PEDIATRIA-pielęgniarstwo

• ZESPÓŁ NERCZYCOWY, (łac. syndroma nephroticum) - zespół objawów chorobowych wywołany nadmierną nieskompensowaną utratą białka z moczem. Stan ten nazywa się białkomoczem: w przypadku zespołu nerczycowego przekracza ilość 3,5 g/dobę lub 50 mg/kg masy ciała/dobę, stężenie albumin spada poniżej 2,5 g%, a wymienionym objawom laboratoryjnym towarzyszą obrzęki, hipowolemia, nadkrzepliwość krwi, zwiększona wrażliwość na infekcje, hiperlipidemia. W 95% ma charakter idiomatyczny.

• Rokowanie dla najczęstszej postaci zespołu nerczycowego - submikroskopowego kłębuszkowego zapalenia nerek jest dobre. Zwykle postać ta odpowiada na leczenie steroidami.

• Submikroskopowe (minimalne) kłębuszkowe zapalenie nerek jako przyczyna zespołu nerczycowego odpowiada za 80% przypadków zespołu nerczycowego u dzieci miedzy 2 a 6 rokiem życia i częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek.

Etiologia

• Zespól nerczycowy na tle zmian minimalnych ma charakter idiomatyczny. Jego rozwój zwykle poprzedza o 4 - 8 dni infekcja, najczęściej wirusowa, górnych dróg oddechowych. Nie jest to jednak przyczyna, ale czynnik wyzwalający zespół nerczycowy.

• Wtórny zespół nerczycowy spowodowany jest uszkodzeniem kłębuszków przez znane choroby (toczeń trzewny układowy, cukrzycę, niedokrwistość sierpowatokrwinkową, nowotwory, zatrucia metalami ciężkimi, choroby zakażane (kiła, gruźlica), malaria, reakcje polekowe (Kaptopril, Rifampicyna, Interferon), choroby wirusowe (HBV, HCV), plamica Schönleina i Henocha

• Wrodzony zespół nerczycowy (typ fiński), jest wywołany genem dziedziczonym autosomalnie recesywnie. Ten typ schorzenia nie odpowiada na terapię i dziecko zwykle umiera w pierwszym lub drugim roku życia.

Patofizjologia

• Patofizjologia zespołu nerczycowego na tle submikroskopowego kłębuszkowego zapalenia nerek nie jest jasna, ale obserwuje się zwiększona przepuszczalność białka przekraczająca 2 g/dobę. Białka przechodzą przez błonie kłębuszków nerkowych, często efektem jest obecność białka, a w szczególności albumin w moczu.

• Utrata albumin zmniejsza ich stężenie w osoczu i obniża związane z tym ciśnienie onkotyczne, co ostatecznie powoduje zwiększony przepływ płynu z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej. Spadek ilości płynu w naczyniach stymuluje wydzielanie hormonu antydiuretycznego w celu resorpcjo wody.

Objawy kliniczne

• Utrata apetytu

• Osłabienie

• Bladość

• Biegunka

• Bule brzucha

• Zmniejszona ilość wydalanego moczu. Mocz może mieć charakter pienisty.

• Obrzęki okołooczodołowe (zwykle pierwszy objaw), stóp, podudzi, a następnie obrzęki uogólnione (anasarca), wzrost masy ciała, wodobrzusze, płyn w opłucnej. Mogą wystąpić obrzęki warg sromowych i moszny. W przypadku znaczących obrzęków dziecko może wyglądać blado i mieć duszność.

• Błyszcząca skóra z widocznymi żyłami

• Prawidłowe lub znacznie obniżone ciśnienie tętnicze

• Zwiększona skłonność do infekcji, w szczególności zapalenia płuc, zapalenia otrzewnej, zapalenia tkanki podskórnej i posocznicy; dziecko jest podatne na infekcje ze względu na straty immunoglobulin z moczem.

Badania laboratoryjne i testy diagnostyczne

• W badaniu ogólnym moczu stwierdza się znaczny białkomocz, obecność wałeczków szklistych, niewielka ilość erytrocytów i wysoki ciężar właściwy moczu.

• Stężenie białka w surowicy krwi, a zwłaszcza albumin, jest znacznie obniżone.

• Stężenie cholesterolu całkowitego może osiągnąć wartości tak wysokie jak 400 - 1500 mg/dl.

• Stężenie hemoglobiny i hematokryt pozostają prawidłowe lub zwiększone.

• Wzrasta liczba płytek krwi aż do wartości 500000 - 1000000 / mm3

• Występuje niskie stężenie sodu (130 - 135 mmol/l)

• W celu określenia typu uszkodzenia kłębków nerkowych w ZN oraz rodzaju reakcji na zastosowane leczenie można wykonać biopsje nerki.

Postępowanie pielęgniarskie

• Oceń stan nawodnienia monitorując nawracające obrzęki, dokonując pomiarów obwodu brzucha, masy ciała, wzrostu, czasem obwodu kończyn, przyjmowanych i wydalanych płynów, ciśnienia tętniczego i częstości tętna. Zbadaj gęstość względną moczu (czyli ciężar właściwy moczu, gęstość względna moczu zmniejsza się po obciążeniu płynami a zwłaszcza przy odwodnieniu i diecie suchej; utrzymująca się mała gęstość moczu - podejrzenie niedomogi nerek) i zawartość w nim białka.

• Zapobiegaj infekcjom i sprawdzaj obecność ich wczesnych objawów

• stosuj właściwe techniki mycia rąk i zapoznaj dziecko oraz rodzinę z tymi technikami

• poinformuj rodzinne o konieczności unikania przez dziecko kontaktów z osobami z infekcjami górnych dróg oddechowych i innymi chorobami zakaźnymi

• zapewnij właściwe żywienie i okresy odpoczynku

• Monitoruj u dziecka objawy infekcji

• w celach prewencji infekcji stosuj odpowiednia technikę cewnikowania i zmian opatrunków

• przedstaw rodzinie dziecka sposoby prewencji infekcji dróg moczowych.

• Podaj zlecone leki

• Kortykostereoidy mogą mieć zastosowanie u dzieci bez krwinkomoczu. Lek jest podawany aż do momentu, w którym w moczu przez 10 - 14 dni nie będzie stwierdzany białkomocz.

• W celu zmniejszenia częstości nawrotów i uzyskania długotrwałej remisji choroby do leczenia można dodać doustny lek alkilujący.

• U dziecka ze znacznymi obrzezkami utrudniającymi oddychanie lub u dziecka z hipotensją, hiponatremią albo pęknięciami skóry można stosować skojarzoną terapię diuretykiem pętlowym z Metolazolem.

• Dbaj o ciągłość skóry, sprawdzając miejsca obrzeżków pod katem samoistnych pęknięć skóry, zapewniając częsta zmianę pozycji dziecka, stosując suspensoria dla chłopców (ochraniacze na genitalia) i zapewniając właściwą pielęgnację skóry.

• Zapewnij właściwą dietę

• Zapewnij dietę bogatobiałkową, wysokokaloryczną, bez dodatkowej ilości soli.

• U dzieci ze znacznymi obrzękami wskazane jest ograniczenie ilości przyjmowanych płynów

• Oszczędzaj energię dziecka wymuszając okresy odpoczynku w łóżku i zachęcając do spokojnych form aktywności.

• Wspomagaj dziecko w kształtowaniu obrazu własnej osoby dostarczając pozuytywnyxch wrażeń, podkreślając jego mocne strony, zachęcając do kontaktów społecznych i rozwoju zainteresowań.

• Wspieraj rodziców odpowiadając na pytania dotyczące rozpoznania badań diagnostycznych i leczenia.

• Zapewnij edukacje terapeutyczną rodzinie i dziecku

• Przedstaw listę objawów, o których należy powiadomić zespół terapeutyczny świadczących o nawrocie choroby.

• Przedstaw sposób pomiaru stężeń albumin w moczu.

• Przedyskutuj schemat leczenia (dawkowanie, sposoby podawania leków, działania uboczne)

• Przedstaw zalecenia dietetyczne.

• Przedstaw zasady profilaktyki infekcji.

• Przedstaw zasady pielęgnacji skóry chroniące przed jej pęknięciami np. przez częste zmiany pozycji ciała, codzienne kąpiele, emulsje do suchej skóry, elewację na poduszkach obrzękniętych kończyn, tolerowaną przez dziecko aktywność fizyczną pobudzającą krążenie krwi.

• Wytłumacz, że wstępne szczepienie żywymi szczepionkami może spowodować nawrót choroby. Szczepienie żywymi szczepionkami należy wstrzymać aż do wieku szkolnego.

• Wytłumacz, że hospitalizacja jest wskazana przy pierwszym zachorowaniu, a następnie w sytuacjach szczególnych, jak np. obecność przesięku do opłucnej.

• Ścisłe monitorowanie ilości oddawanego moczu - nocnik, ciężar pieluch, ewentualnie cewnik założony do pęcherza moczowego; pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych; ocena jakości oddawanego moczu - kolor, obecność złogów, pienienie się moczu.

• Dzieci z ZN mogą wykazywać zwiększone bądź zmniejszone łaknienie co może być spowodowane dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego i przyjmowanymi lekami (Steroidy).

• Założenie kontaktu dożylnego w celu podawania leków i nadzór nad jego drożnością.

• Zapobieganie rozwojowi zakażenia wokół wenflonu, ponieważ chorzy na ZN mają zmniejszoną odporność; zabezpieczenie kontaktu dożylnego przed przypadkowym lub zamierzonym wyciągnięciem przez chorego

• Izolowanie dziecka od źródeł zakażenia, przestrzeganie reżimu sanitarnego i zasad aseptyki oraz antyseptyki, szczególnie w trakcie leczenia immunosupresyjnego.

• Pomoc dziecku wymiotującemu - podanie pokarmów o płynnej konsystencji i właściwej temperaturze w małych ilościach, podanie miski nerkowatej, ustalenie właściwej pozycji ciała, zapobieganie zachłyśnięciu.

• Stworzenie warunków do utrzymania higieny osobistej, szczególnie w sytuacji konieczności leżenia w łóżku; pomoc w toalecie, zmiana pościeli i bielizny osobistej.

• Utrzymanie higieny jamy ustnej - mycie zębów, płukanie i pędzlowanie jamy ustnej roztworami odkażającymi.

• Zapobieganie i leczenie odparzeń - zapewnienie wygodnej pozycji w łóżku, zmiana pozycji, prawidłowe ułożenie obrzękniętych kończyn i / lub worka mosznowego, delikatne natłuszczanie i mycie skóry.

• Identyfikacja i zapobieganie rozwojowi zaburzeń natury psychologicznej i psychiatrycznej.

• Dbałość o czystość otoczenia dziecka.

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO (infectio traćtus urinarii)Zakażenie układu moczowego (z.u.m.) jest pojęciem bardzo szerokim, określającym wszystkie stany zakażenia

tego układu bez względu na ich umiejscowienie.

Częsta choroba u dzieci, występująca w każdym wieku. Największa liczba zachorowań przypada na okres

noworodkowy i niemowlęcy. Z wyjątkiem okresu noworodkowego występuje częściej u dziewcząt - krótkość

cewki moczowej żeńskiej oraz położenie anatomiczne ujścia zewnętrznego ułatwiają wtargnięcie bakterii.

Większość bakterii wywołujących to zakażenie wchodzi w skład prawidłowej flory jelitowej człowieka; są to

najczęściej bakterie Gram-ujemne : pałeczka okrężnicy (Escherichia coli) oraz Proieus, Klebsiella, Enterobacter

i Pseudomonas. Spośród bakterii Gram-dodatnich : paciorkowiec kałowy (Enterococcus)

i gronkowiec biały (Staphylococcus albus). Ostatnio, m.in. w związku z szerokim stosowaniem antybiotyków,

obserwuje się narastającą częstość zakażeń grzybiczych (Candida albicans)

Największą rolę przypisuje się zakażeniom drogą wstępującą.

Czynniki sprzyjające rozwojowi drobnoustrojów w pęcherzu :

• niedostateczna higiena krocza

• zaleganie moczu w pęcherzu w wyniku niecałkowitego opróżniania

• stany zapalne cewki moczowej

• inne wady dolnego odcinka dróg moczowych sprzyjające zastojowi moczu

• wady odcinka górnego - powodujące upośledzenie odpływu moczu z nerki (np. kamica moczowa).

Obraz kliniczny: różny - rozległość i przebieg choroby zależą od właściwości czynnika chorobotwórczego oraz wydolności mechanizmów obronnych ogólnoustrojowych i miejscowych.

Uzależniony jest od wieku dziecka, zaawansowania stanu zapalnego oraz od jego umiejscowienia. Zakażenie może przebiegać w postaci bezobjawowego bakteriomoczu lub zakażenia bezobjawowego z ropomoczem, w których dopiero wykonanie badania bakteriologicznego moczu i analizy moczu pozwala na ujawnienie choroby.

Zapalenie pęcherza moczowego (cystitis) - przebiega zwykle łącznie z zapaleniem cewki moczowej (urethrocystitis). W takim umiejscowieniu zmian zapalnych występuje ropomocz, niekiedy krwiomocz, bakteriomocz oraz mniej lub bardziej wyrażone bolesne i nagłe parcie na mocz, częstomocz, pieczenie na początku mikcji oraz ból w końcowej fazie oddawania moczu, bóle brzucha, moczenie nocne i dzienne.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) - zakażenie obejmuje miedniczkę i miąższ nerki, występuje często w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Objawy w tym okresie nie są charakterystyczne : mogą wystąpić stany gorączkowe, biegunka, wymioty, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie, powiększenie wątroby, śledziony, żółtaczką, niedokrwistość.

