ZAPALENIA
Zapalenie (injlammatio, phlogosis) jest łańcuchem zmian wstecznych, zjawisk fizykochemicznych i biochemicznych, zaburzeń w krążeniu i zmian rozros-towych, pojawiających się w miejscu zadziałania czynnika szkodliwego. Jest to zjawisko miejscowe o konsekwencjach ogólnoustrojowych. Pojęcie „zapalenie" odzwierciedla cechy makroskopowe, dostrzeżone już w Starożytności: zaczerwienienie (rubor) i przegrzanie (calor), którym towarzyszą: obrzmienie (tumor), ból (dolor) oraz upośledzenie czynności (functio laesd). Cechy te odnoszą się do zapalenia ostrego, i to głównie skóry, w zapaleniu przewlekłym niektóre z nich są słabo zaznaczone lub nie ma ich wcale.
Zapalenie jest w swej istocie reakcją obronną. Jej pierwowzorem u bezkręgowców jest pochłanianie zagrażających substancji szkodliwych przez komórki żerne. U kręgowców odczyn naczyniowy uzupełnia i nasila działanie komórek żernych, ułatwiając dostanie się większej ich liczby do terenu zagrożenia. W toku odczynu zapalnego, pożytecznego w istocie, bo niszczącego lub usuwającego czynnik szkodliwy, następuje często tak poważne zakłócenie czynności narządów, że może to spowodować śmierć chorego. Walka z zapaleniem jest w istocie walką z jego przyczyną, a jeszcze lepiej — zapobieganiem jej zadziałaniu. Zwalczając czynnik szkodliwy lekarz pomaga naturze.
PATOFIZJOLOGIA ZAPALENIA
Terenem reakcji zapalnej, polem bitwy, jest tkanka łączna, a więc jej istota podstawowa, włókna i naczynia, obrońcami są natomiast komórki wymienione dalej.
Granulocyty obojętnochlonne. Komórki te są zdolne do ruchu. Ich cytoplazma zawiera dużo glikogenu, a glikoliza dostarcza granulocytowi 90% energii. Z tego powodu może on być aktywny w tkankach źle utlenowanych i w wysięku. Ziarna granulocytów, czyli lizosomy, zawierają enzymy lityczne i bakteriobójczy lizozym (muramidazę). Pod wpływem czynników chemotaktycznych (składniki błony bakteryjnej, w tym najsilniej działająca N-formylometionyloleucynofenyloalanina, dopełniacz, leukotrieny) granulocyty wychodzą poza układ naczyniowy i tam fagocytują (tylko jeden raz!): bakterie, kompleksy antygen-przeciwciało albo wytwory rozpadu tkanek.
Po wchłonięciu bakterii granulocyt zużywa nagle znacznie więcej tlenu niż zwykle (ang. respiratory burst). Pod wpływem mieloperoksydazy wytwarza wolny rodnik tlenowy O2- i H2O2; H2O2 reaguje z Cl-, wskutek czego powstaje chloramina, bardzo silny związek bakteriobójczy. Sam granulocyt broni się przed działaniem H2O2 za pomocą katalazy rozkładającej ten związek na wodę i tlen.
Innymi czynnikami bakteriobójczymi są katepsyna i białka kationowe. Białka te działają także chemotaktycznie na monocyty i zwiększają przepuszczalność ściany żyłek.
Granulocyt żyje około 6 h we krwi krążącej, 24-48 h w wysięku, kilka dni w tkankach poza naczyniami. Po wyjściu z naczyń nigdy do nich nie wraca.
Granulocyty kwasochlonne. Mają one zdolność ruchu, mniejszą jednak niż granulocyty obojętnochłonne, i pewną zdolność fagocytozy kompleksów immunizacyjnych. Wyciąg z tych komórek neutralizuje histaminę i powoli reagujący czynnik anafilaksji (slow reacting substance of anaphylaxis, SRS-A). Granulocyty kwasochłonne są przyciągane przez histaminę, leukotrieny i czynnik chemotaktyczny pochodzący z komórek tucznych uczulonych przez IgE.
Komórki tuczne (i granulocyty zasadochlonne). Komórki te zawierają i wydzielają histaminę, heparynę, serotoninę i SRS-A. Odpowiednikami komórek tucznych tkankowych są we krwi granulocyty zasadochłonne.
Limfocyty. Żyją one około 100 dni, w normalnym obiegu przechodzą z układu chłonnego do krwionośnego. Limfocyty B i komórki plazmatyczne wytwarzają przeciwciała i realizują dzięki temu odporność humoralną, a limfocyty T wydzielają limfokiny, m.in. cytotoksyczne i bakteriotoksyczne i realizują odporność komórkową. Limfocyty pobudzają aktywność makrofagów dzięki czynnikowi Macrophage Arming Factor. Inny czynnik, Migration Inhibition Factor, przeciwdziała rozpraszaniu się makrofagów i w ten sposób sprzyja układaniu się ich w gruzełki (powstaje układ nabłonkowaty, przypominający układ komórek w nabłonku).
Monocyty — makrofagi (histiocyty). Komórki te czerpią energię ze spalania tlenowego lub glikolizy, żyją tygodnie albo miesiące. Mają one zdolność fagocytozy i trawienia wchłoniętych cząstek. Najskuteczniej trawią następujące drobnoustroje: Mycoplasma, Salmonella, Listeria, Cryptococcus. Wydzielają one także liczne substancje o rozmaitym działaniu, np.:
składniki układu dopełniacza
proteazy
interleukinę 1; wydzielanie jej następuje pod wpływem endotoksyn bakteryjnych; substancja ta pobudza hepatocyty do wydzielania białek ostrej fazy, powoduje gorączkę przez wpływ na ośrodki w podwzgórzu, nasila katabolizm białek mięśni oraz pobudza limfocyty do wzmożonego tworzenia przeciwciał
interferony; wydzielanie ich następuje pod wpływem wirusów i endotoksyn; pod wpływem interferonów zwiększa się aktywność przeciwwirusowa limfocytów
(Uwaga: interferony działają także przeciwmitotycznie i dlatego próbuje się je stosować w leczeniu nowotworów, z najlepszym powodzeniem w białaczce włochatokomórkowej)
kachektynę (Tumor Necrosis Factor), zwiększającą przepuszczalność ściany żyłek.
Makrofagi pobudzają aktywność limfocytów T i B.
Jak wspomniano, pod wpływem czynnika hamującego migrację makrofagi układają się jeden przy drugim, a więc w sposób typowy nie dla tkanki łącznej, ale nabłonkowej. Powstałe wtedy skupienia nazywają się ziarniniakami, a same komórki — komórkami nabłonkowatymi (ang, epithelioid cells), właśnie ze względu na układ. Makrofagi mogą także zlewać się ze sobą i tworzyć:
komórki olbrzymie typu około ciała obcego (nierozpuszczalnego); zawierają one liczne jądra, rozmieszczone nieregularnie w cytoplazmie
komórki olbrzymie typu Langhansa, o kilkunastu jądrach ułożonych wianuszkowato przy obwodzie komórki lub tworzących podkowę. Są one typowe dla gruźlicy i ziarniniaków gruźliczopodobnych.
Monocyty krążące są przyciągane do tkanek przez bakterie, białka kationowe rozpadłych granulocytów i czynniki pochodzące z limfocytów.
Ognisko zapalne jest terenem zaburzeń przemiany i zmian wstecznych. Wzrasta w nim zużycie tlenu, ale ilość dwutlenku węgla we krwi wypływającej z niego jest mniejsza, niż można by się spodziewać. Oznacza to niepełne spalanie, czego wynikiem jest gromadzenie się kwasów, np. mlekowego, tłuszczowych, aminokwasów. W związku z tym pH ogniska zapalnego obniża się do ok. 6 (zakwaszenie). Wskutek gromadzenia się produktów rozpadu w obszarze ogniska zapalnego zwiększa się ciśnienie osmotyczne, co sprzyja zatrzymywaniu tam wody i w pewnym stopniu zlokalizowaniu odczynu.
Czynnik zapaleniotwórczy uszkadza komórki zajętej tkanki (martwica, uszkodzenie błony komórkowej, uszkodzenie lizosomów) i istotę podstawową tkanki łącznej. Uszkodzenie lizosomów powoduje uwolnienie enzymów litycznych, w tym proteolitycznych, a naruszenie błony komórkowej umożliwia wychodzenie na zewnątrz enzymów zarówno lizosomalnych, jak i innych, prowadzi także do wytwarzania prostaglandyn. Szczególne znaczenie ma wyzwalanie się histaminy z komórek tucznych.
Zmiana w istocie podstawowej polega na jej depolimeryzacji, a w szczególnych przypadkach, pod wpływem kompleksów ,,antygen-przeciwciało", na zwyrodnieniu włóknikowatym, czyli martwicy włóknikowatej.
Produkty komórek odczynu zapalnego i rozpadłych tkanek wywierają wpływ na dalszy tok odczynu zapalnego. Nazywa się je mediatorami. Są one wykrywalne metodami biologicznymi i biochemicznymi. Mediatory wywierają wpływ miejscowy i ogólnoustrojowy.
a. Wpływ miejscowy.
Histamina, amina wazoaktywna pochodząca z komórek tucznych, powoduje przekrwienie zapalne, zwiększa przepuszczalność ściany żyłek, działa chemotaktycznie wobec granulocytów kwasochłonnych.
Bradykinina, wielopeptyd pochodzenia tkankowego, powoduje przekrwienie zapalne, zwiększa przepuszczalność ściany żyłek, wywołuje ból.
Składniki układu dopełniacza (wytwarzane przez makrofagi i wiele komórek miąższowych narządów) zwiększają przepuszczalność ściany żyłek, działają chemotaktycznie na granulocyty obojętnochłonne i pobudzają ich aktywność.
Prostaglandyny (pochodne kwasu arachidonowego błon komórkowych) powodują przekrwienie zapalne, wzrost przepuszczalności ściany żyłek, ból;pobudzają granulocyty i limfocyty.
Leukotrieny (substancje pochodne kwasu arachidonowego) zwiększają przepuszczalność ściany żyłek najsilniej spośród wszystkich mediatorów i działają chemotaktycznie.
Interleukina l działa chemotaktycznie i pobudza limfocyty.
Interferony pobudzają limfocyty.
Kachektyna (TNF) nasila przepuszczalność ściany żyłek.
Czynnik Hagemana układu krzepnięcia bierze udział w aktywacji dopełniacza i układu kinin.
Wolne rodniki pochodzenia tlenowego zwiększają przepuszczalność ściany naczyń.
Czynnik pobudzający płytki (platelet activating factor, PAF), pochodzący z komórek tucznych, granulocytów obojętnochłonnych i makrofagów, zwiększa przepuszczalność ściany naczyń i sprzyja gromadzeniu się przy niej granulocytów.
Elastaza i kolagenaza granulocytów rozkładają elastynę, kolagen i inne białka tkankowe, rozszczepiają frakcje dopełniacza.
Kalikreina wyzwolona z lizosomów pobudza wytwarzanie bradykininy.
