Wykład 1.

Anatomia Rentgenowska - Nowe Techniki

Obrazowanie struktur klatki piersiowej:

• zdjęcie przeglądowe kl. piersiowej, skopia, tomografia klasyczna, bronchografia

• USG.

• TK.

• Tomografia rezonansu magnetycznego.

• Badanie naczyniowe.

• Badanie scyntygraficzne.

Elementu anatomiczne klatki piersiowej:

• ściana klatki piersiowej

• jama opłucnej

• płuca

• śródpiersie

W TK ponadto widać:

• m. piersiowy większy

• m. piersiowy mniejszy

• m. zębate

• mm. brzucha.

Struktury wnęki prawej (od góry):

• oskrzele główne prawe

• tętnica płucna prawa

• żyły płucne prawe

Struktury wnęki lewej:

• tętnica płucna lewa

• oskrzele główne lewe

• żyły płucne lewe

Cienie wnęk są wywołane przez naczynia, oskrzela i węzły chłonne. W tych miejscach mogą sytuować się guzy trudno uchwytne na zdjęciu zwłaszcza gdy są małe.

Więzadło płucne często jest unaczynione (dodatkowe naczynie) i tam lokalizują się często hamartomaty.

Zdjęcie RTG:

• żebra ustawione bardziej poziomo w odcinku tylnym

• mostek najlepiej widoczny w projekcji PA

• szczyty płuc najlepiej widoczne w projekcji Przybylskiego (AP a obojczyki są rzutowane poza szczyty płuc)

• okno aortalno-płucne widoczne w zdjęciu bocznym

Naczynia i nerwy biegną pod krawędzią żebra dlatego nakłucia opłucnej najlepiej wykonywać nad żebrem.

Drzewo oskrzelowe:

• RTG klatki piersiowej (tchawica i oskrzela główne)

• tomografia klasyczne (oskrzela segmentów płucnych)

• bronchografia (oskrzela do 6-7 podziału)

• TK (oskrzela do 8 podziału)

Struktury naczyniowe płuc dają się uwidocznić w badaniach obrazowych lepiej niż oskrzela:

• RTG (naczynia widoczne do poziomu naczyń segmentowych)

• Tomografia klasyczna (do poziomu naczyń subsegmentowych)

• TK (do 16 podziału licząc od ...) około 1cm od opłucnej

Śródpiersie górne zawiera:

• grasicę

• żyły ramienno-głowowe

• górną połowę żyły głównej górnej

• łuk aorty z odchodzącymi wielkimi naczyniami

• nerwy błędne

• tchawicę

• przełyk

• przewód piersiowy

• pień współczulny

• węzły chłonne przytchawicze i część tchawiczo-oskrzelowych

Śródpiersie przednie zawiera:

• więzadło mostkowo-osierdziowe

• drobne gałęzie śródpiersiowe tętnic piersiowych wewnętrznych

• węzły chłonne śródpiersiowe przednie

Śródpiersie środkowe zawiera:

• worek osierdziowy i jego zawartość

• nn. przeponowe

• naczynia osierdziowo-przeponowe

Śródpiersie tylne zawiera:

• przełyk

• nn. błędne

• aortę zstępującą

• przewód piersiowy

• żyłę nieparzystą

• żyłę nieparzystą krótka

• węzły chłonne śródpiersiowe tylne

Wykład 2

Ultrasonografia 3D

Historia:

• 1822 - Daniel Colladen obliczył prędkość rozchodzenia się fali dźwiękowej w wodach jeziora Genewskiego.

• 1880 - Piotr Curie - efekt piezoelektryczny.

• 1915- P. Langevin i C. Chilowsky - twórcy pierwszego aparatu USG

• 1914-18 - zastosowanie militarne ultradźwięków

• 1942 - Karl Dussik - pierwszy lekarz stosujący ultradźwięki

• 1958 - Donald i Brown prezentują diasonograph pracujący w systemie „B mode” (obecnie stosowany)

• 1959 - zapis w systemie „A mode” - zapis sinusoidy (rzadko wykorzystywany w medycynie ponieważ jest mało dokładny) - na monitorze pojawiają się wychylenia gdy trafiają na przeszkodę.

• 1966 - Hofmann ogłasza pierwsze zastosowanie real-time (możemy obserwować pracę narządów w czasie rzeczywistym

• 1972 - powstają pierwsze stowarzyszenia USG

• 1973 - tworzy się skala szarości (umożliwia różnicowanie utkania tkankowego)

• 1985 - C. Kasai - opublikowanie pierwszego doniesienia z zastosowaniem kolorowego Dopplera.

• 1992 - H.C. Kuo - pierwszy obraz 3D twarzy noworodka.

Metodyka obrazowania przestrzennego:

• wstępne wykonania badania

Badania wstępne bloku tkankowego (zaznaczamy obszar wokół zmiany, skanujemy obraz i przetwarzamy przestrzennie)

• uzyskanie obrazu w prezentacji B ograniczającym obszar zainteresowania ROI (region of Interest)

• prezentacja 3D w odniesieniu do bloku tkankowego zawartego w ROI

Wskazania:

• konieczność przestrzennego zobrazowania zmian patologicznych uwidocznionych w klasycznym badani USG

• monitorowanie biopsji pod kontrolą USG

• oddanie stosunków topograficznych guzów względem naczyń krwionośnych

Power Doppler - odmiana kolorowego Dopplera, pokazuje nawet słabe przepływy.

USG 4D - USG 3D w czasie rzeczywistym (np. diagnostyka wad rozwojowych)

Zastosowanie (przykładowe):

• guzy pęcherza moczowego

• unaczynienie guzów

• hemangioma wątroby

• kamica pęcherzyka żółciowego

• guzy trzustki

• zmiany zapalne płuc i opłucnej,

• zapalenia swoiste i nieswoiste,

• ropnie płuc,

• diagnostyka płynu w jamie opłucnej.

Techniki badań:

• zdjęcie PA

• zdjęcie AP (pacjent leżący, pod pacjentem film RTG a nad nim lampa RTG)

• zdjęcie boczne, zdjęcie skośne, zdjęcie na boku

• zdjęcie Przybylskiego (w pozycji lordotycznej)

• zdjęcie na wydechu

• tomografia (klasyczna), komputerowa i komputerowa spiralna, rezonansu magnetycznego

• USG

Standardowe zdjęcie robione jest na wdechu !

Kryteria obrazu PA:

• zdjęcie w pozycji stojącej

• odległość lampa-kaseta = 150-200cm (im dalej od lampy tym mniejsze napromieniowanie pacjenta)

• czas ekspozycji - jak najkrótszy (poniżej 0,1s)

• zdjęcie na pełnym wdechu

• symetryczny obraz klatki piersiowej

• łopatki wyrzutowane poza polami płucnymi

• wyraźne zarysy: tchawicy, oskrzeli płatowych, aorty, przepony, kątów przeponowo-żebrowych

• uwidocznienie kręgosłupa przez cień serca

• ostry rysunek naczyniowy w całych płucach szczególnie naczyń obwodowych

Jak sprawdzić czy zdjęcie jest na pełnym wdechu?

• na podstawie żeber (tylne to tylko kość bez chrząstki, przednie - chrząstka z przodu niewidoczne u młodych a u starszych jest zwapniała)

• na podstawie ułożenia przepony (prawa kopuła na wysokości 5-6 żebra od przodu, albo 10-11 żebra od tyłu, prawa kopuła jest wyżej położona niż lewa, przy czym różnica wysokości nie powinna być większa niż 1,5 wysokości trzonu kręgowego, lewa kopuła nie może być wyżej niż prawa, u 2% prawa i lewa mogą być na tej samej wyskokości)

Rozróżnianie lewej i prawej strony zdjęcia:

• lewa komora serca i koniuszek - po stronie lewej

• łuk aorty (po 40rż lepiej widoczny) po stronie lewej

• przejaśnienie (powietrze) w dnie żołądka (dno pod lewą kopułą przepony)

Ocena symetryczności zdjęcia:

Anatomia RTG.

