1. Wprowadzenie.

Cukrzyca to choroba znana ludzkości od czasów starożytnych. Odnosi się do całej populacji, bez względu na rasę czy pochodzenie. Najstarszy dokument zawierający opis stanu zbliżonego do objawów cukrzycy przebiegającego z poliurią to pochodzący z 1550 r.p.n.e. papirus. Odkrycia stanowiącego dowód jak dalece sięga historia dotycząca tejże choroby dokonał w 1872 roku niemiecki egiptolog i powieściopisarz Georg Ebers.

Po raz pierwszy słowa „diabetes” użył ok. 200 r.n.e. Atreziusz z Kapadocji na określenie nadmiernego spożycia płynów z powodu pragnienia, ucieczki płynów z ustroju oraz ogólnego wyniszczenia organizmu prowadzącego do śmierci.

W XVII wieku do słowa „diabetes” (syfon) dodano słowo „mellitus” ( słodkie jak miód).

Te dwa słowa pisane razem tłumaczone są zazwyczaj jako „syfon ze słodką wodą”. Lekarze tamtych czasów nazwali ją tak, ponieważ spostrzegli, iż chorzy na cukrzycę wydalali dużą ilość moczu, który dodatkowo słodko smakował.

W 1869 roku Paul Langerhast po raz pierwszy udowodnił istnienie wysp w trzustce. Na jego cześć nazwano je wyspami Langerhansta. W roku 1889 Joseph von Mering i Oskar Minkowski poprzez serię doświadczeń przeprowadzanych na psach doszli do wniosku, że wycięcie tego narządu u tych zwierząt prowadzi do rozwoju cukrzycy. I tak w roku 1921 Frederick G. Banting i Charles Best dokonali odkrycia hormonu insuliny wydzielanego przez trzustkę, co w niedługim czasie okazało się przełomem w leczeniu cukrzycy. Po dalszych pracach Jamesa Collipa polegających na oczyszczeniu insuliny zwierzęcej po raz pierwszy zastosowano ją u chorego na cukrzycę czternastoletniego chłopca z Toronto Leonarda Thompsona (1922 rok). W 1955 r. Friderick Sanger ustalił skład aminokwasowy insuliny, za co w 1958 roku otrzymał nagrodę Nobla. Trzy lata później zsyntetyzowano ją chemicznie. W 1982 roku rozpoczęto stosowanie insuliny wyprodukowanej metodą inżynierii genetycznej. W latach 1985-88 zaczęto wytwarzać insulinę ludzką. Właściwie każdy rok przynosi coś nowego, a dotychczasowe osiągnięcia nie są ostatnim słowem wypowiedzianym przez naukę.

„Cukrzyca (diabetes mellitus) to przewlekła choroba metaboliczna charakteryzująca się zwiększonym stężeniem glukozy we krwi (tzw. hiperglikemia), będącym wynikiem zaburzeń wydzielania lub działania insuliny. Chorobę tę definiuję się także jako zespół zaburzeń metabolicznych związanych z nieprawidłową gospodarką węglowodanową organizmu, które są przyczyną zakłóceń w funkcjonowaniu wielu narządów i układów: oczu, nerek, serca, układu nerwowego, naczyń krwionośnych”. ( Tytuł: „Cukrzyca. Zapobieganie i leczenie.”, autor: M. Jarosz, L. Kłosiewicz-Latoszek, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007r., s. 9) Za główne przyczyny cukrzycy uznaje się predyspozycje genetyczne oraz czynniki środowiskowe.

Klasyfikacje cukrzycy wg ADA i WHO (https://www.podyplomie.pl/index.php?id=2482, z 1997 r. , Cd. w numerze: Medycyna po Dyplomie, Zeszyt edukacyjny, Cukrzyca typu 2 w praktyce lekarskiej - część 1, Maj 2008, tytuł „klasyfikacja”)

Obowiązująca klasyfikacja cukrzycy wyróżnia cztery typy tej choroby:

I - cukrzyca typu 1,

II - cukrzyca typu 2,

III - inne szczególne typy cukrzycy,

IV - cukrzyca ciążowa.

Cukrzyca typu 1 zwana również cukrzycą insulinozależną, jest chorobą powstałą w skutek nieodwracalnego zniszczenia komórek beta wysp trzyskokowych. Choroba ma najprawdopodobniej podłoże genetyczne, ponieważ powiązana jest z układem HLA. Pierwszym objawem schorzenia jest łagodna hiperglikemia na czczo lub kwasica ketonowa, która wskutek zakażenia lub stresu może szybko przejść w kwasicę metaboliczną lub ostrą hiperglikemię. Epidemiologia nie jest do końca znana, niemniej ocenia się, iż stanowi ok. 10% wszystkich przypadków cukrzycy. Występuje najczęściej u ludzi młodych, poniżej 35 r.ż., a także u dzieci. Jedynym sposobem leczenia jest odpowiednia dieta, wysiłek fizyczny oraz podawanie insuliny.

Cukrzyca typu 2 zwana także cukrzycą insulinooporną stanowi ok. 90% wszystkich przypadków cukrzycy wieku dorosłego. Określenie „cukrzyca typu 2” dotyczy złożonych metabolicznych zaburzeń przejawiających się hiperglikemią i związanymi z nią przewlekłymi zaburzeniami przemiany białek, tłuszczów i węglowodanów. Spowodowana jest zwiększoną insulinoornością tkanek obwodowych, której towarzyszy zaburzone i niewystarczające wydzielanie insuliny. Szacuje się, że cukrzyca tego typu pozostaje przez wiele lat bezobjawowa i nierozpoznana, gdyż hiperglikemia rozwija się stopniowo. Niezbędne jest więc wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy oraz edukacja dotycząca objawów klinicznych wskazujących na możliwość rozwoju tej choroby. Niepokojące symptomy to: poliuria (wydalanie dużej ilości moczu), wzmożone pragnienie, wzrost łaknienia połączonego z chudnięciem, osłabienie, stany zapalne narządów płciowo-moczowych, zmiany ropne na skórze, zaburzenia widzenia i koncentracji, uczucie wysychania w ustach i wiele innych.

W etiopatogenezie cukrzycy typu 2 najważniejsze są czynniki środowiskowe i uwarunkowania genetyczne. Wśród czynników środowiskowych zasadniczą rolę odgrywają otyłość, zwłaszcza brzuszna, a także mała aktywność fizyczna. Cukrzyca tego typu zwykle występuje u osób z nadwagą, u których stwierdza się objawy choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe czy inne cechy zespołu metabolicznego.

Najistotniejszym problemem cukrzycy typu 2 są powikłania, które mogą stać się przyczyną ciężkiego kalectwa, a nawet śmierci. Wyróżnia się dwie kategorie powikłań:

• Powikłania ostre, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Zalicza się do nich: śpiączkę cukrzycową tj. hipo- i hireglikemiczną, ketonową, mleczanową.

• Powikłania przewlekłe, które mogą mieć charakter neuropatii (zaburzenia autonomicznego i obwodowego układu nerwowego), mikroangiopatii (kardiomiopatia, retinopatia, neuropatia), a także makroangiopatii (przedwczesny rozwój zmian miażdżycowych).

Inne szczególne typy cukrzycy:

• genetycznie uwarunkowane zaburzenia czynności komórek b;

• genetycznie uwarunkowane defekty działania insuliny;

• choroby upośledzające czynność trzustki;

• endokrynopatie;

• cukrzyca wywołana lekami albo substancjami chemicznymi;

• zakażenia;

• rzadkie formy cukrzycy o etiologii immunologicznej;

• inne zespoły genetycznie uwarunkowane.

Cukrzyca ciężarnych to choroba, której objawy pojawiają się w ciąży i zanikają wkrótce po urodzeniu dziecka. Rozpoznawana jest u 2-5% wszystkich ciężarnych. Może stać się przyczyną utraty ciąży bądź wad wrodzonych płodu. Ocenia się, że ok. 15% kobiet z cukrzycą ciążową, zachoruje (w przeciągu 10-15 lat) na cukrzycę w przyszłości. Leczenie cukrzycy u kobiet w ciąży jest prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach ginekologiczno - diabetologicznych.

Zasadniczym sposobem prewencji cukrzycy typu 2 powinna być zmiana stylu życia, polegająca na wdrożeniu w życie diety niskowęglowodanowej i niskokalorycznej oraz zwiększeniu aktywności fizycznej. Praca pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej powinna być zatem ukierunkowana na zapobieganie otyłości i innych czynników wpływających na występowanie zaburzeń metabolicznych. Dzięki takim działaniom można uzyskać normalizację masy ciała, wzrost wrażliwości tkanek na hormon insuliny, prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, kontrolę glikemii oraz kontrolę metaboliczną.

1. 1. Uzasadnienie wyboru tematu.