Białka kationowe zwiększają degranulację komórek tucznych, przyciągają monocyty, zatrzymują granulocyty obojętnochłonne w ognisku zapalnym.
b. Działanie ogólnoustrojowe.
Prostaglandyny wywołują gorączkę. Kwas acetylosalicylowy (Aspirin) i in-dometacyna hamują ich syntezę i dlatego działają przeciwbólowe i przeciworaczkowo. Interleukina 1 wywołuje gorączkę, pobudza syntezę białek ostrej fazy w wątrobie i nasila katabolizm białek mięśni.
PATOFIZJOLOGIA I PATOMORFOLOGIA ZAPALENIA OSTREGO
W ciągu kilku minut po zadziałaniu czynnika szkodliwego po początkowym chwilowym skurczu rozszerzają się tęniczki, wobec czego zwiększa się dopływ krwi do naczyń włosowatych drożnych i otwierają się naczynia włosowate niedrożne. Poszerzają się także żyłki. Tkanka jest wtedy w stanie przekrwienia zapalnego. Ze względu na poszerzenie się naczyń krew przepływa coraz wolniej, zlepiające się krwinki czerwone pozostają w środku strumienia, natomiast granulocyty przywierają do ściany naczynia. Czasem tworzą się zakrzepy. Wzrost ciśnienia krwi w żyłkach i zmniejszenie szczelności ich ściany wskutek uszkodzenia bezpośredniego, obkurczania się komórek śródbłonka i powstania porów między nimi, powodują wychodzenie płynu i krwinek poza naczynie (wysiękanie, exsudatio). Błona podstawna nie jest zwykle uszkodzona, a sposób przenikania przez nią nie jest znany. Jeżeli nastąpi naruszenie jej ciągłości, wysięk ma charakter krwotoczny.
Pod wpływem czynników przyciągających granulocyty przylegające do ściany wychodzą ruchem czynnym na zewnątrz. Podobnie ruchem własnym opuszczają naczynie monocyty. Sposób wychodzenia limfocytów nie jest wyjaśniony, natomiast krwinki czerwone zachowują się biernie i są wypychane przez krew pod ciśnieniem (diapedesis),
Opisane zjawiska mają następstwa korzystne i niekorzystne.
Do korzystnych zalicza się:
dostarczanie na „pole bitwy" przeciwciał i komórek żernych za pośrednictwem wysięku
rozcieńczenie czynnika szkodliwego
przeciwdziałanie rozprzestrzenianiu się czynnika szkodliwego (wysokie ciśnienie osmotyczne)
rozpuszczanie tkanek martwiczych.
Następstwami niekorzystnymi są:
obrzmienie zapalne błon śluzowych, co zmniejsza drożność drobnych przewodów lub zamyka je i utrudnia walkę z zakażeniem
utrudnienie pracy narządów przez duży wysięk, np. w jamach surowiczych i pęcherzykach płucnych
niszczenie narządów, np. nerek w zapaleniu ropnym, wątroby wskutek martwicy hepatocytów
powodowanie owrzodzeń, co łączy się z możliwością krwotoku lub przebicia ściany narządów rurowych
uszkadzanie błony podstawnej naczyń włosowatych i wybroczyny
wysiew toksyn i ból.
Zapaleniu ostremu zwykle towarzyszą odczyny ogólnoustrojowe: gorączka i leukocytoza (zwiększenie się liczby dojrzałych granulocytów we krwi). Wydostanie się toksyn do krwi (toxaemid) powoduje zwykle krótkotrwałą gorączkę. Podobnie krótkotrwały wzrost temperatury jest rezultatem pojawienia się bakterii we krwi (bacteraemia) w warunkach sprawności aparatu obronnego, czyli układu makrofagów, i mechanizmów immunizacyjnych. Natomiast w warunkach niewydolności układów obronnych przedostanie się bakterii i toksyn do krwi powoduje bardzo silne objawy kliniczne (gorączka, dreszcze, osłabienie), obejmowane nazwą posocznicy (sepsis). Pewną postacią posocznicy jest ropnica (pyaemia); we krwi krążą wówczas bakterie ropotwórcze i powodują powstawanie ropni przerzutowych w różnych narządach.
Posocznica (sepsis) jest ciężkim stanem klinicznym, wyrazem znajdowania się we krwi znacznej liczby drobnoustrojów i ich toksyn w warunkach niedostatecznej sprawności układów obronnych. Najczęściej wchodzą w grę bakterie Gram-ujemne, przeważnie Escherichia coli, ale oprócz nich wirusy i grzyby. Kliniczny obraz posocznicy mogą także wywołać produkty rozpadu tkanek martwiczych powstałe w wyniku urazów lub zjawisk naturalnych (tzw. posocznica bez drobnoustrojów).
Pałeczka okrężnicy (E. coli) jest niepatogenna, kiedy znajduje się w jelicie grubym. Jeżeli znajdzie się poza nim, np. we krwi albo w układzie moczowym, przejawia silną patogenność. Wydaje się, że nawet niewielkie, trudno uchwytne uszkodzenia błony śluzowej jelita grubego mogą być źródłem posocznicy z udziałem tej bakterii.
W stanie posocznicy wyzwalają się z tkanek mediatory: kaskada dopełniacza, wolne rodniki, czynnik pobudzający płytki krwi, leukotrieny, prostaglandyna E2, limfokiny, interleukina 1, kacheksyna i in. W następstwie ich działania, oprócz wpływu toksyn bakteryjnych, chorego w stanie posocznicy cechują:
wysoka gorączka
dwukrotne przyspieszenie przemiany i nasilenie zużycia tlenu
— prostracja i osłabienie (nasilony katabolizm białek mięśni)
— leukocytoza
— przyspieszenie czynności serca i zmniejszenie pojemności minutowej
— porażenie drobnych naczyń obwodowych i zmniejszenie ich oporu, upośledzenie przepływu, zagrożenie wstrząsem
— narażenie na DIC i ostre wrzody żołądka.
W toku posocznicy dochodzi nieraz do morfologicznego uszkodzenia narządów lub zaburzenia ich czynności (niewydolność wielonarządowa, multi-organ failure, MOF).
Jej elementami są:
— niewydolność oddechowa typu dorosłych (ang. adult respiratory distress syndrome, ARDS)
— niewydolność wątroby, pojawiająca się po rozwinięciu się niewydolności płuc.
Początkowo nasila się przemiana w obrębie hepatocytów, dzięki czemu spalają się aminokwasy pochodzące z katabolizmu białek mięśni i zwiększa się synteza glukozy oraz białek ostrej fazy. Potem zmniejsza się wytwarzanie przez wątrobę IgA i soli kwasów żółciowych, co przyspiesza rozwój flory bakteryjnej jelita. Zdolność makrofagów wątroby do fagocytozy zmniejsza się i dlatego zwiększona ilość toksyn pochodzenia jelitowego przepływa przez wątrobę i działa na płuca i inne narządy. Przejawem uszkodzenia hepatocytów są także:
żółtaczka (stężenie bilirubiny we krwi powyżej 137 umol = 8 mg% zapowiada śmierć w 95% przypadków) i koagulopatie.
ostra niewydolność nerek jest zwykle zjawiskiem kolejnym (działanie toksyn, gentamycyny podawanej w celu zwalczenia posocznicy, zespół wątrobowo-nerkowy)
niewydolność błony śluzowej jelit. Ujawnia się ona mniejszą szczelnością nabłonka jelitowego i wobec tego przenikaniem bakterii ze światła jelita do krążenia; w ten sposób następstwo posocznicy przybiera właściwości czynnika ją nasilającego (błędne koło)
niewydolność serca (nacieki zapalne w mięśniu)
uogólnione krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
pogłębienie niewydolności układu odpornościowego
zaburzenie czynności układu nerwowego (encefalopatia, neuropatia obwodowa ruchowa i czuciowa)
łatwiejsze powstawanie owrzodzeń i nadżerek stresowych żołądka. Anatomopatolog nie może umieszczać słowa „posocznica" w swoim rozpoznaniu, posocznica jest bowiem stanem klinicznym. Niemniej można podczas autopsji dostrzec rozmaite jej skutki, a więc:
obrzmienie śledziony
obrzmienie węzłów chłonnych
wybroczyny jako przejaw skazy krwotocznej
skrzepliny w drobnych naczyniach w razie DIC
stłuszczenie hepatocytów i wewnątrzwątrobowy zastój żółci
żółtaczkę
martwicę kardiomiocytów i nacieki zapalne w mięśniu sercowym
znaczne nasilenie autolizy pośmiertnej, w tym hemolizy z brudnoczer-wonym podbarwieniem wsierdzia i błony wewnętrznej naczyń.
PATOMORFOLOGIA ZAPALENIA OSTREGO
W tkance zmienionej zapalnie zachodzą zmiany wsteczne, zaburzenia w krążeniu i zmiany postępowe. W zależności od przewagi jednej z nich wyróżnia się: zapalenie uszkadzające, wysiękowe i wytwórcze.
ZAPALENIE USZKADZAJĄCE
Zapaleniem uszkadzającym (i.. alterativa) nazywa się zapalenie o przewadze zmian wstecznych, głównie martwicy. Jako przykład można wymienić:
zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego (poliomyelitis, choroba Heinego i Medina) z martwicą neurocytów
błonicze zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis diphteritica), chorobę obecnie w Europie niemal nie spotykaną, charakteryzującą się martwicą bardzo licznych włókien mięśnia sercowego
wirusowe zapalenie wątroby (hepatitis viralis) z martwicą pojedynczych lub licznych hepatocytów.
Martwica wtóknikowata (zwyrodnienie włóknikowate) jest pierwszym etapem rozwoju zmian zapalnych w grupie chorób, nazywanych potocznie kolagenozami . Zaczynają się one jako zapalenie uszkadzające.
W każdym z tych przypadków martwicy towarzyszy naciek zapalny jako pewna forma wysięku.
ZAPALENIE WYSIĘKOWE
Wyróżnia się 5 podstawowych typów zapalenia wysiękowego (i. exsudativa):
surowicze,
włóknikowe,
nieżytowe,
naciekowe
ropne.
Zapalenie surowicze (i. serosa). Wysięk surowiczy różni się od przesięku składem chemicznym i właściwościami fizycznymi. Zapalenie surowicze dotyczy błon surowiczych i śluzowych (jama nosowa). W jamach surowiczych wysięk taki wchłania się całkowicie, jeżeli natomiast istnieje w nim domieszka włóknika (zapalenie surowiczo-włóknikowe) następstwem mogą być zlepy i po dłuższym czasie zrosty.
Zapalenie włóknikowe (i. fibrinosa). Dotyczy ono błon surowiczych i śluzowych oraz ścian pęcherzyków płucnych. Wysięk na błonie surowiczej ma wygląd szarawożółtawego nalotu, powodującego zmatowienie powierzchni. Powoduje on zlepianie się listków błony, a w dalszej perspektywie zrosty. Wysięk włóknikowy daje osłuchowo wrażenie chrzęstu („tarcie").
