UKŁAD DOKREWNY

• PRZYSADKA

I. Nadczynność przysadki

1. gruczolaki Pr: PRL - 30%; GH - 5%; PRL + GH - 5%; ACTH - 10-15%, FSH,LH - 10-15%; nieczynne - null cell - 20%; TSH - 1%; wielohormonalne - 15%; gruczolaki Pr - 10% npl wewnątrzczaszkowych, dorośli - gł. 4-6 dekada; 3% ma związek z MEN1; do 30% jest nieotorebkowana, nacieka kości, oponę twardą, mózg - gruczolak inwazyjny; monomorfizm komorkowy i brak wyraźnego układu wł. retikulinowych - to e odróżnia od miąższu;

PROLACTINOMA - najszybciej rozp. u młodych kobiet; u innych - mogą dochodzic do dużych rozmiarów; hiperprolaktynemia też, jeśli nie ma gruczolaka ale jest ucisk na szypułę przysadki (stalk effect)

GRUCZOLAK WYDZ. GH - mało objawów wiec mogą bardzo urosnąć, 40% ma mut. GNAS1

GRUCZOLAK KORTYKOTROPOWY - zwykle wykrywane jako małe guzy; Ch. Cushinga, Zespół Nelsona (jeśli chorych na Z. Cushinga w celu leczenia usuwa się chir. nadnercza, to mogą rozwinąc się duże, agresywne guzy kortykotropowe, bo nie ma hamowania), hiperpigmentacja

GRUCZOLAKI NIEME - ujawniają się przez efekt masy, mogą tez uciskać przednia cz. Pr - pow. jej niedoczynność;

GRUCZOLAKI GONADOTROPOWE - u osób w śr. wieku, mogą osiągac duże rozmiary

GRUCZOLAKI TYREOTROPOWE - rzadko powoduja Nadczynność tarczycy

2. INNE: RAKI - b. rzadko! naciek siodła tureckiego i odległe przerzuty, b. rzadko też hiperplazja Pr. albo ch. PW

II. Niedoczynnośc przysadki - Z. Glińskiego i Simmondsa - pojawia się, gdy nie ma 75% miąższu Pr; rzadko wrodzona albo ch./guzy PW, zwykle:

- gruczolaki Pr nie widz. hormonów - ucisk i uszk. przedniego pł. Pr, też się nagle powiększać przez krwawienie - udar Pr

- martwica niedokrwienna Pr - gł. Z. Sheehana - martwica poporodowa; też w DIC i wstrząsy

- ablacja Pr - Chir/Radio

- rzadko - zespół pustego siodła (gł. otyłe kobiety po licznych ciążach), gruźlica, sarkoidoza, urazy i przerzuty npl do Pr

III. Tylny płat Pr

↑VP - Z. Schwarza i Barttera, SIADH (1. uszk. mózgu - uraz, npl, zap.; 2. zap. opon MR lub krwotok podpajęczynówkowy; 3. npl z ekotopowym wydz. VP- rak owsiankom. płuca, rak trzustki, grasiczak; 4. przewl. zmiany w płucach - gruźlica, kropidlak, ropień - bo z płuc subst. o dział. jak VP) - hiponatremia, obrzek mózgu, rozc. osocze

↓VP - moczówka prosta - genet (niedorozwój PW albo tylnego pł. Pr), albo: uraz, uszk. przy usuwaniu gruczolaków przedniego pł. Pr, zanik przez npl z sąsiedztwa (craniopgaryngioma, pinealocytoma), zap. gruźlicze; - wielomocz

• ZESPÓŁ MNOGIEJ GRUCZOLAKOWATOŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ - MEN

Multiple endocrine neopasia; gr. chorób dziedzicznych pow. zmiany rozrostowe (hiperplazje, gruczolaki, raki) licznych narz. dokrewnych; mają cechy odróżniające je od sporadycznych odpowiedników: wyst. w młodszym wieku, rozwijają się w wielu narz. dokrewnych synchronicznie lub metachronicznie, nawet w jednym narządzie są często wieloogniskowe, zwykle poprzedzone bezobjawowym stadium hiperplazji endokrynnej obejm. kom., z których npl pochodzi (np. hiperplazja kom. wysp trzustki, a następnie z niektórych rozwija się npl trzustki), zwykle bardziej agresywne i częściej dają wznowy niż npl sporadyczne

MEN 1 - 3P dziedz.: Autosom.dom.; gen MEN1 - chr. 11q13 (gen supr., więc jak się utraci, to proliferacja komórek i npl)

Parathyroid - wielogruczołowa hiperplazja PT, a stąd pierwotna nadczynność PT - najbardziej stała cecha zespołu

Pancreas - guzy agresywne, często czynne hormonalnie - insulinoma, gastrinoma - częste objawy: hipoglikemia, Zespół Zollingera - Ellisona

Pituitary - najczęściej - makrogruczolak wydzielający PRL; jeśli GH - to akromegalia

MEN 2 dziedz.: Autosom. dom.; gen - protoonkogen RET - chr. 10q11.2 (podział na MEN 2a i 2b - maja inne mutacje), osobom z tym genem zaleca się profilaktyczną tyreoidektomię

