PRS

Kolumna 1

1. Nr PRS 101924 Numer, zgodnie z którym statek jest zarejestrowany w ewidencji PRS S. A.

2. Nr IMO 7646750 Numer, zgodnie z którym statek jest zarejestrowany w ewidencji Lloyd's Register.

3. Bandera Cambodia KHM Skrót nazwy państwa, w którym statek jest oficjalnie zarejestrowany

4. Sygnał Rozpoznawczy XUAX5 Międzynarodowy znak identyfikacyjny statku nadany przezadministrację państwową, przez którą statek jest zarejestrowany.

5. Nr Administracji Morskiej 1077506 Numer urzędowy Administracji Morskiej.

Kolumna 2

1. Nazwa statku AMR R Nazwa statku lub inny sposób jego oznaczenia przyjęty przez właściciela.

2. -

3. Właściciel Pellicana Maritime Ltd. Nazwa właściciela lub przyjęty skrót.

4. Armator Romalex Marine Co. Nazwa amatora lub przyjęty skrót.

5. Port Macierzysty Phnom Penh, w którym statek jest zarejestrowany.

Kolumna 3

1. Pojemność brutto 5370 Tonaż brutto wydrukowany znakami wytłuszczonymi oznacza tonaż statku pomierzonego zgodnie z wymaganiami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu statków, 1969, oraz że tonaż ten został obliczony przy pomocy wzoru przyjętego zgodnie z postanowieniami Konwencji. Tonaż brutto wydrukowany kursywą oznacza tonaż statku pomierzonego zgodnie z przepisami tonażowymi obowiązującymi przed wejściem w życie Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu statków, 1969, czyli przed 18.07.1982. Według tych przepisów tonaż brutto oznacza objętość w stopach sześciennych przestrzeni w obrębie kadłuba oraz przestrzeni zamkniętych powyżej pokładu, przeznaczonych dla ładunku, zapasów, paliwa, pasażerów i załogi, z pewnymi wyjątkami, podzieloną przez 100. Zgodnie z tym 100 stóp sześciennych objętości jest równoważne 1 tonie rejestrowej brutto

2. Pojemność netto 2461 Nośność [t] 6070 Ciężar ładunku i zapasów, w tonach (1000 kg), przy zanurzeniu do letniej wolnej burty

3. Długość [m] 119.47 Podano wymiary rejestrowe, w metrach, według Świadectwa Pomiarowego.

4. Długość całkowita [m] 130.30 Podano wymiary rejestrowe, w metrach, według Świadectwa Pomiarowego.

5. Szerokość [m] 17.30 Podano wymiary rejestrowe, w metrach, według Świadectwa Pomiarowego

6. Wysokość boczna [m] 8.50 Podano wymiary rejestrowe, w metrach, według Świadectwa Pomiarowego.

7. Zanurzenie [m] 6.93 Podano wymiary rejestrowe, w metrach, według Świadectwa Pomiarowego.

Kolumna 4

1. Klasa statku *KM Zasadniczy symbol klasy statku zbudowanego pod nadzorem PRS - dla statku z napędem mechanicznym. General cargo ship - drobnicowiec. L1 oznacza możliwość samodzielnej żeglugi w zimie na morzach niearktycznych w cięŜkich warunkach lodowych.

2. -

3. Symbol urządzeń Maszynowych *PRM symbol urządzeń maszynowych zbudowanych pod nadzorem PRS

4. -

5. -

6. Przeglądy klasyfikacyjne K 2015-03 rok i miesiąc nastepnego przeglądu klasy

7. -

Kolumna 5

1. Data budowy- stocznia- Miejsce budowy 1977-11 • Vyborgskyi Sudostroitelnyy Zavod, Vyborg, • USSR Rok i miesiąc, data zakończenia procesu nadzoru nowej budowy. Dla statków poddanych przebudowie, za datą budowy wykazana jest data tej przebudowy związana z całkowitym lub częściowym jej zakresem. Dla statków zbudowanych pod nadzorem innych towarzystw klasyfikacyjnych, datą budowy może być tylko rok podany w odpowiednich rejestrach tych towarzystw