Ze strony układu moczowego obserwuje się skąpomocz, częstomocz, niepokój przy oddawaniu moczu, wzdęcia i tkliwość brzucha. Czasem zwraca uwagę przykry zapach moczu i jego zmętnienie. U dzieci starszych występują bóle brzucha i okolicy lędźwiowej, zaburzenia mikcji, wymioty oraz gorączka.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu bakteriomoczu, ropomoczu oraz badaniach obrazowych układu moczowego, umożliwiających wykrycie nieprawidłowości anatomicznych lub czynnościowych. Badania te powinny być wykonane dostatecznie wcześnie, niekiedy już podczas pierwszego epizodu choroby, zwłaszcza u niemowląt i dzieci do 3 rż.

Badania obrazowe w rozpoznaniu zakażeń układu moczowego to: USG, cystografia mikcyjna, scyntygrafia oraz ze specjalnych wskazań urografia.

Leczenie. Większość przypadków jest wywołana przez E. coli o dużej wrażliwości na ogólnie dostępne leki przeciwbakteryjne, spośród leków stosowanych w terapii zakażeń układu moczowego wymienić należy nitrofurantoinę, kotrymoksazol (Biseptol, Bactrim) lub kwas nalidyksowy (Nevigramon). Stosowanie antybiotyków wg określonej lekowrażliwości bakterii (ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny) powinno być ograniczone do przypadków o ciężkim przebiegu. Leczenie musi być odpowiednio długie, a jego rezultat potwierdzony kilkakrotnym uzyskaniem prawidłowych wyników badania moczu. Istotne jest prowadzenie profilaktyki nawrotów:

• staranna higiena sromu i okolicy podnapletkowej

• likwidacja wszelkich stanów zapalnych okolic odbytu (m.in. leczenie owsicy)

• podawanie zwiększonej ilości płynów do picia w celu zwiększenia filtracji nerkowej i liczby mikcji,
  co zapobiega zaleganiu moczu i namnażaniu się w nim bakterii

• utrzymanie kwaśnego odczynu moczu przez podawanie witaminy C

• regularnego wykonywania badań ogólnych i bakteriologicznych moczu

• badania kontrolne - kontrola przy nawrotach trwa co najmniej 2 lata

ZESPÓŁ NERCZYCOWY (syndroma nephroticum)Stan kliniczny, w którym straty białka z moczem, spowodowane zwiększoną przepuszczalnością błony podstawnej naczyń krwionośnych kłębuszków, przekraczają możliwości wyrównawcze ustroju. U dziecka wartości białkomoczu są wyższe od 50 mg/kg mc/24 h, co doprowadza w konsekwencji do obniżenia stężenia białka całkowitego w surowicy, a zwłaszcza albumin poniżej 2,5 g/100 ml, oraz do hiperlipidemii. Płyny przechodzą poza łożysko naczyniowe, zmniejszona objętość krwi krążącej powoduje zatrzymywanie sodu i wody przez nerki, co jest przyczyną powstawania obrzęków. Zespół nerczycowy może mieć liczne przyczyny.

U dzieci występuje najczęściej pierwotny idiopatyczny zespół nerczycowy (i.z.n.) do którego, wg WHO, zalicza się zmiany minimalne w kłębuszkach (nerczyca lipoidowa - 80%), mezangialne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (kzn) - rozplem komórek wkłębuszku oraz ogniskowe szkliwiejące kzn. Występują zmiany dotyczące komórek nabłonkowych błony podstawnej, przy czym w zmianach rninimalnych i rozplemie są szansę całkowitego ustąpienia, podczas gdy szkliwienie jest zmianą nieodwracalną. Zespół nerczycowy może występować również jako wtórny (u dzieci rzadko) w przebiegu chorób metabolicznych (cukrzyca), nowotworowych, zatruć metalami ciężkimi oraz przewlekłych zakażeń (kiła, gruźlicą wirusowe zapalenie wątroby typu B). W tych przypadkach zmiany histologiczne mogą być bardzo rozległe, często zależne od zaawansowania choroby podstawowej, a rokowanie zdecydowanie gorsze, a często niepomyślne.

Etiopatogeneza nie jest znana. U części dzieci chorobę poprzedza zakażenie wirusowe lub bakteryjne, znane są przypadki po użądleniu osy, pszczoły lub komarów. Częściej choroba występuje u dzieci z atopią, poszukuje się zatem dpowiedzialnych za wystąpienie i.z.n. alergenów pokarmowych.

Objawy i przebieg kliniczny. Szczyt zachorowań przypada na 3-6 rż., chłopcy chorują 2 razy częściej niż dziewczęta. Początek choroby jest często skryty. Najczęstszą przyczyną zgłoszenia się do lekarza są wyraźne obrzęki, ujawniające się na twarzy w okolicy powiek, zwłaszcza w godzinach rannych, lub na kończynach dolnych. W miarę zaawansowania choroby obrzęki stają się uogólnione. Mogą wystąpić również przesięki do jamy brzusznej, opłucnej, rzadziej worka osierdziowego. Straty białka w moczu dotyczą głównie małocząsteczkowych albumin, a krwinkomocz oserwuje się raczej wyjątkowo. Czynność nerek pomimo wieloletniego trwania choroby nie ulega upośledzeniu. Rzadko towarzyszące nadciśnienie ma również charakter epizodyczny. U dzieci z zespołem nerczycowym dochodzi niekiedy do zakażeń układu moczowego, a czasem do bardziej uogólnionych powikłań, jak posocznica lub zapalenie otrzewnej. Ponadto stwierdza się u nich większą skłonność do tworzenia zakrzepów w żyłach płucnych, nerkowych, mózgowych oraz kończyn dolnych. Przebieg choroby ma charakter nawrotowy i trwa przez wiele lat. Jedynie w ok. 20% przypadków choroba przebiega w formie jednego rzutu. Nawroty występują dość często w przebiegu lub po przebyciu zakażenia dróg oddechowych. Największą wartość diagnostyczną i rokowniczą ma biopsja nerki.

Leczenie. Samo leżenie w łóżku przyczynia się w pewnym stopniu do poprawy diurezy. Ma ono jednak i ujemną

stronę, jaką jest m.in. zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepów żylnych, należy zachęcać więc

dziecko do chodzenia.

Zastosowanie prednizonu (Enkorton) jest leczeniem z wyboru. Od czasu wprowadzenia tego leczenia zmieniło się

radykalnie rokowanie u dzieci.

Prednizon podaje się doustnie w dawce 2 mg/kg mc/dobę. Po 4 tygodniach dawki leku zmniejsza się stosując tzw.

dawkowanie naprzemienne, czyli podawanie leku co drugi dzień w jednej dawce w godzinach rannych przez dalsze

4 tygodnie. Ten sposób podawania prednizonu zmniejsza jego działanie uboczne. W ciągu kolejnych 2-3 miesięcy

redukuje się stopniowo dawkę leku i kończy leczenie.

Brak poprawy po 6-8-tygodniowym leczeniu prednizonem jest wskazaniem do wykonania biopsji nerki.

Stwierdzenie dodatkowych ognisk zakażenia wymaga leczenia przeciwbakteryjnego. Leczeniem wspomagającym

w postępowaniu przeciwobrzękowym jest ograniczenie soli w diecie oraz zastosowanie leków moczopędnych.

Dzieci HBs-ujemne i nie szczepione wcześniej przeciwko hepatitis B przy pierwszej redukcji dawek prednizonu

powinny zostać zaszczepione szczepionką Engerix w systemie O, 1,2, 6. Dawka szczepionki ze względu na

otrzymywane leczenie powinna być 2-krotnie większa.

Ze względu na nawrotowy charakter choroby, dziecko u którego uzyskano remisję, wymaga dalszej kontroli

w poradni specjalistycznej.

W razie wystąpienia nawrotu podejmujemy - podobnie jak w pierwszym rzucie - leczenie prednizonem.

W przypadku częstych nawrotów, wymagających długotrwałego leczenia pełnymi dawkami prednizonu, mogą

wystąpić objawy tzw. hiperkortycyzmu, spowodowanego ubocznym działaniem leku: zaburzenie wzrostu

i dojrzewania układu kostnego, odwapnienie kości (osteoporoza), rozstępy skórne, otyłość dotycząca twarzy,

obręczy barkowej i biodrowej z zachowaniem szczupłych kończyn, nadmierne owłosienie, głównie na karku, oraz

zmniejszenie ogólnej odporności organizmu.

Wystąpienie tych objawów jest również wskazaniem do zmiany leczenia.

Ze względu na przewlekły charakter choroby należy unikać wszelkich sytuacji stresujących dziecko

i ograniczyć czas hospitalizacji do niezbędnego minimum. Poza okresami zaostrzeń choroby dziecko powinno

prowadzić normalny tryb życia - nie należy ograniczać jego aktywności fizycznej.

MOCZENIE U DZIECI

Świadoma kontrola mikcji jest umiejętnością nabywaną przez dziecko stopniowo, podobnie jak inne funkcje psychomotoryczne (chodzenie, mowa). W ciągu dnia dzieci łatwiej kontrolują oddawanie moczu, stąd znacznie częściej występuje moczenie nocne niż dzienne. Istotą dojrzalej funkcji trzymania moczu jest bezpośrednie korowe hamowanie skurczów mięśni wypieracza pęcherza. Dziewczynki opanowują zdolność kontrolowania oddawania moczu wcześniej niż chłopcy. Nawyk kontrolowanego oddawania moczu u większości dzieci wykształca się między 2 a 3 rż. Od 4 rż. tylko co czwarte lub piąte dziecko nadal się moczy w nocy. Ogólnie biorąc w moczeniu u dzieci wyróżniamy 4 zasadnicze grupy przyczyn :

1. Pierwotne izolowane moczenie nocne -jest to przetrwałe od okresu niemowlęcego bez dłuższych przerw
moczenie, które występuje bardzo często rodzinnie (70%). U tych dzieci występuje nadmiernie głęboki sen i
związane z tym zaburzenie wybudzania Wśród innych przyczyn wymienia się opóźnione dojrzewanie prawidło
wego systemu kontroli ośrodkowego układu nerwowego. Pierwotne izolowane moczenie nocne występuje u
zupełnie zdrowych dzieci. Z tego też powodu badania dodatkowe powinny być ograniczone do USG, kilkakrotnych
analiz i posiewów moczu. Zaburzenia emocjonalne nie są w przypadku tego schorzenia czynnikiem
przyczynowym.

Leczenie - stosuje się „alarmy" wybudzające - Adiuretin. W uzyskaniu dobrych wyników pomocne jest prowadzenie przez dziecko kalendarza samokontroli z odnotowywaniem suchych i mokrych nocy.

2. Izolowane moczenie wtórne - występuje u dzieci po dłuższej przerwie suchej wynoszącej 6-12 miesięcy. Dość
   często występuje jednocześnie z moczeniem dziennym, niekiedy współistnieją zaburzenia w oddawaniu stolca
   (zaparcia, nietrzymanie). Często jest ono wynikiem zaburzeń emocjonalnych związanych z poczuciem lęku, *
   zagrożenia lub odrzucenia

3. Stany patologiczne w układzie moczowym lub poza nim, współistniejące z moczeniem, np.:

--nawracające zakażenia układu moczowego

• odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe

• nawykowe zaparcia

• wielomocz

• napady padaczkowe.

Dzieci te wymagają wszechstronnych badań diagnostycznych i leczenia przyczynowego.

4. Zaburzenia czynnościowe pęcherza -jest wynikiem nieprawidłowego przejmowania kontroli dziecka nad
funkcjonowaniem wypieracza lub nieprawidłowego rozwoju koordynacji zwieraczowo-wypieraczowej. Zbyt
rygorystyczne i zbyt wczesne wpajanie zasady trzymania moczu dzieciom 2-3-letnim, u których fizjologicznie
obserwuje się przejściową niestabilność pęcherza, wpływa na wyrobienie i utrwalenie nieprawidłowego nawyku
zaciskania zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w odpowiedzi na skurcz pęcherza.

Klinicznie występują parcia naglące z popuszczaniem moczu połączone z zachowaniami obronnymi dziecka, jak kucanie, zaciskanie i krzyżowanie nóg, mające na celu obronę przed utratą moczu. Niekiedy występują zaburzenia opróżniania pęcherza z bardzo rzadkim oddawaniem moczu w ciągu dnia i popuszczaniem w wyniku jego przepełnienia W tej grupie chorych oprócz badań podstawowych i bakteriologicznych moczu oraz badań obrazowych do pełnej diagnostyki konieczne jest badanie urodynamiczne układu moczowego, które oprócz precyzyjnej diagnostyki istniejących zaburzeń pozwala na właściwy wybór postępowania leczniczego.

PIELĘGNACJA DZIECKA Z CHOROBĄ UKŁADU MOCZOWEGO

Główne zasady pielęgnacji dzieci z chorobami układu moczowego nie różnią się od właściwej i starannej pielęgnacji w innych stanach patologicznych. Istnieją jednak pewne odrębne elementy w opiece pielęgniarskiej, charakterystyczne dla schorzeń tego układu. Nawiązanie kontaktu uczuciowego z chorym dzieckiem jest konieczne ze względu na wykonywanie wielu, często bardzo przykrych dla niego zabiegów. Bliski kontakt z osobą pielęgnującą powoduje zmniejszenie urazu psychicznego związanego nie tylko z hospitalizacją, lecz także z wykonywaniem tych właśnie badań.

W każdym przypadku choroby układu moczowego, a szczególnie w zakażeniach, konieczna jest bardzo staranna higiena osobista chorego, polegająca na dwukrotnym podmywaniu krocza (rano i wieczorem) ciepłą, bieżącą wodą i mydłem, prawidłowym wycieraniu lub podmyciu krocza po oddaniu stolca (od przodu do tyłu) oraz codziennej zmianie bielizny. Każde z młodszych dzieci powinno mieć swój, utrzymany w prawidłowej czystości, nocniczek

Dzieci starsze, zwłaszcza dziewczynki, należy pouczyć o właściwym korzystaniu z toalety, pozwalającym uniknąć bezpośredniego kontaktu okolicy krocza z sedesem. Konieczne jest także zwrócenie uwagi, aby dziecko nie przetrzymywało moczu, co jest dość powszechne w pierwszych dniach hospitalizacji.

