wycwiczyc, w RTG wyrazna osteoporoza, uszkodzenia chrzastki i kosci;

4. schyłkowa: w/w objawy plus zrosty włókniste i usztywnienie stawów.

Okres choroby dobiera sie według najbardziej zajetego stawu.

Okres I = podejdzenie RZS

Okres III = nie ma wątpliwości co do rozpoznania

Klasyfikacja wg. jakości życia (Steinbrockera):

1. okres - pełna wydolność

2. okres - pełna wydolność w zakresie podstawowych czynności życiowych

3. okres - chory nie wychodzi sam z domu, nie przygotuje sam posiłku

4. okres - przykuty do łóżka, bez możliwości samoobslugi

2/3 pacjentów z RZS jest w okresie II choroby

Rokowanie w RZS:

DOBRE	ZŁE
- ostry początek	- przewlekły początek
- początek w młodym wieku	- początek w starszym wieku
- nieobecność guzków reumatoidalnych	- obecny czynnik reumatoidalny
- nieobecność objawów układowych	- wysokie miano czynnika reumatoidalnego
- płeć męska	- wczesne nadżerki
	- wczesne zajęcie dużych stawów
	- zmiany pozastawowe i powikłania układowe
	- płeć żeńska

Leczenie:

Celem leczenia jest:

• zahamowanie postępu choroby

• zmniejszenie dolegliwości bólowych

• utrzymaniem lub przywróceniem aktywności fizycznej

• doprowadzenie do reemisji choroby

• poprawą stanu emocjonalnego i jakości życia

Leczenie RZS musi być kompleksowe: farmakologiczne, rehabilitacyjne, ortopedyczne, psychologiczne. Nie wolno zapominać o diecie stosowanej dla utrzymania bądź uzyskania szczupłej sylwetki.

Na leczenie RZS składa się:

• farmakoterapia:

• leki modyfikujące przebieg choroby

• niesterydowe leki przeciwzapalne

• glikokortykosteroidy

• leki biologiczne

• rehabilitacja (kinezyterapia, fizykoterapia, terapia zajęciowa)

• leczenie operacyjne

• zaopatrzenie ortopedyczne

• psychoterapia

Rehabilitacja:

W RZS występuje zjawisko błędnego koła:

- ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła jednocześnie w trzech punktach, czyli działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające.

Fizykoterapia:

Ma za zadanie zmniejszeniu obrzęków i bolesności oraz przyspieszeniu gojenia tkanek. Wykorzystujemy:

• ciepłolecznictwo

• krioterapie

• elektrolecznictwo

• magnetoterapie

• leczenie uzdrowiskowe

• kąpiele solankowe i siarczkowo - siarkowodorowe

• masaże

Przeciwwskazana jest parafina i borowina

Kinezyterapia:

Polega ona głównie na ćwiczeniach, w których stosuje się lekki opór w trakcie wykonywania ruchu. W przypadku dużych obrzęków, bólu i ograniczenia ruchu stosuje się również ćwiczenia izometryczne. Kolejnymi elementami kinezyterapii są ćwiczenia rozluźniające zbyt mocno napięte tkanki w celu zwiększenia zakresu ruchu.

Okres zaostrzenia RZS:

• Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku - pozycje ułożeniowe, łóżko wygodne z twardym podłożem, prosty materac bez poduszek, wyjątkowo mała poduszka pod głowę, niewielki wałek pod kolana (10°) zapobiegający przeprostowi, stopy w pozycji 0, kończyny górne nieznacznie odwiedzione i wyprostowane w rotacji na zewnątrz. Co pewien czas należy zmieniać ułożenie kończyn górnych, układając je w przywiedzeniu i rotacji do wewnątrz ze zgiętymi przedramionami.

• Kilka razy dziennie powinny być wykonywane ruchy bierne w zajętych stawach, w możliwie pełnym zakresie,

• Ćwiczenia izometryczne mięśni - po 20-30 napięć - powtarzać trzeba co 3 godziny. Rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom mięśniowym i zwiera staw, a rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe poprawia odżywienie chrząstki stawowej.

• Należy stosować leżenie na brzuchu 2-3 razy dziennie po 30 minut z odwiedzionymi udami i stopami poza brzegiem łóżka, w celu uniknięcia ustawienia stóp w zgięciu podeszwowym. Leżenie na brzuchu ma zapobiegać przykurczom w stawach biodrowych, a w razie ich istnienia działa korekcyjnie. Przy leżeniu na boku należy wkładać koc między kończyny dolne.

• Ćwiczenia oddechowe powtarza się kilka razy w ciągu dnia.

• Nie ćwiczymy rano, bo chory ma trudności związane ze sztywnością poranną.

• Przy dużym zaostrzeniu pacjentowi nie wolno chodzić, ze względu na nadmierne przeciążenie stawów kończyn dolnych, objętych procesem zapalnym. Chód powoduje szybkie występowanie zniekształceń (przykurcze w stawach, zniekształcenia stóp). Próby chodzenia rozpoczynamy po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia. W czasie chodu pacjent używa kul lub lasek, porusza się małymi krokami z jednoczasowym obciążaniem całych stóp.

• Ostre zapalenie stawów stanowi wskazanie do krótkotrwałego unieruchomienia (2-3 dni). Zaletą unieruchomienia jest szybkie ustępowanie procesu zapalnego i bólu. Wadą -możliwość zesztywnienia stawu. W czasie unieruchomienia chory wykonuje ćwiczenia izometryczne mięśni i ruchy w stawach nieobjętych unieruchomieniem oraz ćwiczenia kontrlateralne drugiej kończyny, pod warunkiem, że jej stawy są zdrowe. Po zdjęciu unieruchomienia, wmiarę ustępowania objawów ostrego zapalenia, rozpoczynamy ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne w odciążeniu z dawkowanym oporem, a następnie czynne wolne.

Rehabilitacja w okresie podostrym:

• zaczynamy od ruchów biernych chyba, że pacjent jest w stanie wykonywać ćwiczenia samowspomagane, cwiczenia w odciażeniu lub cwiczenia czynne wolne pamiętając jednoczenie o rozluznianiu miesni. Wykonujac cwiczenia bierne odciagamy od siebie powierzchnie stawowe, wykonujemy kilka powtórzeń w wolnym tempie

• bez przekraczania granicy bólu.

• ćwiczenia izometryczne.

• pionizacja i nauka chodu.

• ćwiczenia oddechowe,

• ćwiczenia izometryczne,

• rozluźnianie mięśni,

• ćwiczenia samowspomagane

• ćwiczenia w odciążeniu z oporem celem wzmocnienia mieśni,

• cwiczenia czynne, czasami stosujemy redresje.

• ćwiczenia prowadzimy w pozycjach izolowanych, unikać cwiczeń w staniu.

• można stosować łagodne zabiegi fizykalne: ciepłe okłady, sollux, poduszka elektryczna.

Rehabilitacja w okresie remisji:

• stosujemy ćwiczenia wolne wszystkich stawów,

• ćwiczenia w odciążeniu z oporem,

• ćwiczenia samowspomagane,

• autoredresje,

• ćwiczenia oddechowe,

• ćwiczenia izometryczne

1

---