KAMICA NERKOWA.
BIOCHEMIA ŚPIĄCZEK I STRESU.
Prof. dr hab. n. med. Jan Gmiński. Wykład z 14.03.2007 r.
Dzisiaj zajmiemy się trzema zagadnieniami. Zagadnienie pierwsze to jest kamica nerkowa, to a propos ćwiczenia badanie ogólne moczu. Drugie zagadnienie które będziemy dzisiaj analizować, to są śpiączki, czyli biochemia śpiączek. Trzecie zagadnienie które, jeśli starczy czasu, zrealizujemy, to jest biochemia kliniczna stresu oksydacyjnego, czyli dobór odpowiednich badań które mają na celu pokazać jaki jest stan oksydacyjno - antyoksydacyjny organizmu. Natomiast na wykładzie drugim, czyli tym ostatnim w tym roku akademickim, zajmiemy się biochemią kości, podstawami biochemicznymi racjonalnej diety, no i jak starczy czasu może innymi rzeczami, ale nie starczy :].
Proszę Państwa, kamica nerkowa. Istotą procesu zwanego kamicą nerkową, która należy do dość częstych chorób metabolicznych, jest wytrącanie się złogów w drogach moczowych zarówno wewnątrz nerki, jak i w drogach wyprowadzających mocz, z czego wynikają określone dolegliwości kliniczne pacjenta. Przyczyna czysto chemiczna tego zjawiska to jest krystalizacja wskutek albo osiągnięcia zbyt dużego stężenia w wyniku wzmożonego wydalania danej substancji, albo zagęszczenie moczu wynikające z tego że ktoś wybrał się na wycieczkę do piramid i zapomniał kupić za 1 euro czy 1 dolara wodę mineralną i nie pił jej wskutek czego zaczął się zachowywać jak wielbłąd, doszło do gwałtownego zagęszczenia moczu, i choć ta substancja która jest wydalana, nie jest wydalana w większej ilości, to osiągnęła zbyt duże stężenie i uległa wytrąceniu.
Drugim elementem istoty kamicy nerkowej jest powiększanie się tego typu wytrąconej substancji poprzez agregację powstałych kryształów. Czego oczekuje się od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w aspekcie kamicy nerkowej ? Po pierwsze oczekuje się aby postawił rozpoznanie, a dwa, żeby zaproponował pewną profilaktykę, a ta profilaktyka oparta jest o znajomość biochemii i przemian występujących w organizmie. Czemu dochodzi do wytrącania się złogów w drogach moczowych ? No przede wszystkim może być niedobór inhibitorów krystalizacji. Na pierwszym miejscu są to pirofosforany. Druga sprawa w naszej szerokości geograficznej niedobór magnezu, im dalej od Równika tym ilość magnezu się zmniejsza w diecie, mniej jest magnezu w glebie, co jest przyczyną nie tylko zwiększonej częstości kamicy nerkowej, ale przede wszystkim dolegliwości rzekomo nerwicowych czy wręcz nerwic. Kazik Staszewski śpiewał, że ludzie w Polsce są tacy jacy są, bo tu nie ma słońca, ale również dlatego, że nie ma magnezu, i to w odpowiedniej ilości. Niedobór niektórych pierwiastków śladowych oraz niedobór cytrynianów. To w zakresie wytrącania. Natomiast drugi ważny element to są inhibitory krystalizacji. Tymi inhibitorami krystalizacji są mukopolisacharydy, które są wytwarzane i wydzielane przez nabłonek dróg moczowych, wobec czego rozmaite przewlekłe stany zapalne tychże dróg, lub też defekty uwarunkowane genetycznie sprzyjają zmniejszonej ilości wytwarzanych mukopolisacharydów, a to w konsekwencji doprowadza do agregacji wytrąconego materiału. A nie zawsze materiał który się wytrącił ulega agregacji, w większości przypadków ulega wydaleniu z moczem.
Kolejna teoria która mówi na temat powstawania złogów w drogach moczowych mówi o tym, że muszą występować jądra krystalizacji. Czyli na czymś się ten materiał wytrąca, na czymś agreguje i powiększa się. No przede wszystkim są to nabłonki, nabłonki które złuszczają się z dróg moczowych. Tym nabłonkom, złuszczaniu się nabłonków, zwłaszcza nabłonka nerkowego, sprzyjają przewlekłe procesy zapalne w obrębie dróg moczowych. Jak te nabłonki wyglądają to podczas ćwiczeń praktycznych pokażemy. Kolejna sprawa - bakterie, czyli, zgodnie z tą teorią, walka z kamicą nerkową to jest likwidacja źródeł zakażenia, odkażanie dróg moczowych. Kolejna sprawa - ciała obce występujące w drogach moczowych i fragmenty tkanek, najczęściej tymi fragmentami tkanek są rozpadające się guzy nowotworowe, które naciekają drogi moczowe, i na takich fragmentach guza nowotworowego mogą również krystalizować substancje.
Kolejna teoria która mówi o powstawaniu złogów w drogach moczowych mówi o tym, że mocz musi ulec przesyceniu. Przesyceniu ulega wtedy, kiedy po pierwsze, zwiększa się wydalanie danej substancji która prowadzi do powstawania złogów, dwa, kiedy dochodzi do zagęszczenia moczu w wyniku zmniejszonej podaży płynów, i wreszcie trzecia możliwość jest taka, że ilość substancji wydalanej się nie zmienia, albo zmienia się nieznacznie, mocz się nie zagęszcza, ale zmienia się jego pH. Czyli zmiana pH może również doprowadzić do zagęszczenia moczu. Na znajomości tego która substancja w jakim pH ulega wydalaniu z moczem, i ulega krystalizacji, bazuje sposób prewencji kamicy nerkowej, poprzez zmianę pH moczu, albo w warunkach fizjologicznych poprzez zmianę diety, a w warunkach typowo lekarskich poprzez podawanie substancji, które zmieniają pH moczu.
Kolejna teoria mówi o tym, że aby doszło do wytrącenia się złogów w drogach moczowych, substancje muszą ulec wydalaniu w zwiększonej ilości. Przyczyny tego są najczęściej genetyczne - tak jest w przypadku kamicy zarówno zbudowanej z kwasu moczowego, jak i kamicy zbudowanej ze szczawianu wapnia, stąd to występowanie tej kamicy może mieć charakter rodzinny, rodzaj wody pitnej - im jest ona bardziej twarda, czyli zawierająca więcej wapnia, tym na takim terenie zwiększa się częstość kamicy nerkowej, żywienie - przede wszystkim podaż wapnia, a w przypadku defektów genetycznie uwarunkowanych podaż substancji, czy składników żywnościowych, z których powstają składniki kamieni, czyli dieta, z której powstają szczawiany, dieta z której powstają moczany, to szczegółowo omówimy przy okazji poszczególnych rodzajów kamicy, i wreszcie nabyte zaburzenia przemiany materii, czyli na przykład w kamicy nerkowej, pacjent aktualnie podlega chemioterapii onkologicznej, pacjent który nadużywa alkoholu, itd.
Każdy kamień, czyli poprawnie mówiąc złóg zbudowany jest z dwóch zasadniczych elementów, pierwszym jest macierz organiczna, która stanowi zwykle 2-3% zawartości złogu, drugim składnikiem są składniki o charakterze mineralnym. Jedynym wyjątkiem od tej zasady są kamienie cystynowe, w których macierzy organicznej jest znacznie więcej, no to nie jest nic innego jak wydalana z moczem cystyna, czyli aminokwas.
Jakie składniki mineralne najczęściej występują w takich złogach ? Jest to, jednowodny szczawian wapnia, zwany popularnie wewelitem, dwuwodny szczawian wapnia, czyli tzw. wedelit. I te dwa typy złogów nazywamy kamieniami czy złogami zbudowanymi ze szczawianu wapnia, czyli złogi szczawianowe. Kolejny typ składnika mineralnego - dwuwodny ortofosforan dwuwapniowy, czyli bruszyt. No i ostatni składnik - tzw. struwit, bardzo charakterystyczny w obrazie mikroskopowym, są to tzw. „wieka trumien”. Fosforany amonowo-magnezowe.