Na świecie, jak również w Polsce liczba chorych na cukrzycę rośnie w zastraszającym tempie. Prognozy na najbliższe lata biją na alarm. Cukrzyca należy do grupy dziesięciu najważniejszych epidemicznych zagrożeń życia i zdrowia. Leczenie tej choroby, a zwłaszcza powikłań jest niezwykle kosztowne. Czy istnieje sposób, aby zapobiec tej epidemii? Jedyną szansę na zminimalizowanie ogromu problemu upatruje się w profilaktyce. Najważniejszą składową profilaktyki jest edukacja. Któż, zatem powinien zająć się edukacją pacjentów

zagrożonych zachorowaniem na cukrzycę, jeśli nie pielęgniarka środowiskowo-rodzinna?

To właśnie Ona utrzymuje bezpośredni kontakt z podopiecznymi. Odwiedzając ich we własnych środowiskach domowych poznaje problemy zdrowotne, warunki mieszkaniowe, rodzinne uwarunkowania oraz indywidualne czynniki ryzyka każdego z członków rodziny. Jest kompetentną osobą do określenia podopiecznych z grupy ryzyka i do przeprowadzania profesjonalnej edukacji w tym zakresie. Wiadomym jest, że cukrzyca typu 2 może

rozwijać się bezobjawowo ok.10 lat. Być może jest to czas na odnalezienie tej osoby przez pielęgniarką środowiskowo-rodzinną w swojej populacji i na przeprowadzenie u niej badań przesiewowych w kierunku cukrzycy. A jeśli okaże się, że ta konkretna osoba jest w grupie szczególnego ryzyka, czy nie jest to wystarczająco dużo czasu na dokładne wyedukowanie takiego pacjenta? Jeśli pielęgniarka środowiskowo-rodzinna odnajdzie 1 osobę na 1000 i poprzez działania profilaktyczne sprawi, iż nie rozwinie się w danym przypadku choroba,

bądź osoba uniknie poważnych powikłań, które w bezpośredni sposób mogą zagrażać życiu pacjenta, czy w takiej sytuacji może być coś bardziej satysfakcjonującego? Jestem przyszłą pielęgniarką , która ma na co dzień kontakt z pacjentami i wśród swoich podopiecznych glukometrem wykonuje badania poziomu glikemii. Jest to niewielka grupa pacjentów, ale zdarza się, że 1 osoba na kwartał otrzymuje skierowanie na dalsze badania diagnostyczne oraz wizytę u diabetologa. W Polsce jest kilka tysięcy pielęgniarek środowiskoworodzinnych, czy pamiętając o zbadaniu poziomu glikemii u każdej nowo odwiedzanej osoby nie bylibyśmy w stanie uniknąć epidemii tej jednej z najstraszniejszych chorób?

1.2. Cel pracy.

Głównym celem pracy jest określenie jaki wpływ na rozpoznanie i zapobieganie, mają działania profilaktyczne prowadzone przez pielęgniarkę środowiskową/rodzinną.

2. Szczegółowa charakterystyka cukrzycy typu 2.

2.1. Epidemiologia cukrzycy typu 2.

W przeciągu ostatnich kilkunastu lat na świecie odnotowano alarmujący wzrost częstotliwości występowania cukrzycy i innych niezakaźnych przewlekłych chorób (chorób układu krążenia, otyłości, osteoporozy, nowotworów złośliwych). Co roku z powodu chorób układu krążenia (udaru mózgu, zawału serca) umiera około 58 mln osób. (tamże, s.15) Cukrzyca wraz z nadciśnieniem stanowią główne czynniki ryzyka zgonu z powodu tychże chorób. Cukrzyca zwiększa również ryzyko rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach. Ocenia się, że ryzyko zawału serca u płci męskiej chorujących na cukrzycę jest aż o 50% wyższe. U kobiet wskaźnik ten wynosi 150 % w porównaniu z populacją ogólną. Cukrzyca intensyfikuje także od 2 do 8 razy (ryzyko) niebezpieczeństwo wystąpienia udaru mózgu. W połączeniu z nadciśnieniem tętniczym, ryzyko udaru mózgu zwiększa się aż 12-krotnie.

Cukrzyca jest ściśle powiązana z wieloma niekorzystnymi czynnikami. Zalicza się do nich: uwarunkowania genetyczne, wiek, czynniki środowiskowe (otyłość, niska aktywność fizyczna) i wiele innych. Największy wzrost zachorowania odnotowuje się pomiędzy 40 a 70 rokiem życia. (Rycina str. 16 w książce Cukrzyca, zapobieganie i leczenie.)

Nie bez powodu cukrzycę, uważa się za epidemię XXI wieku. Tempo wzrostu zachorowań na cukrzycę insulinooporną jest tak dynamiczny, iż przewiduje się, że w 2030 roku będzie chorować na nią 366 mln ludzi, a to aż o 189 mln więcej niż w roku 2000 (177mln). (Tempo wrostu zachorowań na cukrzycę - rycina nr 2 s.17). W Stanach Zjednoczonych oszacowano, że rocznie koszty związane z cukrzycą typu 2 przekraczają 30 miliardów dolarów. Aż 55% tych kosztów generują hospitalizacje chorych na cukrzycę typu 2. (Wirtualny Magazyn PiP, tytuł artykułu: Najnowsze i największe badanie nad cukrzycą typu 2, 2008 rok, http://www.nursing.com.pl/Aktualnosci_Najnowsze_i_najwieksze_badanie_nad_cukrzyca_typu_2_69.html)

Tępo wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 2 jest ściśle powiązane z występowaniem nadwagi i otyłości. Nieprawidłowa waga ciała występuje aż u około 90% osób chorujących na cukrzycę typu 2. Prognozy naukowe odnoszące się do cukrzycy są nieprzychylne; ocenia się, że do 2025 roku ilość osób z upośledzoną tolerancją glukozy wzrośnie do 420 mln.

W większości krajów na śniecie tak i w Polsce sytuacja epidemiologiczna jest bardzo niekorzystna. Szacuje się, że na cukrzyce insulinooporną choruje powyżej 2 mln osób, przy czym w około 40% przypadków choroba ta pozostaje nierozpoznana. W przybliżeniu u 4 mln ludzi występuje stan przedcukrzycowy (głównie wśród osób starszych zagrożonych ryzykiem wystąpienia cukrzycy).

W Polsce chorobowość na cukrzycę wynosi około 4,4% (2000 rok) i jest znacznie większa niż średnia chorobowości na świecie (2,8%). Badania wykazały, iż tępo wzrostu zachorowalności w Polsce jest bardzo wysokie. Szacuje się, że w roku 2030 na cukrzycę w Polsce będzie chorować 10% ogółu społeczeństwa, gdzie na świecie problem ten będzie dotyczyć 8% ludności. (Ryc.2 s. 17).

Wraz ze wzrostem zachorowalności na cukrzycę typu 2 rośnie liczba osób z objawami powikłań cukrzycy. W poniższej tabeli przedstawiłam dane i prognozy WHO na lata 2001/2025. (Tabela 3.16, Diabetologia kliniczna, J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas, s.74))

Czy można zapobiec urzeczywistnieniu się katastrofalnej prognozy na lata 2010-2030 (WHO i inne grupy badawcze)? Oczywiście, pod warunkiem sformułowania i uskutecznienia, opartego na faktach, a także na osobistej parlamentarnej ustawie ogólnokrajowego projektu prewencji i udoskonalenia jakości opieki diabetologicznej zgodnie z dyrektywami.

2.2. Patogeneza i etiologia cukrzycy typu 2.

U zdrowego człowieka komórki β wysp trzustkowych wytwarzają odpowiednią ilość insuliny, a tkanki obwodowe prawidłowo reagują na ten hormon, wskutek czego stężenie glukozy we krwi utrzymuje się na odpowiednim poziomie.

Cukrzyca typu 2 obejmuje wiele różnych przyczynowo i klinicznie schorzeń demonstrujących się stałą hiperglikemią oraz glukozą bez skłonności do ketozy. Przyczyną cukrzycy typu 2 są dwa zasadnicze defekty metaboliczne: upośledzone wydzielania insuliny oraz spadek wrażliwości na insulinę w tkankach obwodowych, takich jak tkanka tłuszczowa, wątroba, mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy. Rozwój cukrzycy jest związany ze zwiększającą się insulinoopornością, która zazwyczaj o kilka lat poprzedza wystąpienie jawnej cukrzycy. W tym czasie komórki beta wysp trzustkowych kompleksją obniżenie wrażliwości na insulinę wzrostem produkcji tego hormonu, co manifestuje się podwyższeniem insulinemii na czczo bądź po obciążeniu glukozą. Po pewnym czasie następuje upośledzenia funkcji komórek β; zsyntetyzowanie odpowiedniej od utrzymania normoglikemii ilości insuliny przestaje być możliwe. Taka sytuacja prowadzi do narastania hiperglikemii oraz ujawniania się cukrzycy. We wstępnej fazie choroby cukrzycę typu 2 można nadzorować lekami doustnymi. W końcowym okresie rozwoju tej choroby upośledzenie funkcji wydzielniczej wysp trzustkowych jest już tak ogromne, że choremu należy podawać insulinę.

Cukrzyca typu 2 jak już wspomniano wcześniej występuje u ok. 90% wszystkich chorych na cukrzycę.

