BTLS- URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

URAZ- Nagłe,gwałtowne zadziałanie na organizm czynnika zewnętrznego, który narusza zdrowie i prowadzi do zmian fizycznych i psychicznych

Obrażenie - powstaje pod wpływem energii przekazanej, czyli pod wpływem urazu.

Rana- szczególna postać uszkodzenia tkanek, polegająca na przerwaniu ich ciągłości.

Podział urazów

ze względu na ilość miejsc przekazania energii:

- pojedyncze,

- mnogie.

ze względu na rodzaj przekazywanej energii:

- mechaniczne

- termiczne

- chemiczne

- promienne, radiacyjne

- mieszane, kombinowane

Ważnym elementem w badaniu ITLS jest rozpoznanie mechanizmu urazu.

Potencjalne urazy klatki piersiowej to:

• uraz tępy, gdzie siła działa na dużej powierzchni np. uszkodzenia narządów w wyniku deceleracji pionowej (upadek), do przodu (zderzenie), sił ściskających, zgniatania lub mechanizmu wybuchowego

• Uraz przenikający: siła działa na małej powierzchni np.. strzały (przebieg i prędkość pocisku mogą być różne), ugodzenie nożem

Podział obrażeń klatki piersiowej

• Zamknięte:

• - wstrząśnienia i stłuczenia klatki piersiowej

• - zgniecenia klatki piersiowej

• - obrażenia wywołane falą podmuchu

• Otwarte:

• niedrążące:

• - rany ściany klatki piersiowej bez uszkodzenia opłucnej

• - rany ściany klatki piersiowej z uszkodzeniem opłucnej

• drążące:

• - bez obrażeń narządów wewnętrznych klatki piersiowej

• - z obrażeniami narządów wewnętrznych klatki piersiowej

obrażenia piersiowo- brzuszne

Podział obrażeń ściany klatki piersiowej

- obrażenia skóry i tkanki podskórnej

- obrażenia mięśni ściany klatki piersiowej

- rusztowania kostnego ściany klatki piersiowej

ze względu na elementy anatomiczne

→ obojczyk, łopatka, mostek, żebra

ze względu na charakter obrażeń w poszczególnych

elementach anatomicznych:

- pojedyncze, mnogie

- z przemieszczeniem, bez przemieszczenia,

- powikłane, nie powikłane

Podział obrażeń narządów klatki piersiowej wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Bezpośrednio zagrażające życiu:

- niedrożność dróg oddechowych

- odma prężna

- masywny krwotok do jamy opłucnowej

- tamponada serca

- klatka niestabilna (cepowata, flail chest)

 Potencjalnie zagrażające życiu:

- uszkodzenie tchawicy i oskrzeli

- uszkodzenie przepony

- uszkodzenie aorty

- uszkodzenie przełyku

- stłuczenie płuc

- stłuczenie serca

Częstość obrażeń poszczególnych narządów klatki piersiowej w trakcie wypadku samochodowego:

u kierowców:

- krwiak opłucnej 34%

- stłuczenie płuca 33%

- odma opłucnej 23%

- serce i osierdzie 13%

- aorta i duże naczynia 5%

- pęknięcie przepony 5%

u pasażerów:

- żebra 40%

- krwiak opłucnej 21%

- odma opłucnej 19%

- płuca 15%

- serce i osierdzie 15%

- aorta i duże naczynia 11%

- pęknięcie przepony 8%

ZŁAMANIA ŻEBER

 U młodych nawet bardzo silny uraz bez złamań, ale obrażenia wewnętrzne, u starych nawet lekki uraz może spowodować złamanie. I żebro jest bardzo dobrze chronione, jego złamanie świadczy o bardzo dużej sile urazu (w 50% uszkodzenia narządów klatki),

złamanie IX-XII żebra → podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej

ZŁAMANIE MOSTKA

- zwykle złamanie porzeczne (trzon/ rękojeść),

- po tępym urazie o dużej sile,

- często towarzyszące obrażenia: kręgosłupa, mnogie złamania żeber (klatka niestabilna) stłuczenie płuc, serca, odma, krwiak opłucnej, tamponada, uszkodzenia tchawicy, oskrzeli

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

→ jest najczęstszą przyczyną zgonów do uniknięcia

Przyczyny:

- zapadnięty język (nieprzytomni)

- ciało obce

- towarzyszące złamania żuchwy, zębów, protez

- krwiak szyi (ucisk krtani, tchawicy)

- obrzęk krtani

- wydzielina

W towarzyszących:

- urazach bezpośrednich szyi,

- oparzeniach górnych dróg oddechowych

→ INTUBUJ ZANIM NAROŚNIE OBRZĘK BŁON ŚLUZOWYCH!!!!!!!!!

