PRZEGLĄD ŚRODOWISKOWY

Część I - Dane identyfikacyjne i informacje ogólne1Q

Identyfikacja jednostki gospodarczej

1. Nazwa firmy

2. 
   
   
   Charakter działalności jednostki gospodarczej

Produkcja Handel Usługi Inny (jaki?)




Krótki opis działalności:

3. 
   
   
   Forma działalności:





Działalność jednoosobowa Spółka Cywilna Spółka Jawna
Spółka z o.o. Spółka Akcyjna Przedsiębiorstwo Państwowe

Prosimy o załączenie dokumentów rejestrowych firmy - KRS lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej (załącznik nr 2)

4. Ilość pracowników w firmie:

Kadra zarządzająca:

Pozostali pracownicy:

Osoba zarządzająca jednostką i uprawniona do reprezentowania:

(imię i nazwisko, stanowisko)

5. 
   
   Czy firma posiada zdefiniowaną komórkę ochrony środowiska? Tak Nie .

Ilość pracowników:

Osoba kontaktowa (imię i nazwisko, stanowisko)

6. Proszę wskazać ilość odrębnych lokalizacji - oddziałów firmy:

7. Adresy siedziby i oddziałów:

8. Proszę o zamieszczenie krótkich opisów procesów technologicznych realizowanych przez jednostkę gospodarczą oraz krótki opis instalacji, do których posiada tytuł prawny.

Część II - Wymagania prawne w zakresie ochrony środowiska

Kontrole

1. 
   
   Czy firma była kontrolowana przez Inspekcję Ochrony Środowiska: Tak Nie .

2. Jeżeli tak, to proszę podać treść wszystkich zarządzeń pokontrolnych, które zostały nałożone na firmę lub załączyć kserokopię dokumentu. Proszę jednocześnie o informację czy zostały one zrealizowane. Jeżeli nie zostały - to proszę wskazać przyczyny.

3. Czy podczas kontroli zostały nałożone kary administracyjne.

4. Jeżeli tak, to proszę o wskazanie przyczyny.

Pozwolenia - reglamentacja korzystania ze środowiska

5. Proszę o kopie (w załączeniu do formularza) wszystkich decyzji lub uzgodnień administracyjnych wydanych przez terenowe organy ochrony środowiska:

1. pozwolenie na wytwarzanie odpadów lub decyzja uzgadniająca program gospodarki odpadami niebezpiecznymi lub/i informacja o wytworzonych odpadach oraz potwierdzenie jej złożenia do urzędu,

2. zezwolenie na transport lub/i zbieranie odpadów,

3. zezwolenie na odzysk lub/i unieszkodliwianie odpadów,

4. pozwolenie na emisję zanieczyszczeń pyłowo-gazowych do powietrza lub potwierdzenie zgłoszenia do właściwego organu źródeł emisji zanieczyszczeń do powietrza

5. pozwolenie wodnoprawne na szczególne korzystanie z wód (pozwolenie wodnoprawne na pobór wód oraz/lub pozwolenie wodnoprawne na odprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi),

6. pozwolenie wodnoprawne na wprowadzanie ścieków przemysłowych, zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla środowiska wodnego, do urządzeń kanalizacyjnych innych podmiotów,

7. pozwolenie na emisję hałasu do środowiska lub potwierdzenie zgłoszenia do właściwego organu źródeł emisji hałasu,

8. pozwolenie na emisję pól elektromagnetycznych do środowiska lub potwierdzenie zgłoszenia do właściwego organu źródeł emisji pól elektromagnetycznych,

9. pozwolenie zintegrowane,

10. inne pozwolenia wymagane Prawem ochrony środowiska,

w przypadku gdy występuje obowiązek ich uzyskania.