Pierwsza kategoria złogów są to złogi zawierające wapń. Z tego wynika że nie każdy złóg występujący w drogach moczowych zawiera wapń, jeśli nie zawiera wapnia to łatwo zgadnąć że na zdjęciu rentgenowskim może być niewidoczny. Są to najczęstsze złogi występujące w drogach moczowych, największa grupa osób z kamicą ze złogami zawierającymi wapń, to są osoby z hiperkalcjurią, czyli innymi słowy takie, które wydalają nadmiernie wapń z organizmu. Hiperkalcjurię, taki stan rozpoznaje się wtedy, kiedy, gdy w DZM wydalanie wapnia u mężczyzn przekracza 300 mg/dobę, a u kobiet 250 mg/dobę. To jest hiperkalcjuria. Przyczyny mogą być następujące:
Pierwsza hiperkalciuria to jest tzw. hiperkalcjuria absorpcyjna. Czyli w wyniku nadmiernej podaży wapnia, dieta w której występuje wyłącznie np. mleko, dieta mleczna, zwiększona zawartość wit. D3, to są te nadtroskliwe babcie i mamy, które wyczytały o krzywicy, o tranie, i postanawiają swojego dzieciaka traktować w ten sposób.
Druga kategoria to jest hiperkalcjuria resorpcyjna. Absorpcja - czyli wchłanianie z przewodu pokarmowego, a resorpcja, czyli uwalnianie wapnia z kości. Tymi czynnikami, które najczęściej uwalniają wapń z kości, to jest parathormon, czyli w pierwotnej nadczynności przytarczyc, oraz wszystkie te stany, w których dochodzi do uszkodzenia struktury kości, np. nowotwory kości pierwotne lub przerzutowe, choroba i zespół Cushinga, itd., itd.
No i wreszcie trzecią przyczyną hiperkalcjurii jest hiperkalcjuria nerkowa, gdzie dochodzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia z kanalików nerkowych, przez co dochodzi do zwiększonego wydalania wapnia z moczem.
Niektóre postacie hiperkalcjurii mają charakter genetycznie uwarunkowany, niektóre mogą mieć charakter nabyty, jak to np. błędy żywieniowe.
Kolejna przyczyna pojawiania się złogów zawierających wapń to jest hiperoksaluria, czyli nadmierne wydalanie szczawianów z moczem. Hiperoksaluria - rozpoznaje się ten stan wtedy gdy dobowe wydalanie szczawianu z moczem przekracza 40 mg. Przyczyny mogą być uwarunkowane genetycznie, wtedy rozpoznaje się tzw. pierwotną hiperoksalurię, może to być również jako wtórna hiperoksaluria w niedoborze wit. B6, nadmierne spożycie pokarmów które zawierają dużo szczawianów, jest to w warunkach diety polskiej szpinak i rabarbar, nadmierne spożycie wit. C - ponieważ, jak przejrzycie Państwo metabolizm kwasu askorbinowego, to z niego powstaje kwas szczawiowy. Co to znaczy nadmierne spożycie ? Dzisiaj się praktycznie tego nie spotyka, natomiast jeszcze kilkanaście lat temu była taka bardzo modna metoda leczenia nowotworów przez podawanie, tzn. nie medyczna metoda, tylko taka znachorska, przez podawanie dużych dawek wit. C. To wszystko bazowało na spostrzeżeniu Paulinga, laureata nagrody Nobla, że wit. C jest antyoksydantem, no i ktoś sobie to tak zinterpretował, że jak się będzie podawało duże dawki wit. C, to osoby z nowotworami złośliwymi, najlepiej jeszcze z przerzutami, takie ante finitem, to jak mu się poda dużą dawkę wit.C, to na pewno wyzdrowieje. No i osoby biegały do aptek, i spożywały dawki rzędu 5-10 g wit. C na dobę, a przypominam że w tabletce, w zależności od tego czy ona jest mite czy forte, jest dawka wit. C od 100 do 200 mg na dobę, tych tabletek trzeba było natłuc kilkaset, albo kilka tysięcy. No i przy takim spożyciu wit. C miało to istotne znaczenie, natomiast jak ktoś tam spożyje sobie wit. C kilka tabletek na dobę, to ta przyczyna ma charakter czysto teoretyczny.
A propos wit. B6 i magnezu, z tego wynika że skoro magnez zapobiega krystalizacji, a wit. B6 poprawia metabolizm szczawianu, to takim uniwersalnym sposobem zapobiegania kamicy nerkowej wynikającej z wydalania szczawianu wapnia, jest podawanie dużych dawek magnezu który jest antagonistą wapnia, a najlepiej jeszcze z wit. B6. Takie preparaty są na rynku dostępne.
Jakie, proszę Państwa mamy możliwości w zakresie składnika mineralnego zawierającego wapń, to jest pokazane, czyli mogą być to jedno- i dwuwodne szczawiany wapnia z domieszką innych składników, kamienie mają charakterystyczną barwę, i też gdy ktoś jak to się poetycko mówi urodziłby taki kamień, czyli go wydalił z organizmu - tak będzie wyglądał, to może w przybliżony sposób określić, co to jest za kamień, ale tak naprawdę powinna być wykonana analiza chemiczna kamienia. Spotyka się pacjentów chorujących przez wiele, wiele lat na kamicę, którzy często byli operowani z powodu kamicy, którym te złogi wyciągnięto, i którzy na pytanie „jaki typ składnika mineralnego Pan/Pani wydala? Z czego są te kamienie zbudowane ?” wzruszają ramionami ponieważ nikt im nie zaproponował zrobienia analizy chemicznej kamienia. No a skoro nie da się zrobić analizy chemicznej, tzn. da się zrobić ale nie zrobiono, to trudno zaprogramować w jakikolwiek sposób racjonalną, opartą o biochemię profilaktykę kamicy. Często są to kamienie nieduże, ale ze względu na swój kształt przypominający owoc morwy, przemieszczając się przez drogi moczowe mogą doprowadzać do uszkodzenia nabłonka, uszkodzenia głębszych warstw ściany dróg moczowych, no i wywoływać krwawienie typowe dla kamicy. Szczawiany wapnia mają bardzo charakterystyczny wygląd pod mikroskopem, to są tzw. koperty, takie złogi w drogach moczowych wydalane przez pacjentów, w moczu, który zostanie przyniesiony do analizy bez problemu Państwo sobie znajdą.
Kolejna kategoria złogów są to złogi zawierające kwas moczowy. Są na drugim miejscu pod względem częstości po złogach zawierających wapń. Przyczyną tego faktu jest występowanie hyperurykozurii, czyli nadmiernego wydalania kwasu moczowego z moczem. Przypominam, że hyperurykemia to jest podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi. Jako górną granicę normy, taką światową uważa się 7 mg%, czyli 420 μmol/l - mówimy o surowicy krwi. Natomiast jako stan zwany hyperurykozurią rozpoznaje się wtedy, kiedy w DZM wydalanie kwasu moczowego u mężczyzn przekracza wartość 800 mg, a u kobiet 750 mg - to jest hiperurykozuria. Częstą przyczyną hiperurykozurii jest to hiperurykozuria z przelewu, tzn. nastąpiła nadprodukcja kwasu moczowego w organizmie, wystąpiła hiperurykemia, z powodu hiperurykemii wystąpiła hiperurykozuria. Czyli jest to z przelewu, ta hiperurykozuria. To na przeciwległym biegunie, jak się Państwo domyślają może być sytuacja, że wytwarzanie kwasu moczowego jest prawidłowe, przesączanie również prawidłowe, natomiast zaburzone może być wydalanie kwasu moczowego z organizmu, bowiem jak ktoś się dokładnie przyjrzał metabolizmowi kwasu moczowego, to sposób jego wydalania z organizmu jest dość skomplikowany. Mam na myśli sposób wydalania przez nerkę. Tzn. najpierw występuje filtracja, potem występuje wchłanianie zwrotne do krwioobiegu i potem występuje wydalanie cewkowe. Jeśli proces wchłaniania z kanalika proksymalnego jest zaburzony, wówczas występuje hiperurykozuria, ale jej przyczyną nie jest wcześniejsza hiperurykemia. Wśród przyczyn nadprodukcji kwasu moczowego istotna jest tzw. pierwotna dna moczanowa, czyli dna moczanowa uwarunkowana genetycznie, jakie są konsekwencje dny moczanowej oprócz kamicy nerkowej to proszę sobie przyswoić, zwłaszcza powstawanie tzw. podagry, takiej szlacheckiej choroby, nie szlachetnej ale szlacheckiej, choroba szlachecka dlatego, że ludzie w pewnych kręgach krzyżowali się w sposób niczym wsobny, jak hodowla zwierząt doświadczalnych, natomiast choroba jest generalnie częstą chorobą, i proszę dokładnie przyjrzeć się mechanizmowi wytrącania się złogów w stawach, mechanizmowi, czyli co sprawia, że zmniejsza się iloczyn rozpuszczalności moczanu sodowego, to jest jedna sprawa, czyli dlaczego to akurat jest w stawach kciuka, dlaczego w ramieniu i dlaczego w paluchu, a nie np. w stawach kostek występujących w uchu środkowym - na ten temat będziemy dyskutować podczas ćwiczeń laboratoryjnych z niektórymi osobami. Następnie proszę dokładnie przeanalizować sposób, dlaczego występuje ten stan zapalny stawów, ja tylko chcę wspomnieć, że wytrącenie się moczanu sodowego traktowane jest jako powstanie ciała obcego, i do akcji wkraczają granulocyty obojętnochłonne, które żrąc ten kwas moczowy wydzielają z siebie enzymy proteolityczne i cytokiny zapalne. I ten mechanizm proszę dobrze znać, i następnie rozumieć, w jakim mechanizmie w tym procesie biochemicznym działa kolchicyna.