MEN 2a - Zespół Sipple'a - TRP

Tarczyca - rak rdzeniasty T (~100% osób), przed 20rż.; guzy wieloogniskowe, Rdzeń nadnerczy -phaeochromocytoma (u 50% osób), ale tylko 10% złośliwe, Przytarczyce - hiperplazja PT (u 33% osób) z pierwotną nadczynnością PT

MEN 2b - Zespół Williama - TR (w Krusiu to jest MEN III)

Tarczyca - rak rdzeniasty T, Rdzeń nadnerczy -phaeochromocytoma, Zm. pozaendokrynne - ganglioneuroma śluzówek (p.pok., usta, język), cechy marfanoidalne

• RDZEŃ NADNERCZY - zbud. z kom. chromochłonnych (feochromocytów - prod. katecholaminy), kom. podporowych + i przyzwojowych wł. współczulnych, które tu dochodzą

1. GUZ CHROMOCHŁONNY - phaeochromocytoma (Ph) = paraganglioma chromaffinicum = chromaffinoma = barwiak - zbud. z kom. chromochłonnych, które wydzielają katecholaminy (widać jako drobne ziarna) + gniazda kom. zrębu (Zellballen); MAKRO: małe albo duże (jeśli duże, to tend. do zmian krwotocznych, martwiczych, torbieli), brązowe

=”NOWOTWÓR 10%”, bo:

• 10% Ph wiąże się z rodzinnie występującymi zespołami: MEN 2a, MEN 2b, neurofibromatoza typu 1 = zespół Reclinghausena, choroba von Hippela - Lindaua, zespół Sturge'a - Webera

• 10% Ph wystepuje pozanadnerczowo - jako PARAGANGLIOMA w narządzie Zuckerkandla, guzku kł. szyjnego i innych ciałkach przyzwojowych przy kręgosłupie, od podstawy czaszki do promontorium

Ph nadnerczowy izolowany	Ph pozanadnerczowy
3-5 dekada życia, Złośliwy 10% Do 200g, Wydziela głównie adrenalinę	1-2 dekada życia, Złośliwy 40% Guzki mniejsze, Wydziela głównie noradrenalinę

• 10% Ph nadnerczowych jest obustronnych (w rodzinnych do 50%)

• 10% Ph wykazuje biologiczne cechy złośliwości - złośliwość stwierdza się tylko na podstawie przerzutów!

Cechy kliniczne: NT; gwałt., znaczny ↑RR, tachykardia, kołatanie serca, bóle głowy, pocenie się, drżenie i zab. czucia + ból w j.brzusznej, kl.piersiowej, nudności i wymioty; 2/3 pacjentów - przewlekły ↑RR (wzrost ryzyka niedokrwienia m. sercowego, arytmii, uszk. nerek, udarów mózgowo - naczyniowych; ryzyko nagłego zgonu przy arytmiach komorowych), Ph może produkować ACTH, somatostatynę

2. NOWOTOWRY NEURONALNE, w tym NERWIAK ZARODKOWY = NEUROBLASTOMA

• najczęstszy pozaczaszkowy lity npl u dzieci do 5 rż (90% przypadków < 5rż); odpowiada za 15% zgonów z powodu npl u dzieci; do 1rż lepsze rokowanie, zwykle stadium I albo IV-S

• może występować w każdym miejscu współczulnego u. nerw., też w mózgu; najczęściej w brzuchu - 75% ( 50% - Rdzeń nadnerczy, 50% - zaotrzewnowe zwoje sympatyczne)

• większość sporadycznie, część dziedz. autosom. dom.

• dziwne cechy: możliwość samoistnej remisji, dojrzewanie spontaniczne albo po leczeniu

• MORFOLOGIA: guzy drobnoniebieskokomórkowe, mogą być mikroskopijne, albo duże - wtedy wrastają w sąsiednie organy - nerkę, wątrobę, trzustkę, atakuje tez ż.nerkową i ż.gł.dolną; na przekroju białoszary, zm. pokrwotoczne, zwapnienia, torbiele; MIKRO: pseudorozetki Homera - Wrighta (układ kom. dookoła centralnie poł. wypustek kom.), ziarnistości z katecholaminą, enolaza swoista dla kom. nerwowych (NSE).

GANGLIONEUROBLASTOMA: bardziej zróżnicowany, widać postępujące różnicowanie się kom. - jakby kom. zwoju nerw. w różnych fazach dojrzałości + niezróżnicowane neuroblasty

GANGLIONEUROMA: najbardziej zróżn., dużo więcej kom. które przypominają kom. zwoju nerw., nie ma neuroblastów

Z dojrzewaniem neuroblastów pojawiają się kom. Schwanna (nie tworzą się naturalnie, tylko guz sobie je wyodrębnia z otacz. tk. nienowotworowej). Jeśli w guzie kom. zwoju nerw. + kom. Schwanna, to lepsze rokowanie!

I	Guz ograniczony do narządu
II	Guz rozrasta się z narządem, nie przekracza linii środkowej
III	Rozrasta się poza linie środkową ciała, zaatakowane w. chłonne po tej samej stronie albo nie
IV	Meta do innych narządów, odległych węzłów chłonnych, tkanek miękkich i szkieletu
IV S	I albo II ale są meta do wątroby, skóry, szpiku; „S” - specjalny, bo bardzo dobre rokowanie!

