3.4 Ostre biegunki

Ostre biegunki o etiologii infekcyjnej są jedną z głównych przyczyn zgonów dzieci po­niżej 4 r. ż. i odpowiedzialne są za występowanie niedożywienia w krajach rozwijających się.

W krajach uprzemysłowionych są one drugą pozachirurgiczną, po chorobach układu oddechowego, przyczyną hospitalizacji dzieci. Definicja biegunki została ustalona w 1958r. przez WHO i nadal obowiązuje:

Biegunką nazywamy stan, w którym dziecko oddaje trzy lub wię­cej wolnych stolców w ciągu 24 godzin lub też w tym czasie oddało jeden stolec z domieszką śluzu, krwi lub ropy.

Jedynie u noworodków i niemowląt karmionych piersią oddanie więcej niż 3 stolców wolnych w ciągu 24 godzin uważa się za stan fizjologiczny. Ostra biegunka jest procesem samoograniczającym się i trwa nie dłużej niż 7-14 dni.

Etiopatogeneza

Przyczyny ostrej biegunki są różnorodne i zostały przedstawione w tab.3.4.1. Najczęściej wywołana jest przez czynnik infekcyjny - bakterie, wirusy, grzyby lub pierwotniaki. W krajach rozwijających się 70-80% wszystkich przypadków ostrej zakaźnej biegunki u dzieci do lat 2, spowodowane jest przez wirusy enteropato-genne, do których zalicza, się rotawirusy i parwowirusy, oraz potencjalnie entero-patogenne astrowirusy, coronawirusy, polio, Coxsackie i adenowirusy.

Najczęstsze występowanie biegunek rotawirusowych w Europie obserwuje się w styczniu i lutym. Zakażenie rozprzestrzenia się bardzo szybko, szczególnie w wa­runkach szpitalnych.

Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z chorym lub jego wydalinami. Okres in­kubacji wynosi 48-72 godzin. Inwazja wirusa do błony śluzowej jelita cienkiego po­woduje uszkodzenie komórek nabłonka kosmków jelitowych, które zastępowane są przez komórki krypt o zmniejszonej funkcji w zakresie transportu sodu, glukozy i mają obniżoną aktywność dwusacharydaz, przede wszystkim laktazy.

U większości dzieci zakażonych rotawirusami do pierwszych objawów należą wymioty wyprzedzające na kilka godzin wystąpienie wodnistych, strzelających stolców w liczbie większej niż 10 dziennie. Często biegunce towarzyszy podwyższona ciepłota ciała i ob­jawy kataralne dróg oddechowych oraz objawy odwodnienia nieznacznego stop­nia. U części dzieci stwierdza się przejściową nietolerancję laktozy.

Z innych objawów, które mogą utrzymywać się przez kilka dni należy wymienić nietolerancję białka mleka krowiego. W niewielkiej ilości przypadków u nie­mowląt obserwuje się wgłobienie jelit.

Właściwości enteropatogenne posiadają również parwowirusy, które wywołują biegunki krótkotrwale o łagodnym przebiegu, nierzadko epidemiczne. Wymioty, tak charakterystyczne dla zakażeń rotawirusami, mogą tu w ogóle nie występować. W ob­razie klinicznym dominują bóle brzucha i mięśni.

Etiologię bakteryjną udaje się ustalić w 20-30 % przypadków u dzieci z biegun­ką zakaźną. Do bakterii bezwzględnie chorobotwórczych należą: pałeczki czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych, szczepy od/wierzęce Salmonelli, patogen-ne szczepy E. coli, przecinkowiec cholery i Campylobacter. Do grupy względnie chorobotwórczej zalicza się: pałeczki ropy błękitnej, dwoinki zapalenia płuc i inne. Zarazki te mogą wywołać biegunkę przy masywnym zakażeniu lub obniżonej odporności pacjenta.

