KPF w Neurochirurgii

W 1 26.02.2009

Dyskopatie - wypadanie krążka międzykręgowego

Przepuklina jądra miażdżystego

Przepuklina dysku

Wypadnięcie jądra galaretowatego

Przyczyny:

• Uraz (dźwiganie, upadek wypadek komunikacyjny)

• Przeciążenia (długotrwały proces)

• Mikrourazy

• Nieznane

Anatomia

23 krążki, pierwszy C2/C3 ostatni L5/S1,

Dyskopatie najczęściej w odc L (L4/L5, L5/S1)n i szyjnym , najrzadsze w odc Th (0,2%)

Sekwester - oddzielony fragment jądra miażdżystego który wypadnie do kanału kręgowego

Objawy:

1. ostry ból z promieniowaniem (najczęściej odc L)

2. ↑ napięcia mm przykręgosłupowych

3. spłycenie lordozy L

4. objawy neurologiczne

1. zab czucia

2. niedowłady

3. zab zwieraczy

4. brak odruchów ścięgnistych

5. objaw korzeniowy (Laseque'a)

Nerw regeneruje w tempie ok. 1mm/dobę

Na poziomie L niema rdzenia kręgowego - jest ogon koński

Badanie

1. Podmiotowe

1. Charakter bólu

2. Promieniowanie

3. Początek

4. Czas trwania

5. Czynnik zmniejszający

6. Czynniki nasilające

7. Dotychczasowe leczenie - efekty

8. Objawy towarzyszące

2. Przedmiotowe

1. Ocena chodu i postawy (przejście się na palcach i piętach)

2. Ocena siły mm

3. Badanie odruchów

4. Badanie objawów

5. Badanie czucia

3. Diagnostyka

1. RTG w AP i bocznej

2. CT

3. MRI (MR, NMR)

Leczenie zachowawcze - przy braku zgody pacjenta na operacja (konieczne poinformowanie chorego)

1. Przy braku bezwzględnych wskazań do zabiegu - leki z grupy NLPZ , steroidy, mioleraksanty, leki sedatywne, p-ból.

2. Ćw rozluźniające mm przykurczone (głównie mm grzbietu) i wzmacniające mm osłabione (brzucha), mobilizacje czynne

3. Edukacja

4. Psychoterapia

5. Fizykoterapia

6. Medycyna manualna !

7. Leczenie sanatoryjne

Leczenie operacyjne

1. ból jest wskazaniem bezwzględnym!!!

2. wskazania bezwzględne

1. objawy ubytkowe

2. niedowłady

3. porażenia

4. zab zwieraczy

5. udokumentowany w bad obrazowych brak poprawy po leczeniu zachowawczym

3. Rodzaje leczenia operacyjnego

1. Przez skórne (nukleotomia - laser)

2. Endoskopowe

3. Mikrodyscektomia

4. Fenestracja

5. Chemilaminektomia

6. Laminektomia (wąski kanał kręgowy)

4. Wspomaganie leczenia operacyjnego

1. Farmakologiczne

2. Rehabilitacja

3. Sanatorium

Dyskopatie szyjne

Objawy

1. Korzeniowe

1. Zab czucia

2. Osłabienie i zanik mm (np. C5/C6 - biceps, naramienny, C7 - trójgłowy)

3. Osłabienie odruchów

4. Zab troficzne skóry

2. Rdzeniowe

1. Spastyczność KD

2. Sztywność

3. Osłabienie

4. Wygórowane odruchy

5. Dodatni Babiński

2

2

2

2

2

2

KPF w Neurochirurgii

W 2 5.03.2009

?????????????????????????????????