Płuco prawe:

• płat górny (3 segmenty)

• płat środkowy (2 segmenty)

• płat dolny (5 segmentów)

Płuco lewe:

• płat górny (4-5 segmentów)

• płat dolny (4 segmenty)

Szczeliny płuc:

• szczelina skośna (zdjęcie boczne)

• szczelina pozioma (zdjęcie PA, IV żebro od przodu)

• szczelina płata żyły nieparzystej

• szczelina dodatkowa górna i dolna

Zdjęcie boczne:

• prawe (zdjęcie boczne lewo-prawe) jeśli zmiany guzowate są w płucu prawym, pacjenta ustawiamy tak, by płuco prawe było bliżej kasety

• lewe (zdjęcie boczne prawo-lewe)

Badanie RTG robimy gdy jest wskazanie (przeciwwskazanie - gdy brak wskazania)!!

Rodzaje tkanek RTG:

• tkanka powietrzna (tk. płucna) - prawie nie pochłania promieniowania RTG

• tkanka tłuszczowa

• tkanka uwodniona (tk. mięśniowa, krew)

• tkanka kostna (najbardziej pochłania promieniowanie RTG)

Objaw sylwetkowy - dwie tkanki o tej samej gęstości sąsiadujące ze sobą - granice tkanek nie są widoczne np. nie widać krwi w sercu.

Bronchogram powietrzny - uwidocznienie tkanki upowietrznionej na tle tkanki bezpowietrznej (objaw patologiczny):

• obecność bronchogramu powietrznego - zmiana umiejscowiona w płucu

• brak bronchogramu powietrznego - zmiana mozę być płucach lub poza nimi.

Zdjęcie sumacyjne:

• ściana klatki piersiowej

• struktury kostne

• jama opłucnej

• płuca

• cień środkowy

Płatowe zapalenie płuc:

• ostra choroba bakteryjna (najczęściej pneumokoki)

• płat jednolicie intensywnie zacieniony

• niezmieniona objętość płata

• bronchogram powietrzny

• różnicowanie

• zap. na tle swoistym (badanie bakteriologiczne)

• marskość, niedodma (objętość płata zmniejszona, przemieszczenia: szczelin, wnęk, śródpiersia, zwężenie m/żebrzy)

• wolny płyn w jamie opłucnowej (przemieszczenie płynu przy zmianie pozycji chorego i przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową)

Odcinkowe (segmentalne) zapalenie płuc:

• obraz RTG jak w zapaleniu płatowym, mniejszy obraz

Odoskrzelowe zapalenie płuc:

• etiologia bakteryjna (gronkowce)

• najbardziej powszechne

• powikłanie np. ostrych chorób zakaźnych (grypy), zapalenia zachłystowego płuc

• umiejscowienie: płaty dolne

• ogniska plamiste - pojedyncze lub mnogie, nieostro odgraniczone

• brak objawu bronchogramu powietrznego

Śródmiąższowe zapalenie płuc:

• etiologia wirusowa, grzybicza

• pogrubienie ścian oskrzeli, przestrzeni śródmiąższowych

• brak objawu bronchogramu powietrznego

Gronkowcowe zapalenie płuc:

• najczęściej jako powikłanie posocznicy - ognisko ropne w ustroju (czyrak)

• wielopostaciowość obrazu RTG (cienkie okrągłe ropnie i inne)

Pleuropneumonia:

• zacienienie kąta przeponowo-żebrowego

• różnicowanie - zawał (trudno, podobny obraz RTG)

Ropień płuc:

• ropnie pierwotne - powstałe w niezmienionej tkance płucnej (krwiopochodne), ciało obce

• ropnie wtórne - na podłożu innego procesu chorobowego (zapalenie płuc, zawał, nowotwór, torbiele)

• pojedyncze i mnogie

• umiejscowienie - najczęściej dolny płat prawego płuca

Gruźlica:

• zmiany wysiękowe - małe okrągłe ogniska, słabo wysycone, nieostre zarysy, nacieki całego płata

• zmiany wytwórcze - różnej wielkości guzki ostro odgraniczone

• serowacenie - brak typowych objawów do momentu wytworzenia jamy gruźliczej

• rozpad - jama - cień pierścieniowaty z przejaśnieniem w środku

• zmiany włókniste - cienie pasmowate

• zwapnienia w miąższu płuc, węzłach chłonnych

• zmiany marskie

• lokalizacja - pola szczytowe, podobojczykowe

Wykład 3

Zmiany Naczyniopochodne, Naczyniowe i Demielinizacyjne.

Choroby naczyniopochodne (mózg stanowi 2% masy ciała, ale zużywa 20% tlenu):

• niedokrwienie, zawał

• zatory, zakrzepy - zmniejszenie światła naczynia

• nagły spadek ciśnienia krwi krążącej np. wstrząs oligowolemiczny

• krwawienie domózgowe (uszkodzenie naczynia - wynaczynienie krwi)

• zbiorniki w tkance mózgowej (krwawienie śródmózgowe)

• do przestrzeni podpajęczynówkowej (krwawienie podpajęczynówkowe)

Zawały niedokrwienne:

• przemijające

• odwracalne

• dokonane

• narastające

W pierwszych godzinach zawału niedokrwiennego może nie być jeszcze zmian w TK (widać je po ok. 12h). Po podaniu kontrastu obszar zawału uwidacznia się na tle zdrowej tkanki, zaopatrywanej mikrokrążeniem wypełnionym kontrastem. W tkance niedokrwionej narasta obrzęk - efekt masy (przemieszczenie struktur środkowych na stronę zdrową). W diagnostyce zawałów MRI jest lepsze niż TK.

Badanie dyfuzyjne - obraz DWI - wyraźnie widoczne obrazy hiperdensyjne (bo w chorej tkance ruchy Browna są zwolnione) zmiany widoczne już w pierwszych godzinach.

Diagnostyka zmian niedokrwiennych (ustalenie przyczyny):

• na podstawie badanie naczyniowego (podanie kontrastu dotętniczo)

• angiografia MRI (uwidacznia naczynia bez podania kontrastu, w ten sposób nie narażamy pacjenta na urazy mechaniczne naczyń i zabezpieczamy go przez uczuleniem)

• badane naczynie widzimy w rekonstrukcji 3D

Tkanka niedokrwiona po zawale zwykle się nie odbudowuje - na miejscu zniszczonych neuronów powstaje blizna glejowa po około 1 miesiącu od zawału.

Gdy mamy do czynienia ze starą blizną, obraz jest hipodensyjny i ma ujemny efekt masy. Po stronie zmiany komora jest poszerzona gdyż obkurczająca się blizna pociąga za sobą struktury.

Obrazy T2-zależne są bardzo czułe na patologię, natomiast T1-zależne lepiej obrazują anatomię. T1 i T2 są odpowiednio czasami relaksacji spin-sieć i relaksacji spin-spin w konkretnym wokselu! np. krótki czas relaksacji protonów wewnątrz tkanki tłuszczowej T1=260ms sprawia, że tkanka tłuszczowa będzie jasna na obrazach T1-zależnych, jak też tkanki posiadające w komórkach jony paramagnetyczne.