W etiopatogenezie cukrzycy tego typu podstawową rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne oraz czynniki środowiskowe. Schorzenie może być dziedziczone wielogenowo, lecz nie ustalono do tej pory genów odpowiedzialnych za jej powstanie. Dosyć częstą przyczyną tej choroby jest wzajemne oddziaływanie (interakcja) pomiędzy czynnikami genetycznymi a czynnikami środowiskowymi.

Wśród czynników środowiskowych zasadniczą rolę w rozwoju cukrzycy odrywają otyłość, zwłaszcza brzuszna, oraz niska aktywność fizyczna. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) aktualnie 1,1 biliona osób na całym świecie jest otyłych lub ma nadwagę, a w 2015 roku liczba ta może sięgnąć ponad 1,5 biliona. Nadwaga a także zaniechanie wysiłku fizycznego stanowią główną przyczynę cukrzycy insulinoopornej na świecie.

Otyłość aż trzykrotnie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 na świecie. Ocenia się, że ponad 90% zachorowalności na ten typ cukrzycy dotyczy osób otyłych. Ryzyko zgonu z powodu cukrzycy u otyłego mężczyzny jest pięciokrotnie wyższe, niż w przypadku mężczyzny o prawidłowej masie ciała. U kobiet ryzyko to jest nawet siedmiokrotnie większe.

Prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy insulinoopornej zwiększa się w miarę wzrostu wskaźnika masy ciała (BMI), obwodu tali oraz stosunku obwodu tali i bioder (WHR).

Wymienione wskaźniki pozwalają rozpoznać typ i stopień otyłości.

(Tabela 1 i 2, s.22, Cukrzyca, zapobieganie i leczenie. )

Należy podkreślić, iż bardzo duże ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 dotyczy osób z otyłością brzuszną. Otyłość brzuszną rozpoznaje się poprzez obliczenie wskaźnika WHR lub mierząc obwód pasa. Wartość ponad 88 cm u kobiet i ponad 102 cm u mężczyzn wskazuje na otyłość tego typu.

Powiązanie otyłości z omawianą cukrzycą wynika z insulinooporności spowodowanej przez otyłość. „Nadprodukcja wolnych kwasów tłuszczowych przez brzuszną tkankę tłuszczową zwiększa oksydację (utlenianie) tłuszczów w mięśniach i wątrobie, co hamuje metabolizm glukozy. To z kolei prowadzi do kompensacyjnego (wyrównującego) wydzielania insuliny przez komórki β. Zwiększone wydzielanie insuliny, zwłaszcza w warunkach genetycznej skłonności do jego upośledzenia, prowadzi u osób otyłych do wyczerpania rezerw komórek β i zakłócenia metabolizmu glukozy.” (tamże, s.23) Nieprzychylne działanie otyłości na rozwój cukrzycy typu 2 może wiązać się również z powiększeniem objętości komórek tkanki tłuszczowej oraz ich niekorzystnym profilem wydzielniczym (między innymi zmniejszone wydzielanie adiponektyny i zwiększone wytwarzanie leptyny) a także z pobudzeniem układu adrenergicznego.

Mała aktywność fizyczna i siedzący tryb życia nie tylko sprzyja wzrostowi BMI, ale także hamuje utlenianie glukozy, zwiększa produkcję wolnych kwasów tłuszczowych i obniża aktywność komórkowych transporterów glukozy.

Pozostałe czynniki zwiększające ryzyko rozwoju cukrzycy insulinoopornej to nieprawidłowe nawyki żywieniowe, zespół metaboliczny, upośledzenie gospodarki węglowodanowej, stany zapalne, palenie tytoniu, stres. Można obniżyć wpływ ww. czynników na zdrowie, dokonując zmiany stylu życia oraz stosując odpowiednią farmakoterapię.

Do czynników intensyfikujących ryzyko rozwoju cukrzycy insulinoopornej, zalicza się także te czynniki, na które nie mamy wpływu. Są to na przykład takie czynniki jak wiek, płeć, obecność probanda z cukrzycą w rodzinie, cukrzyca ciężarnych w wywiadzie, przynależność do grupy etnicznej z wysoką chorobowością na cukrzycę. Cukrzycę typu 2 mogą powodować również niektóre choroby i leki (np. choroby trzustki, endokrynopatie, zakażenia, leki tj. hormony tarczycy, glukokortykosteroidy, betamimetyki i.in.) .

Cukrzyca isulinooporna jest chorobą przewlekłą prowadzącą do rozwoju takich powikłań jak: mikroangiopatia i makroangiopatia. Powikłania cukrzycowe prowadzą do pogorszenia jakości życia oraz skracają jego długość.

Do powikłań mikroangiopatycznych cukrzycy zaliczamy:

- powikłania oczne (retinopatia),

- powikłania nerkowe (nefropatia),

- neuropatię cukrzycową, a w tym stopę cukrzycową.

Powikłania oczne mogą powodować zaburzenia widzenia i utratę wzroku. Według WHO 10% osób po 15 latach trwania cukrzycy ma ciężkie zaburzenia widzenia, a około 2% traci wzrok. Najważniejsze powikłania oczne to: retinopatia cukrzycowa, jaskra wtórna krwotoczna, zaćma, zaburzenia refrakcji, porażenie nerwów czaszkowych (olftalmoplegia).

Podstawowym powikłaniem nerkowym jest „nefropatia cukrzycowa z następczą niewydolnością nerek” (tamże, s. 26), której terapia może wymagać prowadzenia dializ. Czasem jedynym sposobem leczenia ratującym życie chorego, jest wykonanie transplantacji nerek. Rozwój nefropatii cukrzycowej zależy od stopnia zaburzeń gospodarki węglowodanowej, czasu trwania cukrzycy, wartości ciśnienia tętniczego oraz obecności czynników genetycznych.

Najczęściej występującym klinicznym powikłaniem nefropatii cukrzycowej jest przewlekła neuropatia bólowa, która powoduje parastezje ( nietypowe wrażenia - m.in. mrowienie, drętwienie - mogące pojawić się na całym ciele) kończyn górnych i dolnych, osłabienie siły mięśniowej, bolesne kurcze mięśni, zmiany troficzne. Pozostałe powikłania nefropatii to nefropatia autonomiczna dająca symptomy z układu krążenia (hipotonia ortostatyczna, omdlenia), przewodu pokarmowego (upośledzenie motoryki), układu moczowo-płciowego (suchość pochwy, zaburzenia wzwodu) oraz stopa cukrzycowa. W patogenezie stopy cukrzycowej zasadniczą rolę odgrywa czynnik naczyniowy i neuropatyczny. Obraz kliniczny tego schorzenia objawia się zaburzeniami czucia i zniekształceniem stopy. Sprzyjają one zmianą w kościach oraz mięśniach, owrzodzeniem, doprowadzają do martwicy.

Powikłania makroangiopatyczne cukrzycy:

- choroba niedokrwienna serca ( zawał mięśnia sercowego),

- choroby tętnic obwodowych (niedokrwienie i martwica kończyn dolnych),

- choroby tętnic mózgowych ( udaru mózgu).

Miażdżyca i powikłania z niej wynikające są najczęstszą przyczyną zgonów wśród osób chorujących na cukrzycę. Według danych WHO od 50 do 80% chorych na cukrzycę insulinooporną umiera przedwcześnie w wyniku chorób sercowo-naczyniowych. Niebezpieczeństwo zgonu sercowo - naczyniowego u osób chorujących na cukrzycę jest nawet trzykrotnie większe niż u osób nie dotkniętych tą chorobą. Ryzyko pierwszego zawału serca u osoby z cukrzycą jest takie samo jak u człowieka po przebytym zawale serca, nie chorującego na cukrzycę.

Główną rolę w rozwoju miażdżycy wśród osób chorujących na cukrzycę typu 2 odgrywa insulinooporność i zaburzenia lipidowe (aterogenna dyslipidemia), na które nakładają się trzy nieprawidłowości: niskie stężenie cholesterolu HDL, hipertrójglicerydemia i obecność w osoczu niewłaściwych cząsteczek cholesterolu LDL. Zasadniczą przyczyną zaburzeń lipidowych w przebiegu cukrzycy jest niedostateczna ilość insuliny. Nieodpowiednie działanie insuliny prowadzi do wzmocnienia procesów lipolizy w tkankach, a to z kolei skutkuje wzrostem uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) oraz wzrostem ich stężenia w osoczu. W rezultacie zwiększonego wychwytu wolnych kwasów tłuszczowych przez wątrobę synteza lipoprotein o niewielkiej gęstości (VLDL) nasila się , w wyniku czego dochodzi do wzrostu stężenia trójglicerydów w surowicy. Ponadto w przebiegu hipertrójgicerynemii dochodzi do powstawania małych gęstych cząsteczek LDL, które sprzyjają miażdżycy oraz do obniżenia stężenia cząsteczek o działaniu przeciwmiażdżycowym (HDL).

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej niezmiernie często koegzystują z innymi zaburzeniami metabolicznymi, u źródła których leżą insulinooporność i hiperinsulinemia. W skład zespołu metabolicznego wchodzą: dyslipidemia, nadciśnienie i otyłość brzuszna.

Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego ( według NCEP ATP III, 2005 r.):

1. Otyłość brzuszna: kobiety - obwód pasa > 88 cm, mężczyźni - obwód pasa > 102 cm.

2. Trójglicerydy ≥ 150 mg/dl.

3. Cholesterol HDL: kobiety < 50 mg/dl, mężczyźni < 40 mg/dl.

4. Ciśnienie tętnicze krwi ≥ 130/85 mm Hg.

5. Glukoza na czczo ≥ 110 mg/dl.

Trzy z powyżej wymienionych składowych umożliwiają rozpoznanie tego oto zespołu.

Zespół metaboliczny można przyjąć za stan przedcukrzycowy. Rozpoznanie zespołu metabolicznego intensyfikuje ryzyko cukrzycy insulinoopornej od 2 do 5 razy. Głównym powikłaniem klinicznym zarówno w zespole metabolicznym, jak i w cukrzycy typu 2 są choroby sercowo-naczyniowe. Albowiem składowe zespołu metabolicznego stanowią zasadnicze czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy.

Osoby obciążone cukrzycą typu 2 zagrożone są wystąpieniem ostrych powikłań, które nieleczone mogą być przyczyną zgonu. Należą do nich: kwasica mleczanowa, nieketonowa hiperglikemia hiperosmotyczna, kwasica i śpiączka ketonowa. Śmiertelność w poszczególnych powikłaniach ocenia jest na poziomie 50%, 15% i 5%. Powikłania te mogą być następstwem: opóźnionego rozpoznania cukrzycy, przerwania leczenia cukrzycy, ostrych chorób sercowo-naczyniowych ( np. udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego) czy zakażenia.

Podsumowując można rzec, iż przyczyny cukrzycy typu 2 to przede wszystkim czynniki środowiskowe, a w tym otyłość i mała aktywność fizyczna. Cukrzyca powadzi do rozwoju wielu powikłań, które znacznie obniżają jakość życia a także zwiększają ryzyko śmierci. Choroby sercowe-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonów wśród chorych na cukrzyce insulinooporną. Schorzenia te stanowią podstawową przyczynę zgonów w państwach rozwiniętych i rozwijających się.

Znajomość patogenezy, czynników zwiększających ryzyko zachorowalności oraz powikłań jest wiedzą niezbędną w działalności pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. Bowiem na podstawie, tej że wiedzy pielęgniarka środowiskowo-rodzinna może wyłonić osoby zagrożone wystąpieniem cukrzycy typu 2 oraz stworzyć program skutecznej profilaktyki.

2.3 Kryteria wyrównania cukrzycy typu 2.

Wiodącym celem w leczeniu cukrzycy typu 2 powinno być zmierzanie ku osiągnięciu wszystkich wartości docelowych odnoszących się do gospodarki węglowodanowej, gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego krwi. Albowiem już poprzez samo dążenie do osiągnięcia tychże wartości można uzyskać poprawę stopnia wyrównania cukrzycy.

W dążeniu do osiągnięcia wartości docelowych należy zawsze wziąć pod uwagę stopień ryzyka hipoglikemii, stopień edukacji pacjenta oraz relacje korzyści i ryzyka osiągnięcia owych wartości.

U osoby w podeszłym wieku, w sytuacji współistnienia schorzeń towarzyszących, gdy przewidywany okres przeżycia nie sięga 10 lat, należy w taki sposób redukować kryteria wyrównania cukrzycy, aby jakość życia pacjenta nie uległa pogorszeniu. (Medycyna praktyczna 4 (194) kwiecień 2007 ISSN 0867 - 499x).

Dlaczego warto leczyć cukrzycę? Poprawa wyrównania metabolicznego

cukrzycy z uzyskaniem: obniżenia HbA1c o 1% zmniejsza o 15- 20 % ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

Tabela nr 1

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej - cukrzyca typu 2 ( wg PTD 2010 )

HbA1c ≤ 7,0 %
Glikemia:	mg/dl	mmol/l
Glikemia na czczo i przed posiłkami	70-110	3,9-6,1
Glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli	< 160	8,9

GLIKEMIA POSIŁKOWA

Glikemię posiłkową oznacza się na ogół od 1,5 do 2 godzin po posiłku. Stanowi istotny element oszacowania wyrównania cukrzycy. Wykazano powiązanie tejże właśnie glikemii z powikłaniami makroangiopatycznymii. Ponad to stanowi nieodłączny element kontroli cukrzycy.

HEMOGLOBINA GLIKOWANA HbA1c

Glikohemoglobina (GHB) to podfrakcja hemoglobiny (barwnika czerwonego krwi), która ulega wewnątrzkomórkowej glikacji. Ilość zawartej w błonie komórkowej erytrocytów GHB odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w ciągu poprzednich 120 dni (prawidłowy czas przeżycia krwinek czerwonych). Hemoglobina glikowana jest retrospektywnym wskaźnikiem metabolicznego wyrównania cukrzycy typu 2 zarówno w badaniach naukowych, epidemiologicznych jak i dla oceny pojedynczego pacjenta. Wraz ze wzrostem wartości hbA1c, rośnie ryzyko przewlekłych powikłań.

Tabela nr 2

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej w cukrzycy ( wg PTD 2010 )

	mmol/l	mg/gl
Cholesterol całkowity	< 4,5	< 175
Cholesterol LDL	< 2,6	< 100
Cholesterol LDL u chorych na cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca	< 1,9	< 70
Cholesterol HDL	> 1,0 dla kobiet wyższy o 0,275	> 40 dla kobiet wyższy o 10
Cholesterol nie - HDL	< 3,4	< 130
Trójglicerydy	< 1,7	< 150

Tabela nr 3

Kryteria kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę ( wg PTD 2010 )

Ciśnienie skurczowe	< 130 mm Hg
Ciśnienie rozkurczowe	< 80 mm Hg

Ciśnienie tętnicze krwi > 115/75 mm Hg wzmaga ryzyko rozwoju powikłań ze strony układu naczyniowo - sercowego. Wzrost ciśnienia > 130/80 mm Hg wymaga zastosowania leczenia farmakologicznego, w celu osiągnięcia wartości prawidłowych (< 130/80 mm Hg).

Ważne aby zawsze zmierzać ku realizacji zalecanych celów. Często ze względu na podeszły wiek, towarzyszące choroby, stan mentalny czy prognozowaną długość życia jesteśmy w stanie uelastycznić oraz odpowiednio złagodzić kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 2.

3. Profilaktyka cukrzycy typu 2.

Mianem profilaktyki określa się całokształt badań oraz działań, których celem jest przeciwdziałanie powstawaniu choroby ewentualnie jej powikłań poprzez eliminację pierwotnych czy też wtórnych czynników sprawczych. Naczelnym zadaniem prewencji jest zapobieganie poważniejszym następstwom choroby przez jej wczesne wykrycie, a później leczenie.

Wyróżnia się trzy poziomy prewencji: (Diabetologia kliniczna, J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas, s. 322-334)

Prewencja wczesna - jej celem jest głównie przeciwdziałanie szerzeniu się nieodpowiednich wzorców zachowań oraz utrwalanie prawidłowych schematów zdrowego stylu życia, w odniesieniu do osób zdrowych.

Prewencja pierwotna ( I poziomu) - obejmuje działania, które mają na cele zapobieganie cukrzycy przed jej wystąpieniem wśród osób o dużym ryzyka tego schorzenia, poprzez modyfikację behawioralnych i środowiskowych czynników ryzyka.

Prewencja wtórna (II poziomu) - obejmuje działania, mające na celu zapobieganie następstwom choroby przez wczesne jej wykrycie oraz leczenie . Obejmuje takie działania, jak skrining, których podstawowym celem jest wykrycie osób z nierozpoznaną (utajoną, bezobjawową) cukrzycą oraz osób z wysokim ryzykiem jej rozwoju.

Prewencja trzeciorzędowa (III poziomu) - obejmuje każde działanie, którego celem jest zapobieganie bądź opóźnianie rozwoju przewlekłych i ostrych powikłań cukrzycy, a także zapobieganie niepełnosprawności w wyniku niewydolności tkanek lub narządów.

Działania prewencyjne przynoszą rzeczywiste korzyści dla społeczeństwa w formie:

• poprawy zdrowotnej świadomości populacji,

• poprawy stanu zdrowia,

• zwiększania wykrywalności chorób we wstępnej fazie rozwoju,

• zwiększania odsetek wyleczeń,

• obniżenia kosztów leczenia,

• zmniejszania liczby osób z trwałym kalectwem, czy też z powikłaniami schorzeń,

• zmniejszania absencji chorobowej,

• zmniejszania liczebności zachorowań oraz zgonów.