• KORA NADNERCZY

1. Zmiany związane z NADCZYNNOŚCIĄ NADNERCZY - HIPERADRENALIZM

1. Zespół Cushinga - hiperkortyzolizm

przyczyny: gł. egzo - leczenie GKS /-> supresja ACTH - obustronna atrofia KN, bez zmian w. kłębkowata/;

a endo.: /kora zawsze przerośnięta albo jest nowotwór/

- ↑ ACTH, przy chor. podwzgórza, przysadki - Ch. Cushinga - 50% endogennego Z. Cushinga, 3-4 dekada życia, 3*:1*; gł. gruczolak przysadki wydz. ACTH, rzadziej hiperplazja kom. kortykotropowych

- ektopowe wydz. ACTH przez npl nieendokrynne - 20-25% Endo. Z. Cushinga - gł. drobnokomórkowy rak płuca, także: rakowiaki, rak rdzeniasty tarczycy, wyspiaki trzustki; (npl mogą czasem wydzielać CRH) /jeśli ↑ ACTH, to guzkowata, obustronna hiperplazja nadnerczy i hiperkortyzolizm; tk. jest żółta bo dużo kom. z lipidami w w. pasmowatej i siatkowatej/

- pierwotna hiperplazja i npl KN - 25-30% Endo. Z. Cushinga; = nadnerczowy z. Cushinga = z. Cushinga niezal. od ACTH - gł. 1-str. npl KN - gruczolak (torebka, żółty guz, do 30g) lub rak (duże - do 300g), rzadko pierwotna obustronna hiperplazja KN (makroguzki albo mikroguzki - rodzinne, guzki z pigm.brązowo-czarną (odkłada się lipofuscyna i neuromelanina), tez nadczynność przysadki, tarczycy i gonad), tez ektopowa tk. KN - w nerkach, prz. zaotrzewnowej, okol. narz. płciowej

W zespole Cushinga przysadka jest zawsze zmieniona - jeśli poch. PW- Prz.- gruczolak albo hiperplazja, jeśli duże st. GKS - zmiany hialinizacyjne Crooke'a

2. Zespół Cohna - hiperaldosteronizm

pierw. - 80% - gruczolak wydz. Aldosteron (rzadko Rak) - nie hamuje ACTH - nie ma atrofii KN; 15% - pierwotna hiperplazja KN

wtórny - ↓perfuzja nerek, ciąża (Estrogeny - ↑Reniny), hipowolemia i obrzęk

3. Zespoły wirylizacji - npl (raczej rak, niż gruczolak) albo WPN

2. Zmiany związane z NIEDOCZYNNOŚCIĄ NADNERCZY - objawy, gdy >90% KN zniszczone

1. pierwotna - przewlekła - Z. Addisona = cisawica (Zapalenie AutoImm - 75-90% (u ½ z nich razem z ch. Hashimoto, anemią złosliwą, cukrzycą I, NW przytarczyc), Gruźlica, AIDS (CMV, Mycobacterium A-I, mięsak Kaposiego), przerzuty npl (KN to częste miejsce przerzutów! - rak płuc, piersi, tez żołądka, jelit, czerniaki, npl hematopoetyczne); ewentualnie grzybice, amyloidoza, hemochromatoza, sarkoidoza), albo ostra NW KN (Zespół Waterhouse'a - Friderichsena, nagłe odstawienie GKS, stres przy przewl. NW KN, DIC, niedotlenienie okołoporodowe)

2. wtórna ND KN - choroby podwzgórza, przysadki - KN cienka, żółta, atroficzna, otacza niezmieniony RN

3. Zmiany rozrostowe nieczynne hormonalnie - gruczolaki KN mogą nie dawać nadczynności - incidentaloma nadnerczy

4. NPL KN

1. Gruczolaki - z obj. nadczynności albo bez (większość to incidentaloma nadnerczy, bo przypadkowo wykrywane); zm. dobrze odgraniczona, guzkowata, w lub bezpośrednio poza torebką nadnercza; żółte lub brązowe, małe, do 2 cm

2. Raki - rzadko występują, w 2 zespołach: Z. Li-Fraumeni i Z. Beckwitha-Wiedemanna; duże, inwazyjne zmiany, mają ogn. martwicy, torbiele,z m. krwotoczne; naciekają struktury, też ż. nadnerczową i ż. gł. dolną; przerzuty dr. krwi i limfy; śr. przeżycie - 2lata; u dzieci - mało agresywne, z wirylizacją, u dor. - bardziej agresywne, z mieszanym Z. Cushinga z wirylizacją

• PRZYTARCZYCE

1. Nadczynność przytarczyc (Pt), objawy - nerki - nephrocalcinosis (wapnica nerkowa) i kamienie w miedniczkach, wielomocz, zab w kościach: osteoporoza, złamania, osteitis fibrosa cystica' OUN - depresja, napady padaczkowe; wrzody trawienne, kamienie żółciowe, ostre zap. trzustki; często ogniskowy rozrost bł. śluzowej dziąsła - nadziąślak, ziarniniak naprawczy olbrzymiokomórkowy

1. Pierwotna - gruczolak Pt (80-90%) - miękki żółtobrązowy guzek z torebką, ma przegr. łącznotk., mogą być torbiele, npl zwykle z kom. głównych, ogr. do 1 gruczołu, tk. tłuszczowa ledwie widoczna, do 5g, obj. - gł. przerzuty wapniowe w nerkach; pierwotna hiperplazja Pt (10-20%) - sporadycznie albo MEN1, 2a, proces wielogruczołowy; nawet 25g; kom. jasne albo główne, nie ma kom. tłuszczowych; rak Pt (rzadko - 1%) - jędrne, twarde guzy, większe od gruczolaków, gł w 1 gruczole, złośliwość na podstawie: przerzutów i naciekania okol. tkanek.