Krwawienia domózgowe:

• bez podawania kontrastu! (przeciwwskazanie)

• krwiaki są hyperdensyjne (sama wynaczyniona krew jest kontrastem)

• obrzęk tkanki graniczącej z krwiakiem

Choroby naczyniowe:

• tętniaki

• malformacje naczyniowe (naczyniaki tętniczo-żylne, żylne, włośniczkowe, jamiste)

• zmiany miażdżycowe (najczęściej w tętnicy łączącej przedniej)

Tętniaki wewnątrzczaszkowe:

• workowate

• wrzecionowate

• etiologia:

• teoria I: na tle zmian wrodzonych (nieprawidłowa błona środkowa, wtórne zmiany)

• teoria II: zmiany wrodzone + czynniki zewnętrzne (nadciśnienie, miażdżyca)

• są najczęściej bezobjawowe (nieme), jeśli powiększają się mogą dawać objawy - najczęściej bóle głowy.

• tętniaki olbrzymie o średnicy powyżej 2,5cm dają objawy uciskowe i objawy ciasnoty wenątrzczaszkowej (rzadko pękają)

• tętniaki małe do średnicy 1cm (najczęstsze) nie dają objawów neurologicznych, ale najczęściej pękają (objawy krwawienia podpajęczynówkowego)

• lokalizacja - 98% w obrębie krążenia tętnic szyjnych, w dorzeczu tętnic kregowych i tętnicy podstawnej mózgu - rzadko.

• zwykle tętniakom nie towarzyszy obrzęk mózgu

• powikłania:

• po pęknięciu tętniaka mogą tworzyć się krwiaki m/półkulowe (jeśli nastąpi przebicie do układu komorowego stan pacjenta bardzo się pogarsza)

• krwawienie podpajęczynówkowe - drażni opony, dochodzi do zapalenia chemicznego opony, tworzą się zrosty i dochodzi do zaburzenia krążenia płynu m-r. Powstaje wodogłowie przewlekłe. (Wodogłowie ostre powstaje gdy dojdzie do wytworzenia się skrzepu, jeśli skrzep rozpuści się - wodogłowie zanika)

W badaniach naczyniowych widzimy struktury, w których płynie krew. Tętniak wypełniony jest skrzepami i dlatego zwykle jest niewidoczny.

Naczyniaki:

• tętniczo-żylne - nieprawidłowa sieć naczyń tętniczych i żylnych, wokół których znajduje się tkanka mózgowa, ma najczęściej jedno naczynie doprowadzające i odprowadzające.

• żylne - są to nieprawidłowo zbudowane, poszerzone żyły, zwykle nie dają objawów (wysąpienie objawów zależy od lokalizacji np. padaczka przy umiejscowieniu korowo-podkorowym), są widoczne tylko po zakontrastowaniu.

• naczyniaki jamiste - jedyną metodą diagnostyczną jest tutaj MRI, są wyraźnie hipointensywne, bo często krwawią i w okolicy odkłada się hemosyderyna, mogą mieć różną lokalizację. Obraz PD-zależny jest najbardziej charakterystyczny (Jasność płynów na obrazie PD-zależnym zmienia się wraz ze zmianą czasu repetycji TR) Często pękają, dają objawy padaczki, bóle gowy.

Choroby demielinizacyjne:

• SM - rozpad osłonek mielinowych:

• w MRI widoczne, w TK widoczne wtedy tylko, gdy są duże zmiany

• plaki - najczęściej w istocie białej okołokomorowej i w ciele modzelowatym

Guzy Mózgu w Badaniach TK i MRI.

Częstotliwość występowania:

1. Guzy pochodzenia neuroepitelialnego

• gwiaździaki

• skąpodrzewiaki

• glejak

• wyściółczaki

• brodawczaki

• glejak n. wzrokowego

• rdzeniak płodowy

• zwojaki

• szyszyniak

Oponiaki

• oponiak I II

• mięsaki opon III IV

• mięsak olbrzymiokomórkowy IV

• czerniak IV

• naczyniak płodowy

3. Nerwiaki

4. Gruczolaki przysadki

5. Przerzuty

Guzy dysontogenetyczne:

• rozrodczaki I

• czaszkogardlak

• torbiel naskórkowa

• tłuszczaki

• potworniak II

• struniak I

• hamartoma I

• przerzuty

Guzy kąta mostkowo-móżczkowego:

• nerwiak osłonowy nerwu VIII

• oponiak

• torbiel naskórkowa

• nerwiaki nerwu V i dolnych nerwów czaszkowych

• guzy przerzutowe

Klasyfikacja WHO stopnia złośliwości:

1. łagodne - powyżej 5 lat przeżycia

2. półłagodne - 3-5 lat

3. półzłośliwe - 2-3 lata

4. złośliwe - 6-15 miesięcy

Kryteria diagnostyczne guzów w TK:

1. Współczynnik osłabienia promieniowania

• wysoki współczynnik osłabienia - hiperdensja (np. oponiak, kostniak)

• zmniejszony współczynnik osłabienia - hipodensja (np. tłuszczak, torbiel pajęczynówki, torbiel skórzasta i naskórkowa)

• współczynnik zbliżony do prawidłowej tkanki mózgu - izodensja (np. hamartoma)

• niejednoodny (np. glejak, potworniak, guz przerzutowy)

Wzmocnienie kontrastowe guza

• naczyniowe - w guzach pochodzenia naczyniowego

• miąższowe - w guzach niskozróżnicowanych pochodzenia glejowego

• mieszane

• Rozległość obrzęku okołoguzowego

• I^o obrzęk nie przekracza 2cm

• II^o nie przekracza ½ półkuli mózgu

• III^o przekracza ½ półkuli mózgu

4. Lokalizacja guza

5. Charakterystyczne cechy budowy

Kryteria diagnostyczne w MRI:

• sygnał

• struktura (homogenna lub mieszana)

• granice (ostre, zmiana łagodna, rozmyte itd.)

• rozległość obrzęku

• stopień wzmocnienia kontrastowego

Przykłady:

Oponiaki - hiperdensyjne, ulegają wzmocnieniu.

Oponiakomięsaki - z opon, unoszą potem uciskają kość, naciekają oponę.

Naczyniak płodowy - ulega bardzo silnemu wzmocnieniu, ma guzek malinowy (niewidoczny).

Brodawczak - bardzo duża produkcja płynu m-r → wodogłowie.

Wyściółczak - miejscowo złośliwy

Guzy z układu limfatycznego - hipodensyjne, wzmocnienie kontrastowe.

Potworniaki - w ich obrębie wszystkie struktury (tkanka łączna, zwapnienia, włosy, kości itd.), obrzęk.

Guzek przyścienny - charakterystyczny dla glejaka.

Wykład 4.

Diagnostyka ultrasonograficzna jamy brzusznej - zmiany ogniskowe.

USG

Struktura hiperechogeniczna - zwiększona liczba odbić echa:

• ściana pęcherzyka żółciowego

• ściana żyły wrotnej

• przepona

• złogi

Objaw cienia akustycznego - wygaszanie fali (np. kamienie, powietrze w jamie brzusznej)


Struktury hipoechogeniczne:

• światło naczyń

• światło pęcherzyka żółciowego

• kora nerki

• przestrzenie płynowe

Struktury o niejednorodnej echogeniczności:

• guzy

• przerzuty

• stany zapalne

Zmiany ogniskowe wątroby:

1. lite

nowotwory łagodne

• naczyniak

nowotwory złośliwe:

• mięsak

• śródbłoniak

• potworniak

• torbielowate

• torbiele proste

• torbiele pasożytnicze

• ropnie

Stłuszczenie wątroby:

• rozlana, wzmożona echostruktura

• proszę porównać z echostrukturą nerki !!!

