MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE

Wszystkie opisane w niniejszym artykule zaburzenia ruchowe łączy fakt, że powstają one w okresie, w którym dziecko dopiero zaczyna zdobywać różne umiejętności ruchowe oraz to, że przyczyna omawianych dysfunkcji tkwi w obrębie układu nerwowego.

Zaistnienie uszkodzenia centralnego lub obwodowego neuronu ruchowego już na samym początku motorycznego rozwoju dziec­ka może zakłócić (upośledzić) ten rozwój, a w niektórych przy­padkach wręcz go uniemożliwić. Stawia to przed osobami zaj­mującymi się rehabilitacją dzieci szczególne zadania. Mało tego, że trzeba dziecko „wyrwać z bezruchu“, ale trzeba też, na ile tylko jest to możliwe, pobudzać normalny jego rozwój. Jest to o tyle ważne, że pierwsze wielokrotnie powtarzane ruchy noworodka i niemowlęcia odgrywają zasadniczą rolę w tworzeniu się stereo­typów dynamicznych, nawyków ruchowych oraz automatyzacji czynności ruchowych i jeżeli są one nieprawidłowe (lub występuje ich brak) to rozwija się wówczas tzw. „patologiczna motoryka“ (patrz dalej).

Z powyższym spostrzeżeniem wiąże się podkreślana mocno ko­nieczność wczesnej rehabilitacji tych dzieci. Jednak jest ona uwarunkowana wczesną diagnozą, która - poza uwzględnieniem tzw. „czynników ryzyka“ - oparta jest w znacznej mierze na ocenie psychomotorycznego i reflektorycz­nego rozwoju dziecka. Znajomość fizjologii i patologii dotyczącej psychomotorycznego i reflektorycznego rozwoju dzieci jest ważna także dla rehabilitanta, ponieważ ułatwia ona programowanie re­habilitacji oraz postępowanie zgodne z zasadami: rozwojową i in­dywidualnie dostosowanego postępowania (patrz dalej).

RUCHOWY ROZWÓJ DZIECKA

Przedstawiony poniżej skrótowo schemat ruchowego rozwoju dziecka stanowi składową jego rozwoju psychomotorycznego. Trze­ba bowiem pamiętać, że poza rozwojem fizycznym, u dziecka obserwuje się szereg zjawisk związanych z jego rozwojem psy­chicznym i ruchowym, które w pierwszych 2 - 3 latach życia są ze sobą tak ściśle powiązane i wzajemnie od siebie zależne, iż nie sposób precyzyjnie je odgraniczyć. Mimo to, rozmaite testy roz­woju psychomotorycznego, dla celów praktycznych, pozwalają na ocenę tego rozwoju z rozbiciem na podstawowe sfery - tzn. postawę i lokomocję (tzw. motoryka duża), koordynację wzrokowo - ruchową (tzw. motoryka mała), mowę (bierną i czynną) oraz kontakty społeczne.

Przebiegiem rozwoju rządzą pewne prawa. Jest on wprawdzie procesem ciągłym i harmonijnym, ale przebieg jego jest eta­powy, z zauważalnymi skokami rozwojowymi. Zdobywanie przez dziecko nowych sprawności i umiejętności odbywa się w określo­nej kolejności (z małymi indywidualnymi odstępstwami) tak, że mówi się nawet o fizjologicznej sekwencji rozwoju. Kolejne eta­py rozwojowe są wzajemnie uwarunkowane a pominięcie jakiegoś etapu nie tylko utrudnia rozwój, ale sprzyja też wytworzeniu się wspomnianej już „patologicznej motoryki“.

Na kolejnych etapach rozwoju psychomotorycznego obserwuje się też wzajemne uwarunkowania, dotyczące poszczególnych jego sfer. Np. możliwości ruchowe głowy i kończyn z jednej strony warunkują rozwój postawy i lokomocji (możliwość pod­pierania się, przetaczania, pełzania itp.), z drugiej natomiast wa­runkują rozwój procesów poznawczych (kierowanie wzroku na przedmiot, sięganie, chwytanie, manipulowanie itp.). Rozwój sięgania i chwytu z kolei ułatwia rozwój postawy (np. możliwość przyjmowania postaw zwieszonych). Osiąganie coraz to wyższych postaw i coraz to większe możliwości lokomocyjne nie tylko zwiększają pole widzenia i pole działania, ale stwarzają też lepsze warunki dla ruchów kończyn - zwłaszcza górnych (lepsza równowaga „zwalnia dziecko z obowiązku“ podpierania się). Oczywi­stym jest też, że kolejne etapy rozwoju lokomocji moż1iwe są do osiągnięcia na bazie odpowiedniego rozwoju postawy (np. chodze­nie na czworakach wymaga uprzedniego zdobycia umiejętności przyjęcia pozycji „czworonożnej“ i utrzymywania równowagi w tej pozycji).

Także rozwój mowy i żucia przebiega równolegle do rozwoju ruchowego. Jak długo w motoryce dziecka przeważają reakcje toniczne, tak długo pozostaje ono na etapie ssania i głużenia. Stopniowemu rozwojowi fazowych ruchów kończyn (wygasanie odruchów tonicznych) odpowiada stopniowe wygasanie odruchu ssania i etap gaworzenia. Rozwój naprzemiennych ruchów kończyn wiąże się czasowo z rozwojem żucia i „fizjologicznej echolalii sylab“.

Całość motorycznego rozwoju dziecka stopniowo bogaci się ilościowo i jakościowo. W momencie urodzenia dziecko „legitymuje się“ niskim stopniem rozwoju motorycznego, dysponuje jednak pewnym zasobem wrodzonych reakcji rucho­wych o różnym znaczeniu. Jedne z nich zabezpieczają niezbędne funkcje życiowe organizmu (oddychanie, ssanie, połykanie itp.), inne dają początek kształtowaniu odruchów warunkowych i w ten sposób zabezpieczają dalsze etapy rozwoju motorycznego.

Bazujący na odruchach ułożenia, postawy i równowagi, rucho­wy rozwój dziecka jest, jak już wspomniano, procesem ciągłym. Przebiega on od głowy do nóg (cranio-caudalnie) i od odcinków proksymalnych do dystalnych. Masowe reakcje płodu zo­stają stopniowo zastępowane ruchami pojedynczymi, a spontani­czne ruchy noworodka - ruchami selektywnymi. Motoryka to­niczna stopniowo ustępuje miejsca ruchom fazowym. Ruchy celowe zostają zatem wyodrębnione z ruchów kompleksowych, przy czym jeden ruch (prosty) przygotowuje drogę dla następnego (złożonego). Z czasem poprawia się koordynacja, tak że ruchy stają się coraz bardziej ekonomiczne i precyzyjne.
Zgodnie z powyższym rozwój postawy przebiega też w kierunku cranio-caudalnym.

Dziecko uczy się stopniowo przyjmowania i utrzymywania co­raz to wyższych pozycji oraz osiąga zdolność do wykonywania ru­chów celowych w tych pozycjach. Prowadzi to w efekcie do opa­nowania charakterystycznej dla gatunku ludzkiego pionowej po­stawy dwunożnej. Przebieg rozwoju postawy może być dwojaki. Spontanicznie rozwijające się dziecko usiłuje sięgać do przedmiotów i zwiększać kontakt z otoczeniem z pozycji leżącej na brzuchu poprzez siad klęczny, klęk podparty oraz klęk, aż dojdzie do pozycji stojącej. Pozycja siedząca w tej linii rozwoju jest drugoplanową i zostaje opanowana stosunkowo późno, bo dopiero z początkiem IV kwartału życia (przejścia z klęku podpartego do siadu i z powrotem). Pewna część dzieci posiada jednak w swym otoczeniu osobę (jak pisze Vojta - najczęściej babcię), która daje dziecku szereg podniet przyspieszających rozwój siadania (podawanie zabawek, podciąganie za rączki, „ćwiczenie siadu” itp.). Dzieci te na ogół samodzielnie osiągają pozycję siedzącą na przełomie II i III kwartału życia. Dla prawidłowego rozwoju mechanizmów pionizujących korzystniejszy jest pierwszy z przedstawionych sposób rozwoju postawy i ten powinien stanowić drogowskaz do prowadzenia usprawniania dziecka.

W trakcie rozwoju dziecko stopniowo zmniejsza swoją płaszczyznę podparcia i oddala od podłoża (unosi) środek ciężkości. Najogólniej mówiąc, wyższe niż leżąca, pozycje osiągane są w kolejności:
- pozycja podparta,
- pozycja zwieszona,
- pozycja wolna.

Takie zmniejszanie płaszczyzny podparcia i unoszenie środka ciężkości, z punktu widzenia fizyki, związane jest z zamianą równowagi stałej na chwiejną, co uzasadnia konieczność uzyski­wania, w miarę rozwoju postawy, odpowiednich stopni rozwoju reakcji równoważnych. Utrzymanie wyższych postaw wymaga bowiem prawidłowego współdziałania antagonistycznych grup mięśniowych (ciągłe tracenie i odzyskiwanie równowagi).

Mianem lokomocji określa się zdolność przemieszczania ciała w przestrzeni. Pomijając inne jej cechy, można powiedzieć, że charakterystycznym dla gatunku ludzkiego sposobem lokomo­cji jest naprzemienny i przedsiębieżny chód dwunożny. Zanim do niego dojdzie, w trakcie swego rozwoju dziecko opanowuje inne pośrednie sposoby lokomocji. „Apedalny” noworodek staje się stopniowo istotą „quadripedalną” a następnie „dipedalną”.

Pomijając z kolei związek pomiędzy rozwojem postawy i rozwojem lokomocji, najogólniej rzecz biorąc kierunek rozwoju lokomocji można przedstawić następująco:
- od ruchów obrotowych (przetaczania) do przemieszczeń linijnych,
- od przemieszczeń „czworonożnych” do dwunożnych,
- od kroków odstawno - dostawnych do naprzemiennych,
- od przemieszczeń w kierunku bocznym (w pozycji stojącej) do przemieszczeń przedsiębieżnych,
- od kroków niepewnych do bardzo prawnych.

Mimo iż w trakcie rozwoju lokomocji dochodzi także do stop­niowego zmniejszania się wielkości płaszczyzny i liczby punktów _podparcia, chód stopniowo staje się pewny i ekonomiczny, co wiąże się z równoległym rozwojem mechanizmów równoważnych i koordynacji ruchowej.

Następną składową ruchowego rozwoju dziecka jest rozwój w zakresie koordynacji wzrokowo-ruchowej. Zgodnie z tym co wykazano wyżej, rozwój w zakresie omawianej sfe­ry przebiega równolegle do rozwoju w innych sferach psychomo­toryki. Znowu uogólniając, kierunki rozwoju koordynacji wzro­kowo-ruchowej można przedstawić następująco:
- od kierowania wzroku na przedmiot do sięgania,
- od sięgania dc dotykania,
- od odruchu chwytnego do chwytu fazowego,
- od chwytu dwuręcznego do jednoręcznego,
- od chwytu dłoniowego poprzez chwyt tzw. nożycowy do tzw. chwytu pęsetkowego (opuszkowego),
- od dotykania poprzez chwytanie do prowadzenia przedmio­tu do ust (koordynacja oko - ręka - usta),
- od koordynacji oko - ręka - usta do koordynacji ręka -noga - usta,
- od chwytania przedmiotu do manipulowania nim,
- od chwytania i manipulowania jednym przedmiotem do chwytania i manipulowania dwoma i więcej przedmiotami,
- od manipulacji prostych (oglądanie, postukiwanie jednym przedmiotem o drugi itp.) do złożonych (wkładanie, nakładanie, piętrzenie itp.),
- od ruchów niezręcznych do pełnosprawnych,
- od zabawy do opanowania prostych czynności życia codziennego,
- od ruchów wymagających kontroli wzroku do ruchów nie wymagających jej.

REFLEKTORYCZNY ROZWÓJ DZIECKA

Pomijając skomplikowaną systematykę odruchów można powiedzieć, że okres noworodkowy i niemowlęcy charakteryzuje występowanie grupy odruchów (o różnym miejscu w ich systematyce), które warunkują prawidłowy rozwój dziecka W związku z dużą niedojrzałością, ośrodkowego układu nerwowego o.u.n.), z chwi1ą urodzenia się dziecko wyposażone jest głównie w mechanizmy odruchowe, pozwalające na regulowanie wzajemnego ułożenia części ciała bez umiejętności przeciwstawienia się sile ciążenia. Te proste mechanizmy (zwane odruchami ułożenia) występują jedynie w okresie niemowlęcym, a późniejsze ich występowanie związane jest z uszkodzeniem o.u.n. i stanowi przeszkodę dla dalszego, normalnego rozwoju. Później stopniowo roz­wijają się u dziecka odruchy pozwalające przeciwstawić się przy­ciąganiu ziemskiemu (odruchy postawy i równowagi).

Pominąwszy podłoże anatomiczne i charakter odruchów, w trak­cie rozwoju dziecka można mówić zasadniczo o trzech rodzajach odruchów i reakcji ruchowych charakterystycznych dla tego okre­su życia. Pierwszą grupę stanowią odruchy i reakcje gasną­ce (zanikające) wraz z wiekiem. Ustępują one miejsca grupie drugiej - grupie odruchów i reakcji pojawiających się. Trze­cią z kolei grupę stanowią te reakcje, które wraz z wiekiem ulegają specyficznym przeobrażeniom.

