ETYKA - PODSTAWOWE POJĘCIA


Pochodzenie nazwy etyka.
Słowo etyka pochodzi z greckiego ethos. Twardowski uważa, iż istnieją dwa znaczenia tego wyrazu:
- ethos (przez epsilon) - zwyczaj, przyzwyczajenie;
- ethos (przez etha) - stałe miejsce przebywania
Z upływem czasu „ethos” nabrało znaczenia stałego sposobu postępowania, a więc obyczaju, zbliżając się tym samym do znaczenia wyrazu „ethos”, czyli zwyczaju. Etyka jako nauka filozoficzna związana jest z słowem „ethos”, ale nie bezpośrednio w znaczeniu obyczaju, nie jest bowiem nauką o zwyczajach. „Ethos” to także charakter i to słowo jest dla etyki kluczowe.

Przedmiot zainteresowania etyki.
Etyka zajmuje się ustalaniem, co jest moralnie dobre a co złe, opisywaniem i wyjaśnianiem moralności rzeczywiście przyjmowanej w różnych epokach i środowiskach społecznych (czyli tego, co ludzie uważają za dobre czy złe moralnie), oraz wskazywaniem źródeł, struktury i funkcji moralności jako świadomości społecznej i wykrywaniem prawidłowości jej rozwoju.

Moralność a etyka (objaśnienie pojęć).
Moralność - zespół ocen i norm, wzorców postępowania i ideałów osobowych, mających regulować postępowanie jednostek oraz stosunki między jednostkami a grupami społecznymi; całokształt zachowań i postaw jednostki lub grupy społecznej, oceniany według jakiegoś społecznie funkcjonującego systemu ocen i norm moralnych. Jest to po prostu sposób postępowania i poglądy na postępowanie.
Etyka - nauka o moralności, zajmująca się opisem, analizą i wyjaśnianiem rzeczywiści istniejącej moralności i ustaleniem dyrektyw moralnego postępowania. Ogół norm moralnych, zasad postępowania przyjętych i obowiązujących w danej epoce i zbiorowości społecznej.

Co to jest etyka naukowa?
Etyka naukowa zajmuje się tym wszystkim, co nie dotyczy obowiązków wobec Boga. Interesuje się zatem tym, co dotyczy współdziałania ludzi, co człowiek czyni dla samego siebie, różnicami pomiędzy dobrem a złem, pobudkami postępowania dobrego i złego, kryteriami etycznymi, według których oceniamy co jest dobre a co złe

Etyka opisowa a normatywna.
Etyka opisowa - nauka o moralności, bada zjawiska i problemy moralne, czyli bada to, co jest.
Etyka normatywna - zajmuje się tym, co być powinno

Przedmiot oceny etycznej.
Przedmiot oceny etycznej zawiera się w trzech kategoriach:
* postępowanie ze względu na swe skutki, a więc to, co człowiek czynem swym zdziałał czyli wytworzony stan rzeczy:
* kierunek oceniający intencję;
* nie ocenia ani czynu ani intencji lecz sam charakter, z którego czyn wynika;

Etyka katolicka:

-prawo naturalne: uchwytne rozumem zasady (prawa) porządkujące naturę człowieka (nadające jej optymalny kształt) i jednocześnie nadające porządek wszystkim rzeczom świata, a także kierujące nimi według planu, mądrości i miłości bożej; jest ono wyryte przez Boga w naturze człowieka-dane jednostkom ludzkim wraz z ich istotą i posiada absolutni zobowiązujący charakter (prawo moralne wypisane w sumieniu człowieka)

Czyn moralnie dobry(słuszny) zakłada jednocześnie dobro przedmiotu, celu i okoliczności. Etyka katolicka jest realistyczna i wymaga moralnie dobrych czynów, wynikających z natury człowieka, ale realizujących się w dążeniu woli do dobra pod wskazaniami i kierownictwem rozumu. Czyn moralnie dobry musi być, więc:

-rozumny i świadomy

-dobrowolny

-zgodny z prawem moralnym jako prawem naturalnym

Zasada podwójnego skutku została sformułowana przez Tomasza z Akwinu dla wyznaczania warunków, pod którymi jest moralnie uprawnione powodowanie lub dopuszczanie zła w dążeniu do dobra. Należy rozróżnić celowe spowodowanie zła i tylko przewidywanie zła jako nieuchronnego albo prawdopodobnego skutku tegoż działania lub zaniechania. Działanie nie mogą być oceniane tylko na podstawie skutków! Ważnym aspektem tej oceny są również okoliczności działania i jego intencja.

-moralna ocena stanu rzeczy, będącego wynikiem czyjegoś działania

-moralna ocena samego działania niezależnie od skutków

-moralna ocena samego podmiotu działania(sprawcy)

Jeżeli mamy do czynienia z działaniem prowadzącym zarówno do dobrych jak i złych skutków , to działanie które ma zły skutek jest dopuszczalne, jeżeli:

-samo w sobie jest dobre

-jego intencją jest wyłącznie wywołanie dobrego skutku

-zły skutek nie jest sposobem do osiągnięcia dobrego

-istnieje wystarczający powód do dopuszczenia złego skutku

Pojęcie autonomii i poszanowania godności osoby ludzkiej:

Autonomia-jest to zdolność do myślenia, decydowania oraz swobodnego niezależnego działania kierującego się własnymi myślami i decyzjami bez przeszkód i utrudnień. Ważne jest rozróżnienie z jednej strony - wolności, swobody, nieskrępowania albo po prostu robienia tego, co się chcę, a z drugiej strony działania autonomicznego, które także może być robieniem tego co się chce, ale kierującego się własnymi przemyśleniami lub rozumowaniem.

Wyróżniamy rodzaje autonomii:

-myśli-obejmuje szeroki zakres różnego rodzaju czynności intelektualnych zwanych samodzielnym myśleniem. (podejmowanie decyzji, posiadanie przekonań i upodobań etycznych itd.)

-woli- jest swobodą decydowania o robieniu czegoś na podstawie własnych przemyśleń

-działania- np. gdy pacjent ma porażone przez anestezjologa mięśnie, ale nadal jest świadomy

Godność- w etyce współczesnej rozróżnia się trojakie rozumienie pojęcia „godność”:

-godność ludzką zwana godnością osobową

-godność własną zwana osobistą

-godność zawodowa czyli społeczna

Godność osobowa przysługuje każdej bez wyjątku jednostce ludzkiej bez wyjątku, z tej racji ze jest ona człowiekiem. Każdy człowiek stanowi więc nieredukowaną do żadnego innego dobra wartość samą w sobie.

Godność własna jednostki ludzkiej sprowadza się do poszanowania i ochrony jej własnej tożsamości moralnej przez nią samą. Tożsamość moralna nadaje jednostce akceptowane przez nią wartości, zachowuje zarazem godność osobistą jak i tożsamość moralną. Godność tego typu oznacza że człowiek odpowiada przed sobą za samego siebie. Karą za nieodpowiedzialne tutaj postępowania jest przede wszystkim utrata własnej tożsamości moralnej i w konsekwencji utrata szacunku do siebie.

Godność zawodowa- godność społeczna pełniona, pełnioną przez daną jednostkę. Rola społeczeństwa w deontologicznym, a więc dotyczącym powinności rozumieniu to - „wzór zachowania, to zespół postulatów odnoszących się do jednostki ze względu na zajmowaną przez nią pozycje w społeczeństwie” Wiele z tych postulatów jest normami etycznymi.

Poszanowanie godności ludzkiej obowiązuje we wszystkich płaszczyznach pojęcia godności, dopiero kiedy to nastąpi i kiedy te warunki są spełnione można powiedzieć ze godność ludzka jest poszanowana.

Podstawowe terminy i pytania z zakresu bioetyki.

Bioetyka jako nauka i dyskurs społeczny

Bioetyka jest definiowana jako proces społecznej debaty prowadzący do regulacji bioetycznych akceptowanych przez wszystkie strony dyskursu. Optymalną procedurą dochodzenia do tych regulacji jest tzw. częściowy konsensus. Odróżnić go należy od politycznego konsensusu i przejściowej równowagi sił stron debatujących.

Wzorem procesualno- proceduralnej bioetyki była metodologia utworzenia i procesowania Narodowej Komisji dla Ochrony osób w Badaniach Biomedycznych i Behawioralnych.

Wyróżnić w nim można cztery fazy :

1. etap publicznej dyskusji moralnie kontrowersyjnych problemów; nierzadko jest on inicjowany bulwersującymi opinię przypadkami naruszeń etyki ogólnej,

2. zgłaszane w wyniku tej dyskusji zapotrzebowanie na regulacje etyczne (i prawne),

3. powołanie zespołów ekspertów - lekarzy, naukowców, etyków, prawników - pracujących nad sformułowaniem odpowiednich zasad bioetycznych o charakterze rekomendacji

4. ponowna publiczna dyskusja nad rekomendacjami kolegialnych ciał bioetycznych; jej miejscem są sądy, parlamenty tworzące prawo, towarzystwa grupujące członków różnych profesji zainteresowanych bioetyką, instytucje opieki zdrowotnej oraz media. Dają one możliwość szerszej publicznej debaty nad uzyskiwanymi rekomendacjami, tworzonymi zgodnie z nimi prawem i regulacjami bioetycznymi.

Bioetyka jako dyskurs społeczny, dyscyplina połowiczna - bioetyka modelu procesualno - proceduralnego jest procesem społecznego namysłu, dyskusji i rozważania racji, prowadzącym do regulacji etycznych akceptowanych przez strony debaty. Dyskurs bioetyczny obejmuje wszystkie wyżej wymienione fazy. Etapy (1),(2),(4) są sensu stricto społecznymi fazami dyskursu. Etap (3) nazwać można fazą instytucjonalnej bioetyki. W tej fazie miejscem debaty są zespoły ekspertów zazwyczaj powoływane przez agendy państwa cieszące się zaufaniem społecznym. Ze względu na zróżnicowanie zawodowe ekspertów i stosowanie częściowego konsensusu jako metody dochodzenia do regulacji, instytucjonalną fazę bioetyki nazywa się dyscypliną połowiczną.

Bioetyka regulatywna, kulturowa.

Bioetyka z powodu praktycznie całkowitego zmedykalizowania cywilizacji Zachodu, przyjęła większość zadań spełnianych do niedawna przez filozofię i teologię moralną budującą teoretyczne podstawy etyki ogólnej. W odróżnieniu od szczegółowych etyk zawodowych, normuje ona zachowania ludzi jako ludzi, a nie reprezentantów określonych profesji, bez dodatkowych precyzacji termin bioetyka obejmuje dwie dyscypliny : bioetykę kulturową i bioetykę regulatywną.

Bioetyka kulturowa - ma do wypełnienia trzy zadania:

1. skonstruowanie ideału moralnie dobrej medycyny i odpowiadającego mu wzorca moralnie dobrego społeczeństwa

2. budowa teoretycznych podstaw szczegółowej etyki medycznej umożliwiającej realizację wspomnianego ideału

3. ustalanie dla sztuki lekarskiej portów-celów, do których dobra medycyna powinna zmierzać

Bioetyka regulatywna- jej zadaniem jest opracowanie zasad regulujących działalność medycyny i jej pracowników (prowadzenie okrętów medycyny do kolejnych portów-celów po jak najbezpieczniejszych szlakach).

Pryncypializm (kompozycjonizm, cztery zasady plus zakres) a etyka troski.

Choroba, ból, cierpienie i do pewnego stopnia nawet śmierć są zewnętrzną otoczką racjonalnego rdzenia autonomicznego podmiotowego JA. Pryncypialiści mają skłonność do traktowania tych zdarzeń jak przypadkowych okoliczności nie należących do istoty człowieka tak jak do istoty Homo sapiens przynależy jego świadomość i racjonalność. Dla zwolenników omawianej metody uprawiania bioetyki choroba, ból, cierpienie a także śmierć są czymś, co się przytrafia człowiekowi i stanowi przeszkodę w ekspresji jego autonomii. Stąd podstawowym zadaniem opieki zdrowotnej jest usuwanie owych przeszkód, przez ich profilaktykę i naprawę, tak, aby jednostki mogły w pełni wykorzystywać zdolności racjonalnego JA. Skupiając uwagę na racjonalnym JA pryncypialiści separują psychikę od ciała. Cielesność jest dla nich głównie narzędziem autonomicznego JA. Jak każde narzędzie, może się zepsuć. Aby zminimalizować to ryzyko, trzeba je konserwować, utrzymywać w sprawności i udoskonalać. W ten sposób liberalizm spotyka się z kartezjańską antropologią.

Ciekawą próbę zneutralizowania dominacji pryncypializmu w bioetyce odjęto w kopenhaskim Centrum Etyki i Prawa w ramach projektu zatytułowanego „Podstawowe zasady etyczne w europejskiej bioetyce i bioprawie. Jednym z najważniejszych rezultatów badań projektu są wytyczne wyznaczające kierunki prac nad bioetyką i bioprawem w Europie, przyjęte w 1998 r i opublikowane w dokumencie nazwanym Deklaracją barcelońską.

W Deklaracji podano definicje 4 pryncypiów :

1. autonomii

2. godności

3. integralności

4. podatności na zranienie

Dla tematu naszej debaty najistotniejsza jest definicja autonomii i podatności na zranienie.

Autonomia - stwierdzają redaktorzy Deklaracji - nie powinna być interpretowana jedynie w liberalnym znaczeniu „pozwolenia” dawanego na zabiegi i/lub eksperymenty. Powinno się wziąć pod uwagę pięć możliwości:

1. zdolność do tworzenia idei i ustanawiania życiowych celów

2. zdolność do moralnego osądu, „samo prawodawstwa” i prywatności

3. zdolność do namysłu i działania bez przymusu

4. zdolność ponoszenia osobistej odpowiedzialności i politycznego zaangażowania

5. zdolność do udzielania zgody po poinformowaniu.

Jednakże autonomia nie potrafi oddać całości sensu szacunku dla ludzkiego bytu i jego ochrony. Autonomia pozostaje jedynie ideałem z powodu strukturalnych ograniczeń nakładanych na nią przez ludzką skończoność, zależność od biologicznych , materialnych i społecznych uwarunkowań, brak informacji potrzebnej do właściwego osądu, itp. Musimy rozpoznać, że osoba ludzka jest usytuowanym ciałem.

Natomiast „podatność na zranienie” wyraża dwie podstawowe idee:

1. Skończoność i kruchość życia; u istot zdolnych do autonomii są one podstawą możliwości i konieczności wszelkiej moralności.

2. Podatność na zranienie jest obiektem moralnego nakazu opieki nad podatnymi na zranienie. Podatni na zranienie są ci, których autonomia i godność lub integralność jest ze swej natury zagrożona

W Deklaracji autonomię traktuje się jako ideę regulatywną - ideał czy drogowskaz pokazujący słuszny kierunek działania. Ma ona status ideału, gdyż osoba nie jest oderwanym duchem lub odrębną od cielesności psyche, lecz „usytuowanym żyjącym ciałem”. Usytuowanym znaczy mocno osadzonym w społeczeństwie, tradycji kulturalnej, warunkach materialno ekonomicznych oraz szerokich ramach biomedycyny i biotechnologii.

O usytuowaniu osoby jako „żyjącego ciała” mówi pryncypium podatności na zranienie. Pod podatnością na zranienie redaktorzy Deklaracji rozumieją przede wszystkim skończoność i kruchość życia w ogóle, w tym także ludzkiego. Kruchość życia oznacza, że jest ono nieustannie zagrożone, nie tylko śmiercią, ale także bólem, cierpieniem i chorobą. Zagrożenia te są przyczyną strukturalnych ograniczeń nakładanych na autonomię. Limity wynikające z podatności na zranienie przynależą osobie jako żyjącemu ciału i nie mogą być usunięte. Równocześnie podatność na zranienie daje podstawę „wszelkiej moralności” i sprawia że jest ona koniecznością. Moralność sankcjonowana kruchością życia jest moralnością opieki i obowiązku wobec życia w ogóle i życia osoby świadomej kruchości życia ciała.

Dla redaktorów Deklaracji barcelońskiej osoba ludzka jest jednością ciała i ducha (psychiki i jaźni). W efekcie tego złączenia dokonała się personifikacja człowieczej cielesności. Szacunek dla osoby jest nieodłączny od szacunku dla jej „żyjącego ciała”. Będąc bytem wcielonym Homo sapiens, podobnie jak całość świata ożywionego, jest podatny na zranienie. Personifikacja cielesności sprawia, że osoba jest w pierwszym rzędzie podmiotem troski. Jednocześnie na człowieku jako istocie rozumnej i obdarzonej świadomością spoczywa obowiązek troszczenia się o innych. W ten sposób oba aspekty naszej natury - duchowy i cielesny - włączają nas w społeczne relacje troski, solidarności i sprawiedliwości. Liberalna wizja człowieka została w Deklaracji poszerzona o silnie zaznaczony wątek społeczny mający swe ostateczne źródła w rozpoznaniu kruchości życia.

Modele relacji lekarz pacjent

W literaturze bioetycznej wyróżnia się:

• Model legalistyczny( (legalistic model) -z jednej strony jest lekarz, a z drugiej klient

• Model religijny - relacja między lekarzem a pacjentem jest rozumiana jako przyrzeczenie, zobowiązanie moralne i religijne.

• Model ekonomiczny, biznesowy, konsumencki - w którym lekarz ma do czynienia z konsumentem. W tym modelu lekarz jest traktowany ja sprzedawca produktów medycznych. Funkcjonuje on na podobnych zasadach jak inne usługi handlowe na wolnym rynku. Powinien proponować swoje sposoby leczenia, poinformować pacjenta o korzyściach i ryzyku jakie ponosi, i oczywiście o kosztach. Może sformułować jakąś radę, ale nie może wpływać na decyzję pacjenta. To co pacjent uzna za korzystne dla siebie, jest decydujące, choćby nie było zgodne z wiedzą medyczną lekarza czy z jego sumieniem. Obowiązki lekarza ograniczone są do podania fachowych informacji, do wsłuchania się w życzenia pacjenta i przyjęcia jego decyzji. Pacjent decyduje, co wybierze i co kupi z supermarketu medycznego.

• Model negocjacyjny - lekarz i pacjent prowadzą dyskusje o tym co uznać za wartościowe, zarówno w dziedzinie wartości moralnych, jak i wartości witalnych, jaką jest zdrowie. Poza autonomią inne zasady bioetyczne są traktowane jako obojętne. Negocjacje decydują, co jest dobre a co złe. Jeśli pacjent czegoś sobie zażyczy i lekarz to zaakceptuje, to wszystko w tych ramach jest dobre, np. : rezygnacja z leczenia, obecność przy samobójstwie czy aktywna eutanazja. To nie natura relacji L-P determinuje treść negocjacji czy treść kontraktu, ale odwrotnie - procedury negocjacyjno - kontraktalistyczne determinują rozumienie tej relacji i stosowne zasady działania.

• Model kontraktowy - każdej z dwu antagonistycznych, nieufnych i podejrzliwych autonomii chodzi o zawarcie korzystnego dla siebie kontraktu. W tym celu pacjent może prowadzić negocjacje w asyście opłaconych lekarzy ekspertów oraz swoich prawników, którzy będą czuwać nad tym, aby z lekarzem będącym wykonawcą usługi zawrzeć jak najbardziej korzystny dla siebie kontrakt. Lekarz wykonawca, lękając się podpisania niekorzystnie sformułowanej dla siebie umowy, też musi zasiąść do negocjacji ze swoimi prawnikami, którzy będą czuwać nad korzystnym dla niego kontraktem . Każda strona chce osiągnąć korzyści kosztem drugiej. Pacjent chce wynegocjować maksymalne korzyści za maksymalnie niską cenę. Lekarz odwrotnie - chce spełnić życzenia mało wymagającego pacjenta, który od niego niewiele wymaga i chce uniknąć trudnych zadań, wykluczyć ryzykowne zobowiązania, których niespełnienie skończyłoby się rozprawą i wyrokiem. Musi on też przewidywać , że pacjent chce wynegocjować zobowiązania, których nie da się spełnić, aby później otrzymać za to wysokie odszkodowanie. Konstruowanie i egzekwowanie kontraktu instytucjonalizuje wzajemną nieufność, gdyż kontrakt grozi sądem. Lekarzowi nie będzie więc zależeć na rzeczywistym wyleczeniu pacjenta, ale na legalnym spełnieniu wymagań kontraktu. W modelu tym błędnie przyjmuje się z góry równość podmiotów w sile negocjacji kontraktu. Fakt choroby pacjenta i jej kompetentna znajomość przez lekarza daje temu drugiemu olbrzymią przewagę w tym kontrakcie. Osobisty charyzmat lekarza wraz z jego wiedzą zwiększa jego wpływ na decyzje pacjenta. Nie jest on moralnie zobowiązany, by używać wszystkich możliwości do leczenia pacjenta, lecz jedynie, by spełniać wynegocjowany kontrakt. W ten sposób model ten szkodzi przede wszystkim pacjentowi.

Etyka troski

Wg E. Levinas

Levinasa zaliczamy do etyków uczucia. Grupę tę cechuje nieufność do tezy o rozumnym ładzie bytu. Ich zdaniem, racjonalna etyka sprawiedliwości stanowi uzurpację totalizującego rozumu człowieczego prowadzącą w efekcie do zniewolenia jednostek. Levinas dopuszcza pewne racjonalne kodyfikacje jednak muszą one wynikać ze sprawiedliwości zakorzenionej w trosce. W jego ujęciu podstawę moralności stanowi nieskończona i bezwarunkowa odpowiedzialność za Drugiego. Sprawiedliwość jest wymogiem życia społecznego - ową obecnością Trzeciego. Sprawiedliwość jest wartością zależną od odpowiedzialności, zarówno dobrem ograniczającym miłosierdzie, a pozostałe wartości są zależne od troski i mieszczą się w obszarze zakreślonym odpowiedzialnością substytucyjną i zakorzenioną w niej sprawiedliwością.

Spośród konkurujących ze sobą wartości, pracownik służby zdrowia służby zdrowia powinien wybrać tę, której urzeczywistnieniu, w danych okolicznościach wyboru, podporządkowane działanie stanowić będzie możliwie najpełniejszy wyraz troski (uwzględniając ograniczenia sprawiedliwości). Wyborem tym rządzi zasada należności.

Jako punkt wyjścia do budowania etyki troski należy przyjąć asymetryczność stosunku JA-TY, gdzie relacja L-P będzie fundamentem konstruowania tej etyki, a także to pacjent będzie Mistrzem i Nauczycielem. W tym przypadku pacjent dysponuje także wolnością do zawiązywania i zrywania relacji z lekarzem.

Troskliwy lekarz i pielęgniarka powinni cechować się umiejętnością uważnego słuchania mowy chorego i nieustanną gotowością odpowiedzi na jego apel-prośbę. W relacji L-P istotne jest również zaufanie pacjenta do lekarza.

Dla relacji L-P ważne są:

• Troska o chorego

• Sprawiedliwość jako dobro zależne ograniczające

Są to wartości konstytutywne, które jednocześnie są fundamentem etyki medycznej jako etyki troski.

Najważniejsze cnoty lekarza/pielęgniarki:

• Wrażliwość moralna

• Wrażliwość intelektualna

• Trwała dyspozycja do poszerzenia wiedzy i umiejętności zarówno medycznych jak i etycznych

• Uwewnętrznione odpowiedniki autonomii pacjenta i jego zaufania (lojalność, cierpliwość, szacunek dla autonomii, tolerancja, życzliwość).

PKT 3

Pacjent jako osoba, poszanowanie autonomii pacjenta. definicja pojęcia autonomii, kompetencji. Etyka zgody, warunki zgody świadomej, niewymuszonej. Rodzaje zgody, obowiązek informowania pacjenta, prawa pacjenta.

• Autonomia (gr. samorząd)- jest to zdolność myślenia, działania i kierowania się własnymi decyzjami i osądami bez przeszkód i utrudnień. Należy odróżnić swobodę działania (robienie tego, co się chce) od autonomii (gdzie także można robić to, co się chce, ale jest to poparte własnymi przemyśleniami i osądami). Stąd zwierzęta są „wolne” dla pewnego wąskiego zakresu słowa wolność (np. gdy nie są w klatce) ale nie mają autonomii.

