Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

w Poznaniu

ul. Szczepanowskiego 15 A

60 541 POZNAŃ

tel. [phone] - Dział Identyfikacji Wniosków

(0-61) 845 62 31 - Dział Identyfikacji Wniosków

(0-61) 845 62 00 - centrala

www.wfosgw.poznan.pl

_____________________________________________________________________________

WNIOSEK / WNIOSEK AKTUALIZACYJNY^*

o udzielenie dotacji/ pożyczki ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu na wsparcie realizacji przedsięwzięć w dziedzinie ochrony środowiska(ochrona i kształtowanie przyrody, edukacja ekologiczna, pozostałe - zgodnie z Kryteriami wyboru przedsięwzięć).

Część A (wypełnia WFOŚiGW)

1. Numer w rejestrze wniosków ..................................................................................................

2. Pozycja na „Liście wniosków do dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Poznaniu” ..................................................................................................................................................

3. Planowana pomoc :

• kwota (zł ).........................................w tym na rok 2010 ...................................................

• forma pomocy ....................................................................................................................

• decyzja RN / Zarządu ........................................................................................................

4. Przyznana pomoc: Uchwała RN / Zarządu z dnia ...................................................................

• kwota (zł )...........................................w tym na rok 2010..................................................

• forma pomocy ....................................................................................................................

5. Umowa Nr ..................................................................... z dnia ..............................................

6. Rezygnacja z planowanej / przyznanej pomocy :

pismo z dnia ................................................................... znak ..................................................

Część B ( wypełnia wnioskodawca pismem maszynowym lub technicznym)

1. Nazwa przedsięwzięcia: (maksymalnie 200 znaków ze spacjami)

2. Lokalizacja przedsięwzięcia:

Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica

3. Dane adresowe Wnioskodawcy:

Nazwa wnioskodawcy
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Nr telefonu
Nr faksu
E-mail
NIP
REGON
PKD

4. Osoba wyznaczona do roboczych kontaktów w sprawie wniosku:

Imię i Nazwisko
Miejsce pracy
Stanowisko
Nr telefonu bezpośredniego
Nr faksu
E-mail

5. Status prawny wnioskodawcy:

6. Wnioskodawca w związku z wnioskowanym dofinansowaniem z WFOŚiGW	podlega	nie podlega	*
ustawie z dnia 30.04.2004r. - o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(tekst jednolity: Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404, ze zmianami)
/załącznik Nr 1, 2, lub 3 stanowiący załącznik do niniejszego wniosku /.

7. Dofinansowanie z WFOŚiGW do wnioskowanego przedsięwzięcia	stanowi	nie stanowi	*
pomoc/y* publiczną/nej* określoną/ej* w art. 87 ust.1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską.

8. Wielkość przedsiębiorstwa (nie dotyczy JST)

(zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz.U. L 214 z 9.8.2008 r., str. 3)/należy zaznaczyć „X”/

Mikroprzedsiębiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
Średnie przedsiębiorstwo
Inne przedsiębiorstwo

9. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia ( miesiąc i rok ) :

9.1 Data rozpoczęcia:
9.2 Data zakończenia:

10. Krótki opis przedsięwzięcia: (maksymalnie 500 znaków ze spacjami lub załącznik)

11. Przewidywany efekt rzeczowy: (maksymalnie 500 znaków ze spacjami lub załącznik)

12. Określenie trybu wyboru wykonawcy /do zamówień dofinansowanych ze środków WFOŚiGW w formie dotacji mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2007 r. Nr 223 poz. 1655, ze zmianami)/:

13. Źródła finansowania przedsięwzięcia:

Źródło	kwota		Procent
		Ogółem		w tym : na rok 2010
Środki własne		zł	%
Inne źródła (wyszczególnić) - - -		zł zł zł	% % %
WFOŚiGW w Poznaniu kwota wnioskowana:		zł	%
Całkowity koszt przedsięwzięcia		zł	100 %

14. Preliminarz przewidywanych kosztów w ujęciu hierarchicznym (w złotych):

Lp.	Kategoria wydatków (dostawy, czynności, usługi)	Kwota finansowana ze środków własnych lub innych źródeł	Kwota wnioskowana do dofinansowania ze środków WFOŚiGW
1
2
3
4
5
6
7
	Razem:

15. Informacja w sprawie obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska oraz administracyjnych kar pieniężnych za przekroczenie dopuszczalnych norm (należy podać Nazwę Podmiotu który uiszcza opłaty i wnosi kary w imieniu Wnioskodawcy) z tytułu:

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza:
Pobór wody powierzchniowej i podziemnej:
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi:
Składowanie odpadów:

Wiarygodność zawartych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

Pieczątka firmowa						Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę
Miejscowość:								dnia:	r.

- Prosimy o dokładne wypełnienie powyższego wniosku.

- Uprzejmie informujemy, iż niekompletne lub błędnie wypełnione wnioski o udzielenie pożyczki, dotacji i dopłaty nie będą rozpatrywane.

* - niepotrzebne skreślić

Spis załączników

1. Załącznik nr ……………………………………..

2. Załącznik nr……………………………………...

3. Załącznik nr ……………………………………..

4. Załącznik nr ……………………………………..

5. ……………………………………………………

6. ……………………………………………………

najważniejsze akty prawa wspólnotowego z zakresu pomocy publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów http://www.uokik.gov.pl

5/5

---