Należy przestrzegać regularnych wypróżnień. Zaparcie stolca i wypełnienie jelita grubego może utrudniać opróżnienie pęcherza moczowego i doprowadzić do zakażenia.

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest zabiegiem wykonywanym bardzo często, ponieważ stanowi nieodzowny element badania cystograficznego, jest zabiegiem wzbudzającym lęk i niechęć. Dzieci, które mają być poddane cewnikowaniu, wymagają szczególnej wyrozumiałości i delikatności w postępowaniu. Należy je przygotować, zależnie od ich rozwoju umysłowego, podkreślając bezbolesność i konieczność zabiegu. Zabieg musi być wykonany niezwykle delikatnie, odpowiednim dla wieku dziecka cewnikiem z zachowaniem zasad obowiązującej aseptyki.

W opiece pielęgniarskiej nad chorym z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek wiele uwagi należy poświęcić obserwacji masy ciała i diurezy. Są one bardzo istotne dla oceny dynamiki choroby w jej ostrym okresie. Codzienne lub nawet dwukrotne w ciągu dnia ważenie dziecka umożliwia wczesne wykrycie narastających obrzęków, w tym też celu prowadzi się obserwacje diurezy dobowej.

Istotna jest obserwacja tętna oddechów, ciśnienia krwi oraz zachowania dziecka. Niepokój, bóle głowy i wymioty poprzedzają nieraz groźny dla życia stan pełnoobjawowej encefalopatii nadciśnieniowej. W okresie poprawy, w celu utrzymania kontaktu z innymi dziećmi, należy pozwolić chorym na spokojne, nie wymagające wysiłku zabawy. Należy unikać oziębienia i kontaktów z chorymi zakaźnie. W przebiegu zespołu nerczycowego, w okresie znacznych obrzęków, dzieci wymagają często unieruchomienia. Opieka pielęgniarska w tym czasie polega na częstej zmianie pozycji ciała i bardzo starannej pielęgnacji skóry, która łatwo ulega wyprzeniom i zmianom zapalnym. Pielęgnacja miejscowa jest bardzo istotna w przypadku znacznych obrzęków narządów płciowych u chłopców. Wskazane jest wówczas kilkakrotne w ciągu dnia mycie i pudrowanie skóry i podkładanie pod mosznę delikatnego bawełnianego podkładu. W przypadku dużych obrzęków powiek należy przemywać oczy i powieki letnim fizjologicznym roztworem chlorku sodu. W związku z samym procesem chorobowym, a także z leczeniem steroidami, u wielu dzieci z zespołem nerczycowym występuje zmienność nastroju i znaczna drażliwość - wymaga to zrozumienia ze strony pielęgniarki. U dzieci. dłużej leżących konieczne jest zachowanie więzi z rodzicami oraz wykorzystanie tego okresu dla rozwoju umysłowego przez zorganizowanie właściwej zabawy, zajęć przedszkolnych lub szkolnych, zachęcanie dzieci do pomocy na oddziale - daje to okazję do ćwiczenia zręczności i przywraca wiarę we własne siły. Dość istotnym elementem leczenia i pielęgnacji jest przestrzeganie odpowiedniej diety.

W zespołach nerczycowych bez upośledzenia czynności nerek, co zwykle występuje w nerczycy lipoidowej, należy przede wszystkim uwzględnić istniejące w tych przypadkach obrzęki i ewentualne nadciśnienie. Dieta powinna być odpowiednia do wieku z zachowaniem prawidłowego stosunku białek, węglowodanów i tłuszczów. Białko powinno mieć dużą wartość biologiczną i zawierać mało sodu, tłuszcze mają być nienasycone, roślinne. Ograniczenie soli powinno dotyczyć okresu nasilonych obrzęków oraz intensywnej steroidoterapii. Ze względu na często występujące w zespole nerczycowym stany hipopotasemii wskazane jest stosowanie diety bogatej w jarzyny i owoce. Dieta taka ma u dzieci nerczycowych drugi dodatni aspekt -jako dieta ubogoenergetyczna przeciwdziała nadmiernemu przyrostowi masy ciała, spowodowanemu ubocznym działaniem długotrwale stosowanych w nerczycy steroidów nadnerczowych. W długotrwałej kortykoterapii należy ograniczać z tego względu łatwo przyswajalne tłuszcze i węglowodany.

Zadania pielęgniarki

1. Działania diagnostyczne. Ocena szczegółowego stanu zdrowia dziecka (wzrost, masa ciała, obrzęki, diureza,
   RR, temperatura). Właściwe pobieranie materiału do badań laboratoryjnych (krew, mocz). Zabezpieczenie i
   pielęgnacja dostępu do żyły. Pomiary ciśnienia tętniczego, w stanach ciężkiego nadciśnienia co 1-2 godziny lub
   częściej. Przygotowanie i uczestniczenie w diagnostycznych badaniach obrazowych i instrumentalnych.

2. Działania lecznicze. Współpraca z lekarzem w procesie leczenia przez wykonywanie odpowiednich zleceń.
   Zapobieganie powikłaniom wynikającym z przewodnienia pacjenta przez: prowadzenie bilansu płynów, codzienne
   ważenie dziecka, mierzenie obwodu brzucha. Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia pacjenta
   (staranna pielęgnacja skóry, dbałość o zaspokojenie potrzeb fizjologicznych). Przestrzeganie zasad odpowiedniej
   dla danej choroby diety. Ochrona układu żylnego jako podstawa przygotowania do leczenia nerkozastępczego.

3. Działania opiekuńcze. Nawiązanie w miarę możliwości bliskiego kontaktu z dzieckiem w celu pozyskania
   zaufania potrzebnego do przeprowadzania często bolesnych, nieprzyjemnych lub nie akceptowanych przez dziecko
   badań diagnostycznych i leczniczych. Łagodzenie dolegliwości wynikających z choroby.

4. Działania edukacyjne. Prowadzenie rozmów edukacyjnych z dziećmi i rodzicami - wyjaśnienie istoty
   prowadzonych badań oraz udzielanie informacji dotyczącej pielęgnacji i postępowania w danej chorobie w celu
   przejęcia samokontroli i samoopieki nad własnym zdrowiem.

CHOROBY UKŁADU CZERWONOKRWINKOWEGO

Objętość krwi krążącej u noworodka wynosi około 300 ml, natomiast u osoby dorosłej około 5 litrów, a więc utrata nawet niewielkiej ilości krwi u noworodka może mieć istotne znaczenie. Krwinki czerwone są u niemowlęcia wytwarzane w szpiku większości kości, natomiast w wieku dorastającym prawie wyłącznie przez szpik kości płaskich (mostek, żebra, kości miednicy, kręgi)). Krwinka czerwona postaje w szpiku i żyje około 100 - 120 dni. W miarę upływu czasu zmniejsza się w niej ilość enzymów, jest ona mniej odporna na urazy, niedotlenienie i razy, niedotlenienie i zmiany elektrolitowe, Az w końcu ulega rozpadowi. Rozpad i hemoliza krwinek czerwonych odbywa się w układzie siateczkowo - śródbłonkowym, zwłaszcza w śledzionie i wątrobie. Usunięcie śledziony zmniejsza zatem nadmierną hemolizę. W czasie prawidłowego procesu rozpadu krwinek czerwonych powstaje bilirubina, która wiąże się w wątrobie. Staje się wówczas rozpuszczalna w wodzie i jest wydalana do żółci. W przypadku, gdy wątroba nie jest jeszcze w pełni dojrzała, lub też gdy jej czynność jest zaburzona w następstwie chorób, zwiększa się zawartość bilirubiny, a u dziecka pojawia się żółtaczka.

Objawiają się najczęściej zmniejszeniem liczby krwinek czerwonych (niedokrwistością), znacznie rzadziej, zwłaszcza u dzieci, ich zwiększeniem (nadkrwistością).

Niedokrwistość (anaemia) - każdy stan, w którym hemoglobiny lub hemoglobina i erytrocyty wykazują wartości mniejsze od normy przyjętej dla danego wieku - najczęstszy stan chorobowy spotykany u dzieci.

Przyczyny:

1. Niedokrwistości spowodowane utratą krwi (pokrwotoczne)

2. Niedokrwistości będące wynikiem upośledzonego wytwarzania krwinek czerwonych:

• niedoborowe,

• hipo- i aplastyczne.

• Niedokrwistości związane ze skróconym czasem życia krwinki czerwonej - zespoły hemolityczne wrodzone, nabyte, mieszane.

Niedokrwistości pokrwotoczne - ostre i przewlekłe.

Przyczyny - krwotoki pourazowe, w przebiegu różnych schorzeń (np. wrzód żołądka i dwunastnicy, krwotoki z nosa, płuc, żylaki przełyku, krwotoki z przewodu pokarmowego) lub są uwarunkowane obecnością skazy krwotocznej.

Objawy kliniczne - zależą od stopnia utraty krwi. W przypadku dużego krwotoku występują zaburzenia hemodynamiczne, które mogą prowadzić do wstrząsu, a następnie zgonu. Chory jest blady, słabnie lub traci przytomność, ciśnienie krwi spada, tętno jest słabo napięte i przyspieszone.

Postępowanie - jak najszybciej ustalić miejsce krwawienia i dążyć do jego zahamowania. Duże krwawienia, przebiegające z objawami ogólnymi, są wskazaniem do przetaczania krwi.

Krwawienia przewlekłe, zwłaszcza niezbyt obfite, ale powtarzające się często, prowadzą do klinicznych i hematologicznych objawów niedokrwistości niedoborowej.

Leczenie - ustalenie miejsca pochodzenia krwawienia, usunięcie wywołującej je przyczyny, a następnie stosowanie leków, takich jak w niedokrwistości z niedoboru żelaza. Należy pamiętać, że występowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci powyżej 3 rż. jest zawsze objawem wtórnym i wymaga ustalenia jej pierwotnej przyczyny, a dopiero później leczenia.

Niedokrwistości z niedoboru żelaza

Najczęściej wśród niedokrwistości niedoborowych u dzieci.

Przyczyny - stan chwiejnej równowagi, związany z szybkim tempem wzrastania dziecka i niedoborem tego pierwiastka w pożywieniu, np. zbyt długie karmienie mieszankami mlecznymi. Inne przyczyny - nawracający nieżyt żołądkowo-jelitowy, zespół złego wchłaniania lub nawracające krwawienia z nosa lub przewodu pokarmowego, nawracające zakażenia, biegunki.

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza są związane z osłabieniem lub brakiem tych funkcji, które są od tego pierwiastka zależne. Ponieważ żelazo jest potrzebne wszystkim tkankom, brak tego pierwiastka dotyczy całego organizmu. Stan ten z tego względu nazywa się syderopenią. Jednym z pierwszych objawów jest brak łaknienia, związany z zanikiem błony śluzowej przewodu pokarmowego, zmniejszeniem wydzielania kwasu solnego i wtórnym upośledzeniem wchłaniania. Często towarzyszy chorobie spaczony smak, tzw. pica, dzieci jedzą kredę, papier. Objawy kliniczne - bladość skóry, kruchość włosów i paznokci, nadżerki w kącikach ust, łatwe męczenie się i związana z tym mniejsza ruchliwość dziecka, występuje też nadmierna drażliwość, w cięższych stanach apatia. Przyspieszenie czynności serca, rzadko niewielkie powiększenie wątroby i śledziony. Niezwykle ważnym problemem, dla którego niedokrwistość z niedoboru żelaza jest traktowana równie poważnie jak krzywica (zresztą te choroby często idą w parze), jest skłonność do zakażeń, gdyż żelazo bierze udział w procesach odpornościowych. Najczęściej występują zakażenia dróg oddechowych. Występuje wówczas „błędne koło" - żelazo nie jest wbudowywane do tkanek, organizm jest jeszcze mniej odporny.

Rozpoznanie - badanie krwi obwodowej - zmniejszenie stężenia hemoglobiny i zmniejszenie wszystkich wskaźników czerwonokrwinkowych; małe stężenie żelaza.

Leczenie - preparaty żelaza u niemowląt podaje się w stanie płynnym, np. Hemofer w zawiesinie, starszym drażetki, np. Ascofer. W rzadkich przypadkach nietolerancji preparatów doustnych lub zaburzeń wchłaniania można stosować żelazo pozajelitowo (np. Ferrum Hausmani). Wstrzyknięcia należy wykonywać głęboko, igłę po wstrzyknięciu szybko się usuwa, a miejsce wkłucia uciska. Zmniejsza to ryzyko przebarwienia skóry przez żelazo wyciekające z miejsca wstrzyknięcia pod powierzchnię skóry (można igłę przepłukać wit. C). Wskazanie do leczenia krwią dotyczy tylko skrajnie zaniedbanych przypadków, kiedy niedokrwistość zagraża życiu. Oprócz preparatów żelaza stosuje się równocześnie kwas foliowy i witaminę B6.

Cele pielęgnacji:

• zapewnienie dostatecznej podaży żelaza,

• zapoznanie rodziców z przyczynami choroby, jej leczeniem i zapobieganiem.