Autonomia jest rodzajem swobody. Nie każda swoboda jest autonomią.

W autonomii zawiera się korzystanie z racjonalności.

• Autonomia myśli- tzw. „samodzielne myślenie”; posiadanie przekonań, upodobań estetycznych, podejmowanie decyzji i wydawanie ocen moralnych.

• Autonomia woli- swoboda decydowania o postępowaniu na podstawie własnych przemyśleń. Różne nasilenie tzw. „siły woli” u różnych jednostek; pozwala nam ona na zrobienie czegoś mimo niechęci lub powstrzymanie się od działania chociaż bardzo tego pragniemy. Może być uszczuplona przez czynniki zewnętrzne, jak choroba lub leki.

• Autonomia działania- możliwość podjęcia fizycznego działania; przykładem braku tej autonomii przy zachowaniu autonomii myśli i woli jest pacjent o zwiotczałych mięśniach a nieuśpiony na stole operacyjnym.

Autonomia jako cecha, zdolność budowania moralnie dobrego życia.Wiąże się z posiadaniem przez osobę planu takiego życia i dążeniem do jego realizacji.

Pryncypium poszanowania autonomii- nakaz szacunku dla jednostkowej wolności decyzyjnej.

John Benson- autonomia jako cnota moralna i złoty środek pomiędzy heteronomią (tylko wpływ innych) a solipsyzmem (koncepcje koncentrujące się na własnej jaźni); to właściwość charakteru wyrażająca zaufanie do własnej wolności działania i osądu.

Autonomia- wstępny warunek cnót moralnych, gdyż u ich źródła powinien leżeć świadomy wybór.

• Zasada autonomii= zasada szacunku dla autonomii

szacunek dla autonomii wymaganiem moralnym; konieczność ograniczenia autonomii działania TYLKO gdy narusza autonomię innych

KOMPETENCJA

To zdolność pacjenta (prawna oraz psychologiczna) do podejmowania decyzji .Powiązana z autonomią decyzyjną i prawomocnością zgody.

Kompetencja faktyczna to inaczej kompetencja psychologiczna - to zdolność do zrozumienia podanych informacji, oceny ich w świetle własnych poglądów i przekonań, wyrażenia swobodnie swoich życzeń i chęć realizacji określonego skutku. Odnosi się do rodzaju podejmowanych decyzji oraz zmienia się w czasie (np. nieprzytomny pacjent jest czasowo niekompetentny)

Kompetencja w znaczeniu prawnym- po ukończeniu 18 roku życia, jednak nie jest to tożsame z kompetencją psychologiczną. „Zgoda podwójna” dotyczy pacjentów, którzy ukończyli 16 rok życia lub są całkowicie ubezwłasnowolnieni, jednak są w stanie wyrazić z rozeznaniem opinię dot. leczenia/badania (relatywizacja kompetencji co do rodzaju podejmowanych decyzji). Zgodę musi wyrazić zarówno opiekun prawny jak i pacjent. Lekarze mają tendencję do rozciągania tego prawa na osoby źle rokujące i pytania rodziny o dalsze postępowanie z pacjentem- jest to zupełnie nieuzasadnione, narusza autonomię pacjenta i wprowadza element przypadkowości do leczenia (nie zawsze rodzina wie jakie są życzenia pacjenta)

3)INFORMOWANIE PACJENTA

Pacjent ma prawo do informacji nt swojego stanu zdrowia. Wg niektórych lekarzy Hipokratesowy obowiązek nieszkodzenia ważniejszy od mówienia prawdy (jest to jednak brak poszanowania autonomii pacjenta, które jest jednym z obowiązków moralnych lekarza jako człowieka /zarówno wg utylitarystów jak i kantystów/bowiem brak informacji to brak możliwości jej rozważenia i podjęcia decyzji/jakichkolwiek/). Niemówienie prawdy- nie pozwala pacjentowi dokonać życiowych obowiązków (sfery prawne, finansowe, rodzinne), często pogłębia frustrację. Konieczne jest jednak przekazanie informacji w sposób przystępny.

• Kodeks etyki lekarskiej i ustawa o zawodach lekarza i dentysty jasno mówią, że pacjent ma prawo do uzyskania pełnej wiedzy na temat swojej choroby, diagnozy i rokowań, ale w wyjątkowym przypadku gdy wiązałoby się to z dużym zagrożeniem dla życia lub zdrowie pacjenta lekarz ma prawo taką wiedzę zataić.

Pacjent może zrzec się prawa do informacji- wtedy zgodnie z poszanowaniem autonomii, lekarz ma obowiązek zatajenia przed nim prawdy.

Lekarz ma prawo zataić prawdę przed pacjentem korzystając z przywileju terapeutycznego gdy podejrzewa, że wpłynie to na stan pacjenta niekorzystnie. Jest to także uzasadnione w sytuacji eksperymentu medycznego, gdy zatajenie prawdy warunkuje możliwość przeprowadzenia testów. Należy też wziąć pod uwagę terapeutyczne działanie placebo u niektórych pacjentów, np. w leczeniu uzależnień.

Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

Art. 31. 1. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

2. Lekarz może udzielać informacji, o której mowa w ust. 1, innym osobom tylko za zgodą pacjenta.

3. Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa w ust. 1.

4. W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.

5. Obowiązek lekarza, określony w ust. 1, dotyczy także pacjentów, którzy ukończyli 16 lat.

6. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji przedstawicielowi ustawowemu, a w razie jego braku lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - opiekunowi faktycznemu pacjenta.

7. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.

8. Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o opiekunie faktycznym, należy przez to rozumieć osobę wykonującą, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga.

3) ZGODA PACJENTA

• Kodeks Norymberski z 1947 r.-konieczność uzyskania dobrowolnej zgody pacjenta

• Deklaracja Helsińska 1964r. konstytucja badań z wykorzystaniem ludzi

• Raport z Belmont 1979 r.- zgoda w kontekście szacunku dla autonomii, dobroczynienia i sprawiedliwości

• pryncypium uzyskania zgody pacjenta- w jego skład wchodzi poszanowanie autonomii jak i poszanowanie osób (szacunek dla osoby jako istoty zdolnej do postępowania zgodnie z uniwersalnymi zasadami moralnymi)

Zgoda świadoma- problem nie tkwi w ujawnieniu przez lekarza informacji, ale w jej zrozumieniu przez pacjenta i zdolności do wyrażenia zgody na leczenie. Jest to odwołanie się do autonomii pacjenta. Elementy świadomej zgody to:

• kompetencja

• ujawnienie informacji

• rozumienie sytuacji przez pacjenta

• dobrowolność

• zgoda

Zgoda jako element zgody świadomej obejmuje podmiot zgody (osoba wyrażająca zgodę) oraz sposób jej wyrażenia. Zależnie od podmiotu wyróżniamy:

• zgodę własną

• zgodę równoległą

• zgodę zastępczą (udzielona przez inną osobę)

Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

Art. 32. 1. Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta.

Art. 34. 1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.

2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31.

Aby zgoda była prawomocna musi być:

• powzięta przez pacjenta (brak manipulacji i pełny dostęp do informacji)

• zakomunikowana

• udzielona pozytywnie (brak sprzeciwu ani milczenie nie są zgodą)

• musi być uprzednia-przed przystąpieniem do zabiegu

Zgoda dorozumiana- gdy pacjent jednoznacznie daje do zrozumienia że pojmuje istotę procedury i wyraża na nią zgodę po przedstawieniu jej przez lekarza w sposób jasny i klarowny.

Zgoda domniemana- „faktycznie”= gdy nie wiemy czy pacjent wyraża zgodę i próbujemy domyśleć się jego decyzji na podstawie znajomości jego osoby. „prawnie”= stosowana w transplantologii, gdy zakładamy, że skoro pacjent nie wyraził w ciągu życia jednoznacznego sprzeciwu, to można pobrać jego organy.

działanie autonomiczne:

• intencjonalne działanie

• zrozumienie sytuacji

• brak wpływu czynników zewnętrznych

Podjęte działania mogą być bardziej lub mniej autonomiczne, gdyż 2 i 3 czynnik podlegają stopniowaniu. Dlatego autonomię wyboru należy rozpatrywać kontekstowo- nie ma wyraźnej granicy pomiędzy wyborem autonomicznym a już nieautonomicznym.

Obowiązkiem lekarza jest nie tylko nie przeszkadzanie pacjentowi w egzekwowaniu swojej autonomii, ale także wspomagać go w pokonywaniu przeszkód na drodze autonomii jak lęk, depresja, niezrozumienie. Lekarz ma obowiązek poświęcić swój czas tak, aby sytuacja była dla pacjenta w pełni zrozumiała. Wtedy może on stać się częścią zespołu terapeutycznego i aktywnie brać udział w decyzjach nt procesu leczenia. lekarz powinien wsłuchać się w potrzeby pacjenta, zamiast zastanawiać się co on sam chciałby na jego miejscu usłyszeć.

Pacjent może autonomicznie zadecydować o przekazaniu prawa do podejmowania decyzji w zakresie terapii na lekarza i taką decyzję należy uszanować (taki sam szacunek dla autonomii jak w przypadku świadomej zgody);

4) PRAWA PACJENTA

prawa występują w sensie pozytywnym- np. prawo pacjenta do leczenia, wyboru lekarza, do formułowania życzeń pod jego adresem; negatywnym- prawo do intymności, do poszanowania własnej godności.

Prawa pacjenta wyraża Karta Praw Pacjenta, składająca się z części ogólnej, zawierającej 28 praw, wyrażającej prawo do opieki zdrowotnej, do wyrażania zgody, do kontaktu z osobami spoza szpitala, do opieki duszpasterskiej, do intymności i poszanowania godności w trakcie wykonywania świadczeń medycznych, do umierania w spokoju i godności, do uzyskania przystępnej informacji, do dostępu do dokumentacji, do zachowania tajemnicy lekarskiej. Cześć szczegółowa zawiera cztery rozdziały:1- dot. praw pacjenta w zakładach opieki zdrowotnej łącznie z prawem do wyboru lekarza, 2- prawa w szpitalu, 3-prawa w szpitalu psychiatrycznym, 4- prawa dziecka. Biuro prawa pacjenta przy ministerstwie zdrowia, rzecznicy praw pacjenta przy wojewódzkich oddziałach NFZ.

Klauzula sumienia - szczególna i wyjątkowa regulacja prawna, zgodnie z którą lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. W polskim prawie wynika z art. 39 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty . Klauzula nie upoważnia lekarza do powstrzymania się od leczenia pacjenta w ogóle (tj. powstrzymania się od wszystkich możliwych do udzielenia mu świadczeń zdrowotnych), lecz wyłącznie do powstrzymania się od wykonania tych świadczeń zdrowotnych, które są niezgodne z jego sumieniem. Jest to więc ograniczone prawo do odmowy leczenia. Uregulowania dotyczące klauzuli sumienia znajdują się także w Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL). Zgodnie z treścią art. 7, w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, jednakże z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz powinien jednak wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej. Przepis ten jest powiązany z art. 4, w myśl którego dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną. Klauzula sumienia dotyczy nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek i położnych. Zgodnie z art. 23 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, pielęgniarka i położna może. W myśl przepisów obowiązującego prawa konflikt z sumieniem może dotyczyć jedynie danego świadczenia zdrowotnego, a nie osoby pacjenta.

Istnieje wiele przypadków, w których lekarze powołują się na klauzulę sumienia. Ma to miejsce w związku z upowszechnianiem się nowych technologii i postępem medycyny. Chodzi tu przede wszystkim o wspomagany medycznie rozród, zastępcze macierzyństwo, produkcję embrionów i ich selekcję, a także antykoncepcję oraz aborcję.

Antykoncepcja (anti conceptio - przeciw poczęciu) - wszelkie działania zapobiegające zapłodnieniu. Obecnie tą nazwą często niepoprawnie określa się także środki przeciwdziałające trwałemu zagnieżdżeniu się zarodka wewnątrz macicy, czyli faktycznie środki wczesnoporonne, które powodują jego obumarcie.

Kościół katolicki dopuszcza wyłącznie metody naturalne, odrzucając wszelkie inne jako sprzeczne z wyznawaną przez ten Kościół koncepcją osoby i płciowości ludzkiej. Kościół katolicki zaakceptował metody naturalne w okresie pontyfikatu Piusa XII. Jan Paweł II pisał, że antykoncepcja sztuczna jest sprzeczna z pełną prawdą aktu płciowego jako właściwego wyrazu miłości małżeńskiej^[12]. Metody niepozwalające zagnieździć się zarodkowi uznawane są za aborcję.

Liberalizm- wiadomo, istnieje podejście, że propagowanie antykoncepcji częściowo wyeliminuje zjawisko zabijania poczętych dzieci.

Zdrowie reprodukcyjne - w ramach definicji zdrowia wg WHO, jako stanu całkowitego fizycznego psychicznego i społecznego dobrego samopoczucia, a nie tylko braku choroby lub niemocy, pojęcie odnosi się do procesów i funkcji reprodukcyjnych i układu rozrodczego na wszystkich etapach życia człowieka. Definicja wskazuje, że zdrowie reprodukcyjne implikuje, iż ludzie mogą prowadzić odpowiedzialne, satysfakcjonujące i bezpieczne życie seksualne i mają możliwość reprodukowania się oraz wolność decyzji co do tego, kiedy i jak często to robić.

Prawo do zdrowia reprodukcyjnego obejmuje:

• prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa osobistego

• prawo do zdrowia, zdrowia reprodukcyjnego i planowania rodziny

• prawo do decydowania o liczbie dzieci i częstotliwości ciąż

• prawo do prywatności

• prawo do wolności od dyskryminacji

• prawo do zmiany obyczajów i tradycji pogwałcających prawa kobiet (np. obrzezanie kobiet) lub mniejszości seksualnych

• prawo do ochrony przed torturami i innymi okrutnymi, nieludzkimi lub poniżającymi praktykami i karami

• prawo do wolności od przemocy seksualnej

• prawo do edukacji, w tym edukacji seksualnej opartej na rzetelnej wiedzy naukowej

• prawo do korzystania z postępu naukowego i przyzwolenia na eksperymenty naukowe

Eugenika (gr. eu - dobry, gennao - rodzę) jest dyscypliną teoretyczno-praktyczną, opierającą się na wynikach badań i twierdzeniach genetyki i embriologii,której celem jest poprawa ludzkiego gatunku. Współcześnie rozumie się go jako postulat biologicznego i psychicznego doskonalenia gatunku ludzkiego oraz zapobieganie jego degeneracji.
Myśl eugeniczna pojawiała się w ludzkich dziejach od zarania, ale sama nazwa i teoretyczne opracowanie pochodzą od angielskiego uczonego Francisa Galtona (1822-1911). W oparciu o Darwinowską teorię doboru naturalnego Galton postulował wprowadzenie sztucznej selekcji w taki sposób, aby skutecznie można było powiększać liczbę ludzi z tzw. dobrymi cechami. Te postulaty opierał na przeprowadzonych przez siebie badaniach rodowodów wielu rodzin z różnych stanów społecznych, które obejmowały kilka kolejnych pokoleń. Dzięki tym badaniom zauważył, że wiele cech i predyspozycji, zarówno dobrych, jak i złych, jest przekazywanych kolejnym pokoleniom (w czasach Galtona genetyka dopiero zaczynała się rozwijać).

Diagnostyka preimplantacyjna (ang. preimplantation genetic diagnosis, PGD) jest metodą pozwalającą na genetyczną analizę komórek jajowych przed lub po zapłodnieniu bądź też zarodków przed podaniem ich do macicy przyszłej matce. PGD pozostaje w ścisłym związku z technikami wspomaganego rozrodu (zapłodnieniem in vitro). Zastosowanie PGD pozwala wyeliminować konieczność przedterminowego zakończenia ciąży, związanego z występowaniem wad genetycznych u płodu.

Argumenty za:

1. niepłodność jest chorobą społeczną i powinna być leczona, pacjenci mają prawo do korzystania z osiągnięć wiedzy medycznej, a zatem tak e z metod prokreacji wspomaganej, prawo do poznaniawszelkich dostępnych informacji na temat stanu zdrowia przyszłego dziecka, a zatem tak że do PGD, oraz swobodę podejmowania decyzji dotyczącej implantacji.

2. życie ludzkie jest wartością, ale nie jest wartością najwy ższą i jedyną, a w sytuacji konfliktu pomiędzy większym a mniejszym złem należy wybierać mniejsze zło.

3. zakaz stosowania PGD zmniejsza szanse kobiet na zajście w ciąże, zwiększa ryzyko poronienia, rozpacz po narodzinach chorego dziecka.

4. zakaz wykonywania PGD przy jednoczesnym zezwoleniu prawnym na diagnostykę prenatalną prowadzi do paradoksalnej konkluzji, że unicestwienie zarodka in vitro jest większym złem niż przerwanie ciąży.

Argumenty przeciwko:

1. zarzuty instrumentalizacji życia ludzkiego.

2. realna groźba niesprawiedliwości społecznej i łamania zasady równości społecznej (możliwość stosowania „ulepszeń” będzie możliwa przede wszystkim przez ludzi zamożnych).

3. Zgoda na PGD doprowadzi do naruszenia jednostkowej autonomii i godności,nie będziemy już w pełni autorami własnej biografii ukierunkowywanej przez rodziców, a za ich pośrednictwem przez społeczeństwo. Jako kontrargument można przywołać oczywisty fakt, że troskliwi rodzice zawsze tak czy inaczej wpływali na kształt charakteru potomka. Równocześnie same podstawy genetyczne nie determinują całkowicie późniejszych losów jednostki.

4. Aprobata diagnostyki preimplantacyjnej spowoduje zerwanie ciągłości genetycznej między pokoleniami i w efekcie doprowadzi do odrzucenia biologicznie rozumianej natury ludzkiej.

Głos Kościoła
Wszelkie zastosowanie wiedzy uzyskanej w drodze badań nad ludzkim genomem w celu napiętnowania lub dyskryminacji jednostek mających geny patogenne lub szczególnie narażonych na określone choroby, jest moralnie niedopuszczalne, sprzeciwia się bowiem niezbywalnej godności i równości wszystkich ludzi oraz sprawiedliwości społecznej.

Badanie prenatalne - badanie płodu przeprowadzone w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego (w czasie ciąży), przed urodzeniem.Zadaniem badań prenatalnych jest wykrycie chorób wrodzonych i genetycznych takich jak zespół Downa, wady cewy nerwowej, nieprawidłowości chromosomów.Istnieją dwie grupy badań prenatalnych - inwazyjne i nieinwazyjne. Metody inwazyjne wymagają pobrania np. płynu owodniowego (amniopunkcja), natomiast metody nieinwazyjne opierają się o ultrasonografię lub testy krwi (poziom alfa fetoproteiny, β-hCG, estriolu oraz h-hCG ) i pozwalają jedynie na oszacowanie ryzyka wystąpienia danej wady. Od niedawna istnieje też metoda oparta o analizę poziomów DNA we krw Badanie prenatalne (inwazyjne) zaleca się głównie kobietom po 35 roku życia, które są pierwszy raz w ciąży albo nie rodziły w okresie 2-5 lat.

W sferze etycznej pojawia się pytanie, co należy uczynić, kiedy dowiemy się, iż płód może mieć duży stopień upośledzenia? Człowiek musi wybrać, czy lepiej jest skazać dziecko na życie w bólu i cierpieniu, czy może spróbować innego rozwiązania? Czy człowiek w ogóle dysponuje takim prawem?

Problem ten ma charakter moralny/ religijny. W polemice można powołać się na argument, iż na przykład badanie USG jest zaliczane do badań prenatalnych, a jednak nie wzbudza tyle sprzecznych emocji i głosów.Istnieją także ludzie, całkowicie przeciwni ingerencji w płód, aż do momentu narodzin dziecka.

Wszystkie kwestie o podłożu etycznym mają względny charakter i w sytuacji ich rozpatrzenia - tylko z punktu moralności każda z nich wydaje się być słuszna.

W prawie polskim nie istnieje zakaz przeprowadzania badań prenatalnych ( potwierdza to zapis w Dzienniku Ustaw z 1993 roku nr 17 poz. 78). Z ustawy, z dnia 7 stycznia 1993 roku o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, wynika, iż opieka prenatalna jest zapewniana przez władzę każdej kobiecie; stanowi to ustawowe zobowiązanie władz (artykuł 2, ustęp 1, punkt 1).

Głos Kościoła: Badania prenatalne, które nie wzbudzają obiekcji moralnych, o ile są podejmowane w celu wskazania ewentualnych terapii, których podjęcia wymaga zdrowie dziecka nienarodzonego, zbyt często dostarczają okazji do zaproponowania i wykonywania przerwania ciąży. Jest to wówczas aborcja eugeniczna, akceptowana przez opinię publiczną o specyficznej mentalności, co do której ustala się błędny pogląd, że jest ona wyrazem wymogów "terapeutycznych": mentalność ta przyjmuje życie tylko pod pewnymi warunkami, odrzucając ułomność, kalectwo i chorobę.

(Jan Paweł II, encyklika "Evangelium Vitae").

• Zapłodnienie pozaustrojowe Zapłodnienie pozaustrojowe, zapłodnienie in vitro (ang. in vitro fertilisation, IVF) - metoda zapłodnienia polegająca na doprowadzeniu do połączenia komórki jajowej i plemnika w warunkach laboratoryjnych, poza żeńskim układem rozrodczym. Zaliczana do technik rozrodu wspomaganego medycznie^.Jest stosowana z szerokich wskazań jako sposób leczenia niepłodności w wypadku, gdy inne metody wspomaganego rozrodu nie mają zastosowania lub nie przyniosły oczekiwanego rezultatu.

Kościół katolicki sprzeciwia się wszelkim formom zapłodnienia in vitro, gdyż, podobnie jak w przypadku antykoncepcji, narusza ono naturalny związek współżycia seksualnego pary małżeńskiej oraz prokreacji. Według Katechizmu Kościoła Katolickiego. Techniki, które powodują oddzielenie rodzicielstwa wskutek interwencji osoby spoza małżeństwa (oddawanie spermy lub jaja, macierzyństwo zastępcze), są głęboko niegodziwe. Techniki te (sztuczna inseminacja i sztuczne zapłodnienie heterologiczne) naruszają prawo dziecka do urodzenia się z ojca i matki, których zna i którzy połączeni są węzłem małżeńskim. Techniki te pozostają w sprzeczności z wyłącznym prawem małżonków do "stania się ojcem i matką wyłącznie dzięki sobie. Podobnie pisał Jan Paweł II w encyklice Evangelium Vitae. Twierdził on też, że metoda in vitro niesie ryzyko uszkodzenia lub zniszczenia nie użytych w czasie embriotransferu zarodków, które Kościół katolicki uważa za pełnoprawne jednostki ludzkie, na równi z ludźmi dorosłymi. Są one [techniki in vitro] nie do przyjęcia z punktu widzenia moralnego, ponieważ oddzielają prokreację od prawdziwie ludzkiego kontekstu aktu małżeńskiego. (...) w wielu przypadkach wytwarza się większą liczbę embrionów niż to jest konieczne dla przeniesienia któregoś z nich do łona matki, a następnie te tak zwane "embriony nadliczbowe" są zabijane lub wykorzystywane w badaniach naukowych, które mają rzekomo służyć postępowi nauki i medycyny, a w rzeczywistości redukują życie ludzkie jedynie do roli "materiału biologicznego", którym można swobodnie dysponować. Kongregacja Nauki Wiary w instrukcji Dignitas personae (łac. Godność osoby) głosi, że niszczenie niewykorzystanych zarodków jest równoznaczne z pozbawieniem życia jednostek ludzkich .Kościół katolicki uważa, że małżeństwa u których zdiagnozowano niepłodność powinny zaakceptować ten stan, włączając się jednocześnie w działania społeczne lub adoptując opuszczone dzieci .