Badanie Dopplerowskie żył wątrobowych jest badaniem pomocniczym. W początkowych stadiach stłuszczenia są fragmenty hiperechogeniczne (w okolicy rozgałęzień żył wątrobowych) pułapka!!! Są też wysepki prawidłowego miąższu wątroby.

Naczyniaki wątroby (nie dają dolegliwości):

• guz hiperechogeniczny

Badanie kolorowy Doppler:

Przerzuty do wątroby - mogą być hipo- i hiperechogeniczne.

Ropień wątroby:

• najczęściej powstają po różnych ingerencjach (np. powikłania chirurgiczne, rany kłute)

• echostruktura zmienna (od hipo- do izoechogenicznej)

• postępowanie:
  biopsja lub założenie drenażu pod kontrolą USG (podaje się antybiotyk). Biopsję wykonuje się po możliwie najdłuższej linii prowadzącej do zmiany, by kanał po igle został uciśnięty przez miąższ wątroby

Bąblowiec wątroby:

• struktura hipoechogeniczne

• dobrze odgraniczona

• nieregularny zarys ściany wewnętrznej

• niejednorodne masy wypełniające ściany torbieli

Nie wykonywać biopsji!


Raki nerki:

• struktura hipoechogeniczna

• wychodząca poza obrys nerki

• bogatounaczyniona w CD

• objawy ucisku na UKM

• mogą być zakrzepy w układzie żylnym

Torbiele nerki:

• przestrzenie hipoechogeniczne w części rdzeniowej nerki

• inaczej wygląda torbielowatość piramid, inaczej kory itd.

Badanie Dopplerowskie - by stwierdzić, czy zmiany torbielowate nie są naczyniami. UKM nie jest widoczny prawidłowo. Gdy zastój moczu - UKM jest widoczny (struktura hipoechogeniczna).

Guzy nadnercza:

• gruczolaki kory

• pheochromocytoma

• raki

• przerzuty

Pancreatitis acuta:

• powiększenie narządu

• struktura hipoechogeniczna

• poszerzony przewód Wirsunga

• przestrzenie płynowe w jamie brzusznej i wysięk w jamach opłucnowych (powikłania)

Torbiele trzustki:

• struktura hipoechogeniczna

• objętość od kilku do kilkuset ml

• histopatologicznie - pseudotorbiele

• postępowanie: biopsja lub drenaż

Biopsja atraumatyczna - bardzo cienką igłą. Gdy są zmiany ropne, stosujemy grubszą igłę (mniejsze bezpieczeństwo). Badanie wykonujemy pod kontrolą USG. Igłą tak manipulujemy, by nie przechodziła przez struktury p. pok.

Pancreatitis chronica:

• zmniejszenie narządu

• struktura hiperechogeniczna

• zwapnienia w miąższu i przewodzie - po kilku latach ulegają resorpcji

• poszerzenie przewodu trzustkowego

Appendicitis acuta:

• pogrubienie ściany kątnicy na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej

• hipoechogeniczna warstwa płynowa wokół jelita w badaniu USG

Wodobrzusze:

• przestrzeń hipoechogeniczna wokół wątroby

Mammografia i USG w diagnostyce chorób sutka

Patologia sutka:

• zaburzenia rozwojowe

• zapalenia ostre i przewlekłe

• dysplazje łagodne - obraz inny jak w zapaleniu

• cystis

• adenosis

• epithelioplasia

• ductectasia

• fibrosclerosis

• nowotwory niezłośliwe

• fibroadenoma - częsty

• papilloma - częsty

• inductale

• tumor phyllodes

• nowotwory złośliwe (carcinoma)

• z nabłonka przewodów (90%) - raki przewodowe (częściej u rasy białej)

• z nabłonka zrazików (10%) - raki gruczołowe (częściej u rasy żółtej i czarnej)

Histologiczna klasyfikacja guzów sutka:

1. Łagodne:

• brodawczak wewnątrzprzewodowy

• gruczolak brodawki sutka

• gruczolak

• Złośliwe:

• raki inwazyjne:

• przewodowy

• zrazikowy

• śluzowy

• rdzeniasty

• brodawkowaty

• tubularny

• gruczołowo-torbielowaty

• raki przedinwazyjne:

• rak wewnątrzprzewodowy (Ca.intraductale) CDIS

• rak zrazikowy (Ca.lobulare in situ)

Prognoza na 2001 rok:

• populacja: 320mln ludności w PWE

• zachrowalność na raka: 2mln/rok w PWE

• zachrowalność na raka sutka: 9tys w Polsce

• rak sutka: 570tys nowych zachorowań na świecie

• zgony: ok.1mln/rok (w tym ok. 17% kobiet z powodu raka sutka) - świat

Czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania na raka sutka:

• wiek

• styl życia

• zwiększone stężenie estrogenów we krwi (wytwarzane są także przez tkankę tłuszczową)

• wczesny wiek pierwszej miesiączki

• czas od pierwszej miesiączki do pierwszej donoszonej ciąży

• wysokokaloryczna dieta

• uwarunkowania genetyczne

• położenie geograficzne

• niepłodność

• brak karmienia piersią

• znaczna liczna poronień (huśtawka hormonalna)

• łagodne zmiany guzowate sutków (atypowa hiperplazja)

• długotrwałe leczenie hormonalne

• ekspozycja na promieniowanie jonizujące

• obecność lub przebyte leczenie z powodu nowotworu złośliwego innego narządu (ślinianki, jelita grubego, jajnika)

Podstawową metodą skriningu wykrywania klinicznie bezobjawowego raka sutka jest mammografia sutka. Objęta jest nim grupa pacjentek, która ma zwiększone narażenie zachorowania. Wykonuje się jedno badanie i ustala termin następnego.

Komplementarne metody wspomagające: USG i MRI.

Metody weryfikujące: biopsja cienko- gruboigłowa, pod i bez kontroli USG, badanie śródoperacyjne.

Wszystkie pracownie mammograficzne powinny mieć akredytację. Ocena jakości pracowni obejmuje kontrolę pracy aparatury oraz kwalifikację i poziom wyszkolenia pracującego zespołu.

Akredytacja sonomammografii:

• aparat wysokiej klasy z głowicą 7,5MHz

• lekarz wykonujący badania zada sobie trud zaznajomienia się z anatomią songraficzną oraz patofizjologią gruczołu piersiowego

Budowa

Mammografia nie różnicuja zmian litych od torbielowatych, ale lepiej pokazuje mikrozwapnienia, natomiast USG różnicuje lepiej zmiany lite od torbielowatych a gorzej pokazuje mikrozwapnienia. W mammografii raki są białe, w USG czarne. W USG lepiej widać przewody mlekowe (rozchodzą sie dychotomicznie)





Czułość mammografii w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych jest oceniana na ok. 95% („w gęstym sutku” 75-80%), ale specyficzność jest wyraźnie niższa.

Technika badania mammograficznego:

• projekcja skośna

• projekcja kranio-kaudalna CC

• projekcje dodatkowe (wykonujemy, kiedy są wątpliwości w dwóch poprzednich projekcjach):

• zdjęcie celowane

• zdjęcie powiększone

Badanie wykonuje się w pierwszej połowie cyklu mięsiączkowego.