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ

-zbadaj obojczyki

-naciśnij oburącz na żebra w płaszczyźnie bocznej

-klatka piersiowa powinna poruszać się równo, symetrycznie

-obejrzyj rękawiczki (ślady krwi)

-zwróć uwagę na świst powietrza (zagrożenie życia, więc natychmiast załóż opatrunek zastawkowy!)

URAZY ZAGRAŻAJACE ŻYCIU W OCENIE WSTĘPNEJ

• Niedrożność dróg oddechowych

• Otwarta odma opłucnowa

• Odma wentylowa

• Rozległy krwiak opłucnej

• Klatka cepowata

• Tamponada serca

URAZY POTENCJALNIE ŚMIERTELNE KTÓRYCH NIE MOŻNA ROZPOZNAĆ NA MIEJSCU

• Stłuczenie płuc

• Stłuczenie mięśnia sercowego

• Rozerwanie oskrzela lub tchawicy

• Uraz przełyku

• Rozerwanie przepony

• Rozerwanie aorty

Odma zamknięta - powietrze dostaje się do jamy opłucnej. Objawy zależne od ilości powietrza; jeśli jest to niewielka ilość, może ono ulec samoistnemu wchłonięciu.

Odma otwarta - powietrze dostaje się i wydostaje z jamy opłucnej przez otwór w klatce piersiowej lub oskrzelu. Odma to jest występuje w wyniku urazu i może doprowadzić do zatrzymania czynności serca.

Stać tak się może na skutek tzw. wahadłowych ruchów śródpiersia, bowiem zwiększające i zmniejszająca się objętość powietrza w jamie opłucnowej doprowadza do zmian położenia śródpiersia. Konieczne jest założenie opatrunku trójstronnego, który zamknie możliwość dostawania się powietrza do środka, ale jednocześnie nie torując mu drogi na zewnątrz.

Odma prężna (wentylowa)- przy wdechu do jamy opłucnej wpływa przez otwór powietrze. W momencie wydechu tworzy się w nim rodzaj zastawki uniemożliwiający wydostanie się powietrza. W jamie opłucnej wzrasta ilość powietrza, płuco jest uciśnięte co prowadzi do przesunięcia śródpiersia (w tym serca) i uciśnięcia naczyń krwionośnych oraz płuca po stronie zdrowej. Jest to sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia, wymaga szybkiego i prawidłowego udzielenia pomocy m.in. odbarczenia odmy.

POSTĘPOWANIE W ODMIE OPŁUCNOWEJ OTWARTEJ

• Zapewnij drożność dróg

oddechowych

• 100% tlenu

• Zamknij otwartą ranę

• `Pakujemy i jedziemy'

• Wkłucie dożylne po drodze

• Powiadom oddział docelowy

Zamknięcie odmy otwartej

ODMA PRĘŻNA (WENTYLOWA)

 - całkowite spadnięcie płuca

- przemieszczenie śródpiersia na stronę przeciwną

- ucisk zdrowego płuca

- ↓ powrotu żylnego i rzutu serca

Rozpoznanie:

kliniczne:

- niedotlenienie

- tachykardia

- hipotensja

- poszerzenie żył szyjnych

- ewent. zmiany osłuchowe i wypuk bębenkowy

 potwierdzenie → radiologiczne

ale w odmie prężnej nie ma na to czasu!!!!!!

Objawy: ↓ RR i ↑OCŻ u pacjenta po urazie klatki → odma lub tamponada!!!!!!!!

- doraźnie obarczyć przez punkcję

- jak najszybciej drenaż jamy opłucnowej

Drenaż jamy opłucnowej

Wskazania:

odma opłucnowa

płyn w jamie opłucnowej

∗ wysięk:

- zapalny,

- odczyn trzustkowy,

- odczyn reumatoidalny

- odczyn nowotworowy

∗ ropniak

∗ krwiak

P/ wskazania:

bezwzględne → brak

względne → zaburzenia krzepnięcia

POSTĘPOWANIE W ODMIE PRĘŻNEJ

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• Dekompresja igłą, jeśli jest wskazanie

• `Pakujemy i jedziemy'

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Powiadom oddział docelowy

WSKAZANIA DO DEKOMPRESJI ODMY WENTYLOWEJ

Obecność odmy opłucnowej z dekompensacją potwierdzona więcej niż jednym z następujących czynników:

• Zaburzenia oddechowe i sinica

• Brak tętna (późny wstrząs)

• Zaburzenia świadomości

Punkcja jamy opłucnowej - odbarczenie odmy prężnej. Podstawy anatomiczne:

• 1/ II-międzyżebrze - linia środkowoobojczykowa.