Regulacje prawne. Obecnie na Zachodzie istnieją dwa modele regulacji prawnych stosowania metody sztucznego zapłodnienia in vitro. Dr Leszek Bosek, prawnik z Uniwersytetu Warszawskiego określił je jako model brytyjski i kontynentalny. Pierwszy cechuje „maksymalizacja swobód rodzicielskich” i pozwala nawet na stosowanie in vitro z użyciem nasienia nieżyjącego już mężczyzny (o ile za życia wyraził na to zgodę). Do metody tej mają też dostęp pary niemałżeńskie a nawet osoby samotne. Embriony są zamrażane, ale po 5 latach muszą być niszczone. Mogą być też wykorzystywane do badań, klonowania a ostatnio nawet pozwala się na tworzenie hybryd zwierzęco-ludzkich. Z drugiej strony brytyjskie prawo bardzo rygorystycznie kontroluje procedury zapłodnienia in vitro, przeprowadzać je mogą tylko licencjonowane ośrodki, a personel medyczny ma zagwarantowaną wolność sumienia, co oznacza, że zarówno lekarze jak i pielęgniarki mogą odmówić udziału.
Z kolei model kontynentalny, wzorowany głównie na prawie niemieckim, zabrania wykorzystywania embrionów ludzkich do celów innych niż tylko prokreacyjne, limituje liczbę zarodków (maksymalnie 3), zakazuje krzyżówek transgenicznych, zabrania też zawierania umów o dziecko, czyli macierzyństwa zastępczego. Pozostawia też lekarzom wolność sumienia, czyli prawo odmowy. Prawo mówi też, że odmowa jednego z małżonków zastosowania metody in vitro nie może być podstawą do rozwodu.

W Polsce jako takich brak.

Macierzyństwo zastępcze Przez termin macierzyństwo zastępcze rozumie sie sytuację, w której kobieta decyduje sie na zajście w ciążę i urodzenie dziecka celem zrzeczenia sie praw do niego na rzecz innej osoby bądź osób. Najbardziej ogólnikowo mówiąc, matką zastępcza (surrogate mother, surogatka) nazywa się kobietę, która godzi sie na to, aby w procesie prokreacji, normalnie rozgrywającym sie z udziałem dwóch stron, spełniać role „trzeciej strony”. Rola trzeciej strony może być jednak trojaki:

(1) matka dawczyni komórki jajowej (egg donor) - kobieta godzi sie na to, aby pobrana od niej komórka jajowa została zapłodniona in vitro i przeniesiona do ustroju innej kobiety, która po urodzeniu dziecka będzie jego matką społeczną; (2) matka nosicielka (gestational mother, gestational carrier)1 - kobieta godzi sie na to, aby do jej ustroju został  przeniesiony zarodek, który powstał wskutek zapłodnienia komórki jajowej innej kobiety (planowanej matki społecznej); (3) pełna matka zastępcza - kobieta godzi sie na zapłodnienie nasieniem pochodzącym od partnera innej kobiety (która i tym razem ma być matka społeczna planowanego dziecka).

Problem zagadnienia: KTO JEST MATKĄ??

Regulacja prawna w Polsce: wedle zmian z 13.06.2009 w Kodeksie Rodzinnym i Opiekuńczym: matką  jest ta kobieta, która dziecko urodziła (art. 61). Tak więc tzw. surogatka, która urodziła dziecko z uzyskanego w trakcie in vitro zarodka innych osób lub podczas zapłodnienia in vivo heterologicznego, będzie prawnie matką.

Stosunek Kościoła: Określony w Donum Vitae. Kościół jest absolutnie przeciw, bowiem przekazywanie życia winno mieć miejsce tylko w małżeństwie, a dziecko powinno być owocem miłości, jedności i bliskości małżonków.

Argumenty ” za” sztucznym zapłodnieniem i macierzyństwem zastępczym: - możliwość posiadania dzieci pary bezpłodne , spełnienie marzenia o dziecku (czasem nawet w 100% genetycznych rodziców),                                                                                                                              - argument odpierający stanowisko Kościoła:   W szesnastym rozdziale Księgi Rodzaju odnaleźć można opowieść o Abramie i jego żonie Sarze. Wobec faktu, iż Sara nie mogła dać Abramowi potomka, poprosiła go, by zbliżył się do jej niewolnicy - Hagar, aby to ona urodziła dla niej dziecko. Najprawdopodobniej instytucja powyższa była wśród starożytnych Hebrajczyków                         rozpowszechniona, bowiem kolejny jej przypadek opisany został w rozdziale trzydziestym Księgi Rodzaju. 

Argumenty „przeciw” sztucznemu zapłodnieniu i macierzyństwu zastępczemu: - posądzenie o handel ludźmi - argument Kościoła mówiący o roli małżeństwa w prokreacji -niesprecyzowane regulacje prawne, które mogą dopuszczać do nadużyć, zmiany zdania przez matkę zastępczą (jak to miało miejsce w przypadku Baby M.), a co za tym idzie rozczarowania rodziców oczekujących dziecka -pozbawienie dziecka prawa do poznania swoich prawdziwych rodziców (rodzica)                       w przypadku zapłodnienia in vivo heterologicznego -aspekt uprzedmiotowienia dziecka poprzez technikę sztucznego zapłodnienia heterologicznego: dziecko nie jest chciane dla niego samego, ale dla zaspokojenia pragnień rodziców. -Według amerykańskiego pisma "Journal of Reproductive and Infant Psychology", na dwadzieścia matek zastępczych pięć zwykle nie chce oddać dziecka.

 KEL (zarówno diagnostyka, in vitro jak i macierzyństwo zastępcze) W wielu istotnych problemach etycznych związanych z zapłodnieniem i regulacją poczęć Kodeks Etyki Lekarskiej zajął stanowisko wyłącznie w sprawie udzielania wyczerpujących informacji zainteresowanym tą problematyką pacjentom.

Art. 38.

1. Lekarz powinien z poczuciem szczególnej odpowiedzialności odnosić się do procesu przekazywania życia ludzkiego.

2. Lekarz powinien udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji dotyczących procesów zapładniania i metod regulacji poczęć, uwzględniając ich skuteczność, mechanizm działania    i ryzyko.

3. Lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów z możliwościami współczesnej genetyki lekarskiej, a także diagnostyki i terapii przedurodzeniowej. Przekazując powyższe informacje lekarz ma obowiązek poinformować o ryzyku związanym z przeprowadzeniem badań przedurodzeniowych.
   
   

1. Spór o status moralny płodu.
   

A) Kryteria człowieczeństwa:

I. Kryterium genetyczne
- „X” jest istotą ludzką, ponieważ został poczęty przez ludzkich rodziców”
- Każdy kto został poczęty przez mężczyznę i kobietę jest człowiekiem
- jeśli zostałeś poczęty przez ludzkich rodziców, jesteś człowiekiem,
- kod genetyczny - jedyny, niepowtarzalny,
- TRADUCJANIZM - jedyna w swoim rodzaju, niepowtarzalna, zindywidualizowana istota ludzka została wywiedziona ze swych rodziców w momencie poczęcia;
-DESKRYPTYWNE TRESCI KRYTERIUM GENETYCZNEGO:
a) gat. homo sapiens - człowiek
b) gat. homo sapiens - ma kod genetyczny typowy dla gatunku|
- J.J. Thomson „płód nie jest osobą od momentu poczęcia. Zapłodnione zaledwie jajeczko czy też implantowane zjawisko Komorek nie jest bardziej osobą niż żołądź dębem”
- argument potencjalności - nie ma żadnej moralnie znaczącej różnicy między dorosłym a dzieckiem, dzieckiem a embrionem, embrionem a zygotą;
- argument z genetycznej tożsamości rozwijającego się życia prenatalnego. W momencie zespolenia DNA jaja i plemnika zygota otrzymuje wyjątkowe indywidualne zestaw genetyczny. I dzięki temu genetycznemu wyposażeniu zygota i noworodek są tym samym.

II. Kryterium rozwojowe
-charakter funkcjonalny,
- stawanie się człowiekiem jest pewnym procesem i, że organizmowi ludzkiemu można przypisywać prawa właściwe dorosłym ludziom w zależności od etapu jego rozwoju…
- moment w którym uznaje się organizm ludzki za zgodny przypisywania mu praw ludzkich, wyznacza określona funkcja organiczna.
- wybór funkcji decyduje o treści danego kryterium…
a) kryterium neurologiczne - łączy człowieczeństwo z pojawieniem się aktywności mózgu,
Zwolennicy - skoro przyjmujemy, że życie ludzkie kończy się wraz z zanikiem funkcji mózgu, to powinniśmy się zgodzić z założeniem, że życie ludzkie zaczyna się z pojawieniem się aktywności tego narządu. Granica człowieczeństwa zaczyna się między 6. a 26 tyg. rozwoju płodowego.
Krytycy mówią o tym, że łatwiej jest zaaprobować testy wskazujące na ustanie ważnych dla życia funkcji mózgu niż testy wskazujące na jego początek.
- kryterium psychologiczne - forma kryt. neurologicznego, obecność zaczątków świadomości. Pojawienie się zintegrowanego pnia i kory mózgowej między 29 a 35 tygodniem rozwoju płodowego;
b) kryterium animacji - wiąże uczłowieczenie ze zdolnością płodu do poruszania się.
termin świecki - nabycie zdolności do samodzielnego ruchu => ożywienie; wg Arystotelesa pierwsze ruchy u płodów męskich to ok. 40 dzień, u żeńskich - 90dzień.
termin teologiczny - to zespolenie niematerialnej duszy z ciałem w osobową całość => uduchowienie; wg Tomasza z Akwinu ruch płodu świadczył o obecności duszy;
=> koncepcja animacji bezpośredniej - uduchowienie następuje w chwili zapłodnienia;
PRZECIWNICY - jak wygląda podział duszy u bliźniaków jednojajowych, bo niematerialna dusza jest nierozciągliwa i nie może ulec podziałom;
=> koncepcja animacji przed implantacyjnej
=> koncepcja animacji poimplantacyjnej
Zasada partycypacji (uczestnictwa) - wg Tadeusza Ślipska => wg teorii prawa naturalnego zygota ludzka ma wewnętrzną celowość daną jej planem Bożym. Celowość ta jest ukierunkowana na stawianie się osobą moralną. => Zygota uczestniczy w godności przynależnej osobie, dzięki temu dostaje się pod pełną ochronę prawa moralnego przysługującą człowiekowi.
c) kryterium zdolności do samoistnego istnienia poza organizmem matki. Zależy od aparatury medycznej, od stopnia zaawansowania technologii medycznej - wady.

III. Kryterium narodzin
- stajemy się ludźmi w momencie bądź też w jakiś czas od momentu narodzin, gdy stopniowo wykształcą się w nas właściwości i dyspozycje swoiste dla istoty ludzkiej…
ARGUMENTY:
a) symboliczne - pojawiając się na świecie łączy siłę życia z niemocą niebycia. Niemoc nakłada na rodziców obowiązek wzmacniania siły życia.
b) antropologiczne- człowiek nie rodzi się człowiekiem, staje się nim stopniowo w procesie socjalizacji poprzez uczenie się języka, kultury, noworodek w momencie urodzenia jest zaledwie człowiekiem w sensie biologicznym - to egzemplarz gatunku homo sapiens, nie jest czł w sensie społecznym
c) psychologiczne - dopiero po narodzinach dziecka tworzą się sine emocjonalne związki między nim a rodzicami;
d) kulturowe - narodzone dziecko - pełnoprawny członek społeczności;
e) praktyczno-medyczne - po przyjściu na świat płód staje się pełnoprawnym i bezpośrednim podmiotem opieki medycznej;
f) filozoficzne - osobami mającymi moralne prawo dożycia mogą b osoby obdarzone elementarną świadomością siebie samego;
g) prawne - pełna ochrona prawna przysługuje człowiekowi dopiero po narodzinach;
KRYTYCY - mówią że:
-następuje uzależnienie momentu przyznania statusu molarnego osoby od prawnej definicji narodzin.
- pomieszanie kryterium zdolności do samoistnego istnienia poza organizmem matki z faktem narodzin.
- akceptacja narodzin jako kryterium człowieczeństwa sprzyja tzw. późnym aborcją w ostatnim trymestrze ciąży.

B) definicja osoby

Empiryczna definicja osoby- umożliwia odróżnienie osobowego i nieosobowego etapu rozwoju płodu.
To wykaz cech ustawiających pojęcie osoby:
- świadomość przedmiotów i zdarzeń, w tym szczególnie zdolność do odczuwania bólu;
- racjonalność - rozwinięta zdolność rozwiązywania nowych względnie złożonych problemów;
-samo aktywność - definiowana jak działalność podejmowania z własnej inicjatyw;
- zdolność do porozumiewania się
-samoświadomość i pojęcie samego siebie;
Obecność tych cech nie jest konieczna aby przedstawicieli jakiego gatunku uznać za osoby moralne, ale brak tych cech wystarczy do stwierdzenia, że dana istota żywa nie jest osobą i nie przysługuje jej pełnia praw moralnych. Za osobę nie uznajemy płodu, u którego jeszcze nie wykształciła się świadomość. Aby przyznać istocie żywej pełnię praw moralnych musi posiadać cechy konstytutywne dla osoby.
KRYTYCY mówią, że:
- definicja ta nie pozwala na odróżnienie płodu od noworodka, bo on też nie ma świadomości.
- brak miernika, który pozwalałby na uznanie wyróżnika za cechy ustanawiające osobę;

Filozoficzna definicja osoby - istota myśląca i inteligentna, obdarzona rozumem i zdolnością do refleksji, istota, która może ujmować siebie myślą jako samą siebie, to znaczy: jako tę samą w różnych okresach i miejscach myślącą rzecz.
-Osoby są niezastępowane.
-Mają wewnętrzną wartość.
-Istotami zastępowalnymi są zwierzęta znajdujące się powyżej granicy czucia i niemające wykształconej świadomości.
-Zastępowalne są płody i noworodki ludzkie wg Singera. Moment nabywania przez płody świadomości jest granicą odczuwania bólu, i przyjemności. Wg Singera przed prawdopodobnym osiągnięciem przez płód tej zdolności nie ma żadnych moralnych przesłanek usprawiedliwiających zakaz aborcji.
-Narodziny są jedynie początkiem podróży ku pełni osobowego statusu.
-Singer nie przyznaje praw moralnych potencjalnym osobą.
-Płód będący potencjalną osobą nie ma interesów i nie może mieć moralnych praw, oraz prawa do życia.
KRYTYCY mówią, że:
- można by dyskryminować ludzi upośledzonych do przyzwolenia na ich eksterminację, bo pewnie stopnia upośledzenia wykluczają chorym przyznanie statusu osoby;
- Sprzeczność z powszechnymi intuicjami moralnymi. Nie ma moralnego statusu osoba pozbawiona samoświadomości ale ma go dorosły szympans.

C) zasady potencjalności

Źle jest zabić potencjalną istotę ludzką. Już zapłodnione jajo ludzkie jest potencjalnie istotą ludzką. Stąd też źle jest unicestwić ludzką zygotę.
Wg Barbary Chyrowicz wys. dwie wersje tej zasady:
a) potencjalność, jako możliwość => zapłodnione jajko ludzkie są osobami In potencja czyli mają możliwość rozwinięcia się w osoby, w ciągłym procesie przemian embrionalnych prowadzących do narodzin i dalszego kształcenia cech właściwych człowiekowi ludzkiego gatunku - świadomości, myślenia, gatunku.
Żołądź nie jest dębem, natomiast ma potencjał się nim stać w wyniku prawidłowego rozwoju i sprzyjających okoliczności.

b) potencjalność, jako możność => Zapłodnione jajo ma naturę ukierunkowaną na stawanie się człowiekiem, jako osobowym bytem.
Ma czynną możliwość stawania się osobą. Zarodek mając w możności wymienione cechy konstytutywne dla osoby, ma je z natury i są obecne od zapłodnienia.

D) Świętość ludzkiego życia.

Dwa sformułowania:

1. Religijne
   -odwołanie do argumentu z ostrożności moralnej uzasadniając przyznanie człowiekowi osobowych praw już od chwili zapłodnienia.
   - Jan Paweł II
   * życie ludzkie stanowi „rzeczywistą świętość”
   * w Encyklice Evangelium Vitae => 1) życie jest darem od Boga. Dar pełen miłości objawiającej się we wcieleniu Jezusa. 2) Życie, jak każdy dar, Est nam tylko powierzone, jesteśmy wyłącznie jego depozytariuszami i powinniśmy zarządzać nim odpowiedzialnie doskonaląc je poprzez miłość ofiarowaną Bogu i innym ludziom.
   - Świętość ludzkiego życia to kołobieg zdarzeń:
   (1) pełnego miłości „zejścia” Boga do człowieka
   (2) Boskiego współuczestnictwa w akcie małżeńskim dającym początek osobowemu istnieniu:
   (3) „wychodzenie” poczętego człowieka do Stwórcy
   - „Instrukcja o szacunku dla rodzącego się życia i godności jego przekazywania” => życie ludzkie jest święte, bo od samego początku domaga się stwórczego działania Boga”.
   - świętość życia to zakaz zabijania;

2. Świeckie
   - za świętość uważamy coś, co powinniśmy chronić gdyż jest cenne samo w sobie,
   - uświęcone ma dla nas wartość, gdyż jest nie powtarzalne,
   - świętość jest wartością przypisywaną do procesu prowadzącego do cenionego przez nas rezultatu.
   Nie będący osobą płód ludzki ma wewnętrzną samoistną uświęconą wartość moralną.

E) Modele oceny statusu moralnego płodu

1. Model osobowy
   -Przyjmowany przez kościół katolicki.
   - Od momentu zapłodnienia zygota staje się moralną i prawną osobą.

2. Model przedmiotowy
   -jego zwolennicy nie przypisują fazom prenatalnym rozwoju osobniczego człowieka żadnej wartości moralnej;
   -zrównują rozwój prenatalny z przedmiotem pozbawionym wewnętrznej wartości

3. Model godnościowy
   - przyznanie fazie prenatalnej wewnętrznej wartości decydującej o godności płodu.
   -koncepcja świecka świętości

F) Bioetyka kulturowa wobec sporu o status moralny płodu

Wg Szewczyka - najlepszy jest model godnościowy bo:
- godność pro osoby wynika z faktu, że stanowi ona dzieło natury i kultury inicjowane oraz współtworzone przez kobietę/rodziców;
-aborcję traktuje się jak zło zniszczenia życia obdarzonego wewnętrzną wartością,
-nakłada na państwo obowiązek prawnej ochrony tej wartości;
- ale jeśli kobieta/rodzice uznają po namyśle, że nie mogą podołać trudną związanym z macierzyństwem państwo powinno zapewnić możliwość usunięcia ciąży.
- w tym modelu nie rozstrzygamy, w jakim momencie swego rozwoju jednostka staje się moralną osobą;

Ponadto, jednym z istotnych elementów ważenia uprawnień kobiety i obowiązków państwa jest wyznaczenie linii granicznych w rozwoju płodowym usprawiedliwiających moralne integracje prawne państwa w macierzyństwo. Najważniejsze dwie granice:
- górna => linia zakazu aborcji, aby nakreślić należy właściwie wyważyć dwie podstawowe zasady dla bioetyki
a) patocentryczne normy nakazujące pogodzenie się z pewną sumą bólu i cierpienia związanego z kondycją człowieka.
b) nakaz bezwzględnego zapobiegania możliwym do uniknięcia cierpieniom, realizowanego przez etykę troski.
- dolna => linia zezwalająca na ten zabieg.
* oprócz normy patocentrycznej, należy uzgodnić stopień społecznej ochrony życia prenatalnego jako wartości wewnętrznej i zakres autonomii reprodukcyjnej przyznawanej kobietom. Granicę tę ustawodawcy na przełomie pierwszego i drugiego trymestru ciąży. Poniżej tej granicy interwencja państwa jest moralnie nieusprawiedliwiona.
=> państwo nie ma moralnej sankcji usprawiedliwiającej całkowity zakaz przerywania ciąży;
=> kobieta nie dysponuje pełną autonomią reprodukcyjną;

2. Relacje między kobietą ciężarną i płodem

Relacje te definiowane są w kategoriach:
a) moralnych i jurystycznych uprawnień kobiet i płodów,
b) wartości moralnej i prawnej przypisywanej życiu płodów i kobiet, uprawnienia płodów i kobiet oraz wartości wiązane z ich życiem mogą pozostawać w konflikcie.

Prawa kobiety i prawa płodu- ujmowanie relacji między płodem i kobietą w języku praw charakteryzuje dwie przeciwne opcje w kwestii przerwania ciąży:
a) Stanowisko konserwatywne
- takie stanowisko zajmuje Kościół
- przyznanie istocie ludzkiej prawa do życia już od chwili zapłodnienia.
- Kościół mówi - aborcja = morderstwo
- Płód od poczęcia jest nie tylko osobą moralną mającą moralne prawo do życia, ale także osobą konstytucyjną, której prawo do życia gwarantuje ustawa zasadnicza.
- wg konserwatystów - ustawodawca powinien dążyć do rozwiązania konfliktu stawiając prawo do życia dziecka nienarodzonego ponad prawem kobiety do wolności, a nawet do życia, jeśli byłoby okupione umyślnym zabiciem płodu;
-argument, że zła nie wolno czynić, nawet gdyby czyny te miały przysporzyć proporcjonalnie wiele dobra;
- argument, że prawna dopuszczalność usuwania ciąży przyczyni się do obniżenia moralnej wartości życia w ogóle i doprowadzi do umocnienia się „cywilizacji śmierci”
- ruch „pro-life”

b) Stanowisko liberalne
- koncentrują się na prawie kobiety ciężarnej do autonomii;
- opowiadają się za przedmiotowym modelem oceny statusu życia prenatalnego;
- argumenty konsekwencjalistyczne i absolutyczne - dotyczące podstawowych praw kobiety jako człowieka, do których pogwałcenia doprowadziłoby zanegowanie możliwości aborcji;
- argument mówiący o tym, że w dzisiejszym społeczeństwie traktującym stosunki seksualne jak oczywisty i ważny aspekt ludzkiego życia nie wolno wymagać od kobiet i mężczyzn, aby ich unikali powodowani strachem przed nieplanowaną ciążą;
- najlepsza antykoncepcja daje margines bezpieczeństwa;
-niechciane ciąże - powodem kłopotów zdrowotnych matki, śmierć, napiętnowanie, pogorszenie opieki nad już narodzonym dzieckiem;
- argument - podstawowe prawa człowieka, że zanegowanie prawa kobiet do aborcji nieuchronnie wiąże się z uszczupleniem prawa kobiet do wolności. Odebranie tego prawa wiąże się z naruszeniem wielu innych uprawnień przynależnych kobiecie jako człowiekowi. Czyli prawa do:
=> zdrowia i życia
=> autonomii prokreacyjnej i satysfakcjonującego życia seksualnego;
=> prywatności
=> swobodnego dysponowania własnym ciałem;
- zamach na autonomię kobiety jest sprzeczne z zasadą sprawiedliwości nakazującej równo traktować obie płcie;