Kolchicyna jest substancją bezpostaciową. Jest zaliczana do pseudoalkaloidów, gdyż nie zawiera heterocyklcznego azotu i nie ma charakteru alkalicznego. W biosyntezie bierze udział tyrozyna i fenyloalanina.
Kolchicyna jest silną trucizną mitotyczną. Hamuje mitozę w stadium metafazy oddziaływując na wrzecionko kinetyczne. Jest lekiem przerywającym napady dny moczanowej. Alkaloid ten hamuje fagocytozę leukocytów do miejsc, w których nastąpiło wytrącenie kryształów kwasu moczowego i zapobiega rozprzestrzenianiu się stanu zapalnego. Kolchicyna i jej pochodne zmniejszają wytwarzanie kwasu mlekowego w tkankach, co utrudnia wytrącanie się w organizmie dalszych złogów moczanowych. Ponadto kolchicyna powoduje obniżenie temperatury ciała, zwalnia rytm oddychania i podnosi ciśnienie krwi. Kolchicyna jest również stosowana do leczenia niektórych nowotworów np.: skóry. Różnice miedzy wysokością dawki leczniczej i toksycznej są małe, co powoduje, że należy ostrożnie stosować ten alkaloid w lecznictwie. Może nagromadzać się w tkankach. Maksymalna dawka dobowa wynosi 4 mg - przyp. przepisywacza
Kolchicyna. Alkaloid z ziemowitu jesiennego. Czyli mechanizm biochemiczny działania kolchicyny.
Wracamy do nadprodukcji kwasu moczowego. Kolejna sprawa bardzo istotna - radio- i chemioterapia nowotworów, które cechują się bardzo dużym potencjałem proliferacyjnym. Czyli ich komórki bardzo szybko rozmnażające się, np. są to białaczki, ostre białaczki, np. rak drobnokomórkowy płuca, niektóre nowotwory sutka, gdzie jest duża masa guza, ktoś otrzymuje radioterapię lub chemioterapię, zareagował, komórki się rozpadają, i z kwasów nukleinowych zawartych w tych komórkach uwalniają się puryny i są metabolizowane do kwasu moczowego. I może wystąpić ostry atak kamicy nerkowej podczas chemioterapii onkologicznej - mechanizm jest łatwy do zrozumienia. Rzadkość - choroba Lesch-Nyhana, czyli wrodzony defekt fosforybozylotransferazy hipoksantynoguaninowej. Tutaj równie rzadka sprawa, glikogenoza typu I. Czyli najczęściej jest to dna pierwotna, czyli jak przyjdzie pacjent zapytany „A Mama chorowała na dnę ? A Tata chorował na dnę ? A brat chorował na dnę ?” powie „Tak, tak, no ma takie napady stawów, no, bólu stawów” no to wiemy o co chodzi, znaczy ostrego zapalenia. Natomiast również jeśli trafia pacjent który jest leczony onkologicznie, no to proces też jest łatwy do zrozumienia. Obraz mikroskopowy kamicy nerkowej czyli wydalania moczanów bezpostaciowych jest tak charakterystyczny że jak ktoś to raz w życiu zobaczy, no to nie ma siły żeby tego nie rozpoznał, na przekroju obraz też jest bardzo charakterystyczny, nie można, w przeciwieństwie do sosny powiedzieć ile lat ma ten kamień, czy w przeciwieństwie do biedronki, również złogi zawierające kwas moczowy mogą powstać wtedy, kiedy mimo prawidłowego wydalania kwasu moczowego, czyli normourykozurii, dojdzie do ostrego zakwaszenia moczu - albo przez podawanie preparatów, które silnie zmieniają pH moczu, rzadko może być to z przyczyn, nazwijmy to żywieniowych. Więc z tego wynika już prosta profilaktyka stąd wynikająca, że osoby które wydalają złogi zawierające kwas moczowy powinny mieć alkalizowany mocz. Sposób dietetyczny alkalizacji moczu to jest dieta jarzynowa, ubogomięsna, natomiast istnieją również preparaty, których podawanie doprowadza do alkalizacji moczu. w przypadku podawania preparatów jest bardzo ważne że pacjent musi sobie oceniać pH moczu papierkiem wskaźnikowym, żeby nie przegiął pały w kierunku za bardzo alkalicznego moczu, bo wtedy w zamian złogów kwasu moczowego zaczną mu się wytrącać inne złogi, czyli zamienił stryjek siekierkę na kijek . W sensie klinicznym będzie to dla niego równie nieprzyjemne, on nadal będzie miał kamicę, al. nie będzie ona z kwasu moczowego, tylko np. z fosforanów amonowo-magnezowych.
Teraz ciekawostki przyrodnicze, niezwykle rzadko spotykane złogi, głównie pojawiające się w chorobach metabolicznych, czyli np. zawierające ksantynę w pierwotnej lub wtórnej ksantynurii, leczy się to podobnie jak kamicę związaną z wydalaniem kwasu moczowego, tu jest też defekt w metabolizmie puryn, poprzez podawanie allopurinolu. Kolejna sprawa, też zupełna rzadkość, mimo że rzadkie to zawsze udaje nam się te złogi na ćwiczenia znaleźć, czyli nie my je wytwarzamy tylko one są od pacjentów faktycznie pozyskane, zawierające cystynę, też rzadko występujące. I one wiążą się z defektem w metabolizmie aminokwasów który nosi nazwę cystynuria. ale pacjent tak samo cierpi jak przy częstych złogach, np. szczawianie wapnia, i ustalenie rozpoznania wymaga analizy chemicznej złogu.
Teraz te złogi struwitowe. Jak powiedziałem bardzo charakterystyczne, bardzo ładnie wyglądają pod mikroskopem, w osadzie moczu, przez analityków nazywane są „wiekami trumny”. To jest jak się zobaczy kiedykolwiek taki złóg to trudno nie rozpoznać, jest to nieczęsto występująca kamica w porównaniu z kamicą szczawianową i kamicą moczanową, którą też bez problemu na pewno na ćwiczeniach laboratoryjnych takie osady moczu zobaczycie, to jest 10-15% wszelkich typów kamicy. One towarzyszą z reguły infekcji dróg moczowych bakteriami, które w swoim składzie zawierają ureazę. Ureaza, przypominam, jest to enzym który rozkłada mocznik, czyli uwalnia się amoniak, jeśli równocześnie dochodzi do alkalizacji moczu, wówczas wytrąca się (?). Czyli podstawowy sposób walki z tą kamicą, również w osadzie moczu zobaczymy wtedy leukocyty, czyli także jest zapalenie dróg moczowych, i zobaczymy nagromadzenie bakterii, (?) zrobienie posiewu moczu, i dobranie antybiotyków by wytłuc te bakterie. Dlaczego mówię zrobienie posiewu i dobranie antybiotyków, bo są to bakterie dość oporne na działanie antybiotyków, zwł. clepsiella, proteus mirabilis czy pseudomoras erudinosa. Czyli warunek to jest rozkład mocznika i alkalizacja moczu, żeby wytworzyły się tego typu złogi. Ta wiadomość, które złogi w jakim odczynie moczu się pojawiają jest bardzo istotne, bo jeśli zrobimy badanie ogólne moczu i pH jest kwaśne, no to bez nawet oceny osadu moczu wiemy, że kamień który dokucza pacjentowi nie jest złogiem spowodowanym wytrąceniem się struwitu, bo w moczu kwaśnym struwitu nie ma. A odczyn fizjologiczny moczu, przypominam, jest odczynem kwaśnym. Często tego typu kamienie zbudowane ze struwitu mogą wytrącać się już w nerce, i mogą stanowić odlew miedniczki, tzw. kamienie odlewowe, wówczas jedynym sposobem jest zabieg operacyjny pozwalający na wydobycie takiego złogu z nerki. Krystalizacji oczywiście. To do tego ostatniego punktu było stwierdzenie („budowa: często brak jądra” - przyp. przepisywacza).
