© Borgis - Balneologia Polska 1/2006, s. 64-67

Wiesław Bojek

Krioterapia jest jedną z najbardziej poznanych metod fizykalnych w terapii. Na jej temat pojawia się coraz więcej artykułów, oraz została wydana pierwsza w Polsce książka prof. Z. Zagrobelnego "Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa". Niemcy i Polska są wiodącymi krajami na świecie w tej dziedzinie. Jednak lektura publikacji krajowych i zagranicznych skłania nadal do pytania o rzeczy podstawowe oraz wyjaśnienie poniższych tematów: niespójności w nazewnictwie, braku jasności w określeniu metod stymulacyjnych i nie stymulacyjnych w krioterapii, niepełnych wyjaśnień oraz jednostronności w dziedzinie stosowanych czynników chłodniczych i technik zabiegowych w celu osiągania zamierzonych efektów krioterapeutycznych. W celu ujednolicenia i sprecyzowania pewnych pojęć proponuję prześledzenie diagramu 1. NISKIE TEMPERATURY WSPOMAGAJĄCE URZĄDZENIA MEDYCZNEKRIOGENIKA W MEDYCYNIEKRIOPREZERWACJAKRIOCHIRURGIA - NISZCZENIE CHOREJ TKANKIKRIOTERAPIAOCHŁADZANIE BEZ EFEKTU STYMULACJIEFEKT RADYKALNYKRIOSTYMULACJAMIEJSCOWAEFEKT ODWRACALNY KRIOANALGEZJA ZAMRAŻANIE KOŚCI OGÓLNOUSTROJOWA W KRIOKOMORACH KRIOADHEZIAKRIOSTRIPPING KRIOEKSTRACJAMIEJSCOWEKRIOOBLITERACJA, KRIOHEMOSTAZAOGOLNOUSTROJOWEKRIOIMMUNO STYMULACJA diagram 1 Umieszczone w nim pojęcie krioterapia jest bardzo szerokie znaczeniowo i obejmuje wszystkie metody leczenia za pomocą niskich temperatur. Z racji dużego uogólnienia słowo to jest bardzo często nadużywane zarówno przez lekarzy jak i terapeutów. Pytając o aparat do krioterapii czy opisując wykonywane działania na tkance każdy z nich ma zupełnie coś innego na uwadze. Ginekolog czy dermatolog myśli o niszczeniu tkanki przez jej zamrażanie, a fizykoterapeuta ma na myśli działanie stymulujące lub ochładzające, nie uszkadzające tkanki. Używają oni słowa prawidłowego, ale mało precyzyjnego do ich celów. Warto również nadmienić, że w fizyce kriogeniką nazwano naukę zajmującą się zjawiskami w temperaturach poniżej -100ºC, pomimo szerszego znaczenia greckiego słowa krios - lód, zimno. Skrajnie niskie temperatury to z kolei termin oznaczający obszar temperatur w pobliżu zera bezwzględnego -273ºC. Zaproponowany przeze mnie podział, sygnalizowany w niektórych pracach, na kriochirurgię, kriostymulację i schładzanie precyzuje nazewnictwo w terapii z użyciem niskich temperatur. Każde z tych trzech pojęć wymaga innych technik aplikacyjnych. Dotyczy to szczególnie odróżnienia kriostymulacji od ochładzania, gdyż w żadnej pracy nie znajduję jasnego konkretnego wyjaśnienia. W rehabilitacji wykorzystuje się różne środki kriogeniczne, takie jak: polewania zimną wodą, okłady z lodu, śniegu, owijania mokrymi prześcieradłami, stosowanie termożeli, nadmuchy schłodzonymi powietrzem, parami skroplonych gazów i inne. Różne środki kriogeniczne i różne metody ich aplikacji warunkują stosowanie metody niestymulacyjnej (ochładzanie) lub stymulacyjnej (kriostymulacja). Prześledźmy kilka definicji kriostymulacji, mimo że autorzy używają zamiennie słowa krioterapia: krioterapią nazywamy zastosowanie w celach leczniczych bodźca fizykalnego obniżającego temperaturę tkanek - prof. K. Spodaryk, krioterapia jest nieinwazyjnym zastosowaniem krańcowo niskich temperatur schłodzonego powietrza par skroplonych gazów, lokalnie lub ogólnoustrojowo schładzających radiacyjnie powłoki ciała przez okres nie przekraczający 3 minutowej ekspozycji - prof. Z. Zagrobelny, pod tym pojęciem należy rozumieć bodźcowe, stymulujące stosowanie powierzchniowo temperatur kriogenicznych, poniżej -100ºC, działających bardzo krótko (2 ~ 3 minuty), w celu wywołania i wykorzystania fizjologicznych, ustrojowych reakcji na zimno, wspomagania leczenia podstawowego i ułatwienia leczenia ruchem - dr. H. Gregorowicz, krioterapia to zastosowanie na zewnętrzną powierzchnię ciała temperatury poniżej -100ºC w czasie 2 ~ 3 minut celem wywołania i wykorzystania fizjologicznej reakcji na zimno - dr. K. Księżopolska Pietrzak, tak więc ideą kriostymulacji jest jak najszybsze i w jak najkrótszym czasie schłodzenie tkanek celem wywołania odruchowej reakcji przekrwiennej - dr. W. Gawroński. Mimo, że druga definicja z punktu widzenia fizyki zawiera nieścisłości, co zostanie wyjaśnione w dalszej części, to chyba wszyscy autorzy są zgodni, że w kriostymulacji chodzi o "gwałtowne oziębienie, niemal wyssanie stosunkowo bardzo małych ilości ciepła z tkanek" - prof. Z Zagrobelny. Etymologia słowa krioterapia