Wartość życia kobiety i płodu - stanowisko umiarkowane - Dworkin mówi o wewnętrznej wartości życia człowieka; - w przypadku konfliktu dóbr dopuszczalne jest - zarówno moralnie, jak i prawnie - poświęcenie życia płodu na rzecz innego dobra, np. życia, zdrowia czy godności kobiety; - Aborcja, prowadząc do zniszczenia tej wartości, jest moralnie złem, ale w niektórych sytuacjach naruszenie dobra pozostającego w konflikcie byłoby większym złem. a) Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego Rzeczpospolitej Polskiej USTAWA z dnia 7 stycznia 1993 r. O PLANOWANIU RODZINY, OCHRONIE PŁODU LUDZKIEGO I WARUNKACH DOPUSZCZALNOŚCI PRZERYWANIA CIĄŻY Aborcja jest zakazana prawnie z wyjątkiem trzech przypadków: : ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej, badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu, => przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej; zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego => jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni kobieta ciężarna znajduje się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej.=> jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni (utracił moc z dniem 23 XII 1997 r.)^1 (Art. 4a ust, l pkt. 4 ustawy został przez Trybunał Konstytucyjny w orzeczeniu z dnia 28 V 1997 r. uznany za sprzeczny z konstytucją i utracił moc z dniem 23 XII 1997 r. (Dz.U. Nr 157, poz. 1040).)) 3. W przypadkach, o których mowa w ust. l pkt. l i 2, przerwania ciąży dokonuje lekarz w szpitalu. 4. Do przerwania ciąży wymagana jest pisemna zgoda kobiety. W przypadku małoletniej lub kobiety ubezwłasnowolnionej całkowicie wymagana jest pisemna zgoda jej przedstawiciela ustawowego. W przypadku małoletniej powyżej 13 roku życia wymagana jest również pisemna zgoda tej osoby. W przypadku małoletniej poniżej 13 roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii. W przypadku kobiety ubezwłasnowolnionej całkowicie wymagana jest także pisemna zgoda tej osoby, chyba że na wyrażenie zgody nie pozwala stan jej zdrowia psychicznego. W razie braku zgody przedstawiciela ustawowego, do przerwania ciąży wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. 5. Wystąpienie okoliczności, o których mowa w ust. l pkt. l i 2, stwierdza inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży, chyba że ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety. Okoliczność, o której mowa w ust. l pkt. 3, stwierdza prokurator. 6. W przypadku o którym mowa w ust. l pkt. 4, kobieta składa pisemne oświadczenie, a ponadto zaświadczenie o odbytej konsultacji u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, innego niż dokonujący przerwania ciąży, lub u innej wybranej przez siebie uprawnionej osoby. Przerwanie ciąży może być dokonane, jeżeli kobieta podtrzymuje zamiar przerwania ciąży po upływie 3 dni od konsultacji. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w Sprawie Kwalifikacji Zawodowych Lekarzy, Uprawniających do Dokonania Przerwania Ciąży  oraz Stwierdzania, że Ciąża Zagraża Życiu lub Zdrowiu Kobiety lub Wskazuje na Duże Prawdopodobieństwo Ciężkiego i Nieodwracalnego Upośledzenia Płodu  albo Nieuleczalnej Choroby Zagrażającej Jego Życiu   I. Przerwania ciąży może dokonać, z zastrzeżeniem ust. 2, lekarz posiadający: I) pierwszego stopnia specjalizacje w zakresie położnictwa I ginekologii, 2) tytuł specjalisty w zakresie położnictwa I ginekologii. 2. Lekarz odbywający szkolenie specjalizacyjne, w celu uzyskania pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie położnictwa I ginekologii, dokonuje przerwania ciąży w obecności i pod kierunkiem lekarza uprawnionego do dokonywania przerwania ciąży, o którym mowa w ustępie pierwszym. § 2. I. Wystąpienie okoliczności wskazujących. ze ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej. stwierdza lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby kobiety ciężarnej. 2 Wystąpienie okoliczności wskazujących na duże prawdopodobieństwo ciężkiego I nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu stwierdza lekarz posiadający tytuł specjalisty, orzekający o wadzie genetycznej płodu na podstawie badan genetycznych. lub lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie położnictwa i ginekologii. orzekający o wadzie rozwojowej płodu na podstawie obrazowych badań ultrasonograficznych wykonanych u kobiety ciężarnej. Polska jest jednym z nielicznych krajów na świecie, w których w ostatnich latach, wbrew światowym trendom, zaostrzono prawo dotyczące aborcji. Prawo to ma tyle samo zwolenników co i przeciwników… Przeciwnicy zarzucają, że - To surowe prawo powoduje, że występuje duża liczba potajemnych zabiegów przerywania ciąży, co wiąże się z zagrożeniem dla życia i zdrowia kobiet oraz występowaniem "turystyki aborcyjnej". Aborcja zabroniona - dobrze, ale co w zamian? -dlaczego jest ograniczony dostęp kobiet do środków antykoncepcyjnych na skutek wysokich cen i ograniczonej możliwości otrzymania odpowiednich recept, -dlaczego edukacja seksualna jest bardzo okrojona lub nie ma jej? -dlaczego nie ma lub są niewystarczające programów planowania rodziny dostępnych dla ogółu. Prawne modele warunków przerywania ciąży Wyróżnia się dwa zasadnicze modele ujmowania warunków dopuszczalności przerwania ciąży (najczęściej w krajach mamy modele mieszalne): 1) model terminowy (czasowy, zabieg na żądanie) - realizacja stanowiska języka uprawnień i stanowi realizację stanowiska liberalnego (parz wyżej) - ustawodawca wyznacza określone terminy ograniczające prawo kobiety do usunięcia ciąży - limitowanie żądania aborcji zazwyczaj wynika z konieczności respektowania przez państwo i jego instytucje wolności i praw innych ludzi; np. w Stanach Zjednoczonych 2) model wskazań (przyzwoleń bądź przyczyn usprawiedliwiających aborcję) - nawiązuje do języka wartości i jest urzeczywistnieniem stanowiska umiarkowanego (patrz wyżej). - bardziej rozpowszechniony, -płód jest dobrem prawnym chronionym przez cały czas trwania ciąży. -żądanie lub zgoda kobiet jest zazwyczaj konieczna do przeprowadzenia aborcji, ale nigdy nie stanowi warunku wystarczającego do wykonania tego zabiegu; -aby usunąć ciąże potrzebne jest stwierdzenie przez uprawniony organ wskazań do aborcji przewidzianej w ustawie - ich spełnienie uchyla karalności przerywania ciąży nie pozbawiając fazy prenatalnej życia prawa do ochrony. SKRAJNY MODEL W IRLANDII Prawo zezwalające na usunięcie ciąży jedynie w przypadku proporcjonalnej kolizji wartości - życia płodu i życia matki.

Prawo do przerwania ciąży w Europie
Przeważająca większość krajów europejskich dopuszcza przerwanie ciąży na życzenie kobiety.

Należą do nich:

Albania, Austria, Białoruś, Belgia, Bośnia-Hercegowina, Bułgaria, Chorwacja, Czechy, Dania, Estonia, Francja , Grecja, Holandia, Jugosławia, Litwa, Łotwa, Macedonia, Mołdawia, Niemcy, Norwegia, Rumunia, Rosja, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Szwecja, Ukraina, Węgry, Włochy.

W pozostałych krajach Europy aborcja jest dopuszczalna z następujących względów:

• dla ochrony zdrowia psychicznego kobiety i ze wszystkich niżej wymienionych względów: Północna Irlandia, Portugalia (również w przypadku gwałtu i uszkodzenia płodu i do 16 tygodnia z przyczyn eugenicznych), Hiszpania (również w przypadku gwałtu i uszkodzenia płodu);

• społeczno-ekonomicznych i wszystkich wyżej wymienionych: Finlandia (także w przypadku gwałtu i wad genetycznych płodu),Wielka Brytania do 24 tygodnia (także w przypadku wad genetycznych płodu);

• dla ratowania życia lub zdrowia fizycznego: Polska (gdy ciąża jest wynikiem gwałtu lub innego czynu zabronionego; z powodu uszkodzenia

dla ratowania życia: Irlandia.

Konflikt matka-płód

1. Wąskie ujęcie konfliktu matka-płód
   - ruch pro-choice
   - płód nie jest osobą, co najmniej do narodzin, nie ma praw które mogłyby popaść w konflikt z uprawnieniami matki,
   -wyjątek => prawo do ochrony przed bólem - prawo to uzyskuje płód po przekroczeniu „granicy odczuwania” ok. połowy trzeciego trymestru ciąży,
   -kobieta nie ma moralnego obowiązku nieszkodzenia płodowi, gdyż skrzywdzić można osobę. Płód zaś osobą nie jest.
   

2. Szerokie ujęcie konfliktu matka-płód
   - ruch pro-life;
   - uznają płód w każdej fazie jego rozwoju za dziecko poczęte
   - matka ma względem płodu takie same moralne obowiązki, jak wobec dziecka urodzonego,
   - od momentu poczęcia prawa kobiet do życia, zdrowia wolności decyzyjnej potencjalnie mogą się znaleźć w kolizji z uprawnieniami płodu do życia i zdrowia;
   - jeśli dojdzie do konfliktu to kobieta powinna czynić wszystko aby uniknąć krzywdzenia płodu. Czyli też gotowość do poświęcenia życia.
   -Np. Alkohol, powstrzymanie się od picia;

3. Stanowiska wobec aborcji

MEDYCYNA

WHO

W czerwcu 1999 roku Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych podczas sesji specjalnej uznano aborcję za poważny problem zdrowia publicznego i zobowiązały się do ograniczenia konieczności uciekania się do przerywania ciąży przez poprawę usług planowania rodziny i zwiększenie ich dostępności.

KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ

W tekście Przyrzeczenia Lekarskiego: przyrzekam: (...) służyć życiu i zdrowiu

Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi, że lekarze powinni udzielać porad z zakresu planowania rodziny, ale tylko osobom, które są tym zainteresowane.
Lekarz nie jest zobowiązany do zaproponowania pacjentce jakiejś określonej metody antykoncepcyjnej, jeśli ta sama o to nie poprosi.

W Przysiędze Hipokratesa: Nikomu, nawet na żądanie, nie dam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej doradzał, podobnie też nie dam nigdy niewieście środka poronnego.

KOŚCIÓŁ

• Paweł VI ENCYKLIKA HUMANAE VITAE O zasadach moralnych w dziedzinie przekazywania życia ludzkiego

• 
  Niedopuszczalne sposoby ograniczania ilości potomstwa
  „należy bezwarunkowo odrzucić - jako moralnie niedopuszczalny sposób ograniczania ilości potomstwa bezpośrednie naruszanie rozpoczętego już procesu życia, a zwłaszcza bezpośrednie przerywanie ciąży, choćby dokonywane ze względów leczniczych”

• Moralna dopuszczalność stosowania środków leczniczych
  Kościół natomiast uważa za moralnie dopuszczalne stosowanie środków leczniczych, niezbędnych do leczenia chorób, choćby wynikać stąd miała przeszkoda, nawet przewidywana, dla prokreacji, byleby ta przeszkoda nie była z jakichś motywów bezpośrednio zamierzona.

• Podobnie, Papież Jan Paweł II w encyklice „Evangelium vitae” (Ewangelia Życia) mocno krytykował wszelkie prawodawstwo zezwalające na aborcję. Zabierając głos wyraźnie głosił:
  "Wołam do wszystkich ojców i matek mojej Ojczyzny i całego świata, do wszystkich ludzi bez wyjątku: każdy człowiek poczęty w łonie ma prawo do życia!"

W encyklice tej czytamy,

• "Wszystko, co godzi w samo życie, jak wszelkiego rodzaju zabójstwa, ludobójstwa, spędzanie płodu, eutanazja i dobrowolne samobójstwo; wszystko, (…) są czymś haniebnym; zakażając cywilizację ludzką bardziej hańbią tych, którzy się ich dopuszczają, niż tych, którzy doznają krzywdy, i są jak najbardziej sprzeczne z czcią należną Stwórcy".

• „Życie ludzkie jest święte, ponieważ od samego początku domaga się «stwórczego działania Boga» i pozostaje na zawsze w specjalnym odniesieniu do Stwórcy, jedynego swego celu.

Katechizm Kościoła Katolickiego o aborcji mówi następująco:

" Życie ludzkie od chwili poczęcia winno być szanowane i chronione w sposób absolutny. Już od pierwszej chwili swego istnienia istota ludzka powinna mieć przyznane prawa osoby wśród nich nienaruszalne prawo każdej niewinnej istoty do życia (...)”

„Kościół od początku twierdził, że jest złem moralnym każde spowodowane przerwanie ciąży. (...) Bezpośrednie przerwanie ciąży, to znaczy zamierzone jako cel lub środek, jest głęboko sprzeczne z prawem moralnym."

Aborcja, na co zwraca uwagę szczególnie Kościół nie jest zwykłym chirurgicznym zabiegiem. To bezpardonowa i "wroga" inwazja w dwa organizmy - poczętego dziecka i jej matki. Jak wiadomo organizm płodu ginie. Natomiast organizm matki narażony jest na szereg negatywnych następstw, które mogą prowadzić nawet czasem do zgonu.

Zagrożenia i konsekwencje wynikające z przeprowadzenia aborcji podawane przez Kościół:

1. krwotoki

2. infekcje, zakażenia krwi.

3. zakrzepy (mogące powodować zapalenia żył i innych organów wewnętrznych, a także - zator płuc).

4. komplikacje w przypadku kolejnej ciąży (ciąża pozamaciczna, samoistne poronienie, przedwczesny albo opóźniony poród, zwiększenie się prawdopodobieństwa łożyska przodującego lub łożyska przyrośniętego, niewydolność szyjki macicy).

5. powikłania (stany zapalne, niepłodność, zaburzenia w miesiączkowaniu).

6. śmierć matki.

7. "syndrom poaborcyjny"
   - depresja,.
   - osłabienie więzi rodzinnych i "instynktu macierzyńskiego".
   - bolesne wspomnienia.
   - wyrzuty sumienia.

KONTRARGUNENTY

Przeciwnicy zarzucają, że jeśli Kościół zakazuje używania antykoncepcji, nie ma prawa wypowiadać się o jakiejkolwiek amoralności w postępowaniu kobiety, która decyduje się na zabieg, gdy zaszła ona w ciążę w związku z popełnioną na niej zbrodnią, gwałtu

Stan terminalny - jest to ostatni okres życia chorego (terminus - granica, kres), w którym badania diagnostyczne i leczenie przyczynowe często tracą na znaczeniu, z wyjątkiem sytuacji, w których nagłe pogorszenie stanu chorego może być wywołane przyczyną, której skorygowanie przyniesie istotne korzyści kliniczne.

Opieka paliatywna - (wg WHO) jest aktywną, wszechstronną i całościową opieką nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, postępujące choroby w końcowym okresie życia. Otacza jak płaszczem (łac. Pallium = płaszcz) nieuleczalnie chorych oraz ich udręczoną rodzinę. Celem jej jest poprawienie jakości życia chorych i ich rodzin. Obejmuje ona zwalczanie bólu trudnego do opanowania i innych objawów somatycznych, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspomaga rodziny chorych tak w czasie trwania choroby, jak i w okresie osierocenia.

Charakteryzuje się:

• uśmierzaniem bólu i kontrolowanie innych fizycznych objawów choroby bądź bądź umierania np. Nudości

• dążenie do zaspokojenia potrzeb pacjenta traktowanego jako osobowa jedność psychofizyczna, tzn potrzeb cielesnych, fizycznych, społecznych i duchowych

• poszanowanie autonomii decyzyjnej pacjenta i jego bliskich

• ciągłośc obejmująca także etap umierania

• troska o bliskich pacjenta łącznie z opieką nad osieroconym po śmierci podopiecznego

Zasady postepowania wobec pacjenta w stanie terminalnym:

Można wyróżnić dwa rodzaje zasad warunkujących etycznie właściwe praktykowanie medycyny paliatywnej i hospicyjnej:

1) reguły dające moralną sankcję niepodejmowaniu lub przerywaniu leczenia. Należą do nich:

• szacunek dla autonomii pacjentami

• proporcjonalność środków leczniczych

• medycznej daremnościleczenia

2)reguły dające moralną sankcję właściwej opice paliatywnej. Należą do nich:

• opieki podstawowej

• podwójnego skutku

• towarzyszenia choremu

(opisane w pkt Magdy więc nie będę powtarzać)

Moralna problematyka końca życia ludzkiego:

1.Czy choremu zawsze należy się prawda o niekorzystnym rokowaniu?

a)przywilej terapeutyczny - Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.(art. 17 k.e.l.)

Obowiązek informacyjny ma szczególną postać w stosunku do pacjenta małoletniego lub z innej przyczyny nie posiadającego pełnej zdolności od czynności prawnych. Wtedy lekarz udziela informacji przedstawicielowi ustawowemu, m.in. ze względu na jego kompetencje udzielenia zgody na wykonanie świadczenia zdrowotnego. Udzielenie informacji przedstawicielowi ustawowemu nie wyklucza jednakże poinformowania samego pacjenta, gdyż ustawodawca użył alternatywy łącznej. Takie rozwiązanie znajduje w szczególności zastosowanie wobec małoletniego, który ukończył 16 lat.

Argumenty za nieudzielaniem informacji: (ze strony lekarza)

• „należy chronić pacjenta”

• „pacjent sam nie chcę znać prawdy”

• „nie wolno niszczyć nadziei”

• „nie potrafię mówić o śmierci nikt mnie tego nie nauczył”

• „należy zapewnić choremu lekką śmierć”

b) prawo pacjenta do informacji - uzasadnienie:

• szacunek dla osoby pacjenta

• kłamstwo niszczy autorytet lekarza

• „prawda wyzwala aktywność i siły obronne”

• każdy człowiek ma prawo do „własnego umierania” i zarazem do solidarności i pomocy

2. Czy obowiązkiem lekarza jest zawsze ratować życie pacjenta?

Art.32 ust.1 Kodeksu etyki lekarskiej: w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporaczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Ust. 2 Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

Z tego artykułu wynika, że lekarz nie ma obowiązku wdrażania lub kontynuowania reaminacji jęsli uzna ją za daremną. Niestety przepisy KEL nie precyzują o jaką daremność chodzi, czy tylko fizjologiczną czy także definiowaną jako brak szans na przedłużenie życia choremu poza bezpośredni kryzys bądź też pojmowaną jako brak szans na liczące się wydłużenie czasu przeżycia.

Poza tym jest tu całkowity brak regulacji odnoszących się do pacjentów niekompetentnych.

Wg Kościoła katolickiego: Jan Paweł II w Encyklice Evangelium vitae pisze: „Od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tzw. `uporczywej terapii', to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie są już współmierne do rezultatów jakich można by oczekiwać, lub też są zbyt uciążliwe dla samego chorego lub dla jego rodziny” - czyli z pkt widzenia kościoła również nie zawsze jest obowiązkiem ratowania życia.

Medycyna walki i troski.

Medycyna walki - termin odnoszący się do tradycyjnego modelu medycyny negującego śmierć i umieranie, mającego na celu ratowanie życia ludzkiego, walka o życie pacjenta jako bezwzględny moralny obowiązek lekarza

Medycyna troski - najważniejsze jest dobro pacjenta.

Medycy wydają się być bardzo skutecznym generatorem trwogi przed śmiercią. Ich strach udziela się również pacjentom. Powstaje coś w rodzaju samonapędzającego się koła lęków tanatycznych. W formie syntetycznej wyraża je „empiryczny” argument pacjenta skaczącego z okna. Myślę, że również w Polsce nadchodzi czas demedykalizacji prawdy i pozbawiania jej własności eutanatycznych. Medycyna walki ze śmiercią napędzana lękami tanatycznymi staje się coraz bardziej dysfunkcjonalna: gwałtownie rosną finansowe koszty jej uprawiania i jednocześnie przysparza coraz więcej cierpień podopiecznym. Jej ewentualna naprawa wymaga rozważenia celów opieki zdrowotnej, owego dobra pacjenta.

Przyjęty przez lekarzy i „laików” imperatyw heroicznego leczenia doprowadził do zapoznania, a następnie do odrzucenia umierania jako etapu życia, być może jednego z najważniejszych. W codzienności szpitala onkologicznego, a także oddziałów intensywnej opieki medycznej i placówek neonatologicznych zajmujących się wcześnia-kami nie ma pacjentów umierających. Są tylko ciężko chorzy, których należy leczyć dopóty, dopóki „sprawa nie wymknie się z rąk”. Nie ma także umierania. Zastępuje je walka z chorobą, a śmierć staje się przegraną pacjenta, opiekującego się nim lekarza, pielęgniarki, w dużej mierze również jego najbliższych.

Dominująca w Polsce medycyna walki również nie zajmuje się śmiercią. Jej system wartości skupiony na zachowaniu życia w codziennej praktyce nie uznaje takiej kategorii. Paul Ramsey, jeden z ojców założycieli bioetyki, naczelną wartość medycyny widział w opiece nad pacjentem W zarysowanej przez niego perspektywie aksjologicznej powinnością moralną lekarza jest troska o podopiecznego w zdrowiu, chorobie i umieraniu. W wymienionych stanach zmieniają się jedynie formy troski, ona zaś pozostaje stała. W zdrowiu formą troski jest właściwa profilaktyka, w chorobie leczenie, w umieraniu opieka paliatywna. Lekceważeniem umierających jest traktowanie ich tak, jak gdyby mieli lub mogli wyzdrowieć. A w związku z pojawieniem się w bioetyce nowego celu- dążenie do spokojnej śmierci ,na personel medyczny zostaje nałożony bezwarunkowy nakaz akceptacji umierania i otoczenia opieką pacjentów umierających.

Spokojna śmierć bardzo rzadko idzie z kłamstwem w parze, jeśli prawda jest choremu we właściwy sposób przekazywana. Generalnie rzecz biorąc, sięgnięcie po medyczne kłamstwo w etyce troski jest traktowane jak porażka w procesie obniżania lęków tanatycznych i godzenia się z własną skończonością. Lekarz akceptujący umieranie powinien jedynie w ostateczności korzystać z zasady przywileju terapeutycznego.

1) Eutanazja i pomoc w samobójstwie;

2) Analiza prawa holenderskiego i stanu Oregon

3) Argumenty za i przeciw eutanazji.

4) Etyczne problemy medycyny paliatywnej i zasady ruchu hospicyjnego

5) Prawdomówność w medycynie

6) Pojęcie przywileju terapeutycznego

7) Potrzeby pacjentów umierających.

8) Skuteczna analgeza.

1. Eutanazja i pomoc w samobójstwie

Eutanazja :

1. To czyn, którego intencją jest spowodowanie śmierci nieuleczalnie chorego człowieka i chęć oszczędzenia mu cierpienia

2. To czyn ten jest dokonywany na żądanie chorego, zdolnego do świadomego wyrażenia woli lub motywowany współczuciem dla pacjenta niezdolnego do podejmowania decyzji;

3. To czyn, której sprawcą jest lekarz.

4. Na podstawie kryterium czy dany czyn jest działaniem, czy zaniechaniem — wyróżniamy dwa rodzaje eutanazji: czynną i bierną (zwane także pozytywną i negatywną);

Bioetyka wyróżnia dwa rodzaje eutanazji:

1. jako ZABÓJSTWO Z LITOŚCI, gdy lekarz ma podajać nieuleczalnie choremu pacjentowi środek, który ma spowodować śmierć cierpiącego - pojęcie wąskie

2. jako ZABICIE I POZWOLENIE NA ŚMIERĆ , czyli zarówno poddanie leku jak i zaniechać dalszego sztucznego podtrzymywania życia nieuleczalnie chorego i cierpiącego pacjenta - pojęcie szerokie

	Definicja szeroka	Definicja wąska
Sprawca	każda osoba zadająca śmierć dla dobra drugiej osoby	musi być to lekarz
Cel	zamierzone (intencjonalne) spowodowanie lub przyspieszenie śmierci
Motyw	dobroczynny -> litość w przypadku eutanazji niedobrowolnej występuje problem z przypisaniem jej cierpienia jako źródła motywacji do działania(osoby w stanie wegetatywnym nie cierpią, ani nie będą cierpieć)	dobroczynny -> litość
sposób postępowania	zarówno aktywna czynność zabicia lub podania środka jak i bierny - brak czynności nastawionych na ratowanie życia np. niepodjęcia lub przerwania procedur	wyłącznie aktywne podanie środków powodujących śmierć
Wola	uznają zarówno eutanazję dobrowolna i niedobrowolną	jedyną formą jest eutanazja dobrowolna

POMOC W SAMOBÓJSTWIE = Samobójstwo wspomagane - w odróżnieniu od eutanazji dotyczy osób sprawnych fizycznie, które są w stanie własnoręcznie zadać sobie śmierć. Pomoc drugiej osoby polega na stworzeniu warunków do samobójstwa - np. udostępnienie trucizny, instrukcji jej zażycia etc(może przepisać lek, ale nie może go podać).Stan Oregon jako pierwszy w USA zalegalizował pomoc lekarza w samobójstwie(patrz punkt 3).

• W KEL nie ma definicji eutanazji i i pomocy lekarza w samobójstwie.