Teraz na czym, w oparciu o tą wiedzę biochemiczną, dla każdego typu kamicy, obowiązuje profilaktyka ? No przede wszystkim zmniejszanie wydalania substancji, z których tworzą się złogi. Czyli żeby odpowiednio podyktować sposób postępowania trzeba wiedzieć jaki jest składnik. A ktoś powie „no dobrze, a jeśli w danym momencie pacjent, z którym zbiera się wywiad, nie mówi że ma dolegliwości nerkowe ?” No to podstawowe znaczenie ma badanie ogólne moczu, z oceną osadu moczu. Oceną nie przez automat, bo automat nie odróżnia złogów, przez doświadczoną laborantkę, jeśli takiej nie ma, przez lekarza, który potrafi osad moczu obejrzeć pod mikroskopem, i „o, tu są szczawiany wapnia”. Czyli w ten sposób można zaprogramować dla pacjenta odpowiedni sposób profilaktyki.
Druga sprawa, teraz to już nie ma takiej potrzeby, bo żyjemy w kraju cywilizowanym, ale dawniej osobę chorą na kamicę nerkową można było poznać po tym, że nosiła ze sobą termos. Państwo się urodzili w czasach, gdzie wszystko jest, ale kiedyś były takie czasy że nie było niczego, więc nie można było se pójść do jakiegoś sklepu i nabyć wodę mineralną, sok owocowy i się napoić, więc te osoby w dużych teczkach nosiły termosy i cały czas się nawadniały. O co chodzi ? Chodzi o to, by cały czas było przesączanie kłębkowe zachowane. Bo jeśli przesączanie kłębkowe się zmniejszy, mocz ulegnie zagęszczeniu, jest możliwość wytrącenia się złogów. To szczególnie ważne w okresie letnim.
Kolejna sprawa - skoro wiemy jakie złogi wydala dany pacjent, bo znamy to z badania ogólnego moczu, z osadu moczu, to dążymy do zmiany pH moczu. W przypadku złogów które wytrącają się w moczu kwaśnym, czyli złogów moczanowych, dieta prowadząca do alkalizacji, czyli dieta bogatojarzynowa. W przypadku złogów które wytrącają się w moczu alkalicznym, specjalnych zaleceń dietetycznych nie ma, generalnie dieta mięsna zakwasza, ale fizjologiczny mocz jest moczem kwaśnym, bowiem ok. 80 mmol kwasu solnego na dobę w nadmiarze produkujemy, więc raczej mamy problem z normalizacją w kierunku alkalizacji, niż z normalizacją w kierunku zakwaszenia, mocz się fizjologicznie zakwasza.
No i ta taka najbardziej istotna, czyli profilaktyka specyficzna, czyli podyktowana faktem że wiemy, jaki składnik mineralny jest wydalany. Zajmijmy się tą kamicą najczęstszą, czyli kamicą wapniową. Ponieważ 70% hyperkalcemii, a co za tym idzie hyperkalcjurii, jest spowodowane pierwotną nadczynnością przytarczyc, to trzeba przeprowadzić diagnostykę tejże. Czyli najprościej oznaczyć parathormon. Najprościej dla kogoś kto pracuje w klinice, natomiast jak ktoś pracuje w Pcimiu, oczywiście nie mam nic do Pcimia, to tam możliwość, proszę Państwa, oznaczenia PTH jest nieco mniejsza niż np. w Katowicach lub w Krakowie, to wówczas na podstawie przesłanek pewnych pośrednich stwierdzamy, że jest pierwotna nadczynność przytarczyc, wykonujemy detekcję tego miejsca, no i operacyjnie usuwa się chorą przytarczycę. Jeżeli z wywiadu wynika, że jest to dziecko, któremu babcia próbuje prawie całego kaszalota podać w kapsułkach, no to tą wit. D3 odstawiamy. Ostatnio, to tak żeby trochę rozrywki było, ostatnio trafiła do mnie pacjentka, której w pewnym ośrodku wycięto tarczycę, a ponieważ już przed zabiegiem się zrewanżowała chirurgowi, więc chciał to zrobić bardzo dobrze, więc wyciął jej również przynajmniej większość przytarczyc. W jednej cenie . No i ma napady tężyczki bo ma hypokalcemię. Gdybym tego na własne oczy nie zobaczył to b ym nie uwierzył, jakie ma zalecenie dietetyczne, kto z Państwa powie, na kartce napisane ? Jaką dietę ma stosować ? Pan Xxx powie. Co ma napisane na kartce ? Jaką dietę ma stosować ? No w związku z tą hypokalcemią w którą wpada. Z sali: czyli powinna mieć bogatą w wapń. No, a co ma na kartce napisane ? Dieta bezmleczna No jeśli się dowiadujemy, że ktoś ma kamicę, a jego główny pokarm np. z przyczyn ekonomicznych to jest spożywanie wyłącznie mleka i suchego chleba, to również mówimy, że to mleko powinien zastąpić wodą mineralną albo herbatą. Zmniejszenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym. To można dokonać na drodze farmakologicznej przez podawanie fosforanów, są preparaty zawierające fosforany, i wówczas, w wyniku powstałej reakcji chemicznej, powstaje fosforan wapnia który się nie wchłania z przewodu pokarmowego, to głównie w pewnych schorzeniach nerek się stosuje. W (?) ponadto. No i następnie staramy się aby pH moczu było w granicach 5,5-6,5, to pacjent może sobie w warunkach domowych sam kontrolować. No i bazując na prostej obserwacji życiowej, czy biochemicznej, jak kto woli, bo życie to biochemia , no to skoro antagonistą wapnia jest magnez, antagonistą sodu jest potas, antagonistą jest cynk itd., takich antagonistów można by znaleźć sporo, podawanie dużych ilości magnezu. Nie bynajmniej proszę Państwa w formie czekolady, która zawiera dużo puryn, metyloksantyn, z których powstaje kwas moczowy, tylko magnez podawany jako preparat farmakologiczny
Kamica szczawianowo-wapniowa. Generalnie porady trzeba udzielać takiej biochemicznej samemu, nie mówić pacjentowi żeby se wrzucił do Internetu „kamica szczawianowo-wapniowa” bo Internet ma to do siebie jak mawiają Amerykanie „shit in, shit out” , czyli to co włożysz to wyjmiesz, w związku z powyższym lekarz udziela porady a nie mówi pacjentowi żeby sobie w Internecie poczytał. I podawanie wit. B6, a ponieważ tu jest szczawianowo-wapniowa czyli magnez i wit. B6.
Kamica moczanowa. Trzeba mówić o pokarmach które ludzie spożywają. Jak pytam studentów na ćwiczeniach o hyperurykemię, to najczęściej jako zalecenie dietetyczne dla pacjenta mówią, żeby nie jadł sardynek. No tak jakby jedzenie sardynek w Polsce odbywało się na porządku dziennym. Nie wiem jak często Państwo jadają sardynki, ale ja generalnie rzadko, więc taka wiadomość, że mają jeść mniej sardynek nie robi na mnie wrażenia. Natomiast powiedzenie pacjentowi żeby ograniczył spożycie metyloksantyn które występują w kawie, herbacie, w kakao, w czekoladzie, a przede wszystkim ograniczenie spożycia mięsa i podrobów, ale to trzeba mówić co to znaczy podroby, no bo ludzie mówią „nie, podrobów nie jem” „A wątrobę Pani jada ?” „No tak, oczywiście, bardzo często”. To musi w kategoriach zrozumiałych przez osobę, czyli mają ograniczyć spożycie wątroby, cynaderków, nie mówić nerek, no bo nikt nie je nerek, tylko cynaderków, płucek i tego typu różnych specjałów. Mocz ma być lekko alkaliczny, są preparaty na rynku które można sobie rozcieńczyć, codziennie taką oranżadkę wypić, i pacjent kontroluje, to jest bardzo ważne, nie przegiąć pały w kierunku zbyt alkalicznego moczu, bo się wytrącą fosforany amonowo-magnezowe. I przede wszystkim teraz, w każdym typie profilaktyki duże spożycie płynów ale tym płynem nie może być kawa, herbata, tylko woda mineralna niskozmineralizowana, albo soki owocowe, które dodatkowo doprowadzają do alkalizacji moczu. No i profilaktyka swoista - leczenie to jest allopurinol, mechanizm działania był omawiany przy okazji omawiania inhibitorów enzymów, proszę się dokładnie z mechanizmem działana allopurinolu zapoznać. Allopurinol w przypadku kamicy nerkowej, to jest z reguły w towarzyszącej dnie moczanowej, nie przerywa napadu dny moczanowej, to jest jedynie profilaktyka, stąd tak bardzo Państwu przypominam o tej kolchicynie jako przerywaniu ostrego napadu dny moczanowej, co w sposób niezmienny dzieje się od kilkudziesięciu lat w medycynie, jak coś jest dobrze to nie należy zmieniać, to jak z żoną, jak jest stara a dobra to nie należy jej wymieniać na inny egzemplarz .