Amerykański Departament Zdrowia i Usług dla Ludności wraz z Amerykańskim Stowarzyszeniem Cukrzycy (marzec, 2002 r.) wprowadziły do praktyki lekarskiej termin - stan przedcukrzycowy (prediabetes). (Lekarz Rodzinny, styczeń 2006, Rok XI, Nr 1)

Istotne cele upowszechnienia tego oto określenia to:

• ukazanie społeczeństwu, iż zaburzenia gospodarki węglowodanowej stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia jak również życia człowieka już od bardzo wczesnych etapów

• zmotywowanie osób ze zdiagnozowanym stanem przedcukrzycowy do podjęcia działań, które minimalizują ryzyko rozwoju cukrzycy oraz schorzeń sercowo - naczyniowych

Stan przedcukrzycowy obejmuje: (Diabetologia, s.324)

• nieprawidłową glikemię na czczo - 100 - 125 mg/dl

• nieprawidłową tolerancję glukozy - glikemia w 120 minucie po podaniu testowej dawki 750 mg glukozy w granicach 140 - 199 mg/dl

Można domniemywać, że ilość osób ze stanem przedcukrzycowy w naszym kraju jest dosyć spora, toteż ich zidentyfikowanie ma olbrzymie znaczenie. Prediabetes nie tylko intensyfikuje ryzyko rozwoju cukrzycy insulinoopornej , ale również schorzeń sercowo-naczyniowych, zwłaszcza udaru mózgu czy zawału serca.

We współczesnej diabetologii niebywale istotną rolę odrywają lekarze rodzinni. Lekarze ci mają możliwość wieloletniego nadzorowania stanu zdrowia swoich pacjentów, a także posiadają wiedzę z zakresu środowiskowych i rodzinnych czynników ryzyka wystąpienia schorzeń przewlekłych. Fakt ten stanowi źródło niesłychanie wartościowych informacji, które powinny decydować o wykonaniu przesiewowych jak również diagnostycznych badań w odpowiednim czasie oraz w określonej populacji.

Chorobie takiej jak cukrzyca typu 2 można zapobiegać, a z całą pewnością wcześniej zdiagnozować. Profilaktyka jednak jest niezwykle trudna. Otwartą sprawą pozostaje forma interwencji, czas i sposób jej przeprowadzenia.

W przypadku cukrzycy typu 2 głębokie uzasadnienia mają badania (testy) przesiewowe, ponieważ:

• schorzenie to poprzedza wieloletni okres bezobjawowy (5-7lat),

• ok. 30 - 50% społeczeństwa nie ma świadomości o występujących w ich organizmie zaburzeniach gospodarki węglowodanowej, (Lekarz Rodzinny, styczeń 2006, Rok XI, NR 1)

• u ok. 10 - 15% osób w chwili wykrycia choroby występują już powikłania. (diabetologia, s.326)

Rozpoznanie we wstępnym stadium zachorowania może nie tylko zahamować potęp choroby, ale także zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań mikro- i makroangiopatycznych. Ze wylęgów finansowych badania te powinny obejmować tylko osoby z grupy ryzyka. Zadaniem przeprowadzanych testów przesiewu jest identyfikacja jednostek ludzkich, u których nie występują objawy, ale istnieje ryzyko rozwoju cukrzycy insulinoopornej. U tychże osób można oznaczać stężenie glukozy we krwi włośniczkowej przy użyciu glukometrów, jak również w pełnej krwi żylnej. Jeżeli wynik jest pozytywny należy wykonać standardowe testy w celu postawienia jednoznacznego rozpoznania.

W prewencji cukrzycy typu 2 u osób obciążonych ryzykiem można określić FPG (stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo), jak również OGTT (doustny test tolerancji glukozy). Zasadniczym wszak badaniem jest FPG, ze wylęgu na niski koszt oraz ogólną akceptację ze strony pacjentów.

Można w tym zakresie dopuścić takie zasady jak:

• Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 należy rozważyć u wszystkich osób powyżej 45 roku życia. Jeżeli wynik pomiaru glikemii jest prawidłowy, należy je powtórzyć po upływie 3 lat.

• Testy w kierunku cukrzycy isnsulioopornej należy rozważyć u osób poniżej 45 roku życia bądź wykonywać je częściej u:

- osób z nadwagą albo otyłych (masa ciała > 120 % należytej masy ciała bądź BMI > 27 kg/m²);

- członków rodziny pierwszej linii chorujących na cukrzycę;

- osób przynależnych do grupy etnicznej z wysoką chorobowością na cukrzycę;

- kobiet, u których zdiagnozowano cukrzycę ciężarnych lub u kobiet, które urodziły dziecko z wagą powyżej 4 kg;

- osób z chorobą nadciśnieniową ( RR > 140/90 mm Hg);

- osób ze stężeniem trójglicerydów > 250 mg/dl i/lub ze stężeniem frakcji HDL cholesterolu < 35 mg/dl;

- osób ze stwierdzonym w czasie poprzednich badań upośledzeniem glikemii na czczo bądź też upośledzeniem tolerancji glukozy. (diabetologia, s.326)

Według powszechnego przekonania, najbardziej skutecznym działaniem profilaktycznym jest wprowadzanie w życie zasad zdrowego stylu życia. W tym oto procesie, w osiągnięciu sukcesu niezwykle ważnym ogniwem jest czynny udział lekarzy oraz pielęgniarek rodzinno - środowiskowych.

Powszechnie wiadomym jest, iż nadmierna ilość i nieodpowiednia jakość konsumowanych tłuszczów, a także soli kuchennej wzmaga ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Z kolei dowiedziono wpływ aktywności fizycznej (redukcja masy ciała, spadek oporności na insulinę) na obniżenie ryzyka wystąpienia cukrzycy 2 typu. Z tych obserwacji wynikają określone zalecenia dla POZ, aby proponować podopiecznym wykorzystanie czasu wolnego od zajęć do zintensyfikowania ćwiczeń fizycznych. Niestety bardzo często bywa tak, że czas wolny od pracy jest czasem całkowitej bezczynności, gdzie jednocześnie wzrasta konsumpcja dużej ilości pokarmów, co z kolei prowadzi do przyrostu masy ciała. Takie postępowanie prowadzi niejednokrotnie do bardzo poważnych konsekwencji zdrowotnych. A uniknąć następstw niezdrowego stylu życia np. zachorowania na cukrzycę 2 typu należy:

• motywować do obniżenia masy ciała, wszystkie osoby z nadwagą,

• zadbać o konsumpcję takich ilości kalorii, które nie przekraczają normy dziennego spożycia (kobiety ok. 2400-2800 kcal, mężczyźni ok. 2800-3200 kcal na dobę), (Zasady Żywienia, s. 166, E. Superczyńska, M. Żybińska-Kaczmarek)

• wybierać produkty bogate w węglowodany złożone (wolnowchłanialne), błonnik oraz tłuszcze pochodzenia roślinnego,

• regularnie spożywać co najmniej 3 posiłki dziennie w celu zapewnienia stałej podaży składników odżywczych,

• wykonywać codziennie ćwiczenia fizyczne przez minimum 1 h dziennie - odpowiednio do możliwości i wieku.

Należy dążyć do wyeliminowaniu lub przynajmniej ograniczenia kontaktu z czynnikami stanowiącymi poważne zagrożenie dla zdrowia, tj. papierosy, alkohol, zanieczyszczenie środowiska.

3.1 Udział pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej w prewencji cukrzycy typu 2.

Integralną składową systemu Ochrony Zdrowia stanowi pielęgniarstwo środowiskowo - rodzinne. Biorąc pod uwagę fakt, iż celem POZ (Podstawowa Opieka Zdrowotna) oprócz leczenia i rehabilitacji jest promocja zdrowia i prewencja, toteż

zasadnicza rola w realizacji zadań przypada właśnie pielęgniarce środowiskowej.

Z dokumentu programowego przekształceń Podstawowej Opieki Zdrowotnej Wiedeńskiej Deklaracji Pielęgniarstwa wynikają następujące zadania odnoszące się do pielęgniarstwa w POZ:

• zapobieganie chorobom,

• utrzymanie i potęgowanie zdrowia,

• udział w diagnozowaniu i leczeniu,

• włącznie pacjentów, rodzin i środowisk do planu opieki zdrowotnej, a także przejęciu przez nich odpowiedzialności za własne zdrowie,

• świadczenie usług pielęgnacyjno - opiekuńczych,

• udział w rehabilitacji i rewalidacji.

Pielęgniarka środowiskowo - rodzina może uczestniczyć w modyfikacji zdrowia populacji poprzez: pracę z rodziną oraz w rodzinie, gdzie kształtują się wzory zachowań, styl życia, jak również dość często ujawniają się rodzinne czynniki będące poważnym zagrożeniem dla zdrowia.

Pielęgniarka środowiskowa na podstawie rozpoznanych symptomów chorobowych, czynników ryzyka zachorowania a także przez współpracę z lekarzem POZ, uczestniczy w prewencji i terapii oraz wpływa na zmniejszenie zagrożenia chorobą oraz jej powikłaniami.

Ponadto poprzez zgromadzone informacje, wywiad środowiskowo-rodzinny jak również znajomość czynników ryzyka zachorowalności, pielęgniarka środowiskowa może wyodrębnić osoby objęte ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2. Pewna grupa tych osób powinna być jak najszybciej zdiagnozowana przez lekarza rodzinnego, z kolei pielęgniarka powinna rozpocząć edukację skierowaną na konkretny czynnik ryzyka.

Rezultatem tychże działań powinno być całkowite zredukowanie bądź zminimalizowanie ryzyka wystąpienia choroby.