Opis badania:

• ocena typu utkania sutka

• opis zmian ogniskowych

• opis zwapnień

• opis zmian struktury sutka

• opis zmian skóry, brodawki sutkowej

• opis pachowych węzłów chłonnych

• opis poszerzonych naczyń krwionośnych

Wskazania do badania USG jako uzupełnienia badania mammograficznego:

• follow-up sutka napromieniowanego, operowanego, po implantacji protezy

• biopsja pod kontrolą USG

• ocena węzłów chłonnych dołu pachowego

• ocena przewodów mlekowych w przypadku wycieku z brodawki

Podstawowe objawy radiologiczne raka sutka:

• zagęszczenia guzowate o zatartych lub ostrych obrysach

• zagęszczenia wypustkowate kolczyste, gwiazdkowate, promieniste

• skupisko mikrozwapnień

• zgrubienie skóry

• wciągnięcie brodawki

• zaburzony rysunek naczyń żylnych

Mammografia jako jedyna metoda umożliwia ocenę mikrozwapnień:

• mikrozwapnienia to zwapnienia o średnicy poniżej 1mm

• ok. 50% raków suka manifestuje się mikrozwapnieniem

• mikrozwapnienia występują też w zmianach łagodnych

Dystrybucja mikrozwapnień:

• rozsiane (towarzyszą zmianom dysplastycznym lub inwolucyjnym)

• na obszarze (w obrębie płata) - dysplazja włóknisto-torbielowata, adenosis sklerosans, rak

• w skupisku - pow. 20 na cm² - wysokie prawdopodobieństwo raka

Postępowanie w przypadku podejrzanych zwapnień w mammografii:





Badanie USG:

Kolejno badamy:

• brodawkę

• cały sutek przykładając głowicę wzdłuż przewodów mlecznych uwidaczniając część brodawki w górnym lewym rogu obrazu

• wypustki pachowe (tzw. ogon Spence'a)

• dół pachowy

Pacjentka leży na plecach z rękoma pod głową lub...

Różnicowanie torbieli i zmian litych:

	torbiele	zmiany lite
Zawartość	bezechowa	echogeniczna
Torebka	wyraźnie widoczna	czasani widoczna
Wzmocninie za ścianą tylną	obecne	czasami obecne
naczynia w obrębie zmiany	nieobecne	na ogół obecne

Kaszak występuje zaraz pod skórą.

Różnicowanie guzów łagodnych i złośliwych:

	łagodne	złośliwe
Kształt	regularny	nieregularny
Utkanie	jednorodne normoechogeniczne	niejedorodne hipoechogeniczne
stosunek w-s	<1	>1
za zmianą	wzmocnienie	cień akustyczny
cień za brzegami	obecny	nieobecny
Unaczynienie	umiarkowane	wzmożone
zarys zewnętrzny	Gładki	nierówny
reakcja na ucisk	elastyczność	brak podatności
Klinicznie	przesuwalny	nieprzesuwalny
stosunek do otoczenia	modelowanie	naciekanie, destrukcja
w otaczającej tkance	brak reakcji	odczyny desmoplastyczne
w tkance tłuszczowej podskórnej	brak reakcji	wzrost echa

Cechy sonograficzne potwierdzonego raka sutka:

• nieregularny brzeg (72%)

• cień akustyczny (90%)

• brak zarysu tylnej ściany (90%)

• słabe echa wewnętrzne (72%)

Guzek hipoechogeniczny, dobrze odgraniczony:

• fibroadenoma

• rak sutka (25% nowotworów sutka)

• przerzut

• torbiel objawowa

• ropień

• tłuszczak

• galactocelle

• guz liściasty

Pełne badanie USG u kobiet z łagodną chorobą sutka (zmiana włóknista, torbielowata) powinno obejmować:

• sonomammografię

• USG tarczycy

• USG macicy i jajników

• USG nadnerczy

Wykład 5.

Diagnostyka serca i dużych naczyń

Zdjęcie klatki piersiowej - zdjęcie PA na stojąco na wdechu, w odległości co najmniej 1,7m. Oceniamy sylwetkę serca, która zależy od ustawienia przepony i budowy klatki piersiowej.

Aby określić cień środkowy serca, musimy oznaczyć wskaźnik sercowo-płucny, czyli stosunek szerokości klatki piersiowej do maksymalnego wymiaru poprzecznego serca (patologia gdy wymiar przekroczy ½ klatki piersiowej). Oceniając sylwetkę serca sprawdzamy czy któraś z jam jest powiększona. Aby uzyskać obraz przestrzenny serca musimy wykonać zdjęcie w projekcji PA i w projekcji bocznej lewej. Oceniamy także stan naczyń płucnych w porównaniu do sylwetki serca:

• wzmożony rysunek naczyń - zwiększony przepływ

• normalny rysunek naczyń

• zubożały rysunek naczyń (np. płuca rozedmowe)

Jeśli mamy dwa zdjęcia, na wdechu i na wydechu to ich nie porównujemy!

Wady serca nabyte:

• wady lewego ujścia żylnego

• zwężenie

• niedomykalność

• zwężenie z niedomykalnością

• wady aorty

• zwężenie

• niedomykalność

• zwężenie z niedomykalnością

• wady prawego ujścia żylnego
  

Niedomykalność zastawki dwudzielnej:

• powiększenie lewego przedsionka

• powiększenie lewej komory

• objawy nadciśnienia żylnego w zaawansowanej postaci

Koniuszek przesunięty w lewo i ku dołowi.

1. okres wydolności:

1. silna dylatacja lewego przedsionka

2. akcentacja łuku komory lewej

3. koniuszek zatopiony w cieniu przepony

4. mały łuk aorty

5. redystrybycja naczyń płucnych:

1. obkurczają się naczynia w dolnych płatach

2. poszerzają w górnych

2. okres niewydolności

Zwężenie zastawki dwudzielnej:

• powiększenie w prawo i ku tyłowi lewego przedsionka

• poszerzenie pnia płucnego

• powiększenie prawej komory

• objawy płucnego nadciśnienia żylnego

• zwapnienia w rzucie zastawki mitralnej

1. okres wydolności :

1. dylatacja lewego przedsionka

2. brak zmian wielkości komory lewej

3. akcentacja pnia płucnego (talia wyrównana)

4. mały łuk aorty

5. redystrybycja naczyń płucnych

2. okres niewydolności lewej komory:

1. znaczna dylatacja lewego przedsionka oraz objawy dylatacji lewej komory

2. objawy nadciśnienia płucnego:

1. narastanie cech amputacji wnęk

2. siateczkowaty rysunek podścieliska

3. objawy zastoinowo-obrzękowe płuc:

1. przymglenie stref przywnękowych

2. nieostrość rysunku naczyniowego

3. linie B i A Kerleya

4. odczyny opłucnowe

4. hemosyderoza - inkrustacja solami żelaza w obrębie pęcherzyków płucnych

Płyn w worku osierdziowym na zdjęciu daje obraz jak na przykład obraz serca w stenozie mitralnej (powiększenie serca) USG rozstrzyga jaka to wada.

W obrzęku płuc pojawiają się tzw. „skrzydła motyla”.

Wady zastawki trójdzielnej:

• zwężenie lub niedomykalność

• powiększenie przedsionka prawego

• poszerzenie żyły głównej górnej

Poszerzenie naczyń:

• żyły płucne:

• wady zastawki 2-dzielnej

• niewydolność lewej komory

• żyła główna górna:

• niewydolność prawej komory

• niedomykalność zastawki 3-dzielnej

Powiększenie przedsionków:

• prawego:

• wady zastawki 3-dzielnej

• ubytek przegrody m/przedsionkowej

• lewego:

• wady zastawki 2-dzialnej

• migotanie przedsionków

• niewydolność lewej komory

Powiększenie komory lewej:

• choroba niedokrwienna

• nadciśnienie tętnicze

• wady zastawki aorty

• niedomykalność zastawki 2-dzielnej

• ubytek przegrody m/komorowej

• przetrwały przewód tętniczy

Wady bez przecieków (bezsinicze):

• zwężenie ujścia pnia płucnego

• zwężenie ujścia aorty

• zwężenie cieśni aorty

• nieprawidłowości łuku aorty

• prawostronne położenie serca

Wady zastawki aorty:

• niedomykalność:

• powiększenie lewej komory

• poszerzenie części wstępującej i łuku aorty

• zwężenia:

• powiększenie lewej komory

• zwapnienie w rzucie zastawki aorty

• pozwężeniowe poszerzenie aorty

Zwężenie ujścia aorty:

• zwężenie ujścia aorty

• przerost mięśnia lewej komory

W 20% przypadków - powiększenie sylwetki serca.