KPF w Neurochirurgii

W3 12.03.2009

Sztuczny dysk szyjny

Dyscektomia - chirurgia dysku

Sztywna stabilizacja - klatki międzytrzonowe stabilizacja przednia

Proteza dysku - ruchoma

Zespół Klipelfeina - wrodzony zrost trzonów 2 sąsiednich kręgów

Leczenie

• Zachowawcze

1. Farmakologiczne

2. Rehabilitacja

3. Małoinwazyjne zabiegi - blokady, iniekcje

4. Termokoagulacja

Operacyjne

1. Wycięcie dysku i usztywnienie (spondyloza)

• Mini PLIF - z dojścia tylnego

• ALIF - z dojścia przedniego

Małoinwazyjne (nieoperacyjne)

• Blokady stawów międzykręgowych

• Korzeni

• Stawów korzeniowo-biodrowych

• Epiduralne

• Termokoagulacja stawów międzykręgowych

• Wertebroplastyka (zaklejenie ubytku w kościach kręgosłupa - przezskórna, zaklejenie cementem osłabionych z powody osteoporozy lub nowotworu ubytków kostnych

• Kyphoplastyka - Wertebroplastyka z wykorzystaniem balonu (nie wylewa się cement)

Wskazania do leczenia operacyjnego

• Nieskuteczność długotrwałego leczenia zachowawczego

• Nieprawidłowe badania dodatkowe uwidaczniające uciśnięcie struktór rdzeniowych

• Lokalizacja typowa dla bólu korzeniowego z dodatkowymi

1. zab siły mm

2. osłabierniem odruchów ścięgnistych

3. zab czucia

1

1

1

1

1

1

1

Algorytm postępowania w zespołach bólowych kręgosłupa na przykładzie rwy kulszowej









































































Operacje klasyczne:

• Hemilaminektomia

• Laminektomia

• Porzeżona fenetracja

Operacje małoinwazyjne

• Nukleotomia przezskórna

• Dyskektomia endoskopowa

• Mikrodyskektomia

Wskazania: dyskogenny ból

P. wskazania: pęknięcie pierścienia włóknistego

KPF w Neurochirurgii

W4 19.03.2009

Urazy Wewnątrzczaszkowe

• Wstrząśnienia mózgu

• Stłuczenia mózgu

• Pourazowe obrzęki

• Złamania sklepienia i podstawy czaszki

• Pourazowe krwiaki wewnątrzczaszkowe

• Podtwardówkowe

• Nadtwardówkowy

• śródmózgowy

• Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Złamania czaszki

• Podział topograficzny

1. sklaepienia

2. podstawy

• Kształt i rodzaj złamania

1. o przebiegu liniowym

2. wieloodłamowe

3. z wgłobieniem odłamów

• Złamania podstawy czaszki

1. przedniego dołu czaszki (przebieg przrz strop oczodołu i kom sitowe)

• objawy

• utrata węchu

• płynotok nosowy

2. środkowego dołu czaszki (przebiega przez piramidę k skalistej i k klinową)

• objawy

• płynotok uszny

• uszkodzenie n czaszkowych (VII - porażenie obwodowe, VIII - głuchota)

3. tylnego dołu czaszki

• Złamania

1. niepowikłane

• objawy

• krwiaki okularowe jedno lub obustronne

• podskórne wynaczynienie krwi w okolicy...

2. powikłane

Obustronne obwodowe porażenie n twarzowego

• nie marszczy czoła

• nie unosi brwi

• objaw Bella obustronny

Powikłania złamania podstawy czaszki

Takie w których dochodzi do uszkodzenia opony twardej

• uszkodzenie mózgu

• uszkodzenie n czaszkowych

• uszkodzenie dużych naczyń

Objawy:

• wyciek krwisty z nosa, ucha lub do jamy nosowo-gardłowej

• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

Powikłania:

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Ropień mózgu

Obecność powietrza w jamie czaszki jest wynikiem złamania podstawy przedniego lub środkowego dołu czaszki z rozerwaniem opony twardej. Często wiąże się z...

Pourazowe zaburzenia świadomości:

• Krótkotrwała utrata świadomości = wstrząs mózgu, pourazowa niepamięć wsteczna

• Długotrwała utrata świadomości, objawy wegetatywne = pierwotne pourazowe zab funkcji pnia mózgu

Skala Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale - GCS) jest używana w medycynie w celu oceny poziomu przytomności. Początkowo wprowadzono ją w celu umożliwienia szybkiej oceny stanu pacjentów po urazie głowy i wstępnego ustalenia rokowania. Obecnie jest powszechnie stosowana zarówno w medycynie ratunkowej, jak i do śledzenia zmian poziomu przytomności pacjentów w czasie leczenia.