2. Wtórna - każda choroba pow. ↓Ca w surowicy - gł. uszkodzenie nerek; hiperplazja Pt, dużo kom. głównych i kom. wodojasnych; zmiany w kościach i zwapnienia przerzutowe

2. Niedoczynność Pt - tężyczka

znacznie rzadziej niż nadczynność Pt, przyczyny: chir. (usunięcie przy tyreoidektomii), wrodzony brak Pt (Z. di George'a - z aplazją grasicy i wadami serca, Z. III i IV kieszonki skrzelowej), autoimm. niedoczynność Pt (dziedz. zespół wielogruczołowych niedoborów)

• TARCZYCA (T)- zbud. z kom. nabł. pęch. (kom. A); onkocytów = kom. Hurthla, kom. C

SCYNTYGRAFIA - widać guzki ciepłe (wychwyt jodu jak miąższ), gorące (silniej niż miąższ), zimne (brak)

- guzki ciepłe, gorące - niezłośliwe, gruczolaki

- guzki zimne - rak kom. A, gruczolak/rak kom. C, zniszczony gruczolak kom. A, gruczolak z onkocytów, torbiel

1. Nadczynność tarczycy (nadmierna produkcja - to nie to samo co tyreotoksykoza - podwyższony poziom hormonów tarczycy, ale używa się wymiennie tych pojeć),

przyczyny tyreotoksykozy: zw. z nadcz. T - ch. Gravesa, nadczynne wole wieloguzkowe, nadczynny gruczolak' gruczolak przysadki wydz. TSH; niezwiąz. z nadcz. T - podostre ziarniniakowe i limfocytowe zap. tarczycy, wole jajnika (potworniak z ekt. tarczycą), przyjmowanie L-tyroksyny

- pobudz. ukł. sympatycznego, wzrost metabolizmu, miopatia tarczycowa, oftalmopatia lub pseudowytrzeszcz, przełom tarczycowy

2. Niedoczynność tarczycy

przyczyny niedoczynności T: pierwotne: poablacyjne, pierwotna idiopatyczna nied. T, Z. Hashimoto, niedobór jodu, wrodz. defekt biosyntetyczny; wtórne: uszk. przysadki/podwzgórza

- kretynizm (rozwój w dzieciństwie - niski wzrost i ciężkie opóźnienie umysłowe), obrzęk śluzakowaty= ch. Gulla - apatia, ociężałość umysłowa, gromadzenie mukopolisacharydów w skórze, tk. podskórnej, trzewiach - rozszerz, pogrub. rysów twarzy, powiększenie jezyka, pogrub. głosu, słaba perystaltyka - zaparcia, wysięki osierdziowe, powiększenie serca i inne wady serca.

3. Przegląd chorób:

1. Ch. Gravesa - triada: tyreotoksykoza + oftalmopatia naciekająca (40%) + dermopatia ogran., naciekająca =obrzęk przedgoleniowy (rzadko); gł. młodzi (pik 20-40rż), 7*:1*; zw. z HLA DR3; powstają p/c przeciw REC. TSH pobudzające (te są najwazniejsze) - w tym TSI - ↑wydz. horm. T, TGI - proliferacja nabł., TBII - ham. łączenia się TSH;

- REC. TSH też w tk. poza tarczycą - np. fibroblasty oczodołu - dlatego p/c na nie działają, powodują ich różnicowanie do adipocytów, i wydz. przez nie glikozaminoglikanów do zrębu -> wytrzeszcz, dodatkowo naciekanie przez LIMF T i obrzęk mięsni oczodołu + później włóknienie a także wpływ pobudzenia ukl. współczulnego, podobnie - fibroblasty przedgoleniowe

-powiekszenie T równe, symetryczne - hipertrofia i hiperplazja kom. nabłonka pęcherzykowego T; tworzą się brodawki do światła pęcherzyka, ale bez rdzenia włóknisto-naczyniowego, jak w raku; blady koloid, muszelkowaty brzeg, w całym zrębie nacieki LIMF T, mniej LIMF B i dojrz. kom. plazmatyczne; powszechne ośr. rozmnażania; poza tarczycą - uogólniona hiperplazja limfoidalna;

2. Wole /struma/- powiększenie tarczycy - najczęstsze schorzenie tarczycy!!!!! endemiczne lub sporadyczne, zwykle związane z ↓ podaży jodu w pożywieniu → ↓synt horm T → pobudz. TSH → hipertrofia i hiperplazja kom. pęch. T → powiększenie T

- wole endemiczne - mało jodu w ziemi, wodzie, jedzeniu - gdy u ponad 10% populacji jest wole

- wole sporadyczne - częściej u kobiet, pik - pokwitanie, młodzi dorośli (bo wieksze zapotrzebowanie na tyroksynę), może być spow. np. pożywieniem - za dużo Ca, warzywa (kapusta, kalafior, rzepa, brukselka),wrodz. defekt enzym.; zwykle przyczyna niejednoznaczna