Żelazo. Wytłumaczenie dziecku z upośledzonym łaknieniem, aby przyjmowało odpowiednią dietę, która zawiera żelazo, lub aby połykało tabletki z preparatem żelaza, jest trudne. Posiłki powinny się składać z pokarmów, które dziecko lubi, podawanych w niewielkich ilościach w swobodnej atmosferze. Należy dziecku wytłumaczyć, że nie powinno jadać niczego, a zwłaszcza słodyczy, między posiłkami. Rozpoczyna się doustne podawanie preparatów żelaza, najlepiej w trzech dawkach między posiłkami, które dzieci muszą popić sokami z owoców, nigdy zaś mlekiem (upośledzone wchłanianie). Jeżeli pojawiają się dolegliwości żołądkowe, takie jak biegunka, to żelazo należy podawać po posiłku. Stolce dziecka zaczną nabierać zabarwienia ciemnozielonego, o czym należy uprzedzić rodziców. Starszym dzieciom żelazo zazwyczaj się podaje w tabletkach. Dzieci młodsze wolą preparat w płynie, który należy podać do wypicia przez słomkę lub na łyżeczce, a nigdy nie należy mieszać go z pokarmem. Istotne znaczenie ma dokładne czyszczenie zębów, ponieważ stosowanie żelaza powoduje ich przebarwienie. W celu ułatwienia wchłaniania w pożywieniu powinno się znajdować dość kwasu askorbinowego.

Porady dla rodziców. Często potrzeba wiele cierpliwości i wysiłku, aby przekonać matki, że powinny zmienić swoje nawyki dotyczące karmienia dziecka. Zestawy posiłków i wybór odpowiednich pokarmów należy dostosować do zwyczajów i możliwości finansowych rodziny. Pielęgniarce jest łatwiej wszystko wytłumaczyć w czasie posiłków. Nie ma sensu przezwyciężania na siłę nawyków dziecka. Znacznie lepiej wybrać mu właściwe pokarmy z tych, które lubi. Preparaty żelaza stosuje się długo, często przez 3 miesiące. Skuteczność leczenia zależy więc od tego, czy matka będzie kontynuowała leczenie. Warto zachęcić matkę, aby sama podawała dziecku żelazo w czasie, gdy przebywa na oddziale, tak aby nie miała z tym kłopotów potem w domu. Musi ona zdać sobie sprawę z tego, że przedawkowanie żelaza u malutkiego dziecka, nawet przypadkowe, może mieć fatalne następstwa.

Niedokrwistości megaloblastyczne

Spowodowane są niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego - niedobór witaminy B12 u dzieci występuje niezwykle rzadko, natomiast bardzo często obserwuje się niedobór kwasu foliowego (szybki wzrost, niedoborowa dieta, częste zakażenia). Niedobór przejawia się klinicznie między 5 a 11 mż. Objawia się znacznym osłabieniem, brakiem łaknienia, podatnością na zakażenia. Skóra ma często odcień żółtaczkowy. We krwi stwierdza się zmniejszenie liczby erytrocytów. Do niedoboru kwasu foliowego prowadzić może podawanie niektórych leków (cytostatyki, niektóre leki przeciwgruźlicze, przeciwpadaczkowe) oraz niedostateczna podaż białka w pożywieniu, witamin B6 i C, pierwiastków śladowych (kobaltu, miedzi i innych).

Niedokrwistość aplastyczna - pancytopenia obwodowa (znaczne zmniejszenie liczby wszystkich elementów komórkowych we krwi obwodowej) zależy od upośledzonego wytwarzania wszystkich komórek szpikowych. Jest jednym z najcięższych i najbardziej dramatycznych rozpoznań w hematologii dziecięcej. Niebezpieczeństwo wynika ze stopnia ciężkości uszkodzenia szpiku wykładnikiem a stany te objawiają się ciężką skazą krwotoczną i rozwojem ciężkich, nieraz śmiertelnych zakażeń. Niedokrwistości aplastyczne nabyte są wywoływane przez różne czynniki: promieniowanie jonizujące, czynniki chemiczne, leki, zakażenia bakteryjne i wirusowe. Jednak w 30-70% przypadków etiologia tej choroby nie jest znana. Ponieważ jednocześnie dochodzi do upośledzenia wytwarzania krwinek białych i płytek krwi, dziecko jest podatne na zakażenia. Po przyjęciu do szpitala należy dziecko odizolować, aby nie dopuścić do powstania zakażenia. Nie ma znanej skutecznej metody leczenia. Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku. Stosuje się też surowicę antylimfocytarną lub antytymocytarną, cyklosporynę A, czynniki wzrostowe i wspomagające pracę szpiku. Przetoczenia preparatów krwi stosuje się tylko ze wskazań życiowych. Rokowanie w niedokrwistościach aplastycznych jest nadal bardzo poważne.

Niedokrwistość hipoplastyczna. - np. Blackfana i Diamonda - szpik nie wytwarza krwinek czerwonych W niedokrwistościach hipoplastycznych niewydolność dotyczy najczęściej jednego rodzaju komórek bez upośledzenia lub z nieznacznym upośledzeniem dwu pozostałych

Niedokrwistość hemolityczna (anaemia haemolytica)

Różnorodna grupa stanów, których wspólną cechą jest skrócony czas życia krwinki czerwonej -mniej niż 100 dni. Nazywa się je często żółtaczką hemolityczną ze względu na towarzyszące procesowi hemolizy zażółcenie skóry i białkówek.

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne - w ustaleniu rozpoznania pomaga wywiad rodzinny, który potwierdza tło genetyczne; charakterystyczne cechy fenotypowi: szeroka nasada nosa, czaszka wieżowata, gotyckie podniebienie, niski wzrost, wrodzona zaćma. Bardzo istotne dla rozpoznania jest stwierdzenie powiększenia śledziony, które jest stałym objawem tej choroby (w śledzionie odbywa się ciągły proces niszczenia chorych krwinek). Organizm dziecka z niedokrwistością hemolityczną dość dobrze przystosowuje się do stanu ciągłego niedotlenienia. Dzieci te prowadzą normalny tryb życia

Leczeniem z wyboru jest usunięcie śledziony - Splenektomia - w celu ograniczenia procesu rozpadu krwinek czerwonych. Pozwala to na wyrównanie niedokrwistości i dziecko może prowadzić normalne życie. Zabieg ten należy wykonać nie wcześniej niż po 3 rż., optymalny okres to 8-10 rż. Do tego czasu należy wykonać wszystkie szczepienia ochronne. Po usunięciu śledziony wartości krwi obwodowej wracają do normy. Dalsza opieka polega na profilaktyce zakażeń, do których te dzieci są skłonne. W tym celu stosuje się np. Debecylinę przez 1 - 2 lat.

Niedokrwistość sierpowata stanowi również chorobę wrodzoną. W czasie zimna, niedotlenienia narządów i tkanek oraz kwasicy krwinki czerwone nabierają sierpowatego kształtu, co zwiększa lepkość krwi i powoduje zatkanie przez nie drobnych naczyń krwionośnych. W warunkach odwodnienia nasila się odczyn. Powstaje obszar niewielkiej martwicy, co powoduje bóle. Te obszary niedokrwienia mogą się pojawić w każdej części ciała. Cechą charakterystyczną tych zmian u niemowląt jest pojawienie się ich na dłoniach i stopach, a u starszych dzieci — w obrębie kończyn, w jamie brzusznej lub na klatce piersiowej. Dziecko powinno przebywać w cieple, pić dużo płynów, zwłaszcza gdy jest gorąco lub podczas zakażenia. W warunkach szpitalnych stosuje się leki przeciwbólowe, czasami tlen do oddychania. Nie należy stosować leków hamujących czynność ośrodka oddechowego. Jeżeli dziecko wymaga zabiegu operacyjnego, to niezwykle istotne znaczenie ma właściwe nawodnienie i utrzymanie go w cieple, stosowanie dużych ilości tlenu, aby zapobiec hipoksji, oraz podawanie odpowiednich leków przeciwbólowych.

DZIECKO Z NIEDOKRWISTOŚCIĄ :

Zabarwienie skóry i błon śluzowych - dziecko jest zazwyczaj blade, chociaż u większości bladych dzieci niedokrwistość wcale nie występuje. U dzieci ze znaczną niedokrwistością nie występuje sinica, ponieważ mają one zbyt mało hemoglobiny, aby doszło do błękitnego zabarwienia. Zabarwienie błon śluzowych jest lepszym wskaźnikiem stopnia niedokrwistości niż zabarwienie skóry, choć i tu ocena może być trudna.

Zmęczenie i senność - Dzieci rzadko się skarżą na zmęczenie. Matka może jednak zwrócić uwagę na to, że dziecko nie ma ochoty wyjść na dwór, aby pobiegać, zostaje w domu, polegując lub spokojnie się bawiąc. Niemniej jednak dzieci, u których niedokrwistość rozwija się powoli, utrzymują swą aktywność, mimo że mają bardzo małe stężenie hemoglobiny. Trzeba zwracać uwagę na zachowanie i aktywność dziecka. W jaki sposób toleruje wysiłek i jak długo musi po nim wypoczywać? U dziecka ze znaczną niedokrwistością występuje duszność, która upośledza sprawność ruchową. Zmniejsza się sprawność umysłowa, dziecko staje się drażliwe. Niedokrwistość znacznego stopnia stanowi często wtórny objaw jakiejś choroby, np. białaczki.

Odżywianie i łaknienie. Bywają problemy z karmieniem niemowlęcia wynikające z faktu, że nie jest ono w stanie odpowiednio silnie ssać, lub też że się łatwo męczy w czasie karmienia. W następstwie tego niemowlę powoli przybiera na wadze. Małe dzieci, u których występuje niedokrwistość, mają również upośledzone łaknienie. Dzieci odrzucające pożywienie bogate w żelazo miewają zachcianki pokarmowe. Zdarza się, że zjadają resztki lub brud.

Nadkrwistość (polyglobulia)

Zwiększenie liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny i wskaźnika hematokrytowego powyżej przyjętej normy dla danego wieku. Nadkrwistością pierwotnej (czerwienicy) nie obserwuje się u dzieci. Występują natomiast nadkrwistością wtórne, związane z przewlekłym niedotlenieniem lub pobudzeniem erytropoezy pochodzenia humoralnego. Stany takie towarzyszą sinicznym wadom serca, ciężkim wadom rozwojowym układu oddechowego lub nabytym chorobom tego układu, niektórym chorobom nerek, guzom móżdżku;

CHOROBY UKŁADU KRZEPNIĘCIA - skazy krwotoczne

Terminem hemostazy nazywamy sumę procesów fizjologicznych mających na celu sprawne zatrzymanie krwawienia z uszkodzonego naczynia krwionośnego, a także zapewniających płynność krwi krążącej. Wyróżniamy następujące ogniwa hemostazy. naczynia krwionośne, krwinki płytkowe, czynniki osoczowe i naturalne inhibitory krzepnięcia. Poziom hemostatyczny jest to najmniejsze stężenie czynnika krzepnięcia zapewniające hemostazę. Utrzymanie prawidłowej hemostazy jest procesem bardzo złożonym, uczestniczą w nim wszystkie jej ogniwa. Podział skaz krwotocznych jest więc z natury rzeczy niezmiernie uproszczony, gdyż opiera się na wyodrębnieniu takich grup skaz, w których dominuje uszkodzenie jednego z jej ogniw, mimo że pozostałe też w niej uczestniczą. Skazy krwotoczne mogą być wrodzone i nabyte.

Skazy krwotoczne osoczowe Hemofilia

Jest to wrodzone zaburzenie układu hemostazy. Częstość występowania 1:12000 mieszkańców; ogółem 3000 ludzi w Polsce choruje na hemofilię. Hemofilia B występuje 8 razy rzadziej niż hemofilia A. Czynnika osoczowego, nie pełni roli hemostatycznej. Hemofilia jest chorobą uwarunkowaną dziedzicznie. Występuje u męskich potomków, nosicielami choroby są kobiety. Prawidłowa kontrola krwawienia przez ustrój polega na obkurczeniu małych naczyń krwionośnych, gromadzeniu się krwinek płytkowych w miejscu uszkodzenia naczynia i utworzeniu w tym miejscu skrzepu włóknika. Chorzy na hemofilię mają prawidłowy układ naczyniowy i nie zaburzoną funkcje płytek krwi, natomiast występuje u nich niedobór czynnika VIOII, czyli globuliny antyhemofiłowej, który jest jednym z białek osocza, niezbędnym do utworzenia prawidłowego skrzepu

Rozpoznanie. Opiera się na stwierdzeniu wydłużonego czasu krzepnięcia i zmniejszenia stężenia odpowiedniego czynnika. W hemofilii A występuje niedobór czynnika VIII, w B - czynnika IX.

Objawy kliniczne. Najbardziej charakterystyczne są samoistne, bądź po lekkim urazie, wylewy do stawów kolanowych, łokciowych, skokowych. Nawracające wylewy prowadzą do przykurczów, zniszczenia powierzchni stawów i ich zesztywnienia, w rezultacie - do kalectwa. Ponadto mogą występować wylewy do tkanek miękkich lub krwawienia z nosa. Obraz krwawień poekstrakcyjnych w hemofilii jest specyficzny tylko dla tej choroby. Początkowo krwawienie nie występuje (na skutek skurczu naczyń), po kilku godzinach pojawia się dość silne i może trwać kilka dni. Krwawienie takie może spowodować ciężką niedokrwistość. Podobnie długotrwałe krwawienia mogą występować po skaleczeniu. Częstym objawem jest krwiomocz.

