LABORATORYJNE MONITOROWANIE CIĄŻY

(WYKŁAD 4 - V rok )

ZMIANY PARAMETRÓW

OCZEKIWANE (ZWIĄZANE ZE ZMIANĄ CHOROBOWE (ZWIĘKSZONE

METABOLIZMU W RÓŻNYM OKRESIE CIĄŻY) RYZYKO)

• Estrogeny - działanie anaboliczne, zatrzymanie wody, stymulacja syntezy białek w wątrobie, rozszerzanie naczyń krwionośnych

• Progesteron - zmniejszenie oporu naczyniowego, pobudzenie oddychania

• Laktogen łożyskowy - działanie anaboliczne, ↑ lipolizy, ↑ wydzielania insuliny

• Gonadotropina kosmówkowa - stymulacja wydzielania hormonów ciałka żółtego, stymulacja kory nadnerczy płodu

• Zmiany parametrów hematologicznych

• Zmiany stężeń: lipidów, transferyny, białka, glukozy

• Cukrzyca ciężarnych

• Infekcje dr.moczowych

• Ostre stany niedoborowe(gł.białko, Ca, Fe, Mg)

• Zatrucie ciążowe (EPH-gestoza; obrzęk, HA, białkomocz)

• Rzucawka (obrzęk, HA, białkomocz, drgawki)

FIZJOLOGIA CIAŻY

1. Na wzrost masy ciała matki wpływają:

• Masa płodu

• Masa łożyska i płynu owodniowego

• ↑ zapasów tłuszczu (o 20 % i więcej)

• ↑ objętości płynów ustrojowych o ok.5-6 l

2. Objętość wyrzutowa serca zależy od ciś.tętniczego i oporu naczyń, a u ciężarnej dodatkowo od stopnia rozwoju łożyska. Intensywnie rozwijający się płód - ↑ obj.wyrzutowej od ok. 12 tyg.

3. Od ok. 22 tyg.kosmki łożyska są obficie ukrwione, ↓ oporu w naczyniach obwodowych - ↓ ciś.tętniczego - ↑ sekrecji aldosteronu i retencji płynów ustrojowych. Ale w ciąży występuje synteza progesteronu, który jest antagonistą aldosteronu.

4. Osmolalność i stężenie Na w normie

5. ↑ objętości krwi i ↑ HR = ↑ przepływu krwi przez nerki, ↑ filtracji kłębuszkowej (↑ klirensu kreatyniny i mocznika)

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (HA) W CIĄŻY

• jedno z najcięższych powikłań okresu ciąży; stanowi główną przyczynę śmiertelności w okresie okołoporodowym

• dotyczy ok. 10% ciężarnych

• postacie :

• HA (rozkurczowe 110 lub dwukrotnie 90 mmHg)

• Ciężkie HA (rozkurczowe 120 lub dwukrotnie 110 mmHg)

• HA ciążowe ( izolowane HA i preeklampsja bez białkomoczu)

• Stan przedrzucawkowy (preeklampsja, gestoza) = HA + obrzęk + białkomocz

• Rzucawka (eklampsja) = preeklampsja + drgawki

• Ze względu na przebieg: przewlekłe HA(>140/90mmHg występujące przed ciążą lub przez 20 tyg.ciąży) i HA indukowane.

PATOLOGIA CIĄŻY

Współistnienie chorób występujących przed ciążą Choroby w przebiegu ciąży

• DM

• HA

• Choroby nerek i wątroby

• Nadczynność tarczycy

• Niedobory hematologiczne

• Niedobory odporności

• Cukrzyca ciężarnych

• HA

• Nwd nerek

• Gestoza

• Rzucawka

• Niedokrwistość

EPH-gestoza - posocznica (SIRS a posocznica; patrz wykład IVrok)

Badanie ciężarnej co 4-6 tyg.

Wpływ ciąży na parametry laboratoryjne

	Kobiety ciężarne(III trymestr)	Kobiety zdrowe nieciężarne
Obj.krwi	5350 - 6000 ml ↑	3500 - 4000 ml
Hb	>11,0 g/l ↓	12 -16 g/l
RBC	>3,5 x10^6/μl ↓	4,0-5,2 x10^6/μl
Hct	32 - 35 % ↓	36 -40 %
WBC	4 - 20 x10^3/μl ↑	4 - 10 x10^3/μl
Płytki krwi	2 -3 x10^5/μl	2 -3 x10^5/μl

↓ Hb, RBC, Hct - pozorna niedokrwistość ciężarnych; Progresywny przyrost objętości osocza (↑ obj. krwi o 4-6 l z czego obj.osocza 1200-1500 ml) - wpływ na stężenie większości metabolitów i substratów. Wzrost masy erytrocytarnej nie równoważy przyrostu obj.krwi.