opisana jest dokładnie w pracy dr. W Gawrońskiego - "Rehabilitacja 2003, 7, Nr 2". W pojawiających się pracach większość autorów kriostymulację łączy ściśle z temperaturami tzw. skrajnymi, poniżej -100ºC wiedząc, że schłodzenie musi odbyć się szybko. Temperatura jest ważnym, ale nie jedynym parametrem, i użycie źródła chłodu o temperaturze -100ºC nie gwarantuje właściwego efektu. Dawka zimna jest bardziej obiektywnym pojęciem, ale i ona nie oddaje złożoności zjawiska zabiegu krioterapeutycznego. Prześledźmy teraz proces odbierania ciepła: najszybciej odbieramy ciepło dotykając do tkanki zimnym metalowym krioaplikatorem lub bezpośrednio natryskując na nią ciekły kriogen. Jest to sposób stosowany w kriochirurgii w celu niszczenia tkanek. Nie ma on zastosowania w kriostymulacji, gdyż przyłożenie sondy czy natrysk cieczy kriogenicznej powyżej kilku sekund spowodowałby uszkodzenie skóry, a nie wywołałoby zamierzonego efektu stymulacyjnego. Dawka ciepła odebranego w trakcie zabiegu kriochirurgicznego nawet wielominutowego jest niewielka ze względu na bardzo ograniczony obszar działania od kilku mm do kilku cm, najszybszym, nieniszczącym tkanki sposobem oziębiania jest woda z lodem. W lodowatej kąpieli wymiana ciepła jest kilkadziesiąt razy większa niż w komorze kriogenicznej, w której powietrze ma około -120ºC. To samo dotyczy kriostymulacji miejscowej. Ilość odebranego ciepła regulujemy czasem zabiegu, oziębianie miejscowe parami skroplonych gazów - ciekłego azotu, powietrza -195ºC lub dwutlenku węgla -75ºC. Jest to szybki, bardzo wygodny i przyjazny dla pacjenta sposób oziębiania dowolnej partii ciała. Szybkość oziębiania można regulować ilością (prędkością) strumienia gazowego, przy zastosowaniu zimnego powietrza lub CO2, lub odległością dyszy od tkanki, przy zastosowaniu LN2. W ten sposób można zapewnić odebranie możliwie dużej ilości ciepła, jednocześnie nie doprowadzając do uszkodzenia skóry (kriodestrukcji). Z powyższych rozważań wyraźnie widać, że szybkie odebranie dawki ciepła nie musi wiązać się z tzw. temperaturami krańcowymi. Twierdzenie, że efekt kriostymulacji można wywołać jedynie używając temperatury poniżej -100ºC jest nadużyciem, nie mającym żadnego uzasadnienia z punktu widzenia wymiany ciepła. Rodzi się zatem pytanie, dlaczego nie stosujemy kąpieli lodowych zamiast kriokomór? Lodowata kąpiel jest tak nieprzyjemna i szokowa, że mogłaby być stosowana tylko w nielicznych przypadkach. Odbiór ciepła w komorze odbywa się wolniej i głównie poprzez radiację w suchej atmosferze powietrza o temperaturze około -120ºC, gdzie zimno odczuwane jest jako przyjazne. Chciałbym tu wprowadzić pojęcia: zimna mokrego - woda z lodem, temperatura ≥ 0ºC, zimna wilgotnego - zimne powietrze, temperatura od -15ºC do -35ºC, zimno suche - pary ciekłych gazówy, temperatura pary LN2: -196ºC, pary LAir: -190ºC, pary LCO2: -75ºC. Każdym z wyżej wymienionych czynników można wywołać efekt kriostymulacji. Najszybciej używając wody z lodem, ale jest to sposób zbyt radykalny w przypadku kriostymulacji ogólnoustrojowej, a przy zastosowaniu miejscowym zbyt kłopotliwy. Inna jest też reakcja pacjenta na rodzaj czynnika chłodniczego. Zimno suche jest najmniej odczuwalne przez pacjenta jako przykre. Praktycznie każdy z nas może zauważyć to zjawisko przebywając na zewnątrz zimą w różnych warunkach pogodowych. Wilgoć w gazie o temperaturze poniżej -60ºC jest praktycznie niewyczuwalna i takie zimno jest najbardziej komfortowe dla pacjenta. Ochładzanie, czyli takie odbieranie ciepła, aby nie wywołać efektu stymulacyjnego. Do ochładzania używamy worków z lodem, żeli itp. czynników uznawanych przez niektórych autorów za tradycyjne lub nienowoczesne. Z punktu widzenia efektów są to tanie i najodpowiedniejsze sposoby powolnego, długotrwałego utrzymywania tkanek w obniżonych temperaturach, aby zapobiec ich dalszej traumatyzacji po świeżych urazach. Stosowanie szybkich środków oziębiających, takich jak woda z lodem, pary ciekłego azotu czy CO2, jest w tym wypadku niewłaściwe i może spowodować zwiększenie wynaczynienia, obrzęku i dalsze uszkodzenie tkanek. W przypadku świeżych urazów chyba najwłaściwsze postępowanie zaleca w swojej książce K. Knight - procedurę PRICE (Procetion rest ice compresion elevation). Zwracam uwagę, że worki z lodem odbierają ciepło wielokrotnie wolniej niż woda z lodem. Ilość odebranego ciepła, jak i penetracja zimna w głąb, jest w przypadku ochładzania duża ze względu na długi czas działania. W diagramie 