Udział pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej w prewencji cukrzycy typu 2 wymaga od niej odpowiedniej organizacji pracy, przebiegającej według następujących kolejno etapów: rozpoznawanie, planowanie, realizacja, ocena. Toteż wymagane jest, aby pielęgniarka:

• gromadziła dane do oceny ryzyka cukrzycy typu 2,

• we współpracy z pacjentem oraz jego rodziną planowała działania profilaktyczne, jak również w porozumieniu z lekarzem ustalała dalsze działania prewencyjno - terapeutyczne,

• w porozumieniu z podopiecznym i jego rodziną realizowała w środowisku zaplanowane działania,

• oceniała efektywność działań z indywidualną osobą lub jego rodziną w zakresie:

1. Zredukowania lub eliminacji oddziaływania rozpoznanych czynników ryzyka cukrzycy typu 2,

2. Podjęcia leczenia przez te osoby, które potrzebują tego typu pomocy,

3. Intensyfikacji lub utrzymania udziału w terapii osób z współistniejącymi schorzeniami powiązanymi z ryzykiem cukrzycy insulinoopornej.

3.1.1. Gromadzenie danych do oceny ryzyka cukrzycy typu 2.

Istotą wszelakiej działalności pielęgniarskiej w zakresie prewencji i wczesnego wykrywania cukrzycy typu 2 jest diagnoza pielęgniarska pozwalająca na wyodrębnienie osób zagrożonych tą chorobą, spośród ogółu mieszkańców zamieszkujących w rejonie pracy pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. (Kawczyńska-Butrym Z.:Diagnoza Pielęgniarska, PZWL,Warszawa 1999). Uzyskiwanie informacji odbywa się w trakcie wywiadu pielęgniarskiego. Podczas wywiadu identyfikowana jest obecność czynników związanych w różnym stopniu z ryzykiem rozwoju cukrzycy, podobnie jak objawy oraz stany chorobowe mogące sugerować obecność tego schorzenia.

Prowadząc ukierunkowany wywiad środowiskowy, jak również dokonując pomiarów pielęgniarka powinna szczegółowo dokumentować pozyskane informacje.

Ewaluacji czynników ryzyka, jak i poszczególnych parametrów należy dokonywać przy udziale pacjenta i/ lub jego rodziny, komunikując o wartości badanej cechy oraz wynikach jej oceny.

3.1.2. Planowanie działań prewencyjnych w praktyce pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej.

Planowanie działań profilaktycznych to kolejny po zdiagnozowaniu etap pracy pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. Ma ono na celu ustalenie działań zmierzających do zredukowania występowania rozpoznanych czynników ryzyka cukrzycy typu 2.

Planując działania profilaktyczne pielęgniarka wspólnie z pacjentem i jego rodziną ustala:

• cel pracy( np. redukcja masy ciała, poprawa sposobu odżywiania, zwiększenie aktywności fizycznej , eliminacja spożycia alkoholu, ograniczenie palenia tytoniu),

• realizatora poszczególnych działań (np. pielęgniarka środowiskowa - jako edukator, pacjent - osoba zobowiązująca się do przestrzegania proponowanych porad/zaleceń, członkowie rodziny - np. osoby/osoba eliminujący bariery architektoniczne, wpierający chorego),

• zakres potrzebnej pomocy z zewnątrz oraz czego ma dotyczyć,

• (pomoc materialna, opieka domowa),

• jakie formy oraz metody pracy mogą zostać wykorzystane w trakcie pracy z chorym i jego rodziną (np. pogadanki, dyskusje, zabawa dydaktyczna).

Planowanie pracy z pacjentem jak i jego rodziną wymaga wzięcia pod uwagę informacji o: (Kawczyńska- Butrym Z. ;Podstawy pielęgniarstwa rodzinnego, PZWL, 1995)

• aktualnym poziomie wiedzy pacjenta i jego rodziny na temat czynników ryzyka cukrzycy insulinoopornej, a także zachowań zapobiegających chorobie,

• wskazujących o możliwość włączenia rodziny podopiecznego do współpracy na rzecz jednostki z ryzykiem cukrzycy, czy też brak pomocy i zaangażowania ze strony rodziny (np. cechy strukturalne rodziny, dyspozycyjność czasowa),

• sytuacji socjalno - bytowej, wyznaczającej możliwość wykonania planowanych działań,

• przyjętych wzorcach kulturowo-obyczajowych w środowisku i rodzinie ( np. dotyczących żywienia, masy ciała czy aktywności fizycznej),

• grupach wsparcia społecznego, funkcjonujących w obszarze zamieszkania.

Zakres przekazywanych wiadomości w pracy z pacjentami oraz rodziną powinien być oparty na obowiązujących zaleceniach zdrowotnych, wykorzystując jednocześnie zróżnicowane środki dydaktyczne jak i formy edukacji.

W żadnym wypadku nie powinno się zastępować konsultacji, instruktażu, wyjaśnień wręczeniem podopiecznemu i jego rodzinie wybranej na określony temat broszurki czy też ulotki informacyjnej.

W chwili, kiedy została zdiagnozowana cukrzyca typu 2 pielęgniarka środowiskowo - - rodzinna pełni rolę wyjaśniającą, wspomagającą i motywującą chorego w przestrzeganiu zaleconych przez lekarza rodzinnego procedur terapii. Nadzoruje także przestrzeganie oczekiwanych zachowań zdrowotnych ukierunkowanych na zapobieganie powikłanie powikłaniom choroby.

3.1.3. Realizacja działań prewencyjnych.

Kolejnym, istotnym elementem w praktyce pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej jest mianowicie realizacja zaplanowanych działań. Podczas następnych wizyt w środowisku pielęgniarka:

• wprowadza w życie ustalone w planie działania,

• konsultuje,

• koordynuje zadania pacjenta i rodziny,

• doradza i przekonuje,

• pomaga dostrzec choćby najmniejsze rezultaty dotychczasowych działań.

Jeśli zachodzi konieczność, na bieżąco dokonuje zmian w poprzednio ustalonym planie. Podczas realizacji poszczególnych celów pozyskuje także informacje dotyczące trudności pacjentów w przestrzeganiu określonych zaleceń, jak również aktualnych wyników.

1. Ocena pielęgniarska

Ostatnim etapem, kończącym cykl pracy z pacjentem, jest ocena efektów pielęgnowania. Wskazuje ona na docelowy wynik podjętych działań, jak również na uzyskany efekt. Ewaluacji należy dokonywać uwzględniwszy stan wyjściowy ze stanem finalnym po upływie ustalonego z pacjentem i rodziną terminie. Weryfikacji trzeba dokonywać przy aktywnym udziale podopiecznego i jego rodziny. Czynny udział w ocenie końcowej pozwala dojrzeć pacjentowi rezultat dotychczasowych działań, jak również świadome ponoszenie pełnej odpowiedzialności za własne zachowania oraz podejmowane decyzje o ich zmianie.

Ewaluacja powinna obejmować:

• poziom osiągnięcia wyznaczonego celu,

• aktywność pacjenta, jego rodziny w realizacji zaplanowanych działań,

• odpowiedniość doboru działań do wytyczonego celu,

• identyfikację określonych zachowań zdrowotnych,

• trudności w realizacji ustalonych zadań.

Należycie przeprowadzona weryfikacja efektów pielęgnowania pozwoli na odpowiedni dobór działań, które będą w przyszłości sprzyjać osiągnięciu wytypowanych celów, jak również umożliwią optymalny dobór środków i narzędzi dydaktycznych oraz metod edukacji.

3.2. Postępowanie pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej w prewencji cukrzycy typu 2.

Istotą postępowania pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej w prewencji cukrzycy typu 2 są przede wszystkim uzyskane przez nią dane. Zawierają one z rzędu czynniki ryzyka, które można przekalkulować w warunkach domowych.

Płeć oraz wiek

Określanie danych odnoszących się do płci oraz wieku odbywa się podczas konwersacji z podopiecznym albo na podstawie dokumentu tożsamości. Jeśli pacjentem jest osoba z zaburzeniami pamięci to informacje zbiera się od opiekunów.

Czynniki te nie podlega modyfikacji, należy jednak uświadomić o istnieniu tegoż czynnika, zwróciwszy ich uwagę na:

• intensyfikowanie kontroli na własnym, jak również dzieci zdrowiem przez np. kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych, aktywny sposób spędzania czasu wolnego, umiejętne radzenie sobie ze stresem, unikania stosowania używek,

• dostrzeżenie wpływu zachowań zdrowotnych respektowanych w dzieciństwie oraz młodości na możliwość rozwoju choroby w wieku późniejszym.

Predyspozycje rodzinne

W momencie stwierdzenia występowania cukrzycy insulinoopornej w rodzinie należy uświadomić podopiecznemu zwiększone ryzyko wystąpienia choroby będące skutkiem uwarunkowań genetycznych.

Działania mające na celu wzmacnianie owej świadomości powinny obejmować:

• kształtowanie właściwych nawyków żywieniowych,

• redukcję masy ciała,

• motywację do systematycznego wysiłku fizycznego,

• nakłanianie do życia wolnego od wszelkich uzależnień,

• naukę samoobserwacji w kierunku oznak cukrzycy insulinoopornej,

• mobilizowanie do systematycznych badań lekarskich i biochemicznych.