Opłaty za korzystanie ze środowiska

6. Czy jednostka posiada obowiązek prowadzenia sprawozdawczości oraz naliczania opłat z tytułu korzystania ze środowiska do Urzędu Marszałkowskiego:



Tak Nie (

7. Jeżeli tak, to proszę o wskazanie kiedy ten obowiązek powstał:

8. Proszę wskazać, za korzystanie z jakich komponentów środowiska, jednostka ma obowiązek, o którym mowa powyżej:

9. Proszę o informację, czy jednostka była lub jest zobowiązana do naliczania opłat podwyższonych z tytułu korzystania ze środowiska:

10. Proszę podać informację, czy jednostka zalega z opłatami z tytułu korzystania ze środowiska:

Opakowania i odpady poużytkowe

11. Proszę wskazać, czy jednostka dokonuje eksportu produktów w opakowaniach:



Tak Nie (

12. 
    
    Proszę wskazać, czy jednostka złożyła roczne sprawozdanie do Marszałka Województwa z ilości wyeksportowanych opakowań: Tak Nie (

13. 
    
    Czy jednostka należy do kategorii sprzedawcy produktów w opakowaniach - przekazuje użytkownikom tych produktów informacje o dostępnych systemach zbiórki opakowań: Tak Nie (

14. 
    
    Czy jednostka posiada jednostki handlu detalicznego powyżej 2000 m2 - czy posiada system selektywnej zbiórki opakowań od klientów: Tak Nie (

15. 
    
    Czy jednostka jest sprzedawcą środków niebezpiecznych - czy przyjmuje od użytkowników opakowania wielorazowego użytku, odpady opakowaniowe, nalicza kaucję: Tak Nie (

16. 
    Proszę wskazać, czy jednostka wprowadza na rynek krajowy produkty w opakowaniach lub produkty takie jak: akumulatory, oleje smarowe, lampy wyładowcze, opony (działalność wytwórcza, import, wewnątrzwspólnotowe nabycie, wprowadzanie produktów pod marką własną) Proszę podkreślić właściwe / Nie .

17. Czy jednostka realizuje obowiązki zapewnienia odzysku, a w szczególności recyklingu odpadów opakowaniowych lub poużytkowych po produktach w opakowaniach lub produktach wymienionych powyżej, wprowadzonych na rynek krajowy:



Tak Nie (

18. Jeśli tak, to czy samodzielnie, czy za pomocą organizacji odzysku

19. 
    
    Czy jednostka przekazuje sprawozdania do właściwego Marszałka Województwa z ilości wprowadzonych na rynek krajowy opakowań lub produktów wymienionych w punkcie powyżej: Tak Nie (

20. 
    
    Proszę podać informację czy jednostka wywiązuje się ze zobowiązań płatniczych z tytułu opłaty produktowej lub „recyklingowej”: Tak Nie . (

Gospodarka odpadami

21. Proszę o wypełnienie załączonych tabel:

Przewidywane ilości wytwarzanych odpadów niebezpiecznych w okresie roku

Lp.	Rodzaj odpadu niebezpiecznego	Kod odpadu	Ilość Mg/rok
…
		SUMA:

Przewidywane ilości wytwarzanych odpadów innych niż niebezpieczne w okresie roku

Lp.	Rodzaj odpadu niebezpiecznego	Kod odpadu	Ilość Mg/rok
….
		SUMA:

22. 
    
    Czy jednostka posiada tytuł prawny do terenu, na którym magazynowane są odpady będące w jej posiadaniu? Tak Nie (

23. Podać krótki opis sposobu magazynowania odpadów z podziałem na odpady niebezpieczne i inne niż niebezpieczne.

Odpady niebezpieczne:

Odpady inne niż niebezpieczne:

24. Podać informację o zawartych umowach handlowych dotyczących gospodarki odpadami (rodzaj oraz zakres świadczonej usługi w zakresie poszczególnych odpadów).

25. 
    
    Czy prowadzona jest ewidencja odpadów zgodnie z wymaganiami Ustawy o odpadach? Tak Nie (

26. 
    
    Czy na terenie zakładu znajdują się urządzenia mogące zawierać PCB (kondensatory, transformatory)? Tak Nie (

27. 
    
    
    Czy na terenie zakładu znajdują się obiekty wykonane z azbestu? Tak Nie (

28. 
    