- zwykle najpierw rozlane wole nietoksyczne - wole miąższowe - etap rozrostu (kom. cylindryczne, brodawkowate rozrosty do światła pęch.), jeśli stan niedoboru się utrzymuje, to inwolucja nabł. pęch. - gruczoł bogaty w koloid - wole koloidowe - etap inwolucji koloidowej; w miarę upł. czasu - okresu stymulacji i inwolucji - powstaje nieregularne powiekszenie T - wole guzkowate = wieloguzkowe - wielopłatowe asymetr. powieksz. gruczołu, duże rozmiary; są nieregularne guzki z brązowym koloidem; częste zmiany wsteczne (włóknienie, zwapnienie, krwawienie, zm. torbielowate)

- objawy - zw. z masą gruczołu, dysfagia, ucisk dr.odd., dużych naczyń szyi; u znacznej mniejszości pacjentów guzki są nadczynne - nadczynność T- Zespół Plummera, bardzo rzadko wole z niedoczynnością T; inne przykłady wola z nadczynnością tarczycy:

- wole niedoczynne + przedawkowanie hormonów - hypertyreosis factitia

- Zespół Jod - Basedow - po długotrwałym stosowaniu płynu Jugola w leczeniu wola obojętnego

- 1. trymestr ciąży, zaśniad groniasty, kosmówczak - prod. tyreotropiny kosmówkowej (?)

- gruczolak aktywny hormonalnie

3. Zapalenie tarczycy - rozróżnienie przez 2 kryteria: nagłe pojawienie się, czas trwania (ostre, podostre, przewl.) i rodzaj nacieku zap. (NEUTRO, LIMF, ziarniniakowy)

1. Przewlekłe zapalenie limfocytowe - Hashimoto

autoimm, destrukcja miąższu przez naciek LIMF Tc CD8, następnie LIMF B produkują p/c p/REC TSH - hamujące - niedoczynność tarczycy, a także przez ekspozycję Ag przy niszczeniu komórek - p/c przeciw Tg i TPO; gen. - HLA-DR3 i DR5

- T powiększona sym, czasem miejscowo, powierzchnia przekroju blada, twarda, krucha; rozlany naciek miąższu przez jednojądrowe kom. zapalne (LIMF, kom. plazmatyczne, kom. dobrze rozw. ognisk rozmnażania), pęch. T są atroficzne, wyścielone kom. z obfitą cytoplazmą - kom. Hurthla (metaplastyczna reakcja kom. sześciennych na uszkodzenie, kom. mają dużo mitochondriów); śródmiąższowa tk, łączna czasem się znacznie rozrasta

- gł. 45-65rż, 10-20*:1*; stwierdza się niebolesne powiększenie T + nieznaczna niedoczynność T, może ją poprzedzać tyreotoksykoza (hashitoxicosis - pękanie pęch. i uwaln. horm. T);

ryzyko rozwoju chłoniaka nieziarniczego typu B

2. Podostre zapalenie ziarniniakowe - de Quervain

- 30-50 rż, znacznie rzadziej od Hashimoto, częściej u kobiet; przyczyna nieznana - zwykle poprz. zap. górnego odcinka dr. odd. - może Virus?

- tarczyca twarda, 1 lub2 stronny charakter, hist - uszk. pęch. z wydostawaniem się koloidu, naciek GRAN.Ob, zastępowane przez LIMF, KOM.Plazm., MAKRO; wynaczyniony koloid pobudza rekację ziarniniakową, tworz. kom. olbrzymich; następuje resorpcja i włóknienie, czasem przypomina ziarninę gruźliczopodobną nieserowaciejącą

- ostry pocz., ból szyi, gorączka, złe samopocz, powiększenie T, przejściowa nadczynność T, potem niedoczynność (samoograniczenie się! eutyreoza po 6-8 tyg.), leukocytoza i wzrost OB

3. Podostre zapalenie limfocytowe - nieme, bezbolesne zap. tarczycy

często po ciąży - poporodowe zap. T, Autoimm.(często p/c przeciwtarczycowe), gł. kobiety w średnim wieku

- bezbolesne zgrubienie T i nadczynność T, tyreotoksykoza z powrotem do eutyreozy w kilka miesięcy; naciek limf, z ogniskami rozmnażania w miąższu T, nie ma atrofii pęch. i metaplazji

4. Zapalenie Riedla = wole twardniejące - nasilone włóknienie T i sąsiednich struktur szyi, nieznana przyczyna; twarda - spoistość drewna, utrwalona masa guzowata tarczycy - jak npl; są p/c antytarczycowe

5. Popalpacyjne zapalenie tarczycy - przez energiczne badanie - wieloogniskowe uszk. pęch. + przewlekły proces zapalny z kom. olbrzymimi; nie ma zab. czynnościowych tarczycy

4. Nowotwory tarczycy

raki - tylko 1% guzków; większe prawdopodobieństwo npl: 1. guzki pojedyncze, izolowane; 2. guzy lite; 3. u młodszych pacjentów; 4. u mężczyzn; 5. guzki zimne - niewychwyt. Jodu radioaktywnego (10% z nich jest złośliwa)

GRUCZOLAKI - łagodne npl z kom. nabł. pęcherzyków;

