SEMINARIUM 06- 26.02.07r.

Gruźlica.

Europa przełom XVIII i XIX- biała dżuma

Polska:

Najczęstsza zachorowalność zachorowalność w okresie wojen:

I wojna światowa: 1100/100 000/rok

II wojna światowa: 400 - 500/100 000/rok

W latach późniejszych powolny spadek zapadalności.

2005rok - zapadalność 24,3/100 000/rok

• 9280 - zachorowania ogółem

• 8202 (88,4%) - nowe zachorowania

• 1077 (11,6%) - ponowne zachorowania

W tym u dzieci do 14r.ż. 99 zachorowań (1,1% ogółu zachorowań).

PODZIAŁ:

Gruźlica płuc - 91,2%

Gruźlica pozapłucna - 8,8%

• gruźlicze zap. Opłucnej - 42,8% !!

• inne:

• obwodowe węzły chłonne

• narządy moczowo - płciowe

• kości i stawy

• zap. Opon m - rdz

Potwierdzenie bakteriologiczne:

• 58,3% ogółu chorych na gruźlicę (38,5% BK 1, 2 /+/)

• 61,2% w gruźlicy płuc

• 28,1% w gruźlicy pozapłucnej

Chorzy wydalający prątki oporne na co najmniej 1 lek p/prątkowy - 293 przypadki (5,6% chorych prątkujących).

Zgony - 813 przypadków (0,2% ogółu zgonów).

W Polsce istnieje obowiązek zgłaszania zachorowań na gruźlicę lub jej podejrzenie

Centralny Rejestr Chorych na Gruźlicę - Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą IGiChP w Warszawie - prowadzony od 1957roku.

Prątki gruźlicy

• laseczki, nie zarodnikujące, tlenowe

• niewrażliwe na wysychanie

• bez dostępu do światła przeżywają wiele lat w glebie, wodzie, kurzu

• niszczone przez światło słoneczne (lampy UV) i wysoką temperaturę

• odporne na działanie czynników chemicznych (duża zawartość lipidów lipidów ścianie komórkowej)

Prątki gruźlicze:

• „kwasoodporne” - kwaśny alkohol (75% alkohol + HCl nie odbarwia prątków zabarwionych fuksyną- barwienie met Ziehl- Neelsena)

• wzrost w warunkach tlenowych

• podłoża sztuczne Lowensteina - Jensena - żółtka jaj, mąka ziemniaczana, sole mineralne, zieleń malachitowa

• czas podziału kom. w hodowli 18 - 20godz.

• Widoczny wzrost kolonii po 2 - 4 tyg

• Kolonie średnicy 2 - 10mm, szorstkie, kalafiorowate w kolorze kremowym

Diagnostyka

• Metody biologiczne

• bakterioskopia: BK 1

BK 2

• posiew: BK 3

• chemiczne: chromatografia - do wykrywania kw. Nukleinowych

• genetyczne: sonda genetyczna, PCR

Drobnoustrój chorobotwórczy:

Mycobacterium tuberculosis complex:

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium bovis

• Mycobacterium africanum

• Mycobacterium microti

Źródło zakażenia:

• Chory na gruźlicę płuc, wydalający prątki (kaszel, kichanie, mówienie, odpluwanie)

=> jądra kropelek - średnica < 5 um, zawierają 1 - 3 prątki

• Chore zwierzę

Droga zakażenia:

• inhalacyjna

• pokarmowa

• przez powłoki skórne (uszkodzona skóra sprzyja zakażeniu)

• (kontakty płciowe)

• (zakażenie wrodzone)

Zakażenie -> wniknięcie i rozwój biologicznego czynnika chorobotwórczego w organiźmieżywym

• dotyczy 20 - 50% osób poddanych ekspozycji

• w Polsce zakażonych jest około 20% populacji

• w większości przypadków przebiega bezobjawowo

• dowodem zakażenia jest występowanie alergii tuberkulinowej (dodatni odczyn tuberkulinowy)

Ryzyko zakażenia zależy od:

• „gęstości” zakażonych jąder kropelek

• czasu ekspozycji

• równowagi pomiędzy zjadliwością prątków gruźliczych gruźliczych poziomem nieswoistej aktywności makrofagów

• czynniki genetyczne (?)

