Wilgotny, zatkany nos

Wet, blocked nose

Summary

The physiology, pathophysiology and anatomy are different in the nose and lower part of the respiratory tract. Autonomic nervous system dysfunction, ciliary dyskinesia, vascular nasal cycle, innervation and local immunological responses are the main factors determining nasal mucosa pathology in allergic rhinitis. The relationships between physiological mucosal, neural and IgE-mediated reactions are discussed as important factors in the clinical picture of upper airway inflammation. The epidemiology, definition and diagnostic procedures in rhinitis are described in the paper. There are many differences between particular disorders: viral and bacterial infections, atopy, non-IgE eosinophilic diseases. There is also a relationship between symptoms and their role in diagnosis of different kind of rhinitis: allergic, infectious, and other mucous membrane inflammations.

Słowa kluczowe: nieżyty nosa, anatomia nosa, fizjologia nosa, immunologia, aerodynamika, diagnostyka, klasyfikacja.

Keywords: rhinitis, anatomy, physiology, immunology, nasal patency, diagnosis, classification.

Dr hab. med. Bolesław Samoliński, lek. med. Jarosław Popowski, lek. med. Małgorzata Rzepkowska, dr n. med. Magdalena Arcimowicz
Katedra i Klinika Otolaryngologii A M w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Grzegorz Janczewski

Zasadnicze funkcje nosa, tj. nawilżanie powietrza, oczyszczanie z pyłów, ogrzewanie oraz rozpoznawanie i zwalczanie patogenów wymagają:

• prawidłowej budowy nabłonka nosowego

• sprawnego aparatu rzęskowego

• odpowiedniego unaczynienia tętniczego

• specjalnej konstrukcji naczyń żylnych

• odpowiedniego zaopatrzenia w zakończenia układu nerwowego autonomicznego

• odpowiedniego zaopatrzenia w zakończenia układu nerwowego czuciowego

• odpowiedniego układu receptorowego

• sprawnego układu immunologicznego

• sprawnego układu mediatorowego, pochodzącego z komórek biorących udział w reakcjach immunologicznych

Każdy z wymienionych czynników odpowiada za naturalne, fizjologiczne reakcje, a także za wiele patologii. Reakcje fizjologiczne dopasowane są do poszczególnych składowych złożonej konstrukcji wzajemnych relacji nabłonka, układu naczyniowego, nerwowego i immunologicznego.

Prawidłowa budowa nabłonka wiąże się z obecnością gruczołów surowiczych i śluzowych oraz komórek kubkowych. Gruczoły surowicze, w liczbie kilkudziesięciu, umiejscowione są w przedniej części jam nosowych na przegrodzie nosowej i bocznej ścianie nosa. Skutecznie i szybko usuwają zgromadzone w nadmiarze duże cząsteczki zanieczyszczeń osadzające się w przedniej części jam nosowych. Cząsteczki te pobudzają receptory czuciowe nerwu trójdzielnego, co prowadzi do fizjologicznego odruchu, polegającego na pojawieniu się świądu, kichania i surowiczego kataru. Dzięki temu odruchowi zanieczyszczenia kierowane są na zewnątrz jam nosowych. Gruczoły śluzowo-surowicze są znacznie liczniejsze (około 90 tysięcy). Znajdują się w części środkowej i tylnej jam nosowych. Komórki kubkowe stanowią około 20% wszystkich komórek nabłonkowych. Te dwa niezależne, a jednocześnie współpracujące ze sobą elementy aktywności wydzielniczej nabłonka jam nosowych odpowiadają za pokrycie błony śluzowej dwuwarstwową powłoką śluzowo-surowiczą, która z jednej strony działa jak lep dla zanieczyszczeń wpadających do nosa wraz z powietrzem, zaś z drugiej strony jak taśmociąg transportujący te zanieczyszczenia w kierunku nosogardła. Funkcja sekrecyjna jest regulowana przez część przywspółczulną układu autonomicznego. Upośledzenie funkcji sekrecyjnej nabłonka prowadzi do gromadzenia się zanieczyszczeń na błonie śluzowej jam nosowych i w konsekwencji jej stanów zapalnych. Klasycznym tego przykładem jest mukowiscydoza. Z kolei nadmierna aktywność układu przywspółczulnego prowadzi do objawu "wodnistego kataru".

Sprawny aparat rzęskowy oznacza skoordynowany ruch rzęsek pokrywających komórki nabłonkowe. Komórki te stanowią około 80% elementów morfotycznych wyściełających górne drogi oddechowe. Typowym przykładem uszkodzenia tego aparatu jest pierwotna dyskineza, wynikająca z wrodzonej wadliwej konstrukcji większości rzęsek, co prowadzi do zaburzeń w koordynacji ich ruchu. Konsekwencje są podobne jak w mukowiscydozie, to znaczy gromadzenie się zanieczyszczeń na nabłonku nosowym i następowe procesy zapalne.

Połączenie funkcji aparatu rzęskowego i czynności wydzielniczej nabłonka nosowego określane jest wspólną nazwą transportu śluzowo-rzęskowego. Do jego zahamowania dochodzi m. in. w czasie odczynów zapalnych infekcyjnych, alergicznych, niekorzystnych wpływów czynników środowiskowych, jak. np. suchego klimatyzowanego powietrza, spalin, czy innych zanieczyszczeń chemicznych i fizycznych.

