1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

NIP ¹⁾

2

3

1

4

6

5

7

9

8

REGON ¹⁾

PESEL

2

3

1

2

Z

Kod PKD

8

3

0

3

1

1

2

5

7

8

6

PESEL

2

5

6

9

8

4

5

6

2

3

NIP ¹⁾

CBA 458293

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

7

1

2

5

0

2

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr

0

0

1

/

2

0

1

3

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:

Zakład szklarski „Kristal”

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

Ul. Daleka 1, 99-999 Łódź

adres siedziby pracodawcy

USG 321654

numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1)

Arkadiusz Michorzewski

Społeczny inspektor pracy

imię i nazwisko

Funkcja

2)

Kamil Zbiciak

Pracownik służby bhp

imię i nazwisko

Funkcja

dokonał w dniach od

11.03.2013 r.

do

17.03.2013 r.

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

11.03.2013 r.

o godz.

13.00

uległ(a)

Pan(i)

Jan Kowalski

imię ojca

Będzieciech

urodzony(a)

11.03.1983 r.

w

Cycowie (k. Lublina)

dnia

Miejscowość

zamieszkały(a)

99-999

Łódź

Krótka 98

20

25

kod pocztowy

miejscowość

ulica

numer domu

numer lokalu

zatrudniony(a) w

Dział obróbki

na stanowisku

szklarz

komórka organizacyjna

nazwa stanowiska

kod zawodu ^3)

3. Wypadek zgłosił(a)

Jan Kowalski

w dniu

11.03.2013

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: ^4)

Pan Jan Kowalski pracownik Zakładu Szklarskiego KRISTAL na jego terenie dokonywał obróbki szkła płaskiego za pomocą szlifierki. Podczas wykonywania tej czynności, tarcza szlifierki poluzowała się, co spowodowało odprysk szkła, który trafił pracownika w lewe oko wbijając się w gałkę oczną (wykonawca nie założył gogli ochronnych). Po zabezpieczeniu rany poszkodowany został przewieziony na pogotowie ratunkowe. Podczas przeglądu maszyny okazało się, że w wyniku zaniedbania ze strony pracodawcy doszło do zniszczenia elementu „odpowiadającego” za stabilność tarczy.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ^4)

- bezpośrednią przyczyną wypadku był odprysk szkła trafiający w lewe oko wynikający z poluzowanej tarczy szlifierki

- brak gogli ochronnych

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): ^4), 5)

-brak przeglądów i napraw szlifierki

-brak kontroli stosowania przez pracowników indywidualnych środków ochrony

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): ^4)

NIE STWIERDZONO

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): ^4)

NIE STWIERDZONO

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)

Poszkodowany Jan Kowalski na skutek trafienia odłamkiem szkła w lewe oko, został przewieziony do szpitala MSWiA w Łodzi przy ulicy Północnej 42 i poddany zabiegowi usunięcia ciała obcego. Po wypadku stwierdzono u pracownika obniżony zakres widzenia.

7. Stwierdza się, że wypadek:

JEST

^6)

NIE JEST

^6)

wypadkiem przy pracy ^6) traktowany na równi z wypadkiem przy pracy ^6) co uzasadnia się następująco: ^4)

Poszkodowany Jan Kowalski operował szlifierką BEVELSTAR GLASTAR: - na terenie zakładu szlifierskiego KRISTAL o 13.00 dnia 13.03.2013 r., gdzie trwały prace obróbkowe, potwierdzono użytkowanie sprzętu szlifierskiego, -wykonywał pracę, która polegała na szlifowaniu krawędzi szkła płaskiego, -na skutek dokonanego urazu doznał trwałego uszkodzenia lewego oka, -została sporządzona karta Informacyjna Nr 128/13 z dnia 13.03.2013 r. w szpitalu MSWiA w Łodzi

8. Rodzaj wypadku:^6)

indywidualny

zbiorowy

śmiertelny

ciężki

powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: ^4)

Przy wykonywaniu czynności związanych z obróbką szkła należy zachować szczególną uwagę i ostrożność. Należy stosować środki ochrony indywidualnej. Kierownictwo powinno prowadzić częste kontrole związane ze stosowaniem w/w środków. Należy dokonywać regularnych przeglądów maszyn i narzędzi pracy.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1)

2)

czytelny podpis

czytelny podpis

11. Protokół sporządzono dnia:

17.03.2013 r.

Data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

NIE WYSTĄPIŁY

13. Poszkodowanego/członka rodziny ^6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Jan Kowalski

18.03.2013 r.

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Dnia

Podpis

14. Protokół zatwierdzono dnia:

18.03.2013 r.

Data

podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:

Jan Kowalski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia/przesłania protokołu: ^6)

podpis/nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

Protokół Nr 001/2013 ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy Karta statystyczna wypadku Karta Informacyjna Nr 128/13 z dnia 13.03.2013 r. ze szpitala MSWiA w Łodzi Zapis wyjaśnień poszkodowanego w wypadku Zapis informacji uzyskanych od świadków wypadku Szkic miejsca wypadku Ekspertyza techniczna szlifierki

POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w ........................................................................................................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych. III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy. Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego. Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności. Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego. Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym. Niepotrzebne skreślić.

2

---