Ocenie podlega:

• Otwieranie oczu

• 4 punkty - spontaniczne

• 3 punkty - na polecenie

• 2 punkty - na bodźce bólowe

• 1 punkt - nie otwiera oczu

• Kontakt słowny:

• 5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby

• 4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

• 3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

• 2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

• 1 punkt - bez reakcji

• Reakcja ruchowa:

• 6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych

• 5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

• 4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego

• 3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)

• 2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (przywiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

• 1 punkt - bez reakcji

Pourazowy obrzek mózgu


Objawy kliniczne charakterystyczne dla ciasnoty wewnątrzczaszkowej:

• bóle glowy, wymioty, bradykardia, zaczerwienienie twarzy

• narasta senność, przyspieszenie oddechu, ↑ ciśnienia tętniczego

• objawy uszkodzenia sródmózgowia, rdzenia przedłużonego

• śmierć

Triada Cushinga

• ↓ tętna

• przyspieszenie oddechu

• ↑ ciśnienia tętniczego

Leczenie

• środki osmotycznie czynne i diuretyki

• Kortykosteroidy (nie zalecane przy urazach tylko przy raku)

• Posycja ułożeniowa ( glowa prosto 45-50°)

• Hiperwentylacja (nie zalecana)

Pourazowe stłuczenia mózgu

• Jest spowodowane uderzenie mózgu o wnętrze czaszki

• Powstaje przez pęknięcie korowych naczyń włosowatych w następstwie siły działającej głównie na mózg

• Rozwija się w ciągu godziny

Leczenie:

• Hospitalizacja i obserwacja

• Środki zwalczające obrzęk

• Środki poprawiające f nerwów

• Środki p-ból

Kontrola leczenia: badanie + CT

Pourazowe krwiaki wewnątrzczaszkowe

• Przerwa jasna - czas do odzyskania przytomnosci po czasie pogorszenia

• Jednostronne poszeżenie żrenic

• Niedowłady po str przeciwnej do krwiaka

• Dodatni babiński

Stadium kompensacji

Stadium dekompensacji

Wgłobienie (wklinowanie)

• Zakrętu hipokampa do wcięcia namiotu możdżku

1. objawy

• poszeżenie źrenic po str wklinowacenia

• niedowład kończyn po str przeciwnej

• postępujące zab świadomości

• Zakrętu obręczy pod sierp mózgu ( bez objawów klinicznych - tylko RTG)

• Migdałó móżdżku do otworu potylicznego wielkiego

2

KPF w Neurochirurgii

W5 26.03.2009

Postępowanie i rehabilitacja po operacji nerwów obwodowych

Rodzaje uszkodzeń n obwodowych wg Seddona

• Neuropraxis - przejściowe uszkodzenie

• Axonothmesis - zachowanie ciaglości ale włókna uszkodzone - regeneracja

• Neutothmesis - przecięcie nerwu pnia obwodowego

Czynniki wpływające na regenerację nerwów

• Komórkowe (kom Szwana)

• Naczyniowe (unaczynienie nerwów)

• Metaboliczne (NGF - nerwowy czynnik wzrostu)

• Miejsce połączenia musi być wolne od naprężeń

• Przy zespoleniu koniec do końca ustawnienie kończyny w pozycji anatomicznej

• Jeżeli nie można uzyskać połączenia wolnego od naprężeń należy stosować transpozycję lub przeszczep kablowy

Czynniki wpływające na wynik leczenia

• Czas od urazu do poeracji (im wcześniej tym lepiej)

• Długość i wysokość ubytku

• Wczesna i odpowiednia rehabilitacja (terapia ciepłem poprawia regenerację włókna nerwowego - udowodnione)

Postępowanie pooperacyjne

• Kończyna w pozycji anatomicznej

• Elewacja kończyny, odpowiednie opatrunki

• Stopniowe zwiększanie ruchomosci

• Prewencja powtórnego urazu

• Terapia p-odleżynowa

Rehabilitacja

• Przedłużona terapia cieplna (37-38°C)

• Zapobieganie zanikom mm (ćw, elektro)

• Zapobieganie przykurczom (ćw, ortezy)