2 można zauważyć, że ochładzanie i kriostymulacja to zupełnie odmienne sposoby działania, co do wyboru czynnika chłodniczego, aplikacji i zastosowania. Według prof. K. Spodaryka podstawowe znaczenie dla osiągnięcia założonego efektu biologicznego (terapeutycznego) mają: tempo schładzania - czas osiągania niskiej temperatury w tkance, temperatura osiągnięta w tkance, czas utrzymywania się niskiej temperatury w tkance. KRIOTERAPIAOCHŁADZANIE BEZ EFEKTU STYMULACJI worki z lodem żele zimna woda o temp. 10-15ºC SPOSÓB APLIKACJI małe dawki zimna nie wywołujące stymulacji długotrwałe aplikowanie zimna od 30 minut do 1 godziny, przerwa 2 godziny i ponowna aplikacja ruch - niewskazany pomocne uniesienie kończyny pomocny ucisk kończyny STOSOWANIE świeże urazy świeże opażenia - owiewanie suchym gazem KRIOSTYMULACJA woda z lodem pary ciekłego azotu, temp. -195ºC pary CO2, temp. -75ºC zimne powietrze, temp. -30ºC SPOSÓB APLIKACJI duże, intensywne dawki zimna, na granicy zbielenia tkanek, 0ºC krótkotrwałe dawki zimna, maks. 3 minuty wskazany ruch (kinezyterapia) już w trakcie zabiegu obowiązkowa kinezyterapia po zabiegu STOSOWANIE urazy w fazie naprawczej rehabilitacja zmiany reumatoidalne, zwyrodnieniowe zmiany spastyczne diagram 2 Dodatkowo chciałbym wprowadzić inne parametry (nie wdając się w dokładne obliczenia termodynamiczne), obrazujące zjawisko krioterapii, patrz tabela 1: Dane tabeli Zgodnie z wcześniej cytowanymi definicjami kriostymulacji, chodzi o możliwie największe odebranie ciepła z powierzchni organizmu w czasie około 3 minut. Dlaczego właśnie w czasie 3 minut? Bierze się to z ograniczonej możliwości wymiany ciepła, gdyż temperatury skóry nie można obniżyć poniżej 0ºC. Z doświadczeń wynika, że dawka energii odebrana organizmu w czasie około 3 min. jest dawką stymulacyjną i w przypadku krioterapii ogólnoustrojowej wynosi wg. prof. Zagrobelnego - 65,2 kcal. Krótszy czas zabiegu spowoduje niewielką stymulację organizmu, dłuższy może prowadzić do efektów przeciwnych do zamierzonych. W tym miejscu, osobnego omówienia wymagają techniki zabiegowe w kriostymulacji lokalnej. W praktyce kriochirurgicznej i krioterapeutycznej nie ma możliwości obiektywizacji zabiegu. Właściwa aplikacja zimna leży w praktyce i wiedzy chirurga czy terapeuty. Moim zdaniem w dostępnej literaturze brak jest publikacji doświadczonych krioterapeutów na temat wskazówek i procedur postępowania. Często widzi się prowadzony zabieg jako omiatanie z odległości 30-40 cm, danej partii ciała. W tym wypadku użycie czynnika kriogenicznego poniżej -100ºC, oraz czasu powyżej 3 lub więcej minut nie gwarantuje osiągnięcia efektu terapeutycznego. Sugeruję zwrócenie uwagi na poszczególne fazy zabiegu: I. Przygotowanie do zabiegu: Osuszenie powierzchni poddawanej aplikacji poprzez przetarcie spirytusem lub właśnie omiecenie zimnym kriogenem, Oszacowanie czasu zabiegu, gdyż moim zdaniem, czas 3 minut jest czasem średnim. Inny czas zabiegu przewidujemy dla osoby silnie umięśnionej lub otłuszczonej a inny dla szczupłej o niskiej wadze. II. Dozowanie zimna: Aplikacja zimna w sposób bardzo intensywny, głównie na tkankę mięśniową (pośrednio przez skórę) a mniej na skórę, pod którą znajduje się kość (okolice krętarzy), Osiągnięcie etapu krótkotrwałego zbielenia skóry. Ta faza zabiegu wymaga od terapeuty wyjątkowej uwagi a jednocześnie daje pewność szybkiego, intensywnego odbioru ciepła, Osiągnięcie etapu tępego bólu, spowodowanego (wg. jednej z hipotez) zwężeniem naczyń krwionośnych, co daje pewność odpowiedniego oziębienia i wywołania pierwszej fazy gry naczyniowej. Nie dotyczy to osób z zaburzeniami vasodilatacyjnymi oraz z zaburzeniami czucia. III. Czynności po zabiegu: Obserwacja, czy powstała czynna powierzchnia przekrwienia z wyraźnym odgraniczeniem od powierzchni skóry nie objętej zabiegiem (druga faza gry naczyniowej), Zaobserwowanie, (jeżeli są) bladych plam na zaczerwienionych powierzchniach. Są to bólowe punkty spustowe, które powinny być (sugestia) oziębione oddzielnie specjalnymi dyszami do kriopunktury. Krioterapia w Polsce staje się coraz bardziej popularna, głównie dzięki badaniom i pracom prowadzonym przez ośrodki akademickie i kliniczne przy zaangażowaniu wielu osób. Ze swojej strony chciałem poprzez powyższe uwagi zasygnalizować istniejące niejasności z punktu widzenia termodynamiki i praktyki stosowania krioterapii oraz przedstawić swój punkt widzenia. Wiesław Brojek Prezes Metrum Cryoflex   Wróć do poprzedniej sekcji

