Formularz zgłoszeniowy

Prosimy wypełnić drukowanymi literami

Nazwisko

Imię

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Pesel

Data urodzenia

e-mail

Telefon stacjonarny

Telefon komórkowy

Adres zamieszkania

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Rodzaj miejscowości

Miasto

Wieś

Województwo

Powiat

Wykształcenie (prosimy wpisać TAK we właściwym polu)

Brak

Podstawowe

Gimnazjalne

Ponadgimnazjalne

Pomaturalne

Wyższe

Zgłaszany Uczestnik/Uczestniczka (prosimy wpisać TAK we właściwym polu)

Opiekuje się osobą zależną(dziecko do 7 lat, osoba starsza, osoba niepełnosprawna

Tak

Nie

Wykonuje pracę na podstawie umowy o pracę

Tak

Nie

Jest wspólnikiem, w tym partnerem prowadzącym działalność gospodarczą

Tak

Nie

Jest samozatrudniony/samozatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie

Tak

Nie

Jest samozatrudniony/samozatrudniona w małym przedsiębiorstwie

Tak

Nie

Jest samozatrudniony/samozatrudniona w średnim przedsiębiorstwie

Tak

Nie

Jest samozatrudniony/samozatrudniona w dużym przedsiębiorstwie

Tak

Nie

Oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą

……………………………………………………………………

Podpis osoby zgłaszającej udział w projekcie

……………………………………………..

Pieczęć firmowa (jeśli dotyczy)

Salon Artystów Rzemiosła - Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Biuro projektu: 00-654 Warszawa; Ul. Śniadeckich 1/15; tel [phone]; tel/fax: [phone] www.salonartystowrzemiosla.pl email: [e-mail]

---