Jamy nosowe mają bardzo bogate i różnorodne unaczynienie. Tętnice zaopatrujące małżowinę nosową dolną biegną wzdłuż jamy nosowej od tyłu ku przodowi. Położone są głęboko, tuż przy okostnej. Łączą się między sobą anastomozami, tworząc sieć zwaną kratką naczyniową. Odchodzą od nich prostopadle, w kierunku nabłonka nosa tętniczki, które dzielą się tworząc: sploty tętniczo-żylne (naczynia przedwłośniczkowe, włośniczkowe i zawłośniczkowe), sieć tętniczek okołogruczołowych i sieć podnabłonkową. Połączenia tętniczo-żylne przechodzą w sieć naczyń żylnych podśluzówkowych, które w znacznej mierze łączą się w zatoki żylne. Również naczynia okołogruczołowe przechodzą w zatoki żylne. Utworzona w ten sposób organizacja unaczynienia błony śluzowej nosa może być podzielona z czynnościowego punktu widzenia na naczynia oporowe i naczynia pojemnościowe. Naczynia oporowe to tętniczki, naczynia przedwłośniczkowe i włośniczkowe oraz anastamozy tętniczo-żylne. Podśluzówkowa sieć naczyń żylnych i zatoki żylne stanowią naczynia pojemnościowe. Układ naczyń tętniczych odpowiada m. in. za ogrzanie wdychanego powietrza. Układ naczyń żylnych stanowi o wielkości przestrzeni wewnątrznosowych oraz termice mózgu.

Naczynia krwionośne są unerwione przez układ adrenergiczny. Dodatkowo wpływ na niego wywierają: układ niecholinergiczny, nieadernergiczny (NANC), który wydziela substancję SP, działającą rozkurczowo na naczynia krwionośne podnabłonkowe, oraz wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) oddziałujący na naczynia okołogruczołowe, a także neuropeptyd Y (NPY) umiejscowiony w zakończeniach nerwów zaopatrujących tętnice. Pobudzenie układu adrenergicznego powoduje skurcz naczyń krwionośnych, czego skutkiem jest powiększenie przestrzeni wewnątrznosowych, zmniejsza się bowiem wypełnienie naczyń pojemnościowych. Dochodzi również do przyśpieszenia przepływu krwi w naczyniach tętniczych. Anemizujący wpływ na tętniczki wykazuje również NPY. Natomiast SP, wydaje się, że działa antagonistycznie w stosunku do VIP, gdyż odpowiada za reakcje obrzękowe (1).

Układ adrenergiczny działa przez receptory alfa1 (postsynaptyczne) i alfa2 (przedsynaptyczne) oraz receptory beta2. Rola tych ostatnich jest kontrowersyjna. Ich pobudzenie może powodować relaksację mięśniówki naczyniowej. Jednak istnieją dowody wskazujące, że stosowanie terbutaliny (beta-mimetyku) nie wpływa na opory przepływu powietrza przez nos, a także prędkość przepływu krwi przez naczynia tętnicze i żylne. Również kliniczne efekty stosowania beta-mimetyków na błonę śluzowa nosa są słabo lub wcale niezauważalne. Autonomiczny układ nerwowy, regulując napięcie naczyń krwionośnych, odgrywa istotną rolę w realizacji funkcji nabłonka górnych dróg oddechowych.

Odpowiednia gra naczyniowa, kształtująca fizjologiczne przewężenie jam nosowych, odpowiada za osadzanie się na ich błonie śluzowej zanieczyszczeń obecnych w inhalowanym powietrzu. Dalej, nawilżająca i zmieniająca temperaturę funkcja nosa możliwa jest dzięki odpowiednim zmianom przepływu powietrza. Z kolei owa zmiana przepływu powietrza determinowana jest budową przestrzeni wewnątrznosowych. Gdyby jamy nosowe były gładkimi, rurowatymi przestrzeniami, to strumień powietrza wdychanego i wydychanego miałby charakter przepływu warstwowego, zwanego także laminarnym. Kontakt cząsteczek powietrza z błoną śluzową nosa byłby ograniczony tylko do tej warstwy, która usytuowana byłaby najbardziej brzeżnie. Istniejące w jamach nosowych przewężenia powodują znaczne turbulencje, a więc rozproszenie cząsteczek powietrza do stopnia umożliwiającego kontakt każdej cząsteczki powietrza z lepką, pokrytą śluzem powierzchnią błony śluzowej. Największe turbulencje powietrza wdychanego występują już na samym początku jam nosowych, dzięki zwężeniu zwanemu cieśnią nosa, isthmus nasi (2). Powierzchnia przekroju poprzecznego nozdrza przedniego wynosi około 0,9 cm2. Na odcinku kilku milimetrów dochodzi do zwężenia części wlotowej do powierzchni przekroju poprzecznego 0,3-0,5 cm2. Jest to szczytowe zwężenie cieśni nosa, które jednocześnie jest najwęższym miejscem centralnych dróg oddechowych. Tuż za nim następuje znaczne rozszerzenie jam nosowych do powierzchni przekroju wynoszącej 1,2 cm2 (3).

Dzięki takiemu ukształtowaniu jam nosowych w ich przedniej części dochodzi do wytworzenia znacznego ciśnienia różnicowego, odpowiadającego za powstawanie wspomnianych wyżej turbulencji. Zanieczyszczenia wdychane wraz z powietrzem, uderzając w lepką warstwę śluzu pokrywającą nabłonek górnych dróg oddechowych, przyklejają się do niego. W zależności od wielkości cząsteczek są one zatrzymywane w 90% tuż za przedsionkiem jamy nosowej i w 5% na poziomie małżowiny nosowej dolnej przy rozmiarach powyżej 10 mikrometrów oraz w około 50%, gdy cząsteczki są mniejsze (4).