W błonach śluzowych zapalenie włóknikowe dzieli się na powierzchowne i głębokie. W zapaleniu powierzchownym wysięk gromadzi się na nabłonku powierzchniowym. Nabłonek nie jest uszkodzony albo uszkodzenie dotyczy nielicznych komórek. Takie zapalenie kończy się całkowitym powrotem błony do stanu prawidłowego. Zapalenie włóknikowe powierzchowne jest także typowe dla płuc, bowiem włóknik gromadzący się w świetle pęcherzyków nie przepaja ich ściany. Błona włóknikowa w zapaleniu powierzchownym nazywa się błoną krupową, stąd pochodzi np. używana dawniej nazwa: krupowe zapalenie płuc.
W zapaleniu głębokim włóknik przepaja błonę śluzową, zwykle martwiczą, na różnej głębokości. Wytwarza się wtedy pokrywa z włóknika i tkanki martwiczej, nazywana w piśmiennictwie anglosaskim błoną rzekomą (pseudomembrane), w odróżnieniu od błon prawdziwych, za jakie uważa się błony surowicze i śluzowe. Zapalenie włóknikowe głębokie kończy się zwykle owrzodzeniem, a w razie dalszego pomyślnego przebiegu — wygojeniem przez bliznowacenie.
Zapalenie nieżytowe (i. catarrhalis). Jest to zapalenie typowe dla błon śluzowych, a od czystego zapalenia wysiękowego różni się tym, że wysiękowi towarzyszy obfita wydzielina danej błony, zwykle w znacznej ilości śluz. W pospolitym katarze nosa obfita płynna wydzielina jest wysiękiem surowiczym, a gęsta szarawożółtawa — śluzem z domieszką granulocytów.
Zapalenie naciekowe (i. infiltrativa). Charakteryzuje się ono wysiękiem o znacznej liczbie komórek, a minimalnej płynu, nieuchwytnej w obrazie histologicznym. Naciek może się składać z granulocytów objętnochłonnych i wtedy jest wstępem do typowego zapalenia ropnego, z granulocytów kwaso-chłonnych oraz komórek „jednojądrowych" (limfocytów, komórek plazmatycz-nych i makrofagów. Zapalenie naciekowe z granulocytami ma przeważnie charakter ostry, a z komórkami „jednojądrowymi" — przeważnie przewlekły, ale nie jest to regułą bezwzględną.
Zapalenie ropne (i. purulenta). Ropą (pus) nazywa się wysięk, zawierający w znacznej liczbie żywe granulocyty obojętnochłonne i resztki obumarłych tkanek i granulocytów. Zapalenie ropne bywa powierzchowne i głębokie.
O zapaleniu powierzchownym mówi się wtedy, gdy ropa gromadzi się w jamie surowiczej albo w świetle narządu jamowego, np. pęcherzyka żółciowego lub macicy. Takie nagromadzenie się ropy w jamie naturalnej nazywa się ropniakiem (empyema).
Zapalenie ropne powierzchowne błony śluzowej z wyciekiem ropy na zewnątrz, np. z jamy nosowej lub cewki moczowej, nazywa się ropotokiem (pyorrhea).
Zapalenie ropne głębokie ograniczone polega na wytworzeniu się ropnia (abscessus, apostema). Ropień jest nagromadzeniem się ropy w jamie powstałej wskutek rozpuszczenia uszkodzonej tkanki przez enzymy proteolityczne granulocytów. Jama taka jest zatem tworem patologicznym (w przeciwieństwie do ropniaka). Powstaje ona w następujący sposób: bakterie ropotwórcze osiadają w głębi narządu i powodują martwicę ogniskową. Do tego miejsca są przyciągane granulocyty obojętnochłonne, które tworzą gęsty naciek.
Ognisko jest początkowo spoiste — ropień niedojrzały (a. immaturus). W miarę rozpadu granulocytów i rozpuszczania tkanki powstaje jama wypełniona płynną ropą — ropień dojrzały (a. maturus). Odróżnienie tych dwóch postaci ma znaczenie praktyczne. Ropnia niedojrzałego nie można nacinać, gdyż nie usunie się nacieku, natomiast rozprzestrzeni zakażenie. Otwarcie ropnia dojrzałego zaś jest niezbędnym warunkiem wyleczenia (dawna zasada: ubi pus ibi evacua).
W razie dłuższego utrzymywania się ropnia wytwarza się wokół niego torebka łącznotkankowa, początkowo bogata w naczynia. Jeżeli w zawartości ropnia utrzymują się bakterie ropotwórcze, naczynia torebki są źródłem dopływu stale nowych granulocytów. W tym sensie w pewnym stopniu słuszna jest jej dawna nazwa: błona ropotwórcza {membrana pyogenes).
Zapalenie ropne głębokie rozległe jest nazywane ropowicą (phlegmone) i dotyczy luźnej tkanki łącznej, w której stosunkowo łatwo się rozprzestrzenia (tkanka podskórna, zaotrzewnowa, śródpiersie, ściana wyrostka robaczkowego). Przed rozpuszczeniem się nacieku takie nacieczenie granulocytami jest określane przez Anglosasów terminem „cellulitis". Zmiana taka odpowiada ropniowi niedojrzałemu.
Ropowica jest konsekwencją zakażenia paciorkowcami, zwłaszcza β-hemolitycznymi Lancefieid grupy A. Wytwarzają one hialuronidazy, rozpuszczające istotę podstawową tkanki łącznej, fibrynolizyny, rozpuszczające włóknik, i lecytynazy, niszczące błony komórkowe. Enzymy te dodatkowo rozluźniają tkankę i ułatwiają szerzenie się zakażenia i zapalenia. W tej postaci szczególnie łatwo ulegają zapaleniu naczynia chłonne, przybierające wygląd czerwonych pasm, biegnących w kierunku obrzmiałych węzłów chłonnych. Zapalenie ropowicze paciorkowcowe skóry, powierzchownej warstwy tkanki podskórnej i naczyń chłonnych nazywa się różą (erysipelas).
ZAPALENIE WYTWÓRCZE
W zapaleniu ostrym rozplem komórek jest przeważnie nieznaczny lub nie ma go wcale. Można wymienić właściwie jedynie trzy przykłady odczynu wytwórczego ostrego (i. productiva):
Rozrost odczynowy węzłów chłonnych (hyperplasia lymphonodulorum reactiva) jest typową reakcją na zakażenie toczące się gdzie indziej, często w sąsiedztwie. Odpowiedź wytwórcza polega na mnożeniu się komórek ośrodków reaktywnych grudek, albo też rozplemie wy ściółki zatok (tzw. nieżyt zatok).
Ostre rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek — w tej postaci zapalenia szybko i intensywnie mnożą się komórki mezangium, wskutek czego cały kłębuszek znacznie się powiększa.
Składnik pozawłośniczkowy kłębuszkowego zapalenia nerek. W wielu postaciach kłębuszkowego zapalenia nerek oprócz wymienionych zmian w pętlach naczyń włosowatych dochodzi do rozplemu nabłonka listka ściennego torebki. Mnożąc się, komórki te wypełniają przestrzeń moczową i układają w twory półksiężycowate (półksiężyce, ang. crescents). Taka zmiana bardzo pogarsza rokowanie.
Zapalenie ostre niezależnie od typu, kończy się:
zupełnym wyzdrowieniem i przywróceniem prawidłowej budowy narządu (restitutio ad integrum)
pozostawieniem śladów w postaci blizn i zrostów
przejściem w zapalenie przewlekłe
śmiercią.
PATOMORFOLOGIA ZAPALENIA PRZEWLEKŁEGO
Zapalenie ostre każdego typu może przybrać cechy zapalenia przewlekłego (i. chronica). Zdarza się również, że zapalenie jest przewlekłe od początku, nie ma wyraźnej fazy ostrej. W zapaleniu przewlekłym cechy makroskopowe zapalenia ostrego są mniej wyraźne. Narząd nie jest zaczerwieniony ani przegrzany, może być natomiast obrzmiały, bolesny, o upośledzonej czynności.
Przykładem przejścia zapalenia uszkadzającego ostrego w przewlekle jest rozwój wirusowego zapalenia wątroby na tle zakażenia wirusem B. Uszkodzenie (martwica) dotyczy wówczas pogranicza przestrzeni bramnożółciowej i miąższu, a naciek zapalny wnika w miąższ, prowadząc stopniowo do jego fragmentacji i przebudowy marskiej.
Zapalenia wysiękowe mogą przebiegać przewlekle, zachowując nie zmienione cechy wysięku. Przykładem przewlekłego a priori zapalenia surowiczo-włóknikowego jest gruźlicze zapalenie opłucnej. Podobnie zapalenie ropne trwa nieraz bardzo długo, zwykle wtedy, gdy nie udaje się zniszczyć bakterii ropotwórczych, albo jeżeli w ognisku ropnym pozostają resztki tkanek martwiczych lub jakieś ciało obce.
Bardzo częstą postacią przewlekłego zapalenia wysiękowego jest zapalenie naciekowe. Wysięk taki nazywa się pospolicie naciekiem (infiltratum).
Zapalenia wytwórcze są częstym przejawem zapaleń przewlekłych. Przed ich omówieniem zwrócimy uwagę na to, że pewien problem klasyfikacyjny stwarzają zapalenia, których przejawem jest gromadzenie się makrofagów. Komórki te są pochodnymi monocytów, a więc — ujmując rzecz ściśle — zapalenia z ich udziałem powinny być zaliczone do zapaleń wysiękowych naciekowych. Przyjęto jednak umieszczać je wśród zapaleń wytwórczych typu ziarniniakowego. Zapalenie wytwórcze przewlekłe wyraża się:
rozplemem tkanki łącznej zrębu narządów
rozrostami o charakterze tworów uszypułowanych, zwanych polipami, najczęściej w błonach śluzowych
tworzeniem ziarniny, identycznej z ziarniną gojącej się rany; obraz mikroskopowy takiej ziarniny zapalnej nie daje żadnej podstawy do ustalenia przyczyny zapalenia w danym przypadku. Wobec tego określa się ją jako ziarninę nieswoistą
tworzeniem ziarniniaków.
W tym miejscu należy poruszyć sprawę pojęcia zapalenia swoistego. Rozumie się pod nim takie zapalenie, w którym na podstawie obrazu morfologicznego można ustalić przyczynę choroby. Szansy takiej nie dają zapalenia uszkadzające, wysiękowe ani zwykła ziarniną, natomiast w grę wchodzą ziarniniaki.
Ziarniniaki powstają pod wpływem wielu przyczyn. Są nimi nierozpuszczalne ciała obce, np. kryształy talku, nici, pył szkła, cząstki metalu, złogi moczanów lub kryształy cholesterolu. Gromadzące się wokół nich makrofagi zlewają się ze sobą i przybierają postać charakterystycznych wielojądrowych komórek olbrzymich, z jądrami rozsypanymi w całej cytoplazmie. Ziarniniak taki wygląda identycznie w każdym przypadku ciała obcego, niezależnie od jego rodzaju. Wykrycie ziarniniaka pozwala na rozpoznanie istnienia ciała obcego, choćby nawet nie udało się go zidentyfikować w preparacie. Ponieważ jednak w tym przypadku obraz morfologiczny pozwala przynajmniej na zaszeregowanie przyczyny zapalenia do określonej kategorii, ziarniniaka typu około ciała obcego można by zaliczyć do zapaleń półswoistych.