- zwykle 1, izolowany; kulisty, uciska miąższ zdrowy; dobrze ukszt. torebka (ocena ciągłości torebki ma podstawowe znaczenie w rózn. gruczolaka od raka pęch.!); kom. npl jednorodne, z widoczną bł. kom, czasem jak kom. Hurthla; czasem pleomorfizm i atypia; zwykle nietoksyczny, ale czasem - gruczolak toksyczny - guzki autonomiczne, niezal. od TSH (mut. genu REC TSH albo GNAS1)

- niebolesne guzki, znajd. przypadkowo w badaniu, ew. obj. miejscowe- zab. połykania; guzki zimne (ale gruczolaki toksyczne - cieple, gorące)

- gruczolak z kom. C - niezwykle rzadki, pomarańczowy na przekroju

RAKI - gł. u dorosłych; w młodym i średnim wieku - częściej u kobiet (ekspresja REC. estrogenowych na kom. npl), u dzieci i straszych Dor. bez róznic;

Patogeneza: czynniki gen. - r.rdzeniasty - w MEN 2 (mut. RET), rodzinny rak brodawkowaty (nieznany gen), mut. APC i PTEN (Z. Cowdena - zespół mnogich hamartoma); promieniowanie jonizujące: gł. do 20rż (naświetlania w leczeniu, Czarnobyl i Japonia) - rak brodawkowaty tarczycy; poprz. choroby tarczycy - wole wieloguzkowe - rak pęcherzykowy, gł. przy deficycie jodu; może też gruczolaki pęcherzykowe przechodzą w raka pęcherzykowego;

1. rak brodawkowaty (75-85%) - w każdym wieku, zw. z ekspozycją na promienie;

- pojedynczy lub wieloogniskowy, może być: odgraniczony, z torebką, może naciekać miąższ; rozpoznanie na podst. struktury jądra kom. - równomiernie rozproszona chromatyna - optycznie jasny, pusty, oczy sierotki Ani; inkluzja wewnątrzjądrowa - pseudowtręty; często strukt. brodawkowata, ale czasem tylko pęcherzyki; brodawki z rdzeniem włóknisto-naczyniowym, z nawapnieniem - psammoma body; nacieki limf. w guzie; ½ chorych - przerzuty do okol. w.chł.

2. rak pęcherzykowy (10-20%) - osoby w średnim wieku, częściej w rejonach z niedoborem jodu, wole guzowate może predysponować do tego raka;

- mogą naciekać albo być odgraniczone; zbud. z jednorodnych kom. tworzących małe pęch., przyp. normalna tarczycę; przerzuty do płuc, kości, wątroby; nie do węzłów okolicznych;

3. rak rdzeniasty (5%) - neuroendokrynny z kom. C; wydziela kalcytoninę, (też CEA,GH,5-HT,VIP); w 80% sporadycznie (50-60rż - jednoogn., mniej agresywne), w 20% rodzinnie - MEN 2a, 2b (młodsi, dzieci - wieloogn., bardziej agresywne) lub niezw. z MEN;

- z martwicą, zm. krwotocznymi, kom. mogą tworzyć gniazda, beleczki, pęcherzyki, czasem złogi amyloidu z kalcytoniny w zrębie (amyloid najpierw w kom., potem do zrębu); kom.C pobudz. tworzenie kolagenu - dział. desmoplastyczne; są też złogi wapnia - kalkosferyty; w post. rodzinnej - hiperplazja kom. C w otaczającym miąższu tarczycy

- guzowata masa w Obr. szyi - ucisk, chrypka, dysfagia; biegunka przez VIP, nie ma hipokalcemii

2 okresy rozwoju raka: 1. obfitokomórkowy - mało amyloidu, gniazda kom. w bogatounacz. zrębie; 2. ubogokomórkowy - nieliczne kom. w obfitych masach amyloidu

4. rak anaplastyczny (<5%) - jedne z najbardziej agresywnych npl u ludzi!!; gł. u starszych, zwł. na terenach wola endemicznego;

- duże masy, szybki rozrost poza torebkę, wysoce anaplastyczne komórki, 3 morfologiczne struktury: duże pleomorf. kom. olbrzymie, kom. wrzecionowate (jak mięsakowe) i kom. o niewyr. cechach płaskonabłonkowych; mut. TP53 - progresja i agresja w por. z innymi rakami tarczycy

- gwałt. wzrost, przerzuty odległe, śmierć <1roku, lokalny wzrost z uszk. ważnych struktur w obrębie szyi.

• HIPOGLIKEMIA - <50mg% u dor., <30mg% u noworodków

1. Hipoglikemia trwała

INSULINOMA - wyspiak wydzielający insulinę

- na pocz. objawy neuro., psych.(padaczka, guz mózgu, nerwica) - bo neurony nie mają glukozy; narasta kwasica i niedotlenienie neuronu; potem objawy adrenergiczne, aż w końcu obj. opuszkowe i rychła śmierć;

- 1. objaw - nagle, wiosną, wiek 30-50rż, nagła spiączka (62%osób) poprz. drgawkami (35%); przebieg choroby przewlekły postępujący - coraz krótsze przerwy między napadami; może być wrzód hipoglikemiczny żołądka - parawrzód; zal. miedzy hipoglikemia a wrzodem - triada Whipple'a:

obj. hipoglikemii na czczo, po stresie, wysiłku + podczas napadu glikemia<2,7 mmol/l + ust. objawów po cukrze

guz mały, gł. w głowie trzustki, tak gdzie wysp najmniej

GUZY NIETRZUSTKOWE HIPOGLIKEMIZUJĄCE - wydzielanie substancji podobnej do insuliny, lub subst. pobudzającej wyspy trzustkowe, wydz. inhibitorów glukagonu