Z punktu widzenia patofizjologii alergicznego nieżytu nosa oznacza to, że w tym regionie dochodzi do bezpośredniego kontaktu czynników mających negatywny wpływ na błonę śluzową jam nosowych, np. patogenów i alergenów. Aktywny transport śluzowo-rzęskowy powoduje ich przemieszczenie się w głąb jam nosowych, ku nosogardłu. Sprzyja to rozszerzeniu reakcji patologicznej na pozostałe fragmenty górnych dróg oddechowych. Obserwuje się więc nie tylko objawy nosowe, ale także gardłowe, w postaci tzw. świądu i drapania w gardle.

Zmienność przepływu powietrza przez nos jest, u osób zdrowych, kształtowana przez cykl nosowy, którego istnienie reguluje układ nerwowy. Naprzemiennie wypełniające się po stronie lewej i prawej nosa naczynia pojemnościowe odpowiadają za zwiększenie i zmniejszenie przepływów nosowych. Gdy po jednej stronie jama nosowa jest szeroka, dochodzi w niej do lepszej wymiany ciepła i zatrzymania zanieczyszczeń. W tym czasie po stronie przeciwnej zatrzymane w jamach nosowych zanieczyszczenia są usuwane przez aktywy transport śluzowo-rzęskowy. Jednocześnie naczynia pojemnościowe, odprowadzające krew do zatoki jamistej, zapewniają odpowiednią homeostazę cieplną mózgu.

Na odpowiednie reakcje naczynioruchowe znaczny wpływ mają procesy zapalne błon śluzowych. Nos stanowi wrota dla czynników pochodzących ze świata zewnętrznego, które penetrują w głąb organizmu naturalną drogą, jaką jest trakt oddechowy. Od sprawności układu immunologicznego tego regionu zależy w znacznym stopniu zdrowie całego organizmu. Załamanie się odporności, a więc niesprawna reakcja układu APC, limfocytarnego czy humoralnego, będzie źródłem wielu reakcji, których ramieniem efektorowym są mediatory procesów zapalnych. Najczęstsze mediatory to histamina i inne kininy oraz produkty przemiany kwasu arachidonowego, a więc leukotrieny i prostaglandyny. Również aktywność komórek układu granulocytarnego prowadzi do zmian w fizjologicznych reakcjach błony śluzowej nosa. Konsekwencją jest wzmożona sekrecja śluzu, zahamowanie aparatu rzęskowego oraz zaburzenia gry naczyniowej, prowadzące do zniesienia cyklu nosowego. Naczyniorozszerzające działanie mediatorów reakcji zapalnych prowadzi do zmiany przepływu krwi przez pojemnościowe naczynia żylne, a więc upośledzenia wymiany ciepła w OUN i w konsekwencji do zaburzeń koncentracji i bólów głowy. Praktycznie każda reakcja zapalna i niezapalna błony śluzowej nosa ma swoje odbicie w zaburzeniach gry naczyniowej tego regionu. Najczęściej występującym objawem jest blokada przewodów nosowych, u podłoża której leży rozszerzenie i wypełnienie krwią naczyń pojemnościowych. Dodatkowo rozkurcz naczyń krwionośnych przedwłośniczkowych i włośniczkowych odpowiada za przesięk.

Podsumowując, reakcja naczynioruchowa zależna jest od stanu napięcia naczyń krwionośnych, będącego skutkiem oddziaływania neuromediatorów z układu nerwowego oraz mediatorów zapalnych z układu immunologicznego. Obie grupy substancji wpływają na zmiany przepływu i wypełnienia naczyń krwionośnych w zależności od ich konstrukcji i umiejscowienia. Małżowina nosowa dolna, w której w znacznej mierze te procesy się odbywają, odgrywa podstawową rolę w kształtowaniu przestrzeni wewnątrznosowych. Ma dzięki temu wpływ na aerodynamikę oddychania przez nos. Z kolei reakcje zapalne prowadzą do uwolnienia mediatorów, prowokujących zmiany gry naczyniowej, pracy gruczołów i komórek kubkowych. W konsekwencji obserwuje się klasyczne objawy nieżytu błony śluzowej nosa: świąd, kichanie, katar i zatkanie przewodów nosowych.

Zaburzenia czynności nosa prowadzą do złego samopoczucia, dyskomfortu fizycznego i psychicznego, zapalenia zatok przynosowych, zapaleń oskrzeli i astmy,będących czasami przyczyną znacznych komplikacji życiowych np. utraty zatrudnienia. Chorzy cierpiący z powodu kataru czy blokady przewodów nosowych są mniej sprawni intelektualnie, mają słabsze efekty w pracy, nauce, gorszą wydolność fizyczną. W okresie ostrych objawów kataralnych mają duże poczucie choroby, porównywane do lekkiej lub średnio zaawansowanej astmy oskrzelowej (5, 6, 7,). Katar, nie będąc schorzeniem śmiertelnym, upośledza sprawność organizmu ludzkiego do stopnia, który niejednokrotnie uniemożliwia normalne funkcjonowanie, prowadząc do znacznej absencji chorobowej i sporych kosztów związanych z koniecznością stosowania środków farmakologicznych oraz wynikających z upośledzenia sprawności psychofizycznej. W Stanach Zjednoczonych koszty te ocenia się na 1,5 mld dolarów rocznie i około 6 mln dni nieobecności w pracy. W Europie analogiczne dane wskazują, że łączne koszty bezpośrednie i pośrednie chorób alergicznych wynoszą do 4 mld ecu rocznie (8).