Kamica cystynowa. To są ciekawostki przyrodnicze, bo jak powiedziałem to są rzadkie sprawy, ponieważ cysteina, tzn. cystyna, aminokwas siarkowy, powstaje w organizmie, oprócz tego że jest to aminokwas endogenny, to może powstać z dostarczonej w diecie metioniny, a metionina występuje przede wszystkim w mięsie, więc należy ograniczyć spożycie białka, szczególnie białka zwierzęcego. O tym szczegółowo przy omawianiu metabolizmu aminokwasów. No i takim sposobem również zmniejszania wydalania cystyny jest podawanie D-penicylaminy, która, przypominam, jest chelatorem miedzi. W przypadku cystynurii mocz powinien być bardzo alkaliczny, to dietą praktycznie jest nieosiągalne, do zrobienia wyłącznie przez podawanie odpowiednich preparatów alkalizujących mocz. Jak w każdej kamicy duża ilość płynów, tu jest szczególnie duża, ok. 6 l/dobę.
To są te „wieka trumien”, przypominam. Też o tym wcześniej mówiłem, jeśli jest zakażenie - zwalczanie zakażenia, ale nie w ciemno tylko na podstawie posiewu moczu, to jest praktycznie w warunkach POZu trudne do osiągnięcia, no i mocz powinien być lekko kwaśny, bo przypominam, że te złogi wytrącają się w moczu alkalicznym. I tyle Ewangelii na temat kamicy. Jak widać wszystko oparte na biochemii, rozumieniu sprawy, nie ma w każdym razie skutecznego leczenia, profilaktyki bez wykonania analizy chemicznej wydalanych złogów albo bez badania osadu moczu. Przypominam, tylko i wyłącznie przez lekarza lub laborantkę, pod mikroskopem, nie z żadnego analizatora automatycznego, który zliczy komórki, ale takich analizatorów które powiedzą jaki jest składnik mineralny moczu to póki co jeszcze nie ma.
Biochemia śpiączek
Kolejna sprawa, numer dwa, odsłona, śpiączki. Śpiączką, proszę Państwa, nazywamy stan utraty przytomności, stan utraty świadomości, spowodowany różnymi przyczynami, a nas interesują wyłącznie przyczyny biochemiczne, czyli przyczyny metaboliczne. Natomiast inne, pourazowe, powiązane z niedotlenieniem OUN, uszkodzeniem przez proces zapalny, nowotworowy itd. nas tu nie interesują. Śpiączka czyli coma po łacinie, spośród śpiączek metabolicznych, których rozumieć należy mechanizm powstawania, proszę nie uczyć się leczenia, rozpoznawania śpiączki w sensie klinicznym, bo na to będzie czas w przyszłości. Rozumieć, co takiego biochemicznie się wydarzyło w organizmie, jakie substancje powstały, które doprowadziły do przejściowego lub być może, co gorsza, trwałego uszkodzenia OUN. Najczęstsze śpiączki to są śpiączki wątrobowe, występujące w chorobach wątroby, zaraz je tutaj podzielimy, następnie śpiączki cukrzycowe, pod tym pojęciem rozumiemy śpiączki występujące w warunkach hyperglikemii, to są trzy śpiączki, i czwarte jest to śpiączka hipoglikemiczna, też można nazwać cukrzycową. I ostatnia śpiączka występująca w niewydolności nerek nazywa się śpiączką mocznicową, ponieważ ten stan niewydolności nerek nosi nazwę mocznicy, czyli uremii. Sposób leczenia jest czysto patobiochemiczny, czyli odwraca się te efekty, które w wyniku zaburzeń biochemicznych powstały.
Śpiączki wątrobowe są dwie: śpiączka egzogenna i śpiączka endogenna. Żeby to na Państwa poziom wiedzy jakoś przetworzyć, to śpiączka egzogenna powstaje u osoby z dotychczas chorą wątrobą, czyli jest jakiś etap pogarszającej się funkcji wątroby w przebiegu choroby już istniejącej wątroby, np. marskości, natomiast śpiączka endogenna rozwija się u osoby, u której doszło do uszkodzenia dotąd zdrowej wątroby. No i jak najbardziej, no przypadek dramatyczny, to jest piorunujące zapalenie wątroby, np. wirus typu B u młodej osoby, ze sprawnym układem immunologicznym albo bym powiedział nadmiernie sprawnym, bo nie wiem czy to już przy okazji transaminaz Państwu mówiłem, czy nie, ale warto to zrozumieć, bo często spotyka się kogoś kto 20 lat praktykuje medycynę i nie za bardzo to rozumie, że ten wirus zapalenia wątroby to nie uszkadza komórki wątrobowej, on tylko mieszka w tej kzAA ` 1q11omórce wątrobowej. Natomiast układ odpornościowy chcąc wyeliminować tego wirusa, doprowadza do uszkodzenia komórki wątrobowej. Także to my niszczymy wątrobę chcąc wyeliminować wirusa. Jeśli mamy ten układ odpornościowy sprawny, no to chorujemy i po kilku - kilkunastu tygodniach wracamy do w miarę sprawnego życia, mówię o tych takich best. Jeśli mamy ten układ nie do końca sprawny, to zaprzyjaźniamy się z wirusem, stając się nosicielem, albo takie przewlekłe zapalenie wątroby. No a najgorzej mają ci którzy chcą go zbyt szybko wyeliminować, i przy okazji eliminują swoją wątrobę. I to jest właśnie hepatitis fulminans, czyli piorunujące zapalenie wątroby. Kolejna przyczyna takiej śpiączki, tej endogennej, chłód rodzinnej kryptki, tak, to wiemy, czyli grzybki. Znacie piosenkę Młynarskiego o obiedzie rodzinnym ? Nie ? Jak nie znacie to sobie posłuchajcie. Zapanował chłód rodzinnej kryptki po grzybkach, no to muchomor sromotnikowy na przykład, czyli α-amanityna, inne toksyny, np. jakiś alkohol niekonsumpcyjny, gdzieś nabyty na bocznicy kolejowej albo od przybyszów z zaprzyjaźnionych krajów, itd.
Najpierw ta, która rozwija się u osoby już z chorą wątrobą - to macie Państwo podane. Najczęściej jest to marskość pozapalna wątroby, w Polsce również marskość poalkoholowa, a u kobiet marskość spowodowana chorobą dróg żółciowych - marskość żółciowa. Kolejna sprawa - zakrzep żyły wątrobowej, to się ładnie nazywa zespół Budda-Chiari - rzadkość. Najczęściej u osób z nowotworami. Zakrzep żyły wrotnej.