• Edukacja (plastyczność umysłu)

Zaburzenia układu autonomicznego

• Zab wydzielania potu

• Wysychanie i pękanie skóry w miejscu zgięć

• Pielęgnacja zmian troficznych (najczęściej przy uszkodzeniu KD)

Cele chirurgiczne przy uszkodzeniu splotu ramiennego

• Przywrócenie zgięcia w łokciu

• Przywrócenie odwodzenia ramienia

• Przywrócenie czucia na pośrodkowej powierzchni przedramienia i ręki

Uszkodzenia n twarzowego

Anastomoza n XII - VII

Wskazania:

• Kazdr porażenie n twarzowego w którym proksymalny odc nie może być zrekonstruowany (stan po operacji guzów kąta, urazy k skroniowej...)

• Niepowodzenie anastomozy twarzowo - ................ potwierdzenie elektrofizjologiczne i kliniczne po 12 mies

Powikłania:

• Krwiak

• Obrzęk

• Infekcje

• Zanik mm języka

KPF w Neurochirurgii

W 6 2.04.2009

Zespoły cieśni (leczenie operacyjne)

1. Otworu górnego

2. Nerwu łokciowego

3. Cieśni nadgarstka

4. Cieśni n strzałkowego

Zespoły cieśni otworu górnego

Grupa nieprawidłowości zlokalizowanych w okolicy:

• 1-go żebra piersiowego

• m pochyłego przeniego

• m pochyłego środkowego

• C7 (dodatkowe żebro)

Podzespoły:

• Zespół m pochyłego przedniego

• Zespół żebra szyjnego

• Zespół żebra obojczykowego

• Zespół nadmiernego odiedzenia

Przyczyny:

• Nadmierny rozwój m pochyłego przedniego (środkoego)

• Zaburzenia anatomiczne

• Ograniczenie przestrzeni między żebrami a obojczykiem

Objawy:

• Niedowład i łatwa męczliwość KG

• Odrętwienie i bóle ramienia

• Nocne parestezje

• Kurcze mm podczas pisania

• Uposledzenie ruchów precyzyjnych

Diagnostyka:

• Bad podmiotowe

• Bad przedmiotowe

• Testy potwierdzające (Allena, Edena, Adsona - odwiedzenie ramienia z rotacją)

• RTG, EMG

• Potencjały wywoławcze

• Dopler, angiografia

• CT, MRI

Leczenie:

• Zachowawczo - unieruchomienie, ćw wzmacniająco-rozluźniające

• Operacyunie - dojście przednie, nadobojczykowe, tylne

Powikłania:

Uszkodzenia

• N przeponowego

• Splotu ramiennego

• T podobojczykowej

• Sklepka opłucnej

• Infekcje

• Uczulenia

• Anestezjologiczne

Zespół ciesni n łokciowego

Przyczyny:

• Powikłanie po urazie stawu łokciowego

• Nadmiernie rozwinięty nadkłykieć przyśrodkowy

• Osteoartroza, RZS, gruźlica stawów

• Stany zapalne kaletki maziowej

• Nieprawidlowe ułożenie do operacji

Objawy:

• Drtwienie, mrowienie ból palca V i ½ IV

• Ucisk na rowek łokciowy powoduje obwodowe parestezje

Diagnostyka:

• Opukiwanie rowka n łokciowego

• EMG

• RTG

Leczenie:

• Operacyjne - rewizja n łokciowego, transpozycja n łokciowego

• Zachowawcze - fizykoterapia

Zespół cieśni n strzałkowego

Przyczyny:

• Następstwo złamania, zwochnięcia st kolanowego (głowy strzałki)

• Uszkodzenie jatrogenne (ciasny opatrunek gipsowy, operacje ortopedyczne)

• Nieprawidłowe ułożenie chorego nieprzytomnego

Objawy:

• Opadania stopy (chód koguci)

• Uposledzenie czynności prostowników stopy i palców

• Zab czucia w obrębie grzbietu stopy

Leczenie: operacyjne

Kręgozmyk - przesunięcie górnego kręgu względem dolnego

Kręgozmyk prawdziwy - gdy nie ma ciągłości nasad

Leczenie:

• Laminektomia

• Facetektomia

• Odbarczenie worka

• Uwolnienie korzeni

• Usunięcie dysku

• Spondyloza

• Korekcja

• Stabilizacja

2

KPF w Neurochirurgii

W 7 16.04.2009

Krwotok podpajęczynówkowy

Przyczyny:

• Tętniak 70-75%

• Malformacja żylno - tętnicze 5%

• Inne (guzy, antykoagulanty, zapalenia naczyń, nadciśnienie) ok. 20-25%

Tętniaki

• Częstość występ 1% populacji

• Pęknięcia 12/100 000 rocznie

• K>M

• Najczęsciej występują workowate na podziale naczynia

• Pow 2,5 cm - tętniak olbrzymi

• Najczęciej występują w dorzeczu t łączącej przedniej w kole tt mózgu (najwięcej wariantów anatomicznych)

Koło tętnicze mózgu- 2 tętnice szyjne wew, 2 tętnice kręgowe

Objawy:

• nagły silny ból głowy

• nudności wymioty

• utrata świadomości, drgawki

• objawy oponowe (sztywnośc karku, wyprost uniesionej nogi w kolanie - objaw Kerniga)

• śpiączka z zab stanu świadomości

• objawy ogniskowe (niedowład, afazja, porażenie źrenic)

• padaczka, nadciśnienie, stan gorączkowy

Ocena stanu:

Skala Hessa

• chory ptzytomny , lekki ból głowy, niewielki zespół oponowy, brak objawów oponowtych

• chory przytomny, umiarkowany lub silny ból glowy, wyraźny zespół oponowy, brak objawów neurologicznych poza porażeniem nn czaszkowych

• senność, splątanie, objawy ogniskowe, uszkodzenie OUN

• choty nieprzytomny lub w stuporze, wyraźne objawy ogniskowe (umierkowany lub ciężki niedowład połowiczy) zab wegetatywne, ............ objawy odmużdzeniowe.

• Głęboka śpiączka, szywność odmużdźeniowa, rozkojarzenie wegetatywne


Skala WFNS oparta o skalę glasgow

Motor difects

• 15 absent

• 14-13 absent

• 14-13 present

• 12-7 present or absent

• 7-3 present or absent

Diagnostyka

• CT

• Angiografia, angio CT

Postępowanie:

• Leki p-ból

• Środki usopkajające

• Profilaktyka przeciwdrgawkowa

• Profilaktyka skurczu naczyniowego (Nimotop, po zaopatrzeniu operacyjnym terapia 3H - Hipertensyjna, Hiperwolemia, hemo.......)

KPF w Neurochirurgii

W 8 30.04.2009

Nowotwory mózgu pochodzenia glejowego

Wielopostaciowy najgorszy

• Gwiaździak

• Skapodrzewiak

• Wyściółczak

• Oponiak - nowotwór oponowy

• Nerwiam n VIII

• Nerwiakowłókniak

• Nowotwory przysadki

• Przerzutowe z innych narządów

Objawy:

Ucisk skrzyżowania n wzrokowych - niedowidzenie dwuskroniowe (zmiany z przysadki)

Guzy prolaktynowe leczy się zachowawczo

Radiochirurgia - jednorazowe napromieniowanie i zniszczenie

Radioterapia - długotrwałe napromieniowywanie zmian

Guzy kata mostowo-móżdżkowego

Nerwiak n VIII lub oponiak. Najpierw szumy gwizdy, trzeszczenia. Wieloletnie leczenie laryngologiczne, gluchota objawy n V i VIII.