Krioterapia w pytaniach i odpowiedziach

W ostatnich latach na polskim rynku pojawiły się urządzenia służące do krioterapii całego ciała lub tylko jego części. Różnią się one konstrukcją i występują pod różnymi nazwami takimi jak: kriokomora, kriosauna, cryobarrel (kriobeczka), tzw. kriodołek czyli w wersji z zaleganiem chłodu. Mogą być one dla jednej lub wielu osób, bez przedsionka lub posiadać jeden lub dwa przedsionki. Producenci podają również różne parametry techniczne dotyczące czasu i zużycia czynnika chłodniczego podczas rozruchu i eksploatacji.
Polska jest jedynym krajem na świecie gdzie występuje taka różnorodność ofert. Obecnie nawet osobom głęboko zaangażowanym w sprawę krioterapii trudno jest zorientować się w proponowanych urządzeniach a cóż dopiero mówić o inwestorach, którzy tylko słyszeli o skuteczności krioterapii ogólnoustrojowej i chcieliby nabyć coś co jest tanie, skuteczne, ekonomiczne, nie zajmuje dużo miejsca, nie wymaga przeróbek pomieszczeń i pozwala na podpisanie umowy z NFZ o finansowanie zabiegów.
Chcielibyśmy Państwu przybliżyć ten dość skomplikowany problem w formie odpowiedzi na najczęściej zadawane nam pytania.

Na początku należy zacząć od najbardziej podstawowego pytania z którego wynikną następne:

Jakie warunki należy spełnić aby pacjent mógł być poddany właściwemu zabiegowi krioterapii ogólnoustrojowej?

• Aby był to zabieg krioterapii ogólnoustrojowej to jak sama nazwa wskazuje całe ciało pacjenta musi być poddane działaniu zimna, a różnica temperatur pomiędzy głową pacjenta a jego nogami powinna być jak najmniejsza

• Od pacjenta musi być odebrana odpowiednia ilość energii (dawka ciepła) której wielkość wg prof. Zagrobelnego wynosi 65,2 kcal w czasie 3 minutowego zabiegu

Dlaczego całe ciało musi być zanurzone w zimnie a nie można wyłączyć z zabiegu głowy albo głowy z obręczą barkową jak w niektórych urządzeniach?