Pogłębienie talii serca.

Komora lewa w rzucie skośnym lewym wypełnia przestrzeń przedkręgową.

Wady serca wrodzone:

• bez przecieków (bezsinicze)

• z przeważającym przeciekiem tętniczo-żylnym (okresowo sinicze)

• z przeważającym przeciekiem żylno- tętniczym (sinicze)

Zwężenie cieśni aorty:

• zwężenie cieśni aorty

• mierny przerost mięśnia lewej komory

• przerost mięśnia prawej komory (przy drożnym przewodzie)

Sylwetka serca miernie powiększona w lewo.

W ustawieniu skośnym lewym - powiększenie cienia lewej komory.

Silne uwypuklenie łuku i części wstępującej aorty.

Ubytki dolnych żeber.

Nieprawidłowości łuku aorty:

• podwójny łuk aorty (pierścień naczyniowy)

• prawostronny łuk aorty

Sylwetka serca prawidłowej wielkości.

Na zdjęciu RTG ze środkiem kontrastowym...


Wady z przeważającym przeciekiem tętniczo-żylnym:

• ubytek przegrody m/komorowej

• zesp. Lutembachera

• przetrwały przewód tętniczy Botala

• nieprawidłowości ujścia żył płucnych

• niski ubytek przegrody m/komorowej

• wysoki ubytek przegrody m/komorowej

• zesp. Eisenmengera

Przetrwały przewód tętniczy Botala:

• przetrwały przewód tętniczy Botala

• powiększenie LK z miernym przerostem mięśnia

• przerost mięśnia prawej komory

Powiększenie zarysów obu komór (szczególnie lewej) i lewego przedsionka.

Uwypuklenie łuku tętnicy płucnej i poszerzenie naczyń płucnych.

Ubytek przegrody m/przedsionkowej:

• w części dolnej przegrody

• w części dolnej przegrody oraz brak zespolenia płatka przegrodowego zastawki trójdzielnej

• w części górnej przegrody (ostium secundum)

• zupełny brak przegrody

Powiększenie prawego przedsionka z przerostem mięśnia.

Wysoki ubytek:

• ubytek w części błoniastej komory,

• mierny przerost mięśnia prawej i lewej komory

sylwetka

- LP i PK zwykle znacznie poszserzone,

- koniuszek zaokrąglony i uniesiony, mały łuk aorty,

- wnęki i rozgałęzienia poszerzone,

- na zdjęciu bocznym - przyleganie serca do przedniej ściany klatki piersiowej.

Zespół Eisenmengera

• częściowe przesunięcie tętnicy głównej w prawo - „aorta jeźdzca”,

• duży ubytek w części błoniastej przegrody międzykomorowej,

• przerost mięśnia PK,

Poszerzenie LP i znaczne poszerzenie PK, łuk tętnicy płucnej uwypuklony. Wnęki szerokie. Rysunek płucny znacznie wzmożony.

Zespół Lutembachera:

• zwężenie zastawki 2-dzielnej

• ubytek przegrody m/przedsionkowej

• powiększenie przedsionka lewego

• mierny zanik mięśnia lewej komory

• powiększenie prawego przedsionka z przerostem mięśnia

Sylwetka serca ogólnie powiększona.

Przemieszczenie ku górze łuku pnia płucnego (wypełnienie talii).

W ustawieniach skośnych widoczne powiększenie lewego przedsionka oraz silne uwypuklenie łuku tętnicy płucnej.

Wzmożenie rysunku naczyniowego płuc.


Procedury stosowane w radiologii naczyń:

• angiografie

• embolizacje

• trombolizy

• angioplastyki

• stentowanie

• inne techniki

Rodzaje cewników:

• diagnostyczne:

• wysokiego przepływu - do naczyń centralnych (ponad 10ml/s)

• niskiego przepływu - do badań selektywnych

• terapeutyczne:

• cewniki z balonami (PTA i do zamykania)

• cewniki do miażdżycy

• cewniki współśrodkowe infuzyjne

• cewniki embolizujące

Wskazania do fibrynolizy celowanej:

• niedrożność naczynia obwodowego (lub pomostu naczyniowego), do którego można dotrzeć cewnikiem.

• niedrożność przetoki hemodializacyjnej

• obecność bliższego kikuta niedrożnego naczynia

• dobry stan tętnic obwodowych w stosunku do niedrożnego odcinka, gwarantujący prawidłowy odpływ krwi.

• brak w kończynie rozsianych zmian miażdżycowych wymagających, mimo powodzenia fibrynolizy, leczenia chirurgicznego.

Zakrzepowe zapalenie naczyń:

Jest to choroba występująca poniżej 40rż. wyłącznie u mężczyzn, która prowadzi do niedrożność mniejszych tętnic kończyn dolnych i górnych, rzadziej tętnic mózgowych.

Przeciwwskazania do fibrynolizy celowanej:

• zabieg operacyjny przebyty w ostatnich 10 latach (w tym drobne zabiegi, biopsja aspiracyjna)

• czynna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy

• nadciśnienie tętnicze

• zakażenie paciorkowcowe w ostatnim roku (jeśli fibrynolitykiem ma być streptokinaza)

• krwawienie wewnętrzne

• skaza krwotoczna

• leczenie streptokinazą w ostatnim...

• udar mózgu przebyty w ostatnich dwóch miesiącach

• tętniak wewnątrzczaszkowy

Prourokinaza:

...

Urokinaza:

• białko - enzym proteolityczny

• wykazuje brak antygenowości

Nie powoduje powstania oporności.

Może być stosowana kilkakrotnie u jednego pacjenta.

Nie jest pyrogenna.

Streptokinaza:

• jednołańcuchowy polipeptyd, wytwarzany przez Paciorkowce β-hemolizujące gr.C

• fibrynolityczne działanie odkrył W.Tillett w 1933r.

• stosowanie w leczeniu ostrego niedokrwienia serca, kończyn, zakrzepicy żył, zatorowości płucnej, tt. trzewnych, nerkowych...

APSAC:

• acylowane kompleksy streptokinazy z Lys-plazminogenem

• wykazują dłuższy okres półtrwania od streptokinazy

• nie znalazły szerokiego zastosowania ze względu na wywoływanie powikłań alergicznych...

