POSTĘPOWANIE PRZEDLEKARSKIE W HIPOTERMII

Opracował: Adam Burakowski

Zasady wstępnej oceny w Hipotermii

1. Wstępną ocenę stopnia wychłodzenia przeprowadza się na podstawie wywiadu i badania.

2. Dokładnego pomiaru temperatury należy dokonać po zapewnieniu izolacji termicznej i wstępnej stabilizacji.

3. Nie należy klasyfikować hipotermii jedynie na podstawie pomiaru temperatury.

Hipotermię stwierdzamy kiedy temperatura głęboka ciała spada poniżej 35^oC

Temperatura głęboka - Jest to temperatura narządów wewnętrznych, najbardziej odzwierciedla faktyczną temperaturę organizmu.

• Termiczny przedział głęboki temperatury zajmuje około 50% masy ciała.

• W skład niego wchodzą:

• Głowa

• Narządy klatki piersiowej

• Narządy jamy brzusznej

Pomiar temperatury

Obwodowe miejsca pomiaru takie jak powierzchnia skóry czy kanał słuchowy zewnętrzny mogą dawać błędny pomiar ponieważ są wrażliwe na artefakty związane z niska temperaturą zewnętrzną.

Pomiar temperatury żeby był wiarygodny powinno się go wykonywać:

• w odbytnica lub bezpośrednio na błonie bębenkowej - według ERC

• w przełyku - według IKAR

W płytkiej hipotermii prawidłowy pomiar w jamie ustnej jest wystarczająco wiarygodny. Mogę wystąpić w problemy z pomiarem takie jak:

• Drżenia,

• Sztywność mięśni,

• Zaciśnięcie ust.

Bardzo ważnym elementem stwierdzenia hipotermii jest wykonanie badania poszkodowanego.

1. Dotyk

• Zimna skóra (przyłóż dłoń do klatki piersiowej pod pachą chorego „zimny jak marmur”)

• Dreszcze - brak poniżej 30-32oC (mogą być hamowane przele leki z grupy opioidów, alkohol i inne obrażenia)

ABC

• Zwolnione tętno i oddech.

• Neurologiczna

• Możliwe zaburzenia świadomości o różnym nasileniu.

Hipotermię możemy podzieli na kilka stopni w zależności od spadku temperatury głębokiej. Możemy wyróżnić dwa podziały pierwszy ERC - PPR oraz IKAR

Podział ERC - PRR:

• Łagodna 35 - 32oC

• Umiarkowana 32 - 30oC

• Ciężka < - 30oC

Podział IKAR

HT I	Chory przytomny z drżeniami mięśniowymi	35-32oC
HT II	Chory z obniżonym poziomem świadomości, bez drżeń mięśniowych	32-28oC
HT III	Chory nieprzytomny	28-24oC
HT IV	Śmierć	24-15oC(?)
HT V	Nieodwracalna hipotermia	15oC (?)

Postępowanie HSR

• Poszkodowany przytomny

• kontrola ABC

• stopniowe doprowadzenie do ogrzania ciała poszkodowanego ;

• przytomnemu - podanie ciepłej, osłodzonej herbaty i czekolady;

• zdjąć mokre lub wilgotne ubrania,

• osuszyć ciało unikając nacierania,

• zminimalizować dalszą utratę ciepła - zastosować termoizolację,

• zminimalizować ruchy poszkodowanego.

• poszkodowanego w terenie należy ocieplać ciepłem własnego ciała, odizolować od podłoża, chronić przed wiatrem, zastosować termoizolację

• Poszkodowany nieprzytomny:

• Stosujemy termoizolację,

• Zdjąć mokre lub wilgotne ubrania,

• Osuszyć ciało unikając nacierania,

• Ułożenie w pozycji bezpiecznej

Metody ogrzewania w hipotermii możemy podzielić na trzy rodzaje.

1. Ogrzewanie spontaniczne

2. Ogrzewanie aktywne zewnętrzne

3. Ogrzewanie aktywne wewnętrzne

Ogrzewanie spontaniczne

• Opiera się na wykorzystaniu endogennych źródeł ciepła.

• Dreszcze pojawiają się, gdy temperatura skóry obniży się do 33°C, a zanikają, gdy temperatura wewnętrzna obniży się do < 30°C

• Drżenie mięśniowe - bardzo efektywne, metabolizm wzrasta 5-6 krotnie, utrzymują się 4-6 godzin.

• Po ustaniu dreszcze organizm produkuje niewielkie ilości ciepła które po zastosowaniu izolacji mogą utrzymać temperaturę.

Ogrzewanie spontaniczne - Izolacja

• Zdejmij mokre ubranie - chyba że nie masz takiej możliwości

• Ułóż poszkodowanego płasko, nie pozwól wykonywać żadnych ruchów (!), dotyczy ruchów tułowia i dużych stawów. Jeżeli to konieczne to ruchy wykonuj bardzo powoli.

• Nałóż suche ubranie i czapkę (!)

Pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza utratę ciepła o 33%, dwie warstwy o 50%, a właściwym izolatorem są warstwy powietrza, użyj każdego dostępnego materiału izolacyjnego (koc, folia PCV, nawet gruby papier) mają podobną skuteczność, co folia NRC.

