WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MOTYWACYJNEGO

NA ROK AKADEMICKI 2012/2013

Nazwisko:

Imię:

PESEL:

Seria i nr dowodu osobistego:

Telefon kontaktowy:

Kierunek studiów:

Ochrona środowiska

Semestr studiów (1-7):

3,4

Nr indeksu:

Nr konta bankowego, na który należy przekazać stypendium:

Nazwa banku:

Adres właściciela rachunku

ulica:

nr domu

nr lokalu

miasto

kod:

Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z zasadami i warunkami przyznawania stypendium motywacyjnego zawartymi w Regulaminie Stypendium Motywacyjnego oraz że podane przeze mnie powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn zm.), dobrowolnie podanych przeze mnie danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania o przyznanie stypendium.

Podpis wnioskodawcy

Wypełnia pracownik odpowiedzialny za przyjmowanie wniosku / Specjalista ds. administracji i promocji/

Potwierdzam kompletność wypełnionego wniosku

Data złożenia wniosku:

Podpis pracownika:

Wypełnia Komisja Stypendialna			Data:
Średnia arytmetyczna ocen z egzaminów (S): ………… Średnia ocen materiałów podsumowujących (WU): ……….... Wskaźnik stypendialny (WS) = S+WU wynosi: ………….
Pozytywna decyzja o przyznaniu stypendium:		I stopnia			II stopnia
Negatywna decyzja (stypendium nie zostaje przyznane)
Podpisy członków Komisji Stypendialnej
Przewodniczący Komisji:
Kierownik Projektu:
Koordynator ds. merytorycznych:
Specj. ds. administracyjnych i promocji
Przedstawiciel Studentów uczestniczących w Projekcie:

Zmiany w decyzji Komisji Stypendialnej z dnia……………….…, wprowadzone w dniu …………………

Pozytywna decyzja o przyznaniu stypendium:		I stopnia	II stopnia
Uzasadnienie decyzji:
Podpisy członków Komisji Stypendialnej
Przewodniczący Komisji:
Kierownik Projektu:
Koordynator ds. merytorycznych:
Specj. ds. administracyjnych i promocji
Przedstawiciel Studentów uczestniczących w Projekcie:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej ul. Podchorążych 2, 30-084 KRAKÓW www.up.krakow.pl

---