2. Analiza prawa holenderskiego i stanu Oregon

Holenderska Ustawa o zakończeniu życia na żądanie i pomocnictwu w samobójstwie

1. w dokumencie BRAK terminu „eutanazja”, zastąpiony sformułowaniem :„zakończenie życia na żądanie” (nazwa Ustawy)

2. definiuje pomocnictwo w samobójstwie.

Jest nim:

• świadoma pomoc drugiej osobie w popełnieniu samobójstwa lub zaopatrzenie jej w środki do jego popełnienia

• obejmuje także pomocnictwo lekarza w samobójstwie pacjenta

3. sprawcy eutanazji i pomocnicy w samobójstwie nie są karani po spełnieniu podanych w ustawie warunków, czyli:

• jeśli popełnia go lekarz, który wypełnił kryteria ostrożności zawiadomił o tym czynie municypalnego patologa

• kryteriów ostrożności; lekarz kończący życie drugiej osoby lub pomagający jej w samobójstwie musi:

1. być przekonany, że żądanie pacjenta jest dobrowolne i w pełni przemyślane (brak presji osób postronnych i nie podejmuje decyzji pod wpływem chwili, choroby psychicznej)

2. być przekonany, że cierpienie pacjenta jest trwałe i nie do zniesienia, i nie ma perspektyw na poprawę tego stanu;

3. poinformować pacjenta o jego sytuacji i perspektywach (pacjent musi ponawiać życzenie śmierci, znać i rozumieć swoją sytuację zdrowotną, rokowania i dostępne rodzaje leczenia, w tym również leczenie oferowane przez medycynę paliatywną)

4. dojść, wraz z pacjentem do przekonania, że nie istnieje żadna rozsądna alternatywa rozwiązania istniejącej sytuacji;

5. skonsultować się z co najmniej jednym niezależnym lekarzem, który po osobistym zbadaniu pacjenta musi sporządzić pisemną opinię potwierdzającą spełnienie kryteriów ostrożności

6. zakończyć życie pacjenta lub pomóc mu w samobójstwie z zachowaniem wymogów właściwej opieki medycznej. (obowiązek osobistego przeprowadzenia przez lekarza eutanazji i obecności przy pacjencie lub w jego pobliżu aż do śmierci podopiecznego w przypadku wspomaganego samobójstwa)

• wymaga się od lekarza nawiązania bliskich relacji z pacjentem i poznania jego preferencji moralnych i sytemu wartości.

3. Sprawcą EUTANAZJI musi być lekarz.

OMÓWINIE :

• eutanazja i pomoc w samobójstwie są rozumiane bardzo wąsko

• Sprawcą obu czynów musi być lekarz

• Celem działania lekarza musi być spowodowanie śmierci pacjenta, na wyraźne, ponawiane i swobodne żądanie podopiecznego.

( kryteria ostrożności ukazują wagę chęci ulżenia w cierpieniu pacjenta jako motywu lekarza- KRYTERIUM: nieznośne cierpienie)

• Sposób postępowania sprawcy polega wyłącznie na czynnym spowodowaniu śmierci bądź równie czynnej pomocy w samobójstwie. Nie karana jest jedynie eutanazja dobrowolna pacjentów od 12 roku życia włącznie.

• W Ustawie nie stwierdza się, że pacjentowi przysługuje prawo do śmierci, dlatego lekarz nie ma obowiązku spełnienia tego prawa w formie eutanazji bądź wspomaganego samobójstwa. (brak też adnotacji o zasadzie poszanowania autonomii)

• lekarz proszony o śmierć musi dokonać wyboru miedzy - życiem i eliminacją cierpienia; lekarz może wybrać życie i odrzucić prośbę lub przychylić się do niej. Lekarz może też odmówić wykonania prośby pacjenta, powinien jednak wskazać lekarza, który podejmie się jej spełnienia.

• Ustawa definicją eutanazji NIE obejmuje eutanazji niedobrowolnej i zabójstwa dokonanego wbrew woli ofiary

• Ustawa nie pozwala na zakończenie życia noworodków, których ciężka choroba i związane z nią cierpienia pozbawiają perspektyw na przyszłość [dotkniętych np. anencephalią niemowląt z rozszczepem kręgosłupa ]

Ustawa o godnej śmierci stanu Oregon

1) Zgodnie z art. 2 Ustawy o godnej śmierci pomocy w samobójstwie może żądać pacjent:

1. a mający 18lat i więcej (dorosły)

2. będący mieszkańcem Oregonu.

3. U którego zdiagnozowano terminalną fazę choroby z rokowaniem przeżycia krótszego niż 6 miesięcy. Diagnoza i prognoza muszą być potwierdzone przez lekarza prowadzącego.

[W odróżnieniu od regulacji holenderskiej Ustawa Oregonu NIE podaje kryterium nieznośnego cierpienia jako warunku żądania pomocy w samobójstwie]

4. Dobrowolnie zgłaszający życzenie śmierci.

OMÓWIENIE

• Ustawa o śmierci z godnością nie nakłada na lekarza obowiązku pomocy w samobójstwie. Może on omówić podjęcia się tych czynności pod warunkiem skierowania pacjenta do innego lekarza, od którego chory - po spełnieniu warunków wymienionych w Ustawie - otrzyma stosowną receptę.

• Dokument ten zakazuje lekarzowi zakończenia życia pacjenta poprzez:

„letalną iniekcję”, „zabójstwo z litości” czy poprzez „eutanazję czynną”.

• zezwala wyłącznie na zaopatrzenie pacjenta w leki, które chory może samodzielnie zażyć.

• Ustawa o śmierci z godnością zezwala tylko na szczególną postać eutanazji biernej w przeciwieństwie do „eutanazja czynnej” zastosowanej do postępowania lekarza zabijającego na życzenie, a więc do eutanazji typu holenderskiego

3. Argumenty za i przeciw eutanazji

[wg. „Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych”, Bioetyka kulturowa wobec stanów granicznych życia ludzkiego - K. Szewczyk, M. Gałuszka]

Argumenty ZA eutanazją:

1. Podstawowym obowiązkiem jest poszanowanie autonomii wyborów jednostki ludzkiej. Każdy człowiek ma prawo dokonywać suwerennych wyborów dotyczących swego życia; ma także prawo wybrać moment śmierci. Lekarz powinien uszanować wolę pacjenta.

2. Życie nie jest wartością samo w sobie - o jego wartości decyduje jego jakoś, a zatem jeśli cechuje je nieznośne cierpienie, śmierć staje się mniejszym złem lub nawet dobrem

3. Bezwzględnym obowiązkiem lekarza jest zwalczanie cierpienia

4. Jeśli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia woli, a ogromnie cierpi, lekarz może domniemywać, że życzyłby sobie eutanazji, gdyby mógł decydować

5. Poszanowanie godności człowieka i współczucie to jedne z najważniejszych wartości naszej kultury

6. Tzw. złota reguła nakazuje uniwersalizację zasad etycznych: jeśli wolałbym umrzeć wcześniej wskutek eutanazji niż cierpieć dłużej, czekając na naturalną śmierć, to takie samo prawo wyboru powinni mieć inni

Argumenty PRZECIW eutanazji:

1. Niezależnie od przesłanek religijnych, intencjonalne zabicie człowieka jest złem

2. Niezależnie od moralnej oceny samobójstwa, powinno być ono aktem jednostkowym i nie powinno się narzucać zabójstwa drugiemu człowiekowi, a zwłaszcza lekarzowi, na którym ciążą zawodowe obowiązki etyczne

3. Zabijanie pacjentów jest sprzeczne z rolą lekarza i natura medycyny, jako dziedziny tradycyjnej służącej zachowaniu życia

4. Aby spełniał lekarski obowiązek zwalczania cierpienia, wcale nie trzeba uciekać się do eutanazji: skuteczną analgezję umożliwia zasada podwójnego skutku

5. Diagnoza choroby nieuleczalnej może być błędna

6. Dopuszczalność eutanazji doprowadzi do obniżenia szacunku dla życia chorych i cierpiących, jako `życia niewartego przeżycia'

7. Nieprzekraczalną granicę naszych suwerennych wyborów jest szkoda jaką możemy wyrządzić innym - należy więc rozważyć zło, jakie nasza decyzja o eutanazji może przynieść innym

8. Jako byty ludzkie nie jesteśmy przede wszystkim jednostkami, lecz częściami wspólnot, powiązanymi różnorakimi relacjami i więzami; nasza decyzja o eutanazji będzie więc miała trudny do przewidzenia wpływ na życie społeczne i kulturę całej wspólnoty

9. Nasze życie moralne jest `balansowanie na krawędzi' - jeśli zakwestionujemy tak ważną zasadę, jak `nie zabijaj', wkrótce załamię się następne normy i nasze życie ulegnie spotwornieniu

10. Nasza racjonalność wymaga, by podobne przypadki traktować podobnie - jeśli więc zaakceptujemy eutanazję, wkrótce zaakceptujemy inne formy zabójstwa

11. Sporny problem wartości życia jest przedmiotem ontologii wartości, zależnej z kolei od przesłanek religijnych - dla potrzeb lekarskich kwestię tę należy zawiesić, by zbytnio nie uzależniać medycyny od przekonań religijnych; należy też oprzeć się na tradycji, która nie pozwala lekarzowi zabijać pacjenta

4. Etyczne problemy medycyny paliatywnej i zasady ruchu hospicyjnego

PROBLEMY ETYCZNE MEDYCYNY PALIATYWNEJ:

1. Czy istnieje moralna różnica miedzy niepodjęciem a zaprzestaniem istniejącej już procedury terapeutycznej?

2. Czy decyzja lekarza jest o niepodłączeniu chorego do respiratora jest moralnie równoważna decyzji o niepodłączeniu?

3. Kiedy uznać terapie za daremną i odstąpić od niej?

4. Czy lekarz może odstąpić od odżywiania i nawadniania na podstawie domniemanej woli pacjenta? Czy musi być ona potwierdzona przez sąd opiekuńczy?(brak adnotacji w KEL)

ZASADY:

wg. WHO : do głównych zadań opieki paliatywnej jest zaspakajanie zindywidualizowanych potrzeb potrzebujących.

Dwa rodzaje zasad warunkujących etycznie właściwe praktykowanie medycyny paliatywnej i hospicyjnej:

1. Reguły dające moralną sankcję niepodejmowaniu lub przerywaniu leczenia. Należą do nich zasady:

1. Szacunku do autonomii pacjenta

2. Proporcjonalność środków leczniczych

3. Medycznej daremności leczenia

2. Reguły mające moralny wpływ na właściwą opiekę paliatywną. Należą do nich zasady (omówione niżej):

1. Opieki podstawowej

2. Podwójnego skutku

3. Towarzyszenie choremu

Zasada szacunku dla autonomii pacjenta

• Aspekt pozytywny : daje pacjentowi prawo do zgłasza żądań wobec personelu medycznego

• Aspekt negatywny: daje pacjentowi moralne prawo do niezgody na podejmowanie lub wprowadzenie proponowanych świadczeń medycznych (za wyjątkiem przypadków przymusu medycznego).

• Dyrektywy na przyszłość:

Oświadczenia spisywane przez pacjentów kompetentnych na wypadek utraty zdolności podejmowania decyzji. Stanowią one formy zgody zastępczej odwołującą się przede wszystkim do kryterium czystej autonomii. Wyróżnia się trzy rodzaje dyrektyw na przyszłość spisywanych przez pacjenta przed utratą kompetencji decyzyjnej.

1. Testament życia - spis szczegółowych dyspozycji informujących o okolicznościach, w jakich pacjent życzy sobie kontynuację leczenia, a w jakich przerwania terapii.

2. Stałe prawne pełnomocnictwo do podejmowania decyzji postępowania medycznego

3. Opis uznawanych wartości - autor informuje w nim o swoim systemie wartości moralnych, światopoglądzie i oczekiwaniach, które powinny być uwzględniane w decyzjach medycznych.

• Realia polskie:

1. Brak regulacji prawnych, testamentów życia i pełnomocników pacjenta (za wyjątkiem przytoczenia krwi u świadków Jehowy).

2. Lekarze wdrążają procedury podtrzymujące przy życiu nawet wbrew spisanej negatywnej woli podopiecznego (Powołują się na art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Zasada proporcjonalności środków

(reguła zwyczajnych i nadzwyczajnych środków leczniczych).

• Ludzie mają obowiązek chronić swoje życie za pomocą zwyczajnych środków takich jak zwyczajne odżywianie, odzież, lekarstwa nawet za cenę zwyczajnego bólu i cierpienia.

• Ludzie nie mają jednak obowiązku znoszenia nadzwyczajnego bólu czy udręki nieproporcjonalnych do stanów, w jakich się znajdują.

• Zasada nakłada na pacjentów moralny obowiązek poddanie się, a na lekarzy podejmowania terapii zwyczajnej.

• Zasada ta ujęta jest w Deklaracji o eutanazji opracowanej przez Kongregacje Doktryny Wiary [Pius XII]. W deklaracji wymienione są kryteria oceny proporcjonalności środków:

1. Obiektywnych

- efektywność środka

- rodzaj

- natężenie skutków ubocznych

- dostępność usługi

- cena

2. Subiektywny

- system wartości pacjenta

- wizja dobrego życia

- relacje z bliskimi

- „brzmienie” jakie niesie zastosowanie procedury

- jakość życia po zastosowaniu środka

• W praktyce termin „środki nadzwyczajne” odnosi się do środków łatwo dostępnych dla ludzi bogatych i całkowicie nie osiągalnych dla ludzi biednych (wyznacznikiem jest cena).

• Według P. Singer przyjęcie zasady proporcjonalności jest równoznaczne a przyjęciem eutanazji (w obu przypadkach bierzemy pod uwagę jakość życia).

Zasada medycznej daremności leczenia.

O daremności terapii orzeka lekarz (koszty nie powinny być motywem zaprzestania lub niepodjęcia leczenia ocenianych w kategoriach daremności).

1. Procedury daremne ze względu na ocenę szans przeżycia

• terapia daremna w bardzo wąskim znaczeniu fizjologicznym

np. EKO nieprzywracająca pracy serca

• definitywna daremność - brak szans na przedłużenie życia choremu poza bezpośredni „kryzys” (czas liczony w godzinach)

np. EKO przywracające pracę serca na krótki czas

• definitywna daremność - brak szans na liczące się przedłużenie życia

(śmierć liczona w dniach np. brak szans na opuszczenie szpitala)

2. Procedury daremne ze względu na ocenę szans leczenia

• wpływ leczenia na chorobę (lekarz musi ocenić ją w procentach)

• okres życia jaki powinna zapewnić dana procedura musi być relatywnie długi (miesiące, lata)

Zasada opieki podstawowej

Zasada ta nakazuje personelowi medycznemu wdrażanie i kontynuowanie aż do śmierci pacjenta procedur wchodzących w skład opieki podstawowej. Do opieki podstawowej należą:

1. Godziwe warunki chorowania i umierania

2. Uwaga personelu zindywidualizowana i ukierunkowana na konkretne potrzeby pacjentów

3. Higiena osobista

4. Uśmierzanie bólu, niewydolności oddechowej i nudności

5. Uciszanie głodu i pragnienia zarówno naturalnie jak i sztucznie

Zasada podwójnego skutku.

W niektórych przypadkach skuteczne leczenie przeciwbólowe wymaga podania opioidów w dawce zbliżonej lub nawet równej dawce letalnej (śmiertelnej). W takich sytuacjach znajduje zastosowanie zasada podwójnego skutku.

Zasada ta dotyczy sytuacji, gdy działanie samo w sobie jest dobrem, powoduje dwa skutki: jeden dobry, drugi zły. Na mocy tejże zasady działanie takie jest moralnie usprawiedliwione, jeśli intencją sprawcy jest wywołanie jedynie dobrego skutku, natomiast zły skutek, choć przewidywany, nie jest zamierzony.

Zgodnie z zasadą podwójnego skutku analgezja jako działanie o dobrych i złych efektach jest dopuszczalne, gdy spełnione są następujące warunki:

1. Natura czynu - zamierzony czyn musi być dobry. Zmniejszenie bólu jest czynem z natury dobrym, a skazanie pacjentów na bóle nowotworowe byłoby niemoralnym okrucieństwem niezgodnym z wymogami sztuki lekarskiej.

2. Zamiar podmiotu - bezpośrednią intencją jest realizacja dobrego skutku. Zły skutek jest przewidywany, lecz nie jest zamierzony (bezpośrednim zamierzeniem jest usunięcie bólu).

3. Rozróżnienie na środki i skutki - zły skutek nie może stanowić środka do urzeczywistnienia dobrego efektu. Jeżeli efekt (czyli zniesienie bólu) możemy osiągnąć za pomocą dawki mniejszej niż letalna nie wolno nam zastosować dawki śmiertelnej. Tak postępując narażamy się na moralny i prawny zarzut eutanazji.

4. Proporcjonalność dobra i zła zrealizowanego w skutkach - dobry skutek musi równoważyć lub przewyższać zły skutek. Ból sam w sobie nie ma żadnego sensu moralnego ani też znaczenia biologicznego. Uwalnianie ludzi od bólu osiągającego poziom cierpienia totalnego jest dobrem równoważącym zło śmierci spowodowanej lub przyśpieszonej leczeniem.

5. Konieczności podjęcia działania o złych skutkach - nie ma innych metod osiągnięcia dobrego efektu.

Zasada towarzyszenia choremu.

Zasada ta nakazuje personelowi medycznemu, aby był obecny przy pacjencie umierającym aż do jego śmierci. Gdyż w czasie ostatnich dni życia tracą znaczenie techniczne aspekty leczenia. Ich miejsce zajmuje ciągła obecność przy chorym oraz psychiczne i duchowe wspieranie go.

5. Prawdomówność w medycynie

• Mówienie prawdy w niektórych okolicznościach takich jak nowotwór jest czasem porównywane do eutanazji. Prawda -> trucizny ( zbyt dużych dawka zabija)

• pogląd, że informowanie pacjenta wchodzącego w stan terminalny nie powinno być jednorazowym aktem, lecz procesem -> niektórych przypadkach może on trwać równie długo jak umieranie pacjenta.

• Nie można okłamywać pacjenta, ale odpowiednio dawkować informacje. Według niektórych lekarzy kłamstwo w medycynie jest przywilejem leczniczym, gdyż stanowi lek wzmacniający utrzymującą przy życiu nadzieję.

• Pozbawienie pacjenta w imię nadziei prawdziwej informacji częstokroć uniemożliwia mu podjęcie decyzji o rezygnacji z leczenia ze względu na jego nieproporcjonalność.

• Niepowiedzenie całej prawdy niekiedy jest utożsamiane z „miękkim paternalizmem”. Paternalista miękki nie ignoruje już autonomicznej decyzji pacjentów nawet, jeśli ci decydują się na coś, co nie leży (jego zdaniem) w ich interesie). [pyta czy pacjent oby na pewno chce znać chce diagnozę]

• Patrz pkt. 6

6. Pojęcie przywileju terapeutycznego

Przywilej terapeutyczny przyznaje lekarzowi prawo ocenzurowania informacji, jeśli wie, że jej uwolnienie wyrządziłoby krzywdę pacjentowi (Lekarz może ograniczyć informacje o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeśli wg jego oceny przemawia za tym dobro pacjenta)

Ogólnie lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi informacji odnośnie jego leczenia jeśli ten ma takie życzenie. Jest to potwierdzone odpowiednimi artykułami w :

1. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

2. KEL

Ale są też adnotacje o stosowaniu przywileju terapeutycznego. Jest on dozwolony w ujęciu :

1. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty -> jako „wyjątkowa sytuacja” („w sytuacjach wyjątkowych kiedy rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informacje o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeśli wg oceny lekarza, przemawia za tym dobro pacjenta.(…)Na żądanie pacjenta ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.”)

2. KEL -> „w razie niepomyślnej dla chorego prognozy, lekarz powinien

poinformować o niej chorego z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.”

7. Potrzeby pacjentów umierających

- potrzeby zakresu podstawowego ( patrz zasada opieki podstawowej)

- wg WHO -> w ostatnich dniach życia tracą znaczenie techniczne aspekty leczenia, liczy się ciągła obecność przy chorym, oraz psychiczne i duchowe wsparcie go ( zasada towarzyszenia)

8. Skuteczna analgezja

• Skuteczna analgezja - Gdy skuteczna dawka analgetyczna zbliża się do dawki letalnej, to ubocznym skutkiem zwalczania bólu pacjenta może być przyśpieszenie lub nawet spowodowanie jego śmierci

• niektórzy lekarze wyrażają niepokój, że podając tak duże dawki środków przeciwbólowych, dopuszczają się eutanazji czynnej

• patrz : zasada podwójnego skutku

• Zasada opieki podstawowej która reguluje właściwą opiekę paliatywną określa uśmierzanie bólu za jedną z czynności, jaka należy się pacjentowi.

• Kościół katolicki :

• uśmierzanie bólu uznaje za moralne, właściwe i wskazane

• zezwala na odmowę przez pacjenta przyjęcia środków przeciwbólowych ( nadanie religijnego sensu- zjednoczenie się z cierpiącym Jezusem)

• personelowi medycznemu nigdy nie wolno jednostronnie zrezygnować z analgezji

• WHO : z def. opieki paliatywnej na pierwszym miejscu stawia uśmierzanie bólu

• KEL : „ Lekarz powinien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać w miarę możliwości jakość kończącego się życia.”

Teoria sprawiedliwości

Sprawiedliwość - "uczciwe, prawe postępowanie". Jedno z podstawowych pojęć etycznych i prawnych, oznaczające cechę przypisywaną jednostkom (osoba sprawiedliwa), działaniom (sprawiedliwe postępowanie) czy instytucjom społecznym (sprawiedliwe prawa, sprawiedliwy ustrój, sprawiedliwy wyrok), wiązaną najczęściej z odpowiednim rozdziałem dóbr lub bezstronnością.

Zasada sprawiedliwości Arystotelesa - sprawiedliwość jako pojęcie oznaczające ogólne dobro lub „doskonałość etyczną (najwyższą cnotę moralną)” i sprawiedliwość w sensie węższym, oznaczającą równe traktowanie (uczciwe i proporcjonalne). Sprawiedliwość jest pojęciem relacyjnym i jest zarówno relacją między ludźmi, jak i w przypadku jednej osoby - relacje między tym czemu jest winna i na co zasłużyła. Należny udział pozostaje w ścisłej proporcji do zasług, a sprawiedliwość wymaga, by ludzie byli traktowani w równy sposób - formalna zasada sprawiedliwości.

Libertariańskie teorie sprawiedliwości - nacisk na to, że wolność osobista musi być traktowana z najwyższym szacunkiem. Teorie te zwykle odwołują się do umowy społecznej Locke'a, której celem miała być ochrona osobista praw jednostki, ale w odróżnieniu od teorii Lockea często podkreślają tylko ostatnie z wymienionych przez niego naturalnych praw do życia, zdrowia, wolności i własności.

Teorie utylitarystyczne - nacisk na to, że ludzie zasługują na maksymalne szczęście. Wg Milla - nacisk na wolność osobistą (w sensie autonomii) jako do warunku koniecznego maksymalizacji pomyślności. Utylitaryzm Hare'a uznaje formalną zasadę sprawiedliwości za „nic innego jak inną wersję żądania, by zasady moralne dawały się upowszechniać” (cokolwiek to znaczy…)

Teorie marksistowskie - nacisk na to, że ludziom należy się zaspokojenie potrzeb: ludzkie „zasługi” są zatem wprost proporcjonalne do potrzeb, a formalna zasada sprawiedliwości Arystotelesa może być spełniona przez zróżnicowanie stopnia potrzeb. Marksistowska teoria etyczna naraża się na zarzuty, że inne względy etyczne, zwłaszcza szacunek dla autonomii, mogą zostać zlekceważone w dążeniu do zaspokojenia ludzkich potrzeb. Konsekwencją marksistowskiej maksymy „każdemu wedle potrzeb” jest „od każdego wedle jego zdolności”, rezultatem działania tej reguły jest - zdaniem Lenina - „rzeczywista równość”. Jest to reguła, która w uproszczonej wersji nie dopuszcza żadnej krytyki.