2. Rodzaj napędu - typ statku M • drobnicowiec

3. Symbol i nr budowy - / 521/ 3 Określenie symbolu i numeru budowy statku, nadanego przez stocznię budującą

4. Konstrukcje * Pokłady SH st sp • 1pc podwójne poszycie kadłuba stalowe 1 pokład ciągły

5. -

6. Ładownie 4Ła

7. Ziarno • Bele • Kontenery 8435z • 5250b •

8. Zbiorniki Zp 106,5 ol.n 650,5 ol.o

9. Luki ładunkowe 4Lu (12,5x8,4) (12,5x12,8) 2x(18,9x12,8)

10. -

Kolumna 6

1. Wytwórca silnika Bryanskiy Mashinostroitelnyy Zavod (BMZ) Nazwa zakładu i miejscowość według metryki silnika.

2. Liczba, rodzaj, typ silnika s. sp, 2s, B&W 5DKRN 62/140-3

3. 5 cyl • 620x1400 •

4. Moc kW (KM)*szybkość [węzły] 4490(6101) • 16 Łączna moc silników głównych zainstalowanych na statku zgodnie z danymi z tabliczek znamionowych lub metryk silników w kW (KM). Szybkość statku ― Szybkość marszowa, w węzłach, podana przez armatora lub stocznię.

5. Kotły, ciśnienie, rodzaj paliwa 1Kp 0,5(5) ol 1Kp 0,5(5) sp

6. Prądnice, moc, napięcie, rodzaj prądu 3x320 1x100 380V p

“IMO GENERAL DECLARATION

(IMO FAL Form 1)

x	Arrival		Departure
1.1 Name and type of ship AMR R					1.2 IMO number 7646750
1.3 Call sign XUAX5					1.4 Voyage number 4852A6
2. Port of arrival/departure Kalmar					3. Date and time of arrival/departure 17.05.2014 15.00
4. Flag State of ship Cambodia KHM		5. Name of master Mateusz Graczyk			6. Last port of call/Next port of call Puerto Cabello
7. Certificate of registry (Port; date; number) 1977-11 • Vyborgskiy Sudostroitelnyy Zavod, Vyborg • USSR					8. Name and contact details of ship's agent Sven Svenson Tel. [phone]
9. Gross tonnage 5370		10. Net tonnage 2461
11. Position of the ship in the port (berth or station) 4
12. Brief particulars of voyage (previous and subsequent ports of call; underline where remaining cargo will be discharged) From Kalmar to Puerto Cabello. All cargo discharged in Puerto Cabello.
13. Brief description of the cargo General Cargo
14. Number of crew 15	15. Number of passengers 0			16. Remarks Brak
Attached documents (indicate number of copies)
17. Cargo Declaration 2			18. Ship's Stores Declaration
19. Crew List 2			20. Passenger List 0						21. The ship's requirements in terms of waste and residue reception facilities Domestics Garbage - 3 CBM
22. Crew's Effects Declaration (only on arrival) 2			23. Maritime Declaration of Health (only on arrival)
24. Date and signature by master, authorized agent or officer Mateusz Graczyk 08.04.2014

For official use

IMO SHIP'S STORES DECLARATION

(IMO FAL Form 3)

		X	Arrival		Departure		Page Number
Name of ship AMR R		IMO number 7646750
Call sign XUAX5		Voyage number 4852A6
2. Port of arrival/departure Kalmar		3. Date of arrival/departure 17.05.2014
4. Flag State of ship Cambodia KHM		5. Last port of call/Next port of call Puerto Cabello
6. Number of persons on board 15		7. Period of stay 3 days
8. Name of article	9. Quantity	10. Location on board				11. Official use
Fruit's	150 kg	Pantry						Crew
Food	400kg	Pantry						Crew
Water	500l	Pantry						Crew
Wine	5l	Master room						Master
Vodka	10l	Master room						Master
Cigarettes	200	Master room						Master
12. Date and signature by master, authorized agent or officer Mateusz Graczyk 03.04.2014r

IMO CREW'S EFFECTS DECLARATION

(IMO FAL Form 4)