Leczenie. Polega na uzupełnianiu brakującego czynnika do osiągnięcia stężenia hemostatycznego. W hemofilii A podaje się osocze mrożone lub krioprecypitat (zawiera zagęszczony czynnik VIII). W przypadku wylewów do stawów wymagane jest unieruchomienie, podawanie leków przeciwbólowych i osocza mrożonego w ilości 10-15 ml/kg mc. Co 12 godzin przez kilka dni. Następnie ważne jest szybkie uruchomienie stawu, początkowo bierne, później czynne, aby nie doszło do przykurczów. Osłona ekstrakcji zębów: w dniu zabiegu i przed zabiegiem podaje się 1 butelkę krioprecypitatu na 10 kg mc, a następnie kwas epsilon-amino-kapronowy 0,1 g/kg mc. Dożylnie, aż do chwili zagojenia. Kwas ten blokuje proces rozpuszczania skrzepu. Hemofilia jest wrodzonym zaburzeniem układu hemostazy, związanym z płcią i dziedziczonym recesywnie. Prawidłowa kontrola krwawienia przez ustrój polega na obkurczeniu małych naczyń krwionośnych, gromadzeniu się krwinek płytkowych w miejscu uszkodzenia naczynia i utworzeniu w tym miejscu skrzepu włóknika. Chorzy na hemofilię mają prawidłowy układ naczyniowy i nie zaburzoną funkcję płytek krwi, natomiast występuje u nich niedobór czynnika VIII, czyli globuliny antyhemofiłowej, który jest jednym z białek osocza, niezbędnym do utworzenia prawidłowego skrzepu. U osób chorych na hemofilię zdarza się, że zawartość czynnika VIII jest mniejsza o 1% niż wartość prawidłowa. Do krwawienia dochodzi samoistnie, lub też w następstwie urazu. Najczęściej krwawienie występuje w obrębie stawów i mięśni, a nawracające krwawienia są przyczyną powstawania przykurczów mięśniowych i upośledzenia ruchomości stawów. W przypadku krwawienia leczenie polega na szybkim przetoczeniu brakującego czynnika VIII, nawet gdy nie stwierdza się wyraźnych następstw urazu. Produkcja liofilizowanych preparatów czynnika VIII, które można przetoczyć w domu pacjenta, odmieniła całkowicie życie chorych na hemofilię. Wczesne podanie czynnika VIII zmniejsza znacznie krwawienie, zapobiegając w ten sposób następowym powikłaniom, a także zmniejszając liczbę hospitalizacji. Jeżeli leczenie w domu nie jest możliwe, to chory na hemofilię, u którego doszło do krwawienia, musi być natychmiast przyjęty do szpitala. Zatrzymanie krwawienia. Krwawienie z małej ranki zatrzymuje się zwykle samo, z wyjątkiem zadrapań czy ran warg i jamy ustnej. Wystarcza zwykle mocne uciskanie miejsca krwawiącego przez 5 min. Czasami miejsce krwawienia (np. Po ekstrakcji zęba) uciska się gazikiem nasączonym trombiną. W innych przypadkach wystarcza uciśnięcie miejsca krwawienia palcem i podanie jednej dawki krioprecypitatu. W przypadku większej rany, aby uniknąć zakażenia, konieczne jest założenie opatrunku. Często zdarzają się krwawienia do tkanek miękkich. Okolicę, w której doszło do krwawienia, należy unieruchomić, a po zatrzymaniu się krwawienia konieczne są zabiegi usprawniające. Najpoważniejszym powikłaniem są krwawienia dostawo-we. Gdy takie krwawienie jest znaczne, lub też się ponawia, należy przyjąć dziecko do szpitala. Staw należy unieruchomić za pomocą szyny lub wyciągu w odpowiedniej pozycji i przez kilka dni przetaczać krioprecypitat. Bardzo istotne znaczenie ma wdrożenie ćwiczeń usprawniających po ustąpieniu krwawienia. Przeciwbólowo można dziecku podać paracetamol. Należy jednak unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego.

Operacje u dzieci z hemofilią. W okresie okołooperacyjnym należy dbać o utrzymanie właściwej zawartości czynnika VIII, przetaczając dwukrotnie w ciągu dnia krioprecypitat. Dzięki temu utrzyma się właściwą zawartość czynnika VIII (100% wartości prawidłowej). Po kilku dniach należy się postarać, aby utrzymanie zawartości czynnika VIII nie było mniejsze niż 50% wartości prawidłowej. Premedykację, łącznie z atropiną, podaje się doustnie, unikając wstrzyknięć domięśniowych. Po zabiegu operacyjnym leki przeciwbólowe można podawać dożylnie. Jeżeli dziecko wymaga przetoczenia krwi, to należy je wykonać powoli w okresie między szybkimi wstrzyknięciami czynnika VIII. W przypadku jawnego krwawienia, np. Po usunięciu wyrostka robaczkowego, bywa pomocne stosowanie kwasu aminoheksanowego (Epsikapron). Lek ten blokuje układ fibrynolizy i zapobiega wczesnemu rozpuszczeniu skrzepu. Stosuje się go doustnie lub dożylnie.

Opieka długotrwała. Dogląda się ogólnego stanu zdrowia dziecka. W wykonywanych co 6 miesięcy badaniach kontrolnych należy się m.in. Upewnić, czy nie występują zmiany w układzie kostno - stawowym i mięśniach. Zachęca się dziecko, aby prowadziło normalny tryb życia i uczęszczało do zwykłej szkoły. Wykształcenie stanowi dla dziecka niezwykle ważny problem, ponieważ należy je przygotować do znalezienia właściwego zatrudnienia w wieku dojrzałym. Odradza się dziecku udział w brutalnych grach zespołowych i kontaktowych (np. Gry w piłkę nożną lub uprawianie boksu), zachęcając jednak do ćwiczeń fizycznych i zajęć na powietrzu. W celu osłony głowy przed urazem dzieci noszą czasami hełmy ochronne. Szczepienia ochronne należy wykonywać podskórnie, a po usunięciu igły należy silnie uciskać miejsce wkłucia przez 5 min. Istotne znaczenie ma pielęgnacja uzębienia. Regularne mycie zębów po każdym posiłku i kontrola u stomatologa co 6 miesięcy zmniejszają konieczność długotrwałego leczenia. W przypadku, gdy zachodzi konieczność ekstrakcji zęba, dziecko należy przyjąć do szpitala. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a dziecku przetacza się krioprecypitat. Po ustaleniu rozpoznania hemofilii w przypadku krwawienia przyjmuje się dziecko do szpitala. Rodzice biorą udział w leczeniu i tłumaczy się im, na czym polega istota choroby. Należy starać się ich nauczyć wprowadzania dziecku do żyły igły motylkowej i sposobu przetaczania czynnika VIII. Czasami dzieci same stają się ekspertami i potrafią wprowadzić sobie igłę do żyły. Znamy trójkę dzieci chorych na hemofilię w jednej rodzinie, które nawzajem potrafią wykonywać sobie wstrzyknięcie dożylne. Nawet jeżeli rodzice dziecka potrafią prowadzić leczenie w domu, to muszą wiedzieć, że w każdej chwili mogą się zgłosić do szpitala, w którym znajduje się ośrodek leczenia chorych na hemofilię.

Skazy krwotoczne płytkowe

Skazy krwotoczne płytkowe dzieli się na: małopłytkowości, stany związane z nieprawidłową funkcją płytek i nadpłytkowości.

Małopłytkowość (thrombocytopenia). Należy do najczęstszych skaz krwotocznych u dzieci. Występuje w każdym wieku. Powstaje w wyniku 3 mechanizmów: upośledzonego wytwarzania, wzmożonego niszczenia i nieprawidłowego rozmieszczenia płytek krwi. Dużą grupę przyczynową stanowią różne zakażenia bakteryjne i wirusowe. Skaza krwotoczna u noworodków może mieć różne nasilenie. Niektóre skazy przebiegają łagodnie, trwają krótko i nie wymagają leczenia. Inne objawiają się gwałtownie i mogą zagrażać życiu, zwłaszcza wylewy śród-czaszkowe. Leczenie stosuje się takie jak w innych małopłytkowościach.

Małopłytkowość samoistna. Choroba ta może mieć przebieg ostry lub przewlekły. Przyczyny jej nie są znane, uzyskuje się jednak coraz więcej dowodów, że są one natury immunologicznej. Objawy - pojawiają się punkcikowate wybroczyny na skórze i błonach śluzowych. Krwawienia występują z całej powierzchni błony śluzowej, a nie z jednego naczynia. Najczęściej są to krwawienia z nosa, rzadziej z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych. Chorobie tej nie towarzyszy powiększenie narządów ani węzłów chłonnych. Jeśli takie objawy występują, należy małopłytkowość traktować jako wtórną. W leczeniu małopłytkowością przewlekłej stosuje się Encorton w dawce Stosuje się koncentraty immunoglobuliny G immunoglobulinę anty-D w przypadkach ciężkich usuwa się śledzionę - narząd, który niszczy płytki. Do zabiegu kwalifikuje się wyłącznie chorych wrażliwych na leczenie steroidami, gdyż tylko u nich Splenektomia jest skuteczna.

Małopłytkowość objawowa wtórna. U dzieci jest ona znacznie częstsza niż samoistna. Obserwuje się ją po przebyciu chorób wirusowych (różyczka, mononukleoza) i bakteryjnych (posocznica). Często przyczyną mało-płytkowości są różne leki. Mogą one niszczyć płytki lub uszkadzać szpik. Należą do nich cytostatyki, chinidyna, sulfonamidy, hydrazyd kwasu nikotynowego, PAS i wiele innych. Liczba ich stale rośnie. Dlatego w każdym przypadku skazy krwotocznej małopłytkowej należy bardzo dokładnie zebrać wywiad dotyczący przebytych chorób i stosowanych leków. Odstawienie szkodliwego leku prowadzi szybko do ustąpienia choroby. To samo dotyczy wielu środków chemicznych, zwłaszcza stosowanych w rolnictwie.

Skazy krwotoczne związane z nieprawidłową czynnością płytek

Trombastenia Glanzmanna - choroba dziedzicznie uwarunkowana. Objawy skazy występują wcześnie w postaci krwawień z dziąseł, nosa, dróg rodnych. Liczba płytek jest prawidłowa, ale nie pełnią one swojej roli hemostatycznej. Leczenie choroby tylko objawowe.

Nieprawidłową czynność płytek obserwuje się także w przebiegu innych chorób nabytych, np. w mocznicy, lub po podaniu pewnych leków. Kwas acetylosalicylowy (Aspirin) powoduje w płytkach zaburzenia metaboliczne, które upośledzają ich zdolność zlepiania się. Działanie to trwa ok. 7 dni. U osób zdrowych nie ma to większego znaczenia, ale u chorych ze skazą krwotoczną podanie aspiryny może wywołać ciężki krwotok. W skazach krwotocznych należy również unikać wstrzyknięć domięśniowych i podskórnych, gdyż mogą one spowodować powstanie olbrzymiego krwiaka.

Zadania pielęgniarki

1. Działania diagnostyczne. Znajomość norm hematologicznych i fizjologii układu krwiotwórczego w zależności od wieku dziecka, znajomość podstawowych norm układu krzepnięcia. Umiejętność oceny najistotniejszych odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych u dzieci z niedokrwistością z niedoboru żelaza, hemolityczną, plastyczną, z małopłytkowością, białaczką i skazą krwotoczną. Ocena stanu ogólnego dziecka: ocena skóry (bladość lub zażółcenie powłok, obecność skazy krwotocznej), ocena węzłów chłonnych, bólów kostnych, utrudnionego chodzenia). Umiejętność oceny stanu zagrożenia życia w chorobach rozrostowych krwi oraz zespołach wewnątrznaczyniowego krzepnięcia.

2. Działania lecznicze. Bezwzględne przestrzeganie obowiązujących powszechnie zaleceń przy przetaczaniu krwi i preparatów krwiopochodnych.

3. Działania opiekuńcze. Pełne przyjaźni i zrozumienia, prowadzące do zapewnienia dziecku pełnego poczucia bezpieczeństwa psychicznego i fizycznego.

4. Działania edukacyjne.

PIELĘGNACJA DZIECKA NIEPRZYTOMNEGO

- wg „Standardu opieki nad dzieckiem nieprzytomnym'” - opr. Maria Miłoszewska; Jadwiga Niczyporuk

- Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" Warszawa - Międzylesie

Nieprzytomność jest to stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego polegający na wyłączeniu kory mózgowej. Stany nieprzytomności, czyli zaburzenia świadomości, można podzielić w zależności od stopnia kontaktu z otoczeniem na:

- przedsenność - najlżejsza forma zaburzeń, charakteryzująca się lekkim przyćmieniem świadomości

- senność - niepełna orientacja w otoczeniu

- sopor - stan półśpiączkowy, chory reaguje na silne bodźce

- śpiączkę - głębokie zaburzenia świadomości, chory nie reaguje na żadne bodźce, wszystkie odruchy

są zniesione.

Bez względu na przyczynę, jest to stan zagrożenia życia, mimo że oddychanie i krążenie są utrzymane. Przyczyny długotrwałych stanów nieprzytomności:

a) choroby układu nerwowego:

• udar mózgu

• krwotok podpajęczynówkowy

• zapalenie opon mózgowych

• urazy czaszkowo-mózgowe

• guzy mózgu

• padaczka

2. zatrucia (np. środkami nasennymi)

3. skutki działania czynnika fizycznego (np. porażenie prądem)

4. zakażenie ogólne

5. zaburzenia krążenia (zapaść)

6. zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne (np. śpiączka cukrzycowa, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej).

Najczęściej występujące problemy u chorego nieprzytomnego to:

• brak możliwości utrzymania drożności dróg oddechowych, brak odruchu kaszlowego i połykania

• zniesienie czucia bólu i brak możliwości poruszania się

• zaburzenia funkcji wydalania moczu i stolca

• trudności lub całkowity brak możliwości przyjmowania posiłków i płynów

• zaburzenia termoregulacji i trudności w utrzymaniu stałej temperatury ciała, brak możliwości utrzymania higieny osobistej

• niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, układu kostno-mięśniowo-stawowego i skóry.