Uwzględniając patomechanizm działania bakterii dzieli się je na:

1. enterotoksyczne - zdolne do produkcji toksyn, które poprzez pobudzenie cy-
   klazy adenylowej i wzrost c-AMP zwiększają wydzielanie sodu i wody do świa­
   tła jelita, (przecinkowiec cholery, enteropatogenne szczepy E. coli)

2. zdolne do adhezji - po przywarciu do enterocyta wydzielają toksyny i enzymy
   proteolityczne, które niszczą błonę śluzową jelita

3. zdolne do penetracji - czyli forsowania bariery jelitowej z przedostawaniem się
   do krwi i chłonki i przeniesieniem do innych narządów (mechanizm bakterie-
   mii i posocznicy)

Bakterie posiadające zdolność do adhezji i penetracji zalicza się do inwazyjnych, zaś posiadające własności enterotoksyczne do nieinwazyjnych.

Tab. 3.4.1: Przyczyny ostrej biegunki u dzieci

przyczyna	przykłady
zakażenia jelitowe: • wirusy • bakterie • pasożyty • grzyby	Judzki Rotawirus, wirusy typu Norwalk (parwowirusy) inne wirusy (adenowirusy, mini-reowirusy, astrowirusy) Salmonella, Shigella, Escherichia coli; EPEC - enteropatogenna ETEC - enterotoksygenna EIEC - enteroinwazyjna EHEC - enterokrwotoczna EAEC - enteroadherentna Yersinia enterolytica, Campylobacter jejuni, Yibrio cholerae, Clostridium difficile Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, Cryptosporidium, Candida albicans
zatrucie pokarmowe	Clostridium perfringens, Staphylococcus
inne zakażenia	zapalenie wyrostka robaczkowego, zakażenie dróg mo­czowych, zapalenie ucha, zakażenie dróg oddecho­wych, posocznica, zapalenie opon rnózgowo-rdzeniowych i mózgu
nieswoiste stany zapalne	nietolerancja białek pokarmowych: mleko, inne, idiopatyczne wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna, gastroenterocolitis eosinophylica, purpura anaphylactoides (ch. Schonleina Henocha), ze­spół hemoliryczno-mocznicowy (również może być spowodowany swoistym zakażeniem E. coli - EHEC), biegunka po leczeniu antybiotykami (np. rzekomobło-niaste zapalenie jelit), choroba Hirschprunga, entero-colitis, enterocolitis necroticans
czynniki jatrogenne	dieta: płyny hiperosmolarne leki: laksancja, antymetabolity
błędy w żywieniu	ilościowe: przekarmienie, niedożywienie jakościowe: nadmiar tłuszczu, przedwczesne włączenie glutenu do diety

Badania laboratoryjne

które należy wykonać w przebiegu ostrej biegunki wymagającej leczenia szpitalnego: morfologię z rozmazem, jonogram krwi, gazometrię, oznaczyć poziom mocznika i kreatyniny oraz poziom cu­kru we krwi, badanie bakteriologiczne, wirusologiczne, mykologiczne, parazytolo­giczne i badanie ogólne kału.

Na podstawie zachowania się poziomu mocznika w surowicy można wnioskować o stopniu odwodnienia. Jego podwyższenie bez stwierdzonej choroby nerek, świad­czy o przednerkowej azotemii.

Przebieg kliniczny:

Przebieg kliniczny ostrej biegunki niezależnie od czynnika etiologicznego może być różny. Wyróżnia się:

1. biegunkę łagodną (dyspepsio) z kilkoma wolnymi stolcami w ciągu doby, bez wpływu na stan ogólny i masę ciała,

2. biegunkę o średnio-cieżkim przebiegu z wieloma stolcami dziennie, często z do­mieszką śluzu, z podwyższoną ciepłotą ciała, z pogorszeniem stanu ogólnego ale bez klinicznych objawów odwodnienia,

3. biegunkę o ciężkim przebiegu, z narastającą liczbą stolców, wymiotami, pogor­szeniem stanu ogólnego, z niepokojem, adynamią i odwodnieniem,

4. biegunkę toksyczną (diarrhoea toxica), kiedy oprócz zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych dominują objawy ze strony ważnych dla życia narządów a przede wszystkim ze strony OUN, objawiające się niepokojem, za­burzeniami świadomości, drgawkami lub nawet śpiączką.