				Page Number 3
1.1 Name of ship AMR R			1.2 IMO number 7646750
1.3 Call sign XUAX5			1.4 Voyage number 4852A6
2. Flag State of ship Cambodia KHM
3. No.	4. Family name, given names	5. Rank or rating	6. Effects ineligible for relief from customs duties and taxes or subject to prohibitions or restrictions^*		7. Signature
1	Mateusz Graczyk	Master	Cigarettes- 10, Vodka- 2l		Graczyk
2	Zenon Torpeda	1^st Officer	-		Torpeda
3	Witold Rakieta	2^nd Officer	Wine- 5l		Rakieta
4	Marian Paździoch	3^rd Officer	-		Paździoch
5	Arnold Psikuta	Bosun	-		Psikuta
6	Ferdynand Kiepski	Cadet	-		Kiepski
7	Jack Fred	Chief ENG	-		Fred
8	Arnold Boczek	Cook	Cigarettes- 20		Boczek
9	Andrzej Turbomaks	Steward	Vodka- 3l		Turbomaks
10	Waldemar Kiepski	2/ENG	-		Kiepski
11	Marek Mostowiak	3/ENG	-		Mostowiak
12	Tadeusz Norek	Cadet	-		Norek
13	Grzegorz C4	Cadet	Cigarettes-15		C4
14	Roger Wildpig	Cadet	Tabacco- 4		Wildpig
15	Lech Klasyk	Cadet	-		Klasyk
8. Date and signature by master, authorized agent or officer Mateusz Graczyk 08.04.2014r

^* e.g., wines, spirits, cigarettes, tobacco, etc.

IMO CARGO DECLARATION

(IMO FAL Form 2)

			X	Arrival			Departure		Page Number
	Name of ship AMR R		IMO number 7646750
	Call sign XUAX5		Voyage number 4852A6
	2. Port where report is made Kalmar		3. Flag State of ship Cambodia KHM
	4. Name of master Mateusz Graczyk		5. Port of loading/Port of discharge Puerto Cabello
B/L No.*	6. Marks and Numbers	7. Number and kind of packages; description of goods, or, if available, the HS Code			8. Gross weight			9. Measurement
	Hold 1	Grain: Wheat			2000t			12,5x8,4
		Hold 2	Brown Sugar			700t			12,5x8,4
		10. Date and signature by master, authorized agent or officer Mateusz Graczyk 08.04.14r

^* Transport document number. Also state original ports of shipment in respect to goods shipped on multimodal transport document or through bills of lading.

IMO DANGEROUS GOODS MANIFEST

(IMO FAL Form 7)

(As required by SOLAS 74, chapter VII, regulations 4.5 and 7-2.2, MARPOL 73/78, Annex III, regulation 4.3 and chapter 5.4, paragraph 5.4.3.1 of the IMDG Code)

Page Number

1.1 Name of ship AMR R

1.2 IMO number 7646750

1.3 Call sign XUAX5

1.4 Voyage number 4852A6

2. Flag State of ship Cambodia KHM

3. Port of loading Kalmar

4. Port of discharge Puerto Cabello

5. Booking/ Reference Number

6. Marks & Numbers Container Id. No(s). Vehicle Reg. No(s).

7. Number and kind of packages

8. Proper Shipping Name

9. Class

10. UN No.

11. Packing Group

12. Subsidiary Risk(s)

13. Flashpoint (in ºC.c.c.)

14. Marine Pollutant

15. Mass (kg) Gross/Net

16. EmS

17. Stowage position on board

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Additional information

18.1 Name of master Mateusz Graczyk

19.1 Shipping Agent Sven Svenson

18.2 Place and date Kalmar 08.04.2014

19.2 Place and date Kalmar 08.04.2014

Signature of master Mateusz Graczyk

Signature of Agent Sven Svenson

IMO PASSENGER LIST

(IMO FAL Form 6)

X

Arrival

Departure

Page Number

1.1 Name of ship AMR R

1.2 IMO number 7646750

1.3 Call sign XUAX5

1.4 Voyage number 4852A6

2. Port of arrival/departure Kalmar

3. Date of arrival/departure 17.05.2014

4. Flag State of ship Cambodia KHM

5. Family name, given names

6. Nationality

7. Date and place of birth

8. Type of identity or travel document

9. Serial number of identity or travel document

10. Port of embarkation

11. Port of disembarkation

12. Transit passenger or not

-

-

-

-

-

-

-

-

13. Date and signature by master, authorized agent or officer Mateusz Graczyk 08.04.2014

---