No i teraz, proszę Państwa, trzeba dalej się zastanowić, co się dzieje w tej przewlekłej chorobie wątroby, jak łatwo zgadnąć wątroba gorzej pracuje. i musi być taki mechanizm zw. mechanizmem spustowym, albo jak niektórzy mówią mechanizmem cynglowym, który sprawia, że następuje dekompensacja czynności wątroby, no i te czynniki są tutaj wymienione. Czynnik pierwszy - krwotok do przewodu pokarmowego, (?) że do przewodu pokarmowego dostało się dużo białka, tak, pękł nam np. żylak przełyku, krew się wylała do przewodu pokarmowego, powstało dużo białka i wątroba nie jest w stanie tego białka zmetabolizować. I co - się dekompensuje. Dalej - nadmierne spożycie białka. Mówiliśmy mu „nie jedz tyle białka”, a on postanowił se zjeść tatara. Teraz ludzie nie jedzą tatara, bo boją się tych wściekłych krów, prawda ? Kto je tam widział to nie wiem. Zakażenie bakteryjne. Zaparcia, czyli zbyt dużo tych substancji z metabolizmu jelitowego ma kontakt ze ścianą jelita i przez to może się dłużej wchłaniać, jak ktoś ma biegunkę to szansa że coś wchłonie jest mała, jak ma zaparcie to więcej tych toksyn się wchłania. No i wreszcie przetoka Ecka - znacie takie pojęcie, przetoka Ecka ? Pan Yyy powie co to przetoka Ecka. Niech Pan powie. Z sali: zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną. No, przetoka Ecka, to dawniej wykonywana u zwierząt doświadczalnych, pokazuje w jaki sposób działa czynność detoksykacyjna wątroby. Jak się zrobi zespolenie omijające wątrobę, no to cała ilość amoniaku z jelita, zamiast do wątroby żeby zmienić się w cyklu mocznikowym w mocznik, przecieka do żyły głównej górnej i zatruwa organizm. No i ta przetoka Ecka u osoby która cierpi na marskość wątroby, wytwarza się krążenie oboczne, caput medusae, znacie z anatomii caput medusae, żylaki odbytu i żylaki przełyku. To jest taka fizjologicznie pojawiająca się przetoka Ecka, dla zmniejszenia ciśnienia w dorzeczu żyły wrotnej. No i przez to pacjent wolniej umrze, bo mu nie pękną żylaki przełyku np., ale równocześnie przeciekająca krew z jelita, a w żyle wrotnej mamy największe stężenie amoniaku w organizmie, w krwioobiegu. Ten cały amoniak przecieka do krwioobiegu. No i dalej dostaje się do OUN z konsekwencjami. No wszyscy to rozumieją. Jak ktoś jeszcze chce sobie napisać to 10 s czasu, wszyscy już napisali to nie potrzeba 10 s.
No i co się dzieje, proszę Państwa ? Pierwotnie jest uszkodzona wątroba. Już jest wcześniej wypadnięta funkcja wątroby, bo wątroba jest chora. No jest wypadnięta w zakresie syntezy, co odczuwamy zarówno z powodu zmniejszonej ilości albuminy, Pan Zzz powie jaki jest objaw kliniczny zmniejszonego stężenia albuminy ? Z sali: obrzęki. No oczywiście, obrzęki, tak, bo wypada czynność koloidoosmotyczna albuminy, wypadają funkcje innych białek, apolipoprotein, HTGL, zmniejsza się inaktywacja insuliny, pan Xxx powie jak się inaktywuje insulina ? W jaki sposób wątroba inaktywuje insulinę ? (...) Transhydrogenaza jest, przecież następuje zerwanie mostków dwusiarczkowych. Jest redukcja insuliny, transhydrogenacja następuje. I w efekcie, skoro nie jest inaktywowana insulina, mamy hyperinsulinemię. Z konsekwencjami w postaci np. hypoglikemii. No i wypada funkcja detoksykacyjna, przede wszystkim w zakresie detoksykacji amoniaku, no i wskutek powstania krążenia obocznego dostają się do krwiobiegu niezależnie od tych zaburzeń tzw. jady jelitowe. No z konsekwencjami które (?), powiemy w końcu co to są te jady jelitowe, bo najczęściej jak kogoś zapytam to jest w stanie z trudem wymienić amoniak. Jest to dla mnie odpowiedź nie satysfakcjonująca, amoniak jest bardzo toksyczny. Jakie zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej powoduje w OUN amoniak ? Dla ułatwienia podam, że pacjent wolniej oddycha. No, Pan Yyy ? No alkalizację, która co pewnie też wiecie z fizjologii, jest bardziej niebezpieczna niż zakwaszenie. Bo w zakwaszeniu następuje pobudzenie ośrodka oddechowego, i pacjent tą część kwaśną buforu, czyli CO2, potrafi wydalić. Natomiast alkalizacja prowadzi do sparaliżowania ośrodka oddechowego ze wszystkimi konsekwencjami. Więc z czasem alkaloza przechodzi w kwasicę spowodowaną porażeniem ośrodka oddechowego.
Dalej, dochodzi do upośledzenia czynności nerek, przez co chętniej zmniejszają wydalanie azotu pozabiałkowego i występuje hyperazotemia, pod tym pojęciem rozumiemy wszelki azot pozabiałkowy, cały ten RN, (...), retencja jadów jelitowych, występuje hyperaldosteronizm wtórny, no i alkaloza metaboliczna, porażenie ośrodka oddechowego, no i jeśli nie wdroży się w porę leczenia, łatwe do zrozumienia, pacjent ma uszkodzoną wątrobę przez toczącą się chorobę, to wszystko biegnie ku, niestety złemu, końcowi.
No i co zaliczamy do tych jadów jelitowych, które się przedostają do krwioobiegu ustrojowego ? To jest
amoniak
merkaptany, przypisuje się że one mają bardzo toksyczne działanie dla OUN, związki zawierające siarkę,
krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, silnie zaburzają funkcję OUN,
następnie powstający przez dekarboksylację kwasu glutaminowego GABA, który jest neuroprzekaźnikiem hamującym.
I wreszcie wchłaniają się zmodyfikowane aminy biogenne.
Jak to rozpoznać ? No nie ma takiego testu swoistego, jak mamy hypercholesterolemię to
oznaczenie cholesterolu, natomiast przede wszystkim tak:
Przesunięcia w składach białek. Hypoalbuminemia - dlaczego ? Ponieważ już pierwotnie była uszkodzona wątroba. Albumina ma długi okres półtrwania, więc jeśli coś wystąpiło nagle, tak będziemy mieli w przypadku śpiączki endogennej, to stężenie albuminy będzie niezmienione, bo uszkodzona została zdrowa wątroba. Ta wątroba jest uszkodzona. A przypominam że w przewlekłych chorobach wątroby zwłaszcza w marskości występuje gammapatia poliklonalna, czyli hypergammaglobulinemia.
To też jest bardzo charakterystyczne, w wyniku uszkodzenia komórki wątrobowej zmniejsza się synteza protrombiny. Jaki objaw kliniczny, panie Zzz ? Jak ktoś ma hypoprotrombinemię to jaki ma objaw kliniczny ? No, skaza krwotoczna.
No, wzrost aktywności transaminaz - oczywiste,
Hyperbiliubinemia,
Hyperamonemia - czyli amoniak będzie podwyższony
Hyperazotemia - będzie podwyższony azot pozabiałkowy.
Obniżenie stężenia estrów cholesterolu - no wskutek defektu enzymu estryfikującego, przypominam LCAT jest produkowany w wątrobie.
Teraz mówimy o śpiączce endogennej. U osoby zdrowej, to się każdemu z Państwa może
przytrafić. Ostra niewydolność wątroby, to wszystko już omówiłem, ostatnia pozycja dla osób zainteresowanych, zespół Reye'a - to jest sprawa bardzo modna, mianowicie opisywane przypadki u dzieci, u których podano w przebiegu jakiejś infekcji, choroby gorączkowej aspirynę w celu obniżenia temperatury. Nastąpiło stłuszczenie wątroby i nagły zgon, dlatego jak ktoś ma chore dzieci w rodzinie to wie że się dzieciom aspiryny nie podaje, tylko podaje się przeciwgorączkowo paracetamol. Ostatnio się mniej o zespole Reye'a mówi, jak ktoś jest zainteresowany, niech sobie poczyta w Internecie na temat zespołu Reye'a.
Co się dzieje ? Wypada funkcja syntetyzująca wątroby, jeśli jest to zatem sprawa wczesna, to hypoproteinemii wcale nie musi być. Protrombina jak spadnie - skaza krwotoczna, hypoglikemia, kwasy żółciowe, (?) mamy przesunięcia. Wypadnięcie funkcji wydalniczej wątroby. Ale tu mechanizm przedostawania się inny jest, tu jest uszkodzenie komórki wątrobowej w zakresie detoksykacji, a nie wzrost ciśnienia w dorzeczu żyły wrotnej. ponieważ tutaj nie ma żadnych zmian marskich w wątrobie, to się dzieje u osoby dotąd zdrowej.