Odczyn tuberkulinowy:

Test Mantuox- śródskórne wstrzyknięcie 2 jednostek oczyszczonej tuberkuliny RT 23, na dłoniowej stronie przedramienia

Odczytywanie testu po 48 - 72godz.

Powstanie nacieku w miejscu wstrzyknięcia jest dowodem nadwrażliwości typu IV na antygeny prątka i wiąże się z pewnym stopniem odporności.

Odczyn tuberkulinowy :

Średnica nacieku:

• < 5mm - ujemny

• 6 - 9mm - wątpliwy

• > = 10mm - dodatni

Dodatni OT:

• u zakażonych prątkami gruźliczymi

• po szczepieniach BCG

• (u zakażonych prątkami niegruźlicznymi)

Na szczycie nacieku widoczny jest pęcherz, a wokół nacieku rozległe zaczerwienienie, którego nie bierzemy pod uwagę przy odczytywaniu wyniku próby.

Zachorowanie:

• w ciągu całego życia u 5-8% zakażonych

• ryzyko wzrasta w ciągu pierwszych 2 lat

• ryzyko wzrasta do 10% w skali roku u zakażonych HIV

• usposabiają zaburzenia odporności, niedożywienie, stres, glikokortykosteroidy

• predyspozycja genetyczna (?)

Przebieg pierwotnego zakażenia prątkami gruźlicy :

jądra kropelek (prątki)

makrofagi namnażanie prątków

fagocytoza rozpad makrofagów

odpowiedź nieswoisty odczyn zapalny rozsiew drogą limfy

immunologiczna pierwotne ognisko węzłowe

wiraż OT

pierwotne ognisko węzłowo - płucne

swoisty odczyn zapalny

pierwotne ognisko płucne gojenie zmiany postęp

Ziarnina gruźlicza:

• TH 1

• makrofag z prątkami

• martwica serowata

• prątki

• aktywowane makrofagi

Gruźlica pierwotna - cechy:

• zmiany chorobowe bezpośrednio po zakażeniu

• rozsiew drogą krwi, limfy

• powiększenie regionalnych węzłów chłonnych

• przebieg często skąpo lub bezobjawowy

• czasem rumień guzowaty

• gojenie zmian przez włóknienie, wapnienie

Zespół pierwotny węzłowo - płucny: zmiana na obwodzie płuca, nieprawidłowa wnęka płuca

Gruźlica popierwotna - cechy:

• u osób posiadających odporność swoistą

• reinfekcja endogenna lub nowe zakażenie

• rozsiew głównie drogą odoskrzelową

• typowa lokalizacja - płaty górne i segmenty 6

• zwykle nie ma powiększenia regionalnych węzłów chłonnych

• duże niszczenie miąższu płuc, rozpady

• współistnieją obszary nacieków i włóknienia

PODZIAŁ GRUŹLICY ZE WZGL NA LOKALIZACJĘ

I gruźlica płucna:

1. gruźlica płuc

2. grużlica płuc prosówkowa

3. gruźlicze serowate zap. Płuc

4. gruźlica włóknisto - jamista płuc przewlekła (obejmuje też dawną marskość gruźliczą)

II gruźlica pozapłucna

5. gruźlica opłucnej

6. gruźlica osierdzia

7. gruźlica ww chłonnych klatki piersiowej

8. gruźlica ww chłonnych poza klatką piersiową

9. gruźlica górnych dróg oddechowych

10. gruźlica kostno - stawowa (z wyłączeniem gruźlicy kręgosłupa)

11. gruźlica kręgosłupa

12. gruźlica CUN (z wyłączeniem zap. Opon m - rdz)

13. gruźlicze zap. Opon m - rdz

14. gruźlica otrzewnej i p pokarmowego

15. gruźlica ukł moczowego

16. gruźlica narządów płciowych

17. gruźlica nadnerczy

18. gruźlica skóry

19. gruźlica rozsiana - 2 lub więcej narządów, wyhodowano prątki z krwi

20. gruźlica nie określona

Najcięższe postacie: 6, 11, 13, 14, 17, 19

Gruźlica płuc (postać 1)

• początek choroby podostry

• objawy ogólne:

• stany podgorączkowe

• obfite poty

• osłabienie, uczucie zmęczenia

• spadek masy ciała

• nadmierna drażliwość

• ze strony ukł oddechowego:

• kaszel

• odksztuszanie

• czasem krwioplucie

• (duszność)

• (bóle w klatce piersiowej)

• nierzadko przebieg kliniczny bezobjawowy

• bad przedmiotowe

• drobne rzężenia nad szczytami płuc lub w okolicach pachowych

• czasem szmer oskrzelowy

• stłumienie opuku nad rozległym naciekiem

• często - bez odchyleń od normy

• bad RTG:

naciek wczesny Assmana:

• w okolicy podobojczykowej

• nieostro ograniczony

• słabo wysycany

• średnica od 1 do kilku cm

• często widoczny rozpad

• zmiany jedno lub obustronnie

rtg klatki piersiowej rzadziej:

• nacieki przyszczelinowe

• plamiste nieregularne zacienienia zlewające się

• postać otorbionego guza (tuberculoma)

• obok zmian świeżych częste zwłóknienia, zwapnienia

• Największe nasilenie zmian w polach górnych.

Gruźlica płuc (postać 1)

• Najczęstsza postać gruźlicy

• Rozsiew- najczęściej dr odoskrzelową

• przebieg - często przewlekły

• odczyn tuberkulinowy - dodatni

• prątki w plwocinie - obecne

Gruźlica płuc prosówkowa (postać 2)

• gruźlica pierwotna lub popierwotna

• rozsiew drogą krwionośną

• początek choroby ostry

Gruźlica prosówkowa płuc - objawy:

• złe samopoczucie

• gorączka do 40`C, tor ciągły lub septyczny

• spadek masy ciała

• duszność

• męczący kaszel

• skąpe odkrztuszanie

• duszność

• może prowadzić do niewydolności oddechowej

Gruźlica prosówkowa płuc - badanie przedmiotowe:

• trzeszczenia i drobnobańkowe rzężenia

• tachypnoe

• inne objawy duszności

• czasem sinica

• czasem powiększenie wątroby i śledziony

Gruźlica prosówkowa płuc - RTG:

• zmiany rozsiane, drobne jednakowej wielkości symetrycznie zajmuje oba płuca

• najbardziej nasilone w szczytach płuc i przywnekowo

• u dzieci obraz tzw. „zamieci śnieżnej”

• w przypadkach przewlekłych - dobrze wysycane, bardziej rozrzucane guzki

• Zmiany widoczne po kilku dniach objawów klinicznych

Gruźlica prosówkowa płuc:

• Odczyn tuberkulinowy ujemny

• Prątki w plwocinie- nieobecne (bo rozsiew krwią)

• mogą być obecne gruzełki w naczyniówce oka

• przebieg - ostry, podostry

• rokowanie - w chorobie nie leczonej - złe

Gruźlicze serowate zapalenie płuc (typ 3)

• .początek ostry

• gorączka do 40`C, tor ciągły lub przerywany

• zlewne poty

• kaszel

• odkrztuszanie ropnej wydzieliny

• duszność

• czasem bóle o charakterze opłucnowym

• spadek masy ciała

badanie przedmiotowe

• ciężki stan ogólny

• rozlane rzężenia

• stłumienie odgłosu opukowego

• czasem szmer oskrzelowy

• powiększenie śledziony

RTG:

• liczne gruboplamiste nacieczenia

• liczne rozpady

• zmiany obejmują jedno lulb kilkapłatów

• największe nasilenie zmian - płaty górne i środkowe

• może dochodzić do przebicia zmian do opłucnej => odma, ropniak

Gruźlicze serowaciejące zapalenie płuc

• rozsiew -naczyniowy, odoskrzelowy

• odczyn tuberkulinowy - często ujemny

• prątki w plwocinie - zawsze obecne

• rokowanie - złe

gruźlica włóknisto-plamista przewlekła (typ 4)

• niekorzystne zejście gruźlicy płuc

• rozsiew - drogą odoskrzelową

• przebieg - przewlekły, wieloletni, z okresami remisji i zaostrzeń

objawy- w okresie zaostrzeń

• wzrost temp

• nasilenie innych objawów ogólnych

• nasilenie kaszlu i odkrztuszania

• krwioplucie, krwotoki płucne

• czasem odma lub ropniak opłucnej

w okresie remisji spadek nasilenia objawów

- w czasie przebiegu choroby :