Przetrwanie reakcji gasnących poza „dopuszczalny okres“ i opóźnienie występowania reakcji pojawiających się może świad­czyć o niedojrzałości lub uszkodzeniu c.u.n. Podobną wartość dia­gnostyczną ma opóźnienie przemian reakcji z trzeciej wyżej wymienionej grupy.

Do odruchów zanikających wraz z wiekiem można zaliczyć te, które w klasyfikacji Bobath znalazły się głównie w gru­pie odruchów statycznych i reakcji pierwotnych związanych z odruchami prostowania, a także częściowo odruchy z grupy statokinetycznych. Należą tu między innymi: reakcja podparcia, chód automatyczny, odruch Moro, odruch Galanta, odruchy chwyt­ne dłoni i stóp, odruchy toniczne szyjne - symetryczny i asyme­tryczny oraz symetryczny toniczny odruch błędnikowy.

Do odruchów pojawiających się wraz z wiekiem można natomiast zaliczyć te, które w klasyfikacji Bobath określane są jako odruchy prostowania (nastawcze), statokinetyczne i równoważne. Należą tu między innymi: odruchy nastawcze błędnikowe (błędnikowe prostujące), odruch nastawczy ciała na głowę (pro­stujący ciało na głowę), odruchy nastawcze ciała na ciało (typu „śrubowego“), odruchy nastawcze wzrokowe (optyczne prostujące), odruch Landaua (jest też w grupie następnej), reakcja spadochro­nowa oraz odruchy równowagi, które pojawiają się kolejno w pozycji pronacyjnej, supinacyjnej, siedzącej, klęcznej i stojącej.

Do reakcji ulegających przeobrażeniom wraz z wiekiem należy włączyć głównie 7 odruchów, określanych przez V. Vojtę jako reakcje ułożenia. Należą tu:
- próba trakcyjna Prechtla,
- zawieszenie poziome wg Landaua,
- zawieszenie poziome wg Vojty,
- zawieszenie poziome wg Collis,
- zawieszenie pionowe pod pachami,
- zawieszenie pionowe wg Peipera,
- zawieszenie pionowe wg Collis.

Całą powyższą grupę reakcji charakteryzuje to, że występują one od urodzenia (a następnie ulegają kolejnym przeobrażeniom), pozwalają uzyskać informacje o rozwojowym wieku dziecka, a ich niezgodność z wzorcem już w najwcześniejszych okresach życia informuje o rozkładzie, typie i stopniu ciężkości zaburzeń koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego. W świet­le powyższego - czas wygasania, pojawiania się lub przemian niektórych reakcji może być pierwszym kryterium diagnostycznym niedojrzałości lub uszkodzenia o.u.n.

Drugie kryterium diagnostyczne stanowi wynik oceny jakościowej omawianych reakcji. Trzecie z kolei kryterium może sta­nowić „intensywność“ odpowiedzi. Poza reakcjami „normalnymi“ często obserwuje się osłabienie lub brak odpowiedzi (np. u „wiot­kiego dziecka“) lub odwrotnie - bardzo żywą, silną i długotrwałą odpowiedź, a nawet odpowiedź uogólnioną (np. u spastyków).

Czwarte wreszcie kryterium stanowi rozkład (głównie symetria) odpowiedzi. Uzyskany rozkład patologicznych odpowiedzi może wzbudzać podejrzenie o mono-, hemi-, di-, lub quadriparezę.

Reasumując można powiedzieć, że kierując się powyższymi kryteriami oceny odruchów niemowlęcia można z dużym prawdopodobieństwem nie tylko wnioskować o ewentualnym istnieniu uszkodzenia o.u.n., ale także o lokalizacji, rozległości i stopniu ciężkości tego uszkodzenia.

Uzyskane w ten sposób dane nie tylko ułatwiają i przyspieszają rozpoznanie, ale mają też duże znaczenie dla rehabilitacji dzie­ci. Szybsze rozpoznanie (podejrzenie) powoduje wcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji, co wpływa korzystnie na jej efektywność. Ustalenie, na podstawie oceny rozwoju psychomotorycznego i re­flektorycznego, tzw. wieku rozwojowego dziecka pozwala na us­prawnianie go zgodnie z zasadą rozwojową, a ustalenie rozkładu i charakteru patologii - na usprawnianie zgodnie z zasadą indywidualnie dostosowanego postępowania (patrz dalej).

Warto dodać, że ocena stopnia ciężkości zaistniałej patologii ułatwia ocenę wyników rehabilitacji oraz rokowanie. W tym ce­lu Vojta, opierając się o wynik badania 7 wyżej wymienionych reakcji ułożenia, ustala stopień ciężkości zaburzeń koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego:
1) bardzo lekkie zaburzenia = do 3 reakcji nieprawidłowych;
2) lekkie zaburzenia = 4 - 5 reakcji nieprawidłowych;
3) średnie zaburzenia = 6 - 7 reakcji nieprawidłowych;
4) ciężkie zaburzenia 7 reakcji nieprawidłowych, przy jed­noczesnym zaburzeniu napięcia mięśniowego w kierunku hyper- ­lub hypotonii.

Oczywistym jest, że u niemowląt i małych dzieci, a także dzieci o upośledzonym rozwoju psychomotorycznym, ze względu na nie­spełnianie przez nie poleceń, testowanie mięśni jest niemożliwe. Dlatego ocena ich ruchliwości spontanicznej i prowokowanej (ocena rozwoju motorycznego i reflektorycznego) jest tym bada­niem, które udziela nam cennych (pośrednich wprawdzie) infor­macji o stanie funkcjonalnym narządu ruchu. Powyższe badanie ma też znaczenie dla oceny lokalnych dysfunkcji narządu ruchu, z jakimi spotykamy się np. w przypadku uszkodzenia obwodo­wego neuronu ruchowego.

DZIECKO RYZYKA

Określenie „dziecko ryzyka“ to pojęcie zbiorcze, umoż1iwiające wyodrębnienie z populacji tych dzieci, które trzeba poddać szczególnej obserwacji oraz specjalnej i intensywnej opiece. Z poję­ciem tym wiążą się wszelkie stany patologiczne i sytuacje, które określa się mianem czynników ryzyka. Z punktu widze­nia rehabilitacji największe znaczenie mają te czynniki ryzyka, które mogą być przyczyną zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego i prowadzić w konsekwencji do mózgowego porażenia dziecięcego. Różni autorzy wymieniają wiele takich czyn­ników. Jednakże, aby opieka nad dziećmi ryzyka spełniła ocze­kiwania, rejestry tych dzieci nie mogą być zbyt liczne.

Wśród czynników mogących spowodować uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) najczęściej wymienia się:
- w okresie życia płodowego: niektóre choroby matki przebyte w czasie ciąży (np. grypa, różyczka, toksoplazma), uporczywe wy­mioty ciężarnej, nawracające krwawienia, niezgodność Rh i ABO, wcześniactwo, przenoszenie ciąży, dystrofie wewnątrzmaciczną itp.;
- podczas porodu: nieprawidłowe ułożenie płodu, poród kle­szczowy, z pomocą ręczną lub próżniociągiem, cesarskie cięcie, przedłużającą się lub zbyt szybką akcję porodową, rzucawkę, obecność zielonych wód płodowych, znaczne niedotlenienie okołoporodowe, znaczną hyperbilirubinemię itp.;
- w okresie noworodkowym: tzw. klasyczne noworodkowe ob­jawy neurologiczne Prechtla (zespoły: drgawkowy, apatyczny, po­budzenia ruchowego i hemiparetyczny).

Jeżeli wspomniany wyżej rejestr obejmuje tylko dzieci, u których stwierdzono zaistnienie najważniejszych czynników ryzyka, wówczas liczba tych dzieci jest stosunkowo niewielka, bo sięga tylko 5 - 10% wszystkich noworodków (Brett). Oczywistym jest, że prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń ze strony o.u.n. jest tym większe, im większa jest liczba stwierdzonych u dziecka czynników ryzyka. Brak tu jednak prostej zależności.
Uwzględniając rozwojowy charakter rozpoznania „mózgowe porażenie dziecięce“ (m.p.dz.) oraz większą skuteczność wcześniejszej rehabilitacji dzieci nim dotkniętych, dziecko ryzyka pod względem rehabilitacji traktuje się jak potencjalnego pacjenta z m.p.dz. i jeżeli tylko stwierdzi się u niego zaburzenia ruchowe poddaje się je rehabilitacji zgodnie z zasadami i programem rehabilitacji dzieci z m.p.dz. (patrz dalej). Postępowanie takie oparte jest na spostrzeżeniu, że omyłkowe usprawnianie dziecka zupełnie zdrowego nie przynosi mu żadnej szkody (jest zgodne z fizjologiczną sekwencją rozwoju), w odróżnieniu od szkód, jakie można spowodować u dziecka z m.p.dz. przez omyłkowe pozbawienie go wcześniejszej rehabilitacji. Okres obserwacji i ewentualnego usprawniania dzieci ryzyka jest różnie długi. Zależy on od stanu dziecka głównie od przebiegu jego rozwoju psychomotorycznego i reflektorycznego. Z uwagi na przedstawioną wcześniej specyfikę tego rozwoju, obserwacji i ewentualnej rehabilitacji dziecka ryzyka raczej nie kończy się w pierwszym roku jego życia. Część spośród tych dzieci wymaga znacznie dłuższego okresu obserwacji, większość jednak nie wymaga żadnego specjalnego postępowania.

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE

Według Degi, 0,03% ogólnej liczby dzieci ma objawy uszkodzenia mózgu, przy czym ich liczbę w Polsce ocenia się na około 5400 przypadków rocznie (Tomaszewska). W grupie tej najwięcej miejsca zajmują dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym którego częstotliwość występowania waha się w granicach 1,89% - 2,94%, a w Polsce nawet 5,90/o (Radecka).

Mózgowe porażenie dziecięce (paralysis cerebralis infantun) nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz zespołem objawów związanych z różnorodnym etiologicznie uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyny m.p.dz. mogą być zatem różne. Poza chorobami uwarunkowanymi genetycznie, wymieni się szereg czynników mogących spowodować uszkodzenie o.u.n., przy czym do uszkodzenia tego może dojść w okresie życia płodowego, podczas porodu lub w okresie noworodkowym, a nawet późniejszym. W tym ujęciu przyczyną m.p.dz. może być każdy spośród wymienionych poprzednio, czynnik ryzyka. Wspomniane wyżej uszkodzenie o.u.n. ma charakter niepostępujący i zachodzi w okresie najintensywniejszego rozwoju (niedojrzałego jeszcze) mózgu. Jego następstwem jest trwały zespół zaburzeń - głównie ruchowych, na który w zależności od rodzaju, stopnia ciężkości, rozległości i lokalizacji uszkodzenia o.u.n. składają się:
- zaburzenia w zakresie napięcia mięśniowego i jego rozkładu (spastyczność, sztywność, wiotkość);
- ewentualna obecność dyskinezji (atetoza, choreoatetoza, dy­stonia itp.);
- ewentualne zaburzenia o charakterze bezładu móżczkowego (ataksja - z obecnością powyższych objawów wiąże się podział m.p.dz. na postacie: spastyczną, atetotyczną i ataktyczną);
- porażenia lub niedowłady (paralysis, paresis), czyli zniesie­nie lub ograniczenie ruchów dowolnych, które mogą obejmować cztery kończyny (quatriplegia, quadriparesis), trzy kończyny - dwie dolne i jedną górną (triplegia, triparesis), dwie kończyny - po jednej stronie ciała (hemiplegia, hemiparesis) albo dwie koń­czyny dolne z niewielkim lub żadnym zajęciem kończyn górnych (diplegia, diparesis), względnie wyjątkowo tylko jedną z kończyn (monoplegia, mono paresis);
- upośledzenie rozwoju psychomotorycznego (retardatio psy­chomotorica), a w późniejszym okresie ewentualnie różnego stopnia upośledzenie umysłowe;
- zaburzenia w rozwoju odruchów wczesnoniemowlęcych.

Powyższym objawom towarzyszy na ogół rozwój tzw. „patologi­cznej motoryki“ (patrz dalej). Dodatkowo mogą wystąpić:
· drgawki;
· zaburzenia ssania, połykania i żucia;
· zaburzenia wzroku i słuchu oraz rozwoju mowy, a także inne objawy.

Rozpoznanie m.p.dz. jest rozpoznaniem „rozwojowym“. Nie wszystkie spośród wymienionych wyżej objawów muszą występować łącznie. Niektóre z nich ujawniają się stopniowo, niektóre nie występują wcale - przy czym nasilenie poszczególnych obja­wów też bywa różne. U dzieci najmłodszych można co najwyżej podejrzewać uszkodzenie o.u.n., a rozpoznanie m.p.dz. stawiane jest przeważnie z końcem pierwszego roku życia (a często znacz­nie później).

Istnieje jednak szereg danych, które mogą zdecydowanie wcześniej wskazywać na rozwój konkretnej postaci m.p.dz. Lesny i jego współpracownicy używają nawet terminów: „tworzący się spastyk, atetotyk czy ataktyk“.

