Materiały dydaktyczne do opracowania pracy zaliczeniowej.

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna to dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub odnoszące się do udzielanych mu świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

1. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości [nazwisko, imię /imiona, data urodzenia, oznaczenie płci, adres zamieszkania, zameldowania, pobytu, numer PESEL lub rodzaj i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość; w przypadku pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do wyrażania zgody lub sprzeciwu - imię, nazwisko, adres przedstawiciela ustawowego]

2. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej., w której udzielono świadczeń zdrowotnych

3. opis stanu pacjenta lub udzielonych mu świadczeń

4. datę sporządzenia

Ad. 2. Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych

System resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej składa się z ośmiu części.

SYSTEM RESORTOWYCH KODÓW IDENTYFIKACYJNYCH DLA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ
Część I systemu	Część II systemu	Część III systemu	Część IV systemu	Część V systemu	Część VI systemu	Część VII systemu	Część VIII systemu
Identyfikator składający się z 14 znaków	Identyfikator składający się z 7 znaków	Identyfikator składający się z 2 znaków	Identyfikator Składający się z 1 znaku	Identyfikator składający się z 2 znaków	Identyfikator składający się z 2 znaków	Identyfikator składający się z 3 znaków	Identyfikator składający się z 4 znaków
Nadany Przez Urząd Statystyczny REGON	z rejestru terytorialnego podziału administracyjnego TERYT	nadany w zależności od podmiotu, który tworzył zakład	dla 1 zakładu lub zespołu zakładów	identyfikujący jednostkę organizacyjną w ogólnej strukturze organizacyjnej zakładu określający charakter jednostki organizacyjnej	określający charakter jednostki organizacyjnej	identyfikujący komórkę organizacyjną wykonującą świadczenia zdrowotne	charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej
				Kod zawiera się w przedziale od 01 do 99		Kod zawiera się w przedziale od 001 do 699

• Do celów identyfikacyjnych zakładu wykorzystuje się część I systemu

• Do celów identyfikacyjnych jednostki organizacyjnej wykorzystuje się, oddzielone od siebie myślnikiem, 9 pierwszych cyfr części I systemu i część V systemu.

• Do celów identyfikacyjnych komórki organizacyjnej wykorzystuje się, oddzielone od siebie myślnikiem, 9 pierwszych cyfr części I systemu i część VII systemu.

Przykład:

Identyfikacja zakładu - REGON 12345678910123

Identyfikacja jednostki organizacyjnej 123456789 - 82

Identyfikacja komórki organizacyjnej 123456789 - 422

Kody resortowe, określające charakter jednostek organizacyjnych zakładu:

Charakter jednostek organizacyjnych zakładu	KOD
szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu	1
przychodnia, ośrodek zdrowia	2
pogotowie ratunkowe	3
pracownia diagnostyczna	4
pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji	5
zakład rehabilitacji leczniczej	6

Kody resortowe specjalności komórek organizacyjnych

Specjalności komórek organizacyjnych	KOD
poradnia rehabilitacyjna	1300
poradnia rehabilitacji narządu ruchu	1302
poradnia zaopatrzenia ortopedycznego	1304
poradnia rehabilitacji neurologicznej	1306
poradnia rehabilitacji kardiologicznej	1308
ośrodek rehabilitacji dziennej	2300
oddział rehabilitacyjny	4300
oddział rehabilitacji narządu ruchu	4302
oddział rehabilitacji neurologicznej	4306
oddział rehabilitacji kardiologicznej	4308
zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy	5160
zakład opiekuńczo-leczniczy	5170
szpital uzdrowiskowy	6100
sanatorium uzdrowiskowe	6500

Uwaga: Komórki organizacyjne danej specjalności wykonujące usługi na rzecz dzieci należy oznaczyć kodem nieparzystym, o jeden wyższym niż właściwy kod dla komórki wykonującej usługi tej specjalności na rzecz pacjentów dorosłych

b/ Kod klasyfikacyjny jednostek chorobowych ICD - 10

c/ Kod klasyfikacji procedur medycznych ICD - 9

d/ Kody na potrzeby umów z NFZ zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień UE

e/ Kody zabiegów fizjoterapeutycznych

Ad. b. Kod klasyfikacyjny jednostek chorobowych ICD - 10

W celu ujednolicenia kryteriów rozpoznawania chorób WHO opracowała Międzynarodową Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych [International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems] ICD-10.