W codziennej praktyce różnicowanie poszczególnych postaci nieżytów nosa często opiera się na analizie różnicowej poszczególnych objawów.

Zatkany nos

• w 60% jest objawem alergii

• występuje w ostrej fazie infekcji zarówno wirusowej, jak i bakteryjnej

• może być wynikiem przerostu małżowin nosowych, skrzywionej przegrody nosa, zapadnięcia się szkieletu nosa po przebytym urazie czy ropniu

• u dzieci między 3 a 7, a nawet 9 rokiem życia należy wykluczyć przerost migdałka nosowo-gardłowego

Testy różnicujące przyczyny zatkanego nosa

• reakcja na anemizację, tzn. podanie na błonę śluzową nosa preparatów alfa-mimetycznych (ksylometazolina, oksymetazolina), może być oceniona: rynoskopowo, rynomanometrią, rynometrią akustyczna, rynospirometrią i wieloma innymi obiektywnymi technikami. Jeżeli jest prawidłowa, tzn. drożność nosa znacznie się poprawia, należy rozważać zapalny (alergiczny lub niealergiczny o podłożu zapalnym) nieżyt nosa. Diagnostyka jest wówczas typowa dla zapalnych nieżytów nosa: testy alergiczne, próby prowokacyjne, badanie przeciwciał IgE, cytologia błony śluzowej nosa

• reakcja jest nieprawidłowa, tzn. że błona śluzowa nosa nie reaguje na obkurczenie. Należy rozważyć - u dzieci przerost migdałka nosowo-gardłowego, u młodzieży i dorosłych - skrzywienie przegrody nosowej. Ocena rynoskopowa i test Cottle'a są pomocne w ustaleniu miejsca powstawania blokady przewodów nosowych. Test Cottle'a polega na odciągnięciu policzka na bok, co poprawia drożność nosa i sugeruje największe zwężenie na wysokości zastawki nosowej

Jednostronna blokada przewodów nosowych

• najczęściej jest skutkiem skrzywienia przegrody nosowej

• jeżeli występuje naprzemiennie, to jest zjawiskiem fizjologicznym, wynikającym z cyklu nosowego

• może być spowodowana zmianami polipowatymi, ale zawsze w pierwszej kolejności należy wykluczyć chorobę nowotworową

Katar zanosowy

• może być nasilonym zjawiskiem fizjologicznym, tj. spływaniem wydzieliny nosowej zgodnie z transportem śluzowo-rzęskowym, nasilonym w wyniku np. zbyt dużego zanieczyszczenia pyłami wdychanego powietrza

• jeżeli ma charakter śluzowy, może być wstępnym objawem alergicznego lub nie-IgE zależnego eozynofilowego nieżytu nosa

• zielono zabarwiony jest świadectwem ropnego zapalenia, najczęściej grupy tylnej zatok przynosowych

• żółto zabarwiony może być skutkiem znacznych nacieków eozynofilowych błony śluzowej nosa

Kichanie

• jest naturalnym odruchem obronnym błony śluzowej nosa. Podrażnienie receptorów czuciowych następuje przy nadmiernym nagromadzeniu się pyłów na błonie śluzowej nosa. Ich osadzenie (w zależności od wielkości cząsteczek, np. powyżej 10 mikrometrów) występuje w 90% na granicy przedsionka nosa i jamy nosowej, więc odruch kichania będzie je bardzo skutecznie usuwał na zewnątrz

• w stanach chorobowych jest typowym objawem przeziębienia i alergii. Różnicuje je czas trwania choroby i nasilenie innych objawów typowych dla infekcji, w tym ogólnego złego samopoczucia i podwyższonej temperatury ciała

• współwystępowanie świądu i kichania, pojawiających się nagle po kontakcie z określonymi alergenami przemawia za uczuleniem

Wodnisty katar

• podobnie jak świąd i kichanie może być spowodowany infekcją lub alergią

• jest typowym objawem w Gustatory rhinitis - schorzeniu, które jest skutkiem nadreaktywności układu przywspółczulnego. Gwałtowny wyciek z nosa występuje wówczas po spożyciu pikantnych potraw. Nie towarzyszą mu inne objawy nieżytu nosa. Podobny problem stwierdza się również w nieżytach występujących u osób w podeszłym wieku. Wodniste katary są w tym wypadku skutkiem przewagi układu parasympatycznego nad układem sympatycznym

• jednostronny katar wodnisty sugeruje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

• pienisty wyciek jednostronny sugeruje obecność ciała obcego

• podbarwiony krwią jednostronny wyciek wskazuje na możliwość złośliwej choroby nowotworowej jamy nosa lub zatok przynosowych

Bóle w okolicy zatok lub uczucie ciśnienia

• zwykle są to objawy ostrej infekcji, prowadzącej do zapalenia zatok przynosowych

• mogą również pochodzenia zębowego lub migrenowego

Utrata powonienia

• występuje przejściowo w okresie ostrych stanów zapalnych: wirusowych i bakteryjnych oraz alergicznych

• przewlekle utrzymująca się o częściowym nasileniu może być spowodowana obecnością polipów nosowych i obrzękami

• ciężka całkowita anosmia jest skutkiem urazów. Może być również spowodowana uszkodzeniem zakończeń nerwowych po infekcji grypowej. Wyjątkowo rzadko spotyka się wrodzony brak węchu

• podejrzewa się, że miejscowa glikokortykosteroidoterapia również może odpowiadać za zaburzenia węchu