Teoria sprawiedliwości Rawlsa - uznaje system społeczny oparty na dwóch zasadach.: 1) ludzie powinni mieć maksymalną wolność dającą się pogodzić z tym samym stopniem wolności u innych, 2) rozmyślne nierówności tylko wtedy są usprawiedliwione, jeśli służą najmniej uprzywilejowanym.

Nagroda za zasługi wg Rossa - sprawiedliwość ze swej istoty jest wynagrodzeniem indywidualnych zasług. Np. wszelkie oparte na umiejętnościach współzawodnictwo milcząco uznaje zasadę sprawiedliwości jako nagradzania zasług.

Moralna strona racjonowania świadczeń medycznych - cele, formy, poziomy, i główne zasady.

Racjonowanie= rozdzielnictwo

Dobra, które można poddać racjonowaniu, muszą mieć trzy następujące cechy:

1. wartość (we współczesnym zmedykalizowanym społeczeństwie szczególnie cenimy życie i zdrowie - dlatego świadczenia zdrowotne są obiektem rozdzielnictwa)

2. ograniczoną ilość ( ograniczoną dostępność - niedobór środków finansowych)

3. możliwość kontrolowania

„racjonowanie opieki zdrowotnej”- definicja Ubela

„jawne lub niejawne mechanizmy pozwalające ludziom obejść się bez dobroczynnych usług”

• świadczenia zdrowotne muszą być przez ludzi cenione („dobroczynne”)

• ograniczoność zasobów została w definicji ukazana nie w perspektywie konkurencji o te dobra, lecz w optyce kooperacji osób rezygnujących z cenionych przez nich procedur

• alokacja świadczeń zdrowotnych powinna podlegać społecznej kontroli

Formy racjonowania:

1. jawne

2. niejawne

3. ekonomiczne

4. nieekonomiczne

Formy jawne - rozdzielnictwo zasobów opieki zdrowotnej poddane jawnym regułom (zasadom, kryteriom). Np. tworzenie kolejek oczekujących na deficytowe świadczenia. Zalety:

• „Kolejki” dotyczą poszczególnych grup pacjentów, co pozwala na wprowadzenie do systemu postawy akceptacji trudniejszej troski ograniczonej sprawiedliwością

• Jawne reguły odnoszące się do wszystkich

• Sprawiedliwość

Formy niejawne - Brak społecznie ustalonych reguł rozdzielnictwa opieki medycznej. Dostęp do świadczeń jest to limitowany żywiołowo bądź przez suwerenne decyzje podejmowane przez lekarzy „przy łóżku pacjenta”. Lekarz ma większą swobodę decydowania w porównaniu z jawnym rozdzielnictwem.

Racjonowanie ekonomiczne:

1)rozdzielnictwo rynkowe: alokacja poddana prawom wolnego rynku; prawo popytu i podaży; racjonowanie cenowe

2)rozdzielnictwo nierynkowe:

• Alokacja procedur finansowych z pieniędzy publicznych biorącej pod uwagę finansowy wymiar procedur

• Rozdzielnictwo efektywnościowo - kosztowne

• Podstawowym kryterium jest relacja spodziewanych dobroczynnych efektów danej procedury do jej szacowanych kosztów ekonomicznych

• Zasada ta oddziela procedury dające dostatecznie dużą korzyść zdrowotną uzyskiwaną za możliwą do zaakceptowania cenę od zabiegów efektywnych leczniczo, diagnostycznie bądź profilaktycznie, jednakże zbyt drogich w stosunku do finansowych możliwości publicznego ubezpieczenia

• „nierynkowe rozdzielnictwo ekonomiczne polega na odmowie świadczeń dobroczynnych dla jednostki w celu poczynienia oszczędności finansowych dla kogoś innego niż dany pacjent”

Racjonowanie nieekonomiczne - moralnie usprawiedliwia dwa etyczne cele:

1. dobro (interes) pacjenta

2. dobro wspólne (interes społeczny)

Poziomy racjonowania:

1. MAKRO

• Polityczno-parlamentalny poziom racjonowania, także na poziomie międzynarodowym

• Decydujący głos mają politycy i parlamenty poszczególnych krajów

• Najważniejsze zadania tego szczeblu to ustalenia:

1. globalnej wielkości funduszy za usługi zdrowotne

2. ogólnej struktury i strategii działania systemu zdrowotnego

3. wielkości funduszy i sposobów ich rozdziałów między obszary administracyjne i typy świadczeń

2. MEZO

• Instytucje „pośrednie”, jak lokalne władze administracyjne zajmujące się opieką zdrowotną, NFZ i jego oddziały oraz towarzystwa ubezpieczeniowe

3.MIKRO

• Decyzje podejmowane przez lekarza w stosunku do jego pacjentów („przy łóżku chorego”) - w większości przypadków jest to rozdzielnictwo niejawne

Podstawowe zasady racjonowania:

1. etyczne

2. wyboru między jednostkami

3. skutku

4. proceduralne

Grupa zasad etycznych - należą tu reguły wyrażające najważniejsze wartości moralne naszej kultury, łącznie z podstawowymi prawami człowieka.

1. Reguła sprawiedliwości - kryterium równości szans. W art. KRP równość szans pojmowana jest jako gwarancja jednakowego (równego) dostępu każdego obywatela do świadczeń finansowanych ze źródeł publicznych

2. R. solidarności - obowiązek pomagania słabym, cierpiącym i upośledzonym społecznie

3. R. odpowiedzialności za stan zdrowia - indywidualna i społeczna odpowiedzialność

4. R. poszanowania autonomii jednostki - możliwość wolnego wyboru przez świadczeniobiorców usług zdrowotnych.

Grupa reguł wyboru między jednostkami

1. zasada uwzględniania dobroczynności świadczeń zdrowotnych, jej miernikami są:

• Kryterium potrzeb zdrowotnych (jakość i długość życia).

• Kryterium pilności świadczeń (ratowanie życia)

2. zasada etyczna sankcjonująca rozdzielnictwo wiekowe

3. zasada tzw. „sprawiedliwości wyrównawczej”; reguła ta usprawiedliwia:

• negatywne kryterium odmowy świadczeń ze względu na sposób życia, zwane też kryterium sprawiedliwości wyrównawczej

• pozytywne kryterium użyteczności społecznej

4. Kryterium loterii - zdanie się na los, przypadek (kolejki, miejsca zajmowane przypadkowo)

Grupa zasad skutku:

1. zasada maksymalizacji korzyści zdrowotnych:

• rozdzielnictwo opieki powinno maksymalizować korzyść zdrowotną

• kryterium korzyści odnosi się przede wszystkim do usług powiększających statystycznie mierzalne dobroczynne efekty zdrowotne dla społeczeństwa jako całości bądź dla danej populacji pacjentów cierpiących na tę samą chorobę, nawet kosztem zaspokojenia potrzeb poszczególnych chorych

2. instrumentalno - ekonomiczna norma nakazująca rachowanie efektów leczniczych świadczeń w relacji do ich kosztów:

• kryterium skuteczności - uszeregowanie świadczeń wedle ich potwierdzonej i udowodnionej skuteczności terapeutycznej bądź profilaktycznej

• kryterium efektywności kosztowej (wydajności) rankingowanie procedur uwzględniające zarówno skuteczność jak i finansowe koszty świadczenia

reguła zmniejszania nierówności zdrowotnych - nakazuje powiększać dostępność opieki dla grup społecznych o niższych wskaźnikach zdrowia, najczęściej mierzonych zachorowalnością i śmiertelnością; realizacja zasady solidarności społecznej.

Teoria QALY - metoda obliczania korzyści zdrowotnej świadczeń.

QALY ( quality-adjusted life year) - ilość lat życia skorygowana jego jakością. Metoda ta stanowi jedną z prób analizy użyteczności procedur medycznych w służbie zdrowia.

• Zasady wyliczania QALY

QALY opiera się na (1) liczbie lat zyskanej dzięki danej interwencji medycznej oraz (2) jakości życia uzyskanych lat. Wynik jest uzyskiwany poprzez pomnożenie obu współczynników.

Pierwsza zmienna oznacza ilość lat, o które wydłużone zostanie życie pacjenta dzięki danej procedurze (na przykład jeśli będzie to 7 lat, współczynnik ten wyniesie 7).

Druga zmienna oznacza subiektywne odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 (śmierć) do 1 (pełne zdrowie). Uwzględnia ona w sposób spójny status zdrowotny, psychospołeczny oraz socjologiczny badanej osoby. Uzyskuje się ją pytając pacjenta na ile lat życia w pełnym zdrowiu zamieniłby 10 lat życia przy obecnym stanie zdrowia? Przykładowo, jeśli osoba sparaliżowana wolałaby żyć 1 rok w całkowitym zdrowiu (zamiast 10 lat przy obecnym stanie zdrowia) to stan zdrowia ma dla niej wartość 0,1.

Wydłużenie życia chorego o 6 lat przy jego wartości 0,3 daje zysk 1,8 QALY (6*0,3). Warto zauważyć, że wydłużając życie o mniejszą ilość lat, ale za to bardziej poprawiając jego jakość można uzyskać wyższy wskaźnik QALY. Jest to sposób umożliwiający porównywanie różnych procedur medycznych.

Ocena skuteczności leczenia metodą QALY jest dyskusyjna. Część osób ma wątpliwości, czy etyczne jest przekładanie jakości życia nad jego długość. Analiza użyteczności życia powinna być interpretowana ostrożnie, choćby z powodu zmienności wyników u tego samego chorego w obrębie czasu. Ponadto w ankietach, które często są wykorzystywane do ustalania jakości życia przy danym schorzeniu, wyłącznie osoby zdrowe przekładają jakość życia nad czas jego trwania.

Sprawiedliwość w medycynie, moralne problemy w sytuacji ograniczonych srodków medycznych

Według przysięgi Hipokratesa - W związku z podziałem ograniczonych środków leczniczych zajmowane jest często stanowisko, że właściwą rolą lekarza jest Hipokratesowe czynienie wszystkiego, co w jego mocy dla każdego pacjenta.

Według zasady Arystotelesa - Tym, którzy zasługują na to samo należy się to samo, i w tym sensie sprawiedliwość wymaga równego traktowania. Tym jednakże, którzy zasługują na więcej, należy się więcej, natomiast tym, którzy zasługują na mniej należy się mniej. Równi powinni być traktowani równo, natomiast nierówni nierówno, stosownie do odpowiednich nierówności.

Teorie sprawiedliwości

• Libertańskie

• Utylitarystyczne

• Marksistowskie

• Rawlsa

• Nagrody za zasługi

Stopnie podziału środków

• makropodział - tj. Budżet przeznaczony na opiekę zdrowia, edukację, sztukę, obronę

• mezopodział - podział budżetu przyznanego na służbę zdrowia. W sferze tej mieszczą się również decyzje kierownictwa służby zdrowia, dotyczące przydziału środków dla zaspokojenia konkurencyjnych roszczeń różnych działów opieki zdrowotnej, a także decyzje wewnątrzszpitalne, rozdzielające środki między współzawodniczące specjalności i zadania.

• Mikropodział - wykorzystanie dostępnych środków dla poszczególnych pacjentów, decyzje podejmowanie przez każdego lekarza czy pracownika służby zdrowia.

Kryteria selekcji pacjentow do uslug wysoko-wyspecjalizowanych, kosztownych i deficytowych

• maksymalizacji szczęscia - leczenie osoby najmłodszej, która przeżyje najdłużej

• potrzeby leczenia - leczenie osoby najbardziej chorej, ponieważ najbardziej tego potrzebuje

• zalety - leczenie osoby najlepszej, bo dobrzy ludzie zasługują na to, aby ich dobrze traktować

• stronniczości - leczenie rodziny, znajomych itd.

• Loterii (równości szans) - poprzez losowanie

• W przypadku braku środków nikt nie powinien otrzymać pomocy

Kryterium sukcesu leczniczego - środki medyczne powinny być dzielone zgodnie z prawdopodobieństwem powodzenia leczniczego.

Sprawiedliwosci dystrybutywna

Modele normatywne opieki zdrowotnej

MODEL MORALNY

• Uzasadnienie wybranego systemu - Zycie i zdrowie są święte. Instytucje medyczne muszą zapewnić ich ochronę bez względu na koszty i trudności

• Sposób sprawowania nadzoru nad jego funkcjonowaniem - Ze swej natury medycyna jest zajęciem heroicznym. Maksymalne poświęcenie lekarza i personelu medycznego jest moralnym obowiązkiem we wszystkich okolicznościach.

• Sankcje, które są stosowane, gdy jakieś normy systemu zostaną naruszone - Instytucje korporacyjne, zapewniające wysoki etos zawodowy lekarzy działają wyłącznie przez stosowanie sankcji moralnych. Zaniedbanie zawodowe w medycynie są karane publicznym napiętnowaniem i moralnym potępieniem.

• Motywacja osób realizujących przyjęte założenia - Uprawnienia pacjenta mają stanowić wystarczającą postawę do uzyskania skutecznej opieki. Wybór polityki medycznej w oparciu o czynniki ekonomiczne jest moralnie niedopuszczalny.

MODEL BIUROKRATYCZNY

• Uzasadnienie wybranego systemu - W systemie opieki zdrowtnej obowiązują obiektywne kryteria, oparte na ustaleniach naukowych. Cele opieki zdrowotnej są jasno zdefiniowane i skwantyfikowane.

• Sposób sprawowania nadzoru nad jego funkcjonowaniem - Opieka medyczna jest realizowana pod jednolitym, centralnym nadzorem administracyjnym. Lokalne różnice w traktowaniu pacjentów są niedopuszczalne.

• Sankcje, które są stosowane, gdy jakieś normy systemu zostaną naruszone - Interakcje między lekarzem a pacjentem nie mogą mieć wpływu na przebieg leczenia, ponieważ utrudniają stosowanie kryteriów naukowych. Lekarz musi być paternalistą.

• Motywacja osób realizujących przyjęte założenia - Proceduty systemu są uruchamiane przez nakazy prawne, regulaminowe i administracyjne. Opór instytucji medycznych wobec zarządzeń prowadzi do ograniczenia dotacji lub zawieszenia zawodowych uprawnień personelu.

MODEL WOLNORYNKOWY

• Uzasadnienie wybranego systemu - Darwinizm społeczny zwalnia społeczeństwo o instytucje rządowe z troski o stan zdrowia obywateliu i o działania instytucji medycznych. Podaż świadczeń medycznych jest sterowana wyłącznie mechanizmami rynkowymi.

• Sposób sprawowania nadzoru nad jego funkcjonowaniem - Pacjent jest sam odpowiedzialny za stan swojego zdrowia. Powinien wykorzystać istniejące instytucje medyczne do oceny swego zdrowia i do uzyskania pomicy medycznej, gdy jest mu potrzebna

• Sankcje, które są stosowane, gdy jakieś normy systemu zostaną naruszone - Jakość świadczeń pozostaje pod kontrolą instytucji korporacyjnych, które są gwarantem profesjonalnych kwalifikacji lekarza. Jednak relacje między lekarzem a pacjentem są poufne i nie podlegają zewnętrznej ocenie. Ewentualne skargi i roszczenia rozpatruje sąd, a nie medyczna instytucja nadzoru.

• Motywacja osób realizujących przyjęte założenia - Lekarz pełni swe funkcje tylko w tym zakresie, w jakim został opłacony. Może zawsze odmówić wykoniania świadczeń, jeśli nie otrzymuje zapłaty.

MODEL UBEZPIECZENIOWY

• Uzasadnienie wybranego systemu - Zakres świadczeń, jakie otrzymuje pacjent uzgadniają trzy strony - pacjent, lekarz i ubezpieczyciel. Instytucja medyczna zabiega o opłatę zaleconych świadczeń, ubezpieczyciel wybiera najtańszy skuteczny sposób leczenia, pacjent ma prawo wyboru zarówno lekarza jak i ubezpieczyciela, otrzymuje wysokiej jakości świadczenia, ale poza stałą składką, bezpośrednio opłaca część ich kosztów (np. 20%)

• Sposób sprawowania nadzoru nad jego funkcjonowaniem - Firmy ubezpieczeniowe kontraktują świadczenia dla swych klientów. Wysokość składek jest kalkulowana w oparciu o tablice aktuarialne. Ubezpieczyciel, jako "trzecia strona", nie tylko finansuje świadczenia, ale również odpowiada za stan zdrowia klientów, prowadzi działalność prewencyjną i prozdrowotną.

• Sankcje, które są stosowane, gdy jakieś normy systemu zostaną naruszone - W sprawach spornych dwie strony stanowią koalicję przeciw trzeciej. Przesadne roszczenia pacjenta są zgodnie odrzucane przez ubezpieczyciela i lekrza, nieskuteczne leczenie wywołuje prostest pacjenta i ubezpieczyciela, próby ograniczenia finansowania świadczeń przez firmę ubezpieczeniową spotykają się z połączoną reakcją pacjenta i lekarza.

• Motywacja osób realizujących przyjęte założenia - pacjent może liczyć na skuteczną opiekę medyczną przy rozsądnych kosztach, lekarz otrzymuje wystarczające finansowanie swej pracy i swych świadczeń, firma ubezpieczeniowa może liczyć na stały, choć ograniczony dochód

ARGUMENTY

ZA ograniczeniem terapii niestandardowych	Przeciw ograniczeniu terapii niestandardowych
1. drogie i nieskuteczne (w wielu przypadkach terpia uporczywa, inczaej daremne leczenie). Polska nie ma pieniędzy na stosowanie terapii daremnych (odnieść sie do niskiego procenta PKB przeznaczanego na służbę zdrowia, co to jest makropodzial, mezopodzial)	1. Eksperci Agencji Ochrony Technologii Medycznych - ustalać będzie i okresowo nowelizować zalezenia i standardy medyczne. Członkowie są głównie ekonomistami, nie lekarzami.
2. Skutek nie jest wspólwymierny do kosztów - przeżycie kilkunastu tygodni może kosztować kilkaset tysięcy złotych, za duża cena za leki (eksperci mowią, że jest nieetyczna). Zabieranie pieniędzy innym chorym, z lepszym rokowaniem i łatwiejsze do wyleczenia.	2. Niektórzy chory mogą żyć dwa razy dłużej w wypadku zastosowania terapii niestandardowej. Jest na to jednak bardzo mała szansa.
3. Ukrucenie lobbingu firm farmaceutycznych, które mogły namawiać lekarzy do stosowania terapii w zamian za dotowanie szpitali lub inne korzyści.	3. Niesprawiedliwe rozdzielanie leków. Chorzy na płuca dostają lek (co może często być związane z ich trybem życia), natomiast chorzy na nowotwory nerek leków nie dostają.
4. Połowa z pieniędzy przeznaczonych na walkę z nowotworami jest przeznaczana na terapie niestandardowe.	4. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie może wyręczać ministra zdrowia i decydować o dostępie ubezpieczonych do kosztownych terapii oraz leków - jest to niezgodne z ustawa o swiadczeniach zdrowotnych finansowanych ze srodkow publicznych - wedlug rzecznika praw obywatelskich - 2.06.08
5. Brak indywidualnych zgód na leczenie - co mogło wcześniej wiązać się z łapówkami, znajomościami na szczeblu NFZ, który przeznacza pieniadze na leczenie.	5. model normatywny opowiada się za t. Niest. - często wyznawany przez media i pacjentów.
6. Weryfikacja wydatków i oszczędności	6. Niezgodne z 2 i 3 punktem art. 68 konstytucji 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. 3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.
7. Leki nie są do końca zbadane, eksperymenty powinny być prowadzone przez firmy farmaceutyczne, a nie za pieniądze podatników
8. Podatnicy mogą mieć sprzeciw, że pieniądze są przeznaczane na żle rokujące choroby i na terapie daremne.
9. Opisac model biurokratyczny ( jeden z 4 modeli noramtywnych opieki zdrowotnej) + wspomnieć o pozostałych 3. Który najlepszy według Hołówki.
10. Co to jest zespół Włodarczyka i co chciał wprowadzic.
11. Czynniki uzasadniające konieczność ekonomicznego rozdzielnictwa usług zdrowotnych + definicja (Czy ekonomiczne nierynkowe racjonowanie świadczeń zdrowotnych jest sprawiedliwe? - K. Szewczyk)
12. Uporczywa terapia nie jest nakazywana przez kościół - ks. dr hab. Marian Machinek, kierownik Zakładu Teologii Moralnej Wydziału Teologii UWM w Olsztynie.
13. Alokacja środków publicznych w Strategii zmian w systemie opieki zdrowotnej. Punkt 3 i 4

ETYKA - opracowanie

Przymus w medycynie:

- obligatoryjne szczepienia ochronne

- obowiązkowe badania diagnostyczne

- terapia chorób zakaźnych

- przymus leczenia psychiatrycznego

Racje stosowania przymusu:

a) paternalizm usprawiedliwiony

- utylitarystyczny rachunek zysków i strat (dobro indywidualne i wspólne)

- najlepiej pojęte dobro pacjenta

- zasada czterech warunków: pacjentowi grozi niebezpieczeństwo, któremu można zapobiec; postępowanie paternalistyczne najprawdopodobniej zapobiegnie temu niebezpieczeństwu; szacowane dobro przewyższy krzywdę wynikającą z ograniczenia autonomii; z dostępnych działań wy brane będą te w najmniejszym stopniu ograniczające wolność pacjenta.

b) liberalne uzasadnienie paternalizmu - ograniczenie wolności jednostki w przypadku bezpośredniego zagrożenia innych

c) zasada całościowości (Tomasz z Akwinu) - pierwszeństwo ma społeczne dobro nad dobrem indywidualnym, jeżeli w konflikt wchodzą dobra tego samego rodzaju i wartości

- somatyczna zasada całościowości → np. moralne usprawiedliwienie wycięcia zapalnego wyrostka, jednoznaczne z naruszeniem integralności ciała, w celu polepszenia stanu całego organizmu.

- psychosomatyczna zasada całościowości → podporządkowanie organizmu duchowej celowości samej osoby (stanowi usprawiedliwienie pobierania narządów parzystych od żywych dawców)

5.

1. Przymus badań diagnostycznych

- dotyczy niektórych chorób zakaźnych, w tym chorób przenoszonych przez kontakty seksualne, transmitowanych z matki na dziecko i gruźlicy płuc.

- Art. 5 ust. 1 Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach → osoby przebywające na terenie RP są zobowiązane do poddawania się badaniom , mającym na celu wykrywanie zakażeń i chorób zakaźnych, w tym również poddawania się postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań, np. krwi.

- Art. 6 ust. 1 → Obowiązkowi badań diagnostycznych podlegają kobiety w ciąży, które były narażone na zakażenie HIV oraz noworodki urodzone przez matki zakażone HIV lub krętkiem bladym.

2. Przymus diagnostyki chorób zakaźnych dających się skutecznie leczyć

- zasadniczą kwestią moralną w kontekście dyskusji nad przymusem diagnostyki jest fakt, iż zakażenia HIV nie umiemy jeszcze skutecznie leczyć

- wykrycie zakażenia np. krętkiem bladym i wdrożenie leczenia prowadzi do przywrócenia zdrowia pacjenta (dobro indywidualne) jak i wyeliminowania zakażenia ze społeczeństwa (dobro wspólne - podnosi się poziom zdrowotności, rośnie wydajność pracy ozdrowieńców)

- relatywnie niska ilość osób poddanych badaniom nie ujawnia możliwych skutków ubocznych, zaś obniża ilość zakażeń (tak jak w przypadku szczepień obowiązkowych)

- model liberalny uzasadnienia paternalizmu - ograniczenie wolności jest sankcjonowane ewidentnym niebezpieczeństwem krzywdy wyrządzanej innym - nie do końca uzasadnia leczenie np. pacjentów nieprątkujących czy chorych na choroby weneryczne - nie stanowią oni bezpośredniego zagrożenia, a jedynie w konkretnych warunkach (czas, sytuacja)

-z punktu widzenia bioetyki jako etyki systemów opieki zdrowotnej nawet sytuacje intymną należy rozpatrywać jako zagrożenie dla zdrowia publicznego:

Art. 20 ust. 2 → w przypadku rozpoznania zakażenia, które może przepościć się drogą kontaktów seksualnych nakłada się na lekarza obowiązek poinformowania pacjenta o konieczności zgłoszenia się do lekarza jego partnera (co musi być potwierdzone podpisem pacjenta w dokumentacji medycznej)

ust. 5 → w przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby przenoszonej drogą płciową należy o tym fakcie poinformować inspektorat sanitarny.