PARAMETRY BIOCHEMICZNE W OSOCZU

Fizjologiczny wzrost (↑):

• TG i WKT od 30 % w I trymestrze do 100% i więcej w III trymestrze ( laktogen łożyskowy-spadek zużycia glukozy między posiłkami - wzrost wykorzystania tłuszczów)

• Cholesterol całkowity i HDL-Ch do 30 % w III trymestrze

• Stęż.transferyny od 10 do 100% i więcej z równoczesnym spadkiem ferrytyny

• Aktywność fosfatazy zasadowej od 30 do 100% i więcej

• Stęż.kortyzonu i aldosteronu (efekt immunosupresyjny ciąży)

• Hormonów tarczycy - całkowite T3 i T4, jednak wolne fT3 i fT4 niezmienione, w ocenie zaburzeń u ciężarnych zaleca się badanie TSH

• Nie zaleca się badania OB., bo zawsze fizjologicznie podwyższone

• ↑ białek ostrej fazy

Fizjologiczny spadek (↓ ):

• stęż. białka całkowitego

• stęż.albumin stopniowo do 30 %

• stęż. bilirubiny

• stęż. glukozy (10-30 %)

• Mg (10-30 %)

• Stęż kreatyniny i mocznika (10-30 %)

• Stęż. ferrytyny stopniowo o 10-20%

• Fe (10-20 %)

• K (do10 %)

• Stęż.Ca całkowitego i fosforanów (10-20 %)

• IgG i IgM

CIĄŻA A CUKRZYCA

Cukrzyca ciężarnych ( Gestational Diabetes Mellitus; GDM) pojawia się w ciąży i ustępuje po porodzie; częstość występowania cukrzycy 2-12% z tego aż 90% to GDM. W II fazie ciąży wzrost hormonów diabetogennych ( laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron) i zapotrzebowania na insulinę. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą odzwierciedlać początki cukrzycy insulinozależnej lub niezależnej, ale diagnoza po porodzie. U połowy kobiet z GDM dochodzi do cukrzycy w ciągu 20 lat

Czynniki ryzyka GDM:

• Wywiad cukrzycowy w rodzinie

• Otyłość matki

• Glikozuria

• Waga urodzeniowa dziecka >4500g przy poprzedniej ciąży

• Spontaniczne poronienie o nieznanej przyczynie

U płodu prawdopodobieństwo wystąpienia:

• Wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (5-krotny wzrost ryzyka)

• Hiperinsulinizm płodu, wzrost IGF-1 - makrosomia płodu (insulina reguluje wzrost)

• Poporodowa hipoglikemia

• Wzrost ryzyka nwd ukł.oddechowego

• Hipokalcemia

• Bilirubinemia (żółtaczka noworodków)

METODY DIAGNOZOWANIA GDM

Metody diagnostyczne GDM powinny być: proste do wykonania i interpretacji oraz akceptowane przez ciężarną.

wg WHO - GDM może być wykluczona, gdy stężenie glukozy mierzone we krwi żylnejw dowolnej porze dnia jest niższe niż 4,4 mmol/l (80mg/dl).Rozpoznanie pewne GDM, gdy stęż. glukozy na czczo >7,8 mmol/l (140mg/dl) i/lub poposiłkowa jest powtarzalnie >11,1mmol/l (200mg/dl).

DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY (DTTG) [wg.WHO]

• 75g glukozy rano, po 10-16 h na czczo po trzydniowej diecie bez ograniczeń z min.150g węglowodanów dziennie

• glikemia jest mierzona 2x : na czczo i po 2h od spożycia glukozy

• interpretacja :

• potwierdzenie GDM

• na czczo >7,8 mmol/l (140mg/dl)

• po 2h >11,1 mmol/l (200mg/dl)

• stwierdzenie nietolerancji glukozy

• na czczo<7,8mmol/l (140mg/dl)

• po 2h: 7,8 - 11,1mmol/l (140-200mg/dl)

Tolerancja na glukozę zmienia się wraz z czasem trwania ciąży- próby powinny być powtarzane.