• narastające wyniszczenie

• rozwój niewydolności oddechowej

• rozwój przewlekłego serca płucnego

• okresy remisji - coraz rzadsze

badanie przedmiotowe

• zniekształcenie klatki piersiowej

• spadek ruchomości oddechowej

• stłumienie odgłosu opukowego

• szmer oddechowy zaostrzony

• rzężenia

• szmer oskrzelowy

Rtg- polimorfizm zmian

• współistnienie zmiany włóknistej, nacieki i rozpady

• grubościenne jamy otorbione tk łączną

• zmniejszenie objętości płata płuca

• rozstrzenie oskrzeli

• zrosty opłucnowe

Gruzlica włóknisto- jamista przewlekła :

• przebieg - przewlekły, wieloletni z okresami remisji i zaostrzeń

• odczyn tuberkulinowy - dodatni

• prątki w plwocinie - obecne

Gruźlicze zapalenie opłucnej (typ 5)

• gruźlica pierwotna lub popierwotna

• zakażenie opłucnej

• krwio- lub limfopochodne

• przez ciągłość

• zapalenie:

• wysiękowe, płyn średnioobfity

• suche

Gruźlicze zapalenie opłucnej - objawy kliniczne:

• początek ostry

• temp do 39`C

• ból w klatce piersiowej

• suchy kaszel

• nasilenie duszności

• spadek masy ciała

bad przedmiotowe:

• powłóczenie zajętej połowy klatki piersiowej

• rozszerzenie zajętej połowy klatki piersiowej

• stłumienie odgłosu opukowego ponad płynem

• osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego ponad płynem

• osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego ponad płynem

RTG:

• zacienienie dolnych partii płuc, najbradziej intensywne u podstawy

• srednioobfity płyn, zacienienie dolnych partii płuc

• górna granica płynu tworzy linię E - D

bad ogólnepłynu

wysięk

• białko > 30 gl

• c w > 1018

• LDH p/LDH

• (+) odczyn Rivalty

• białko p/białko s> 0,5

• rozmaz - dominacja limfocytów

• glukoza < 60mg/dl

• wzrost deaminazy adenozyny (ADA)

badanie bakteriologiczne

• dodatnie posiewy

• z płynu - u 25%

• z bioptatu opłucnej - u 55 - 80% chorych

• ziarnina gruźlicza w 63% biopsji opłucnej

• prątki w plwocinie - tylko przy współistniejących zmianach płucnych

• odczyn tuberkulinowy - dodatni

Gruźlica stawów i kości:

• najczęściej: kręgosłup, staw biodrowy, kolanowy

• zwykle zajęty jest jeden staw

• początkowo w obrębie płytek wzrostowych, w pobliżu stawu jako zapalenie kości i szpiku

• możliwość przebicia się do tkanek miękkich (zimne ropnie)

• możliwość przemieszczania się ropni wzdłuż powięzi (ujawniają się w odległych miejscach)

objawy:

• miejscowy ból

• obrzęk

• ograniczenie ruchomości

Badania :

• RTG

• MRI

Powikłania:

• złamania patologiczne:

• objawy wynikające z ucisku rdzenia kręgowego

• ropnie

Gruźlica ukł moczowo-płciowego

• nerki, moczowody, pęcherz moczowy

• kobiety: jajniki, jajowody, bł śluzowa macicy

• mężczyźni: jądra, najądrza, gruczoł krokowy

Objawy:

• zaburzenia oddawania moczu (częste parcie na mocz, ból)

• bóle okolicy lędźwiowej

• zaburzenia miesiączkowania (bezpłodność)

• bolesne powiększenie jąder i najądrzy

Kiedy podejrzewać:

• jałowy ropomocz

• bezpłodność

bad labolatoryjne

• badanie ogólne moczu (krwinkomocz, leukocyturia)

• posiewy w kierunku TBC (mocz, krew miesiączkowa)

Pamiętać o możliwości zakażeń mieszanych (dodatni wynik badania bakteriologicznego nie wyklucza gruźlicy). U 40 - 75% chorych stwierdza się również zmiany w płucach.

Copyright : Anetka, Oluś, Gatka

---