Przyczyny ostrego lub przewlekłego niedokrwienia kończyn:

• zmiany zakrzepowo-zatorowe

• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń

• zatory tętnic

• przerost włóknisto-mięśniowy

• zapalenie guzkowe tętnic

• urazy z uszkodzeniem tętnic

• zespoły uciskowe

Metody udrażniania tętnic:

• leczenie chirurgiczne:

• sympatektomia

• gangliektomia

• udrożnienie

• przeszczep omijający

• wszycie łaty celem poszerzenia
  

• tromboliza
  

tPA:

• jest uzyskiwany na drodze inżynierii genetycznej w postaci rekombinowanego ludzkiego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA)

• wykazuje silne powinowactwo do fibryny występującej obficie w zakrzepach, uaktywniającej rtPA

Embolizacja:

• zabieg polegający na wprowadzeniu do światła naczynia przez cewnik angiograficzny obcego materiału i spowodowanie sztucznego zatoru

• w obszarze zaopatrywanym przez zembolizowaną tętnicę na skutek zmniejszenia się lub ustania krążenia rozwija się miejscowe niedokrwienie lub ostry zawał

• o charakterze i rozległości zmian anatomopatologicznych wywołanych embolizacją decydują:

• stopień penetracji materiału embolizacyjnego

• wielkość obszaru objętego embolizacją

• trwałość materiału embolizacyjnego

Zastosowanie embolizacji:

• leczenie chorób nowotworowych, pourazowych, malformacji naczyniowej

• tamowanie krwawień i krwotoków

• wyłączanie naczyń lub narządów, których nieprawidłowa czynność prowadzi do dalszych, wtórnych zmian patologicznych

Materiały embolizacyjne:

• pochodzenia biologicznego:

• autogenne skrzepy krwi

• skrzepy krwi modyfikowane trombiną

• kawałki mięśni, tkanki tłuszczowej, opony twardej

• pochodzenia niebiologicznego:

• spongostan

• gelfoam

• oxycel

• ethiobloc

• alkohol poliwinylowy

Typy embolizacji:

• centralna - zamknięcie głównego pnia tętniczego

• obwodowa - zamknięcie pnia tętnicy o średnicy 100-200 μm

• kapilarna - zamknięcie całego łożyska naczyniowego i całkowita martwica narządu (wskazania - embolizacja nowotworów złośliwych nerek)
  

Epidemiologia tętniaków wewnątrzczaszkowych:

• 1,5-8% ogółu populacji

• 20% tętniaki mnogie

• 77% krwotoków podpajenczynówkowych jest spowodowanych pęknięciem tętniaka

• 0,005-0,01% częstość pęknięcia tętniaka w populacji ogólnej

Wskazania do leczenia tętniaków wewnątrzczaszkowych metodą embolizacji:

• tętniaku układu tt. kręgowych i podstawnej

• lokalizacja wewnątrz zatoki jamistej lub skalistej

• w miejscu odejścia t. ocznej lub rozdwojenia t. szyjnej

Lokalizacja tętniaków:

• t. łącząca przednia 41%

• t. środkowa mózgu 28%

• podział t. szyjnej wew. 24%

• rzadkie umiejscowienia 7% (t. mózgowa przednia, okołospoidłowa, układ t. kręgowej i podstawnej)

Rokowania:

• 30% umiera przed leczeniem

• 20% - trwałe następstwa krwotoku

Wskazania kontrowersyjne:

• t. łącząca tylna w miejscu połączenia z t. szyjną wew.

• t. łącząca przednia - możliwość zespołu...

• t. środkowa - powikłania zakrzepowo-zatorowe

Tętniaki olbrzymie o średnicy pow. 2,5cm są przeciwwskazaniem do embolizacji.

Idea zabiegu - wypełnić worek tętniaka tak, aby wyłączyć go z krążenia.

Objawy niepożądane i powikłania embolizacji:

• punkcja i cewnikowanie - krwiak w miejscu wprowadzenia cewnika, zakrzep, rozwarstwienie ściany nakłuwanej tętnicy...

• niezamierzone przemieszczenie materiału embolizacyjnego i uszkodzenie naczynia

• wprowadzenie materiału embolizacyjnego - zespół poembolizacyjny (reakcja na materiał i na miejscowe zaburzenia krążenia) - bóle i wzrost temperatury ciała

• niezmierzone niedokrwienne uszkodzenie zdrowych tkanek
  

Wykład 6.

Radiologia dziecięca.

Badanie USG przezciemiączkowe.

Głównym wskazaniem są urazy okołoporodowe:

• krwawienia do- i okołokomorowe

• zmiany leukomalacyjne (niedokrwienne)

USG przezciemiączkowe wykonujemy też przy podejrzeniu maltretowania dziecka.

Wskazania:

• masa ciała 1500g - badanie rutynowe (wiek płodowy 32tydz.), gdy masa urodzeniowa 2500g - wskazanie względne (dystrofia wewnątrzmaciczna)

• zakażenia wewnątrzmaciczne płodu

• stwierdzenie wady wrodzonej

• zaburzenia oddychania (zespół błon hialinowych)

• napady drgawkowe lub inne zaburzenia neurologiczne

• szybki przyrost obwodu głowy, nadmierny obwód głowy

• obniżony Ht, zaburzenia hemostazy

• cukrzyca u matki

• stwierdzenie szmeru wewnątrzczaszkowego

• obraz kliniczny ostrego nadciśnienia śródczaszkowego

• obciążony wywiad okołoporodowy

• kliniczne cechy wodniaków podtwardówkowych

• znaczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego

• zapalenie opon m-r lub/i mózgu

Czego szukamy na różnych przekrojach:

• na przekrojach czołowych:

• pośrodkowego położenia sierpa mózgu, szczeliny m/półkulowej i przyśrodkowych odcinków bruzd między zakrętami kory mózgu

• symetrycznego ułożenia:

• bruzd bocznych mózgu

• komór bocznych

• splotów naczyniówkowych

• charakterystycznego tętnienia tt. mózgowych środkowych i tętnicy podstawnej

• na przekrojach strzałkowych:

• równoległego przebiegu bruzd między zakrętami kory mózgu

• charakterystycznego pośrodkowego ułożenia komory trzeciej

• typowego położenia splotów naczyniówkowych w obrębie komór bocznych

Pierwsze badanie - 1-3dż. (86% wykrywanych zmian)

Drugie badanie - 7dż (91% wykrywanych zmian)

ZNAĆ KLASYFIKACJĘ KRWAWIEŃ DO- I OKOŁOKOMOROWYCH!


Następstwa infekcji:

• ropny wysięk do zbiorników

• naciek okołonaczyniowy

• zwężenie naczyń

Powikłania infekcji:

• wodogłowie

• ventriculitis

• wysięk podoponowy

• ropniak

• cerebritis (ropnie)

• skurcz naczyń (zawał)

• zakrzep zatok opony twardej

• martwica wielotorbielowata (ropnie, ropniaki, krwotoki)

• atrofia kory i substancji białej

„Żaden z narządów, któremu przypisuje się tak rozliczne funkcje, nie jest mniej poznany niż grasica”

- Nelson. 1950r.

Grasica do ok. 3-4rż powinna się schować w cieniu śródpiersia. Gdy jest widoczna po tym czasie - mamy do czynienia z grasicą przetrwałą. Podawanie GKK powoduje zjawisko odbicia, które polega najpierw na zmniejszeniu, potem na powiększeniu się grasicy.

Objaw fali - grasica rosnąc wypełnia dokładnie przestrzenia dookoła niej, wchodzi w m/żebrza.

Guzy lite:

• nowotwory mózgu i rdzenia (45,8%)

• guz Wilmsa (17,7%)

• zwojak zarodkowy

• mięsak prążkowano-komórkowy

• siatkówczak (7,6%)

• mięsak kostny (6,9%)

• guz Ewinga (5,1%)

Nowotwory u dzieci są bardziej intensywne niż u dorosłych.

Guz Wilmsa - często najpierw rozpoznawane są zmiany w płucach.

Naczynia patologiczne nie mają błony mięśniowej.

Wykład 7

Trzustka.

Ostre zapalenie trzustki - ostry proces zapalny ze zmiennym zajęciem okolicznych tkanek i/lub odległych narządów.