Mózgowe porażenie dziecięce dzieli się dzisiaj na postacie spastyczne i niespastyczne (Lesny).

ZESPOLY SPASTYCZNE

Spastyczność jest wyrazem przewagi mechanizmów pobudza­jących i torujących na poziomie pnia i rdzenia nad wyłączonymi lub zmniejszonymi wpływami hamującymi obszarów wyżej położonych, co jest związane z uszkodzeniem tych obszarów. Mamy tu do czynienia ze zwiększoną odpowiedzią na rozciąganie mięśnia oraz z zakłóceniem normalnego unerwienia przeciwstawnego (re­ciprokalnego) tak, że w wyniku niedostatecznego hamowania antagonistów spotykamy się nawet z niemożnością wykonania ruchu przez spastyka.

W I kwartale życia fizjologicznie istnieje przewaga mechanizmów pobudzających, dlatego w okresie tym trudno jest uchwycić objawy „prawdziwej“ spastyczności. Istnieją jednak symptomy, które już w tym okresie wskazują na uszkodzenie o.u.n., ale bez możliwości różnicowania tworzącego się zespołu patologicznego. Chodzi tu przede wszystkim o opóźnienie rozwoju mechanizmów pionizacyjnych (nie unoszenie głowy, nie opieranie się na przedramionach) oraz c patologiczne odpowiedzi w zakresie niektórych odruchów ułożenia.

W II kwartale życia, poza cechami wspólnymi dla różnych tworzących się zespołów patologicznych, obserwuje się już pierwsze oznaki tworzącego się zespołu spastycznego, przy czym ich rozkład zależy od topografii przyszłych niedowładów czy porażeń. W rozwoju hemiparezy zwraca uwagę mniejsza ruchliwość spontaniczna jednej kończyny górnej i dolnej. Zaczyna się już ujawniać tendencja do zgięciowego ustawienia łokcia i zaciskania pięści oraz wyprostnego ustawienia kończyny dolnej. W leżeniu na brzuchu oparcie na łokciu i kolanie jest po tej stronie utrudnione, a szyja ma skłonność do asymetrycznego wyprostu. Równocześnie większość spośród tych dzieci woli przetaczać się w stronę niedowładną.

W rozwoju diparezy (diplegii) w okresie tym spotyka się dwa rodzaje przypadków. W pierwszej grupie obserwuje się ubogą ruchliwość kończyn dolnych z tendencją do wyprostno- przywie­dzeniowego ich ustawienia. W leżeniu na brzuchu dziecko usiłuje jednak opierać się na kończynach górnych, gdyż jego mechanizmy pionizacyjne są rozwinięte do poziomu odpowiadającego 2 - 3 mie­siącowi życia.

W drugiej natomiast grupie kończyny górne w tym okresie roz­wijają się jak współposzkodowane, a dolne mają tendencję do ustawienia zgięciowo - odwiedzeniowego. Rozwój omawianych dzieci pozostaje nadal na poziomie noworodka. W związku z tym często mówi się, że u dzieci tych rozwija się quadripareza spastyczna z przewagą poszkodowania kończyn dolnych.

Rozwój spastycznej quadriparezy w omawianym okresie jest zbliżony do obrazu obserwowanego w rozwoju diparezy, przy czym bardziej zaznaczone jest tu poszkodowanie kończyn górnych.

III kwartał życia ujawnia izolowane obrazy powyższych niedowładów, co upoważnia już często do precyzowania rozpozna­nia (użycia terminu „porażenie“).

W rozwoju hemiparezy ustala się już typowy stereotyp posta­wy. Kończyna górna ustawia się w przywiedzeniu i rotacji we­wnętrznej, łokieć jest zgięty, a przedramię nawrócone. W obrębie kończyny dolnej zarysowuje się skłonność do wyprostno - przy­wiedzeniowego jej ustawienia z tendencją do końskostopia. Dodatkowo zwraca uwagę fakt, że dziecko nie bawi się rączkami, po­szkodowaną kończyną dolną i nie ciągnie jej do ust. Nie używa ono w zabawie poszkodowanej kończyny górnej, a przetaczanie odbywa się nadal raczej w stronę poszkodowaną. U części z nich obserwuje się dodatkowo połowiczy niedorozwój porażonej poło­wy ciała - głównie kończyn. W rozwoju diparezy III kwartał życia przynosi zaakcentowanie objawów obserwowanych w po­przednim okresie. U dzieci, których rozwój mechanizmów pioni­zacyjnych w obrębie kończyn górnych postępuje stosunkowo do­brze, obserwuje się skłonność do siadania poprzez podciąganie się rączkami. Żadne spośród nich nie jest jednak zdolne do samo­dzielnego siedzenia, a bierne posadzenie dziecka ujawnia okrągłe plecy. U części tych dzieci wytwarza się już końskostopie połączone z koślawością stopy (rzadziej) lub jej szpotawością (częściej). W pewnej liczbie przypadków rozwija się tu „spastyczne zwichnięcie biodra“.

Podobnie przedstawia się rozwój spastycznej quadriparezy. Zwraca uwagę wyraźna obecność asymetrycznych tonicznych od­ruchów szyjnych z przewagą patologii w obrębie potylicznej koń­czyny górnej i twarzowej kończyny dolnej. W leżeniu na brzuchu dzieci te nie potrafią symetrycznie wyprostować szyi. Sprowa­dzone biernie do pozycji siedzącej nie potrafią też trzymać głowy (głowa opada w przód), a ich plecy są okrągłe. U dzieci tych częściej niż w przypadku diparezy rozwija się „spastyczne zwichnię­cie biodra“.

Dalszy rozwój zespołów spastycznych daje już pełny ich obraz. Każde dziecko z m.p.dz. reprezentuje tu odrębności w zakresie postawy i możliwości ruchowych, zależne od stopnia ciężkości uszkodzenia oraz zdeterminowane stopniem upośledzenia umysłowego i rozwoju patologicznej motoryki.

U dzieci z hemiparezą będzie już utrwalone zgięciowe ustawie­nie rączki i całej kończyny górnej. W obrębie kończyny dolnej dominuje jej wyprostne ustawienie i końskie ustawienie stopy - czemu sprzyja skrócenie kończyny (niedorozwój). W porównaniu z pozostałymi niedowładami spastycznymi, przewaga przywodzi­cieli uda nie jest tu zbyt mocno wyrażona.

U dzieci z diparezą stopniowo zaczyna ujawniać się skłonność do wstawania i chodzenia, mimo niedostatecznego jeszcze rozwo­ju mechanizmów podporowych w dolnym odcinku kręgosłupa i bliższych częściach kończyn dolnych. Uda są tu przywiedzione i zrotowane do wewnątrz, kolana zwarte i wysunięte do przodu tak, że chód dziecka przypomina ruchy cyrkla mierniczego. Stopy są przy tym w ustawieniu końsko - koślawym lub końsko - szpota­wym. Najbardziej poszkodowane są dzieci z quadriparezą. Często pozostają one na bardzo niskim poziomie rozwoju.

Uogólniając można powiedzieć, że u wszystkich omawianych dzieci stwierdza się spastyczne wzmożenie napięcia mięśniowego, którego intensywność i rozkład są indywidualnie różne. W jednej części przypadków spastyczność jest tak znaczna, że dziecko po­zostaje w przymusowym ułożeniu oraz już na pierwszy rzut oka zwraca uwagę ubóstwo ruchowe. W drugiej części jest ona led­wie dostrzegalna i dopiero rozmaite sytuacje wpływają stymulu­jąco, powodując nagłe nasilenie się spastyczności. Bobath wymie­nia tu ruch o zmieniającej się szybkości, szum i hałas (zwłaszcza nagłe), bodźce słowne, wzruszenie i strach, wysiłek oraz inne wpływy środowiska zewnętrznego. W lżejszych przypadkach możliwości ruchowe dziecka są dość duże, lecz zakres ruchu jest niepełny. Często ruch bywa zwolniony oraz obserwuje się prymi­tywne wzorce ruchowe. W cięższych przypadkach natomiast ru­chy są możliwe w niewielkim tylko zakresie. Często obserwuje się reakcje skojarzone (współruchy). Pozostawianie przez dłuższy okres czasu w przymusowym, często patologicznym ułożeniu oraz wspomniane ruchy w ograniczonym zakresie sprzyjają rozwojowi przykurczy i deformacji - nawet w przypadkach lżejszych.

U omawianych dzieci reakcje równoważne są słabo rozwinięte. Sytuację pogarsza strach przed utratą równowagi i upadkiem, co dodatkowo pogłębia spastyczność i utrudnia rozwój tych reakcji.

Dla uzupełnienia obrazu spastyków warto dodać, że w zakresie zachowania, dzieci te są bojaźliwe i niepewne. Cechuje je brak wiary w siebie, słaby kontakt ze środowiskiem oraz złe dostoso­wanie się do nowych sytuacji, a także stereotypowość reakcji.

ZESPOŁY NIESPASTYCZNE

Lesny dzieli niespastyczne postacie m.p.dz. na dyskinetyczne, hypotoniczne i ze sztywnością. Ta ostatnia jest u dzieci bardzo rzadka i może towarzyszyć różnym postaciom dyskinetycznym.

Postacie dyskinetyczne są związane przyczynowo z uszkodze­niem jąder podstawy - przede wszystkim prążkowia i gałki bla­dej. Wypadnięcie hamującej funkcji jąder podstawy powoduje pewien „chaos ruchowy“, który manifestuje się wystąpieniem ruchów mimowolnych.
Do najczęściej obserwowanych u dzieci ruchów mimowolnych zalicza się ruchy atetotyczne, pląsawicze (choreatyczne) i dysto­niczne, przy czym rozwinięte dystonie stanowią jak gdyby po­most pomiędzy zespołami hypertonicznymi (hypokinetycznymi) a hyperkinetycznymi (Lesny).

W I kwartale życia (jak już wcześniej powiedziano) moż­na stwierdzić objawy wskazujące na uszkodzenie o.u.n., ale bez moż1iwości różnicowania tworzącego się zespołu patologicznego, tym bardziej że zespoły dyskinetyczne mogą rozwijać się zarówno z hyper-, jak i hypotonii, nie mówiąc już o występującej w tym kwartale tzw. „fizjologicznej atetozie“.

W II kwartale życia można już z dużym prawdopodo­bieństwem wnioskować o tworzącym się zespole dyskinetycznym. Rozwój mechanizmów pionizacyjnych takiego dziecka pozostaje nadal na poziomie noworodka. U dzieci tych w leżeniu na plecach obserwuje wyprostne spazmy kończyn dolnych i szyi. Mimo to, w zawieszeniu według Landaua głowa, barki i miednica opa­dają jak u noworodka. W zawieszeniu według Vojty charakte­rystycznie zachowują się kończyny wyższe - górna jest mocno przywiedziona, a dolna wyprostowana. Natomiast w zawieszeniu poziomym według Collis, wolna kończyna dolna przyjmuje ustawienie zgięciowe (u spastyków wyprostne). Przy próbie biernego wysuwania do przodu przywiedzionego ramienia dziecka jego ło­patka dąży w kierunku pachy, zamiast stabilizować się przykrę­gosłupowo. Objaw ten Vojta uważa za jedno z najpowszechniejszych znamion tworzącej się atetozy.

III kwartał życia charakteryzuje rozkojarzenie rozwoju motorycznego, tzn. ujawnienie się pierwszych ruchów fazowych przy bardzo niskim poziomie rozwoju mechanizmów pionizacyj­nych. Rozwija się zespół hypotoniczny lub występują już spazmy dystoniczne. Opóźniony też jest rozwój życia oraz wokalizacji.

W IV kwartale życia występują już pewne, niezidentyfi­kowane jeszcze ruchy mimowolne, które najwyraźniej ujawniają przy próbie zmiany położenia ciała czy chwytaniu przedmiotów. Wynika to ze związanej z „odhamowaniem” niemożności utrzymania kończyn w spoczynku oraz utrzymania wyższych po­staw.

U dzieci tych zwraca też uwagę labilność emocjonalna oraz występowanie kłopotów z ich karmieniem. Niezależnie od trudności z połykaniem, właśnie podczas karmienia ujawniają się masywne reakcje dyskinetyczne - dystonia z opistotonusem oraz ruchy kończyn w różnych kierunkach („młócenie kończynami“) itp.
Opisując dalszy rozwój zespołów dyskinetycznych trzeba powiedzieć, że najbardziej typową i najwcześniejszą dyskinezą wie­ku dziecięcego (tylko!) jest atetoza. Jako wynik uszkodzenia nie­dojrzałych jąder podstawy, występują tu ruchy mimowolne, opisywane jako ruchy o charakterze robaczkowym, wężowym i fali­stym. Rozpad unerwienia przeciwstawnego powoduje tu równoczesne skurcze antagonistycznych grup mięśniowych (w odróżnieniu od ruchów pląsawiczych), stąd ruchy atetotyczne są powolne i arytmiczne. Mogą one występować i nasilać się w spokoju lub podczas ruchu (albo podczas próby wykonania ruchu).