- wielkie guzy mezenchymalne j.brzusz., opłucnej - fibrosarcoma, mesothelioma, leisarcoma, rhabdosarcoma-2kg (40%)

- rak pierwotny wątroby z hepatocytów (20%)

- raki kory nadnerczy, żołądka, okrężnicy (10%)

- haemangiopericytoma i inne npl naczyń (30%)

CHOROBY WĄTROBY

- nie ma glikogenu - ciężkie uszk, wątroby, z rozległa martwicą, uszk, dróg żółciowych, czasem npl złośliwy

- nie można zamienić glikogenu na glukozę - bardzo rzadko! - glikogenowy

NIEWYDOLNOŚĆ GR. DOKREWNYCH

bardzo rzadko, ew. przewl. NW KN, zniszczenie przedniego płata przysadki - Z. Sheehana, NW tarczycy

RODZINNA WRAŻLIWOSĆ NA LEUCYNĘ

genet; jeśli zje się dużo białka a mało węglowodanów - leucyna - pobudza wyspy??

HIPOGLIKEMIA NOWORODKÓW - < 1,7mmol/l

- sen> 18h/24h, sinica, bladość, płytki oddech+ bezdechy, osł. odruchów (gł. Moro), drżenia konczyn;

2. Hipoglikemia okresowa

FIZ. HIPOGLIKEMIA NOWORODKÓW - do 12h po porodzie

WRODZONE WADY METABOLICZNE - niepraw. przemiany glukozy/fruktozy - galaktozemia (mała akt. transferazy galaktozo-1-fosfourydylowej - zatrzymanie na fosforanie galaktozy - hipoglikemia i metabolity są toksyczne dla OUN i wątroby), dziedziczna nietolerancja fruktozy (niedobór aldolazy fruktozo-1-fosforanowej - fruktozemia, fruktozuria, hipoglikemia)

HIPOGLIKEMIA REAKTYWNA - wtórna rekacja na stres, wysiłek leki (poch, sulfonylomocznika) - powodują nagłe zużycie glukozy; dumping syndrome - chory po resekcji żołądka, kiedy zaczyna jeść, nagle wymioty, biegunka, obj, dyspeptyczne bo: jest mały żołądek - po zjedzeniu szybko to wrzuca do jelit - pobudz, gr. jelitowych - wydz. serotoniny (bóle brzucha, biegunka, duszność), enteroglukagonu (jak glukagon, ale nie powoduje hiperglikemii ,tylko pobudza insulinę) - szybko hipoglikemia!, objawy dyspoeptyczne, bo złe trawienie białek

• CUKRZYCA

1. Cukrzyca pozatrzustkowa: wydz. antagonistów insuliny: glucagonoma (bardzo rzadki, 40-70rż, raczej kobiety, w ogonie trzustki, 60% złośliwe, przerzuty do wątroby; zwykle nieczynny hormonalnie, jeśli czynny, to: niewielka cukrzyca, zap. skóry, zap. języka, zap. kącików ust, anemia, spadek masy ciała), phaeochromocytoma, akromegalia & gigantyzm, ch. Cushinga

2. Cukrzyca trzustkowa wtórna: zniszczenie całej trzustki lub kom. beta: pankreatektomia, martwica trzustki, hemochromatoza, martwica lub wapnienie kom. beta

3. Cukrzyca trzustkowa pierwotna: typ I (szybkie chudniecie mimo apetytu, mało kom. beta, nacieki w trzustce z LIMF - insulitis; proces autoimm.), typ II

Morfologiczne następstwa cukrzycy:

1. Trzustka - zwyrodnienie glikogenowe kom. beta; szkliwienie wysp - grom. amyloidu z wtórnym zanikiem kom.

2. Naczynia - makroangiopatia tt. obwodowych - wieńcowych, kończyn dolnych → martwica tkanek w rejonie unaczynienia; mikorangiopatia - naczynia skóry, nerek, siatkówki

3. Nerki - czasami zapalenie odmiedniczkowe nerek, martwica piramid; cukrzycowe stwardnienie kłębuszków (glomerulopathia intercapillaris diabetica) - podłoże Z. Kimmelstiela i Wilsona - wzrost macierzy mezangium, grubienie bł. podstawnej (odkład. IgG, C3, włóknika) → białkomocz; zmiana ogniskowa szklista (szkliste kule w obw. częściach pętli nacz. włos. kłębuszków), zmiana ogniskowa wysiękowa (czapeczka na obw. części pętli naczyń włos. kłębuszka - masy białek i tłuszczów wsiąkające w ścianę); angiopatia nerkowa - stwardnienie tętniczek (arteriolosclerosis), zwyr. glikogenowe kom. nabłonka kanalików - kom. Armanniego i Ebsteina,

Z. Kimmelstiela i Wilsona:1. cukrzyca, 2. zespół nerczycowy, 3. NT chwiejne, 4, retinopatia cukrzycowa; szkliwienie kłębuszków doprowadza do NW nerek; z powodu mocznicy umiera co 10. osoba chora na cukrzycę

4. Serce - kardiomiopatia cukrzycowa; nasilona miażdżyca tt. wieńcowych, przerost LK; NW LK, 3* ↑ ryzyko zawału

5. Wątroba - zwyr. glikogenowe jąder hepatocytów, wątroba cięższa, żółta; stłuszczenie hepatocytów

6. Oko- retinopatia cukrzycowa

7. Nerwy - neuropatia - za dużo glukozy - wnika do neuronów, cięgnie za sobą wodę - pęcznienie neuronów; neuropatia ośrodkowa, obwodowa (niedoczulica, parestezje, pieczenie), wegetatywna (hipotonia ort, biegunki, potliwość itp.)