Do zaburzeń w zespole toksycznym należą:

1. odwodnienie,

2. zaburzenia w składzie elektrolitów,

3. kwasica metaboliczna,

4. zatrucie toksynami bakteryjnymi.

1. ostra niewydolność narządów niezbędnych dla życia (mózg, nerki, wątroba,
   układ sercowo-naczyniowy).

Odwodnienie

w przebiegu biegunki jest następstwem bardzo licznych wodnistych stolców, uporczywych wymiotów a także utraty łaknienia. Do objawów odwodnienia należą: gwałtowny spadek masy ciała, utrata elastyczności skóry, suchość śluzówek jamy ustnej, krtani, języka, warg, u niemowląt zapadnięcie ciemiączka, gałek ocznych, zaostrze­nie rysów twarzy i skąpomocz ze wzrostem ciężaru właściwego moczu lub bezmocz. Utrata ciężaru ciała powyżej 10% wywołuje objawy neurotoksyczne. Objawy kliniczne występu­jące w zależności od stopnia odwodnienia przedstawiono w tab. 3.4.2.

Tab. 3.4.2: Objawy kliniczne a stopień odwodnienia

objawy kliniczne	odwodnienie
		lekkie	średnie	ciężkie
ubytek masy ciała	<5%	5-10%	>10%
orientacyjny niedobór płynów (ml/kg)	<50	50-100	>100
stan świadomości dziecka	spokojne, przytom­ne	niespokojne, pobudzone	podsypiające tub nieprzytomne
elastyczność skóry	nieznacznie obni­żona	obniżona	znacznie obniżona
zabarwienie skóry	blada	blado-szara	marmurkowana
śluzówki	lekko podsychające	suche	bardzo suche
gałki oczne	prawidłowo napięte	zapadnięte	bardzo zapadnięte i podsychające
tętno	prawidłowe lub nieznacznie przyspieszone	przyspieszone	znacznie przyspieszone
mocz	objętość zmniej­szona	skąpomocz	skąpomocz lub bezmocz, azotemia

Kwasica metaboliczna

Patogeneza kwasicy metabolicznej w ostrej biegunce jest złożona. Główną przy-czynąjest nadmierna utrata wodorowęglanów i sodu w stolcach biegunkowych. Poza tym w niedokrwionej nerce dochodzi do spadku regeneracji anhydrazy węglanowej i upo­śledzenia produkcji dwuwęglanów. Przyczyną kwasicy są również zaburzenia prze­miany węglowodanowej. Do objawów kwasicy niewyrównanej należą: senność, na-rastający stan śpiączkowy, pogłębiony oddech Kussmaula sugerujący niewydolność

oddechową.

Zaburzenia elektrolitowe

Hipernatremia:

stężenie sodu w osoczu przekracza 150 mmol/1. Może doprowadzić do pobudze­nia dziecka i do drgawek. Powikłaniem przebytej hipernatremii jest powstanie wod­niaka podtwardówkowego, który może ujawnić się w kilka dni lub tygodni od prze­bytych zaburzeń. Hiponatremia:

stężenie sodu wynosi poniżej 130 mmol/1. Średnia hiponatremia może przebiegać bezobjawowo, natomiast ciężka związana jest z wystąpieniem senności, zmęczenia a na­wet drgawek. Hipokaliemia:

zmniejszenie stężenia jonów potasu poniżej 4 mmol/I. Występuje osłabienie ogólne, hipotonia mięśniowa, osłabienie odruchów okostnowo-ścięgnistych, nie­drożność porażenna. W EKG stwierdza się spłaszczenie lub odwrócenie załamka T, przedłużenie odcinka QT, czasem jest zaznaczony załamek U. Hipokalcemia:

występuje przy obniżeniu stężenia wapnia w osoczu poniżej 8 mEq/l i objawia się jako tężyczkajawna lub utajona. Zaburzenia czynności i uszkodzenie narządów wewnętrznych:

Często w biegunce toksycznej dochodzi do zaburzeń czynności mózgu, wątroby i nerek. Objawami zaburzeń mózgowych są zaburzenia świadomości. Objawem niewydolności wą­troby jest obniżenie czynności detoksykacyjnych i zaburzenia przemiany azotowej. Nato­miast objawem zaburzeń czynności nerek jest skąpomocz lub bezmocz.