Pielęgnowanie dziecka nieprzytomnego wymaga szczególnej fachowości i kompetencji ze strony personelu. Dziecko nieprzytomne jest całkowicie bezbronne i uzależnione od pomocy innych. Wymaga stałej obserwacji i profesjonalnej opieki w warunkach szpitalnych z pomocą aparatury monitorującej. Opiekując się dzieckiem nieprzytomnym, pielęgniarka musi pamiętać o potrzebach fizycznych i psychicznych pacjenta, jak również o emocjonalnych i psychicznych przeżyciach rodziny. Należy pamiętać o tym, że wiele dzieci nawet z długotrwałą utratą przytomności, ma szansę powrotu do pełnego zdrowia i prawidłowego rozwoju w przyszłości.

KRYTERIA STRUKTURY

1. Zapewnienie odpowiednich warunków fizycznych:

1. łóżko chorego usytuowane na sali chorych z możliwością dostępu z trzech stron

2. duża łazienka z możliwością wjechania do niej z wózkiem oraz dostęp do wanny z trzech stron

3. możliwość wentylacji; regulowanie temperatury i wilgotności pomieszczenia, w którym przebywa chory nieprzytomny.

2. Zatrudnienie odpowiedniej liczby personelu pielęgniarskiego w celu właściwej opieki nad chorym nieprzytomnym.

3. Opieka pielęgniarska sprawowana jest przez całą dobę.

4. Zatrudnienie rehabilitantów, psychologów i innych terapeutów wspomagających leczenie i rehabilitację pacjenta.

5. Współpraca z pracownią zaopatrzenia ortopedycznego.

6. Możliwość zapewnienia intensywnej opieki medycznej w sytuacji zagrożenia życia.

7. Udostępnienie standardów i procedur postępowania pielęgniarskiego mających zastosowanie w procesie pielęgnowania pacjenta nieprzytomnego (np. standard zapobiegania odleżynom, karmienie przez sondę itp.).

8. Udostępnienie druków do udokumentowania obserwacji pacjenta: karta obserwacji wskaźników życiowych, bilans płynów, karta gorączkowa itp.

9. Na oddziale pracują wykwalikowane pielęgniarki znające:

1. zasady postępowania z dzieckiem nieprzytomnym

2. posiadające umiejętność obserwacji i oceny stanu świadomości dziecka i funkcji poszczególnych układów

3. umiejętność postępowania w stanach zagrożenia życia

4. zasady pielęgnowania i profilaktyki przeciwodleżynowej.

10. Pielęgniarka na każdym dyżurze ma możliwość kontaktu z lekarzem oraz współpracy z całym zespołem terapeutycznym.

11. Pielęgniarka ma możliwość doskonalenia poprzez: samokształcenie, doskonalenie

wewnątrzoddziałowe, szkolenia na OIOM-ie, specjalizacje.

12. Oddział jest wyposażony w:

• łóżko z barierkami - wielopozycyjne,

• materace przeciwodleżynowe statyczne i dynamiczne,

• poduszki przeciwodleżynowe, wałki, kółka i inne udogodnienia ułatwiające układanie pacjenta w prawidłowych pozycjach,

• podnośniki ułatwiające zmianę pozycji i przenoszenie chorego,

• sprzęt monitorujący i inny, mający zastosowanie w intensywnej terapii (np. nawilżacze tlenowe, ssaki, itp.)

• wózki inwalidzkie umożliwiające układanie pacjenta w pozycji leżącej i półleżącej,

• pasy zabezpieczające pacjenta w przypadku pobudzenia psychoruchowego,

• sprzęt do ogrzewania pacjenta (np. lampy ogrzewcze, termofory),

• sprzęt umożliwiający utrzymanie właściwego mikroklimatu sali (np. nawilżacze pokojowe, wentylatory),

• wystarczającą ilość bielizny osobistej i pościelowej,

• podkłady gumowe hipoalergiczne,

• pieluchomajtki jednorazowego użytku,

• sprzęt i środki do utrzymania higieny całego ciała, pielęgnacji skóry i błon śluzowych, karmienia pacjenta.

KRYTERIA PROCESU

1. Pielęgniarka przygotowuje stanowisko dla dziecka nieprzytomnego.

2. Prowadzi obserwację pacjenta i dokumentuje : stan świadomości - według skali Glasgow (Załącznik 1), ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, temperatury ciała, powłok skórnych i błon śluzowych.

3. Stosuje monitorowanie elektroniczne podstawowych wskaźników życiowych. Przy stabilnym ogólnym stanie pacjenta może być stosowane okresowo, np. w porze nocnej.

4. Utrzymuje drożność górnych dróg oddechowych i prawidłową wentylację pacjenta:

1. układa pacjenta w pozycji bezpiecznej,

2. stosuje rurkę ustno-gardłową,

3. prowadzi fizykoterapię oddechową,

4. systematycznie usuwa wydzielinę z górnych dróg oddechowych i oskrzeli,

5. prowadzi toaletę rurki tracheostomijnej lub intubacyjnej (jeśli pacjent ma ją założoną),

6. stosuje tlenoterapię według zaleceń,

7. czuwa nad prawidłowym działaniem sprzętu typu: respirator, nawilżacz tlenowy.

5. Zapewnia prawidłowe i wygodne ułożenie dziecka nieprzytomnego:

1. zmienia pozycję co 2 godziny,

2. kończyny w stawach układa w pozycjach fizjologicznych (pośrednich),

3. przedramiona nieco unosi, palce rąk lekko przygina

4. kończyny dolne lekko zgina w kolanach, stopy ustawia pod kątem prostym w stosunku do podudzi

5. przynajmniej 2 razy dziennie wykonuje ćwiczenia kończyn w pełnym zakresie ruchów w stawach (współpracuje z rehabilitantem)

6. u dzieci pozbawionych napięcia mięśniowego wykonuje masaż

7. stosuje udogodnienia (np. miękkie poduszki), dba, by pościel była sucha, czysta i nie pognieciona

Wyżej wymienione czynności wykonuje delikatnie (unikając gwałtownych ruchów).

6. Zapewnia prawidłowe odżywianie:

a) technikę karmienia wybiera zależnie od stanu świadomości pacjenta oraz wskazań lekarskich:

• zgłębnik do żołądka,

• gastrostomia,

• doustnie (jeżeli chory reaguje na głos i ma zachowany odruch gardłowy).

Niekiedy stosowana jest pozajelitowa droga odżywiania.

2. pielęgniarka współpracuje z dietetyczką w ustaleniu diety odpowiedniej pod względem jakościowym i ilościowym,

3. prowadzi dokładny lub orientacyjny bilans płynów,

4. prowadzi obserwację w kierunku zaburzeń pokarmowych.

7. Prowadzi kontrolę wydalania moczu i kału:

1. obserwuje diurezę,

2. utrzymuje cewnik w pęcherzu moczowym na stałe tylko w sytuacjach koniecznych (np. dokładny bilans płynów, diureza godzinowa itp.),

3. reguluje wypróżnienia stosując czopki lub wlewki,

4. obserwuje tolerancję diety przyjmowanej przez dziecko.

8. Utrzymuje higienę osobistą dziecka:

1. codziennie wykonuje toaletę całego ciała w łóżku (z zachowaniem zasad intymności);

2. czyści i obcina paznokcie, w zależności od potrzeby;

3. wykonuje kąpiel całego ciała w wannie przynajmniej raz w tygodniu (jeżeli stan dziecka na to pozwala);

4. szczególnie pielęgnuje okolice odbytu i krocza;

5. wykonuje toaletę jamy ustnej przynajmniej 3 razy dziennie lub częściej w zależności od potrzeby;

6. pielęgnuje jamę nosowa, oczyszcza i nawilża śluzówkę;

7. pielęgnuje oczy, chroni przed zakażeniami i uszkodzeniami:

• przemywa wodą destylowaną lub innym łagodnym środkiem (np. naparem z rumianku),

• w przypadku niedomykania powiek stosuje komorę wilgotną,

• stosuje krople i maści zalecane przez okulistów;

8. zmienia bieliznę osobistą i pościelową raz dziennie (lub w razie potrzeby).

9. Utrzymuje stałą temperaturę ciała:

1. dba o właściwy mikroklimat sali,

2. w czasie wykonywania czynności pielęgnacyjnych nie oziębia pacjenta,

3. ubiera i okrywa pacjenta stosownie do temperatury otoczenia i ciała pacjenta,

4. ostrożnie stosuje ogrzewanie lub oziębianie dziecka ze względu na występujące zaburzenia czucia i brak odruchów obronnych.

10. Zapewnia ochronę przed urazami w sytuacjach drgawek i pobudzenia ruchowego:

1. zabezpiecza dziecko przed wypadnięciem z łóżka,

2. usuwa z otoczenia przedmioty mogące stanowić zagrożenie,

3. ogranicza bodźce zewnętrzne mające wpływ na pobudzenie psychoruchowe.

11. Zapobiega powikłaniom płucnym i krążeniowym:

1. zapewnia drożność dróg oddechowych (patrz: punkt 4);

2. stosuje fizykoterapię klatki piersiowej:

• okresowe głębokie wdechy czynne lub bierne co 15-20 min,

• drenaż ułożeniowy,

• oklepywanie klatki piersiowej z zastosowaniem pozycji Trendelenburga, ręczne wspomaganie usuwania wydzieliny,

• odkrztuszanie wydzieliny z ewentualnym wspomaganiem;

3. odsysa wydzielinę z górnych dróg oddechowych;

4. stosuje zmianę pozycji ułożeniowej (patrz: punkt 5);

5. przynajmniej raz dziennie umieszcza pacjenta w fotelu lub na wózku (dotyczy chorych z niepełnym zaburzeniem przytomności);

6. dba o właściwy mikroklimat sali;

7. sprawdza zabarwienie i ocieplenie części obwodowych ciała.

12. Zapobiega odleżynom; ocenia pacjenta pod kątem wystąpienia odleżyn:

1. zmienia pozycję ułożeniową co 2-2,5 godz. (lub częściej w razie potrzeby);

2. naciera spirytusem i oklepuje klatkę piersiową; naciera i masuje miejsca szczególnie narażone na powstanie odleżyn;

3. stosuje udogodnienia przeciwodleżynowe:

• kółka pod pięty, pośladki i kolana,

• poduszki przeciwodleżynowe,

• pieluchy jednorazowego użytku, podkłady chłonące odchody;

4. dba o toaletę całego ciała (patrz: punkt 8);

5. zapobiega przykurczom, stosując prawidłowe ułożenie (patrz: punkt 5).

13. Współpracuje z rehabilitantami w zakresie rehabilitacji biernej; zachęca rodziców do współpracy.

14. Pielęgniarka chroni psychikę pacjenta:

a) traktuje go tak, jak gdyby był osobą świadomą - mówi do niego, - uprzedza o zamierzonych zabiegach i czynnościach pielęgnacyjnych, rozmowy dotyczące pacjenta prowadzi w taki sposób, jakby był przytomny;

2. umożliwia posiadanie przez pacjenta ulubionych osobistych przedmiotów, np. maskotki;

3. czyta książki (ulubione lektury dziecka, umożliwia słuchanie radia, ulubionej muzyki);

4. stwarza wokół dziecka przyjazną, serdeczną atmosferę;

5. zachęca rodziców (opiekunów) do przebywania z dzieckiem, mówienia do niego.

15. Współpracuje z rodziną:

1. udziela wsparcia psychicznego,

2. zachęca do współpracy w opiece nad dzieckiem,

3. dba o kondycję fizyczną i psychiczną rodzica (opiekuna), przypomina o odpoczynku, prawidłowym odżywianiu, zwracając uwagę na fakt, że dziecko powracające do zdrowia po długim okresie nieprzytomności wymaga wiele opieki i uwagi,

4. udziela wszelkich informacji dotyczących pielęgnowania pacjenta w tym przygotowania do ewentualnej nieprofesjonalnej opieki nad dzieckiem w domu (Załącznik 2).

KRYTERIA WYNIKU

1. Dziecko nieprzytomne otoczone jest profesjonalną i kompleksową opieką; ryzyko powikłań jest zminimalizowane, okres hospitalizacji skrócony, istnieje większa szansa powrotu do zdrowia.

2. Rodzice (opiekunowie) otoczeni są opieką emocjonalną; czynnie uczestniczą w procesie pielęgnacji swojego dziecka.

3. Dziecko nieprzytomne w obecności rodzica (osoby bliskiej) szybciej wraca do stanu świadomości.

4. Rodzice (opiekunowie) przygotowani są do sprawowania nieprofesjonalnej opieki nad dzieckiem w okresie rekonwalescencji prowadzonej w środowisku domowym.

Załącznik 1 - Ocena głębokości śpiączki według skali Glasgow-Pittsburg

Najwięcej trudności nastręcza ocena stanu przytomności pacjenta. Szeroko akceptowana jest skala Glasgow-Pittsburg. Ostateczny wynik oceny, składający się z 7 elementów, może wynosić od 35 punktów (najlepiej) do 7 punktów (najgorzej). Skala ta umożliwia porozumiewanie się lekarzy różnych specjalności oraz kolejnych zmian pielęgniarskich i całego personelu. Poprawa funkcjonowania mózgu staje się widoczna w postaci przyrostu punktów w kolejnych dniach choroby. Przy ocenie stanu przytomności pamiętamy, że stosowanie leków uspakajających, nasennych lub zwiotczających, uniemożliwia posługiwanie się skalą Glasgow-Pittsburg, gdyż uzyskane wyniki mogą być zupełnie zmienione.

Ocena dokonywana jest tylko u chorych nie reagujących na polecenia.

1. Otwieranie oczu:

1. spontaniczne (4),

2. na polecenie (3),

3. pod wpływem bólu (2),

4. nie ma (1).

2. Najlepsza odpowiedź ruchowa kończyny po lepszej stronie:

1. wykonuje polecenia (6),

2. lokalizuje (5),

3. cofa (4),

4. patologicznie zgina (3),

5. prężenie (2),

6. nie ma (1).