Leczenie

Droga tylko jamowa (kranektomiapodpotyliczna - bez przywrócenia kości

Radiochirurgia stereotaktyczna - zatrzymanie wzrostu guza

Ropnie mózgu - przykład guza pochodzenia zapalnego

Ropnie z torebką - operacyjne bo torebka jest nieprzepuszczalana

Guzy n obwodowych

• Nerwiak osłonkowy

• Nerwiakowłókniak

• Nerwiak pourazowy

Nowotwory kręgosluipa

• Pierwotne

• Przerzutowe

Nowotwory kanału kręgowego

• Zewnątrzoponowe

• Wewnątrzoponowe

• Zewnątrzrdzeniowe 80%

• Wewnątrzrdzeniowe 20%

Nowotwory wewnątrzoponowe zewnątrzrdzeniowe

• Popniak 25-45%

• Nerwiakowłókniak 30%

• Pozostałe 20%

Nowotwory wewnątrzrdzeniowe

• Stanowią ok. 20% guzów wewnątrzoponowych

• Wyściółczak 50-60%

• Gwiaździak 30% (całkowita resekcja niemożliwa)

• Pozostałe 10% (tłuszczak, naskurczak, potworniak, torbiel skórzasta, naczyniak płodowy)

Guzy OUN szerzące się poprzez rozsiew drogami płynu mózgowo-rdzeniowego

• Rdzeniak

• Wyściółczak

• Złośliwe gwiaździaki

Objawy neurologiczne nowotworów wewnątrzrdzeniowych

• Powolny rozwój

• Długotrwałe, skryte narastanie objawów jest bardzo charakterystyczne

• Ból korzeniowy

• Zespół Brown-Sequarda

• Rozszczepienne zab czucia

• Niedowład 2 lub 4 kończynowy

• Uposledzenie f seksualnych

• Dysfunkcja zwieraczy pęcherza i odbytu

Przerzuty do kręgoslupa daje;

• Płuco

• Sutek

• Prostata

Objawy nowotworoew kręgoslupa (kośća)

Złamania patologiczne zajętego kręgu

KPF w Neurochirurgii

W 9 7.05.2009

Małoinwazyjne dostępy do kręgosłupa, aspekty neurologiczne i ortopedyczne

Kręgosłup szyjny

Dostęp przedni

• Unkoforaminektomia

• Discektomia - usunięcie dysku

• Artroplastyka - wymiana dysku z zachowaniem ruchomości segmentu

• Artrodeda - wymiana dysku bez zachowania ruchomości

• Odbarczenie rdzenia kręgowego

• Guzy

• Odbarczenie tt kręgowych

Komplikacje

• Uszkodzenie tt kręgowej

• Uszkodzenie zwoju współczólego

• Problem z kwalifikacją do zabiegów

Dostęp tylny

• Foraminotomia

• Odbardczenie potyliczno kręgosłupwe

• Laminoplastyka

• Techniki stabilizacyjne

Kręgosłup piersiowy

Dostęp przedni

• Usunięcie dysku/nowotworu

• Endoskopia

• Stabilizacja

Dostęp tylny

• Costotrunsversektomia

• Stabilizacja przeznasadowa

Komplikacje

• Parestezje

• Ułożenie chorego

• Urazy naczyń

• Złamania narzędzi

Kręgosłup Lędźwiowy

Dostęp przedni

• Mini ALIF- z małoinwazyjnego dojścia przedniego przez lub zaotrzewnowego

• Mini PLIF - z dojścia tylnego jak do mikrodyscektomii

• Nucleoplastyka

• Artroplastyka

• Złamania/guzy kręgosłupa

• Dekompresja kanału kręgowego i stabilizacja

• Przednia dekompresja otworowa

Spondylodoza - wycięcie dysku i usztywnienie

Dostęp tylny

• ........

14

Rwa kulszowa

Bad neurologiczne

Postać porażenna

Diagnostyka w trybie pilnym

Postać objawowa

Diagnostyka

RTG AP i boczne

• Spłycenie i zniesienie lordozy L

• Obniżenie przestrzeni międzykręgowej

• Zmiany zwyrodnieniowe

• Kręgozmyk

• Destrukcja kręgu

Obraz prawidlowy, brak objawów ubytkowych

Leczenie zachowawcze

Diagnostyka obrazowa: CT, MRI

Brak poprawy

Efekt terapeutyczny

• Guzy kanału kręgowego

• Wąski kanał kręgowy

• Zmiany wielopoziomowe

• Kręgozmyk (>2 stopnia)

• Stare, skostniałe przepukliny

• Zmiany pourazowe

Operacja klasyczna

„Czyste” przemieszczenie jądra

• Protruzja

• Ekstruzja

• Sekwestracja

Operacja i procedury małoinwazyjne

---