Leczenie

Postępowanie lecznicze w ostrych biegunkach uzależnione jest od ciężkości przebiegu schorzenia. Wg zaleceń WHO prawidłowe postępowanie w ostrej biegunce powinno uwzględniać:

1. szybkie leczenie płynami wieloelektrolitowymi drogą doustną.

2. utrzymanie żywienia drogą doustną w czasie trwania biegunki,

3. leczenie szpitalne i nawadnianie drogą dożylną w przypadku biegunki o ciężkim przebiegu z dużą utratą płynów,

4. ograniczenie stosowania antybiotyków do ściśle określonych przypadków.

Jeszcze do niedawna w leczeniu ostrych biegunek stosowano dietę wodną trwa­
jącą do 24 godzin i stopniowe wprowadzanie rozcieńczonej mieszanki mlecznej lub
mieszanki eliminacyjnej, najczęściej bezlaktozowej. Ostatnio pogląd na leczenie
ostrych biegunek uległ radykalnej zmianie. Zalecenia dotyczące żywienia w ostrych
biegunkach opracowane przez ESPGAN (Europejskie Towarzystwo do spraw Ga-
stroenterologii i Żywienia w Pediatrii) sugerują, że leczenie ostrych biegunek z
lekkim lub średnim stopniem odwodnienia powinno polegać na wyłącznym 4-
godzinnym nawadnianiu doustnymi płynami wieloelektrolitowymi w ilości 50-100 ml/kg oraz szybkiej realimentacji dietą stosowaną przed zachorowaniem.

Teorię nawadniania doustnego opartą na odkryciu wspólnego transportu cząsteczki glukozy i jonu sodu przez błonę komórkową enterocyta uważa się za ważne osią­gnięcie obecnego stulecia. Realimentację należy rozpocząć po 4 godzinach nawad­niania drogą doustną i nadal utrzymać nawadnianie doustne aż do ustąpienia biegun­ki. W ciągu doby dziecko powinno otrzymać 150-170 ml płynu/kg m. c. W pierw­szym okresie leczenia wskazany jest płyn zawierający sód w stężeniu 90 mmol/l, zaś w następnym - płyn o stężeniu sodu 50-60 mmol/l. Płyn do nawadniania doustnego za­lecany przez WHO zawiera 90 mmol/l sodu. W oparciu o wyniki badań, optymalnym płynem dla dzieci europejskich jest roztwór zalecany przez ESPGAN, zawierający w swym składzie mniej sodu - 60 mmol/l, co zabezpiecza przed wystąpieniem hipernatremii. W Polsce produkowane są 2 gotowe płyny do nawadniania drogą doustną: Saltoral ze stężeniem sodu 90 mmol/l i Gastrolit ze stężeniem sodu 60 mmol/l (Tab. 3.4.4).

Tab. 3.4.4: Płyny do nawadnia­nia doust­nego (Orał Rehydration Solutions)

Płyn	skład (mmol/l)
		Na^+	K^+	HCO3~	Glukoza
ESPGAN ORS	60	20	10	74-111
WHO ORS	90	20	30	111
Saltoral	90	20	30	110
Gastrolit	60	20	30	80

Dawkowanie Gastrolitu

Niemowlęta: Przez pierwsze 4-6 godzin 50-100 ml/kg m. c. dziecka, w zależności od stopnia odwodnienia, a następnie około 10 ml/kg m. c. po każdym płynnym stolcu.

Dzieci 2-3 rok życia: Przez pierwsze 4 godziny 50 ml/kg m. c., a następnie około 10 ml/kg m. c. po każdym płynnym stolcu.