• w przypadku symulacji pacjenci podają całkowity brak węchu, podczas gdy rzeczywista utrata węchu spowodowana uszkodzeniem komórek węchowych pozwala na odczuwanie zapachu amoniaku i benzyny, a więc związków, które są odczuwane dzięki receptorom czuciowym nerwu trójdzielnego

Krwawienia

• najczęściej występują w tzw. miejscu Kiselbacha, będącym splotem tętniczo-żylnym w przedniej części przegrody nosowej

• u dzieci i młodzieży są przeważnie skutkiem infekcji, zażywania kwasu acetylosalicylowego oraz urazów

• w wieku dojrzałym oraz starszym zwykle są skutkiem nadciśnienia tętniczego

• mogą być powodowane dłubaniem w nosie, zbyt suchym powietrzem wdychanym przez chorego, nadmiernie rozwiniętym splotem tętniczo-żylnym w miejscu Kiselbacha lub skutkiem innych nie znanych przyczyn

• mogą być objawem chorób ogólnoustrojowych związanych z zaburzeniami w układzie krzepnięcia lub chorób nowotworowych układu chłonnego

• plamienie z nosa jest często wynikiem stosowanych donosowo leków

Zasychanie i strupienie w nosie

• zwykle jest objawem zanikowego nieżytu błony śluzowej nosa

• może towarzyszyć perforacji przegrody nosowej

• może być skutkiem chorób ogólnoustrojowych, jak np. choroby Wegenera

Obrzęk okolicy zatok

1. szczękowych

• rzadko występuje w zapaleniu zatok

• przemawia za zapaleniem pochodzenia zębowego

czołowych

• może być powikłaniem ostrego zapalenia zatoki czołowej

• wymaga bezwzględnie szybkiej konsultacji specjalisty laryngologa, z hospitalizacją włącznie

Obrzęk oczodołu

• jest bezwzględnym wskazaniem do konsultacji okulistycznej oraz do konsultacji, a nawet hospitalizacji w oddziale laryngologicznym

• może być skutkiem urazu, choroby nowotworowej lub powikłaniem zapalenia sitowia

W wywiadzie należy zwrócić uwagę na

• początek wystąpienia objawów:

• we wczesnym dzieciństwie głównie wynikają z choroby uczuleniowej

• po 40 roku życia - nie-IgE zależne (niealergiczne) zapalenia eozynofilowe

• czas trwania - kilkudniowe objawy sugerują przeziębienie. Kilkugodzinne lub trwające stale napady, występujące w określonym sezonie wskazują na podłoże alergiczne

• współwystępowanie objawów ogólnych, np. astmy może przemawiać za alergią lub nie-IgE zależnym eozynofilowym zapaleniem

• rodzinne występowanie schorzenia lub objawów przemawia za uczuleniem

• częstość występowania w określonej porze roku lub nasilenie sezonowe dyskryminujące alergiczne i niealergiczne choroby

• porę dnia, która może sugerować uczulenie na roztocze, gdy objawy występują w godzinach rannych lub uczulenie na alergeny w miejscu pracy

• wpływ stresu sugeruje podłoże psychosomatyczne

• stosowane leki, szczególnie popularne odtykające krople do nosa odpowiadają za polekowy nieżyt nosa

• nasilenie objawów po spożyciu kwasu acetylosalicylowego, szczególnie wystąpienie ciężkiego napadu astmy lub rzadziej pokrzywki przemawia za nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych, czyli tzw. triadą aspirynową. Występują często polipy nosa

• u kobiet wpływ cyklu miesięcznego sugeruje zaburzenia hormonalne

Postępowanie diagnostyczne

• badanie fizykalne może rozstrzygnąć o charakterze schorzenia, np. w skrzywieniu przegrody nosowej, polipach nosa, czy obecności ropy w jamach nosowych

• w przewlekłych nawracających nieżytach z surowiczym katarem, uczuciem blokady przewodów nosowych, napadami kichania i świądu nosa wykonanie testów naskórkowych z alergenami jest niezbędne

• można wykorzystać diagnostykę cytologiczną w celu upewnienia się, czy występuje zapalne podłoże schorzenia

• diagnostyka radiologiczna, szczególnie CT jest niezbędne w przypadku podejrzenia zapalenia zatok przynosowych, szczególnie gdy proces zapalny dotyczy sitowia i kompleksu ujściowo-przewodowego.

Konsystencja i kolor wydzieliny

• surowiczy i śluzowy, bezbarwny katar w niewielkiej ilości jest stanem prawidłowym. Znaczne ilości surowiczej wydzieliny wskazują na: przeziębienie, atopię lub przewagę układu przywspółczulnego

• żółta wydzielina może być spowodowana przez eozynofile i dużą zawartość protein. Nie zawsze jest świadectwem zakażenia. Może występować w alergii

• zielone zabarwienie pochodzi z verdoperoksydazy uwolnionej z martwych leukocytów i jest świadectwem bakteryjnego zapalenia.

O prawdopodobieństwie wystąpienia określonego schorzenia nosa decyduje w znacznej mierze wiek chorego. U dzieci i osób młodych występują przede wszystkim choroby uczuleniowe. U osób w wieku średnim często przyczyną są stany infekcyjne. W wieku starszym dominują nie-IgE zależne eozynofilowe zapalenia błony śluzowej oraz zaburzenia w układzie autonomicznym.

Istotną rolę ogrywa także płeć pacjenta. Typowe dla kobiet, szczególnie w okresie ciąży, są nieżyty hormonalne. Z kolei mężczyźni, szczególnie po 40-50 roku życia, często mają zmiany polipowate błony śluzowej nosa.