3. Najlepsza odpowiedź słowna:

1. zorientowany (5),

2. rozmawia, ale splątany (4),

3. niewłaściwe słowa (3),

4. niezrozumiale wymawia dźwięki (2),

5. nie ma (1).

4. Odpowiedź źrenic na światło:

a) prawidłowa (5)

b) powolna (4),

c) odpowiedź niejednakowa (3),

d) niejednakowa wielkość (2),

e) brak reakcji (1).

5. Niektóre odruchy nerwów czaszkowych:

1. wszystkie obecne (5),

2. brak rzęsowego (4),

3. brak rogówkowego (3),

4. brak oczno-przedsionkowego (2),

5. brak tchawiczego i wszystkich (1).

6. Drgawki (odnotować najcięższe):

1. nie występują (5),

2. ogniskowe (4),

3. uogólnione przerywane (3),

4. uogólnione stałe (2),

5. wiotkość lub arefleksja rdzeniowa (1).

7. Oddychanie spontaniczne:

1. prawidłowe (5),

2. okresowe (4),

3. hiperwentylacja ośrodkowa (3),

4. nieregularna (hipowentylacja) (2),

e) brak - bezdech (1)

Załącznik 2 - Przygotowanie rodziców (opiekunów) do opieki

nad dzieckiem nieprzytomnym w warunkach domowych

Do opieki w warunkach domowych mogą być kwalifikowani chorzy nieprzytomni, u których stan ogólny jest ustabilizowany i nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia. Warunkiem wypisania pacjenta do domu jest zgoda najbliższych (rodziców, opiekunów), którzy będą sprawować opiekę nad chorym. Decyzję taką łatwiej będzie podjąć tym rodzicom, którzy czynnie uczestniczyli w procesie pielęgnacji dziecka na oddziale oraz otrzymali informacje odnośnie przygotowania środowiska domowego na przyjęcie dziecka i możliwości otrzymania pomocy różnych instytucji.

Pielęgniarka jest osobą, która poprzez właściwe przygotowanie rodziców ułatwi im podjęcie decyzji o zabraniu dziecka do domu.

1. Pielęgniarka przeprowadza wywiad społeczny i ocenia możliwości przygotowania opiekunów (rodziców) do opieki nieprofesjonalnej nad dzieckiem w sytuacji pobytu chorego w środowisku domowym.

2. Pielęgniarka w czasie hospitalizacji dziecka kształtuje umiejętności rodziców (opiekunów) dotyczące:

• wykonywania zabiegów w zakresie higieny osobistej i otoczenia, ułożenia ciała i stosowania udogodnień,

• oklepywania i nacierania spirytusem,

• odśluzowywania górnych dróg oddechowych,

• zakładania sondy do żołądka,

• karmienia przez sondę,

• przestrzegania diety (wyjaśnienie, co oznacza dieta lekkostrawna lub inna, co jest dozwolone, a co zabronione, jaka powinna być objętość posiłków, jak często, w jaki sposób je przygotowywać - kontakt z dietetyczką),

• kontroli wypróżnień i oceny funkcji innych układów,

• rozpoznawania objawów świadczących o pogarszaniu się stanu ogólnego dziecka, np. kaszel, drgawki, temperatura, oraz innych objawów wskazujących na zaostrzenie się podstawowej choroby dziecka, właściwego postępowania w tej sytuacji,

- wykonywania wybranych zabiegów leczniczych, np. lewatywy, inhalacji, zmiany opatrunku, cewnikowania pęcherza moczowego, kąpieli leczniczych itp.

- podawania leków (doustnie, doodbytniczo, do nosa, ucha, worka spojówkowego, itp.); przestrzegania dawek i godzin podawania leków,

• usprawniania funkcji narządów: ćwiczenia rehabilitacyjne, masaże, korzystanie z fotela, wózka inwalidzkiego (kontakt z rehabilitantem),

• ochrony przed urazami: zabezpieczenie przed wypadnięciem z łóżka, fotela czy wózka, zabezpieczenie przed oparzeniem, np. w wannie,

• ochrony przed zakażeniami: spacery, wietrzenie pomieszczeń, unikanie przeciągów, izolowanie od osób z infekcjami itp.,

• ochrony psychiki dziecka: czytanie książek, słuchanie radia, mówienie do dziecka itp.

3. Pielęgniarka udziela wskazań jak powinien być przygotowany pokój dla dziecka: najlepiej samodzielny, bez zbędnych mebli i przedmiotów, z miejscem na ćwiczenia rehabilitacyjne, z odpowiednim łóżkiem itp.

4. Pielęgniarka pomaga nawiązać rodzinie kontakt z poradnią rehabilitacji społecznej, która udzieli informacji odnośnie do:

• wszelkich świadczeń przysługujących rodzicom i ich dziecku, np. dodatkowe urlopy wypoczynkowe, wcześniejsze emerytury, zasiłki pielęgnacyjne itp.,

• możliwości pomocy w ośrodkach pomocy społecznej właściwych dla miejsca zamieszkania chorego,

• kontaktu z fundacjami (jeżeli posiadają takie dane), które mogą udzielić wsparcia dla chorego i jego rodziny.

5. Pielęgniarka udziela informacji na temat możliwości nabycia sprzętu rehabilitacyjnego, udogodnień, np. materaców przeciwodleżynowych, pieluch jednorazowych, cewników do od śluzowania górnych dróg oddechowych itp.

6. Pielęgniarka (w miarę możliwości) podaje adresy sklepów ze sprzętem medycznym oraz instytucji typu Caritas, hospicjum, fundacja. Pomagają one w wyposażeniu w niezbędny sprzęt typu ssak, łóżko itp.

7. Pielęgniarka informuje o konieczności przygotowania najbliższych członków rodziny - rodzeństwa, dziadków na przyjęcie dziecka do domu.

8. Pielęgniarka informuje o konieczności zgłoszenia chorego w poradni rejonowej (lekarz rodzinny) i przejęcia przez nią opieki nad dzieckiem, odwiedzinach pielęgniarki środowiskowej.

9. Pielęgniarka podaje numery telefonów kontaktowych z oddziałem (lekarz, pielęgniarka),w którym dziecko przebywało.

10. Z chwilą wypisania pacjenta ze szpitala pielęgniarka powinna być przekonana, że osoby przejmujące opiekę są do tego przygotowane

OPAŻENIA U DZIECI

JAK SZYBKO OBLICZYĆ ROZLEGŁOŚĆ OPARZENIA? Wystarczy pamiętać, że powierzchnia dłoni dziecka (nie licząc palców!) Odpowiada mniej więcej jednemu procentowi całkowitej powierzchni jego ciała.

Oparzenie to uszkodzenie skóry, do którego dochodzi, gdy jest narażona na działanie wysokiej temperatury. Źródłem takiej temperatury może być ogień, gorące płyny, środki chemiczne, słońce lub prąd elektryczny. Zachowaj, więc ogromną ostrożność, gdy dziecko znajdzie się w pobliżu kuchenki, źródeł ognia, gorącej pary lub stołu, na którym stoi gorąca herbata... Pamiętaj, że przyczyną oparzenia mogą być też rozgrzane urządzenia elektryczne i gazowe czy żrące chemikalia, np. kwas siarkowy, wapno palone, a nawet pierwsza porcja wody z nieużywanego piecyka gazowego!

Rodzaje oparzeń.

I^O

• Głębokość: zewnętrzna warstwa naskórka.

• Przyczyny: krótki kontakt z gorącą wodą, parą wodną, rozgrzanymi przedmiotami, działanie ostrego słońca.

• Objawy: zaczerwienienie i pieczenie naskórka.

• Co robić: schłodzić zimną bieżącą wodą, delikatnie zdezynfekować i osłonić jałowym opatrunkiem.

II^O

• Głębokość: cały naskórek.

• Przyczyny: dłuższy kontakt skóry z gorącym płynem, tłuszczem lub przedmiotem, żrącymi chemikaliami, czy zajęcie się ubrania płomieniem.

• Objawy: mocne zaczerwienienie, miękka skóra, pęcherze.

• Co robić: trzeba schłodzić oparzone miejsce, osłonić je luźnym opatrunkiem z jałowej gazy lub bandażem, a także podać maluchowi środek przeciwbólowy.

III^O

• Głębokość: naskórek, a także skóra właściwa.

• Przyczyny: długi kontakt z gorącym płynem, przedmiotem, czy prądem.

• Objawy: skóra czerwona lub blada, twarda i wysuszona.

• Co robić: schłodzić, jak najszybciej pojechać do lekarza.

IV^O

• Głębokość: naskórek, skóra właściwa oraz tkanki znajdujące się pod skórą, czyli kości i mięśnie.

• Przyczyny: wysoka temperatura, eksplozja, np. gazu, porażenie prądem.

• Objawy: głęboka rana.

• Co robić: jak najszybciej zawieźć dziecko do szpitala.

Wizyta u lekarza jest konieczna, gdy doszło do oparzenia:

• U niemowlęcia - zawsze, bez względu na rozległość oparzenia.

• I stopnia - oczy, usta, ręce, stopy, genitalia, stawy.

• II stopnia - jak wyżej oraz oparzenia pokrywające więcej niż 10% całkowitej powierzchni ciała.

• III i IV stopnia - zawsze, zwłaszcza, gdy oparzenia pokrywają więcej niż 5% całkowitej powierzchni ciała.

• gdy dziecko ma kłopoty z oddychaniem.

• gdy ból nie ustąpił w ciągu dwóch godzin.

• gdy pojawiają się objawy infekcji - gorączka, obrzęk oparzonego miejsca.

U dzieci powyżej pierwszego roku życia oparzenia stanowią drugą po wypadkach drogowych przyczynę zgonów w następstwie urazów. Termin oparzenie obejmuje następstwo działania różnych czynników, takich jak płomień, gorąca woda lub środki chemiczne.

Tak jak w przypadku innych poważnych obrażeń pourazowych, wstępna ocena stanu ogólnego stanowi podstawę dalszego postępowania leczniczego.. Przed rozpoczęciem badania pacjenta należy całkowicie rozebrać i podać wystarczająco silny lek przeciwbólowy. Doraźne postępowanie po oparzeniu polega na dokładnym umyciu powierzchni oparzonej zimną wodą tak, aby ochłodzić ją do ciepłoty ciała. Nie należy zakładać żadnych opatrunków za wyjątkiem jałowej gazy.

Leczenie i rokowanie w oparzeniach zależy od:

• przyczyny

• rozmiaru i głębokości oparzenia

• miejsca oparzenia

• towarzyszących obrażeń i chorób.

Przyczyny

Zazwyczaj przyczyną oparzenia jest działanie:

• płomienia

• gorącej wody

• tłuszczu

• substancji chemicznych

• elektryczności

• substancji eksplodujących.

Najczęstszą przyczyną oparzeń u małych dzieci jest oparzenie gorąca wodą, herbatą, kawą lub wodą gotowaną na kuchence. Oparzenie płomieniem powoduje zazwyczaj głębsze uszkodzenie tkanek i zwykle dochodzi do niego w przypadku, gdy zapali się ubranie np. koszula nocna u dziewczynek lub, gdy dzieci bawią się płomieniem i łatwopalnymi płynami. Gorący tłuszcz przylega do skóry i zatrzymuje ciepło, co powoduje, że oparzenie jest głębsze.

Oparzenia chemiczne u dzieci zdarzają się rzadko, a postępowanie doraźne zależy od tego, jaka substancją chemiczna dziecko oparzyło się. Jeżeli przedostała się ona do oka dziecka należy bezpośrednio po oparzeniu spłukiwać oko pod bieżąca wodą przez dziesięć minut. Trzeba pamiętać, że fenol substancja często stosowana w domu w celach dezynfekcyjnych ulega wchłanianiu ze skóry i działa neurotoksycznie. W takim przypadku należy zmyć skórę gliceryną a jeśli nie ma jej w miejscu wypadku zastępuje się ja zimna wodą.

Oparzenie słoneczne u dorosłych jest tylko nieprzyjemne a u dzieci może wywołać objawy wstrząsu.

Istotne znaczenie ma informacja, że do oparzenia doszło w wyniku wybuchu, ponieważ gorący gaz może dostać się do dróg oddechowych i spowodować ich oparzenie. Podobnie dzieci, które znalazły się w zamkniętym pomieszczeniu w płomieniach mogą, wdychac gorące gazy, tlenek węgla i toksyczne produkty palącego się tworzywa sztucznego np. gaz kwasu solnego.

Rozległość i głębokość oparzenia.

Stanowią one podstawowy czynnik przy podejmowaniu decyzji, czy chory powinien być przyjęty do szpitala i otrzymywać dożylnie płyny. Szczególna grupę stanowią przypadki rozległych oparzeń powierzchownych charakteryzujących się rozległym sumieniem i niewielkimi pęcherzykami, które spotyka się p oparzeniu słonecznym u starszych dzieci i dorosłych. Tego typu chorzy nie wymagają leczenia szpitalnego. Tego samego typu oparzenie u niemowlęcia wymaga leczenia w szpitalu ze względu na utratę wody.

W przypadku oparzeń głębszych dochodzi do znacznej utarty płynów w postaci obrzęków oraz przez parowanie wody z powierzchni oparzenia, przy czym stopień utraty wody jest proporcjonalny do powierzchni oparzonej. Toteż przy rozległym oparzeniu konieczne jest przetaczanie dożylne płynów. U dorosłych pomocna bywa „Reguła 9”, która pozwala na przybliżoną ocenę powierzchni poszczególnych części ciała, a mianowicie:

• głowa i szyja - 9%

• przednia powierzchnia tułowia - 18%

• tylna powierzchnia tułowia i pośladki - 18%

• każda z kończyn górnych - 9%

• każda z kończyn dolnych - 18%

• narządy płciowe zewnętrzne (krocze) - 1%

Zasadę te łatwo zapamiętać i można ją stosować u dzieci powyżej dziewiątego roku życia.