Rozwinięte atetozy mogą objawiać się jako hyperkinetyczne (opisane wyżej ruchy robaczkowe) lub hypokine­tyczne („tensyjne“). W tych ostatnich ruchy mimowolne są „zamrożone” („skamieniałe“) wśród izometrycznego skurczu mięśni (Lesny). Niezależnie od tego rozróżnia się atetozy uogólnio­ne i miejscowe (obwodową, nasadową i hemiatetozę). Oma­wiane ruchy mimowolne mogą też obejmować mięśnie twarzy, co objawia się bogatą, niezależną od emocji mimiką.

Atetotyczna postać m.p.dz., w miarę dojrzewania o.u.n. (zwykle między 5 a 13 rokiem życia), może przechodzić w bardziej dojrza­le formy dyskinezji. Według Lesny`ego, proces ten może przebie­gać dwukierunkowo: od atetozy do pląsawicy lub od dyskinezji do dystonii, ku której ciążą też przypadki atetozy tensyjnej.

Ruchy pląsawicze mają odmienny od atetotycznych charakter. Są one szybkie i zrywane, zmienne i nie wykazują rytmiczności. Ruchy te mają też większą częstotliwość, ponieważ rozkurcz anta­gonistów jest w pląsawicy z reguły normalny. Może też występo­wać forma przejściowa (pośrednia), którą jest choreo - atetoza.

Dystonia natomiast przejawia się klinicznie dziwnymi, skręca­jącymi ruchami ciała. Ruchy te obejmują raczej duże obszary i mają charakter falisty. Powodują one przyjmowanie „grotesko­wych postaw“, a często wręcz uniemożliwiają stanie i chodzenie.
W zespołach tych głowa i tułów są „ciągnięte“ w jedną stronę, przy czym mogą (ale nie muszą) być zajęte także i kończyny.

Nie licząc przypadków atetozy tensyjnej, u dzieci z atetozą, znacznie rzadziej niż u spastyków, występują przykurcze i deformacje (ruchy mimowolne zamiast bezruchu). Dyskinezje znacznie częściej obejmują głowę i kończyny górne niż kończyny dolne. U dzieci tych reakcja podparcia (stania) jest na ogół obecna. Jest ona jednak bezużyteczna, gdyż kontrola ustawienia głowy jest zła, a reakcje równoważne są niedostateczne (nieraz wyolbrzymione). Ponadto dyskinetyków (atetotyków) cechuje niedojrzałość zachowania, niepewność i znaczne wahania nastroju (od skrajnej radości do skrajnego smutku). Są oni drażliwi, ale nie bojaźliwi. Zwraca uwagę nierealne ocenianie przeszkód. Ze względu na trudności w zakresie wymowy dzieci te mają skłonność do frustracji. Trudności te ograniczają możliwości porozumienia się. Mimo to omawiane dzieci mają raczej dobry kontakt ze środowi­skiem i prowadzą „radosne“ życie.

Hypotonia mięśniowa jest charakterystycznym symptomem wieku niemowlęcego, który nie jest związany z uszkodzeniem konkretnej struktury anatomicznej, lecz występuje jako objaw towarzyszący rozmaitym schorzeniom. Dlatego, wobec znacznej liczby przyczyn tego objawu, w odniesieniu do niemowląt mówi się o tzw. „zespole wiotkiego dziecka“. W grupie tej mogą znaleźć się głównie dzieci ze schorzeniami o.u.n. oraz dzieci z tzw. chorobami nerwowo - mięśniowymi, niektórymi schorzeniami metabolicznymi i szeregiem innych.
Pominąwszy inne przyczyny wiotkości, dzieci z „hypotonicznej postaci m.p.dz.“, trzeba na wstępie powie­dzieć, że wczesnoniemowlęca hypotonia obserwowana w tych po­staciach m.p.dz. może być tylko przejściowym objawem in­nych postaci i z czasem może się z niej rozwinąć zespół spa­styczny lub dyskinetyczny (atetotyczny). Pozostaje jed­nak pewna część dzieci, którym według starszego podziału można przypisać móżdżkową (ataktyczną) postać tego schorzenia.

W I kwartale życia zwraca uwagę fakt, że dziecko takie jest wyjątkowo spokojne, a jego ruchliwość spontaniczna jest nie­wielka lub żadna. Obserwuje się tu typowe objawy wiotkiego dziecka, jak np. objaw szala, składanego metra, objaw „żabi“ itp. Podczas oceny równych reakcji ułożenia głowy, obręcz barkowa i biodrowa zwisają, przy czym kończyny dolne pozostają w pół­zgięciu.

W II kwartale życia dominuje nadal hypotonia mięśniowa oraz zwracają uwagę trudności z karmieniem dziecka i objawy oczne (zez, oczopląs). I tutaj rozwój mechanizmów pionizacyjnych jest znacznie opóźniony.

III kwartał życia nie przynosi żadnych specjalnie nowych „objawów móżdżkowych“, chociaż u dzieci mniej upośledzonych umysłowo można już zaobserwować pierwsze oznaki dysmetrii. Charakterystycznym jest to, że omawiane dzieci nadal nie lubią leżeć na brzuchu.

Opisując dalszy rozwój móżdżkowej (ataktycznej) postaci m.p.dz. trzeba powiedzieć, że dzieci te osiągają zdolność samodzielnego siedzenia na ogół około 12 - 18 miesiąca, a samodziel­nego chodzenia około 2 - 3 roku życia (Vojta). Ich chód odbywa się na szerokiej podstawie i jest zataczający oraz hypermetrycz­ny. W miarę, jak ustępują objawy wiotkości, w obrazie klinicz­nym zaczyna dominować dysmetria oraz pojawia się drżenie za­miarowe. Według Lesny`ego w wieku 3 - 5 lat w zespole móżdżkowym przeważa jeszcze hypotonia i ataxta, w wieku 6 - 7 lat ujawnia się dysmetria (hypermetria), a 8 - 10 rok życia jest okre­sem pojawiania się adiadochokinezy. Wobec powyższych objawów, typowa dla ataktycznej postaci m.p.dz. jest niemożność (utrudnienie) wykonywania ruchów celowych.

Dla uzupełnienia obrazu trzeba dodać, że mowa tych dzieci ma charakter móżdżkowy. Jest ona zatem nosowo „zamazana“, prze­rywana oraz „wybuchowa“ i skandowana.
Sposoby zachowania omawianych dzieci nie są natomiast tak typowe, jak to ma miejsce w zespołach spastycznych czy ateto­tycznych.

PATOLOGICZNA MOTORYKA

Trzeba sobie wyobrazić dziecko dotknięte m.p.dz. jako takie, które przez wiele miesięcy pozostaje pod wpływem przetrwałych, wyolbrzymionych często odruchów tonicznych oraz niedostatku nie wytworzonych jeszcze reakcji prostujących. Oczywistym jest, że u dziecka takiego każda zmiana ułożenia głowy czy ciała w przestrzeni powoduje zmianę rozkładu napięcia mięśniowego i przymusową często pozycję - na ogół totalny wyprost w pozy­cji supinacyjnej i totalne zgięcie w pronacyjnej.

W odróżnieniu od dziecka zdrowego, najogólniej rzecz biorąc, u dziecka z m.p.dz. nie rozwija się prawidłowe napięcie postawne mogące przeciwstawić się sile ciążenia (Bobath). Wspomniana wyżej przewaga zginaczy w pozycji pronacyjnej (symetryczny to­niczny odruch błędnikowy) daje się np. zauważyć jako niemoż­ność unoszenia głowy w tej pozycji oraz opierania się na wypro­stowanych kończynach górnych. Podobnie przetrwała przewaga zginaczy po stronie potylicy (asymetryczny toniczny odruch szyj­ny) uniemożliwia np. czworakowanie, gdyż każdemu skrętowi gło­wy odpowiada zgięcie kończyny i utrata możliwości podporu po tej stronie (Czochańska). Dodawszy do tego brak (niedostateczny rozwój) reakcji prostujących i równoważnych, podobnych do powyższych przykładów można by przytoczyć wiele.

Istotny jest przy tym rozkład patologii. Zarówno globalne możliwości ruchowe dziecka, jak i obraz patologicznych wzorców ruchowych zależą nie tylko od stopnia ciężkości uszkodzenia, ale i od topografii porażeń. W przypadku quadriparezy utrudnienia ruchowe dotyczą przecież całego ciała - nie musi to być jednak identyczne zajęcie wszystkich kończyn (zawsze obserwuje się kończyny „mniej poszkodowane“). W diparezie natomiast możli­wości pionizacyjne i ruchowe głowy, kończyn górnych i górnej części tułowia są mniej lub bardziej normalne (w zależności od typu), w odróżnieniu od upośledzonych pod tym względem kończyn dolnych i dolnej części tułowia. Analogicznie wygląda to w przypadku hemiparezy - tyle tylko, że sprawa dotyczy lewej lub prawej połowy ciała. W miarę rozwoju początkowy obraz schorzenia zmienia się co jest wynikiem kompensacyjnych wysił­ków dziecka. Sięgając do zabawek, dotykając ich, przemieszcza­jąc się w przestrzeni itp. będzie ono używało mniej poszkodowa­nych odcinków ciała. Będzie równocześnie wykorzystywało i przystosowywało do „celów funkcjonalnych“ nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu (Bobath). Według Vojty dziecko takie „jest skazane“ na swoje możliwości i używa do wszelkich czynności ruchowych sytuacji postawnej takiej, „jaką ma pod ręką“. W ten sposób na bazie patologicznych stereotypów dynamicznych już bardzo wcześnie wytwarzają się nieprawidłowe nawyki ruchowe. Jest to o tyle niebezpieczne, że wobec obowiązującej w neurofizjologii zasady pierwszeństwa, związki czasowe powsta­jące w pierwszej kolejności utrwalają się najsilniej i najtrudniej ulegają przebudowie (Grochmal).

Najlepszym przykładem patologicznej motoryki jest typowy chód „hemiparetyczny“ lub „littlowski“, które obserwujemy w lekkich nawet przypadkach - jako wynik utrwalonych nieprawidłowych nawyków ruchowych. Jeżeli nawet poprzez uspraw­nianie uda nam się zmniejszyć stopień patologii chodu, to po za­istnieniu jakiejkolwiek spośród wymienionych wcześniej sytuacji stymulującej natychmiast ujawnia się typowy, bardziej prymi­tywny chód.

DALSZE LOSY DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

Dalsze losy omawianych dzieci zależą głównie od dwóch czyn­ników - od stopnia ciężkości ewentualnego upośledzenia umysłowego oraz od globalnych możliwości ruchowych dziecka.

Upośledzenie umysłowe (a ściśle mówiąc stopień ciężkości tego upośledzenia) warunkuje możliwości dotyczące pobierania przez dziecko nauki i wykonywania zawodu w przyszłości. Dodatkowy­mi czynnikami warunkującymi te możliwości są ewentualne, na­leżące do obrazu schorzenia, defekty organów zmysłowych - wzroku i słuchu. Skala rozpiętości jest tu ogromna - od nauki w szkole normalnej, poprzez szkołę specjalną, do zupełnego zwolnienia z obowiązku szkolnego. To samo dotyczy proble­mów zawodowych - od możliwości nieomal nieograniczonych, poprzez stanowiska pracowników pomocniczych, do grupy bez możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy zawodowej.

Możliwości ruchowe dziecka wpływają, w sposób zasadniczy na przebieg nauki i zdobywanie zawodu. Trzeba je jednak rozpatry­wać w dwóch aspektach - sytuacji postawno - lokomocyjnej oraz możliwości ruchowych kończyn górnych, co zależy od stopnia ciężkości i rozległości (topografii) porażeń. Nie jest przecież wszy­stko jedno, czy dziecko osiągnie zdolność samodzielnego chodze­nia (nawet w aparatach) lub poruszania się na wózku, czy też będzie przez całe życie skazane na nieopuszczanie swego pomiesz­czenia. Podobnie nie jest też wszystko jedno, czy dziecko ma dość sprawne obie kończyny górne (w diparezie) lub tylko jedną (w hemiparezie), czy też żadną z nich (w quadriparezie). Możliwości lokomocyjne determinują miejsce pobierania nauki szkol­nej i ewentualnego wykonywania zawodu (nauka domowa, praca nakładcza lub nauka w szkole i praca w zakładzie). Możliwości te zależą w znacznej mierze od tego, jaki stopień rozwoju po­stawy uda się uzyskać w trakcie wczesnej rehabilitacji dziecka. I tak, jeśli dziecko nauczy się samodzielnie siadać w pierwszych 2 latach życia - to będzie samodzielnie chodziło, jeże1i opanuje siadanie pomiędzy 2 a 4 rokiem życia - to szanse chodzenia sięgają 50%, jeśli natomiast siada dopiero po skończeniu 4 lat - to chodzenie jest mało prawdopodobne (Dega, Paine). Wszystko to stwarza dużą różnorodność obrazu - od osobników wymaga­jących przez całe życie opieki innej osoby, do zupełnie samodzielnych.

Powyższe problemy wiążą się ściśle ze społeczną rehabilitacją dzieci z m.p.dz. W tym aspekcie Lesny wymienia jeszcze trzeci ważny czynnik, tzn. występowanie lub niewystępowanie padaczki, co może mieć dodatkowy wpływ na dalsze ograniczanie możliwości dziecka.

Postępowanie lecznicze u dzieci z m.p.dz. wymaga udziału wielu specjalistów zarówno z dziedzin medycznych, jak i innych oraz zaangażowania w ten proces rodziców dziecka (Czochańska). W postępowaniu tym powszechnie uznawane jest pierwszoplanowe znaczenie usprawniania ruchowego dzieci.