Przykład:

Grupa schorzeń		Jednostki chorobowe wg klasyfikacji ICD-10
1.	Porażenia i niedowłady będące skutkiem uszkodzeń układu nerwowego o różnej etiologii	A80-A98, C70-C72, D32, D33, D42, D43, G09, G10-G13, G20-G21, G54, G55, G59, G60-G83, I60-I69, Q05-Q07,Q90 S14, S24, S34, S44, S54, S74, S84
2.	Zmiany zwyrodnieniowe stawów obwodowych o różnej etiologii, w tym po leczeniu operacyjnym	M00-M25, M75, M76
3.	Zespoły bólowe kręgosłupa, w tym po leczeniu operacyjnym	G55, M45-M54
4.	Choroby tkanki chrzęstnej	M91-M94
5.	Stany po zawale m. sercowego, operacjach kardiochirurgicznych, wszczepieniu stymulatora, po ostrym incydencie wieńcowym	I21, I22, I23, I24, I25, I34-I37, I42
6.	Choroby dróg oddechowych	J30-J32, J37, J40, J44, J45, J47, J95, J98

Klasyfikacją ICD-10 posługuje się lekarz.

Ad. c. Kod klasyfikacji procedur medycznych ICD - 9

Procedury medyczne są klasyfikowane zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9.

Definicja procedury medycznej Procedura medyczna to postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze, realizowane przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz środków pomocniczych.

Procedurom fizjoterapeutycznym przypisano kody w rozdziale (89-99) XVI pod nazwą

Zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne (różne).

Kod (93) obejmuje - fizykoterapię, respiratoroterapię, rehabilitację i zabiegi pokrewne.

KOD	Procedura
93.0	Diagnostyka fizjoterapeutyczna
93.1	Kinezyterapia
93.2	Fizykoterapia
93.3	Zaopatrzenie ortopedyczne i protezowanie
93.4	Wyciągi szkieletowe i inne wyciągi
93.5	Inne unieruchomienie, ucisk i zabiegi przy ranie
93.6	Leczenie osteopatyczne
93.7	Rehabilitacja mowy i czytania, rehabilitacja ślepoty
93.8	Inne leczenie rehabilitacyjne

Ad. d. Kody na potrzeby umów z NFZ zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień UE

Przykład:

KOD	Kategoria
85143000-3	Usługi ambulatoryjne
85111400-4	Usługi szpitalne rehabilitacyjne
85142100-7	Usługi fizjoterapii
85312500-4	Usługi rehabilitacyjne

Ad. e.

Pełny katalog zabiegów fizjoterapeutycznych wraz z kodami świadczeń zawiera załącznik nr 4 do zarządzenia nr 56/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 29 października 2009 r.