Klasyfikacja OZT wg. obrazu TK:

• stopień A - prawidłowy obraz trzustki

• stopień B - odcinkowe lub uogólnione powiększenia

• stopień C - nieprawidłowy obraz trzustki + zmiany okołotrzustkowe

• stopień D - pojedynczy zbiornik płynu lub naciek zapalny

• stopień E - dwa lub więcej zbiorniki płynu i/lub pęcherzyki gazu

Rozległość martwicy:

• do 1/3 obszaru trzustki

• do ½ obszaru trzustki

• powyżej ½

Postać łagodna OZT:

• 75% przypadków OZT

• przebieg bez powikłań

• postać śródmiąższowa (obrzękowa) z/bez martwicą tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej

• ogniska martwicy rzadko

• 14-28% prawidłowy obraz trzustki - st.A, morfologicznie trzustka jest prawidłowa

• uogólnione powiększenie - st.B

• nieostre, kosmate zarysy

• niejednorodna struktura

• 18% powiększenie odcinkowe

• najczęściej głowa

• współistniejąca kamica

• łagodny przebieg

• wskaźnik trzustkowy = Wymiar poprzeczny głowy x Wymiar poprzeczny trzonu (norma do 10cm², pow.10 - obrzęk)

Postać ciężka OZT:

• powikłania miejscowe - martwica, ropień, torbiel rzekoma

• powikłania ogólnoustrojowe - wstrząs, niewydolność nerek, oddechowa, DIC

• martwica trzustki

• postać obrzękowa - rzadko

Zmiany okołotrzustkowe:

• zmiany martwicze, zapalne, krwotoczne

• słabo rozwinięta torebka włóknista

• zajęcie okołotrzustkowej tkanki tłuszczowej - st.C

• okołotrzustkowe zbiorniki płynu lub nacieki zapalne st.D, E

Rozprzestrzenianie się zmian w OZT:

• droga zstępująca wzdłuż zachyłków okołookrężniczych

• droga wstępująca ku górze do jamy opłucnowej, w poprzek

Lokalizacja zmian:

• lewa przednia przestrzeń paranerkowa

• torba sieciowa mniejsza

• krezka jelita cienkiego

• krezka poprzecznicy

• tylne przestrzenie paranerkowe

• przestrzenie okołonerkowe

• wnęka śledziony

• jama otrzewnowa (7%)

• jama opłucnowa, głównie lewa (30%)

Martwica trzustki:

• martwica miąższu - obwód miąższu

• martwica tkanki okołotrzustkowej

• częstość 2-8% OZT

• śmiertelność 23-40%

• dynamiczna TK - „gold standard” (środek kontrastowy podaje się z bolusa, ogniska martwicy nie ulegają wzmocnieniu)

Powikłania miejscowe:

• torbiel rzekoma

• otorebkowany zbiornik płynu

• od 4 tygodnia choroby

• częstość 1-3%

Torbiele do 6cm nie wymagają leczenia chirurgicznego, gdyż wchłaniają się same. Powyżej 6cm - operacja lub drenaż endoskopowy.

• ropień trzustki

• otorebkowany zbiornik ropy

• brak tkanki martwiczej

• dodatnie posiwey (bakterie, grzyby)

• występowanie wczesne lub pózne (po 4 tygodniu choroby)

• częstość 4-9%

• powstawanie:

• na podłożu zmian martwiczych → zakażenie

• zbiornik płynu → zakażenie

• torbirel → zakażenie

• de novo

Jeżeli w TK są czarne pęcherzyki gazu w płynie to na pewno mamy do czynienia z ropniem (cecha patognomiczna dla ropni).

Wartość badań obrazowych trzustki:

• czułość: TK - 77-92%, USG - 73-92%

• ogniska martwicy: TK - 85%, USG 56%

• trudności diagnostyczne: TK - dojrzałość torebki torbieli, różnicowanie płynu, różnicowanie ognisk martwicy (jałowa, czy zakażona) USG - otyłość, rozdęcie jelit, jakość aparatu, doświadczenie badającego

Przewlekłe zapalenie trzustki:

• postępujący proces zapalny z utratą miąższu i bliznowaceniem

• proces dynamiczny z zaostrzeniami i remisjami

• progresywny prowadzi do niedoczynności egzo- i endokrynnej

Zmiany morfologiczne:

• ogniska martwicy tkankowej

• włóknienie okołopłacikowe

• odcinkowe zwężenie przewodów

• precypitacja białek - tworzenie złogów

• martwica - włóknienia (naprzemienne epizody ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki)

U części chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki powstaje ono na podłożu przebytego OZT.

Zdjęcie przeglądowe:

• zwapnienia

• PZT alkoholowe - 40%

• PZT o etiologii pozaalkoholowej - 22%

• brak związku ze stopniem niewydolności zewnątrzwydzielniczej

• brak związku ze zmianami w ECPW

• mogą znikać w trakcie choroby

USG:

• zmniejszenie lub zwiększenie wymiaru

• nieregularne zarysy

• niejednorodna echogeniczność (silne odbicia - włóknienie, złogi)

• poszerzenie, nieregularność przewodu trzustkowego

• torbiele rzekome

Wewnątrzprzewodowa USG:

• sondy 12,5-30MHz, 3,5-6,2F

• ocena w zakresie 360^o

• ograniczona głębokość penetracji 2-2,5cm

• miąższ trzustki, przewody trzustkowe, naczynia, węzły chłonne

• ściany przewodu trzustkowego, zmiany wewnątrzprzeodowe

• guzy - zwężenia, niedrożność przew. trzust.

• grupa 21 chorych:

• ogon 48%

• trzon 90%

• głowa 95%

TK:

• nieregularne poszerzenie PT - 68%

• zanik miąższu - 54%

• zwapnienia, złogi - 50%

• torbiele rzekome - 30%

• odcinkowe powiększenie - 30%

• pogrubienie powięzi nerkowych - 16%

ECPW:

• dobre uwidocznienie PT i dróg żółciowych

• duża czułość - złogi, zwężenie PT

• opcje terapeutyczne - sfinkterotomia, usuwanie złogów, poszerzanie, stenty

• inwazyjność

• technika zależna od operatora

• powikłania - 7%

• zakażenie, OZT, perforacja, krwawienia

• śmiertelność z powodu powikłań - 1%

MRCP:

• obraz T2 zależny - silny sygnał płynu, niski sygnał tkanki

• skanery wysokopolowe (1-1,5T)

• cewki - całego ciała, powierzchniowe

• sekwencje:

• GRE

• FSE - mniej czułe na artefakty ruchowe

• ...

• FAT - SAT - saturacja tłuszczu

• redukcja artefaktów - zatrzymanie oddechu, bramkowanie

• obraz 2D (multislice), 3D

• ...

• uwidocznienie PT (86-92%) i PŻW

• zwężenia, rozszerzenia PT

• ucisk z zew. - guzy

• złogi - od 2mm

• torbiele rzekome, guzy torbielowate

• rozgałęzienia drugorzędowe

• artefakty: wodobrzusze, krążenie oboczne (nadciśnienie wrotne), perystaltyka jelit

Rak trzustki:

- trzeci co do częstości nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego,

- 9 miejsce wsród nowotworów złośliwych (3% wszystkich raków),

- umieralność 7-10/100tys.,

- zabieg radykalny 10-15%,

- 5 letnie przeżycie 5-20%.









35

Radiologia - wykłady

Sonomammografia

mammografia radiologiczna

biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

?

Biopsja cienkoigłowa

pozytywna

negatywna

operacja

ponowna analiza

badanie kontrolne za 6m-cy

---