Kabele i Lesny przedstawili podstawowe, ogólne zasady rehabilitacji dzieci z m.p.dz., są one następujące:
- rozwojowa;
- indywidualnie dostosowanego postępowania;
- odruchowa;
- kompleksowa;
- rytmizacja;
- kolektywności.

Do wyżej wymienionych należałoby dołączyć jeszcze trzy po­wszechnie uznane zasady:
- wczesności;
- systematyczności;
- współpracy rodziców.

Postępowanie zgodne z zasadą rozwojową nakazuje usprawnianie z uwzględnieniem fizjologicznej sekwencji rozwoju. W tym ujęciu plan usprawniania ciągle się zmienia. Zdobycie przez dziecko nowej umiejętności przesuwa je w drabince roz­woju o jeden szczebel wyżej i nakazuje wprowadzenie nowych, bezpośrednio trudniejszych ćwiczeń.

Drogowskazem dla postępowania zgodnego z powyższą zasadą może być, przedstawiony w pierwszej części tego opracowania o m.p.dz., schemat ruchowego rozwoju dzieci. Wychodząc z aktualnego (w momencie rozpoczynania rehabilitacji) poziomu psychomotorycznego rozwoju dziecka, stopniowo uczy się je zdobywania coraz to wyższych pozycji oraz wykony­wania ruchów w tych pozycjach. Jeżeli np. dziecko dwuletnie jest rozwojowo na poziomie dziecka sześciomiesięcznego, to postępu­jąc zgodnie z tą zasadą traktuje się je tak, jak by miało dopiero 6 (a nie 24) miesięcy i uczy tych rzeczy, które normalnie opano­wuje dziecko siedmiomiesięczne. Nigdy nie stawia się wymagań przekraczających możliwości ruchowe dziecka (dotyczy to także ‚następnej zasady). Np. zbyt wczesne sadzanie, czy uczenie „za wszelką cenę“ chodzenia dziecka, które rozwojowo jest na znacz­nie niższym poziomie (tzn. nie opanowało jeszcze bezpośrednio niższej pozycji) nieuchronnie prowadzi do wytworzenia i utrwa­lenia się patologicznej motoryki. Podobne zagrożenie stanowi też pomijanie innych etapów rozwoju. Przestrzeganie zasady rozwo­jowej polega też na nie blokowaniu czasu ćwiczeń, lecz kilkakrot­nie (np. 6 - 8-krotne) w ciągu dnia przeprowadzanie ćwiczeń, ale za to w krótszych, stopniowo wydłużanych odcinkach czasu. Za­lecenie to oparte jest na spostrzeżeniu, że zdrowe dziecko też „rozkłada“ czas swojej aktywności spontanicznej na kilka krótszych (stopniowo wydłużanych) okresów, przedzielonych okresami mniejszej aktywności lub snu.
Zasada ta oznacza też konieczność stopniowej zmiany formy ćwiczeń (w miarę rozwoju kontaktu z dzieckiem). Wychodząc od ćwiczeń biernych (w miarę potrzeby) i „odruchowych“, stopniowo włącza się ćwiczenia w formie zabawowej, a dalej zadaniowej (terapia zajęciowa) lub ścisłej.

Zasada indywidualnie dostosowanego postępowania stanowi jak gdyby regulator wszystkich pozostałych zasad, postulując dla każdego pojedynczego dziecka wybór właś­ciwej metody postępowania (Kabele).

Postępowanie zgodne z tą zasadą oparte jest o wnikliwą ocenę stanu dziecka - ocenę spontanicznej i prowokowanej ruchliwości dziecka, a tym samym określenie jego globalnych możliwości ruchowych. Ocena ta u dzieci najmłodszych (do 2 - 3 lat) obejmuje określenie poziomu rozwoju psychomotorycznego (w czym może być pomocny np. test Denver) i reflektorycznego z uwzględnieniem rozkładu i typu ewentualnych patologicznych odpowiedzi. Szczególnie przydatne są tu badania wymienionych wcześniej 7 odruchów ułożenia oraz reakcji równoważnych w różnych pozycjach, a u dzieci starszych ocena funkcjonalna (też w różnych pozycjach) oraz ocena inteligencji. Wynik tego badania, wzbogacony o obserwacje dotyczące napięcia mięśniowego, występowania ewentualnych przykurczy, ruchów mimowolnych itp., pozwala na określenie najbliższego celu usprawniania i usta­lenie jego planu.

Szczególną uwagę zwraca się na te wzorce ruchu, które z tytułu stanu neurologicznego są u danego dziecka najbardziej upośledzone. Przykładowo - u dziecka z wyprostnym typem niedowładu kończyn dolnych ćwiczy się głównie trójzgięcie, wykorzystując w tym celu różne techniki (np. ruch twarzowej kończyny dolnej w pełzaniu według Vojty, wykorzystanie reakcji amfibii według Bobath czy Fay`a, ruch kończyny dolnej w klęku podpartym lub klęku prostym z opadem tułowia - ułatwienie poprzez ruchy głową lub obręczą barkową według Bobath itp.). Niezależnie od tego, w miarę potrzeby, u poszczególnych dzieci stosuje się inne składowe rehabilitacji leczniczej (patrz zasada kompleksowa).

Zasada odruchowa „narzuca“ konieczność posługiwania się rozmaitymi odruchami w celu usprawnienia dziecka z m.p.dz. oraz stosowania tu różnorodnej stymulacji (wielostronna aferentacja). Z jednej strony oznacza to wykorzystanie różnych odruchowo hamujących ułożeń (Bobath), przez co wpływa się na normalizację rozkładu napięcia mięśniowego oraz umożliwia się wy­konywanie ruchów (wyzwolenie dziecka spod wpływu patolo­gicznych odruchów tonicznych). Z drugiej strony natomiast zasa­da ta oznacza wykorzystanie różnych odruchów w celu wywołania „czynnych“ prawidłowych i zaplanowanych ruchów, nawet u dziecka nie spełniającego poleceń. Zasadę tę w rozmaitym zakresie uwzględniają opisane przez wielu autorów różne techniki ćwiczeń tych dzieci (np. Bobath, Fay, Vojta, Vlach itp.).

Niezależnie od powyższego, na wyniki rehabilitacji wywiera ko­rzystny wpływ sumowanie różnych bodźców - wzrokowych, słuchowych, błędnikowych, proprio- i eksteroceptywnych itp. - co także znajduje odzwierciedlenie w różnych metodach rehabilitacji.
Zasada kompleksowa określa konieczność wszechstron­nego oddziaływania na dziecko dotknięte m.p.dz. Zgodnie z tą zasadą, całość postępowania obejmuje nie same tylko ćwiczenia ruchowe, ale także zabiegi pielęgnacyjne, terapię zajęciową, za­biegi fizykalne, zaopatrzenie ortopedyczne, naukę mowy i oddziaływanie wychowawcze oraz leczenie farmakologiczne, a w miarę potrzeby także leczenie operacyjne - ortopedyczne i neurochirurgiczne.

Problem ćwiczeń ruchowych był tu już kilkakrotnie poruszany. Trzeba tylko dodać, że niezależnie od stymulacji rozwoju neuro­ruchowego, w razie potrzeby jako uzupełnienie zleca się też inne ćwiczenia, np. bierne czy bierne redresyjne, poprzedzone zabie­gami ciepłoleczniczymi (np. parafina, ciepła kąpiel czy nawet ćwiczenia w wodzie itp.). Równocześnie trzeba stanowczo podkreślić, że usprawnianie oparte wyłącznie o ćwiczenia bierne jest stratą czasu, nawet jeśli dotyczy tylko dziecka najmłodszego.

Zabiegi pielęgnacyjne odgrywają podwójną rolę. Z jednej stro­ny mają one za zadanie zapobiegać wtórnym skutkom schorzenia, z drugiej wpływać też stymulująco na rozwój dziecka. Wśród tych zabiegów na pierwszym miejscu stawia się sposób układa­nia i noszenia dziecka z m.p.dz. W profilaktyce przykurczy przy­wiedzeniowych ud zaleca się zakładanie dziecku szerokich pieluch oraz noszenie go analogicznie ze sposobem, w jaki nosi się dzie­cko z dysplazją bioder. Zaleca się też, wpływające na rozkład napięcia mięśniowego, odpowiednie układanie dziecka (np. ułożenie na brzuchu zmniejsza hypertonię prostowników kończyn, a w przypadku opistotonusu uniesienie głowy w leżeniu na plecach zmniejsza przewagę napięcia prostowników kończyn górnych itp.).

Skoro już mowa o układaniu dziecka, to trzeba przypomnieć, że zabrania się biernego sprowadzania dziecka do wyższych pozy­cji, zanim nie osiągnie ono odpowiedniego stopnia rozwoju posta­wy. Jeżeli już sadza się dziecko (np. podczas ubierania go), to także utrzymuje się nogi dziecka w odwiedzeniu (np. siad okra­kiem na kolanach matki). Czasem przywiedzeniu ud zapobiega się poprzez włożenie między nie klina z mikrogumy, a w pozycji sie­dzącej przez przymocowanie do siedziska krzesła odpowiedniego wałka. Ten ostatni sposób zapobiega też „zjeżdżaniu“ dziecka z krzesełka. W pozycji siedzącej należy też dbać o to, by stopy były oparte o podłoże całą powierzchnią. Każde zresztą podejście do dziecka (karmienie, przewijanie, ubieranie, kąpiel itp.) jest okazją do prostych zabiegów korygujących nieprawidłowe ustawienia i usprawniających dziecko.

W całym postępowaniu ogromną rolę odgrywa dostarczanie dziecku odpowiednich zabawek. Powinny one wzbudzać jego za­interesowanie (być kolorowe, lśniące, często zmieniane), ale równocześnie powinny one być „miłe“ w dotyku (miękkie, ciepłe). Ponadto, zaleca się dostarczanie dziecku okazji do obserwacji i naśladownictwa, a także samodzielności w prostych czynnościach życia codziennego (jedzenie, picie, pomoc w ubieraniu itp.). Nauka czynności jedzenia w przypadku dzieci z m.p.dz. ma celu przezwyciężenie trudności, związanych z towarzyszącymi temu schorzeniu objawami (spastyczność języka, niedomykanie warg, zaburzenia żucia i połykania) oraz uzyskanie maksymalnej samodzielności dziecka w tym zakresie. Dziecko powinno karmione w pozycji siedzącej, z kończynami dolnymi odwiedzionymi i zgiętymi w biodrach, górnymi wyciągniętymi w przód oraz głową zabezpieczoną przed opadaniem w tył. Zmniejszenie spastyczności języka i trudności przy połykaniu można uzyskać stosując przed jedzeniem, kilkakrotnie w ciągu dnia, masaż twarzy i podniebienia. Przy utrudnionym żuciu zalecane jest stosowanie ćwiczeń języka, warg oraz mięśni zwierających pierścień gardłowy.

Terapia zajęciowa stanowi cenne uzupełnienie ćwiczeń leczni­czych stosowanych w usprawnianiu dzieci z m.p.dz. Pacjent dostaje tu konkretne „zadanie do wykonania“, przez co ćwiczenia stają się bardziej atrakcyjne i celowe, wzbudzają zainteresowanie dziecka i mniej je nudzą.
Terapia zajęciowa spełnia trzy cele: psychiczny, fizyczny (lecz­niczy, funkcjonalny) i zawodowy (Tomaszewska). U dzieci bar­dziej poszkodowanych jest ona skierowana głównie na wyćwi­czenie samoobsługi, a w przypadkach średnich i lżejszych zawiera elementy ćwiczeń w kierunku przyszłego zawodu (Lesny).

U dzieci młodszych dominuje forma zabawowa. Na niższych etapach rehabilitacji tych dzieci w grę wchodzi rysowanie i ma­lowanie oraz terapia z użyciem rozmaitych układanek, wkłada­nek i składanek. W wielu przypadkach chodzi o maksymalnie możliwą kompensację czynnościową (np. u dzieci z atetozą często usprawnia się funkcjonalnie kończyny dolne, które w tych przy­padkach są mniej poszkodowane). Należy jednak pamiętać, że podczas różnych prac z zakresu terapii zajęciowej także obowiązuje dbałość o prawidłową, zmniejszającą spastyczność lub hamującą ruchy mimowolne, pozycję dziecka.

Zabiegi fizykalne nie odgrywają w rehabilitacji dziecka z m.p.dz. tak dużej, jak to ma miejsce w przypadku innych schorzeń Poza wykorzystywanymi jako przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych zabiegami ciepłoleczniczymi, były próby zmniejszania spastyczności poprzez stosowanie zimna (Kabat) lub elektrostymulacje mięśni według specjalnej techniki (Hufschmidt). Zabiegi te nie znalazły jednak powszechnego zastosowania.