• termoizolacji musi podlegać jak największa powierzchnia ciała

• w skrajnych warunkach można wykonać termoizolację nawet na mokrym ubraniu

Izolację należy wykonać z trzech warstw.

1. Wewnętrzna - folia NRC

2. Środkowa - koc, śpiwór

3. Zewnętrzna - materiał chroniący przed wiatrem

• Okryj usta kawałkiem materiału

• Nie okrywaj całej twarzy - możesz zahamować dreszcze

• Podaj przytomnym pacjenta ciepłe i osłodzone płyny, ale nie podawaj pokarmów stałych

• Jeśli to możliwe podaj tlen

• Nigdy nie pozostawiaj nawet okrytego chorego na otwartej przestrzeni,

• Nie ogrzewaj dłoni ofiary na tułowiu możesz zahamować w ten sposób dreszcze

• Nie pocieraj dłoni ani stóp nie ogrzejesz w ten sposób, a uszkodzisz skórę

• Nie podawaj do picia alkoholu i kawy, nie pozwalaj palić tytoniu zahamujesz dreszcze i dodatkowo odwodnisz ofiarę

• Aktywność fizyczna - Można ją stosować tylko w lekkiej hipotermii HT I ponieważ istnieje ryzyko obniżenia temperatury wewnętrznej (!)

Ogrzewanie aktywne zewnętrzne

• Najczęstszy sposób ogrzewania, polega na dostarczaniu ciepła z zewnątrz

• Zazwyczaj stosuje się termofory, pakiety grzewcze, koce grzewcze itp.

• Warunkiem skuteczności jest izolacja termiczna

• Maksymalnie 2-4 źródła ciepła

• Należy je rozmieścić w pachwinach, pod pachami lub na tułowiu, ale nigdy nie na kończynach

• Nie wolno układać źródła ciepła bezpośrednio na skóręmożna spowodować oparzenia

Ogrzewanie aktywne wewnętrzne

Ogrzewanie gazów oddechowych

• zahamowanie utraty ciepła drogą oddechową

• Pozwala na niewielkiego stopnia ogrzewanie

• raczej stabilizacja temperatury głębokiej

• Szybka poprawa stanu świadomości

• Poprawa wymiany gazowej i utlenowania

• Szybki efekt psychologiczny, komfort pacjenta

Ogrzewanie płynów infuzyjnych

• Stabilizacja temperatury głębokiej niż ogrzewanie

• aby podnieść temperaturę ciała z 32 °C do 36 °C należałoby przetoczyć 30 litrów płynów infuzyjnych o temperaturze 40 °C

• Polecana temperatura płynów infuzyjnych wynosi 40-45 °C.

• wykazano, że stosowanie płynów ogrzanych do temperatury 65°C jest skuteczne i bezpieczne

• Infuzje zimnych płynów powodują dalsze wychładzanie

• Ofiara hipotermii jest zazwyczaj odwodniona

• Znaczenie metody polega na uzupełnianiu objętości płynów

• Szybkie i masywne transfuzje są niewskazane

• maksymalnie 200 ml/godzinę, ewentualnie wstępnie 250-1000 ml

• Preferowanym płynem jest 0.9% NaCl

• W złych warunkach atmosferycznych zawsze izoluj zestaw do przetoczeń

• Nadmiar drenu można nawinąć na pakiet grzewczy

• Butelkę można ogrzać mocując do niej pakiet grzewczy

• Wkłucie dożylne będzie łatwiejsze, jeżeli ogrzejesz miejsce wkłucia

• Nigdy nie opóźniaj transportu usiłując się wkłuć do żyły

Priorytety Postępowania

• Zahamowanie dalszego wychładzania

• Zapewnienie stabilnego, bezpiecznego ogrzewania z szybkością nie większą niż

1-2 °C/godzinę

• Kontrola ABC zwłaszcza przy ruchach i po rozpoczęciu ogrzewania

Resuscytacja

• W niektórych przypadkach hipotermia może zapewnić ochronę mózgu pacjenta z zatrzymaniem krążenia.

• Przy temperaturze głębokiej 18oC mózg może tolerować zatrzymanie krążenia 10 razy dłużej niż przy 37oC

• W przypadku hipotermii nie wolno stwierdzić zgonu dopóki nie ogrzej się pacjenta

• tętno sprawdzamy przez około 1 minutę,

• w przypadku braku tętna i oddechu, wykonujemy sztuczne oddychanie przez trzy minuty,

• ponownie sprawdzamy tętno przez 1 minutę,

• w przypadku dalszego braku oznak życia rozpoczynamy RKO.

Bibliografia:

1. Wytyczne Polskiej Rady Resuscytacji - Rozdział 7 Zatrzymanie krążenia - postępowanie w sytuacjach szczególnych, Podrozdział D -Hipotermia

2. IKAR Commission for Mountain Emergency Medicine - The medical on site treatment of hypothermia, Bruno Durrer, Hermann Brugger, David Syme (1998)

3. Polski Przegląd Chirurgiczny 2004, 76 1, 110-123, Praktyczne zasady postępowania w hipotermii, Sylweriusz Kosiński

5

---