Przy podejrzeniu GDM co 2 tyg. glikemia oznaczana 1h po posiłku; a przy 2-3 krotnie negatywnych wynikach DTTG z 75g glukozy, powtarzamy co 4-8 tyg.

ZASADY WCZESNEGO ROZPOZNAWANIA GDM:

• wykonanie u wszystkich ciężarnych badania stęż.glukozy na czczo przy pierwszym badaniu lekarskim

• gdy glikemia >5,8mmol/l (105mg/dl) należy wykonać DTTG z 75g glukozy wg WHO

• ciężarne z podejrzeniem GDM należy skierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego

• wykonanie u wszystkich ciężarnych między 24-28 tyg.ciąży testu skryningowego z 50g glukozy i oznaczenie stęż.glukozy we krwi po upływie 1h. Wykonanie testu w dowolnej porze dnia i bez względu na czas od ostatniego posiłku

• gdy glikemia po 1h jest między 7,8 -10 mmol/l (140-180 mg/dl) ciężarną należy skierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego

• przy nieprawidłowym wyniku DTTG z 50g glukozy i z prawidłowym testem WHO z 75g należy w 32 tyg.ciąży powtórzyć test WHO z 75g glukozy

PRAWDZIWA NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘŻARNYCH

• występuje u 10-20 %ciężarnych

• 3 stopnie w zależności od trymestru ciąży

• przyczyny:

• krwawienia (ostre)

• niedoborowe (przewlekłe); 40-70% ogółu ciężarnych z czego 90-95% z niedoboru Fe w diecie

W zakres diagnostyki laboratoryjnej monitorowania przebiegu ciąży wchodzą:

• ocena hormonalno-enzymatyczna

• monitorowanie ciąży powikłanej endokrynologicznie

• diagnostyka i weryfikacja wad płodu

• diagnostyka i monitorowanie konfliktu serologicznego

* Monitorowanie endokrynnej funkcji łożyska : hCG, HPL, AFP - monitorowanie tzw. jednostki matczyno-płodowej (kontrolowanie fizjologicznego rozwoju płodu, funkcjonowania łożyska i dobrostanu kobiety ciężarnej)

GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA (hCG)

Polipeptyd produkowany przez łożysko; stymuluje funkcje ciałka żółtego; jest dobrym wskaźnikem prawidłowego przebiegu ciąży w I trymestrze. Wzrost hCG w surowicy i moczu od początku ciąży, max stęż.ok.10 tyg., potem spadek i ok. 20 tyg. faza plateau

Test ciążowy - ,,+'' po kilku dniach od zagnieżdżenia

LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY (HPL)

Produkowany przez łożysko; podobieństwo strukturalne do hormonu wzrostu i prolaktyny; wpływ na gospodarkę węglowodanową, tłuszczową, elektrolitową.

Wyraźny wzrost HPL od początku 2 miesiąca; Max. stęż. pod koniec ciąży 36-38 tyg. (wzrost stęż. HPL w osoczu ściśle związany ze wzrostem masy łożyska)

Stale rosnące stęż.HPL w ciąży jest dobrym wskaźnikem prognostycznym.

α-FETOPROTEINA (AFP)

syntetyzowana w wątrobie; w ciąży prawidłowej - w płynie owodniowym we krwi matki w stęż.proporcjonalnym.

Wzrost w osoczu widoczny od ok.12 tyg ciąży, stopniowy wzrost ok.15 % na tydzień aż do końca ciąży; w ciąży mnogiej x2

Wzrost ponad normę we krwi lub płynie owodniowym dla danego okresu = patologia; najczęściej wady cewy nerwowej u płodu.

AFP dobra do wczesnego wykrywania i diagnostyki ciąży z uszkodzonym płodem.

Wykrywanie Zespołu Downa:

• inwazyjna metoda - biopsja trofoblastu

• nieinwazyjna - potrójny test ryzyka- suma stęż. AFP, hCG i wolnego estriolu w II trymestrze ciąży - przekroczenie wartości krytycznej daje prawdopodobieństwo wykrycia z.Downa (55-65%);ok.5 % wyników fałszywie dodatnich; dobry test skryningowy dla diagnostyki wad chromosomalnych płodu; alternatywny dla metod obrazowych.

4

---