To jeśli taką wątrobę uda się nam utrzymać przy życiu, to (?) (zapewne chodziło o zaburzenia przemiany porfiryn i żółtaczkę - przyp. przepisywacza) przede wszystkim dołączają się zalażenia bo jest zaburzona funkcja układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby, i może wystąpić zespół przedostawania się aktywatorów krzepnięcia do krwioobiegu - DIC, czyli disseminated intravascular coagulation, czyli zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Były różne sposoby ratowania osób z ostrą śpiączką wątrobową endogenną, próbowano podłączyć pacjenta np. do kolumny zawierającej węgiel aktywowany, żeby oczyszczać zanim ta funkcja powróci, z założeniem że skoro jest to osoba dotąd zdrowa, i tam (?) wątroby, może wrócić. Były sposoby korzystania z jakiejś zaprzyjaźnionej świni domowej, do której można było podłączyć człowieka i wątroba świni zastępowała wątrobę ludzką. Na dzisiaj, jak Państwo wiecie, jedynym sposobem, jeśli ktoś się akurat na to załapie w danym momencie, to jest przeszczep wątroby. No łatwo powiedzieć, trudniej zrobić.
Głównym jadem jelitowym w patogenezie śpiączki wątrobowej endogennej jest kwas γ-aminomasłowy, który powoduje hyperpolaryzację w OUN, może występować w OUN zjawisko up regulation czyli dokładnie odwrotnie z down regulation, zamiast te receptory się chować przed GABA w przypadku dużego jego stężenia, to dochodzi do nadekspresji receptorów dla GABA.
Czyli jak mieć do wyboru śpiączkę endogenną lub egzogenną to co lepsze ? No lepiej nie mieć w ogóle, ale tak jak już to endogenną, bo jest to u osoby zdrowej, jeśli uda nam się taką wątrobę utrzymać przy życiu, to fragment wątroby który ocalał, zregeneruje się, i wszystko wraca do normy, bo tak to była zdrowa osoba, natomiast u osoby z marskością wątroby na tle innych zaburzeń, no wyprowadzenie kogoś ze śpiączki spowoduje że ta śpiączka za jakiś czas ponownie wystąpi, bo to nie leczy choroby. No i pozostałe aminy biogenne, zmodyfikowane, amoniak, to wszystko co omawialiśmy przy śpiączce egzogennej.
Teraz tak: proszę zwrócić uwagę że podstawowe znaczenie w odróżnieniu laboratoryjnym czyli biochemicznym ma układ białek osocza. U osoby która dotąd była zdrowa żadnych przesunięć w obrębie albumin i γ-globulin nie ma, natomiast co jest bardzo istotne w śpiączce egzogennej, gdzie była już choroba wątroby czyli przesunięcia wyjściowe w zakresie białek osocza były obecne.
Natomiast charakterystyczna jest wysoka hiperbilirubinemia, to żółtaczka miąższowa oczywiście,
wysoka hypertransaminazemia, która jeśli gwałtownie spadnie to jest tzw. signum mali omnis, czyli zły objaw wszystkiego, bo jeśli gwałtownie spadną transaminazy to oznacza że już nie mają się skąd uwalniać.
Hypoprotrombinemia
Hyperazotemia,
Hypoglikemia
Hyperamonemia,to wszystko omówiliśmy już przy egzogennej.
Czyli czynnik różnicujący - bardzo wysoka hiperbilirubinemia, bo jest to uszkodzenie komórki wątrobowej jako główna przyczyna, a w egzogennej śpiączce główna przyczyna to jest ominięcie wątroby przez krew spływającą z jelita, z dorzecza żyły wrotnej. I przesunięcie w zakresie białek osocza obecne w śpiączce egzogennej, a nie stwierdzane w śpiączce endogennej.
Teraz mamy trzy śpiączki cukrzycowe. No przy dzisiejszym zaawansowaniu leczenia cukrzycy śpiączka występuje albo w przypadku osoby niekompetentnej która zajmuje się leczeniem cukrzycy, to jest po jednej stronie przyczyna, a druga przyczyna - pacjent który jest niewspółpracującym pacjentem, czyli mówi mu się co ma robić, a on robi dokładnie odwrotnie. Czyli jak to się mówi, jest to pacjent nieadherentny, to jest takie bardzo mądre określenie, zamiast mówić że jest „niewspółpracujący” albo że jest „stupid”, natomiast że jest nieadherentny to wszystko załatwia. Drugi typ to jest śpiączka mleczanowa, ta ketonowa to już Państwo się zetknęli przy okazji omawiania metabolizmu ciał ketonowych, i trzecia śpiączka to jest śpiączka hypermolarna albo hyperosmolarna.
Zajmijmy się śpiączką ketonową, czyli najczętszą, sprawa jest bardzo prosta, skoro występuje niedobór insuliny, następuje zmniejszenie utylizacji glukozy bowiem zostaje zahamowana glikoliza, skoro nie ma insuliny działającej w komórce, dochodzi do wzrostu glukoneogenezy, to potęguje hyperglikemię, skoro jest hyperglikemia, to występuje przesączanie nerkowe glukozy, przypominam w długo trwającej cukrzycy próg nerkowy ulega podwyższeniu, występuje glukozuria, glukoza powoduje wzrost ciśnienia osmotycznego moczu, wobec powyższego ściąga wodę do moczu, stąd pacjent dekompensujący się w cukrzycy mówi że ostatnio zaczął często latać z moczem, czyli występuje poliuria, wielomocz, a skoro jest wielomocz to pacjent się odwadnia, więc jak go złapiemy za fałd skórny skórny i podniesiemy za ten fałd skórny do góry, to ten fałd skórny będzie się długo utrzymywał. Oczywiście w przenośni. Skoro się odwadnia to utracił wodę, wraz z wodą tracone są elektrolity, przede wszystkim potas, no i dochodzi do spadku ciśnienia, czyli do wstrząsu no i zapaści, taki jest ciąg zdarzeń. Dalej, skoro insulina jest hormonem działającym silnie anabolicznie, to jej brak prowadzi do hypokatabolizmu białkowego i ujemnego bilansu azotowego, to prowadzi do wyniszczenia takiej osoby, taka osoba jest chuda ponieważ zwiększa się lipoliza tkankowa wskutek braku insuliny która hamuje HSL, zwiększa się uwalnianie do krwioobiegu wolnych kwasów tłuszczowych, a wątroba z tychże produkuje VLDLe czyli zwiększa się stężenie trójglicerydów w surowicy krwi. Z przyczyn które Państwo znacie a które poetycko nazywają się że „tłuszcze spalają się w ogniu węglowodanów”, a tu nie ma ognia węglowodanów i krótko mówiąc nie ma karboksylacji pirogronianu do szczawiooctanu, tworzą się ciała ketonowe których nazwy też są Państwu znane, i występuje ketonemia czyli obecność ciał ketonowych w surowicy krwi, i ich wydalanie z moczem czyli ketonuria. Ciała ketonowe są to kwasy, wobec czego wywołują kwasicę nieoddechową czyli kwasicę metaboliczną. Dopóki pacjent sprawnie wydala CO2, dopóty pH się nie zmienia, czyli występuje kwasica nieoddechowa, metaboliczna skompensowana. Jeśli dojdzie do zmiany pH poniżej wartości 7,35 mamy do czynienia z kwasicą niewyrównaną, nieskompensowaną. To powoduje wymioty, i dodatkowo pacjent się odwadnia z powodu wymiotów, czyli pobudzenia receptorów w area postrema. To jest ten schemat spalania się tłuszczów w ogniu węglowodanów, tak, nie będziemy o tym mówić bo to jest wszystko znane, o tym też wszystko wiecie, o. Jaki jest mechanizm powstawania zaburzeń świadomości w przebiegu śpiączki ? No przede wszystkim ketonemia, czyli ciała ketonowe powodują działanie toksyczne dla OUN, dalej zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej czyli silne odwodnienie. Mózg się kurczy takiej osobie. Dalej występuje kwasica wewnątrzkomórkowa, z przyczyn o których już mówiłem, no i zmniejsza się zużycie tlenu przez OUN, bowiem zahamowaniu ulega cykl Krebsa. Poza tym (?) łańcuch oddechowy.