8. Kości - osteoporoza rąk - palce główkowate; zm. zapalno- włóknieniowe, stawy Charcota

9. Skóra, błony śluzowe - czyraczność, drożdżyca; skóra sucha, blada, podatna na urazy, owrzodzenia, kępki tłuszczakowate, tłuszczowe obumieranie skóry ( z angiopatii, neuropatii, zakażenia); stopa cukrzycowa

10. Embriopatia cukrzycowa - większe łożysko, mniej naczyń krwionośnych kosmków, noworodki są o 500g cięższe, mają więcej tk. tłuszczowej, większa śmiertelność, większe wady wrodzone; 2-3 razy większe wyspy trzustkowe

• GONADY - miejsce produkcji hormonów płciowych:

estrogeny: *kom. warstwy ziarnistej, osłonki pęcherzyków jajnikowych (Graafa) + trochę KN, tk. tłuszczowa

*KN, kom. podporowe Sertolego

progesteron: *kom. ciałka żółtego, w ciąży trofoblast

testosteron i prekursory: *kom. śródmiąższowe jądra Leydiga (T), KN (androstendion, trochę T)

*KN, kom. wnękowe jajnika

NADMIAR ESTROGENÓW U KOBIETY

przyczyny:	Konsekwencje:
- powt. się cykle bezowulacyjne - wcześnie 1. miesiączka, brak ciąży i późna menopauza - npl jajnika (błniak ziarnisty, otoczkowiak, npl kom. podporowych) - rozrost KN npl i nie-npl - marskość wątroby (niedostateczna inaktywacja)	- przyspieszenie dojrzewania płciowego - rozrost gruczołowy bł. sluzowej trzonu macicy - dysplazja włóknista sutka - zagrożenie rakiem trzonu macicy, sutka

NIEDOBÓR ESTROGENÓW U KOBIETY

przyczyny:	konsekwencje:
- okres pomenopauzalny - ch. podwzgórza, przysadki, jajnika	- zanik bł. sluzowej trzonu macicy - zaprzestanie miesiączkowania

NADMIAR ESTROGENÓW U MĘŻCZYZNY

przyczyny:	konsekwencje: feminizacja
- rozrost KN npl lub nie-npl wydz. estrogeny - npl jądra wydz. estrogeny (guz z zkom. podporowych, androblastoma) - marskość wątroby	- otyłośc żeńska - ginekomastia - żeński typ owłosienia łonowego - słaby zarost na twarzy - słaba pigmentacja i wygładzenie skóry moszny - zanik popędu płciowego, spadek potencji - wysoki głos

NADMIAR ANDROGENÓW U MĘŻCZYZNY

przyczyny:	konsekwencje:
- npl wirylizujące (androblastoma, npl z kom. śródmiąższowych jadra wydz. androgeny) - zespól nadnerczowo-płciowy	- przedwczesne dojrzewanie płciowe u dzieci, może być z zab. kosci i zm. barwnikowymi skóry (Z. Albrighta)

NIEDOBÓR TESTOSTERONU U MĘŻCZYZN ALBO SPADEK WRAZLIWOŚCI, zawsze XY

- obojnactwo rzekome męskie z niedoborem 5a-reduktazy - nie ma H2testosteronu - nie rozwija się prącie i moszna, tylko zewn. narz. płciowe żeńskie; jest testosteron, wiec wewn. narządy płciowe rozwinięte normalnie. - obojnactwo rzekome męskie z nieczynnym REC. Androgenów (kiedyś zespół feminizujących jąder); genotyp XY, ale androgeny nie wiążą się z receptorem; zewn. narządy płciowe żeńskie, a męskie ukryte wewnątrz; rozwój normalnej dziewczynki, problem z brakiem miesiączki - jądro przestaje działac po 16. tyg. ciąży - fenotyp męski, ale bud. eunuchoidalna, małe prącie, sucha skóra, minimalny zarost, wysoki głos, brak popędu płciowego, pusty worek mosznowy, niewyczuwalna prostata - opóźnione pokwitanie męskie - Z. Babinksiego i Frohlicha - otyłość, płaskostopie, koślawe kolana, apatia, bóle głowy

NADMIAR ANDROGENÓW U KOBIETY, zawsze XX

- w okresie płodowym - obojnactwo rzekome żeńskie - konsekwencja zespołu nadnerczowo -płciowego - nadmiar hormonów męskich po okr. płodowym w następstwie: npl wirylizujacych - androblastoma, guz z kom. Leydiga, Z. Steina Leventhala, Z. nadnerczowo-płciowego, Z. Cushinga → zatrzymanie miesiączek, owłosienie na twarzy, bezpłodność, przerost mięśni

1

---