    
    Jeżeli tak (dot. pkt. 26, 27), to czy została przedłożona Wojewodzie wymagana informacja o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska? Tak Nie (

Emisja zanieczyszczeń do powietrza

29. Wskazać wszystkie stacjonarne źródła spalania paliw (proszę wypełnić tabelę poniżej):

Energetyczne źródła spalania paliw

Lp.	Nazwa i rodzaj źródła	Rodzaj paliwa	Moc cieplna	Przeznaczenie
…

Technologiczne źródła spalania paliw

Lp.	Nazwa i rodzaj źródła	Rodzaj paliwa	Moc cieplna	Przeznaczenie
….

30. Wskazać wszystkie źródła emisji zanieczyszczeń z wyjątkiem spalania paliw.

Technologiczne źródła emisji zanieczyszczeń do powietrza

Lp.	Nazwa i rodzaj źródła	Rodzaje zanieczyszczeń	Opis instalacji
….

31. Wskazać wszystkie niestacjonarne źródła spalania paliw.

Niestacjonarne źródła spalania paliw

Lp.	Nazwa i rodzaj źródła	Rodzaj paliwa	Przeznaczenie
…

32. Wskazać wszystkie czynne urządzenia ochrony powietrza.

Urządzenia ochrony powietrza

Lp.	Nazwa i rodzaj UOP	Źródło emisji	Skuteczność pracy (%)
…

33. 
    
    Wskazać, czy podmiot administruje instalacją, w której znajduje się czynnik chłodniczy. Tak Nie

34. Jeżeli tak, proszę podać ilość tego czynnika oraz typ (kod):

Ochrona wód i zasobów wodnych

35. Wskazać źródła zaopatrzenia w wodę (ujęcie własne, zaopatrzenie z wodociągu zewnętrznego):

36. 
    
    Proszę podać informację, czy posiadają Państwo zawartą umowę na zakup wody z Rejonowym Przedsiębiorstwem Wodociągów i Kanalizacji lub innym podmiotem? Tak Nie

37. Podać oraz opisać rodzaje powstających ścieków na terenie zakładu wg poniższej tabeli, z podziałem na ścieki bytowe, opadowe i przemysłowe,

Źródła emisji ścieków

Lp.	Rodzaj ścieków	Źródła powstawania	Urządzenie ochrony wód	Rodzaj odbiornika (wody powierzchniowe, ziemia, kanalizacja)

Emisja hałasu do środowiska

38. 
    
    Podać informację, czy były wykonywane pomiary emisji hałasu z zakładu na terenach sąsiednich (akustycznie chronionych)? Tak Nie .

39. Jeżeli tak, to proszę podać przyczynę oraz wyniki tych pomiarów. Proszę również podać informację do jakich celów administracyjnych były wykonywane:

Emisja pól elektromagnetycznych do środowiska

40. Proszę wskazać wszystkie źródła pól elektromagnetycznych (np. transformatorów) administrowanych przez podmiot oraz ich podstawowe dane techniczne (moc, przełożenie):

Poważne awarie przemysłowe

41. 
    
    Czy podmiot należy do kategorii zakładu o zwiększonym ryzyku albo zakładu o dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej? Tak Nie .

42. Jeżeli tak, to proszę podać jakiej i czy dokonano stosownego zgłoszenia organowi Państwowej Straży Pożarnej?

43. Proszę podać rodzaje i maksymalne ilości substancji niebezpiecznych danego rodzaju na terenie zakładu:

44. Proszę określić sumaryczną ilość wszystkich substancji niebezpiecznych jakie występują lub mogą wystąpić w zakładzie (pojemność magazynowa):

Monitoring oddziaływania na środowisko

45. 
    
    Czy podmiot posiada zdefiniowane obowiązki w zakresie monitoringu oddziaływania na środowisko wynikające z decyzji administracyjnych? Tak Nie .

46. Jeżeli tak - proszę podać jakie:

47. 
    
    Czy realizowany jest monitoring zgodnie z nałożonymi obowiązkami? Tak Nie .

48. Jeżeli nie, proszę o podanie przyczyn:

49. 
    
    Czy wystąpiły kiedykolwiek problemy z nie dotrzymywaniem dopuszczalnych poziomów oddziaływania na środowisko? Tak Nie .

50. Jeżeli tak, to proszę podać przyczyny:

Strona 8

Strona 1

---