Zaopatrzenie ortopedyczne we wczesnej rehabilitacji dzieci z m.p.dz. obejmuje głównie przedmioty z grupy korekcyjnych, przy czym jest to przede wszystkim tzw. „zaopatrzenie nocne“ (Myśliborski). Do najczęściej stosowanych należą: poduszka Frejki hub szyna Koszli (profilaktyka przykurczy przywiedzeniowych ud oraz porażennych zwichnięć bioder), łuski z tworzyw termopla­stycznych na całe kończyny dolne (wraz z poprzeczkami zabezpieczającymi przed rotacją) lub ich część (profilaktyka przykur­czy dystalnych odcinków kończyn). Czasem stosuje się szyny Saint-Germaina czy aparaty z grupy szynowo - opaskowych. Rza­dziej natomiast stosuje się zaopatrzenie na kończyny górne (głównie łuski korekcyjne dla nadgarstka i ręki). Na dalszych etapach rehabilitacji do najczęściej stosowanych należy obuwie ortopedyczne z odpowiednimi wkładkami (według indywidualnych wskazań).

Nauka mowy stanowi osobny rozdział rehabilitacji dzieci z m.p.dz. Zanim dojdzie do właściwego postępowania logopedycz­nego, we wczesnej rehabilitacji zaleca się dostarczanie dziecku od­powiednich bodźców dźwiękowych. Kontakt słowny z dzieckiem, poprzez nazywanie i określanie przedmiotów oraz czynności, ma za zadanie szkolić najpierw bierną, a następnie (na drodze obser­wacji, zachęcania i naśladowania) czynną mowę dziecka.

Oddziaływanie wychowawcze musi przebiegać równolegle z usprawnianiem dziecka dotkniętego m.p.dz. Jest ono nastawio­ne gównie na właściwy rozwój jego osobowości. Dlatego, niezależnie od koniecznej tu troski i uczucia, dzieciom tym trzeba stawiać konkretne wymagania i powierzać odpowiednie do wieku i możliwości obowiązki oraz zadania (Milanowska i wsp.). Często w oddziaływaniu tym niezbędna jest pomoc psychologa hub specjalisty z zakresu pedagogiki specjalnej. Cennymi są też wzajemne kontakty rodziców dzieci z m.p.dz. (wymiana doświadczeń ).

Leczenie farmakologiczne stanowi uzupełnienie całości postępowania. Często ćwiczenia są o wiele łatwiejsze do przeprowadzenia, jeżeli równocześnie stosuje się leki obniżające napięcie mięś­niowe (np. Mydocalm, Scutamil-G) hub leki hamujące ruchy mi­mowolne (np. PAR KS-12). Oczywiście współistnienie padaczki wymaga też odpowiedniego leczenia przeciwdrgawkowego.

Leczenie operacyjne obejmujące zabiegi ortopedyczne spełnia tu specjalne zadanie, usuwając bariery postępu rehabilitacji (Dega). Spostrzeżenie to dotyczy głównie opornych na leczenie zacho­wawcze przykurczy. Taktyka operacyjna jest jednak skompliko­wana. Opiera się ona o dokładne rozpoznanie, dotyczące postaci porażenia, możliwości ruchowych dziecka i związane z nimi okreś­lenie celu zabiegu operacyjnego. Nie wnikając w szczegóły tego leczenia warto powiedzieć, że ostatnio większość autorów skłania się w kierunku jednoczasowego usuwania wszystkich deformacji (jednorazowe unieruchomienie) oraz to, że za najlepszy wiek do leczenia chirurgicznego uznaje się okres przedszkolny.

Z zakresu leczenia neurochirurgicznego próbowano wprawdzie rozmaitych zabiegów (np. hemisferektomie, zabiegi stereotaktyczne na jądrach podstawy itp.), nie należą one jednak do powszechnie stosowanych. „Najpopularniejsze“ spośród tych zabiegów, to ewakuacja krwiaka czy wodniaka podtwardówkowego prowadząca do zahamowania ewentualnego rozwoju m.p.dz.

Zasada rytmizacji dotyczy zarówno ruchów, jak i mo­wy, a oznacza wykorzystanie pozytywnego wpływu rytmu rucho­wego na rytm mowy i na odwrót (Kabele). Zasada ta oparta jest na spostrzeżeniu, że u dzieci z m.p.dz. dochodzi do zaburzenia rytmu tych funkcji. Podczas usprawnienia, przy użyciu rytmicznych podniet czynności mniej upośledzonej, wpływa się na ruchowy rytm składowej bardziej upośledzonej. Czynne ruchy dziecka szkoli się z równoczesnym rytmicznym opisem słownym, by dojść do ruchów w rytmie różnych „wyliczanek“ i mowy zgodnej ryt­micznie z wykonywanymi ruchami. Zgodnie z tą zasadą, w usprawnieniu stosuje się różne rytmy i różne tempo mowy i ruchów.

Zasada kolektywności dotyczy dzieci nieco starszych. Prowadzenie zajęć usprawniających w zespole ułatwia przystosowanie się dziecka do nowego środowiska, ułatwia płynne prze­chodzenie od obserwacji do zajęć własnych oraz umożliwia prze­platanie ćwiczeń z aktywnym odpoczynkiem, nie mówiąc już o ekonomicznym gospodarowaniu czasem terapeuty (Kabele). Za­jęcia zespołowe są też dla omawianych dzieci bardziej naturalne, ciekawsze i weselsze, przy czym niezależnie od ćwiczeń własnych pozwalają one na obserwację czynności wykonywanych przez inne dzieci. Na zasadzie tej oparte są niektóre metody rehabilitacji dzieci z m.p.dz. (np. Petö).

Zasada wczesności oznacza konieczność jak najwcześniejszego rozpoczynania rehabilitacji dzieci z m.p.dz. Większość autorów zwraca obecnie uwagę na szkody, wyrządzone brakiem rehabilitacji w najwcześniejszych okresach życia. Vojta np. uważa, że opisana wcześniej patologiczna motoryka jest nie tylko wykładnikiem wielkości anatomicznego uszkodzenia o.u.n., ale co ważniejsze także tego, że w najwcześniejszych stadiach rozwojowych była pominięta stymulacja ontogenezy postawy.

Pojęcie wczesnej rehabilitacji dzieci z m.p.dz. jest jednak pojęciem względnym i wiąże się z momentem uchwycenia objawów uszkodzenia o.u.n. Jeżeli nie istnieją żadne zasadnicze przeciwwskazania, rehabilitację rozpoczyna się zaraz po rozpoznania lub zaistnieniu podejrzenia o m.p.dz. Rehabilitacji powinno być poddawane każde „dziecko ryzyka” u którego stwierdza się średnio ciężkie zaburzenia koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego (Vojta). W tym ujęciu rehabilitację można rozpoczynać już na oddziale noworodków. Lindemann pisze, że dziecko nie jest nigdy zbyt młode do rozpoczęcia odpowiednio dobranego postępowania usprawniającego. Odraczanie rehabilitacji do momentu ustalenia rozpoznania powoduje często znaczne straty (gorsze efekty, rozwój patologicznej motoryki, powstanie przykurczy, zniekształceń itp.).

Zasada systematyczności nie wymaga specjalnych wyjaśnień. Trzeba tylko podkreślić, że wszelkie przerwy w usprawnianiu powodują znaczne szkody, nieproporcjonalne często do czasu trwania przerwy. Przerwy te, niezależnie od strat czasowych, wpływają niekorzystnie na stan dziecka, przyczyniając się do rozwoju przykurczy i deformacji oraz wytwarzania nieprawidłowych nawyków ruchowych.

Zasada współpracy rodziców jest obecnie powszech­nie uznawana za jedną z najważniejszych zasad rehabilitacji dzieci dotkniętych m.p.dz. Dzieci takie wymagają wieloletniego często usprawniania i ciągłej opieki. Takiego postępowania nie zapewni wszystkim tym dzieciom żaden ośrodek lecznictwa zamkniętego, nie mówiąc już o niekorzystnym wpływie długotrwałej hospita­lizacji. Codzienne ambulatoryjne usprawnianie dzieci z m.p.dz. wymagałoby z kolei gęstej sieci odpowiednich poradni, nie mówiąc tym razem o niekorzystnym „blokowaniu“ czasu ćwiczeń, zbędnych kontaktach z chorobami zakaźnymi i znacznej czaso­chłonności związanej z dojazdami do poradni i wyczekiwaniem w poczekalni, a także o konieczności całodziennej odpowiedniej pielęgnacji tych dzieci. Jest to powodem, dla którego w więk­szości przypadków usprawnianie dzieci powierza się rodzicom lub opiekunom, oczywiście po uprzednim instruktażu, przeprowadzo­nym w opiekującej się dzieckiem poradni.

Systematyczne, wielokrotne w ciągu dnia wykonywanie ćwi­czeń, zabiegów pielęgnacyjnych itp., a zatem rehabilitacja prze­biegająca w sposób ciągły i zgodny z przedstawionymi wyżej za­sadami, nakłada na nich szereg obowiązków, a od ich współpracy i zaangażowania zależy uzyskany efekt. Nikt jednak nie zrobi tego lepiej od nich, tym bardziej że dzieci z m.p.dz. wymagają specjalnej troskliwości, łagodności i ciepła w wychowaniu (Mila­nowska). Oczywiście w miarę zdobywania przez dziecko nowych umiejętności (postępu rehabilitacji) program usprawniania jest ciągle aktualizowany, a rodziców instruuje się na nowo. Instruktaż ten (pokaz i praktyczne opanowanie ćwiczeń przez rodziców) powinien być poparty pisemną, ilustrowaną instrukcją wręczaną rodzicom, a zawierającą krótki opis zleconych ćwiczeń oraz zale­cenia dotyczące liczby powtórzeń, ewentualnych uwag itp. Ze względów praktycznych dobrze jest przeprowadzać okresowe kon­trole i instruktaże w odstępach mniej więcej miesięcznych. Do­brze jest też nie zlecać rodzicom zbyt wielu ćwiczeń równocześnie i dawać im tylko te pisemne instrukcje, które dotyczą zadanych ćwiczeń (zabezpieczenie przed niekontrolowanym „wzbogaca­niem“ programu rehabilitacji).

Przeprowadzane w ten sposób „usprawnianie domowe“ gwa­rantuje pewną powszechność i systematyczność rehabilitacji dzie­ci z m.p.dz. Jak już wyżej wspomniano, nakłada to jednak dodat­kowe obowiązki na rodziców. Dlatego, niezależnie od wzbogacenia programu rehabilitacji, celem odciążenia rodziców, w jej program włącza się okresowe pobyty dziecka w sanatorium rehabilitacyjnym.

UWAGI KOŃCOWE DOTYCZĄCE REHABILITACJI DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

W świet1e przedstawionych wyżej zasad, rehabilitacja dzieci z m.p.dz. jest procesem skomplikowanym. Dla potrzeb rehabilitacji tych dzieci w poprzednich latach wypracowano lub przy­stosowano cały szereg rozmaitych metod postępowania. Wśród autorów tych metod spotyka się takie nazwiska jak: Beamon i Obholzer, Bobath, Brunnström, Collis, Deaver, Doman, Fay, Farff i Grossman, Hipps, Kabat, Levitt, Lindemann, Neumann - Neurode i Dane, Perlstein, Petö, Phelps, Pohl, Rood, Schwartz, Steiner i König, Vojta, Sherborne i inne. Znaczna liczba przytoczonych me­tod świadczy z pewnością o dużej ich niedoskonałości. Większość z nich łączą zbliżone założenia neurofizjologiczne, a różni sposób realizacji założonych celów. Część spośród tych metod wręcz wy­klucza się wzajemnie (np. Deaver czy Hipps kładą główny nacisk na stosowanie różnych aparatów ortopedycznych, podczas gdy Neurnann-Neurode i Dane czy Pohl stanowczo odrzucają ich za­stosowanie).

Mimo, iż nie zawsze cel jest tak formułowany, we wszystkich metodach chodzi z pewnością o pobudzenie rozwoju neuroruchowego i poprawę funkcjonalną. W różnych metodach rozmaicie są też rozłożone naciski na stymulację poszczególnych sfer rozwoju psychomotorycznego. Podobnie w różny sposób są także uwzględniane przedstawione wyżej zasady. Dlatego też panuje obecnie tendencja, aby kierując się powyższymi zasadami wybierać z różnych metod to, co jest dla danego przypadku najkorzystniejsze {Levitt). Nie chodzi tu przecież o konkretne zestawy ćwiczeń, lecz o metodykę, która na styku terapeuta - pacjent ulega nieustan­nym przemianom (Obrda).

Większość autorów używa w opisie „swych metod“ takich ter­minów jak: relaksacja, inhibicja, stymulacja, facilitacja, aktywa­cja i aferentacja - bez precyzowania ich definicji. Jak pisze Lesny, wychodzi się z etymologii tych słów (kolejno: rozluźnianie i obniżanie napięcia mięśniowego, zmniejszanie wrażliwości orga­nów na dopływające bodźce, pobudzanie, ułatwianie, wprowa­dzanie w czynność oraz wpływanie na o.u.n. poprzez bodźce dośrodkowe). Zawsze chodzi jednak o aktywne leczenie, przy po­mocy którego staramy się usprawnić funkcje ruchowe, które u zdrowego rozwijają się spontanicznie, a u dziecka dotkniętego m.p.dz. wymagają pomocy terapeuty.

Postępowanie lecznicze u dzieci z m.p.dz. wymaga udziału wielu specjalistów zarówno z dziedzin medycznych, jak i innych oraz zaangażowania w ten proces rodziców dziecka (Czochańska). W postępowaniu tym powszechnie uznawane jest pierwszoplanowe znaczenie usprawniania ruchowego dzieci.