• 2/ VI-VIII-międzyżebrze - linia pachowa przednia lub środkowa.

• ZAPAMIĘTAJ !!!

• Wszelkie nakłucia klatki piersiowej wykonujemy wkłuwając igłę wzdłuż górnego brzegu żebra.

Opatrunek Ashermana

KRWIAK JAMY OPŁUCNEJ

Krwotok do jamy opłucnej spowodowany jest najczęściej uszkodzeniem naczyń międzyżebrowych lub uszkodzeniem gałęzi tętnicy.

NIE ODBARCZAMY KRWIAKA NA MIEJSCU ZDARZENIA

- krwawienie z tkanki płucnej jest z reguły niewielkie i najczęściej ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy)

- większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej

- poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli w ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500 ml krwi, lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy kolejne godziny

- w przypadku ran penetrujących -utrata krwi przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85% przypadków.

POSTĘPOWANIE W KRWIAKU J.OPŁ.

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• `Pakujemy i jedziemy'

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Powiadom oddział docelowy

• Sprawdzaj czy nie pojawia się krwiak opłucnej z odmą wentylową

RÓŻNICOWANIE ODMY PRĘŻNEJ I KRWIAKA OPŁUCNEJ

TAMPONADA SERCA

Tamponada worka osierdziowego to gromadzenie się płynu w worku osierdziowym (może to być płyn gromadzący sie w wyniku zapalenia lub krew -gromadząca się w wyniku urazu serca. Gromadzący się płyn powoduje pogorszenie funkcji hemodynamicznej serca. Płyn uciska na serce powodując zmniejszenie objętości napełniania komór i upośledzenie kurczliwości.

Przyczyny tamponady serca

Częstą przyczyną jest pęknięcie wolnej ściany mięśnia sercowego w wyniku zawału, urazu mechanicznego serca, pęknięcie tętniaka aorty, który sączy do jamy osierdziowej;

Tamponada podostra worka osierdziowego: wysięki w przebiegu infekcyjnego zapalenia osierdzia; choroby tkanki łącznej -np. toczeń układowy mocznica -w przebiegu niewydolności nerek; choroby nowotworowe, dodatkowo płyn może zbierać się w worku osierdziowym (chłoniaki, rak oskrzela, sutka).

TAMPONADA  

Ma miejsce w urazach tępych drążących

Dochodzi do szybkiego wynaczynienia 150-200 ml krwi do worka osierdziowego

→ wzrost ciśnienia w worku osierdziowym

→ spadek powrotu żylnego i rzutu serca

Triada Beck' a (obecna u 33%):

↓ RR

ciche tony serca

poszerzenie żył szyjnych

POSTĘPOWANIE W TAMPONADZIE

•Zapewnij drożność dróg oddechowych

•100% tlenu

•Zwiększenie objętości płynów w naczyniach (Dekstran 40 000, 0,9% NaCl)

•„Pakujemy i jedziemy”

•Zapewnij dostęp do żyły po drodze

•Monitoruj EKG

•Powiadom oddział docelowy

•Nie wolno stosować leków obniżających RR: moczopędne, nitraty itp..

•Nakłucie worka osierdziowego -wskazania na miejscu wypadku: Wstrząs, który nie ustępuje pomimo typowych czynności resuscytacyjnych

USZKODZENIE AORTY

 2 mechanizmy:

deceleracja - aorta wstępująca i łuk są bardziej mobilne niż sztywno sfiksowana aorta wstępująca

zakleszczenie między kręgosłup, a mostek, obojczyk, żebra I, II.

 Objawy kliniczne:

- początkowo mogą być dyskretne,

- potem gwałtowne pogorszenie i szybki zgon we wstrząsie

Podejrzenie (na podstawie rtg):

poszerzenie śródpiersia >8mm

łuk aorty rozmazany

złamanie I i II żebra

krwiak w okolicy podobojczykowej lewej

przemieszczenie tchawicy na prawo

obniżenie lewego oskrzela i uniesienie prawego

złamanie kręgosłupa piersiowego

Urazowe pęknięcie aorty

•Nagła deceleracja przy prędkości ponad 50 km/h

•Upadek z wysokości ponad 9 metrów

•Gwałtowne, silne uciśnięcie klatki piersiowej

Urazowe pęknięcie aorty najczęściej prowadzi do nagłej śmierci. 90% poszkodowanych z pęknięciem aorty ginie na miejscu wypadku.