Ziarniniaki tworzą się także w wielu chorobach na tle różnych przyczyn. Najpospolitsze są ziarniniaki gruźlicze, czyli gruzełki. Te twory średnicy 1-2 mm składają się z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich Langhansa i limfocytów, tworzących część obwodową. Ziarniniaki gruźlicze nie mają naczyń. Za czasów Kocha sądzono, że ziarniniak gruźliczy jest histologicznie tak charakterystyczny, iż wyłącznie na podstawie jego obrazu można rozpoznać gruźlicę bez doszukiwania się prątków. Takiego ziarniniaka nazywano wtedy ziarniniakiem swoistym i nazwa ta przetrwała do dziś w potocznym języku lekarskim. W miarę upływu lat i gromadzenia spostrzeżeń okazało się jednak, że ziarniniaki bardzo podobne do gruźliczych tworzą się pod wpływem wielu przyczyn. O rozpoznaniu choroby decydują wyniki badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, wywiad, przebieg kliniczny. W takich warunkach trudno mówić o swoistości omawianych ziarniniaków.
Do grupy ,,ziarniniaków gruźliczopodobnych" zalicza się ziarniniaki w sar-koidozie, brucelozie, tularemii, chorobie kociego pazura, berylozie, chorobie Crohna, a także zmiany spotykane czasem w węzłach chłonnych znajdujących się w pobliżu raka. Na podstawie stwierdzonego obrazu patomorfolog może przynajmniej wskazać klinicyście, w jakiej grupie mieści się dany przypadek.
Przekształcone histiocyty są składnikiem ziarniniaków także w innych chorobach. Czasem ziarniniaki te są rzeczywiście swoiste, tzn. nie powtarzają się w żadnej innej jednostce, np.:
— guzek Aschoffa w chorobie reumatycznej
— ziarnina w twardziel! z charakterystycznymi komórkami Mikulicza (są to makrofagi o cechach zwyrodnienia wodniczkowego, obładowane pałeczkami twardzieli).
W zapaleniu przewlekłym uszkadzającym najbardziej typowym uszkodzeniem jest martwica włóknikowata. Martwica włóknikowata jest zmianą wsteczną, ale towarzyszą jej albo naciek zapalny (czyli wysięk komórkowy), albo rozplem komórek. Zapalenie uszkadzające jest tu właściwie zapaleniem mieszanym, uszkadzająco-wysiękowym albo uszkadzająco-wytwórczym. Martwica włóknikowata dotyczy istoty podstawowej tkanki łącznej albo błony środkowej ściany tętnic. Jest widywana w kilku chorobach, obejmowanych historyczną, zbiorczą nazwą kolagenoz, czyli uogólnionych chorób tkanki łącznej. W nazwie „kolagenoza" kolagen jest wymieniony wyłącznie jako symbol tkanki łącznej.
Autorowi klasyfikacji (Klemperer, lata trzydzieste i czterdzieste XX stulecia) chodziło o zwrócenie uwagi na to, że wspólną cechą tych chorób jest uszkodzenie zrębu narządów, struktury, na którą zwracano wtedy jeszcze małą uwagę, uważając za Virchowem, że o wszystkim decyduje miąższ, ściślej komórki miąższowe. Ponieważ uszkodzenie nie dotyczy wyłącznie kolagenu, nazwa „kolagenoza" jest nieścisła i została zastąpiona przez „uogólnioną chorobę tkanki łącznej". Wadą tej nazwy jest jej długość, co nie wróży jej stosowania w codziennym języku.
Uogólniona choroba tkanki łącznej obejmuje kilka jednostek:
chorobę posurowiczą
chorobę gośćcową, czyli reumatyczną
reumatoidalne zapalenie stawów (dawna nazwa: gościec przewlekły postępujący)
guzkowe zapalenie tętnic i inne zapalenia na tle immunizacji
liszaj (toczeń) rumieniowaty
zapalenie skórno-mięśniowe
twardzinę uogólnioną.
We wszystkich tych chorobach powtarza się patogeneza immunizacyjna. W twardzinie jest ona prawdopodobna, ale dowody na to są dopiero zbierane.
MIANOWNICTWO ZAPALEŃ
Nazwy zapaleń po łacinie tworzy się przez dodanie do nazwy narządu końcówki „itis" (rodzaj żeński, III deklinacja, dopełniacz „itidis"), np. meningitis, appen-dicitis, epididymitis itd. Niektóre zapalenia mają nazwę odbiegającą od tej zasady, bardziej tradycyjną, np. pneumonia (zapalenie płuc), angina (zapalenie gardła).
PRZYCZYNY ZAPALEŃ
Zapalenia są wywoływane przez czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne. Wśród czynników fizycznych wymienia się:
wysoką lub niską temperaturę
promieniowanie jonizujące
powtarzający się uraz mechaniczny
nierozpuszczalne ciało obce, np. talk, krzem, azbest, moczany, nici chirurgiczne itd. Zapaleniotwórcze czynniki chemiczne dzielą się na:
egzogenne, np. terpentyna, wywołująca zapalenie ropne, alkohol i niektóre leki powodujące zapalenie wątroby
endogenne, np. azot niebiałkowy w mocznicy (zapalenie włóknikowe nasierdzia), żółć przedostająca się do otrzewnej i powodująca jej zapalenie o bardzo dużym nasileniu (peritonitis biliaris).
Czynnikami biologicznymi są:
tkanka martwicza (zawał, martwiejąca doczesna)
bakterie, wirusy, pasożyty, grzyby, działające bezpośrednio na tkanki
antygeny pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego.
Antygeny pochodzenia zewnętrznego, np. obce białko, antygeny bakteryjne, wirusowe i inne oraz tkanki przeszczepione wywołują zapalenie przez:
Wytwarzanie kompleksów antygen-przeciwciało (reakcja humoralna). Jej pierwowzorem jest choroba posurowicza, a klasycznymi przykładami w patologii człowieka np. ostre kłębuszkowe popaciorkowcowe zapalenie nerek i choroba reumatyczna. Są to więc choroby na tle działania kompleksów immunizacyjnych (ang. immune complex diseases). W tej kategorii mieści się również zapalenie naczyń ostro odrzucanego przeszczepu.
Uwrażliwienie limfocytów lub makrofagów — reakcja komórkowa. Wyrazem odpowiedzi uwrażliwionych limfocytów jest naciek z tych komórek w ostro odrzucanym przeszczepie albo np. w wątrobie w jej przewlekłym zapaleniu wirusowym typu B, a odpowiedzią uwrażliwionych makrofagów — ziarniniak z komórek nabłonkowatych, gruźliczy lub gruźliczopodobny.
Antygeny pochodzenia wewnętrznego (autoantygeny). Autoantygeny mogą wywołać reakcję humoralna z wytworzeniem kompleksów immunizacyjnych, np. w liszaju rumieniowatym składniki jądra komórkowego z nie znanych dotąd powodów przybierają właściwości antygenu, a działanie zapaleniotwórcze następuje za pośrednictwem kompleksów antygen-przeciwciało. Autoantygeny wywołują także reakcję komórkową, czego wyrazem jest naciek z uwrażliwionych limfocytów. Dzieje się tak pod wpływem:
Autoantygenów narządowych, np. tarczycy (zapalenie typu Hashimoto), ślinianek (choroba Sjögrena), przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych (pierwotna marskość żółciowa).
Antygenów nowotworowych.
W tych przypadkach (a i b) wyrazem odpowiedzi jest naciek z uwrażliwionych limfocytów i albo niszczenie miąższu narządu (tarczycy, ślinianek itd.), albo opóźnianie rozrostu nowotworu, np. w raku rdzeniastym sutka.
ETIOLOGIA, PATOGENEZA I PATOMORFOLOGIA GRUŹLICY
Człowiek jest bardzo wrażliwy na zakażenie prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) typu ludzkiego, bydlęcego i ptasiego. Prątki dostają się do ustroju najczęściej przez układ oddechowy (zakażenie kropelkowe), rzadziej przez układ pokarmowy, skórę i łożysko. Zmiany gruźlicze rozwijają się u człowieka na podobnej zasadzie jak zmiany w zjawisku Kocha u świnki morskiej. Koch zauważył, że 10-14 dni po pierwszym podskórnym wstrzyknięciu niewielkiej liczby zjadliwych prątków zdrowej dotychczas śwince morskiej powstają rozległe owrzodzenia skóry, gojące się z trudem i powoli. Następuje też rozsiew prątków w narządach wewnętrznych z ogniskami martwicy i wysięku. Świnka taka często ginie, ale jeżeli pozostanie przy życiu i wstrzyknie się jej ponownie prątki żywe, mniej zjadliwe, to po 1-2 dniach pojawiają się ubytki skóry, gojące się znacznie szybciej.
Faza pierwsza charakteryzuje się odczynem wysiękowym z martwicą, faza druga — odpowiedzią uwrażliwionych makrofagów i limfocytów układających się w gruzełki. Jest to odpowiedź typu opóźnionego. Dopiero w tej drugiej fazie próba tuberkulinowa wypada dodatnio.
Zasada zjawiska Kocha jest wykorzystana w zapobieganiu gruźlicy przez uodpornienie słabym szczepem Calmette'a i Guerina (Bacillus Calmette-Guerin, BCG) i wywoływanie w ten sposób gotowości obronnej makrofagów. Dla gruźlicy jest charakterystyczna odpowiedź odpornościowa komórkowa, a nie humoralna.
W ustroju człowieka prątek wywołuje zmiany trojakiego rodzaju:
tkanka nie reaguje wcale i powstają tylko ogniska martwicy, zwykle prosowate (gruźlica Landouzy, o bardzo ciężkim przebiegu)
tkanka reaguje wysiękiem surowiczo-włóknikowym z niewielkim udziałem granulocytów, większym limfocytów i makrofagów (te ostatnie nazywa się tradycyjnie komórkami wysiękowymi)
tkanka reaguje wytworzeniem gruzełków.
Nie wolno zapominać, że zapalenie gruźlicze jest zapaleniem wysiękowym i wytwórczym, Uszkodzenie jest tym większe, im więcej jest prątków (numerus = liczba) i im są zjadliwsze (virulentia = zjadliwość), i odwrotnie — im mniejsza jest oporność ustroju (resistentia) i jego odporność (immmitas). Oporność oznacza małą wrażliwość na prątki, zależną od:
gatunku (szczur jest oporny, świnka morska podatna)
rasy (biali są bardziej oporni niż Murzyni)
narządu (gruźlica niemal nigdy nie dotyczy tarczycy, trzustki, jąder, jajników, często natomiast płuc, nadnerczy, najądrza, jajowodu i nerek)
odżywiania się i warunków bytu.
Oporność jest wyrazem zdolności do walki z prątkami przez uwrażliwione makro fagi. Odczyn wysiękowy jest mniej korzystny niż wytwórczy, serowacenie mniej korzystne niż wapnienie lub włóknienie.