Ciśnienie tętnicze krwi

Pielęgniarka środowiskowo - rodzinna ustając ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, w związku z spostrzeżeniem nieprawidłowego ciśnienia tętniczego krwi (CTK), powinna w zaplanowanych działaniach uwzględnić:

• czynniki sprzyjające występowaniu chorobie nadciśnieniowej tj. nadwaga, nieprawidłowe odżywianie, stres, nikotynizm, spożycie alkoholu,

• następstwa zdrowotne będące wynikiem utrzymującego się nadciśnienia tętniczego: choroby serca oraz zaburzenia ukrwienia mózgu i nerek,

• zachowania mające na celu normalizację CTK - większa podaż warzyw i owoców, dieta niskoenergetyczna/mało węglowodanowa, ograniczenie spożycia soli, eliminacja spożycia alkoholu jak również palenia papierosów, kontrola ciśnienia tętniczego, systematyczne przyjmowanie zaleconych leków oraz redukcja masy ciała, regularne stosowanie wysiłku fizycznego,

• zasadność zgłaszania się na badania kontrolne do lekarza rodzinnego.

Masa ciała

Dążąc do eliminacji ryzyka cukrzycy typu 2 wynikającego z otyłości pielęgniarka środowiskowo - rodzinna powinna uwzględnić zagadnienia odnoszące się do:

• związku pomiędzy ryzykiem cukrzycy typu 2 a otyłością, zwłaszcza brzuszną,

• pozytywnych rezultatów redukcji masy ciała,

• negatywnych aspektów ekonomicznych, estetycznych i zdrowotnych wynikających z otyłości,

• sposobów redukcji otyłości (dieta niskowęglowodanowa z uwzględnieniem zapotrzebowania energetycznego organizmu, unikanie spożywania pokarmów podczas oglądania telewizji, unikanie słodkości w tym również słodzonych napojów, spożywanie ostatniego posiłku minimum dwie godziny przed snem, spożywanie pokarmu w małych ilościach lecz częściej ok. 5 razy dziennie, codzienna aktywność fizyczna przez co najmniej 30 minut),

• czynników sprzyjających nadwadze i otyłości,

• znaczenia systematycznej aktywności fizycznej oraz jej wpływu na normalizację masy ciała,

• zasadności zgłaszania się na pozostałe badania zwłaszcza, kiedy została rozpoznana otyłość.

Odżywianie

Identyfikując ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 wynikające z nieprawidłowości w obszarze odżywiania, pielęgniarka środowiskowo - rodzinna powinna skoncentrować się na pomyłkach, które wystąpiły przy weryfikacji cech żywienia. Planując pracę z pacjentem oraz jego rodziną powinno się zatem:

1. Omówić zasady zdrowego odżywiania, ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• podaż odpowiedniej ilości warzyw ( 4 razy dziennie) oraz owoców (3 razy dziennie),

• ograniczenie spożycia tłuszczów, zwłaszcza zwierzęcych, a także produktów zawierających cholesterol np. jaj,

• ograniczenie spożycia mięsa wieprzowego, zastępowanie go mięsem z ryb morskich,

• zachowanie umiaru w spożywaniu cukrów prostych - cukru, ciast, słodyczy, napojów oraz soków wysokosłodzonych,

• codzienne spożywanie produktów bogatych w błonnik - grube kasze oraz ciemne pieczywo,

• ograniczenie spożycia soli,

• unikanie spożywania alkoholu,

• unikanie dojadania pomiędzy posiłkami,

• przyjmowanie posiłków o stałych porach od 3 do 5 razy dziennie,

2. Wyjaśnić zależność pomiędzy ryzykiem cukrzycy insulinoopornej, a odżywieniem.

3. Przedstawić negatywne konsekwencje wynikające z niewłaściwego odżywiania, a także ukazać pozytywne aspekty odpowiedniej diety.

4. Nauczyć podopiecznego i jego rodzinę planowania posiłków zgodnie z zasadami właściwego żywienia.

Aktywność fizyczna

Planując działania prewencyjne w pracy z osobą objętej opieką w zakresie aktywności fizycznej pielęgniarka środowiskowa powinna uwzględnić zagadnienia odnoszące się do:

• wpływu wysiłku fizycznego na - zmniejszenie masy ciała, funkcje układu oddechowego, układ krążenia, wrażliwość tkanek na insulinę, zmęczenie, odporności na stres, samopoczucie, polepszenie ogólnej sprawności,

• zalecanych form aktywności fizycznej - spacer, marsz, jazda na rowerze, pływanie, taniec, gra z piłką, gry towarzyskie,

• intensywności wysiłku fizycznego - codziennie bądź przynajmniej trzy razy w tygodniu po 30 - 60 min. uzyskując 130 skurczów mięśnia sercowego na minutę.

Wysiłek fizyczny powinien być adekwatny do indywidualnych możliwości danej osoby, nie obciążający nadmiernie serca i płuc.

Spożycie alkoholu

W przypadku zidentyfikowania ryzyka cukrzycy typu 2 wynikającego ze spożywania etanolu pielęgniarka środowiskowo rodzinna powinna uwzględnić w planowaniu działania, które umożliwią ustalenie:

• przyczyn nadużywania alkoholu,

• problemów wynikających z nadmiernego spożywania alkoholu - materialne, wychowawcze.

Celem planowanych działań jest przekazanie informacji dotyczących:

• negatywnego wpływu alkoholu na ustrój człowieka, jak również konsekwencji jego przyjmowania ( zaburzenia pamięci, myślenia, koncentracji i uwagi, zaburzone funkcjonowanie społeczne, niesprzyjający wpływ na przemianę lipidową oraz wzrost trójglicerydów),

• korzyści wynikających z życia wolnego od etanolu,

• możliwości pozyskania pomocy z wielorakich grup wsparcia - klub anonimowych alkoholików, czy też poradnia odwykowa,

• sposobów wparcia osób dotkniętych problemem alkoholowym przez domowników, a także najbliższe otoczenie,

• zachowań sprzyjających ograniczenia do minimum spożycia alkoholu.

Nikotynizm

Planując ograniczenie ryzyka wynikającego z palenia tytoniu pielęgniarka środowiskowo - rodzinna powinna:

• oszacować stopień uzależnienia od nikotyny,

• określić stopień gotowości do zerwania z nałogiem,

• podkreślić negatywne aspekty zdrowotne (m.in. wdychana wraz z dymem papierosowym nikotyna przyczynia się do spadku wrażliwości na insulinę), społeczne, ekonomiczne, etyczne palenia papierosów powiązanych z ryzykiem cukrzycy typu 2,

• określić sytuacje, które sprzyjają sięganiu po papierosa,

• przedstawić sposoby walki z uzależnieniem ( stosowanie środków wspomagających np. plastry antynikotynowe, gumy nikotynowe, zminimalizowanie ilości wypalanych papierosów w ciągu doby, unikanie towarzystwa osób palących),

• uwzględnić sposoby wspomagania osoby walczącej z nałogiem przez domowników oraz osoby znaczące, jak również otrzymania pomocy w poradni antynikotynowej,

Stres

Rozpoznanie przez pielęgniarkę środowiskową podatności na stres wśród swoich podopiecznych stanowi podstawę do podjęcia działań skierowanych na zmniejszenie ryzyka cukrzycy typu 2.

Ze względu na to, iż stres determinowany jest oddziaływaniem czynników o charakterze społecznym oraz zawodowym istnieje potrzeba uwzględnienia w pracy z osobami objętymi opieką działań, które pozwolą:

• ustalić źródło stresu, jak również metod radzenia sobie z nim,

• określić zakres wsparcia, na które mogą liczyć jednostki w danym otoczeniu,

• w celu wzmocnienia umiejętności radzenia sobie z dużym napięciem emocjonalnym pielęgniarka może zaproponować następujące zasady postępowania: koncentruj myśli na pozytywnych aspektach życia, żyj w harmonii z własną naturą, twórz wokół własnej osoby atmosferę życzliwości, umiej przyznać rację innym, nieprzyjemne sprawy wyjaśni natychmiast, wybuchnij jeśli uznasz, że to ci pomoże, nie obciążaj siebie zawyżonymi wymaganiami,

• ukazać potrzebę budowania wzajemnego szacunku, jak również pozytywnych relacji w kontaktach międzyludzkich,

• przekazać informacje dotyczące - zachowań sprzyjających pokonywaniu stresu, intensyfikujących możliwość radzenia sobie z natężeniem emocji oraz ich znaczenie w kontaktach społecznych,

• poinformować o możliwości skorzystania z porady psychologicznej w poradni zdrowia psychicznego.

Całościowa ocena ryzyka cukrzycy typu 2 polega na analizie poszczególnych czynników, które w różnym stopniu sprzyjają jej wystąpieniu. Zebrane przez pielęgniarkę środowiskową informacje pozwalają na określenie poziomu zagrożenia tą chorobą, zarówno pojedynczych osób, jak również rodzin i mieszkańców. Zdobyte dane dotyczące sposobu odżywiania, BMI, aktywności fizycznej, stosowania używek pozwalają na planowanie, podobnie jak na podejmowanie uściślonych działań, które mają za zadanie zmniejszenie istniejącego zagrożenia cukrzycą tego typu. Tym samym kontakt oraz znajomość rodzin pozwala pielęgniarce wziąć pod uwagę możliwości poszczególnych osób w ograniczeniu czynników ryzyka.