NIE MA natomiast obowiązku informowania innych służb, w tym policji, mimo, że w świetle obowiązującego prawa umyślne zakażanie HIV i innymi chorobami wenerycznymi jest karalne.

Moralna problematyka HIV/AIDS

- powiększanie się puli pacjentów ze zdiagnozowanym nosicielstwem nie zwiększa odporności grupowej ani nie przyczynia się do spadku liczby osób zdrowych

- obowiązkowe testy zwiększyły by odsetek negatywnych skutków psychicznych tych badań - depresji, samobójstw

- brak przesłanek usprawiedliwiających przymus badania HIV dobrem indywidualnym i społecznym

- brak ewidentnej groźby skrzywdzenia innych

Badania kobiet w ciąży:

- ZA:

1. duża skuteczność procedur stosowanych w zapobieganiu przekazywania zakażenia z matki na dziecko w przypadku nosicielstwa wcześnie wykrytego

2. „prawo dziecka do diagnostyki”

3. system „opt-out” - rutynowe badanie na seropozytywność wszystkich kobiet w ciąży, z możliwością świadomego braku zgody ze strony kobiety

KONKLUZJA:

- nie można moralnie usprawiedliwić obligatoryjnych badań HIV/AIDS, wyjątek stanowią badania krwi dawców przy transfuzjach

- każdy ma prawo decydować czy badanie leży w jego interesie

- obowiązkiem państwa jest udostępnienie badań pacjentom, którzy mają na nie chęć

- praktyka badania pacjentów przyjmowanych do szpitala bez ich wiedzy jest naganna moralnie i niezgodna z prawem (świadoma zgoda na działania medyczne).

4.

Moralne problemy w psychiatrii

Rodzaje przymusu:

- przymus pośredni - nakłania do zachowań przewidzianych w regulacjach prawnych posługując się najczęściej administracyjnymi narzędziami. np. karami finansowymi za opóźnienia w obowiązkowych płatnościach

- przymus bezpośredni - polega na czasowej i fizycznej bezpośredniości relacji między osobą przymuszoną - pacjentem, a tym, kto przymusza - lekarzem/pielęgniarką.

Przymus bezpośredni jest niezbędny w psychiatrii, jednakże pogwałcając godność i autonomię pacjenta, może być bardzo łatwo nadużywany. I tak, wprowadzono rozwiązania prawne:

• sformułowanie zamkniętej listy sytuacji, w których dopuszczalny jest przymus bezpośredni - Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego:

- gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi dopuszcza się do zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu lub innych, czy tez bezpieczeństwu powszechnemu;

- gdy w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty w swoim otoczeniu

-gdy zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu

• sformułowanie listy środków :

- przytrzymanie

- przymusowe zastosowanie leków

- unieruchomienie (pasy, kaftany)

- izolacja

• przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek najmniej uciążliwy dla danej osoby, a przy stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby.

• wymóg odnotowywania w dokumentacji każdego przypadku zastosowania przymusu (decyzję o przymusie podejmuje lekarz, tylko w wyjątkowych sytuacjach pielęgniarka, o czym musi lekarza poinformować)

• podobnie jak w innych specjalnościach, obowiązkiem lekarza/pielęgniarki jest informowanie pacjenta o czynnościach podejmowanych wobec niego łącznie z uzasadnieniem celowości.

Przymusowe badania psychiatryczne:

- mogą być podjęte tylko wobec pacjenta, którego zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może:

• zagrażać bezpośrednio własnemu życiu

• albo życiu i zdrowiu innych

• bądź z powodu tych zaburzeń osoba ta nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych.

Przymusowa hospitalizacja psychiatryczna:

Ustawa zezwala na umieszczenie w szpitalu osób, o których:

a) wiemy, że są psychicznie chore, jeśli spełnione są następujące warunki:

- pacjent zagraża własnemu życiu

- życiu i zdrowiu innych

- zagrożenie to jest bezpośrednie i bliskie spełnienia

- o zagrożeniu wnioskujemy z zachowania tej konkretnej osoby, nie z ogólnej natury choroby

Decyzję podejmuje lekarz po uprzednim zbadaniu pacjenta, i , w miarę możliwości, zasięgnięciu opinii drugiego psychiatry lub psychologa.

Decyzja wymaga zatwierdzenia przez ordynatora (48h) i kierownika szpitala (72h).

b) nie wiemy, czy są psychicznie chore i wyjaśniamy wątpliwości (hospitalizacja max. 10 dni, kryteria j.w.)

c) gdy taki będzie wyrok sądu opiekuńczego - nieprzyjęcie grozi pogorszeniem zdrowia lub gdy osoba jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych.

Sądowy przymus jest przykładem na uzasadnienie dobrem chorego.

Dodatkowo, może to być dobro wspólne - dbanie o obywateli jest korzystne dla społeczeństwa.

Przymus leczenia psychiatrycznego:

- „w odniesieniu do osoby przymusowo hospitalizowanej można stosować niezbędne czynności lecznicze, mające na celu usunięcie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjęcia bez zgody”.

- wykaz świadczeń o podwyższonym ryzyku dla pacjenta (np. elektrowstrząsy) wymaga dodatkowej zgody pacjenta lub jego opiekuna.

- w stosunku do pacjentów o których nie wiemy, czy są chorzy psychicznie, możemy podejmować jedynie obserwację.

Tajemnica lekarska:

Uchylenie tajemnicy lekarskiej w przypadku pacjentów chorych psychicznie:

- gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób (dobro jednostki i liberalny nakaz ochrony innych osób)

Autonomia:

W eseju Milla „O wolności" znajduje się fragment, w którym odbiera się prawo decydowania o sobie „dzieciom, szaleńcom i osobom w stanie zaabsorbowania nie pozwalającego się zastanowić" równe z prawem przysługującym „przeciętnie rozsądnym" członkom społeczności.

Tak więc, według Milla tylko racjonalne zachowanie i dokonywanie wyborów zasługuje na miano prawdziwej autonomii i tym samym na ochronę. Ograniczanie wolności „szaleńców" nie byłoby według niego w ogóle wyrazem paternalizmu. Tam gdzie nie ma autonomii tam też nie ma szkodliwego jej naruszenia. Reasumując należy stwierdzić, że o ile paternalizm w rozumieniu „słabym" jest w psychiatrii nieodzowny, to jednostka wciąż stoi tu wobec zagrożenia jego mocną odmianą, podaną w dosyć represyjnej formie jaką jest przymusowa hospitalizacja i stosowanie wobec pacjentów przymusu bezpośredniego w celu wdrożenia leczenia.

Paternalizm w przypadku osób psychicznie chorych jest usprawiedliwiony, gdyż służy najlepszemu interesowi pacjentów.

Ale: lekarze powinni brać pod uwagę opinie i preferencje takich pacjentów i stosować się do nich w stopniu dającym się pogodzić z ich interesem.

ETYKA EKSPERYMENTÓW MEDYCZNYCH

Osoby będące obiektami studiów w medycynie, w odróżnieniu od pacjentów nazywa się probantami.

Najistotniejszym konfliktem nieodłącznie związanym z badaniami w medycynie jest konflikt pomiędzy dobrem probantów i przyszłych pacjentów korzystających z wyników prób.

W obszarze badań medycznych mamy do czynienia z aktualnymi i potencjalnymi konfliktami między pięcioma wartościami:

1. dobrem medycyny jak nauki- dążeniem do postępu technologicznego i pragnieniem rozszerzenia dającej się uogólniać wiedzy

2. dobrem społeczeństwa jako całości korzystającego z osiągnięć nauki i technologii medycznej.

3. dobrem przyszłych pokoleń, na które mają wpływ obecnie prowadzone badania,

4. dobrem pacjentów

5. dobrem przyszłych pacjentów korzystających z wyników badań

Etyka zgody i eksperyment medyczny.

Większość badań nie implikuje żadnych problemów etycznych Niekiedy jednak dochodzi do konfliktu racji utylitarystycznych i deontologicznych.

Wszystko cokolwiek ma być wykonane musi być wytłumaczone poddającemu się badaniu i dokładnie opisane. Ponieważ nigdy nie wiemy czy człowiek nie lekarz poddający się badaniu wszystko dobrze rozumie dlatego powiedziane jest że mimo zgody ochotnika odpowiedzialność za bezpieczeństwo ponosi lekarz, który prowadzi doświadczenie.

Nie wolno przesadzać z zasadą świadomej zgody, decyzja pacjenta zawsze musi mieć w sobie element zaufania do lekarza i nie może polegać tylko na własnym uświadomieniu, które nigdy nie będzie pełne.

Przy eksperymentach medycznych lekarz nie może przestać służyć choremu, w tym przypadku probantowi, przeobrażając się w sługę abstrakcyjnie pojętego zdrowia, pacjent zaś nie może zostać zdegradowany do roli środka realizacji obranego celu. Z degradacją związana jest utrata autonomii chorego co prowadzi do naruszenia jego godności w tym również godności osobowej. Zgodnie bowiem z kantowskim kategorycznym nakazem moralnym: postępuj tak, byś człowieczeństwa tak w twej osobie jako też w osobie każdego innego używał zawsze zarazem jako celu nigdy jako środka.

Prawne wymogi prowadzenia badań medycznych z wykorzystaniem ludzi.

Wyróżnia się 4 podstawowe źródła regulacji badań naukowych z użyciem probantów i zwierząt:

1. kontrowersyjne i budzące moralne oburzenie przypadki takich studiów

2. badania będące rezultatem stosowania nowych technologii powodujących kontrowersje wśród ekspertów lub/i społeczeństwa.

3. problemy społeczne wiążące się z badaniami naukowymi w medycynie.

4. rosnący udział przemysłu farmaceutycznego w roli sponsora badań

Ważniejsze regulacje badań z użyciem probantów:

Kodeks norymberski: wynikający z doświadczeń II wojny światowej, dokładnie z pseudomedycznych doświadczeń lekarzy nazistowskich. Opublikowany w 1947 roku, jako pierwszy po wojnie. Efekt procesów norymberskich.

"Dobrowolna zgoda probanta jest bezwzględnie konieczna"

Autorzy dokumentu wymagali aby osoby poddawane doświadczeniom miały pełną prawną zdolność świadomego i wolnego decydowania o uczestnictwie w badaniu. Istotne dla treści późniejszych regulacji były także przepisy mówiące o zachowaniu właściwych proporcji pomiędzy korzyściami płynącymi z badań a ryzykiem, na jakie narażeni są jego uczestnicy.

Deklaracja helsińska: Przyjęta przez WMA w 1964 roku. W prowadzono w dokumencie 3 zmiany w stosunku do kodeksu norymberskiego. Dozwolono na uzyskiwanie zgody zastępczej probanta. Wprowadzono instytucjonalny mechanizm kontroli zgodności badań z przepisami deklaracji w formie niezależnych komisji etycznych i złagodzono w artykule 5 wymogu zgody : " jeżeli lekarz uznał ze szczególnych względów za niewskazane otrzymanie świadomej zgody pacjenta na przeprowadzenie badania szczegółowa motywacja tego faktu powinna być stwierdzona w protokole eksperymentu. Często przyrównuje się ją do czegoś w rodzaju światowej konstytucji badań medycznych z użyciem ludzi.

Raport z Belmont: wydany w 1979 roku, sformułowano w nim trzy podstawowe zasady badań z użyciem probantów:

1. Zasadę szacunku dla osoby nakazującą traktować jednostki jak autonomiczne podmioty i chronić osoby o niepełnej autonomii

2. zasadę dobroczynienia obejmującą dwie normy: pryncypium nieszkodzenia oraz maksymalizowania możliwych do uzyskania korzyści i minimalizowania potencjalnych szkód. Zasada doborczynienia w odniesieniu do probantów obowiązuje zarówno badaczy, jak i społeczeństwo jako całość, gdyż rozciąga się ona nie tylko na poszczególne projekty ale i na naukę jako społeczne przedsięwzięcie.

3. Zasadę sprawiedliwości mówiącą o konieczności równej dystrybucji między probantów obciążeń związanych z badaniami i korzyści z nich wynikających.

Zasady dobrej praktyki badań klinicznych- dokument wydany przez Międzynarodową konferencję ds Harmonizacji, jako wspólne przedsięwzięcie USA, UE i Japonii służące ujednoliceniu regulacji planowania i prowadzenia badań naukowych w medycynie oraz rejestracji produktów medycznych.

Inne to:

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Ustawa Prawo farmaceutyczne- "badania kliniczne przeprowadza się uwzględniając, że dobro pacjenta jest nadrzędne w stosunku do interesu nauki lub społeczeństwa".

Rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznych.

Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny. - inaczej konwencja bioetyczna - "Interes i dobro istoty ludzkiej przeważa nad wyłącznym interesem społeczeństwa lub nauki". Zawiera również protokół o zakazie klonowania człowieka.

Kodeks etyki lekarskiej:

Art. 41a. Lekarz przeprowadzający badania naukowe, a w szczególności eksperymenty medyczne, powinien przestrzegać norm i obowiązków wynikających z Kodeksu Etyki Lekarskiej oraz ogólnie przyjętych zasad etyki badań naukowych.

Art. 42. Eksperymenty medyczne z udziałem człowieka mogą być przeprowadzane przez lekarza, o ile służą poprawie zdrowia pacjenta biorącego udział w doświadczeniu lub wnoszą istotne dane poszerzające zakres wiedzy i umiejętności lekarskich. Lekarz przeprowadzający eksperyment leczniczy powinien być przeświadczony, że spodziewane korzyści dla pacjenta przeważają w istotny sposób nad nieuniknionym ryzykiem.

Art. 42a. Lekarz przeprowadzając eksperyment leczniczy nie może narażać pacjenta na ryzyko w istotnym stopniu większe niż to, które grozi osobie nie poddanej temu eksperymentowi. Lekarz przeprowadzając eksperyment badawczy może podejmować wyłącznie ryzyko minimalne.

Art. 43 Od osoby, która ma być poddana eksperymentowi medycznemu, lekarz musi uzyskać zgodę po uprzednim poinformowaniu jej o wszystkich aspektach doświadczenia, które mogą jej dotyczyć, oraz o prawie do odstąpienia w każdym czasie od udziału w eksperymencie. Osoba wyrażająca zgodę na udział w eksperymencie nie może czynić tego pod wpływem zależności od lekarza czy pozostawania pod jakąkolwiek presją. Lekarz nie może prowadzić eksperymentów badawczych z udziałem osób ubezwłasnowolnionych, żołnierzy służby zasadniczej oraz osób pozbawionych wolności z wyjątkiem badań prowadzonych dla dobra tych grup.

Art. 46.Projekt każdego eksperymentu z udziałem człowieka powinien być jasno określony i przedłożony do oceny niezależnej komisji etycznej w celu uzyskania jej akceptacji.

Związki lekarzy z przemysłem

Art. 51a. Lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do zawodu lekarza. Lekarz może przyjąć zapłatę od producenta leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) za wykonaną pracę, prowadzenie szkoleń i badań, które pogłębiają wiedzę medyczną lub zawodową, jeżeli ta zapłata jest współmierna do wkładu pracy lekarza.

Art. 51b. Lekarzowi mającemu związki finansowe z przemysłem medycznym nie wolno w żaden sposób odstąpić od podejmowania w pełni obiektywnych decyzji klinicznych lub działania w najlepszym interesie pacjentów i osób biorących udział w badaniach.

Art. 51c. Lekarz powinien ujawniać słuchaczom wykładów oraz redaktorom publikacji wszelkie związki z firmami lub subwencje z ich strony, oraz inne korzyści mogące być przyczyną konfliktu interesów.

Art. 51d. Lekarz biorący udział w badaniach sponsorowanych przez producentów leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) musi się upewnić, że badania te są prowadzone zgodnie z zasadami etyki. Lekarz nie powinien uczestniczyć w badaniach naukowych, których celem jest promocja tych produktów.

Art. 51e. Lekarz powinien ujawniać swoje powiązania z producentem leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) pacjentom, którzy mają być poddani badaniom sponsorowanym przez tego producenta.

Art. 51f. Lekarz nie może przyjmować wynagrodzenia za samo skierowanie pacjenta na badania prowadzone lub sponsorowane przez producenta leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego).

Art. 51g. Lekarz biorący udział w badaniach na zlecenie producentów leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) musi przeciwdziałać nieobiektywnemu przedstawianiu ich wyników w publikacjach.

Etyczne wymogi prowadzenia badań medycznych z wykorzystaniem ludzi

Istnieje 7 etycznych wymogów, które musi spełniać każde ze studiów z wykorzystaniem ludzi.

1. wartość naukowa lub społeczna studium- badacze nie powinni narażać ludzi na potencjalne szkody jeżeli nie przyniesie to spodziewanych korzyści naukowych bądź społecznych. Badanie jest tylko wtedy etyczne gdy jest wartościowe pod względem naukowym i społecznym: jeżeli oceniana w nim interwencja medyczna, może prowadzić do polepszenia zdrowia lub społecznego dobrostanu, jest wstępnym studium etiologicznym poszukującym przyczyn takiej interwencji bądź badaniem patofizjologicznym lub epidemiologicznym dającym podstawy naukowe interwencji, testuje hipotezę prowadzącą do istotnej i dającej uogólniać wiedzy o strukturze bądź funkcji ludzkich systemów biologicznych.

2. naukowa wiarygodność- do wyróżników naukowo wiarygodnego badania należą: jasno formułowane naukowe cele studium, właściwa metodologia pozwalająca zminimalizować ryzyko błędów losowych i systematycznych umożliwiająca statystyczne opracowanie wyników badania.

3. sprawiedliwy dobór probantów: dobór probantów musi być podyktowany naukowymi celami stawianymi przed studium, inne czynniki związane z zadaniem badania jak np łatwość rekrutacji nie mogą wpływać na ich selekcję; dobór probantów czyni zadość sprawiedliwości tylko wówczas gdy rezultaty badań dadzą się uogólniać na populacje, z której rekrutuje się osoby do studiów; sprawiedliwość wymaga aby rezultaty badań były dostępne dla populacji lub społeczeństwa z którego rekrutowani są probanci. Sprawą dyskusyjną jest czy dobór probantów może być jedynie na zasadzie honorowej - bez zapłaty czy ma istnieć możliwość zarobkowania za poddanie się eksperymentowi medycznemu.

4. akceptowalny stosunek ryzyka i korzyści : zgodnie z wartościami dobroczynienia i nieszkodzenia badanie jest etyczne jeżeli: będzie minimalizowało związane z nim potencjalne ryzyko dla indywidualnych probantów; będzie powiększało korzyści indywidualnych probantów; w wyniku ważenia potencjalnych strat i zysków zyski były proporcjonalne do strat lub je przewyższały.

5. niezależna ocena- kontrola- ocena projektu i nadzorowaniu już ocenionych studiów. Oceny dokonują kolegialne ciała zwane komisjami etycznymi.

6. świadoma zgoda- usprawiedliwiana jest moralnie szacunkiem do autonomii probanta jako człowieka.

7. szacunek dla potencjalnych i zakwalifikowanych probantów- sankcjonowane takimi wartościami jak dobroczynienie, nieszkodzenie, szacunek dla osoby oraz jej integralności fizycznej i psychicznej. Powinno się podejmować co najmniej 5 działań w stosunku do probantów: zapewnienie ochrony prywatności i tajemnicy, działania umożliwiające uczestnikom badań rezygnację z uczestnictwa bez żadnych konsekwencji, informowanie probantów w czasie badania o uzyskiwanych rezultatach i ewentualnych zdarzeń niepożądanych, probant po zakończeniu badań powinien być poinformowany o ich rezultatach.

Charakter zgody i problem dopuszczalności braku zgody w wyjątkowych sytuacjach

Zgoda probanta na uczestnictwo w medycznym badaniu naukowym usprawiedliwiana jest moralnie szacunkiem dla jego autonomii. Często bywa uważana za główny i podstawowy wymóg etyczności studium.

Zgoda musi być świadoma, nieprzymuszona, probant musi być poinformowany o spodziewanych korzyściach i ewentualnych skutkach negatywnych, powinien być poinformowany o celach, istocie i znaczeniu badania,

W przypadku probanta małoletniego lub osoby nie będącej się w stanie wypowiedzieć z rozeznaniem w kwestii uczestnictwa, decyduje opiekun.

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza stomatologa: dzieci poczęte, osoby ubezwłasnowolnione, żołnierze służby zasadniczej oraz osoby pozbawione wolności nie mogą uczestniczyć w eksperymentach badawczych.

Konstytucja : nikt nie może być podany eksperymentom naukowym bez dobrowolnie wyrażonej zgody.

Problem dopuszczalności braku zgody w wyjątkowych sytuacjach toczy się przede wszystkim wokół badań medycznych w stanach nagłych i bezpośredniego zagrożenia życia

badania nad nowymi lekami i procedurami przydatnymi w terapii chorób i uszkodzeń powodujących nagłe zagrożenie życia mają w wielu przypadkach dużo wartość naukową i społeczną. Dobrze zaplanowane, są wiarygodne naukowo i utrzymują akceptowalny stosunek ryzyka do korzyści.

Deklaracja helsińska dopuszcza możliwość przeprowadzenia prób bez zgody probanta:

"Eksperymenty na ludziach, którzy nie są w stanie wyrazić zgody, włączając w to upoważnienie lub zgodę z góry, powinny być prowadzone tylko w przypadku, gdy stan fizyczny lub psychiczny uniemożliwiający uzyskanie świadomej zgody jest koniecznym wymogiem charakteryzującym populację badaną. Szczególne powody dla włączenia uczestnika badania będącego w stanie uniemożliwiającym wyrażenie świadomej zgody powinny być określone w protokole eksperymentu i przedstawione komisji recenzującej do rozważenia i akceptacji. Protokół powinien podkreślać, że zgoda na dalszy udział w eksperymencie powinna zostać uzyskana jak najszybciej od uczestnika badania lub jego przedstawiciela ustawowego."

Według polskiego prawa wynika że niezbywalnym warunkiem włączenia do badań probanta niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody poinformowaniu w stanach nagłych i zagrożenia życia byłby obowiązek uzyskania zgody zastępczej.

Dyskutowane są 2 możliwości: bardziej rygorystyczna , nakładająca na badaczy obowiązek jak najszybszego uzyskania zgody bezpośredniej lub zastępczej i mniej restrykcyjna stosująca instytucję podobną do zasady dobrego samarytanina.

Argumentem są względy poznawcze.

Kontrargumentem jest zbytnie utożsamienie studiów naukowych z terapią służącą bezpośrednio dobru pacjentów oraz podtrzymanie kosztownej i zwiększającej sumę niepotrzebnych cierpień nadziei na cudowny lek.

Zasady i etapy badań medycznych.

1. etap badań podstawowych- celem jest poszukiwanie chemicznych cząstek mogących znaleźć zastosowanie w medycynie jako leki w terapii, profilaktyce i diagnostyce. Omawiany etap kończy się w momencie wyboru kandydatów na wybrany lek.

2. etap badań przedklinicznych- badanie fizjologicznego działania substancji oraz testy toksykologiczne.

3. etap badań klinicznych, łącznie z badaniami wykonywanymi już po rejestracji produktu leczniczego. - według ustawy Prawo farmaceutyczne: " badaniem klinicznym jest każde badania prowadzone z udziałem ludzi w celu odkrycia lub potwierdzenia klinicznych, farmakologicznych skutków działania produktów leczniczych lub w celu zidentyfikowania działań niepożądanych, lub wchłaniania i dystrybucji, metabolizmu i wydalania leku mając na względzie bezpieczeństwo i skuteczność". Etap badań klinicznych dzieli się na 4 fazy.