• Nie ma na świecie badań porównawczych, które dowodziłyby, że poddanie działaniu krioterapeutycznemu części ciała dawałoby ten sam efekt co krioterapia ogólnoustrojowa

• Reakcję ogólnoustrojową wywołuje nawet zabieg miejscowy np. na kolano ale i odpowiedź organizmu jest oczywiście odpowiednio mniejsza

• Na skórze człowieka znajduje się około 280 tys. receptorów reagujących na zmiany temperatury z czego 250 tys. to receptory zimna których najwięcej znajduje się na głowie, przedramionach oraz na skórze brzucha i dlatego szczególnie te obszary należy poddawać działaniu zimna

Co to jest dawka energii jaka musi być odebrana od pacjenta i dlaczego to pojęcie rzadko jest przywoływane w definicji krioterapii w przeciwieństwie do częstego odwoływania się do skrajnie niskich temperatur tj. poniżej -100ºC

• Tak zwane skrajnie niskie temperatury są parametrem najbardziej charakterystycznym ale nie stanowią jedynego warunku wykonania prawidłowego zabiegu. Przebywanie w pomieszczeniu w którym powietrze oraz ściany mają temperaturę poniżej -100ºC stwarza bardzo przyjazne warunki szybkiego odebrania od pacjenta ciepła, gdyż przy takiej temperaturze powietrze jest praktycznie zupełnie suche jak również połowa energii wymieniana jest przez promieniowanie. Komfort takiego zabiegu jest nieporównywalny z kąpielą w lodowatej wodzie

• Drugim podawanym parametrem jest czas zabiegu średnio 3 min. Dlaczego 3 min? Wynikło to z praktyki. Przeciętny pacjent poddany działaniu temp. -110ºC ÷ -160ºC mógł przebywać w kriokomorze bezpiecznie ok. 3min. Dalszy pobyt mógł doprowadzić do lokalnych odmrożeń dlatego też części ciała najbardziej narażone jak dłonie stopy, małżowiny uszne osłaniane są odpowiednio rękawiczkami, skarpetami i nausznikami

• Znając średnią temperaturę i czas zabiegu oraz przyjmując przeciętną powierzchnię ciała obliczono energię jaką traci pacjent podczas zabiegu

Czyli znając temperaturę i czas można określić dawkę zimna?

Tak powinno być, ale niestety nie jest. Coraz częściej zabiegi nie są prowadzone prawidłowo, to znaczy, pomimo niskiej temperatury i właściwego czasu zabiegu wymagana dawka energii nie zostaje od pacjenta odebrana. Jak to się dzieje? Energia cieplna jest odbierana od pacjenta przebywającego w kriokomorze głównie poprzez konwekcję i promieniowanie. Wymiana przez konwekcję odbywa się wtedy gdy zimne powietrze opływa ciało. Im większa jest prędkość gazu tym intensywniejsza wymiana. Wymiana ciepła przez promieniowanie zachodzi pomiędzy ciepłym ciałem pacjenta a zimnymi ścianami kriokomory. Im większa różnica temperatur pomiędzy ciałem a ścianami komory tym silniejsza wymiana. Konwekcja i promieniowanie mają średnio taki sam udział w wymianie ciepła.
Przejdźmy teraz do popełnianych błędów ograniczających wymianę ciepła:

• Wspomniany powyżej sposób poddawania pacjenta częściowemu działaniu zimna t.j. z wyłączeniem górnej części ciała. W tym wypadku nie tylko ograniczamy powierzchnię wymiany ciepła ale również wyłączamy z oddziaływania znaczną część receptorów zimna

• Osłanianie ubraniem zbyt dużych powierzchni ciała tj. większych niż wynikało by to z bezpieczeństwa prowadzenia zabiegu. Ubranie bardzo ogranicza wymianę energii a co jest istotą samego zabiegu. Powinno się chronić tylko obszary największego ryzyka a więc stopy, dłonie, dół podkolanowy, małżowiny uszne

• Wprowadzanie pacjenta do komory w której temperatura powietrza jest wprawdzie odpowiednio niska ale temperatura ścian jest znacznie wyższa co zmniejsza wymianę ciepła przez promieniowanie. Może to mieć miejsce między innymi podczas rozruchu kriokomory. Niektórzy producenci urządzeń (szczególnie dotyczy to kriosaun) podają czas rozruchu kilka minut lub nawet poniżej minuty. Jest oczywiście możliwe wejście do urządzenia w takim momencie ale czas zabiegu powinien być wtedy znacznie dłuższy, tak, aby mogło dojść do prawidłowej wymiany ciepła

Jaka temperatura powinna panować w kriokomorze?

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi, gdyż niewiele jest prac porównawczych dotyczących tego zagadnienia. Ponieważ pewne parametry motoryczne ulegają większej poprawie przy -110ºC a inne przy -160ºC. Komora powinna umożliwiać regulację temperatury w tym zakresie.

Mając powyższe na uwadze czym jeszcze należy kierować się przy wyborze kriokomory?