Kabele i Lesny przedstawili podstawowe, ogólne zasady rehabilitacji dzieci z m.p.dz., są one następujące:
- rozwojowa;
- indywidualnie dostosowanego postępowania;
- odruchowa;
- kompleksowa;
- rytmizacja;
- kolektywności.

Do wyżej wymienionych należałoby dołączyć jeszcze trzy po­wszechnie uznane zasady:
- wczesności;
- systematyczności;
- współpracy rodziców.

Postępowanie zgodne z zasadą rozwojową nakazuje usprawnianie z uwzględnieniem fizjologicznej sekwencji rozwoju. W tym ujęciu plan usprawniania ciągle się zmienia. Zdobycie przez dziecko nowej umiejętności przesuwa je w drabince roz­woju o jeden szczebel wyżej i nakazuje wprowadzenie nowych, bezpośrednio trudniejszych ćwiczeń.

Drogowskazem dla postępowania zgodnego z powyższą zasadą może być, przedstawiony w pierwszej części tego opracowania o m.p.dz., schemat ruchowego rozwoju dzieci. Wychodząc z aktualnego (w momencie rozpoczynania rehabilitacji) poziomu psychomotorycznego rozwoju dziecka, stopniowo uczy się je zdobywania coraz to wyższych pozycji oraz wykony­wania ruchów w tych pozycjach. Jeżeli np. dziecko dwuletnie jest rozwojowo na poziomie dziecka sześciomiesięcznego, to postępu­jąc zgodnie z tą zasadą traktuje się je tak, jak by miało dopiero 6 (a nie 24) miesięcy i uczy tych rzeczy, które normalnie opano­wuje dziecko siedmiomiesięczne. Nigdy nie stawia się wymagań przekraczających możliwości ruchowe dziecka (dotyczy to także ‚następnej zasady). Np. zbyt wczesne sadzanie, czy uczenie „za wszelką cenę“ chodzenia dziecka, które rozwojowo jest na znacz­nie niższym poziomie (tzn. nie opanowało jeszcze bezpośrednio niższej pozycji) nieuchronnie prowadzi do wytworzenia i utrwa­lenia się patologicznej motoryki. Podobne zagrożenie stanowi też pomijanie innych etapów rozwoju. Przestrzeganie zasady rozwo­jowej polega też na nie blokowaniu czasu ćwiczeń, lecz kilkakrot­nie (np. 6 - 8-krotne) w ciągu dnia przeprowadzanie ćwiczeń, ale za to w krótszych, stopniowo wydłużanych odcinkach czasu. Za­lecenie to oparte jest na spostrzeżeniu, że zdrowe dziecko też „rozkłada“ czas swojej aktywności spontanicznej na kilka krótszych (stopniowo wydłużanych) okresów, przedzielonych okresami mniejszej aktywności lub snu.

Zasada ta oznacza też konieczność stopniowej zmiany formy ćwiczeń (w miarę rozwoju kontaktu z dzieckiem). Wychodząc od ćwiczeń biernych (w miarę potrzeby) i „odruchowych“, stopniowo włącza się ćwiczenia w formie zabawowej, a dalej zadaniowej (terapia zajęciowa) lub ścisłej.

Zasada indywidualnie dostosowanego postępowania stanowi jak gdyby regulator wszystkich pozostałych zasad, postulując dla każdego pojedynczego dziecka wybór właś­ciwej metody postępowania (Kabele).

Postępowanie zgodne z tą zasadą oparte jest o wnikliwą ocenę stanu dziecka - ocenę spontanicznej i prowokowanej ruchliwości dziecka, a tym samym określenie jego globalnych możliwości ruchowych. Ocena ta u dzieci najmłodszych (do 2 - 3 lat) obejmuje określenie poziomu rozwoju psychomotorycznego (w czym może być pomocny np. test Denver) i reflektorycznego z uwzględnieniem rozkładu i typu ewentualnych patologicznych odpowiedzi. Szczególnie przydatne są tu badania wymienionych wcześniej 7 odruchów ułożenia oraz reakcji równoważnych w różnych pozycjach, a u dzieci starszych ocena funkcjonalna (też w różnych pozycjach) oraz ocena inteligencji. Wynik tego badania, wzbogacony o obserwacje dotyczące napięcia mięśniowego, występowania ewentualnych przykurczy, ruchów mimowolnych itp., pozwala na określenie najbliższego celu usprawniania i usta­lenie jego planu.

Szczególną uwagę zwraca się na te wzorce ruchu, które z tytułu stanu neurologicznego są u danego dziecka najbardziej upośledzone. Przykładowo - u dziecka z wyprostnym typem niedowładu kończyn dolnych ćwiczy się głównie trójzgięcie, wykorzystując w tym celu różne techniki (np. ruch twarzowej kończyny dolnej w pełzaniu według Vojty, wykorzystanie reakcji amfibii według Bobath czy Fay`a, ruch kończyny dolnej w klęku podpartym lub klęku prostym z opadem tułowia - ułatwienie poprzez ruchy głową lub obręczą barkową według Bobath itp.). Niezależnie od tego, w miarę potrzeby, u poszczególnych dzieci stosuje się inne składowe rehabilitacji leczniczej (patrz zasada kompleksowa).

Zasada odruchowa „narzuca“ konieczność posługiwania się rozmaitymi odruchami w celu usprawnienia dziecka z m.p.dz. oraz stosowania tu różnorodnej stymulacji (wielostronna aferentacja). Z jednej strony oznacza to wykorzystanie różnych odruchowo hamujących ułożeń (Bobath), przez co wpływa się na normalizację rozkładu napięcia mięśniowego oraz umożliwia się wy­konywanie ruchów (wyzwolenie dziecka spod wpływu patolo­gicznych odruchów tonicznych). Z drugiej strony natomiast zasa­da ta oznacza wykorzystanie różnych odruchów w celu wywołania „czynnych“ prawidłowych i zaplanowanych ruchów, nawet u dziecka nie spełniającego poleceń. Zasadę tę w rozmaitym zakresie uwzględniają opisane przez wielu autorów różne techniki ćwiczeń tych dzieci (np. Bobath, Fay, Vojta, Vlach itp.).

Niezależnie od powyższego, na wyniki rehabilitacji wywiera ko­rzystny wpływ sumowanie różnych bodźców - wzrokowych, słuchowych, błędnikowych, proprio- i eksteroceptywnych itp. - co także znajduje odzwierciedlenie w różnych metodach rehabilitacji.

Zasada kompleksowa określa konieczność wszechstron­nego oddziaływania na dziecko dotknięte m.p.dz. Zgodnie z tą zasadą, całość postępowania obejmuje nie same tylko ćwiczenia ruchowe, ale także zabiegi pielęgnacyjne, terapię zajęciową, za­biegi fizykalne, zaopatrzenie ortopedyczne, naukę mowy i oddziaływanie wychowawcze oraz leczenie farmakologiczne, a w miarę potrzeby także leczenie operacyjne - ortopedyczne i neurochirurgiczne.

Problem ćwiczeń ruchowych był tu już kilkakrotnie poruszany. Trzeba tylko dodać, że niezależnie od stymulacji rozwoju neuro­ruchowego, w razie potrzeby jako uzupełnienie zleca się też inne ćwiczenia, np. bierne czy bierne redresyjne, poprzedzone zabie­gami ciepłoleczniczymi (np. parafina, ciepła kąpiel czy nawet ćwiczenia w wodzie itp.). Równocześnie trzeba stanowczo podkreślić, że usprawnianie oparte wyłącznie o ćwiczenia bierne jest stratą czasu, nawet jeśli dotyczy tylko dziecka najmłodszego.

Zabiegi pielęgnacyjne odgrywają podwójną rolę. Z jednej stro­ny mają one za zadanie zapobiegać wtórnym skutkom schorzenia, z drugiej wpływać też stymulująco na rozwój dziecka. Wśród tych zabiegów na pierwszym miejscu stawia się sposób układa­nia i noszenia dziecka z m.p.dz. W profilaktyce przykurczy przy­wiedzeniowych ud zaleca się zakładanie dziecku szerokich pieluch oraz noszenie go analogicznie ze sposobem, w jaki nosi się dzie­cko z dysplazją bioder. Zaleca się też, wpływające na rozkład napięcia mięśniowego, odpowiednie układanie dziecka (np. ułożenie na brzuchu zmniejsza hypertonię prostowników kończyn, a w przypadku opistotonusu uniesienie głowy w leżeniu na plecach zmniejsza przewagę napięcia prostowników kończyn górnych itp.).

Skoro już mowa o układaniu dziecka, to trzeba przypomnieć, że zabrania się biernego sprowadzania dziecka do wyższych pozy­cji, zanim nie osiągnie ono odpowiedniego stopnia rozwoju posta­wy. Jeżeli już sadza się dziecko (np. podczas ubierania go), to także utrzymuje się nogi dziecka w odwiedzeniu (np. siad okra­kiem na kolanach matki). Czasem przywiedzeniu ud zapobiega się poprzez włożenie między nie klina z mikrogumy, a w pozycji sie­dzącej przez przymocowanie do siedziska krzesła odpowiedniego wałka. Ten ostatni sposób zapobiega też „zjeżdżaniu“ dziecka z krzesełka. W pozycji siedzącej należy też dbać o to, by stopy były oparte o podłoże całą powierzchnią. Każde zresztą podejście do dziecka (karmienie, przewijanie, ubieranie, kąpiel itp.) jest okazją do prostych zabiegów korygujących nieprawidłowe ustawienia i usprawniających dziecko.

W całym postępowaniu ogromną rolę odgrywa dostarczanie dziecku odpowiednich zabawek. Powinny one wzbudzać jego za­interesowanie (być kolorowe, lśniące, często zmieniane), ale równocześnie powinny one być „miłe“ w dotyku (miękkie, ciepłe). Ponadto, zaleca się dostarczanie dziecku okazji do obserwacji i naśladownictwa, a także samodzielności w prostych czynnościach życia codziennego (jedzenie, picie, pomoc w ubieraniu itp.). Nauka czynności jedzenia w przypadku dzieci z m.p.dz. ma celu przezwyciężenie trudności, związanych z towarzyszącymi temu schorzeniu objawami (spastyczność języka, niedomykanie warg, zaburzenia żucia i połykania) oraz uzyskanie maksymalnej samodzielności dziecka w tym zakresie. Dziecko powinno karmione w pozycji siedzącej, z kończynami dolnymi odwiedzionymi i zgiętymi w biodrach, górnymi wyciągniętymi w przód oraz głową zabezpieczoną przed opadaniem w tył. Zmniejszenie spastyczności języka i trudności przy połykaniu można uzyskać stosując przed jedzeniem, kilkakrotnie w ciągu dnia, masaż twarzy i podniebienia. Przy utrudnionym żuciu zalecane jest stosowanie ćwiczeń języka, warg oraz mięśni zwierających pierścień gardłowy.

Terapia zajęciowa stanowi cenne uzupełnienie ćwiczeń leczni­czych stosowanych w usprawnianiu dzieci z m.p.dz. Pacjent dostaje tu konkretne „zadanie do wykonania“, przez co ćwiczenia stają się bardziej atrakcyjne i celowe, wzbudzają zainteresowanie dziecka i mniej je nudzą.

Terapia zajęciowa spełnia trzy cele: psychiczny, fizyczny (lecz­niczy, funkcjonalny) i zawodowy (Tomaszewska). U dzieci bar­dziej poszkodowanych jest ona skierowana głównie na wyćwi­czenie samoobsługi, a w przypadkach średnich i lżejszych zawiera elementy ćwiczeń w kierunku przyszłego zawodu (Lesny).

U dzieci młodszych dominuje forma zabawowa. Na niższych etapach rehabilitacji tych dzieci w grę wchodzi rysowanie i ma­lowanie oraz terapia z użyciem rozmaitych układanek, wkłada­nek i składanek. W wielu przypadkach chodzi o maksymalnie możliwą kompensację czynnościową (np. u dzieci z atetozą często usprawnia się funkcjonalnie kończyny dolne, które w tych przy­padkach są mniej poszkodowane). Należy jednak pamiętać, że podczas różnych prac z zakresu terapii zajęciowej także obowiązuje dbałość o prawidłową, zmniejszającą spastyczność lub hamu­jącą ruchy mimowolne, pozycję dziecka.

Zabiegi fizykalne nie odgrywają w rehabilitacji dziecka z m.p.dz. tak dużej, jak to ma miejsce w przypadku innych schorzeń Poza wykorzystywanymi jako przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych zabiegami ciepłoleczniczymi, były próby zmniejszania spastyczności poprzez stosowanie zimna (Kabat) lub elektrostymulacje mięśni według specjalnej techniki (Hufschmidt). Zabiegi te nie znalazły jednak powszechnego zastosowania.