Dzieci starsze: Przez pierwsze 4 godziny 500 ml (do zaspokojenia pragnienia) a na­stępnie 100-200 ml po każdym płynnym stolcu.

Nawadnianie doustne może być prowadzone w domu w biegunce o lekkim stop­niu odwodnienia. Wymioty nie są przeciwwskazaniem do nawadniania doustnego. Należy wtedy podawać ptyny zimne, często i w małych porcjach. Oprócz płynów wieloelektrolitowych można podawać herbatę, marchwiankę, mus jabłkowy, jogurty. Mar-chwianka, mus jabłkowy, klej ryżowy tylko w nieznacznym stopniu wpływają na konsy­stencję stolca i nie skracają czasu trwania biegunki. Stosowanie ich tylko uzupełnia doustne płyny nawadniające i kalorie. Niewskazane jest podawanie soków owocowych.

Nawadnianie drogą doustną posiada zalety w porównaniu z dożylnym uzupełnia­niem płynów. Płyn do nawadniania doustnego jest łatwo dostępny, tańszy, może być stosowany w warunkach domowych nie wymagających kwalifikowanego personelu, co zmniejsza stres zarówno u dziecka jak i rodziców, zmniejsza również niebezpie­czeństwo przewodnienia dziecka. Ważnym elementem w leczeniu biegunek jest prawidłowe żywienie. Aktualnie zaleca się, już po 4 godzinach nawadniania płynami wyłącznie drogą doustną, powrót do diety stosowanej przed biegunką. Ten sposób postępowania ma zapobiegać niedoborom energetycznym, podtrzymując ak­tywność dwusacliarydaz i regenerację nabłonka jelitowego. Jednak zbyt wczesna re-alimentacja może wywołać niekorzystne skutki, powodując ciężką biegunkę osmo-tyczną u dzieci z niedoborem dwusacharydaz lub reakcję alergiczną wywołaną białkami mleka krowiego. Niemowlęta karmione piersią powinny być nadal karmio­ne pokarmem matki, zaś karmione sztucznie powinny otrzymywać mleko modyfi­kowane. Wg. grupy roboczej ESPGAN do spraw biegunek, stosowanie mieszanek bezlaktozowych jest w większości przypadków nieusprawiedliwione. Mieszanki niskolak-tozowe lub bezlaktozowe powinny być stosowane tylko u dzieci, u których stwierdzono ce­chy nietolerancji laktozy (pH kału<5,5, ciała redukujące>0,5%). Nie powinno być ograni­czeń co do ilości podawanego pokarmu.

W przypadku biegunki z ciężkim odwodnieniem należy dziecko leczyć szpitalnie i na­wadniać drogą dożylną. W biegunkach o przebiegu ciężkim, przebiegających z ciężkiego stopnia odwodnieniem, leczenie należy rozpocząć od nawadniania drogą dożylną w wa­runkach szpitalnych, ze względu na zagrożenie życia dziecka. Najważniejszym elementem postępowania jest szybkie przywrócenie prawidłowej objętości płynu zewnątrzkomórkowe-go, walka z hipowolemią, zaburzeniami elektrolitowymi i kwasicą. Należy zapewnić stały dostęp do żyły obwodowej i rozpocząć szybkie uzupełnianie objętości krwi krążącej.

Tab. 3.4.5: Przyczyny nie­powodzeń na­wadniania do­ustnego

• Bardzo nasilona biegunka

• Uporczywe wymioty

• Ciężkiego stopnia odwodnienie (>10% utraty masy ciała)