Różnicowanie powyższych stanów chorobowych nosa i zatok przynosowych niejednokrotnie opiera się na prostych badaniach i nieskomplikowanych kryteriach. Wywiad wskazuje na okresowy lub przewlekły charakter schorzenia, sezonowe lub całoroczne występowanie objawów chorobowych. Sugeruje przyczyny występowania choroby, gdy udaje się wykazać związek konkretnych okoliczności z pogorszeniem stanu zdrowa chorego. Dokładna ocena stanu błony śluzowej w rynoskopii przedniej pozwala na stwierdzenie obecności treści ropnej, przemawiającej za ropnym zapaleniem zatok obocznych nosa, obrzęku związanego z przekrwieniem - za infekcją wirusową lub bakteryjną, sinego obrzęku - za obecnością nacieków eozynofilowych np. w przebiegu alergii lub nie-IgE zależnego eozynofilowego zapalenia, typowego dla osób po 40 roku życia. Występowanie skrzywionej przegrody nosowej nie zawsze usprawiedliwia uczucie blokady przewodów nosowych, gdyż ponad 70% populacji ma odchylenia w ustawieniu przegrody nosowej od linii środkowej ciała. Szczególnie, jeżeli uczucie blokady nie występuje stale i ma naprzemienny (po stronie lewej, następnie prawej) charakter to chory wymaga badań uzupełniających. Wskazaniem bowiem do leczenia chirurgicznego będzie nie tylko samo skrzywienie przegrody, lecz także stany, gdy niewielka jej dewiacja nakłada się na obrzękowe zmiany wynikające z procesów zapalnych. I odwrotnie: samo skrzywienie przegrody nosowej nie jest wystarczającym kryterium do włączenia leczenia operacyjnego. Jeżeli bowiem chory ma dominujące objawy kataralne, a nie obrzękowe, bez uczucia blokady przewodów nosowych, to przede wszystkim należy rozważyć wskazania do diagnostyki uzupełniającej i leczenia zachowawczego.

Podstawową metodą pozwalająca na rozróżnienie częstych stanów kataralnych jest próba skórna z wybranymi alergenami wziewnymi. Inne metody diagnostyki różnicowej stanów alergicznych i niealergicznych wykraczają poza gabinety lekarzy rejonowych i rodzinnych, gdyż są drogie i mogą być niebezpieczne (np. próby prowokacyjne), a interpretacja ich nie zawsze jest łatwa. Różnicowanie nie-IgE zależnych stanów chorobowych błony śluzowej nosa opiera się miedzy innymi na badaniach cytologicznych, takich jak cytologia złuszczeniowa, aspiracyjna, czy badania histopatologiczne wycinków z błony śluzowej nosa (9, 10).

Występowanie poszczególnych objawów może być skutkiem wieloczynnikowej patologii. Często na obraz alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa nakłada się infekcja, na skrzywienie przegrody nosowej - obrzęk zapalny. Przetrwałe objawy nieżytowe prowadzą do ropnego zapalenia, tym bardziej, jeżeli u chorego występują nieprawidłowości w budowie sitowia czy kompleksu ujściowo-przewodowego. Porażenie aparatu rzęskowego sprzyja procesom zapalnym. Podobnie zaburzenia w układzie immunologicznym odpowiadają za alergiczny nieżyt nosa, ale sprzyjają także niewydolności układu immunologicznego, prowadząc do zakażeń wirusowych i bakteryjnych. Nomenklaturowym wykładnikiem tych sytuacji jest obecnie stosowana nazwa rhinosinusitis chronica, wskazująca na związek między zapaleniem błony śluzowej nosa i stanami zapalnymi zatok przynosowych (11).

Pełna klasyfikacja schorzeń odpowiedzialnych za wilgotny i/lub zatkany nos jest problemem złożonym. Zeiger wyodrębnił 49 postaci nieżytów nosa prowadzących do pojawienia tych objawów (12).

1. Nieżyty zapalne nosa

1. Nieżyt alergiczny:

IgE- zależna odpowiedź na alergen ze strony nosa, będąca przyczyną uwalniania mediatorów chemicznych z bazofili występujących w błonie śluzowej nosa z charakterystyczną nosową eozynofilią i naciekami komórek zasadochłonnych

• Sezonowy, alergiczny nieżyt nosa (gorączka sienna): charakterystyczne objawy nosowe i oczne, występujące w ściśle określonej porze roku, powodowane IgE-zależną reakcją na alergeny wziewne, prowadzące do uwalniania mediatorów odpowiadających za obrzęk błony śluzowej nosa i rozszerzenie naczyń krwionośnych

• Całoroczny alergiczny nieżyt nosa: przewlekłe objawy nosowe, powodowane występującą w błonie śluzowej nosa reakcją IgE-zależną na alergeny (kurz, roztocze, pleśnie, naskórki zwierząt, pokarmy)

• Nieżyt nosa alergiczny zawodowy: charakterystyczne liczne objawy nosowe prowokowane ekspozycją na alergeny występujące w miejscu pracy i ustępujące w dniach urlopowych

• Eozynofilowe choroby nosa

• eozynofilowy niealergiczny nieżyt nosa (ENR = eozynophilic nonallergic rhinitis)

• niealergiczny nieżyt nosa z eozynofilią (NARES = nonallergic rhinitis with eosinophilia)

• nieżyt nosa połączony z nie-IgE mediowaną astmą

• nieżyt nosa połączony z nadwrażliwością na aspirynę

• nieżyt nosa połączony z zespołem Churg-Straussa

• Bazofilowe metachromatyczne choroby nosa

• pierwotna "mastocytoza" nosa: chroniczny surowiczy katar i obrzęk błony śluzowej nosa bez wyraźnego świądu. Reakcja powodowana jest przez samoistne uwalnianie mediatorów z masowo występujących w błonie śluzowej nosa komórek tucznych bez współistniejącej eozynofilii