GRUŹLICA PIERWOTNA
Pierwsze w życiu człowieka wtargnięcie prątków powoduje wytworzenie się ogniska pierwotnego (w płucu jest to ognisko Ghona), w dalszej fazie zapalenie naczyń chłonnych i odpowiednich węzłów chłonnych (zespół pierwotny, complexus primarius). W ognisku pierwotnym początkowo stwierdza się wysięk surowiczo-włóknikowy z niewielką liczbą komórek (faza wysiękowa), a wkrótce potem powstawanie gruzełków (faza wytwórcza), natomiast w węzłach — gruzełki I wysięk gruźliczy, i gruzełki mogą serowacieć, co stwarza zagrożenie rozsiewem prątków. W krajach o wysokim poziomie życia ognisko i zespół pierwotny goją się zwykle przez zwapnienie lub zwłóknienie. Niemniej zdarza się czasem, że ognisko pierwotne ma charakter rozległego zapalenia wysiękowego, w płucach zajmującego nawet cały płat i serowaciejącego wraz z nim; jest wtedy zjawiskiem bardzo groźnym.
Fazę zespołu pierwotnego nazywa się gruźlicą pierwotną. W przypadku zakażenia drogą oddechową ognisko pierwotne średnicy 5-10 mm znajduje się pod opłucną w dolnej części płata górnego lub górnej — dolnego. Zajęte węzły mieszczą się we wnęce płuca i w rozwidleniu tchawicy. W razie zakażenia drogą pokarmową ognisko pierwotne wytwarza się w ścianie jelita, istnieje krótko i wygaja się, dlatego też jest trudne do odnalezienia. Prątki dostają się z niego do węzłów krezki, które serowacieją i wapnieją (dawna nazwa: tabes mesaraica). Ewentualny rozpad martwiczego węzła powoduje zakażenie i gruźlicze zapalenie otrzewnej.
Ognisko pierwotne zdarza się czasem w obrębie jamy ustnej, zwykle w migdałku. Składnikiem zespołu pierwotnego są wtedy węzły chłonne szyjne. Rozmiękanie mas serowatych w tych węzłach powoduje przebicie skóry i przetoki.
Zakażenie przez łożysko jest następstwem rozsiewu prątków za pośrednictwem krwi i powoduje gruźlicę prosowatą płodu.
GRUŹLICA POPIERWOTNA
W pojęciu tym mieszczą się wszystkie zmiany gruźlicze powstające po przebyciu zespołu pierwotnego. Prątki pochodzą wtedy przeważnie z zewnątrz (reinfectio exogenes) albo czasem ze zmian gruźliczych już istniejących. Zazwyczaj jest zajęty jeden narząd (gruźlica izolowana).
Gruźlica popierwotna płuc zaczyna się w szczytach albo nieco niżej na wysokości obojczyka (naciek Assmana). Zmiany w szczytach mają większą tendencję do włóknienia niż ognisko Assmana, które rozległej serowacieje i w którym łatwiej tworzą się jamy. Jama gruźlicza, połączona z oskrzelem, jest źródłem zakażenia reszty płata lub płuca. Szerzy się ono oskrzelami z góry w dół. Skutkiem tego zmiany najstarsze znajdują się w górnych częściach płuc, zmiany najświeższe — w dolnych. W niższych częściach płuc gruźlica popierwotna przybiera postać:
groniastą lub groniasto-guzkową; gruzełki tworzą się na poziomie gronek i wobec tego układają na kształt listków koniczyny, albo też tworzą większe konglomeraty, guzki; zejściem gruźlicy szczytów oraz postaci groniastej i guzkowej jest często włóknienie (gruźlica włóknista),
zapalenia zrazikowego wysiękowego z serowaceniem,
zapalenia płatowego wysiękowego, kończącego się serowaceniem i niszczeniem całego płata („suchoty galopujące"). Cechy zapalenia płatowego miewa czasem ognisko pierwotne.
Gruźlica popierwotna dość często dotyczy: kory nadnerczy, najądrza, jajowodów, nerek, kości, stawów, skóry, jelita. Wszędzie tam tworzą się skupienia serowaciejących gruzełków i dochodzi do niszczenia narządu.
W układzie kostnym bywają zajęte nasady kości długich, dość często kręgi. Zniszczone kręgi ulegają zgnieceniu, co może się kończyć uszkodzeniem rdzenia. Masy serowate powstałe w kręgach rozpływają się i po przedniej powierzchni kręgosłupa ściekają w dół między mięśnie miednicy mniejszej. Zbiorowisko tych mas, przypominających ropę, ale nie będących nią, jest potocznie nazywane ropniem opadowym, czyli zimnym (abscessus frigidus).
GRUŹLICA PROSOWATA
Rozległy rozsiew prątków za pośrednictwem krwi zdarza się w przebiegu gruźlicy pierwotnej i popierwotnej. Jego wynikiem jest tworzenie się licznych gruzełków w wielu narządach, czyli gruźlica prosowata. Rozsiew ten nie wpływa na czynność wątroby i nerek, ponieważ jest tu zwykle niewiele gruzełków, jeżeli jest jednak obfity w płucach, przyczynia się do niewydolności oddechowej. Najniebezpieczeniejsze jest zakażenie krwiopochodne opon miękkich. W jego następstwie w przestrzeni podpajęczynówkowej podstawy mózgu rozwija się zapalenie wytwórcze (gruzełki) i wysiękowe, surowiczo-włóknikowe. Gruzełki powstają wzdłuż naczyń lub w ich ścianie. Prowadzi to czasem do zamknięcia naczyń i w następstwie powstaje ogniskowe rozmiękanie mózgu. Wysięk włóknikowy blokuje natomiast przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego do komory IV przez podstawę do bruzdy bocznej (Sylwiusza) i na sklepistości. Wskutek tego rozwija się wodogłowie wewnętrzne. Taka sytuacja jest bardzo trudna do opanowania. Leczenie przeciwprątkowe grozi zarośnięciem przestrzeni podpajęczynówkowej i pogłębieniem wodogłowia. Zarastaniu przeciwdziała się podawaniem steroidów kory nadnerczy, te z kolei ułatwiają jednak rozsiew prątków. Dobranie leków przeciwprątkowych i przeciwzapalnych w odpowiedniej proporcji jest bardzo trudne.
ZIARNINIAKI GRUŹLICZOPODOBNE
Sarkoidoza (choroba Besniera, Boecka i Schaumanna). Jest to zapalenie ziarniniakowe przewlekłe, dotyczące większości narządów: węzłów chłonnych, płuc, skóry, oczu, ślinianek, wątroby, śledziony, mięśnia sercowego, kości i układu nerwowego. Zdarza się w każdym wieku z przewagą okresu między 15 a 40 rż., raczej u kobiet. Dotyczy 10 razy częściej rasy czarnej niż białej. Etiologia nie jest znana. Pod uwagę bierze się:
nietypowo przebiegającą gruźlicę, nie wykryto jednak nigdy prątków, odczyny tuberkulinowe są ujemne
odpowiedź na nie znane antygeny
chorobę wirusową.
Ziarniniaki są zbudowane z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich typu Langhansa i stosunkowo wąskiego pasa limfocytów. W komórkach olbrzymich trafiają się ciałka konchowate Schaumanna albo ciałka gwiazd-kowate (ang. asteroid bodies), nie są to jednak twory swoiste. Ziarniniaki te nie serowacieją, mają natomiast tendencję do włóknienia.
Zmiany mogą się pojawiać w wielu narządach jednocześnie albo koncentrują się w niektórych. Rozpoznanie marfologiczne jest niełatwe, czasem wymaga wycinków z co najmniej 2 narządów. Sarkoidoza płuc powoduje ich włóknienie i wytwarzanie się torbieli. Węzły są zajęte niemal zawsze, śledziona u 85% chorych, skóra w 50% przypadków. Ziarniniaki bywają w wątrobie i krótkich kościach rąk i stóp. Dochodzi do resorpcji kości i wzrostu stężenia wapnia we krwi. W 75% przypadków sarkoidoza jest bezobjawowa i wykrywana przypadkowo. Zwracają uwagę: obrzmienie węzłów śródpiersia, zmiany kostne, rumień guzowaty, zapalenie ślinianek. Najcięższe zmiany spotyka się w płucach, a w ich konsekwencji przewlekły zespół płucno-sercowy. Obecnie zarzucono wykonywanie diagnostycznej próby Kveima.
Bruceloza (brucellosis). Wywołują ją następujące bakterie: Brucella melitensis (koza), B. abortus (bydło), B. suis (świnia) i B. canis (pies). Zakażeniu ulegają ludzie zatrudnieni w rzeźniach i przetwórniach mięsa oraz pracownicy służby weterynaryjnej. Można się zakazić pijąc zakażone mleko.
Po krótkim okresie bakteriemii Brucella osiada w węzłach, śledzionie, wątrobie i płucach. Powstają tam ziarniniaki, zbudowane z komórek nabłonkowatych i przypominające ziarniniaki w sarkoidozie. W środku niektórych z nich tworzą się jednak ogniska martwicy.
Tularemia. Nazwa tej choroby pochodzi od amerykańskiego miasteczka Tulare, dlatego w wersji łacińskiej pisze się ją przez „emia", nie zaś przez „aemia". Chorobę wywołuje Gram-ujemna Franciscella tularensis. Źródłem jej są dzikie zwierzęta, np. zające lub króliki, a ofiarami zakażenia — osoby mające z nimi do czynienia, np. myśliwi lub preparujący skóry. Bakterie dostają się do ustroju człowieka przez skórę, spojówki i błonę śluzową układu pokarmowego i oddechowego, przez kontakt bezpośredni z materiałem zakażonym albo za pośrednictwem ukłucia przez owady.
Po 1-21-dniowej inkubacji rozwijają się zmiany skórne w postaci ropiejących grudek. Towarzyszą temu gorączka i obrzmienie węzłów i śledziony. Najcięższa postać wikła się zapaleniem płuc. ,
W węzłach powstają: ogniska martwicy, ropnie i ziarniniaki gruźliczopodob-ne. Zmiany takie pojawiają się także w śledzionie, wątrobie, płucach, mięśniu sercowym i kościach.
Choroba kociego pazura (ang. cat scratch fever). Zmiany toczą się w węzłach, do których spływa chłonka ze skóry zadrapanej przez kota lub kolec rośliny. W miejscu zadrapania zostaje wprowadzona nie określona ściśle bakteria Gram-ujemna. Miejscowe zmiany skórne są nieznaczne, podobnie jak niewielkie objawy ogólnoustrojowe w postaci gorączki, leukocytozy i przyspieszenia opadania erytrocytów.
W węzłach tworzą się ziarniniaki zbudowane z komórek nabłonkowatych. W ziarniniakach gromadzą się granulocyty i tworzą ropnie otoczone ziarniną gruźliczopodobną. Zmiana ta wygaja się samoistnie. W 80% przypadków chorują dzieci.
Beryloza. Na działanie pyłów lub dymów metalicznego berylu albo jego tlenków, stopów i soli są narażeni pracownicy przemysłu lotniczego i elektronicznego. Świadomość tego zagrożenia wywołała przeciwdziałanie służb sanitarnych i dlatego rzadko dochodzi obecnie do choroby na tle kontaktu z berylem.