Rodzaj zabiegu	Kod świadczenia w warunkach ambulatoryjnych	Kod świadczenia w warunkach domowych
kinezyterapia
indywidualna praca z pacjentem	5.11.01.0000073	5.11.04.0000073
ćwiczenia wspomagane	5.11.01.0000075	5.11.04.0000075
pionizacja	5.11.01.0000067	5.11.04.0000067
ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne w odciążeniu z oporem	5.11.01.0000068	5.11.04.0000068
ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem	5.11.01.0000069	5.11.04.0000069
ćwiczenia izometryczne	5.11.01.0000070	5.11.04.0000070
nauka czynności lokomocji	5.11.01.0000013	5.11.04.0000013
wyciągi	5.11.01.0000015	5.11.04.0000015
inne formy usprawnienia	5.11.01.0000016	5.11.04.0000016
ćwiczenia grupowe ogólnousprawniające	5.11.01.0000072	-
masaż
masaż suchy - częściowy	5.11.01.0000019	5.11.04.0000019
masaż limfatyczny ręczny-leczniczy	5.11.01.0000065	5.11.04.0000065
masaż limfatyczny mechaniczny-leczniczy	5.11.01.0000066	5.11.04.0000066
masaż podwodny- hydropowietrzny	5.11.01.0000021	-
masaż podwodny miejscowy	5.11.01.0000022	-
masaż podwodny całkowity	5.11.01.0000023	-
masaż mechaniczny	5.11.01.0000052	-
elektrolecznictwo
galwanizacja	5.11.01.0000024	5.11.04.0000024
jonoforeza	5.11.01.0000025	5.11.04.0000025
kąpiel czterokomorowa	5.11.01.0000026	-
kąpiel elektryczna - wodna całkowita	5.11.01.0000027	-
elektrostymulacja	5.11.01.0000028	5.11.04.0000028
tonoliza	5.11.01.0000029	5.11.04.0000029
prądy diadynamiczne	5.11.01.0000030	5.11.04.0000030
prądy interferencyjne	5.11.01.0000031	5.11.04.0000031
prądy TENS	5.11.01.0000032	5.11.04.0000032
prądy TRAEBERTA	5.11.01.0000033	5.11.04.0000033
prądy KOTZA	5.11.01.0000034	5.11.04.0000034
ultradźwięki miejscowe	5.11.01.0000035	5.11.04.0000035
ultrafonoforeza	5.11.01.0000036	5.11.04.0000036
leczenie polem elektromagnetycznym
impulsowe pole elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości	5.11.01.0000037	-
diatermia krótkofalowa, mikrofalowa	5.11.01.0000038	-
impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości	5.11.01.0000039	5.11.04.0000039
światłolecznictwo i ciepłolecznictwo
naświetlanie promieniami IR, UV - miejscowe	5.11.01.0000076	5.11.04.0000076
laseroterapia - skaner	5.11.01.0000042	5.11.04.0000042
laseroterapia punktowa	5.11.01.0000043	5.11.04.0000043
okłady parafinowe	5.11.01.0000046	-
hydroterapia
kąpiel wirowa kończyn	5.11.01.0000049	-
inne kąpiele - wirowa w tanku	5.11.01.0000050	-
natrysk biczowy, szkocki, stały płaszczowy, inne natryski	5.11.01.0000051	-
krioterapia
krioterapia - zabieg w kriokomorze	5.11.01.0000051	-
krioterapia - miejscowa (pary azotu)	5.11.01.0000074	-
balneoterapia
okłady z borowiny - ogólne	5.11.01.0000058	-
okłady z borowiny miejscowe	5.11.01.0000059	5.11.04.0000059
kąpiel borowinowa, solankowa, kwasowęglowa, siarczkowo-siarkowodorowa, w suchym co2	5.11.01.0000060	-

Kwalifikacje pacjenta do fizjoterapii w warunkach domowych.

Wskazania - pacjent z zaburzeniami funkcji motorycznych spowodowanych:

a/ ogniskowymi uszkodzeniami mózgu [przysługuje świadczenie przez 12 miesięcy od dnia powstania ogniskowego uszkodzenia mózgu]

b/ ciężkimi uszkodzeniami centralnego i obwodowego układu nerwowego - 5 stopień w zmodyfikowanej skali Rankina [bardzo ciężki stan inwalidztwa; pacjent całkowicie zależny od otoczenia; stała pomoc osoby drugiej]

c/ uszkodzeniami rdzenia kręgowego - przez okres 12 miesięcy od dnia powstania uszkodzenia

d/ chorobami przewlekle postępującymi - miopatiami, choroba Parkinsona, zapaleniem wielomięśniowym, rdzeniowym zanikiem mięśni, guzami mózgu, procesami demielinizacyjnymi, kolagenozami, zespołami pozapiramidowymi, reumatoidalnym zapaleniem stawów

e/ po zabiegach endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych - przez 6 miesięcy od dnia operacji

f/ urazami kończyn dolnych - przez 6 miesięcy od dnia powstania urazu

g/ osobom w stanie wegetatywnym lub apalicznym.

W przypadku fizjoterapii domowej lekarz kierujący ustala częstotliwość, długość cyklu terapeutycznego, liczbę zabiegów /do 5 dziennie/ , dostosowując te parametry do potrzeb pacjenta. Fizjoterapeuta prowadzi naukę ćwiczeń pacjenta i jego opiekuna.

---