Kolejna śpiączka - śpiączka mleczanowa. Łatwo zgadnąć że w przebiegu cukrzycy zdekompensowanej wskutek niemożności przekształcenia pirogronianu w szczawiooctan metabolizm glukozy kończy się na metabolizmie beztlenowym, czyli pirogronian nie wchodzi do cyklu Krebsa, natomiast po przekształceniu w acetylo-CoA, tylko przekształca się w mleczan. Mleczan przechodzi do krwioobiegu, powoduje zakwaszenie - kwas mlekowy, który następnie prawidłowo w ramach cyklu Corich byłby zregenerowany przez wątrobę do glukozy, ale ciała ketonowe hamują aktywność dehydrogenazy mleczanowej w wątrobie. I w efekcie gromadzi się kwas mlekowy.
A nie zapytałem „a jak się leczy tą śpiączkę ketonową ?” Pan Xxx powie. (Z sali: insulina ? - nie jestem pewien - przepisywacz). Oczywiście. No i szereg innych rzeczy, ale to ma znaczenie podstawowe.
I trzeci rodzaj śpiączki, śpiączka hypermolarna. Co jest bardzo charakterystyczne - ona występuje u osób które z reguły nie mają jakichś ekstraordynaryjnych stężeń glukozy w surowicy krwi. Ta pierwsza ketonowa, osoba przyjęta na izbę przyjęć ma stężenie glukozy np. 800mg%, 1000mg%, a to są osoby które mają hyperglikemię, czyli są nieskompensowane, natomiast nie mają jakichś wybitnych stężeń. A te osoby ze śpiączką hypermolarną - to są z reguły osoby stare, samotne, z zaburzeniami świadomości, które nie zauważają, że w wyniku ketonurii i w wyniku odwadniania się zasychają, i mózg im się kurczy. Czyli są na tyle, no, dementywne, że nie uzupełniają płynów, wobec czego się zagęszczają, stąd nazwa jest tej śpiączki śpiączka hyperosmolarna albo hypermolarna. Także przypominam: niedobór insuliny jest częściowy, to nie jest jakaś dramatyczna sytuacja, ketozy może nie być, natomiast jest glukozuria, diureza osmotyczna, osoba nie uzupełnia płynów dlatego spada jej ciśnienie tętnicze krwi, wpada w hypowolemię, wstrząs hypowolemiczny, dochodzi do niewydolności nerek, bo kłębek nie jest cały czas perfundowany to dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i do uszkodzenia kłębków nerkowych, no i w konsekwencji dochodzi do zaburzeń świadomości.
No i kolejna śpiączka czyli śpiączka hypoglikemiczna. Warto tu powiedzieć że te wszystkie nowo omówione śpiączki związane z hyperglikemią, nie są tak niebezpieczne jak śpiączka hypoglikemiczna. Poza przyczynami o których już mówiliśmy i o ktorych za chwilę powiemy, które mogą być spowodowane brakiem adherencji pacjenta, najczęściej śpiączka hypoglikemiczna jest wynikiem małego doświadczenia lekarza leczącego, z reguły jest to młody lekarz, który uważa że każdy pacjent którego leczy, to musi spełnić kryteria wyrównania cukrzycy wg. WHO. I wpada w coś co się nazywa po łacinie furror therapeuticum, czyli zacietrzewienie terapeutyczne. Miał pacjent 400, ma 120, a ten mu trajluje: 120 ? Nie spełnia Pani kryteriów. Ma być 75. A ponieważ każdego dnia to stężenie glukozy się zmienia, bo to jest parametr dynamiczny, babcia np. nie miała danego dnia apetytu, bo miała grypę jelitową, więc nie zjadła śniadania, no a dawkę insuliny odpowiednią wzięła. Albo tabletek hypoglikemizujących się nałykała. No i w efekcie wpada w hypoglikemię. Hypoglikemia jest przyczyną w śpiączce, natomiast powoduje takie dwie inne brzydkie rzeczy. Pierwsza rzecz to jest wylew do gałki ocznej. I druga rzecz, ponieważ mięsień sercowy bardzo lubi glukozę, a jeśli go się deprywuje z glukozy, to mogą być stąd śmiertelne zaburzenia rytmu serca i tzw. „śmierć na śnie” jak to mówią, co często jest wynikiem hypoglikemii nocnej. Niemniej też jest to dowiedzione, że osoby którym przydarzają się hypoglikemie z powodu niedożywienia OUN który jest wyjątkowym żarłokiem glukozy, co jest tu pokazane, dochodzi do zmian dementywnych wtórnych, a to to jest tragedia. Więc lepiej żeby pacjent który ma lat 70, a nie będzie żył wiecznie jak Lenin, kiedyś musi umrzeć, to lepiej żeby umarł zdrowy, niż ma umrzeć na hypoglikemię nocną, czyli na te zalecenie starszego kolegi, no, rzadko który pacjent dochodzi do kryteriów, kryteria są tylko w badaniach naukowych, natomiast leczy się ludzi rzeczywistych, prawdziwych, i oni nie muszą spełniać kryteriów, mają być lepsi w wyniku tego leczenia niż przed leczeniem bo jak wiemy leczenie nie może być gorsze od choroby. No i co się dalej dzieje w OUN ? Jeśli zdeprywujemy OUN w glukozę, no to nie wytwarza nam się kwas γ-aminomasłowy i kwas glutaminowy, skoro nie powstaje nam w glikolizie acetylo-CoA to nie może to nie może powstać acetylocholina czyli dochodzi do poważnego zaburzenia przekaźnictwa, no i wreszcie nie wytwarzana jest energia, bowiem nie dostarczyliśmy glukozy, aby powstał nam acetylo-CoA i spalił nam się w cyklu Krebsa.
Jakie najczęstsze przyczyny ? No to jest właśnie podanie egzogennej insuliny ale nie w ramach zbrodni doskonałej, bo to jest do wykrycia, no tylko albo pacjent przedawkował, bo zamiast raz sobie tam na stena nacisnąć to nacisnął dwa razy, albo nie zrozumiał że ma podać sobie 6 jednostek a podał 16, insulinoma czyli nowotwór wywodzący się z komórek β trzustki produkujących insulinę, nowotwory pozatrzustkowe - ja w swoim życiu widziałem takie nowotwory z wątroby wychodzące, hepatoma, w których występowały hypoglikemie, przyczyna przypuszczalna to jest taka że jest brak inaktywacji insuliny czyli występuje zespół metaboliczny, lub wytwarzanie przez komórkę nowotworową substancji o działaniu podobnym do insuliny. Nadmierny wysiłek fizyczny. To zazwyczaj się nie zdarza u osoby zdrowej, która po dużym wysiłku jak jej się robi słabo to zje coś słodkiego i się jej to poprawia, ale osoba która jest np. chora na cukrzycę i postanowiła na wiosnę teraz skopać ogródek, więc co prawda śniadanie zjadła, ale w stosunku do tego wysiłku stężenie glukozy okazało się zbyt niskie dla OUN. Choroby wątroby, o, neuroglikopenia poalkoholowa, też może wystąpić głodzenie, niedoczynność przytarczyc lub nadnerczy, a tak naprawdę to jest główna przyczyna śpiączki hypoglikemicznej.
Objawy - są bardzo zróżnicowane, u części osób te objawy występują przy spadku stężenia glukozy poniżej 50 mg%, występują objawy ośrodkowe neuroglikopenii, a u innych mogą występować przy innych stężeniach, ale generalnie uważa się że glikopenia to jest 50 mg%.
Co się dzieje w śpiączce mocznicowej ? W śpiączce mocznicowej następuje kwasica metaboliczna, ponieważ mamy nadmiar z wydaleniem kwasu, albo inaczej z regeneracją części solnej buforu wodorowęglanowego, czyli wodorowęglan się nie regeneruje, dochodzi do kwasicy metabolicznej i dochodzi do zahamowania przemian glukozy w OUN. Dalej, dochodzi do retencji drobnocząsteczkowych związków azotowych które mają wpływ toksyczny na OUN. Dalej nadciśnienie tętnicze, niedobór pewnych witamin, oraz występująca w przebiegu niewydolności nerek wtórna nadczynność przytarczyc. No z reguły śpiączka mocznicowa jest bezpośrednią przyczyną zgony chorego na niewydolność nerek czyli jest taki stan ante finitem. No, czyli o tym będziemy opowiadać na ostatnim wykładzie 23.05. No ten następny wykład tradycyjnie o godzinie 830, przez dwa kolejne wykłady zajmujemy się metabolizmem aminokwasów, (?) na następne kolokwium tym samym nie obowiązują, tylko śpiączki i kamica.
1 | Strona