W razie zadziałania dużych ilości wspomnianych substancji dochodzi do zapalenia płuc. Kontakt przewlekły z mniejszymi ilościami wywołuje odczyn uwrażliwionych makrofagów (beryl działa jak hapten). Nie serowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowych powstają w przegrodach międzypęcherzy-kowych płuc, w węzłach, nerkach, wątrobie i śledzionie. Ziarniniaki te włóknieją.
PROMIENICA
Promienica (actinomycosis) jest wywoływana przez Actinomyces israeli. Ten drobnoustrój, zaliczany dawniej do grzybów, należy do bakterii i jest saprofitem błon śluzowych ludzi i zwierząt. Jest Gram-dodatni, niekwasooporny. Rośnie tlenowe jako saprofit i beztlenowe jako pasożyt. W zmianach patologicznych tworzy kolonie, na ich obwodzie nitki przybierają postać buławkowatą .
Promieniowiec staje się patogenny, gdy znajdzie się w tkankach martwiczych lub zapalnych o małej zawartości tlenu (zakażenie jamy ustnej z owrzodzeniem, próchnica zębów, ropień płuca, zapalenie błony śluzowej jelita z owrzodzenia-mi). Powoduje zapalenie przewlekłe, ropne i ziarninujące, prowadzące do bliznowacenia. W ropie znajdują się kolonie promieniowca jako żółte grudki (barwy siarki).
Postać szyjno-twarzową stanowi 65% przypadków. Jest to zapalenie ropne i ziarninujące ściany jamy ustnej, zwłaszcza policzków, schodzące na szyję. Charakterystyczne są liczne przetoki, po których pozostają drobne blizny. W ziarninie znajdują się liczne komórki żółtakowe, ale nie jest to cecha swoista.
W postaci krętniczo-kątniczej (20%) zapalenie zaczyna się w ścianie jelita lub wyrostka, przechodzi na błonę surowiczą, krezkę i przestrzeń pozaotrzewnową.
W przypadku zajęcia płuc zmiany przypominają zapalenie odoskrzelowe z tworzeniem ropni. Ropnie te ulegają otorbieniu, ale czasem dochodzi do przetok do opłucnej, a nawet na zewnątrz klatki piersiowej.
KIŁA
Przyczyną kiły (syphilis, lues)]est krętek blady (Treponemapallidum, Spirochaeta pallida), długości do 20 cm, szerokości 0,25 cm. Po dostaniu się do ustroju szerzy się on szybko naczyniami chłonnymi.
W kile nabytej wyróżnia się 3 stadia.
Kiła pierwszorzędowa. Po okresie inkubacji (3 tyg.) w miejscu wtargnięcia krętka (uszkodzona skóra żołędzi lub napletka i warg sromowych, część pochwowa szyjki macicy) powstaje stwardnienie i sączące, niebolesne, zakaźne owrzodzenia o twardym dnie (wrzód twardy, ulcus durum). Badanie histologiczne ujawnia naciek z limfocytów i komórek plazmatycznych. Zmiana ta, czyli zmiana pierwotna, utrzymuje się ok. 3 tyg., potem goi z pozostawieniem minimalnej blizny. W czasie trwania zmiany pierwotnej obrzmiewają najbliższe węzły chłonne.
Kiła drugorzędowa. Sześć - dziesięć tygodni po wygojeniu się zmian kiły pierwszorzędowej następuje uogólnienie się choroby. W skórze pojawia się osutka plamkowa, grudkowa lub krostkowa, potem wrzodziejąca Zmiany te ustępują bez pozostawienia blizny, w ich miejscu mogą się natomiast pojawić przebarwienia lub odbarwienia skóry. Na głowie dochodzi do łysienia plackowatego. W okolicy odbytu, narządów płciowych, na wewnętrznej powierzchni ud, pod sutkami i w dole pachowym tworzą się rozrosty skóry i naskórka, czyli lepieże płaskie (condylomata lata, ryć. 6.12). Zmiany skórne są zakaźne. Błona śluzowa jamy ustnej, gardła, dróg oddechowych ulega zapaleniu. Następuje także uogólnione obrzmienie węzłów chłonnych.
Okres drugi trwa do 3 lat. Zmiany ustępują i nawracają w odstępach kilkutygodniowych lub kilkumiesięcznych.
Kiła trzeciorzędowa. W 30% przypadków 3—5 lat po ustąpieniu objawów kiły drugorzędowej i bezobjawowej przerwie pojawiają się zmiany ziarniniakowe. Powstają wtedy kilaki (gumma), składające się z komórek nabłonkowatych i nielicznych komórek olbrzymich typu Langhansa oraz limfocytów i komórek plazmatycznych. Środek ziarniniaka rozmięka w postaci kleistej masy, przypominającej gumę arabską. Kilaki są unaczynione. W naczyniach, głównie w żyłach, rozrasta się błona wewnętrzna i nawet może ulec zamknięciu światło. W razie rozmiękania kilaki przebijają się na powierzchnię skóry lub błon śluzowych i tworzą się owrzodzenia Kilaki goją się przez bliznowacenie, co powoduje znaczne zniekształcenie narządów.
W okresie III chorzy są znacznie mniej zakaźni niż w okresach poprzednich, zakaźne są wrzodziejące kilaki. Krętki znajdują się w tkankach, nie krążą we krwi. W narządach wewnętrznych rozwija się zapalenie śródmiąższowe, najczęściej jest to zapalenie przewlekłe błony środkowej aorty (mesoaortitis luetica). Dochodzi także do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, jak porażenie postępujące (paralysisprogressiva), odnoszące się do intelektu, oraz wiąd rdzenia (tabes dorsalis) z nieprawidłowym charakterystycznym chodem.
Kila wrodzona. Płód ulega zakażeniu po 16 tyg. ciąży, kiedy zanika warstwa Langhansa w kosmkach łożyskowych. Typ i przebieg zakażenia zależą od tego, w jakim okresie kiły była matka po 16 tyg. ciąży.
Kiła wrodzona wczesna płodowa. Rozwija się, jeśli w okresie po 16 tyg. ciąży matka była w fazie kiły pierwszorzędowej albo wczesnej drugorzędo-wej (dużo krętków we krwi). Płód nie jest zdolny do życia i zostaje urodzony martwo przed czasem. W narządach wewnętrznych stwierdza się zapalenie śródmiąższowe, np. w wątrobie (ryć. 6.14), w płucach (pneumonia alba, ryć. 6.15), w grasicy (ropnie Dubois). Dochodzi do uszkodzenia chrząstki pośredniej, a w skórze do pęcherzycy.
Kiła wrodzona wczesna niemowląt. Jeżeli w okresie po 16 tyg. ciąży matka była w fazie kiły drugorzędowej późnej, płód rodzi się żywy, ale chory. Stwierdza się u niego nieżyt błony śluzowej nosa (sapka kiłowa), rozległe nacieki kilakowe w skórze (powstałe po nich blizny w kącikach ust nazywają się bliznami Parrota), wysypkę na dłoniach i podeszwach, obrzmienie węzłów chłonnych i śledziony, uszkodzenie chrząstek pośrednich z porażeniem rzekomym kończyn (porażenie Parrota).
Kiła wrodzona późna. Jeśli w okresie po 16 tyg. ciąży matka była w fazie kiły drugorzędowej schyłkowej, dziecko rodzi się pozornie zdrowe, ale choroba ujawnia się w 14-15 rż. Jej objawami są: kilaki, szablowata kość piszczelowa oraz triada objawów Hutchinsona. Zalicza się do niej: charakterystycznie zmienione siekacze, czyli tzw. zęby Hutchinsona, zapalenie rogówki (keratitis parenchymatosa) i uszkodzenie nerwów słuchowych (głuchota).
CHOROBA POSUROWICZA
Choroba posurowicza ujawnia się 8-12 dni po zetknięciu się chorego z antygenem, np. obcogatunkowym białkiem, albo też od razu, jeżeli biorca był na ten antygen uczulony już poprzednio. Objawy stanowią: pokrzywka, gorączka, obrzęki, zmniejszenie się liczby granulocytów obojętnochłonnych we krwi i obrzmienie węzłów chłonnych.
Zmiany w kłębuszkach nerkowych mają charakter przemijającego zapalenia (obrzmienie i rozrost komórek mezangium). Ściana tętnic średnich i małych jest nacieczona przez komórki jednojądrowe i granulocyty obojętnochłonne, pojawia się również martwica włóknikowata. W świetle naczyń tworzą się zakrzepy, których konsekwencją są bardzo drobne zawały. W połowie przypadków dochodzi do zapalenia stawów.
Badania nad mechanizmem powstawania choroby posurowiczej ujawniły, że do objawów dochodzi w momencie, gdy powstało dostatecznie dużo przeciwciał łączących się w kompleksy z antygenem. Kompleksy te osiadają w tkankach i wyzwalają odczyn zapalny, natomiast ich stężenie w surowicy maleje.
ZJAWISKO ARTHUSA
W miejscu doskórnego wstrzyknięcia antygenu zwierzęciu uprzednio uczulonemu pojawia się ognisko zapalenia i martwicy. Czynnikiem zapaleniotwórczym jest wtedy kompleks antygen-przeciwciało. Związany z tym kompleksem dopełniacz „przyciąga" granulocyty i pod wpływem wyswobodzonych z nich enzymów lizosomalnych następuje uszkodzenie śródbłonka drobnych naczyń, zakrzepica i w konsekwencji martwica tkanki sąsiadującej.
Martwica włóknikowata ściany drobnych tętnic obserwowana w stanach immunizacji doświadczalnej lub w patologii człowieka jest przypisywana działaniu kompleksów antygen-przeciwciało.
CHOROBA GOŚĆCOWA (REUMATYCZNA)
Jest to uogólniona, nieropna choroba zapalna (morbus rheumaticus, ang. rheumatic fever), poprzedzona przez zakażenie paciorkowcem hemolizującym beta grupy A. Choroba dotyczy serca, stawów, skóry, błon surowiczych, w mniejszym stopniu płuc. Przeważnie zaczyna się między 5 a 15 rż., jednakowo często u obu płci. Jest ona następstwem zjawisk immunizacyjnych, ujawniających się kilka tygodni po zakażeniu paciorkowcem (wzrost miana anty-streptolizyny O, antystreptokinazy i hialuronidazy). Nie wyjaśniono, dlaczego choroba gośćcowa rozwija się tylko u nieznacznego odsetka osób zakażonych.
W obszarze zmian morfologicznych w chorobie gośćcowej nie stwierdza się bakterii. Zmiany te powstają najprawdopodobniej w wyniku reakcji krzyżowej przeciwciał, wywołanych przez antygeny paciorkowca, z antygenami włókien mięśnia sercowego lub z glikoproteinami zastawek. Immunoglobuliny i dopełniacz wykrywa się wzdłuż sarkolemy kardiomiocytów, ale nie ma ich w guzkach Aschoffa, co jest zaskakujące. Patogeneza choroby gośćcowej nie jest wyjaśniona do końca.