Wymieńmy przede wszystkim rodzaje kriokomór tj. urządzeń medycznych, w których całe ciało pacjenta jest poddawane działaniu zimna a mianowicie:

• jedno i wieloosobowe

• bez przedsionka, z jednym lub dwoma przedsionkami

• płaskie tj. na poziomie pomieszczenia zabiegowego lub w zagłębieniu ze schodami

• zasilane pośrednio ciekłym azotem lub bezpośrednio ciekłym powietrzem oraz te na bazie agregatów chłodniczych

Inwestor powinien uwzględnić następujące kryteria, które praktycznie wszystkie odnoszą się do ekonomiki przedsięwzięcia:

• ilu pacjentów dziennie będzie poddanych zabiegowi

• wielkość pomieszczeń i możliwości ich adaptacji

• wielkość pomieszczeń do kinezyterapii

• jakiego rodzaju pacjenci

• możliwości podpisania umowy z NFZ

• cena, optymalnej do w/w warunków, komory

Jakie są zależności pomiędzy ilością pacjentów a rodzajem komory?

Ilość pacjentów jest podstawowym kryterium wyboru kriokomory, decydującym o jej wielkości i rodzaju.
Zakładając, że średni czas zabiegu wynosi 3 min. do komory można przeciętnie w ciągu godziny wykonać 20 wejść czyli w przypadku komory jednoosobowej przez godzinę można obsłużyć 20 pacjentów w dwuosobowej 40-tu w czteroosobowej 80-ciu. Biorąc pod uwagę, że komora ze względów ekonomicznych powinna pracować minimum 2-3 godziny to wynika zasada, że gdy planujemy dzienną ilość pacjentów:

• do 60 osób to powinniśmy myśleć o komorze jednoosobowej

• od 60 do 150 o dwuosobowej

• od 150 do 250 o czteroosobowej

• powyżej 250 osób o większej

Im większa komora tym powinna dłużej pracować gdyż z wielkością rośnie strata rozruchowa to znaczy większa ilość czynnika chłodniczego musi być zużyta na początku aby komorę wychłodzić do temp. -110ºC ÷ -160ºC.

Dlaczego nie można obsłużyć 100 osób za pomocą komory jednoosobowej pracując 5 godzin? Przecież jest ona najtańsza i ma najmniejszą stratę rozruchową?

Oczywiście można, ale nie będzie to ekonomiczne. Tu musimy omówić drugą stratę energii jaką jest wylewanie się bardzo zimnego, a co za tym idzie, bardzo ciężkiego powietrza z kriokomory płaskiej podczas otwierania do niej drzwi. Każdy kto uczestniczył w zabiegach mógł zaobserwować, jak w ciągu kilku sekund zimne powietrze wylewa się po otwarciu drzwi i zalega białą warstwą w pomieszczeniu zabiegowym. Czy tego można uniknąć? Oczywiście że nie, ale można minimalizować poprzez zmiany konstrukcyjne komory. Komory płaskie wyposaża się w tzw. przedsionki przez które przechodzą najpierw pacjenci zanim wejdą do komory zabiegowej. Oryginalnym rozwiązaniem jest budowa komory w kształcie zagłębienia w której do komory zabiegowej prowadzą schody. Nie ma drzwi a zimne powietrze nie wylewa się, gdyż jako bardzo ciężkie zalega w zagłębieniu które tworzy kriokomora. Straty zimna w takiej kriokomorze, z powodu wylewania się zimna są bardzo małe.
Im dłużej komora działa, tym straty wynikłe z wylewania się zimna są większe, szczególnie dotyczy to komór płaskich bez przedsionków. Komora jednoosobowa bez przedsionka działająca długo w pewnym momencie zużyje na jednego pacjenta więcej energii niż dwuosobowa z przedsionkiem lub typu schodowego.

Na rynku pojawiły się różne urządzenia, w których podczas wchodzenia i wychodzenia pacjentów nie jest widoczne zjawisko wylewania się zimna.

Są to urządzenia, w których pacjent poddawany jest krioterapii ciekłym azotem, z wyłączeniem górnej partii ciała. Przed wypuszczeniem pacjenta z urządzenia odsysa się zimno. Na to miejsce wprowadza się ciepłe powietrze z otoczenia. Podczas otwarcia drzwi zimno się nie wylewa, co pozornie może świadczyć o poradzeniu sobie z problemem strat zimna. Niestety, jest to działanie bardzo mylące. Takie urządzenia zasilane są ciekłym azotem. Przy otwieraniu drzwi azot wylewałby się do pomieszczenia, w którym prowadzone są zabiegi. Po wielu zabiegach stężenie azotu w pomieszczeniu zabiegowym spowodowałoby zubożenie atmosfery w tlen, co stanowi niebezpieczeństwo dla życia osób przebywających w pomieszczeniu zabiegowym. Wyciąg azotu na zewnątrz jest zatem koniecznością techniczną. Niestety, nie ma to nic wspólnego z oszczędnością środka kriogenicznego a wręcz przeciwnie, z jego stratą.