Rozpoznane symptomy istotne dla ryzyka cukrzycy typu 2 stanowią podstawę do motywowania pacjentów, aby jak najszybciej zgłaszali się na kolejne badania lekarskie. U osób z zidentyfikowanym i zdiagnozowanym przez lekarza rodzinnego stanem chorobowym pielęgniarka środowiskowo - rodzinna planuje oraz wdraża określone działania pomagające w przestrzeganiu zaleconych przez doktora procedur postępowania terapeutycznego.

Ewaluacja pielęgniarka zagrożenia cukrzycą insulinooporną otwiera pozostałe możliwości w zakresie prewencji i przeciwdziałania powikłaniom tegoż schorzenia.

4. Edukacja terapeutyczna w pracy pielęgniarki środowiskowo/rodzinnej.

Edukacja terapeutyczna to całokształt działań zmierzających do kształtowania zachowań zdrowotnych. Prowadzenie zdrowego trybu życia przyczynia się do umacniania zdrowia, a także skutecznie wpływa na poprawę zdrowia społeczności, w której żyjemy. ( Noczyńska A. Znaczenie edukacji w terapii cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Klin. Pediatrii 2006; 14: 72-76)

Początki edukacji zdrowotnej sięgają 1925 roku, gdy to w Detroit (Stany Zjednoczone) został zorganizowany po raz pierwszy obóz edukacyjno-rehabilitacyjny dla nieletnich z cukrzycą. W kolejnych latach kształtowała się akcja organizowania tego rodzaju obozów. W roku 1961, w Polsce zorganizowano pierwszy obóz edukacyjno - rehabilitacyjny.

Edukacja terapeutyczna osób przewlekle chorych ma w naszym kraju wieloletnią tradycję. Wywodzi się jeszcze z przekonań głoszonych 60-70 lat temu przez wybitnego filozofa i socjologa Floriana Znanieckiego oraz jego wychowanków z Uniwersytetu Warszawskiego. (Anna Czech, Jan Tatoń, Przew. Lek. 2001, 4-5, 24-29, Tatoń J.Czech A.:Diabetologia .T.1.PZWL )

Samo określenie edukacji ludzi przewlekle chorych, w tym także chorych na cukrzycę typu 2, można scharakteryzować na postawie celów, jakie winna spełniać:

• przekazywanie informacji i umiejętności umożliwiających skuteczne leczenie cukrzycy; wpływ na motywację i postawę wobec choroby,

• wskazanie, iż cukrzyca oraz jej nadzorowanie nie stanowią „ drogi do ciągłej katastrofy”, lecz stwarzają możliwość racjonalnej przebudowy osobowości; owe postępowanie stwarza podstawy do kształtowania prozdrowotnego stylu życia,

• przeciwdziałanie zagubieniu sensu życia, depresji, znużeniu, lękowi poprzez wykształcenie twórczego podejścia do trudności związanych z cukrzycą,

• wzmocnienie psychicznej odporności podopiecznego poprzez unaocznienie mu mechanizmów zjawisk powiązanych z chorobą, wyzwolenie kreatywności w odniesieniu co do własnej osoby, przysposobienie do roli pacjenta,

• eskalacja i zbudowanie kontaktu pacjenta z otoczeniem, jak również zmiana postawy z egoistycznej na altruistyczną,

• umożliwienie podejmowania funkcji ważnych z punktu widzenia roli społecznej chorego, osiągania poczucia autonomii, godności i poczucia dobrej jakości życia, eliminacja dyskryminacji społecznej oraz autodyskryminacji.

Przedstawione cele wskazują, że oprócz stałego oraz skutecznego kontrolowania cukrzycy, edukacja diabetologiczna powinna powodować stworzenie zarówno nowych wartości moralnych, jak i osobowościowych. Stawi więc sposób na subiektywne, pełne i obiektywne przystosowanie się do zaistniałej sytuacji zdrowotnej, czyli do życia z cukrzycą.

4.1. Rodzaje i poziomy edukacji terapeutycznej

Metody edukacji zdrowotnej, podobnie jak jej organizacja powinny być dostosowane do możliwości jak i szczególnych potrzeb chorych. Zależą więc zatem od wieku, płci, zawodu, możliwości intelektualnych, stopnia edukacji ogólnej, czy też rodzaju problemów medycznych i występujących powikłań.

Pierwszą grupą są nieletni. Maluchy w wieku 3 do 6 lat są zbyt niedojrzałe, aby obarczać je odpowiedzialnością za proces i efekty leczenia. Młodzież oraz dzieci w starszym wieku lubią czuć się samodzielnie dlatego też aktywnie uczestniczą w całym procesie leczenia. Niemniej wszystkie dzieci, niezależnie od wieku, powinny być kontrolowane i kierowane przez rodziców/opiekunów. Dlatego ważne jest aby rodzice, zanim włączą się w proces leczenia, przeszli odpowiednie szkolenie pozwalające na zdobycie potrzebnej wiedzy i niezbędnych umiejętności.

Kolejną, drugą grupą są dorośli, stale przyjmujący leki. Również ta grupa osób musi się wiele nauczyć, ponieważ wpływ terapii na ich egzystencje to nie tylko stosowanie diety i przyjmowanie lekarstw. Choroba nie powinna komplikować codziennego życia, lecz należy dostosować się do metod jej kontroli, a nie przeciwnie. Oni również potrzebują wsparcia oraz motywowania ich do działania.

Trzecia grupa, to chorzy regularnie stosujący dietę. Ci pacjenci powinni przede wszystkim uzyskać informacje dotyczące diety, doboru odpowiednich produktów, systematycznego wysiłku fizycznego, jak również kontroli istniejących schorzeń.

Czwartą, ostatnią grupę tworzą jednostki w podeszłym wieku. W przypadku osób starszych, nauka wymaga poświęcenia dużo więcej czasu. Choć nie muszą uczyć się wielu rzeczy, jednak sam proces uczenia się, jak i zmiana przyzwyczajeń przychodzi im znacznie wolniej. Dlatego też niezbędne jest regularne powtarzanie tego, czego nauczyli się wcześniej. Wobec osób mających szczególne cele np. wobec pacjentów, u których obok cukrzycy typu 2 występują inne schorzenia, aktywnych zawodowo, czy też niedowidzących należy zaplanować oraz zastosować osobne metody i programy edukacyjno - terapeutyczne.

4.2. Program edukacji terapeutycznej

4.2.1. Cele programu edukacji

Rozpoczęcie edukacji podopiecznego musi łączyć się z zasadniczym zapytaniem o praktyczny cel, jaki chce się osiągnąć. W każdym przypadku cukrzycy jest on nieco inny. W leczeniu osób przewlekle chorych niezbędne jest uzyskanie kompromisu między rygorystycznym dążeniem do wyrównania i normalizacji zaburzeń, bądź też pełnej kontroli, a dążeniem do jak najmniejszego uszczuplenia jakości życia.

Na obecną chwilę cukrzycy typy 2 nie można leczyć przyczynowo, w tym przywracać pełną wrażliwość tkanek na insulinę, naśladować rytmu wydzielania tego hormonu. Możliwa jest jednak poprawa efektywności leczenia, samokontroli i monitorowania jego wyników, zatem udoskonalania postępowania leczniczego w szerokim tego słowa znaczeniu .

Schorzenia przewlekłe wymagają wielu lat aktywnego leczenia, obligują chorych do systematycznych kontaktów z różnymi osobami z zespołu terapeutycznego. Często działania lecznicze zawodzą oczekiwania chorych, albowiem brakuje możliwości ich wyleczenia. Jednak kosztem stałych, codziennych starań, jak i ograniczeń można osiągnąć poprawę stanu zdrowia. Toteż wykonywanie zleceń lekarskich leży w gestii chorego. On sam dzięki umiejętnej analizie codziennie gromadzonych informacji, samokontroli i samoobserwacji zdolny jest wpływać na rezultaty leczenia. W owej sytuacji warunkiem skuteczności działania staje się wykształcenie silnych mechanizmów motywacyjnych. Wymogiem zasadniczym, w pozyskaniu chorego do tego typu współpracy jest przekazanie mu odpowiedniego zasobu informacji o chorobie, sposobach jej leczenia, kontroli, samokontroli, działaniu w rolach społecznych w środowisku pracy i w rodzinie, prowadzeniu aktywnego życia. Wiadomości te pacjent musi otrzymać w sposób możliwie pełny i właściwy od

każdego członka zespołu leczącego.

Lekarz, pielęgniarka oraz zespół terapeutyczny edukują chorego, ale nie tylko, bowiem jednocześnie muszą bacznie obserwować jego odpowiedź na ich działania. Zadaniem zespołu jest weryfikacja sposobu przyswajania przekazu po to, by ustawicznie modyfikować jego treść zgodnie z potrzebami i możliwościami podopiecznego. Chory aktywnie wpływa na proces nauczania.

---