• Utrata pragnienia i łaknienia

• Nieprawidłowe przygotowanie płynu nawadniającego

• Niedrożność przewodu pokarmowego

Tab. 3.4.6: Wskazania do nawadniania dożylnego

• biegunka z ciężkim stopniem odwodnienia

• wstrząs

• niedrożność przewodu pokarmowego

• stan nieprzytomności

• niechęć do picia

• uporczywe wymioty

• brak poprawy po nawadnianiu doustnym

Obecnie uważa się, że niezależnie od rodzaju odwodnienia sposób nawadniania w pierwszym okresie leczenia jest jednakowy, ponieważ zarówno w odwodnieniu hipo- jak i hiper- osmotycznym najważniejsze jest szybkie wyrównanie objętości przestrzeni pozakomórkowej. W początkowym okresie nawadniania (4-6 godzin) stoso­wane są płyny zawierające wysokie stężenie sodu (80-130 mmol/1), zbliżone do stę­żenia w przestrzeni pozakomórkowej. W celu uzupełniania bieżących strat i utrzy­mania prawidłowego nawodnienia, w późniejszym okresie wystarczająca jest podaż płynów o znacznie mniejszym stężeniu sodu (30 mmol/1).

Postępowanie w odwodnieniu ze wstrząsem

szybki dostęp żylny

5% albuminy lub roztwór Ringera 20 ml/kg m. c. /30-60 min. dalej jak w odwodnieniu ciężkim

Postępowanie w ciężkim odwodnieniu (pierwsze 12 godzin)

dostęp żylny

1 ml/kg m. c. NaHCO₃ (1:4 z aqua pro inj.)

Roztwór Ringera: 40-60 ml/kg m.c. /4 godziny

70 ml/kg m. c. /8 godz 5% glukoza

+ 1,5 ml/kg m. c. 10% NaCl

+ 1-2 ml/kg m. c. 8,4% NaHCO₃

+ 0,5 ml/kg m. c. 15% KC1 (0,75 ml/kg m. c. w hipokaliemii

Postępowanie w ciężkim od­wodnieniu (druga połowa pierwszej do­by)

nawadniane dożylne

70 ml/kg m. c/12 godzin, 5% glukoza

+ l,25 ml/kg m. c. 10% NaCl

+ 0,75-1,0 ml/kg m. c. 15% KC1

w razie ciężkiego stanu ogólnego, wysokiej leukocytozy, gorączki:

• posiew krwi

• nakłucie lędźwiowe

• RTG klatki piersiowej

• badanie ogólne moczu + posiew

W przypadku odwodnienia hipernatremicznego dożylne nawadnianie polega na stop­niowej redukcji podaży sodu i jak najszybszym rozpoczęciu nawadniania drogą doustną.

W tabelach 3.4.7-3.4.9 przedstawiono aktualne wytyczne, opracowane przez Przewodniczącego Krajowego Zespołu Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Pe­diatrii oraz w Dziedzinie Medycyny Szkolnej prof. P. Januszewicza, dotyczące na­wadniania dzieci z ostrymi biegunkami.

Przedstawione schematy dotyczą ujednoliconego leczenia płynami dożylnymi, w cią­gu pierwszych 24 godzin, niezależnie od rodzaju odwodnienia. Często już po 6-12 godzinach nawadniania dożylnego możliwe jest włączenie nawadniania drogą doustną i ograniczenie lub rezygnacja z podaży płynów drogą dożylną.

Wyrównywanie niedoborów potasu (K*) prowadzi się poprzez podawanie KC1 drogą dożylną po pojawieniu się prawidłowej diurezy. Wg aktualnych doniesień za­lecana jest podaż potasu już w pierwszych godzinach leczenia, bez oczekiwania na diurezę, ponieważ w stanach ciężkiego odwodnienia dochodzi do utraty tego jonu, mimo prawidłowego poziomu w surowicy. Nie podając potasu przy równoczesnym podawaniu wody można doprowadzić do ciężkiej hipokaliemii. Nie należy podawać potasu dożylnie w okresie nie wyrównania krążenia i czynności nerek.

Do stosowania dożylnego używa się następujących roztworów KC1;

1ml 7,5%KCl= 1,0 mmol K⁺

1ml 15%KCl = 2,0 mmol K⁺

Stężenie potasu w płynie kroplówkowyrn nie powinno być wyższe niż 20-40 mmol/l i nie należy przekraczać dawki 3 mmol/kg /dobę.