 URAZY PRZEPONY

w 90% dotyczą lewej kopuły na powierzchni boczno- tylnej

(ujemne ciśnienie w klatce piersiowej umożliwia często zagojenie)

gdy rozerwana prawa kopuła → prawie zawsze uszkodzenia narządów wewnętrznych

 Rozpoznanie:

- rtg brzucha i klatki piersiowej na stojąco

- ewent. kontrast do żołądka

 Przeoczone!!!!!!!

→ możliwe wklinowanie żołądka, jelit i wysoka niedrożność, nawet po pewnym czasie

Urazy przepony

•są skutkiem urazów tępych lub przenikających i polegają na powstaniu przepukliny wczesnej lub późnej

•85% obrażeń występuje po stronie lewej i jest skojarzone z obrażeniami brzucha

•zaopatrzenie uszkodzonej przepony jest najczęściej od strony jamy brzusznej

•wykluczenie obrażeń brzucha nakazuje zaopatrzenie uszkodzenia drogą torakotomii.

Lokalizacja:

•65 -80% jest umiejscowionych po stronie lewej na powierzchni tylno -bocznej

•W uszkodzeniach lewostronnych w około 25% nie stwierdza się obrażeń poniżej przepony

!Uwaga: Uszkodzenia przepony po stronie prawej są znacznie rzadsze, zawsze towarzyszą im jednak ciężkie obrażenia wewnątrzbrzuszne !

STŁUCZENIE SERCA

najczęściej przednia ściana - podejrzenie, gdy:

- złamany mostek

- zaburzenia rytmu

skutek → niewydolność serca (najczęściej prawokomorowa)

Rozpoznanie: ukg

 Postępowanie:

koniecznie wykluczyć lub leczyć operacyjnie:

- pęknięcie serca

- tamponada

- ostrą niewydolność zastawkową

(pęknięty m brodawkowy lub struna ścięgnista) 

optymalizacja rzutu serca

- wolemia

Stłuczenie mięśnia sercowego: jest następstwem tępego urazu klatki piersiowej .Może mu towarzyszyć pęknięcie ściany komory i uszkodzenie serca.

Objawy-jak w zawale mięśnia sercowego.

Diagnostyka: echokardiografia.

STŁUCZENIE PŁUC 

u 30-70% pacjentów z ciężkim urazem klatki piersiowej

często towarzyszy złamaniom, u młodych często bez złamań

 Mechanizm - ściśnięcie, a potem dekompresja

Patomorfologia - obrzęk i wylewy krwotoczne

Przebieg:

- narastające (do 24-48 h) objawy niewydolności oddechowej

- pierwsze objawy rtg po 2-4h (im szybciej, tym cięższy przebieg)

- rozpoznanie w TK klatki 

Postępowanie:

wentylacja ciś. dodatnim, ewent. drenaż do jamy opłucnowej

częste bronchoaspiracje i toaleta drzewa oskrzelowego

(tendencja do niedodmy i zalegania wydzieliny)

 Stłuczenie płuca:

•Stwierdza się u 20-50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej.

•Stłuczenie płuc jest najczęstszą przyczyną zgonów.

•Stwierdzenie w badaniu rtg objawów stłuczenia płuc w chwili przyjęcia chorego świadczy o ciężkości obrażenia!

Stłuczenie płuca wskazania do intubacji i wentylacji zastępczej

W I godz. po urazie:

·Narastająca niewydolność oddechowa

·Hipoksja

·Pa O2, 65 mmHg, Sa O2, 80%

Wiotka klatka piersiowa

Seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi do:

oddechu paradoksalnego

hipowentylacji

niewydolności oddechowej.

Postępowanie:

•intubacja

•wentylacja oddechem

•antybiotykoterapia

•fizykoterapia

•bronchofiberoskopia.

KLATKA CEPOWATA

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• Możliwa intubacja

• `Pakujemy i jedziemy'

• Ustabilizuj odcinek cepowaty

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Monitoruj EKG

• Powiadom oddział docelowy

Urazy przełyku

• Najczęstszą przyczyną są obrażenia przenikające.

• Ezofagoskopia pozwala postawić rozpoznanie w 60%, a łącznie z ezofagografią w 90%.

Objawy:

• rozedma podskórna lub śródpiersiowa

• wysięk opłucnowy

• wysoka temperatura bez innej uchwytnej przyczyny.

• triada Maklera:

• -gorączka

• -ból

• -tachykardia

 

---