Czym różnią się kriokomory otwarte od góry od kriokomór zamkniętych?

Należy pamiętać, że podczas zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej całe ciało pacjenta musi być poddane działaniu zimna, a różnica temperatur pomiędzy głową pacjenta a jego nogami powinna być jak najmniejsza. Równomierny rozkład temperatur daje najlepsze z możliwych efekty. W kriokomorach otwartych od góry rozkład temperatur jest bardzo duży a sam zabieg nie gwarantuje odebrania odpowiedniej ilości energii (dawki ciepła), gdyż nogi pacjenta znajdują się w strefie najzimniejszej a głowa w strefie ciepłej. Poprzez otwarcie kriokomory od góry niektórzy producenci chcą zmniejszyć odczucie klaustrofobii u pacjentów.
Kriokomory otwarte od góry charakteryzują się dużą stratą środka kriogenicznego. Rozwiązanie takie powoduje, że podczas wylewania się zimna przez drzwi w trakcie wchodzenia i wychodzenia pacjentów, do komory zostaje zassane dodatkowo od góry ciepłe powietrze z otoczenia. Zwiększa to straty komory i wydłuża czas przygotowania jej dla następnych pacjentów.

Jaki jest prawidłowy strój do zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej?

Jest wiele placówek medycznych, w których wykonuje się zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej. Każda z nich chce promować swój pozytywny wizerunek, często poprzez wprowadzanie „firmowych” strojów do krioterapii. W tym temacie panuje bardzo wielka różnorodność, zarówno w kolorystyce, jak i krojach ubioru. Mało kto zdaje sobie sprawę, że właściwy strój do krioterapii powinien więcej…odsłaniać, niż zasłaniać. Ubranie powinno chronić tylko obszary ciała o największym ryzyku odmrożenia. Chodzi głównie o części wrażliwe na zimno takie jak: ręce, stopy, małżowiny uszne czy doły podkolanowe.
Zamiast czapki powinno stosować się opaskę a jeszcze lepiej nauszniki, gdyż celem naszym jest ochrona małżowin usznych przed odmrożeniem a nie zasłanianie skóry głowy, na której znajduje się duża liczba termoreceptorów biorących udział w procesie wymiany ciepła. Rękawiczki powinny chronić ręce.
UWAGA: Należy poinstruować pacjenta, aby po zakończonym zabiegu wywinął rękawiczki na drugą stronę i porządnie je wysuszył. Niedosuszone rękawiczki mogą być powodem odmrożenia palców w trakcie kolejnych zabiegów. Maska wyłożona warstwą gazy ma za zadanie ochronić drogi oddechowe.
UWAGA: Należy poinstruować pacjenta, że maskę nakłada się na twarz bezpośrednio przed wejściem do kriokomory. Paradowanie w masce w trakcie oczekiwania na zabieg powoduje nagromadzenie wilgoci w warstwie gazy. W kriokomorze rozkład temperatur jest taki, że najzimniejsze powietrze znajduje się w dolnej części urządzenia. Najbardziej właściwym obuwiem do krioterapii ogólnoustrojowej są drewniaki. Gruba podeszwa stanowi dobrą izolację stóp od podłoża. Skarpety powinny być krótkie, chroniące jedynie stopy i okolicę kostek. Niestety, nagminnie stosuje się wysokie podkolanówki, często naciągane aż na staw kolanowy. Chroniąc w ten sposób dół podkolanowy, zasłania się jednocześnie całe podudzie wyłączając je z procesu wymiany ciepła.
UWAGA: Dół podkolanowy często ulega powierzchownemu odmrożeniu ze względu na to iż znajduje się w najzimniejszej warstwie chłodu i dlatego, że dół podkolanowy ma tendencję do zwiększonej potliwości. Można zapobiec takim powikłaniom instruując pacjenta, aby w oczekiwaniu na zabieg raczej nie siedział czy nie zakładał nogi na nogę. Najlepszym sposobem jest oczekiwanie na zabieg w pozycji stojącej. Należy pamiętać, aby tuż przed wejściem do kriokomory przetrzeć okolicę dołów podkolanowych ręcznikiem. Dobrym sposobem na ochronę dołu podkolanowego, bez zasłaniania podudzi jest założenie nakolanników.
Spodenki powinny zapewniać komfort psychiczny pacjenta podczas zabiegu. Powinny być krótkie i obcisłe. Założenie luźnych spodenek typu bokserki powoduje nieprzyjemne ocieranie zamrożonego brzegu nogawki o udo, niekiedy doprowadzając do podrażnień skóry. Mężczyźni korzystają z komory kriogenicznej z odsłoniętymi torsami, kobiety powinny zakładać staniki lub niewielkie topy. Zakładanie wszelkiego typu koszul, podkoszulek mija się z celem zabiegu, gdyż zasłanianie części ciała ubraniem znacznie upośledza proces wymiany ciepła w trakcie zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej.
UWAGA: Należy zwrócić uwagę na ryzyko zwiększonej potliwości u kobiet pod biustem. Przed wejściem do kriokomory kobiety powinny tę okolicę przetrzeć ręcznikiem w celu uniknięcia ryzyka odmrożenia.