Niemowlę i małe dziecko ma proporcjonalnie większą powierzchnie głowy+, a mniejsza kończyn dolnych w stosunku do człowieka dorosłego. Jedynym sposobem dokładnego oznaczenia powierzchni oparzonej jest wykorzystanie specjalnych diagramów przedstawiających powierzchnie poszczególnych części ciała u dzieci w różnym wieku.

„Reguła 9” może również stanowić pomoc w obliczeniu powierzchni oparzonej u niemowląt i małych dzieci, jednak stosuje się ja nieco inaczej niż u dorosłych ze względu na odmienna proporcje powierzchni poszczególnych części ciała. Niemowlę do pierwszego roku życia ma powierzchnie głowy i szyi 18%, a nie 9% jak człowiek dorosły. Proporcja powierzchni ciała w obrębie kończyn górnych i tułowia jest w przybliżeniu taka sama, bez względu na wiek, natomiast różnica dotyczy koniczyn dolnych; łączna powierzchnia obu kończyn dolnych u niemowlęcia wynosi 27% a nie 36% jak u dorosłego, to znaczy każda z kończyn dolnych ma powierzchnię 13,5%.

Dla każdego roku życia do wieku dziewięciu lat należy odjąć 1% z powierzchni głowy i szyi i dodać do łącznej powierzchni kończyn dolnych, tak, więc u dzieci, które ukończyły dziewięć lat „Reguła 9” obowiązuje tak jak u dorosłych. Niemowlę i malutkie dziecko, u którego powierzchni oparzenia przekracza 9% należy przyjąć do szpitala, ponieważ najprawdopodobniej konieczne będzie dożylne przetaczanie płynów.

Określenie głębokości oparzenia w początkowym okresie jest u dzieci trudne do ustalenia ze względu na to, ze nie potrafią one współpracować z lekarzem. U starszych dzieci oraz u dorosłych najprostszym sposobem jest określenie wrażliwości czucia bólu na ukucie szpilka. Biała lub zwęglona oparzonej skóry świadczy o tym, ze oparzenie jest głębokie, trudno jednak określić, czy dotyczy ono całej powierzchni skóry. Staje się to oczywiste po upływie pewnego czasu. Oparzenia elektryczne są zazwyczaj głębokie i często zmiany dotyczą tkanek znajdujących się głębiej, takich jak ścięgna i naczynia krwionośne. Ponieważ w oparzeniu głębokim zniszczeniu ulega pełna warstwa skóry wraz z jej przydatkami, konieczne jest wykonanie przeszczepu skórnego, nawet jeśli powierzchnia oparzenia jest niewielka.

Lokalizacja oparzenia.

Oparzenia niektórych okolic ciała SA niezwykle trudne do leczenia i, mimo że dotyczą bardzo małej powierzchni, konieczne jest przyjęcie pacjenta do szpitala. Nalezą do nich:

• twarz;

• szyja;

• stopy i dłonie;

• okolice fałdów skórnych;

• otrzewna;

• okrężne oparzenia tułowia;

• oparzenia wskutek inhalacji gazów.

Towarzyszące choroby lub obrażenia urazowe.

Chorzy, u których poza oparzeniem doszło do obniżenia innych części ciała lub mają jakieś choroby, muszą być przyjęci do szpitala, chyba, że bardzo niewielkie.

Leczenie.

Leczenie niewielkich oparzeń polega na:

• stosowaniu leków przeciwbólowych;

• oczyszczeniu powierzchni oparzenia;

• miejscowym stosowaniu preparatów antyseptycznych;

• założeniu jałowych opatrunków;

• profilaktycznym podaniu surowicy przeciwtężcowym i/lub anatoksyny.

W przypadku niewielkich, głębokich oparzeń elektrycznych należy bezpośrednio po wypadku wyciąć powierzchnię oparzoną i położyć przeszczep skóry, natomiast chorych z oparzeniem szczególnych części ciała, na przykład otrzewnej, należy przyjąć do szpitala i leczyć metodą otwartą, częstym oczyszczaniem powierzchni oparzenia i miejscowym stosowaniem srebrzanu sylfadiazyny w kremie.

Leczenie rozległych oparzeń związane jest ze stosowaniem po podaniu leku przeciwbólowego różnego rodzaju drenażu przy użyciu licznych cewników. Należą do nich:

• kanikuła do przetaczania płynów;

• cewnik moczowy

• zgłębnik żołądkowy

• rurka dotchawicza

• cewnik do pomiaru OCŻ.

Dożylne przetaczanie płynów.

Dożylna podaż płynów konieczna jest u niemowląt, niemowląt, których opatrzeniu uległo ponad 9% oraz u starszych dzieci z oparzeniem 15% powierzchni ciała, zwłaszcza, jeśli w znacznej części jest to oparzenie głębokie. W okresie pierwszych 48 godzin po oparzeniu dochodzi do utraty płynów zarówno do tkanek oparzonych, które stanowią rodzaj trzeciej przestrzeni, jak i przez powierzchnie oparzenia na zewnątrz ustroju. Po upływie 48 godzin ta sekwestracja i utrata płynów zatrzymuje się, a płyn tkankowy przechodzi ponownie do łożyska naczyniowego. Rozpoczyna się diureza.

W zwykłej sytuacji klinicznej nie ma możliwości dokładnej oceny ilości utraconych płynów. Objętość płynów, którą trzeba przetoczyć można obliczyć na podstawie specjalnych formuł, np. formuły Brooke`a:

Objętość płynów = 2ml x % powierzchni oparzenia x masa ciała w kg + zwykła niezbędna podaż płynów odpowiednich dla wieku i wagi ciała

Zazwyczaj przetacza się mleczanowi roztwór Ringera (płyn Hartmanna) z 5% dekstrozą. Dyskusyjne jest przetaczanie płynów koloidalnych, zwłaszcza u dzieci. Zazwyczaj nie jest to potrzebne.

Tego typu formuła stanowi jedynie sposób wstępnej oceny, obliczenia takie są jednak niedokładne i dlatego duże znaczenie ma s5ałe monitorowanie wskaźników czynności życiowych, stężenie elektrolitów i wskaźników równowagi kwasowo - zasadowej, ilości wydzielanego moczu i pomiar OCZ. Do najważniejszych wskaźników należy pomiar objętości wydzielanego moczu.

Stężenie hemoglobiny i hematokrytu pozwalają na ustalenie wskazań do przetoczenia krwi.

Cewnik moczowy.

Wydzielanie moczu stanowi najlepszy wskaźnik oceny skuteczności przetaczania płynów; należy określać je w jednostce czasu, najlepiej, co godzinę. Oznacza to konieczność wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. Ilość wydzielanego moczu powinna wynosić przynamniej 0,6 do 1,0 kl/kg/h.

Zgłębnik żołądkowy.U dzieci z bardzo rozległymi, zagrażającymi życiu oparzeniami istnieje ryzyko rozstrzeli żołądka, wymiotów i zachłyśnięcia wydzieliny do dróg oddechowych. Oddechowych tego powodu wskazane jest stałe odsysanie treści żołądkowej.

Drogi oddechowe.

Utrzymanie drożności dróg oddechowych i właściwej wymiany gazowej, stanowi podstawową część leczenia oparzonych, tak jak i chorych po rozległych urazach. Jeżeli doszło do poważnego oparzenia twarzy i jamy ustnej z następowym obrzękiem tych okolic lub też, jeżeli po eksplozji doszło do inhalacji gorących gazów, konieczne może być wprowadzenie rurki dotchawiczej. W rzadkich przypadkach, gdy ze względu na obrzęk i upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych nie jest możliwe wprowadzenie rurki do tchawicy droga intubacji, konieczne jest wykonanie tracheotomii. Jeżeli są wątpliwości czy intubacja jest konieczna, należy ja wykonać.

Pomiar OCŻ.

Jak wspomniano wcześniej, badanie pomiaru OCŻ u małych dzieci jest trudne, natomiast u dzieci starszych jest bardzo pomocne.

Leczenie miejscowe oparzeń.

Polega na oczyszczeniu i wycięciu martwiczych tkanek oraz stałym stosowaniu kremu antyseptycznego, takiego jak srebrzan sulfadiazyny, w celu zapobiegania zakażeniu. W miarę potrzeby smaruje się kremem powierzchnię oparzenia ponownie, a zawsze po codziennej kąpieli dziecka.

Zgon w okresie pierwszych 48 godzin po oparzeniu stanowi następstwo wstrząsu, któremu można starać się zapobiegać, a w późniejszym okresie - uogólnionego zagrożenia i niewydolności narządowej. W następstwie zakażenia zniszczeniu ulega pozostała, nieuszkodzona część nabłonka oraz przydatki skóry, co powoduje przejście oparzenia częściowej grubości skóry w oparzenie głębokie pełnej grubości skóry. Dlatego właśnie zapobieganie zakażeniu ma tak istotne znaczenie.

Ogólne stosowanie antybiotyków rezerwuje się dla sytuacji, gdy znamy wyniki posiewu; nie podaje się ich profilaktycznie.

U wszystkich oparzonych stosuje się profilaktykę przeciw tężcowi, dotyczy to zwłaszcza tych chorych, chorych, których oparzenie jest tak duże, ze muszą być przyjęci do szpitala.

Wycięcie powierzchni oparzenia.

Oparzenie okrężne pokryte nieelastycznym strupem, zbudowanym ze zniszczonej skóry pełnej grubości, pod którym jest obrzęk i podniesione ciśnienie śródtkankowe, powoduje zastój żylny i dalszy wzrost ciśnienia tkankowego, tkankowego w następstwie upośledzenie dopływu krwi tętniczej. W dystalnej do takiego strupa oparzeniowego części kończyny stwierdza się sinicę, zły napływ krwi do naczyń włosowatych, następnie jej zblednięcie, zanik czucia i w końcu zanik tętna. Oparzenie okrężne tego typu w obrębie tułowia może powodować zaburzenie oddychania.

Nacięcie strupa oparzeniowego aż do tłuszczu w tkance podskórnej zapobiega obwodowym powikłaniom naczyniowym i zmniejsza zaburzenia oddechowe. Nacięcia także muszą być

odpowiednio rozległe.

Przeszczepianie skóry.

Wszystkie głębokie oparzenia, z wyjątkiem bardzo małych, wymagają pokrycia przeszczepem skóry; skórę pobiera się z nieopatrzonej powierzchni tułowia lub kończyny.

Jeżeli oparzenie jest bardzo rozległe, zajść może konieczność ponownego pobrania skóry z tej samej okolicy; w takiej sytuacji po wcześnie wykonanych przeszczepach w pierwszym tygodniu, pobiera się ponownie skórę w 2 -3 tygodniu od oparzenia. W ośrodkach oparzeniowych stosuje się przeszczepy skóry przechowywanej lub różnego typu opatrunki biologiczne lub inne (np. płaty żelatyny) w okresie, w którym pacjent oczekuje na przeszczep skóry.

Odżywianie.

W następstwie oparzenia dochodzi doi utraty dużych ilości białka z powierzchni oparzonej, a proces gojenia wymaga jego podaży. Przy współistniejącym braku łaknienia u dziecka dojść może do wynaczynienia, co pogarsza rokowanie. Istotną część leczenia oparzonych stanowi regularna ocena stanu odżywienia i stosowanie właściwego żywienia drogą doustną, przez zgłębnik żołądkowy lub dożylnie.

Zapobieganie wypadkom.

Większości wypadków można zapobiec. Pozwoliłoby to na zmniejszenie śmiertelności, chorobowości i kalectwa. Właściwe zapobieganie wypadkom wymaga działania w zakresie:

• uświadomienia

• projektowania i konstrukcji

• aktów prawnych

Uświadomienie.

Rodzice, zwłaszcza młodzi, nie zdają sobie sprawy, ze dla dzieci poniżej 5 roku życia dom stwarza większe zagrożenie niż samochód. Zrozumienie tego oraz właściwe szkolenie, co do rodzajów wypadków zdarzających się w domu, stanowi odpowiedni środek zaradczy. Szczególnym niebezpieczeństwem w domu jest możliwość oparzenia gorącą herbatą, kawą lub wrzącą wodą, oparzenia płomieniem z piecyków lub wskutek nieostrożnego używania zapałek powodujące zapalenie ubrania, zatrucie lekami, które znajdują się w miejscach dostępnych dla dzieci, lub preparatami sanitarnymi i oczyszczającymi pozostawionymi np. pod zlewem kuchennym, upadki ze schodów czy wreszcie utonięcia, które mogą się zdarzyć nawet w bardzo niewielkiej ilości wody.

Uświadomienie społeczeństwa, w jaki sposób należy bezpiecznie prowadzić samochód oraz na temat stosowania takich urządzeń, jak pasy bezpieczeństwa stanowią podstawowe zasady zapobiegania wypadkom.

Projektowanie i akty prawne.

Są one bezpośrednio ze sobą powiązane. Zaprojektowanie bezpiecznego urządzenia podnosi jego koszt i stwarza niekorzystna sytuację dla producenta, gdy cenę produktu wytwarzanego porównuje się z ceną analogicznych produktów tańszych, choć mniej bezpiecznych. Najlepiej ilustruje to przykład materiału opornego na zapalenie, z którego produkuje się koszule nocne dla dziewczynek. Dopóki stan uświadomienia społeczeństwa nie będzie właściwy, cena produktu decydować będzie o wyborze, stąd konieczny jest akt prawny stwarzający wymóg, aby wszystkie produkowane materiały na strój nocny dla dzieci były zabezpieczone przeciw zapaleniu się.

---