Badania w biomedycynie dzielimy na :

• obserwacyjne- jakościowe- nie mają grupy kontrolnej co uniemożliwia wnioskowanie przyczynowo-skutkowe- opisy przypadków chorobowych i serii przypadków, analityczne- konieczna jest grupa referencyjna- polega na obserwowaniu grupy badawczej eksponowanej na czynniki mogące wywołać potencjalny spodziewany skutek, badania epidemiologiczne. Komplementując grupę badawczą korzysta się z baz danych i rejestru pacjentów wybierając probantów z określonym w obserwacjach kohortowych działaniem niepożądanym. Grupę referencyjną ustala się dobierając do każdego probanta z grupy badawczej osobę bez studiowanego stanu klinicznego lecz podobną pod innymi względami, płeć, wiek itp. Celem badania jest stwierdzenie czy probanci z grupy badanej byli częściej narażeni na działanie leku w porównaniu z osobami z grupy referencyjnej.

• eksperymentalne- wyróżnia się dwa modele: kontrolowaną próbę kliniczną i randomizowaną próbę kliniczną. W pierwszym modelu doboru probantów do grup nie przeprowadza się losowo . Randomizowaną stosuje się w celu oceny wszelkich sposobów leczenia w tym farmakologicznego, zabiegów chirurgicznych itp.

Ze względu na wiedzę badaczy i probantów o leczeniu, wyróżnia się:

• próbę otwartą

• próbę pojedynczo ślepą

• próbę podwójnie ślepą

Ze względu na układ grup badawczych i referencyjnych:

• model porównywania grup równoległych

• model skrzyżowany

Dla wiarygodności badań najważniejsze są: w planie próby powinny być jasno określone kryteria doboru probantów. Probanci muszą tworzyć reprezentatywną próbkę osób spełniających kryteria doboru. W planie próby powinny się znaleźć zasady ewentualnego wyłączania osób z dalszego badania.

Problemy stosowania placebo w badaniach medycznych połączonych z opieką zdrowotną - próby kliniczne.

Deklaracja Helsińska mówi: "Korzyści, ryzyko, obciążenia i skuteczność nowej metody powinny być zbadane w porównaniu do aktualnie najlepszych metod profilaktycznych, diagnostycznych i terapeutycznych. Nie wyłącza to użycia placebo lub braku leczenia w eksperymentach, w których nie istnieją żadne sprawdzone metody profilaktyczne, diagnostyczne i terapeutyczne"

Konieczne jest ograniczenie kontroli z placebo wyłącznie do przypadków braku sprawdzonych procedur medycznych. Natomiast w pozostałych sytuacjach w grupach referencyjnych powinny być stosowane najlepsze obecnie świadczenia - stanowisko rygorystyczne w dopuszczalności stosowania placebo.

Protagoniści klasycznego stanowiska dopuszczającego Placebo także wówczas gdy dysponujemy uznaną procedurą medyczną, kładą szczególny nacisk na racje metodologiczne. Stanowisko ortodoksyjne może doprowadzić do zastąpienia matematycznymi formułami troski o probanta- jako osoby.

Nota wyjaśniająca 29 punkt deklaracji helsińskiej przyjęta przez WMA:

Należy okazać szczególną staranność w planowaniu badań klinicznych z grupą kontrolną placebo i że na ogół należy odwoływać się do tej metodologii jedynie w wypadku braku sprawdzonej metody leczenia. W wypadku jednak gdy dostępne są sprawdzone metody leczenia, możliwa jest aprobata etyczna kontrolowanej próby terapeutycznej z użyciem placebo lecz tylko wtedy gdy:

1. ze względu na moralnie istotne i prawdziwe naukowo racje metodologiczne niezbędne jest przeprowadzenie takiej próby w celu określenia efektywności i bezpieczeństwa pewnej metody profilaktycznej, diagnostycznej lub terapeutycznej.

2. w wypadku niezbyt groźnej choroby podaje się badaniu pewną metodę profilaktyczną diagnostyczną lub terapeutyczną i pacjenci otrzymujący placebo nie ponoszą żadnego dodatkowego ryzyka narażenia się na poważną i nieodwracalną szkodę

Dostępność probantów do rezultatów badań naukowych.

Według deklaracji helsińskiej: po zakończeniu badań każdy pacjent biorący w nich udział powinien mieć zapewniony dostęp do najlepszych udokumentowanych profilaktycznych, diagnostycznych i terapeutycznych metod zidentyfikowanych w wyniku badań.

W październiku 2004 przyjęto notę wyjaśniającą: uznaje się za konieczne w planie badania dostępu probantów do metod zidentyfikowanych w wyniku badań bądź do innych sposobów właściwej opieki.

Lekarz badacz musi umiejętnie ważyć dobro probanta bądź zwierzęta doświadczalnego i nauki z interesami sponsora zlecającego badania, czy to korporacji farmaceutycznej czy macierzystej jednostki klinicznej. Powinien w dokonywanym rozważaniu uwzględniać dobrze pojęty własny interes finansowy i prestiżowy. Komplikuje to uwikłanie nauki w spory filozoficzne, religijne i światopoglądowe.

Problem konfliktu w badaniach klinicznych

Konfliktem jest sytuacja w której osąd badacza wystawiony jest na nadmierny wpływ zadań drugorzędowych takich jak : finansowy zysk. Konflikt interesów sprzyja tym samym prowadzeniu badań wadliwych etycznie, a w skrajnych przypadkach je wymusza.

Trzy poziomy konfliktu:

• makro- konflikt pomiędzy instytucjami np między szpitalem a firmom farmaceutyczną,

• mezo- między zespołami badawczymi i badaczami a instytucjami będącymi najczęściej sponsorami studiów, zaburza to wymogi etyczności badań i integralność naukową badacza

• mikro- konflikt pomiędzy poszczególnymi badaczami zespołu, badacz zataja pomoc finansową, zataja skutki niepożądane, a jednocześnie inny badacz znający prawdę próbując ją ujawnić staje w konflikcie interesów z badaczem nieuczciwym

Można również wyróżnić błąd publikacyjny: niechęć uczonych, czasopism, sponsorów do publikacji negatywnych wyników badań. Komitet Redaktorów Czasopism Medycznych obliguje autorów do publikacji negatywnych wyników oraz do informowania o wszelkich finansowych i personalnych powiązaniach mogących wpływać na pracę badawczą.

Zasady dobrej praktyki klinicznej.

Standardy określające sposób planowania i prowadzenia badania klinicznego, a także zasady monitorowania i nadzoru nad badaniem, zasady prowadzenia dokumentacji oraz sposób przeprowadzenia analizy danych i przekazywania wyników badań klinicznych w formie raportu.

*Badania kliniczne prowadzone są zgodnie z zasadami etycznymi (Deklaracja Helsińska, 2000), zgodnie z ICH GCP i zgodnie z prawem

* Korzyść dla chorego wynikająca z udziału w badaniu klinicznym winna przewyższać ryzyko z tym związane

* Bezpieczeństwo i prawa chorego najważniejsze

* Pełna informacja o badanym leku winna być dostępna dla badacza

* Badania winny mieć istotny cel naukowy oraz zrozumiały, jasny protokół

* Badanie winny być prowadzone całkowicie zgodnie z protokołem, zatwierdzonym przez Komisję Bioetyczną

* Opieka medyczna nad uczestnikiem badania winna być sprawowana przez wykwalifikowanych lekarzy

* Personel wykonujący badanie winien być przygotowany, doświadczony

* Obowiązuje uzyskanie zgody chorego na udział w badaniu klinicznym przed włączeniem do badania

* Uzyskane dane muszą być właściwie zapisane i przechowane, aby umożliwić sprawozdanie, wnioski, weryfikację danych

* Należy zachować poufność danych

* Badany lek winien być wyprodukowany, dostarczony do ośrodka, przechowywany i wydawany zgodnie GMP

* Należy wdrożyć procedury zapewniające wysoką jakość we wszystkich aspektach prowadzonego badania

-Oficjalna nauka Kościoła katolickiego negatywnie ocenia zapłodnienie w retorcie. Nazywa to działaniem sprzecznym z porządkiem moralnym ustanowionym przez Boga, naruszającym strukturę płciowego aktu człowieka i nielegalnym wkroczeniem w uprawnienia małżeńskie i rodzicielskie.

-Klonowanie powinno być uznane za niegodziwe, gdyż przekreśla istotny czynnik więzi małżeńskiej i rodzinnej, którym jest dziecko. Godzi ono w podstawowe uprawnienia osoby ludzkiej, niszczy zasadnicze fundamenty życia społecznego i przez to zagraża stałości i trwałości społeczeństwa.

-Wszelkie doświadczenia na embrionach i płodach ludzkich są aktem niesprawiedliwości w stosunku do nienarodzonego człowieka, naruszeniem jego prawa do życia i normalnego rozwoju.

KEL:

Art. 39a.

Lekarz nie może uczestniczyć w procedurach klonowania ludzi dla celów reprodukcyjnych lub terapeutycznych.

Klonowanie zniszczyłoby odwieczne uposażenie bytowe człowieka. Powinno zostać uznane za niegodziwe, gdyż przekreśla istotny czynnik więzi małżeńskiej i rodzinnej, którym jest dziecko.

Klonowanie zagraża stałości i trwałości społeczeństwa, ponieważ godzi w podstawowe uprawnienia osoby ludzkiej, niszczy zasadnicze fundamenty życia społecznego.

Art. 45.

• Lekarz uczestniczący w eksperymentach medycznych musi je przeprowadzać zgodnie z zasadami badań naukowych. Eksperymenty z udziałem człowieka powinny być poprzedzone badaniami in vitro oraz in vivo na zwierzętach. Zwierzęta poddawane eksperymentom należy odpowiednio traktować i w miarę możliwości chronić przed cierpieniem.

• Lekarzowi nie wolno przeprowadzać eksperymentów badawczych z udziałem człowieka w stadium embrionalnym.

• Lekarz może przeprowadzać eksperymenty lecznicze z udziałem człowieka w stadium embrionalnym tylko wtedy gdy, spodziewane korzyści zdrowotne w sposób istotny przekraczają ryzyko zdrowotne embrionów nie poddanych eksperymentowi leczniczemu.

Art. 51h.

• Lekarzowi nie wolno dyskryminować osób ze względu na dziedzictwo genetyczne.

• Lekarz uczestniczący w badaniach, których celem jest identyfikacja nosicielstwa genu choroby lub genetycznej podatności na zachorowania, może je przeprowadzać jedynie dla celów zdrowotnych lub badań naukowych z nimi związanych, po uzyskaniu zgody pacjenta oraz umożliwieniu mu konsultacji genetycznej.

• Lekarz może dokonać interwencji w obrębie ludzkiego genomu wyłącznie w celach profilaktycznych lub terapeutycznych zgodnie z art. 46 Kodeksu Etyki Lekarskiej.

• Lekarz nie może uczestniczyć w czynnościach mających na celu wywoływanie dziedzicznych zmian genetycznych u człowieka.

Czy istnieją jakieś granice eksperymentu? Czy należy eksperymentować za wszelką cenę?

 

Postęp w medycynie nigdy by nie zaistniał, gdyby nie prowadzono eksperymentów. Z drugiej jednak strony wiadomo, że doświadczenia przeprowadzane na niższych organizmach często są niewystarczające; zachodzi więc konieczność wypróbowania nowych technik medycznych na człowieku. I w tym miejscu rodzi się konflikt wartości.

 

Ocena moralna eksperymentów medycznych, przeprowadzanych na człowieku musi brać pod uwagę fakt, że postęp medycyny, który dał wiele korzyści dla ludzkości, musi opierać się na eksperymencie; z drugiej jednak strony, nie wszystkie doświadczenia bywają promotorami prawdziwego postępu.

 

Eksperymenty możemy podzielić na:

a) nieterapeutyczne - gdy celem nie jest terapia, ale weryfikacja danej hipotezy;

b) terapeutyczne - kiedy poprzez eksperyment poszukuje się nowych form terapii; wśród eksperymentów terapeutycznych możemy wyróżnić:

• eksperyment farmakologiczny;

• eksperyment chirurgiczny.

 

Historia problemu notuje różne formy eksperymentów klinicznych, które były przeprowadzane na osobach zdrowych i wolnych (za ich przyzwoleniem), bądź też na więźniach lub skazanych na śmierć (bez ich zgody). Również i dzisiaj kontynuuje się eksperymenty kliniczne na człowieku. Ludzkość niejednokrotnie składa w ofierze integralność i życie wielu istnień ludzkich dla osiągnięcia postępu naukowego

TRANSPLANTOLOGIA W ETYCE

Konsekwencje dla kultury - neokanibalizm medyczny; - Kanibalizm (teza Bogusława Wolniewicza) - kanibalizm medyczny obok kanibalizmu głodowego i kanibalizmu religijnego - różni się tylko technicznie - zamiast zjadania mamy wszczepienie; twierdzi że cel jest ten sam, czyli uratowanie życia lub zwiększenie sił witalnych; traktowanie ciała jako surowca

Modele pozyskiwania narządów stanowią efekt wpływu wielu zmiennych m.in. narastającego deficytu narządów, poglądów dotyczących natury altruizmu, daru i uprawnień jednostek do dysonowania własnym ciałem oraz rezultatów ważenia prawa do autonomii decyzyjnej z dobrem wspólnym.Rodzaje

• Model rutynowego pozyskiwania będący w istocie modelem rutynowego ”ratowania” organów. Narządy ratuje się tutaj przed ich marnowaniem wynikającym przede wszystkim z problemów wiążących się z koniecznością uzyskiwania zgody od potencjalnych ich źródeł. Stąd fundamentem rutynowego pozyskiwania jest pomniejszenie bądź negowanie wagi rzeczywistej zgody osób na pobranie narządów. Model pobierania odnosi się do pobierania narządów od zmarłych(transplantacji ex mortuo)

• Model dawstwa oparty na rzeczywistej zgodzie udzielonej explicite i zakładający uprawnienia jednostek do dysponowania własnym ciałem. Sposób ten odnosi się do pozyskiwania organów od żywych i martwych dawców. W odniesieniu do drugiej z wymienionych grup stosuje się często nazwę „dawstwo zorganizowane”. Model dawstwa zgodnie ze swoją nazwą zachęca do oddawania narządów, czynienia z nich daru. Natomiast model rutynowego wykorzystywanie narządów od osob zmarłych sprawia iż dawanie przestaje być dawaniem i zmienia się w branie narządów, dawca jest w sensie technicznym źródłem organów.

• Model rynkowy zezwalający na sprzedaż narządów

• Model dawstwa wynagradzanego

Zgoda domniemana jest rozpowszechniona w krajach europejskich i jest modyfikacją rutynowego pobierania. Z etycznego punktu widzenia głównym czynnikiem decydującym o modyfikacji jest przyjęcie przez ustawodawcę założenia o zgodzie obywateli na pośmiertne oddanie narządów. W modelu zgody domniemanej osoby, które nie chcą być dawcami musza ten fakt zgłosić. Mogą być dwie formy tego silna i słaba. W słabej rodzina może nie wyrazic zgody pomimo braku sprzeciwu zmarłego. W Polsce sprzeciw:

• Wpis do centralnego rejestru sprzeciwów

• Oświadczenie pisemne zaopatrzone w własnoręczny podpis

• Oświadczenie ustne wypowiedziane w obecności co najmniej dwóch świadków pisemnie przez nich potwierdzonego

Zgoda wyrażona jest to zgoda,która jest potwierdzeniem na pismie lub przy świadkach na pobranie narządow za życia lub po śmierci chorego.(Ania ma dobrze opracowane rodzaje zgód ponoc)

Rozszerzona zasada całości to jest chyba poszerzona zasada całościowości w pierwotnej wersji przyporządkowuje ona narządy organizmowi jako funkcjonalnej całości, w poszerzonej integralnośc psychiczna stoi wyzej od integralności cielesnej, czyli oddanie narządów jest moralnie usprawiedliwione, ponieważ naruszając nasze cialo dajemy radosc naszemu duchowi, który znajduje się ponad cialem. Rodza się w związku z tym problemy etyczne związane np. z tym ze lekarz przeciez leczy cialo a nie dusza i w kwestii przeszczepu bierze wytyczne cielesne a nie duchowe. Ponadto człowiek jest tylko zwierzchnikiem swojego ciala.

Etyczna ocena rodzinnego dawstwa nerek. Jest trudna do zdefiniowania…wg J.Bogusza często zapomina się o etycznych aspektach transplantologii i wymusza się wrecz presje na rodzinie do tego, aby oddala swoją nerke osobie, która tego potrzebuje. Dla lekarzy jest to duze ułatwienie, ponieważ nerka z żywego organizmu jest lepsza, nie trzeba się spieszyc i wszystko można spokojnie przygotowac. Matka nawet gdyby chciala sama nie może oddac tej nerki choremu dziecku…musi się włączyć 3 osoba-chirurg, który uwaza,ze gdy nie ma zwlok, a dziecko umiera nie można matce odmówic tej ofiary. Aby ustaly wątpliwości natury moralnej musi być spełniony warunek pelnego poinformowania matki o zagrozeniach zarówno dla nie jak i dla dziecka. Nie można tutaj niczego zataic ale należy podac wszystkie inf. jakie dotyczą tego zabiegu.

Transplantologia problemy moralno-prawne…wraz z rozwojem transplantologii pojawilo się wiele problemów, jak na przykład handel narządami i zbrodnicze dążenie do zdobycia upragnionych narządow. Ze względu na transplantologie trzeba było zmienic definicje śmierci. Istotne dylematy moralne wiążą się również z ogromnymi kosztami związanymi z tego typu leczeniem. Powstaje pytanie czy warto ratowac Zycie za sume, która może uratowac zycie tysiącom? Wobec zawsze ograniczonej i niewystarczającej liczby pieniędzy na służbę zdrowia problem alokacji będzie zawsze duzym problemem. Prawo…w Polsce Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów powstała w 1995r. W Kodeksie Bioetyki lekarskiej zajmuje Az 5 artykulow, co swiadczy jak wazna i wrazliwa jest to specjalizacja. Odnieśc można wrażenie, ze wynika to z faktu checi stworzenia w środowisku lekarskim”protransplantacyjnego klimatu”. We francuskim kodeksie jest tylko jeden artykul mówiący o tym,ze transplantacje należy przerowadzac zgodnie z prawem. Polska ma ponadto troche bardziej rygorystyczne prawo niż rezolucja 29 Komitetu Rady Ministrów Europy. W Europie do pobrania narządów ze zwłok wystarczy brak sprzeciwu, w Polsce obowiązek zgłoszenia do centralnego rejestru zgłoszonych sprzeciwów, pisemne oświadczenie lub ustne oświadczenie w obecności dwóch świadków. W Polsce nie ma również głosu rodzina, gdyż trup należy do państwa(ale cos moglo się zmienic, bo ksiazka stara,a pamiętacie ze pan Tomek po jakiejs zmianie prawa codzil zly, bo trupow nie kroil). Ponadto w Polsce osoba niepełnoletnia nie może oddac narządów do pobrania, nie dotyczy to szpiku i tkanek odnawialnych. Kobieta w ciąży może oddac tkanki po konsultacji z ginekologiem i neonatologiem, jeśli nie zagrażają one zdrowiu i zyciu jej i dziecka.

Handel narządami…jest problemem moralnym, który ciezko rozstrzygnąc. Jedynie w Iranie jest oficjalne płatne dawstwo nerek, natomiast tam ze względów religijnyc nie można pobierać narządów od dawców martwych. Przeciwko modelowi rynkowemu najczęściej przywołuje się:

• Problematyczność ewentualnego prawa do swojego ciała i jego części

• Zgubne oddziaływanie komercji w transplantologii na zgodę sprzedającego

• Komodyfikację- przekształcenie w towar ludzkiego ciała lub jego części

• Twierdzenie, że sprzedaż części ciała jest złem samym w sobie niezależnie od wyniku rachunku konsekwencji i rezultatu filozoficzno-prawnych dysput na temat podstaw prawa wolności do ciała.

Problemy z alokacją narządów. Moralne problemy z alokacją narządów wiążą się z transplantacją ex mortus, dawstwo nieukierunkowane na konkretnego biorce. Zasada dawstwa nieukierunkowanego obowiązuje także w przeszczepianiu od dawców niespokrewnionych szpiku, kom. Krwiotwórczych krwi obwodowej i krwi pępowinowej. Jednak waga moralnych problemów jest tu o wiele mniejsza niż w alokacji narządów, co przede wszystkim wynika z faktu, ze sa one pobierane od dawców żywych. Można używac słów „alokacja”,”dystrybucja”,”rozdzielnictwo”i „racjonowanie”zamiennie. Z punktu widzenia etyki najczęstsze zasady racjonowania obejmują 4 reguły:

• Reguły etyczne z zasadą sprawiedliwości na czele i z równością szans jako miernikiem sprawiedliwości

• Zasady wyboru międzyjednostkowego z regułą dobro czynienia mierzonego kryteriami potrzeby i pilności

• Zasadą skutku z zasadą maksymalizacji korzyści zdrowotnych

• Zasady proceduralne obejmujące jawnośc, znaczenie, rewizję i realizację

Strukturalny niedobór narządów,ze etyka troski w stosunku do dystrybucji przeszczepów zaleca uzależnienie reguł wyboru międzyjednostkowego od zasady maksymalizacji korzyści zdrowotnych. W ocenie alokacji musi być brana pod uwage zasada sprawiedliwości- jako sprawiedliwość zakorzeniona w trosce i jako rowne kryterium szans.

Podstawowy nakaz lekarski wiąże się z oddalaniem w czasie przedwczesnej śmierci a zarazem zapewnieniem spokojnej śmierci. Istotna jest także profilaktyka i łagodzenie cierpień. W związku z tym istotne w każdym przypadku jest rozważenie czy transplantacja będzie wciąż działaniem terapeutycznym czy też jest to badanie kliniczne badanie terapeutyczne ??? o dostatecznej naukowej wiarygodności działające dla dobra pacjenta, świadczenia innowacyjne bez tej wiarygodności czy może postępowanie daremne.

Transplantologia jest źródlem 3 nowych dylematów etycznych

1. Jedna osoba pogarsza swoją jakość zycia-dawca, a druga poprawia- biorca

2. Przyżyciowe pobieranie narządów wymagające naruszenia integralności cielesnej jednej osoby dla dobra drugiej stwarza niebezpieczeństwo konfliktu z tradycyjnie rozumianą pozycją lekarza działającego dla dobra podopiecznego.

3. W przypadku dawców z zatrzymaną akcją serca(tzw dawcy z niebijącym sercem) pojawia się silna tendencja do zmiany relacji lekarz-pacjent umierający na lekarz-źródło narządów, w stosunku do którego podejmuje się zabiegi niesłużące dążeniu do spokojnej śmierci, lecz mające na celu utrzymanie jakości materiału do przeszczepów.

Dwa ostatnie punkty można ładnie wkomponowac w podstawowy nakaz lekarski

Społeczne kryteria śmierci…duzo tego mam nadzieje,ze dam wam co najważniejsze…problem śmierci jest wielopłaszczyznowy i możemy go definiowac na płaszczyźnie filozoficznej(definicja pojęcia śmierci), medycznej(kryteria śmierci), medyczno diagnostyczna(testy sprawdzające czy kryterium jest spełnione). Kryterium musi spełniać dwie cechy, musi być nieodwracalne,czyli jak ono jest to na pewno ktos umarl i nie ma odwrotu i selektywnosc czyli odnoszaca się do konkretnej funkcji,która przestaje pracowac. Kryteria śmierci:

• Klasyczne-niedwracalne ustanie krążenia, od tej definicji powoli się odchodzi ze względu na respiratory

• Nowe- nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierc człowieka jako całości, niekoniecznie oznacza śmierc innych układów

• Nowe zmodyfikowane- nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierc mózgu jako całości, niekoniecznie oznacza to śmierc wszystkich komórek mózgu

• Niezaakceptowane kryterium śmierci wyższej części mózgu- nieodwracalne ustanie wyższych funkcji mózgu(kora)oznacza śmierc człowieka jako osoby, niekoniecznie oznacza to śmierć niższych czesci mózgu(pnia mózgu)

1

---