Zaopatrzenie ortopedyczne we wczesnej rehabilitacji dzieci z m.p.dz. obejmuje głównie przedmioty z grupy korekcyjnych, przy czym jest to przede wszystkim tzw. „zaopatrzenie nocne“ (Myśliborski). Do najczęściej stosowanych należą: poduszka Frejki hub szyna Koszli (profilaktyka przykurczy przywiedzeniowych ud oraz porażennych zwichnięć bioder), łuski z tworzyw termopla­stycznych na całe kończyny dolne (wraz z poprzeczkami zabezpieczającymi przed rotacją) lub ich część (profilaktyka przykur­czy dystalnych odcinków kończyn). Czasem stosuje się szyny Saint-Germaina czy aparaty z grupy szynowo - opaskowych. Rza­dziej natomiast stosuje się zaopatrzenie na kończyny górne (głównie łuski korekcyjne dla nadgarstka i ręki). Na dalszych etapach rehabilitacji do najczęściej stosowanych należy obuwie ortopedyczne z odpowiednimi wkładkami (według indywidualnych wskazań).

Nauka mowy stanowi osobny rozdział rehabilitacji dzieci z m.p.dz. Zanim dojdzie do właściwego postępowania logopedycz­nego, we wczesnej rehabilitacji zaleca się dostarczanie dziecku od­powiednich bodźców dźwiękowych. Kontakt słowny z dzieckiem, poprzez nazywanie i określanie przedmiotów oraz czynności, ma za zadanie szkolić najpierw bierną, a następnie (na drodze obser­wacji, zachęcania i naśladowania) czynną mowę dziecka.

Oddziaływanie wychowawcze musi przebiegać równolegle z usprawnianiem dziecka dotkniętego m.p.dz. Jest ono nastawio­ne gównie na właściwy rozwój jego osobowości. Dlatego, niezależnie od koniecznej tu troski i uczucia, dzieciom tym trzeba stawiać konkretne wymagania i powierzać odpowiednie do wieku i możliwości obowiązki oraz zadania (Milanowska i wsp.). Często w oddziaływaniu tym niezbędna jest pomoc psychologa hub specjalisty z zakresu pedagogiki specjalnej. Cennymi są też wzajemne kontakty rodziców dzieci z m.p.dz. (wymiana doświadczeń ).

Leczenie farmakologiczne stanowi uzupełnienie całości postępowania. Często ćwiczenia są o wiele łatwiejsze do przeprowadzenia, jeżeli równocześnie stosuje się leki obniżające napięcie mięś­niowe (np. Mydocalm, Scutamil-G) hub leki hamujące ruchy mi­mowolne (np. PAR KS-12). Oczywiście współistnienie padaczki wymaga też odpowiedniego leczenia przeciwdrgawkowego.

Leczenie operacyjne obejmujące zabiegi ortopedyczne spełnia tu specjalne zadanie, usuwając bariery postępu rehabilitacji (Dega). Spostrzeżenie to dotyczy głównie opornych na leczenie zacho­wawcze przykurczy. Taktyka operacyjna jest jednak skompliko­wana. Opiera się ona o dokładne rozpoznanie, dotyczące postaci porażenia, możliwości ruchowych dziecka i związane z nimi okreś­lenie celu zabiegu operacyjnego. Nie wnikając w szczegóły tego leczenia warto powiedzieć, że ostatnio większość autorów skłania się w kierunku jednoczasowego usuwania wszystkich deformacji (jednorazowe unieruchomienie) oraz to, że za najlepszy wiek do leczenia chirurgicznego uznaje się okres przedszkolny.

Z zakresu leczenia neurochirurgicznego próbowano wprawdzie rozmaitych zabiegów (np. hemisferektomie, zabiegi stereotaktyczne na jądrach podstawy itp.), nie należą one jednak do powszechnie stosowanych. „Najpopularniejsze“ spośród tych zabiegów, to ewakuacja krwiaka czy wodniaka podtwardówkowego prowadząca do zahamowania ewentualnego rozwoju m.p.dz.

Zasada rytmizacji dotyczy zarówno ruchów, jak i mo­wy, a oznacza wykorzystanie pozytywnego wpływu rytmu rucho­wego na rytm mowy i na odwrót (Kabele). Zasada ta oparta jest na spostrzeżeniu, że u dzieci z m.p.dz. dochodzi do zaburzenia rytmu tych funkcji. Podczas usprawnienia, przy użyciu rytmicznych podniet czynności mniej upośledzonej, wpływa się na ruchowy rytm składowej bardziej upośledzonej. Czynne ruchy dziecka szkoli się z równoczesnym rytmicznym opisem słownym, by dojść do ruchów w rytmie różnych „wyliczanek“ i mowy zgodnej ryt­micznie z wykonywanymi ruchami. Zgodnie z tą zasadą, w usprawnieniu stosuje się różne rytmy i różne tempo mowy i ruchów.

Zasada kolektywności dotyczy dzieci nieco starszych. Prowadzenie zajęć usprawniających w zespole ułatwia przystosowanie się dziecka do nowego środowiska, ułatwia płynne prze­chodzenie od obserwacji do zajęć własnych oraz umożliwia prze­platanie ćwiczeń z aktywnym odpoczynkiem, nie mówiąc już o ekonomicznym gospodarowaniu czasem terapeuty (Kabele). Za­jęcia zespołowe są też dla omawianych dzieci bardziej naturalne, ciekawsze i weselsze, przy czym niezależnie od ćwiczeń własnych pozwalają one na obserwację czynności wykonywanych przez inne dzieci. Na zasadzie tej oparte są niektóre metody rehabilitacji dzieci z m.p.dz. (np. Petö).

Zasada wczesności oznacza konieczność jak najwcześniejszego rozpoczynania rehabilitacji dzieci z m.p.dz. Większość autorów zwraca obecnie uwagę na szkody, wyrządzone brakiem rehabilitacji w najwcześniejszych okresach życia. Vojta np. uważa, że opisana wcześniej patologiczna motoryka jest nie tylko wykładnikiem wielkości anatomicznego uszkodzenia o.u.n., ale co ważniejsze także tego, że w najwcześniejszych stadiach rozwojowych była pominięta stymulacja ontogenezy postawy.

Pojęcie wczesnej rehabilitacji dzieci z m.p.dz. jest jednak pojęciem względnym i wiąże się z momentem uchwycenia objawów uszkodzenia o.u.n. Jeżeli nie istnieją żadne zasadnicze przeciwwskazania, rehabilitację rozpoczyna się zaraz po rozpoznania lub zaistnieniu podejrzenia o m.p.dz. Rehabilitacji powinno być poddawane każde „dziecko ryzyka” u którego stwierdza się średnio ciężkie zaburzenia koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego (Vojta). W tym ujęciu rehabilitację można rozpoczynać już na oddziale noworodków. Lindemann pisze, że dziecko nie jest nigdy zbyt młode do rozpoczęcia odpowiednio dobranego postępowania usprawniającego. Odraczanie rehabilitacji do momentu ustalenia rozpoznania powoduje często znaczne straty (gorsze efekty, rozwój patologicznej motoryki, powstanie przykurczy, zniekształceń itp.).

Zasada systematyczności nie wymaga specjalnych wyjaśnień. Trzeba tylko podkreślić, że wszelkie przerwy w usprawnianiu powodują znaczne szkody, nieproporcjonalne często do czasu trwania przerwy. Przerwy te, niezależnie od strat czasowych, wpływają niekorzystnie na stan dziecka, przyczyniając się do rozwoju przykurczy i deformacji oraz wytwarzania nieprawidłowych nawyków ruchowych.

Zasada współpracy rodziców jest obecnie powszech­nie uznawana za jedną z najważniejszych zasad rehabilitacji dzieci dotkniętych m.p.dz. Dzieci takie wymagają wieloletniego często usprawniania i ciągłej opieki. Takiego postępowania nie zapewni wszystkim tym dzieciom żaden ośrodek lecznictwa zamkniętego, nie mówiąc już o niekorzystnym wpływie długotrwałej hospita­lizacji. Codzienne ambulatoryjne usprawnianie dzieci z m.p.dz. wymagałoby z kolei gęstej sieci odpowiednich poradni, nie mówiąc tym razem o niekorzystnym „blokowaniu“ czasu ćwiczeń, zbędnych kontaktach z chorobami zakaźnymi i znacznej czaso­chłonności związanej z dojazdami do poradni i wyczekiwaniem w poczekalni, a także o konieczności całodziennej odpowiedniej pielęgnacji tych dzieci. Jest to powodem, dla którego w więk­szości przypadków usprawnianie dzieci powierza się rodzicom lub opiekunom, oczywiście po uprzednim instruktażu, przeprowadzo­nym w opiekującej się dzieckiem poradni.

Systematyczne, wielokrotne w ciągu dnia wykonywanie ćwi­czeń, zabiegów pielęgnacyjnych itp., a zatem rehabilitacja prze­biegająca w sposób ciągły i zgodny z przedstawionymi wyżej za­sadami, nakłada na nich szereg obowiązków, a od ich współpracy i zaangażowania zależy uzyskany efekt. Nikt jednak nie zrobi tego lepiej od nich, tym bardziej że dzieci z m.p.dz. wymagają specjalnej troskliwości, łagodności i ciepła w wychowaniu (Mila­nowska). Oczywiście w miarę zdobywania przez dziecko nowych umiejętności (postępu rehabilitacji) program usprawniania jest ciągle aktualizowany, a rodziców instruuje się na nowo. Instruktaż ten (pokaz i praktyczne opanowanie ćwiczeń przez rodziców) powinien być poparty pisemną, ilustrowaną instrukcją wręczaną rodzicom, a zawierającą krótki opis zleconych ćwiczeń oraz zale­cenia dotyczące liczby powtórzeń, ewentualnych uwag itp. Ze względów praktycznych dobrze jest przeprowadzać okresowe kon­trole i instruktaże w odstępach mniej więcej miesięcznych. Do­brze jest też nie zlecać rodzicom zbyt wielu ćwiczeń równocześnie i dawać im tylko te pisemne instrukcje, które dotyczą zadanych ćwiczeń (zabezpieczenie przed niekontrolowanym „wzbogaca­niem“ programu rehabilitacji).

Przeprowadzane w ten sposób „usprawnianie domowe“ gwa­rantuje pewną powszechność i systematyczność rehabilitacji dzie­ci z m.p.dz. Jak już wyżej wspomniano, nakłada to jednak dodat­kowe obowiązki na rodziców. Dlatego, niezależnie od wzbogacenia programu rehabilitacji, celem odciążenia rodziców, w jej program włącza się okresowe pobyty dziecka w sanatorium rehabilitacyjnym.

UWAGI KOŃCOWE DOTYCZĄCE REHABILITACJI DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

W świet1e przedstawionych wyżej zasad, rehabilitacja dzieci z m.p.dz. jest procesem skomplikowanym. Dla potrzeb rehabilitacji tych dzieci w poprzednich latach wypracowano lub przy­stosowano cały szereg rozmaitych metod postępowania. Wśród autorów tych metod spotyka się takie nazwiska jak: Beamon i Obholzer, Bobath, Brunnström, Collis, Deaver, Doman, Fay, Farff i Grossman, Hipps, Kabat, Levitt, Lindemann, Neumann - Neurode i Dane, Perlstein, Petö, Phelps, Pohl, Rood, Schwartz, Steiner i König, Vojta, Sherborne i inne. Znaczna liczba przytoczonych me­tod świadczy z pewnością o dużej ich niedoskonałości. Większość z nich łączą zbliżone założenia neurofizjologiczne, a różni sposób realizacji założonych celów. Część spośród tych metod wręcz wy­klucza się wzajemnie (np. Deaver czy Hipps kładą główny nacisk na stosowanie różnych aparatów ortopedycznych, podczas gdy Neurnann-Neurode i Dane czy Pohl stanowczo odrzucają ich za­stosowanie).

Mimo, iż nie zawsze cel jest tak formułowany, we wszystkich metodach chodzi z pewnością o pobudzenie rozwoju neuroruchowego i poprawę funkcjonalną. W różnych metodach rozmaicie są też rozłożone naciski na stymulację poszczególnych sfer rozwoju psychomotorycznego. Podobnie w różny sposób są także uwzględniane przedstawione wyżej zasady. Dlatego też panuje obecnie tendencja, aby kierując się powyższymi zasadami wybierać z różnych metod to, co jest dla danego przypadku najkorzystniejsze {Levitt). Nie chodzi tu przecież o konkretne zestawy ćwiczeń, lecz o metodykę, która na styku terapeuta - pacjent ulega nieustan­nym przemianom (Obrda).

Większość autorów używa w opisie „swych metod“ takich ter­minów jak: relaksacja, inhibicja, stymulacja, facilitacja, aktywa­cja i aferentacja - bez precyzowania ich definicji. Jak pisze Lesny, wychodzi się z etymologii tych słów (kolejno: rozluźnianie i obniżanie napięcia mięśniowego, zmniejszanie wrażliwości orga­nów na dopływające bodźce, pobudzanie, ułatwianie, wprowa­dzanie w czynność oraz wpływanie na o.u.n. poprzez bodźce dośrodkowe). Zawsze chodzi jednak o aktywne leczenie, przy po­mocy którego staramy się usprawnić funkcje ruchowe, które u zdrowego rozwijają się spontanicznie, a u dziecka dotkniętego m.p.dz. wymagają pomocy terapeuty.

mgr Lech Wysocki

Bibliografia:
Nowotny J.: „Rehabilitacja ruchowa w neurogennych dysfunkcjach narządu ruchu u dzieci”. [W]: Milanowska K. (pod red.): „Podstawy rehabilitacji ruchowej” - tom I. Sport i Turystyka. Warszawa 1981.

11

---