Dlaczego zdarzają się odmrożenia w kriokomorach?

Jest bardzo dużo przyczyn tego zjawiska. Jedną z nich jest nieprawidłowa kwalifikacja pacjentów. Do kriokomory są wpuszczani ludzie, którzy wcześniej nie byli zakwalifikowani przez lekarza pracującego przy zabiegach w kriokomorze (skierowanie na zabiegi tego typu od lekarza prowadzącego nie jest jeszcze właściwą kwalifikacją pacjenta do zabiegu). Pacjenci, szczególnie korzystający po raz pierwszy z zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej, podchodzą do tych zabiegów z wielkimi emocjami. Czasami objawia się to wzmożoną potliwością skóry. Niestety, labilność emocjonalna wyrażająca się wzmożoną potliwością skóry jest przeciwwskazaniem do zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej. Należy również zwrócić uwagę na przygotowanie pacjenta do zabiegu; np. nie wolno pacjentowi używać kremów nawilżających a skóra przed samym zabiegiem w miejscach delikatnych i bardziej wilgotnych powinna być przetarta ręcznikiem ewentualnie spirytusem. Inną przyczyną odmrożeń jest nieprawidłowy instruktaż postępowania podczas zabiegu udzielany przez personel medyczny obsługujący kriokomorę. Bardzo istotne jest poinformowanie pacjenta o prawidłowym zachowaniu w kriokomorze. Pacjenci, chcąc dodać sobie otuchy (wzajemne wspieranie się w temperaturze poniżej -100ºC), czasami zachowują się w dziwny sposób: robią przysiady, wymachują rękami, śpiewają. Są to zachowania niezgodne z metodyką wykonywania zabiegu, skutkujące pewnymi powikłaniami. Jak pamiętamy, jednym z rodzajów wymiany ciepła jest wymiana poprzez konwekcję (gdy ciało owiewane jest strumieniem zimnego powietrza). Gwałtowne wymachy rąk powodują większy ruch zimnego powietrza, tzw. wymuszoną konwekcję czyli lokalną większą wymianę ciepła często doprowadzającą do odmrożeń przedramion. Podczas zabiegu w komorze kriogenicznej należy oddychać w określony sposób: płytki wdech, długi i głęboki wydech. Zimne powietrze zaabsorbowane do płuc podczas wdechu ogrzewa się i rozpręża zwiększając swoją objętość, dzięki czemu możliwy jest długi i głęboki wydech. Śpiewanie w kriokomorze może skończyć się nieprzyjemnym bólem klatki piersiowej u osób korzystających z zabiegu. Czasami przyczyną odmrożeń jest indywidualna wrażliwość pacjenta na zimno. Użytkownicy kriokomór zaobserwowali pewną, zwiększoną podatność na odmrożenia u osób z jasną karnacją skóry i rudymi włosami.

Czy te odmrożenia są groźne?
Jaka temperaturę osiąga ciało człowieka podczas zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej?

Rozkład temperatur na ciele pacjenta jest nierównomierny. W jednym miejscu na skórze osiąga ok. 0ºC, w innym temperatura wynosi kilkanaście ºC. Przeprowadzone badania termograficzne pokazują, że nawet w obszarze stawu kolanowego można zauważyć różnice temperatur w miejscach połączeń kości. Ujawnia się również wpływ tkanki mięśniowej i tłuszczowej na rozkład temperatur. Jak podaje prof. Zagrobelny „o rozkładzie temperatury na powierzchni ciała decyduje temperatura narządów wewnętrznych, przewodnictwo cieplne tkanki mięśniowej i tłuszczowej oraz emisyjność cieplna skóry”. Na działanie niskich temperatur inaczej reaguje tułów, a inaczej kończyny.
Temperatura podczas zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej oddziałuje na pacjenta bardzo powierzchownie. W trakcie zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej w kriokomorze, temperatura w jamie ustnej praktycznie nie ulega zmianie. Jeżeli w trakcie zabiegu dojdzie do odmrożenia jakiejś części ciała, jest ono zazwyczaj płytkie i niegroźne dla pacjenta. Po kilku dniach pacjent może ponowić korzystanie z zabiegów.

 

Wiesław Brojek
Artur Warzocha
Metrum Cryoflex

---