• połączona z eozynofilowym niealergicznym nieżytem nosa

• Infekcyjne choroby nosa: ropna wydzielina nosowa wywołana przez mikroorganizmy, z współistniejącą neutrofilią nosową, w obecności lub bez wtrętów wewnątrz komórkowych. Może wystąpić jako choroba samoistna lub wtórna do miejscowych lub ogólnych schorzeń

• krótki wywiad (nagły początek), krótki czas trwania nieżytu infekcyjnego górnych dróg oddechowych powodowanego przez wirusy, bakterie lub grzyby

• chroniczne zapalenie nosa i gardła, połączone z zapaleniem zatok przynosowych, powodowanych chociażby częściowym nawrotowym ostrym zapaleniem lub chroniczną infekcją

• ozena: strupienie i odór z jam nosa spowodowane rozwojem bakterii w zanikowej błonie śluzowej nosa

• Polipy nosowe: nienowotworowy obrzęk błony śluzowej nosa z obecnością płynu i komórek, nielicznymi odnerwionymi naczyniami krwionośnymi i gruczołami niejasnego pochodzenia, które z reguły wyrastają z komórek sitowych do jamy nosa

• eozynofilowe: pierwotne polipy nosa połączone z eozynofilowym niealergicznym nieżytem nosa, nadwrażliwością na aspirynę, nieatopową astmą, zespołem Churg-Straussa

• neutrofilowe: połączone z infekcją wtórną do chronicznego zapalenia zatok, z zespołem niedoborów immunologicznych, zespołem nieruchomych rzęsek (zespół Kartagenera), cystic fibrosis, zespołem Woake'a

• Nieżyt nosa atroficzny: przewlekła nasilona blokada wynikająca z zaburzeń przepływów nosowych, powstałych w obecności zanikowych małżowin, jako wynik współwystępowania skrzepów wewnątrznosowych, okresowym podkrwawianiem i śluzowo-surowiczą podbarwioną na czerwono wydzieliną nosową (ozena)

• Choroby immunologiczne nosa: przewlekłe i nawrotowe objawy nosowe będące skutkiem mechanizmów immunologicznych:

• pierwotne - nieatopowe immunologiczne reakcje występujące bezpośrednio w obrębie błony śluzowej nosa bez objawów ogólnych (nadwrażliwość typu późnego na antygeny wziewne)

• wtórne - objawy nosowe będące wynikiem immunologicznych chorób ogólnoustrojowych (ziarniniakowatość Wegenera, sarkoidoza, polimorficzna retikuloza, lupus erythematosus, midline granuloma, hemosyderoza płucna)

• Nieżyty nosa powodowane czynnikami drażniącymi pochodzenia fizycznego i chemicznego: obrzęk charakterystyczny błony śluzowej z lub bez wydzieliny nosowej, bez nosowej eozynofilii, powodowany wdychaniem chemicznych czynników takich, jak formaldehyd, oleje, terpentyny, dym papierosowy, dwutlenek siarki. Może być odpowiedzialny częściowo za chroniczny katar zanosowy

• Nieżyt nosa powodowany przez zimne powietrze: zaangażowane są mediatory zapalne wyzwalane prowokacją zimnym, suchym powietrzem u pacjentów o szczególnej wrażliwości, z charakterystycznie krótkim czasem obrzęku błony śluzowej nosa i wydzieliną nosową, z nieznacznym kichaniem

• Niezapalne nieżyty nosa

1. Nieżyt polekowy: zatkanie nosa wtórne do stosowanych preparatów farmakologicznych

• Miejscowych: sympatykomimetyki (włącznie z kokainą) prowadzą do efektu odbicia, powodującego rozkurczenie naczyń krwionośnych i prawdopodobnie blokadę alfa-adrenergiczną

• Ogólne:

• reakcja z receptorami adrenergicznymi przez zastosowanie ogólnie stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych (np. rezerpiny, guanetydyny, fenylopropanolaminy)

• stymulacja przez beta-agonistów (salbutamol, terbutalina i inne) receptorów beta znajdujących się w komórkach docelowych prowadzi do rozkurczu naczyń krwionośnych

• inne leki o nieznanym mechanizmie (chromoglikanian dwusodowy)

• Hormonalne: zaburzenia przepływu krwi lub zwiększenie aktywności gruczołów, stwierdzane np. w niedoczynności tarczycy, w ciąży, w menopauzie, podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, zaburzeń w układzie autonomicznym.

Najczęstsze przyczyny nieżytu nosa u kobiet w ciąży to: nieżyt alergiczny, nieżyt polekowy (nadużywanie kropli donosowych), bakteryjne zapalenie zatok przynosowych, nieżyt naczynioruchowy, a przede wszystkim skutki zmiany gry hormonalnej. U kobiet nieciężarnych niedobór estrogenów notowany w pierwszym okresie cyklu miesiączkowego często odpowiada za obrzęk śluzówki nosa i następową blokadę. W ciąży sytuacja ta może trwać permanentnie, aż do dnia porodu.

3. Odruchowe nieżyty nosa: zatkanie nosa, surowicza wydzielina, kichanie pochodzące z odruchu naczyniowego, zwiększonej sekrecji gruczołów lub podrażnienia zakończeń receptorów czuciowych w nosie, wywoływane odpowiednio przez zmianę pozycji ciała, dreszcze, ostre zapachy, zachowania seksualne, stresy, spożywanie alkoholu, intensywne światło i inne czynniki fizyczne.