Choroba najsilniej atakuje serce, przebiega w rzutach, a cykl zmian, trwający ok. 3 mieś., jest najwyraźniejszy w zrębie mięśnia sercowego. Zaczyna się on od martwicy włóknikowatej, której ogniska są otoczone przez granulocyty obojętnochłonne, nieliczne limfocyty, komórki plazmatyczne i histiocyty. Następnie tworzy się ziarniniak Aschoffa i Tałałajewa, złożony z komórek gąsienicowatych Aniczkowa (uważanych przez jednych za pochodne histiocytów, przez innych — kardiomiocytów) i z komórek olbrzymich Aschoffa o jednym lub dwóch jądrach z dużymi jąderkami. Ziarniniak taki stopniowo włóknieje, wytwarzając drobną blizenkę, średnicy 1-2 mm, obejmującą zwykle naczynie. Ziarniniaki Aschoffa tworzą się głównie w zrębie mięśnia sercowego, bywają także we wsierdziu przedsionków, zwłaszcza uszek, nie spotyka się ich poza sercem. Są one charakterystyczne tylko dla człowieka.
Zapalenie reumatyczne mięśnia sercowego prowadzi do jego znacznego zwłóknienia. Oprócz mięśnia choroba zajmuje także zastawki, co po licznych rzutach kończy się nabytą wadą serca (yitium cordis acquisitum). Nasierdzie reaguje zapaleniem włóknikowym.
Zmiany w stawach polegają na zgrubieniu błony maziowej i tworzeniu się w niej ognisk martwicy włóknikowatej, a także na wysięku z włóknika i granulocytów. Zmiany te ustępują całkowicie, bez pozostawienia trwałego uszkodzenia.
U nielicznych chorych powstają guzki w tkance podskórnej, zwłaszcza nad ścięgnami prostowników. Guzki te, średnicy 1-4 cm, składają się ze środka o cechach martwicy włóknikowatej i niewielkiego odczynu komórkowego. Na tułowiu zdarza się także wysypka (erythema marginatum).
Zmiany w mózgu powodują pląsawicę (chorea minor).
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
Reumatoidalne zapalenie stawów (ang. rheumatoid arthritis, do niedawna nazywane gośćcem przewlekłym postępującym, gpp.)jest chorobą immunizacyjną o nie znanym antygenie. Wywołuje on powstanie przeciwciała, immunoglobuliny G. Z niewiadomych powodów odcinek F tej immunoglobuliny też nabiera cech antygenu, wobec czego powstają przeciwciała skierowane przeciw niemu: IgM i IgG, zwane czynnikami reumatoidalnymi (ang. rheumatoid factor, RF).
Czynnik reumatoidalny IgM krąży we krwi, ale nie pojawia się w płynie stawowym. Prawdopodobnie nie przyczynia się on do zapalenia stawów. Jego stężenie oznacza się do celów diagnostycznych. Czynnik reumatoidalny typu IgG odgrywa rolę i antygenu, i przeciwciała, tworząc kompleksy złożone z wielu cząsteczek. One właśnie są wykrywane w stawach i im przypisuje się wywoływanie stanu zapalnego (analogia do zjawiska Arthusa). Pewne znaczenie w powstawaniu tych zaburzeń ma predyspozycja genetyczna.
Zapalenie obejmuje najczęściej drobne stawy rąk i stóp, kolanowy, łokciowy, nadgarstka, ramienny i skroniowo-żuchwowy, bardzo rzadko biodrowy. Następuje obrzęk tkanki okołostawowej, ale istotne jest zapalenie błony maziowej z naciekiem z limfocytów, aż do tworzenia grudek chłonnych, i z komórek plazmatycznych, z rozplemem błony maziowej oraz z ogniskami martwicy włóknikowatej. Po kilku nieraz latach trwania choroby rozrosła błona maziowa (łuszczka, pannus) pokrywa stopniowo całą chrząstkę stawową, co powoduje jej martwicę, nadżeranie i rozpad. Ilość płynu stawowego wzrasta, staje się on mętny wskutek gromadzenia się w nim granulocytów. Zarówno granulocytyJak i inne komórki odczynu zapalnego są źródłem enzymów lizosomalnych, przyczyniających się dodatkowo do uszkodzenia łuszczki i chrząstki. Łuszczka łatwo krwawi, w stawie gromadzą się skrzepy. Wszystko to upośledza ruchomość stawów i może spowodować w końcu ich zarastanie i zesztywnienie.
W przestrzeniach międzybeleczk owych nasad kości naciek z limfocytów otacza naczynia. Niekiedy wskutek osteolizy powstają tam torbiele rzekome zwane geodami. Przy zajętych stawach dochodzi do osteoporozy. Naciek zapalny zajmuje ścianę drobnych tętnic, zaczyna się on od przydanki. Czasem zdarza się martwica włóknikowata. Błona wewnętrzna rozrasta się, grubieje (endarteriitis proliferativd). Zapalenie takie łatwo może być powikłane zakrzepem.
W skórze, najczęściej wyprostnej powierzchni przedramion i stawu łokciowego, rzadziej wzdłuż ścięgna Achillesa, na tylnej powierzchni czaszki i na wysokości miednicy powstają guzki reumatoidalne. Są one twarde, niebolesne, średnicy 2 cm. Położone w środku guzka ognisko martwicy włóknikowatej jest otoczone przez wydłużone makro fagi o układzie palisadowatym. Choroba przebiega różnie w poszczególnych przypadkach. U połowy chorych po kilku latach przestaje postępować, czasem się cofa, ale u pozostałych rozwija się, postępuje z okresami remisji i nawrotów. Do ciężkiego kalectwa i unieruchomienia chorego dochodzi w 10% przypadków.
Groźnym powikłaniem jest skrobiawica (10-30% przypadków). Wyróżnia się kilka szczególnych postaci reumatoidalnych zapalenia stawów, np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów u osób młodych (choroba Stiiia) i zespół Reitera (zapalenie stawów, spojówek i cewki moczowej).
ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘSNIOWE
Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) jest chorobą prawdopodobnie autoimmunizacyjną, ale stwierdzenie to opiera się na przesłankach pośrednich (niejednokrotnie współistnienie z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi) i dość luźnych faktach (wykrywanie przeciwciał przeciwjądrowych i czynnika reumatoidalnego).
W kilkunastu procentach przypadków zapalenia skórno-mięśniowego wykrywa się nowotwór złośliwy, zwłaszcza płuca i sutka, ale trudno wysnuć z tego jakąś zależność patogenetyczną.
Przejawem zmian skórnych jest ciemnoczerwony rumień na twarzy, szyi, barkach, górnej części klatki piersiowej, ramionach. Mikroskopowo wykrywa się nacieki z komórek jednojądrowych przy naczyniach lub bez związku z nimi.
Mięśnie są makroskopowo pozornie prawidłowe albo z ogniskami czerwonymi lub żółtawymi. Włókna mięśniowe ulegają zwyrodnieniu wodnicz-kowemu, miocytolizie, martwicy woskowej, wapnieniu. Zmiany te mają charakter odcinkowy. W skład nacieku między włóknami wchodzą limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi.
U dzieci zdarza się niebezpieczne zapalenie drobnych tętnic z martwicą wtóknikowatą ściany i powikłaniami w postaci zakrzepów i zawałów.
W miarę postępu choroby zakres niewydolności mięśniowej rozszerza się i chory staje się stopniowo zupełnym inwalidą.
LISZAJ RUMIENIOWATY UKŁADOWY
Liszaj (toczeń) rumieniowaty (lupus erythematosus, LE, ang. systemie lupus erythematosus, ŚLE), uważany dawniej za postać gruźlicy jest chorobą autoimmunizacyjną o nie znanej przyczynie. Charakteryzuje się głównie zaburzeniami typu humoralnego, w mniejszym stopniu komórkowego. Antygenem stają się przede wszystkim składniki jądra komórkowego, wobec czego we krwi wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe. Wykładnikiem morfologicznym tego zaburzenia są patognomoniczne dla choroby ciałka hematoksylinowe spotykane w rozmaitych tkankach. Są to bezpostaciowe złogi DNA, wyzwolone z jąder komórkowych rozbitych przez gromadzące się w nich przeciwciała. Są one tkankowym odpowiednikiem zjawiska LE zachodzącego in vitro. Podczas pobierania krwi chorego pewna liczba granulocytów rozpada się, a na ich jądra działają przeciwciała. Jądra takie są wtedy łatwo pochłaniane przez granulocyty lub monocyty, nazywane w takim przypadku komórkami LE.
Oprócz przeciwciał przeciwjądrowych wykrywa się także przeciwciała prze-dwmitochondrialne, przeciwrybosomalne, przeciw krwinkom czerwonym (stąd niedokrwistość), białym (leukopenia), płytkom krwi (trombocytopenia). Choroba zaczyna się zwykle w 2 i 3 dekadzie życia, 10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Czynnikiem uszkadzającym tkanki i wywołującym reakcję zapalną są kompleksy antygen-przeciwciało.
Zmiany skórne są reprezentowane przez charakterystyczny rumień twarzy o zarysach motyla. W tym miejscu na pograniczu skóry i naskórka wykrywa się złogi immunoglobulin i dopełniacza. Warstwa komórek podstawnych jest uszkodzona, włókna kolagenowe obrzmiałe. Zdarza się zwyrodnienie włók-nikowate zrębu i ściany naczyń. W błonach surowiczych rozwija się zapalenie surowiczo-włóknikowe lub włóknikowe.
W sercu zdarza się nietypowe, odmienne od innych, zapalenie wsierdzia zastawkowego (Libman i Sacks). Różnica polega na tym, że brodawkowate skrzepimy tworzą się na obu powierzchniach każdej z zastawek. W zapaleniach o innym tle tworzą się one tylko na powierzchni zwróconej do prądu krwi.
Zmiany w nerkach występują u 40-90% chorych i mają największe znaczenie kliniczne. Jest to zapalenie klębuszkowe każdego typu: ogniskowe, mezangialne rozplemowe, mezangialno-włośniczkowe i błoniaste. W tym ostatnim przypadku obraz morfologiczny kłębuszka jest porównywany do pętli z drutu (ang. wire loops). Typ ten, najczęściej demonstrowany w podręcznikach, w życiu jest widywany najrzadziej.
Złogi immunoglobulin gromadzą się na podśródbłonkowej powierzchni błony podstawnej. Czasem w kłębuszkach spotyka się ciałka hematoksylinowe albo odnosi się wrażenie, że kłębuszki są przyprószone pyłem hematoksylinowym (rozpadło jądra komórkowe).
Zapalenie stawów dotyka 90% chorych, często wyprzedza objawy zajęcia innych narządów, ma charakter wędrujący. Na powierzchni błony maziowej pojawia się włóknik, w niej samej — zwyrodnienie włóknikowate. Zmiany te nie powodują poważniejszych następstw.
We wszystkich narządach zdarza się zapalenie małych tętnic i letniczek z martwicą włóknikowatą ściany. Wokół letniczek śledziony nawarstwia się cebulowato tkanka łączna. Zmiany naczyniowe w układzie nerwowym mogą powodować powstanie drobnych ognisk rozmiękania i wylewów.