W kwasicy metabolicznej podaje się 8,4% roztwór NaHCOs, którego ilość w ml oblicza się wg wzoru:

V = masa ciała x 0,3 x BE (niedobór zasad)

l ml 8,4% NaHCOs - i mmol NaHCO.^ i l mmol Na⁺

Uzyskaną ilość podaje się powoli w 2 lub 3 porcjach rozcieńczając wodą desty­lowaną w stosunku 1:4.

Płyny powinno się podawać pompą infuzyjną z zaprogramowaną prędkością.

Leczenie farmakologiczne

Większość biegunek niezależnie od etiologii nie wymaga stosowania antybio­tyków ani chemioterapeutyków, ponieważ mają one przebieg samoograniczający się.

Początkowo należy stosować leczenie empiryczne do momentu otrzymania wyni­ków posiewu i anty biogram u, po czym zastosować leczenie celowane. Wykaz an­tybiotyków stosowanych w leczeniu ostrych biegunek przedstawiono w tabeli 3.4.11

Tab. 3.4.10: Wskazania do leczenia antybioty­kami i che-miotera-pe u ty karni

• ostra biegunka u noworodków i niemowląt < 3 mieś. życia

• zakażenia pałeczką czerwonki i Salmonelli przebiegające z ob­
  jawami ogólnymi zakażenia (leczenie Salmonellozy bez objawów
  ogólnych przedłuża nosicielstwo)

• zakażenie Giardia larnblia

• zakażenie Entamoeba histolytica

• cholera

• zespoły obniżonej odporności

• współistnienie ognisk zapalnych poza przewodem pokarmowym

Antybiotyki stosowane u noworodków i niemowląt drogą doustną mogą zabu­rzać florę fizjologiczną przewodu pokarmowego i uszkadzać błonę śluzową jelita prowadząc do biegunki przedłużającej się (diarrhoea protracta).

W leczeniu ostrych biegunek znajdują zastosowanie preparaty absorbujące toksyny bakteryjne, wirusy, sole żółciowe i niestrawione cukry. Do tej grupy leków należy Smecta szeroko stosowana od kilku lat również w Polsce. Smectę zaleca się 2-3 x 'A torebki/dobęu niemowląt. U dzieci powyżej l roku i dzieci starszych 2-3x1 torebkę. Probiotyki (Lakcid, Lakcid Forte, Laktobif) są lekami wspomagającymi w przebiegu leczenia antybiotykami. Służą do przywrócenia i utrzymania prawidłowej flory przewodu pokarmowego. Ampułki leku należy rozpuścić w wodzie lub mleku i po 30-60 min. podać doustnie.

Tab. 3.4.11:

Antybiotyki

i chemio-

terapeutyki

stosowane

w leczeniu

ostrych

biegunek

czynnik etiologiczny	leczenie	dawkowanie (mg/kg/dobę)	droga poda­wania
Salmonella	Amoksycylina	100	po
		Ampicylina	200	iv
		Kotrymoksazol (TMP/SFX)	10(TMP)	po
		Cefotaxime	140-200	iv
		Ceftriaksone	100	iv
		Chloramfenikol	75	iv
	Shigella	Kotrymoksazol	5-10 (TMP)	po
		Ampicylina	100	iv
		Ceftriaksone	50	iv
E. coli	Kotrymoksazol	5-10 (TMP)	po/iv
Campylobacter jejuni	Erytromycyna	50	PO
Yersinia enterocolitica	Kotrymoksazol	1045 (TMP)	po
Clostridium difficile	Yankomycyna	20-40	po
		Metronidazol	30	po/w

Leki przeciwbiegunkowe zwalniające motorykę przewodu pokarmowego, do których należy Loperamid (Imodium), są niewskazane w leczeniu ostrych biegunek u dzieci z po­wodu często występujących objawów ubocznych.

W przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu i utrzymywania się zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych należy zastosować krótkotrwale żywienie pozajelitowe.

• nieopanowana ciężka biegunka

• niedrożność porażenna

• uporczywe wymioty

Tab. 3.4.12: Wskazania do żywienia pozajelitowe­go w ostrych biegunkach

---