4. Nieżyt naczynioruchowy: przewlekłe objawy nosowe takie, jak zaburzenia gry naczyniowej i sekrecji błony śluzowej powstałe z niejasnego powodu przy braku innych schorzeń, braku zmian cytologicznych i patologii zatok przynosowych (mogą pochodzić z zaburzeń w układzie autonomicznym)

• Rozkurczające naczynia: obrzęki błony śluzowej z sekrecją, często występujące u kobiet w średnim wieku, mogą być powodowane przez wysiłek.

• Sekrecyjne: często występująca surowicza wydzielina z niewielkim lub brakiem obrzęku błony śluzowej nosa, połączona z hiperplazją gruczołów nosowych lub komórek kubkowych oraz nadreaktywnością. Często występuje przy stosowaniu leków antycholinergicznych.

• Nieżyty nosa strukturalne:

Strukturalne zaburzenia prowadzące do blokady przewodów nosowych.

1. Skrzywienie przegrody nosowej: jednostronna blokada nosa spowodowana zmianami strukturalnymi przegrody nosowej.

2. Nowotworowe lub nienowotworowe guzy.

3. Inne: zarośnięcie lub zwężenie nozdrzy tylnych, złamania, urazy, ciała obce, jatrogenne, rozszczep podniebienia, przerost migdałka nosowo-gardłowego i inne.

Przedstawiona diagnostyka różnicowa nie wyczerpuje tematu. W diagnostyce nieżytów nosa trzeba bowiem pamiętać, że występowanie poszczególnych objawów może być skutkiem wieloczynnikowej patologii. Często bowiem na obraz alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa nakłada się infekcja, na skrzywienie przegrody nosowej - obrzęk zapalny. Przewlekłe objawy nieżytowe prowadzą do ropnego zapalenia, tym bardziej, jeżeli u chorego występują nieprawidłowości w budowie sitowia czy kompleksu ujściowo-przewodowego. Zapalenie powoduje porażenie aparatu rzęskowego, co z kolei sprzyja procesom zapalnym. Podobnie zaburzenia w układzie immunologicznym, odpowiadające za alergiczny nieżyt nosa, sprzyjają także niewydolności układu immunologicznego, prowadząc do zakażeń wirusowych i bakteryjnych. Do tego dochodzą inne jednostki chorobowe, jak guzy, choroby ziarniniakowe, zapalenia swoiste, mukowiscydoza, pierwotne dyskinezy rzęskowe, płynotok itd. U części chorych poszczególne postacie nieżytów nosa mogą okresowo przechodzić jedna w drugą lub współwystępować, np. polekowy nieżyt nosa często jest skutkiem zmian strukturalnych. Dlatego przy omawianiu nieżytów nosa szczególnego znaczenia nabiera stwierdzenie Mathew Baille: "rzadkością jest, aby choroba była jasna i nieskomplikowana, jak jest to powszechnie opisywane przez autorów. Prawie zawsze ma ona niekończące się różne warianty". Potwierdza to konsensus diagnostyki i leczenia nieżytów nosa opracowany przez światowych ekspertów rynologicznych, w którym czytamy "każdy przewlekły nieżyt nosa powinien być skonsultowany ze specjalistą" (13).

Piśmiennictwo:

1. Lund V.J.: Nasal Physiology: Neurochemical Receptors, Nasal Cycle, and Ciliary Action. Allergy. Astma. Proc. 1996, 17: 179-84.

2. Betlejewski S.: Znaczenie aerodynamiki dla fizjologii oddychania przez nos. Otolaryngol. Pol. 1996, suppl. 21: 5-8.

3. Samoliński B.: Analiza wyników rynometrii akustycznej na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej, praca habilitacyjna, Wyd. Scholar, Warszawa 1998.

4. Mygind N.: Essenthial Allergy, wyd. Blackwell Science 1996: 195-252.

5. Juniper E.F., Guyatt H.G.: Development and testing of a new measure of health status for clinical trails in rhinoconjunctivitis. Clin.Exp. Allergy. 1991, 21: 77-83.

6. Juniper E.F., Guyatt H.G., Dolovich J.: Assesment of quality of life in adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: development and testing of a questionnaire for clinical trials. J. Allergy. Clin. Immunol. 1994, 93: 413-23.

7. Bousquet J. i wsp.: Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire. J. Allergy. Clin.. Immunol. 1994, 94: 182-8.

8. European Allergy White Paper, The UCB Institute of Allergy, Belgium 1997.

9. Meltzer E., Orgel H., Jalowayski A.: Cytology. w: Allergic and Non-Allergic Rhinitis - Clinical Aspects, z: N. Myginda, R.M. Naclerio, Munksgaard, 1993: 66-81.

10. Tarchalska-Kryńska B., Zawisza E., Samoliński B.: Cytogramy błony śluzowej nosa w sezonowym i całorocznym alergicznym nieżycie nosa. Pneumonol. Alergol. Pol. 1993, 61: 373-6.

11. Kennedy DW i wsp.: Quantification for Staging Sinusitis, International Conference on Sinus Disease: Terminology, Staging, and Therapy,Princeton. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995, suppl: 22-30.

12. Zeiger R.S.: Allergic and Nonallergic Rhinitis. Classification and Pathogenesis. Am. J. Rhinol. 1989, 3: 113-34.

13. Lund V.J.: International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis Allergy 1994, 49: 1-34.

---