Choroba przebiega bardzo różnie, często zaczyna się od gorączki o niejasnej przyczynie. Chorzy giną z powodu niewydolności nerek, zmian w układzie nerwowym albo dodatkowych zakażeń.
Inne autoimmunizacyjne zapalenia narządów z naciekiem z limfocytów toczą się np. w tarczycy (wole Hashimoto), nadnerczach, jądrach, śliniankach i gruczołach łzowych (zmiany w dwóch ostatnich narządach składają się na zespół Sjögrena). Są one następstwem uwrażliwienia na składniki tych narządów, np. na tyreoglobulinę w przypadku zapalenia tarczycy. Towarzyszy temu odpowiedź humoralna (różne przeciwciała przeciw składnikom tkanek) i komórkowa w postaci nacieków z limfocytów T. W wyniku tego zanika miąższ danego narządu i następuje jego niewydolność.
TWARDZINA UOGÓLNIONA
Twardzina uogólniona (sclerodermd) jest chorobą o kilku postaciach klinicznych, o wspólnej cesze w postaci przybytku kolagenu w tkankach i narządach. Nazwa scleroderma kładzie nacisk na zmiany skórne, ale w istocie zwiększenie się ilości kolagenu dotyczy różnych narządów i bywają przypadki właśnie bez zmian skórnych. Termin acroscieroderma oznacza dominację zmian w dystalnych częściach kończyn, zwłaszcza rąk, z przykurczami palców {seler odacty lid). Skrót CREST pochodzi od zespołu następujących zmian: calcinosis (wapnienie w skórze). Raynaud (niedokrwienie napadowe rąk), esophagus (stwardnienie ściany przełyku), sclerodactylia i teleangiectasia.
Patogeneza twardziny uogólnionej nie jest wyjaśniona. Ze względu na pewne cechy autoimmunizacji i zwyczajowe zaliczanie twardziny do kolagenoz chorobę tę omawia się w tym rozdziale. Jej cechy morfologiczne zostaną przypomniane przy omawianiu odpowiednich narządów. Z punktu widzenia czysto morfologicznego twardzinę można zaliczyć do zwyrodnienia kolagenowego, ale włączenie jej tam byłoby zapewne przyjęte za przesadną innowację.
W rozważaniach patogenetycznych wyróżnia się kilka wątków.
Nadmierne gromadzenie się kolagenu można przypisywać zwiększeniu się liczby fibroblastów, wzmożonemu ich pobudzeniu do syntetyzowania kolagenu albo zmniejszonej jego degradacji.
Obserwacje cech kolagenu i fibroblastów osób chorych na twardzinę, oparte m.in. na badaniach in vitro, przemawiają za nasileniem syntezy tego białka. W istocie podstawowej tkanki łącznej zwiększa się zawartość glikozamino-glikanów i fibronektyny, co również sprzyja syntezie kolagenu. Mimo niedoboru kolagenazy degradacja kolagenu przez inne, mniej uchwytne czynniki, jest nasilona. Ostateczny bilans świadczy jednak o przewadze wytwarzania kolagenu.
W głębokich warstwach skóry właściwej i w tkance podskórnej stwierdza się nacieki z limfocytów T i monocytów (makrofagów). Ich limfokiny i monokiny pobudzają migrację i rozrost fibroblastów, a je same do syntezy kolagenu i glikozaminoglikanów. Istnieją jednak rozbieżności w poglądach na ten temat.
Przytoczone obserwacje zwracają uwagę na związek czynności fibroblastów z układem odpornościowym. Do podobnego wniosku prowadzi także dość częste współistnienie twardziny z takimi chorobami autoimmunizacyjnymi, jak liszaj rumieniowaty, zapalenie skórno-mięśniowe, niedokrwistość hemolityczna i mieszana choroba tkanki łącznej.
Uwaga. Mieszana choroba tkanki łącznej przejawia cechy liszaja rumieniowatego o niewielkim nasileniu zmian, skojarzone z objawami twardziny uogólnionej i zapalenia wielu mięśni (polymyositis).
Zmiany przypominające twardzinę rozwijają się nieraz w toku reakcji „przeszczepu przeciw gospodarzowi" (graft versus host disease).
W surowicy chorych na twardzinę wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe i charakterystyczne przeciwciała oznaczane symbolem Scl 70, dalej przeciwciała przeciw kolagenowi I i IV, lamininie, błonie mięśniowej gładkiej oraz czynnik reumatoidalny i inne. Jest możliwe, że mechanizmy odporności humoralnej wywierają wpływ na naczynia krwionośne, co prowadzi nas do opisu zachodzących w nich zmian.
W twardzinie uogólnionej stwierdza się objaw Raynauda (napadowe skurcze drobnych letniczek palców), a w późniejszym okresie teleangiektazje. Przejawem czynnościowym uszkodzenia komórek śródbłonka jest zwiększone stężenie czynnika von Willebranda w surowicy i mniejsza aktywność aktywatora plazminogenu.
Zmiany morfologiczne dotyczą drobnych tętnic i naczyń włosowatych skóry oraz narządów wewnętrznych. Komórki śródbłonka są uszkodzone (mikroskopia elektronowa), błona podstawna tworzy kilka warstw, błona środkowa grubieje. W ścianie naczyń gromadzą się kolagen typu IV i laminina. We wczesnym okresie towarzyszą temu nacieki z limfocytów, makrofagów i fibroblastów.
Światło naczyń ulega zwiężeniu, a tkanki okołonaczyniowe włóknieją (śródbłonek wytwarza kolagen różnych typów, fibronektynę i glikozamino-glikany). Naczynia włosowate mogą zanikać, ale istnieją również pewne tendencje odroślowe w postaci rozplemu komórek śródbłonka. Czynnik uszkadzający komórki śródbłonka nie został wykryty, w każdym razie nie scharakteryzowany. Uważa się, że jest on związany z gamma-globuliną.
W podsumowaniu sądzi się, że składniki uszkodzonego przez nie znany czynnik śródbłonka przybierają cechy autoantygenów. Następuje odczyn im-munizacyjny z udziałem limfocytów T i przeciwciał. Jak wspomniano, komórkom T przypisuje się pobudzanie fibroblastów. Jest to koncepcja ogólna, ale szczegóły są często niejasne i w poszczególnych spostrzeżeniach — kontrowersyjne.
Poza skórą narządami, w których szczególnie często pojawia się nadmiar kolagenu, są: przełyk, płuca (zespół płuc-no-sercowy,), mięsień sercowy (niewydolność) i tętnice międzyzraziko-we nerek (nadciśnienie); oprócz nich praktycznie, ale rzadziej, każdy narząd.
TRĄD
Trąd (lepra) jest przewlekłą chorobą zakaźną, wywoływaną przez Mycobac-terium leprae. Występuje głównie w krajach tropikalnych, a liczba przypadków na świecie sięga kilkunastu milionów. W strefie klimatu umiarkowanego pojawia się bardzo rzadko, pozostało jedynie wspomnienie ze Średniowiecza.
Zakażenie następuje przez bezpośredni kontakt człowieka chorego ze zdrowym: przez skórę lub błonę śluzową jamy ustnej i nosa. Wylęganie trwa od kilku do kilkunastu lat. Zmiany rozwijają się w skórze, górnych drogach oddechowych, oku i nerwach.
Wyróżnia się dwa typy zmian o nazwach bez adekwatnego odpowiednika polskiego: lepra lepromatosa i lepra tuberculoides.
Lepra lepromatosa. Zmiany dotyczą głównie skóry, często twarzy. Są nimi guzowate, mniej lub bardziej rozległe zgrubienia skóry . Guzy na czole nadają twarzy wygląd lwi. Powodem tych zgrubień jest naciek z histiocytów, najpierw wokół naczyń, nerwów i przydatków skóry, potem w całej skórze właściwej. Histiocyty zawierają mnóstwo prątków trądu, są piankowate w mikroskopie świetlnym (komórki trądowe Virchowa). Ten typ choroby rozwija się u osób o małej odporności na prątki trądu. Nacieczenie nerwów jest przeważnie niewielkie, bez większych następstw. Lepra tuberculoides. W skórze tworzą się plamy rumieniowate lub odbarwione, o nieco uniesionych brzegach. W obrębie plam skóra jest pozbawiona czucia z powodu rozległego i obfitego nacieku w drobnych powierzchownych gałęziach nerwowych. Odporność chorego na prątki jest duża, wykrywa się ich niewiele. W skórze właściwej wykrywa się ogniska ziarniny gruźliczopodobnej z komórkami Langhansa, nie serowaciejące.
Zniszczenie nerwów, zwłaszcza w lepra tuberculoides, powoduje przykurczę palców, niezdolność do zamknięcia powiek, maskowatość twarzy i zanik palców. Sytuację pogarszają skutki urazów lub oparzeń, z których chory nie zdaje sobie sprawy, nie doznając bólu. Spośród narządów wewnętrznych chorobie ulegają przede wszystkim te, które znajdują się bliżej środowiska zewnętrznego, a więc są o nieco niższej temperaturze (np. górne drogi oddechowe, jądro, przednia część oka). Nacieki znajdują się również w węzłach chłonnych, zbierających chłonkę z zajętych obszarów skóry. Zmiany zapalne w narządach miąższowych są minimalne, ale istnieje zagrożenie skrobiawicą.
TWARDZIEL
Twardziel (selerowa) jest rzadko widywanym zapaleniem nosa, jamy noso-wo-gardłowej, krtani lub tchawicy. Przyczynę stanowi pałeczka twardziel!. Po zakażeniu rozwija się charakterystyczna, swoista ziarnina z komórkami Mikuli-cza, limfocytami, komórkami plazmatycznymi i fibroblastami Komórki Mikulicza są histiocytami fagocytującymi bakterie, które gromadzą się wtedy w wodniczkach ich piankowatej cytoplazmy. Jądro znajduje się w środku komórki, utrzymywane w tym położeniu przez nitkowate resztki cytoplazmy. Wkomórkach plazmatycznych są często zachowane immunoglobuliny w postaci kwasochłonnych kulek (komórki Cornilla). Jeżeli kulka taka dostanie się do zrębu po rozpadzie komórki plazma tycznej, nazywa się ją ciałkiem Russella.
Ziarnina włóknieje, wytwarzają się twarde blizny (uzasadnienie nazwy), dochodzi do zwężenia światła zajętych narządów.
kostny, stawowy, podpaznokciowy. Wskutek szerzenia się sprawy zapalnej wzdłuż brzegu palca do zastrzału może się dołączyć ropowica grzbietu ręki. Dość często zdarza się zapalenie naczyń chłonnych (pręgi skórne) i węzłów.
Wśród powikłań zastrzału szczególne znaczenie ma ropne zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy. Jeśli ropa przedostanie się do tych długich jam maziów-kowych, bardzo prędko wypełnia je całkowicie. Z nich dostaje się do pochewki ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka, a stąd na przedramię. Ropienie tkanki łącznej i zakażona zakrzepica żył powodują ropnicę. Najbardziej niebezpieczny jest zastrzał wielkiego i małego palca.
Patomorfologia 26 04.12.1999
ZAPALENIA Worms!
Wyszukiwarka