Chirurgia 24.05.2011
Chirurgia moczowego.
Kwalifikacja
Wywiad:
U koni rzadko silny ból
Uwaga na: ból brzucha w niższych partiach, spadek masy, strangurię, dysurię, hemautrię, oligurię lub nietrzymanie moczu.
Główne objawy:
Dyskomfort w jamie brzusznej z oligurią, anuria lub mocz z krwią
Badanie kliniczne:
Ocena ogólnego stanu - ważne dla znieczulenia
Oględziny krocza, ogona, kończyn miednicznych - zabrudzenie moczem, strupy, zapalenie skóry, krwawienie
Jak się da obejrzeć sposób oddawania moczu, ilość, czy nietrzymanie moczu.
Stranguria - objawia się napinaniem, poruszaniem ogona
Palpacyjnie zbadać dystalne odcinki układu moczowego.
PR:
Miedniczna część cewki, pęcherz częściowo, lewa nerka
Pęcherz - omacywać dogrzbietowo i nieco doczaszkowo w stosunku do kości łonowej,
Pęcherz znacznie wypełniony - brzeg doczaszkowy zwykle z przodu przemieszczony bocznie w stosunku do lini białej.
Najwieksza wartość badania pęcherza gdy miernie wypełniony - grubość ściany, nierówności, czasem kamienie,
Moczowody i prawa nerka na ogół nieosiągalna - z wyjątkiem choroby
Dystalne kamice moczowodów są wyczuwalne w okolicy trójkąta pęcherza moczowego
Kamienie zlokalizowane w moczowodach powodują rozszerzenie moczowodu proksymalnie w stosunku do miejsca zatkania.Wodonercze może powstać wtedy wtórnie.
Nowotwór prawej nerki można wyczuć - praktycznie się nie zdarza więc nie ważne
Lewa nerka dośrodkowo od śledziony i dobrzusznie w stosunku do kręgu lędźwiowego IV (zwykle gładka, o kształcie fasoli)
Diagnostyka laboratoryjna:
a) Pełne badanie krwi
b) Ocena mocznika, kreatyniny
c) Ocena poziomu elektrolitów
d) Badanie moczu
e) Badanie Ph i ocena RKZ.
Przed operacją identyfikacja i kompensacja kwasicy i zaburzeń elektrolitowych. Zmiany RKZ są ważne dla rokowania.
Źrebięta z pękniętym pęcherzem rozwijają ciężką kwasicę metaboliczną i hyperkaliemię.
Obrazowanie:
RTG - dobre dla proksymalnego odcinka układu moczowego u źrebiąt i młodych zwierząt
Cystografia - kontrast pozytywny i negatywny znów młode
Gdy podejrzenie moczowodu ektopowego (w czasie rozwoju nie uzyskał prawidłowego rozwoju i nie trafia w odpowiedni sposób do pęcherza, lub wcale - bezpośrednio do cewki - u wszystkich gatunków wystepuje) - pyelografia dożylna
Dożylne - ostrożnie - u ludzi zwykle notuje się niewydolnośc nerek
Scyntygrafia nuklearna - u nas brak
USG:
b. przydatne
kamienie, niedrożności, wodonercze, moczowody olbrzymie - hydroureter, ropnie, guzy, zmiany rozwojowe.
Przy biobsji - choć można na ślepo
Po przeprowadzeniu nefrektomii (usunięcie nerek) należy zrobić badanie USG
Można tu uszkodzić przy biobsji naczynia - silny krwotok - uwaga na naczynia nawet torebki nerkowej.
Endoskopia:
Dystalne odcinki układu moczoweo ogierów i klaczy w każdej grupie wiekowej
Można przeskórną uretroskopię
U samic można sztywnym bo krótka cewka
Moczowody u samic można badać drobnym bronochoskopem
U samców po uretrostomii kroczowej
Przydaje się przy uszkodzeniach pęcherza i cewki, kamieniach ubytki błony
Badanie okolicy trójkąta pęcherza moczowego dla potwierdzenia prawidłowego funkjonowania moczowodów
(Pulsacyjnie mocz do pęcherza)
Laparoskopia:
Mało inwazyjne
Zastosowanie - laparotomia diagostyczna, biobsja nerki, operacja przetrwałego moczownika, usunięcie kamieni, operacje na pęcherzu
Anatomia nerek konia:
Pozaotrzewnowo w okolicy lędźwiowej
Lewa między XVII żebrem a III ledźwiowym
Prawa bardziej doczaszkowo
Tętnice nerkowe od tętnicy brzusznej, może być kilka gałęzi!! Też małe zwierzęta - uwaga zabiegi
Moczowody:
Wychodzą bocznie od nerki i przechodzą pozaotrzewnowo do trójkąta pęcherza na grzbietowo bocznej stronie - 70 cm u dorosłych, średnica do 1cm
Zaburzenia wymagające chirurgii:
4% koni ma choroby nerek
Operacyjne jeszcze niższe
Konie kwalifikowane do operacji na nerce, muszą mieć wydolną druga (a najczęściej usunięcie nerki)
Gdy obie chore dyskwalifikacja, ale pojedyczne choroby rzadko
Z obustronną np. nerki policytyczne - obie nerki i nie operuje się
Wskazania do operacji:
a) Kamienie
b) Nowotwory
c) Jednostronne wodonercze
d) Roponercze
e) Moczowód ektopowy
f) Dysplazja nerkowa
Jeszcze rzadziej operacje moczowodów
Wskazania:
Kamienie moczowodowe
Moczowody ektopowe
Polipy moczowodowe
Kamienie nerkowe i moczowodowe:
Głównie z węglanu wapnia - mogą spowodować wodonercze lub bezpośrednie niszczenie miąższu nerki, roponercze
Nieliczne przypadki zdiagnozowane wcześniej - nefrotomia lub nefrostomia (?) (naciąć nerkę i wyjąc kamień - ale ogromny krwotok)
Gdy moczowód zatkany - bezwzględne skierowanie do zabiegu!! - nie podawać płynów i furosemidu
Przypadki chronicze mogą spowodować kamienie olbrzymie - wymaga nefrotomii
Mniejsze kamienie:
Objawy klinicznej obstrukcji - zwykle gdy zaawansowane:
a) Utrata wagi
b) Anorexia
c) Ospałosć
d) Kolki - głównie gdy kamienie w nerce, moczowodzie, rzadko gdy w pęcherzu kamienie
Zdiagnozowanie Per Rectum kamienia w nerce trudne - chyba, że bardzo duży
Potwierdzenie USG
W USG mogą wydawać się mniejsze lub większe nerki
W moczowodach można Per Rectrum znaleźć gdy kamień
Dysplazja - deforamcja wywołana najczęściej innymi chorobami
Gruczolaki, gruczolakoraki, mięsaki i przerzutowe naczyniomięsaki
Bardzo rzadko
Objawy gdy zaawansowane
Dotyczą zwykle starszych koni, spadek masy, nie jedzą, może być hematuria
Dają przerzuty do płuc i węzłów
Dysplazja głównie wadą wtórną
Moczowody ektopowe - są rasy psów - husky, dobermany
Konie brak predyspozyji, przynajmniej na razie (mało przypadków)
Objawem jest nietrzymanie moczu
Samiec mniej zauważalne bo cewka zakrzywiona, nie cieknie też po tyłku i gorzej widać niż samice
Nefroktomia skuteczna
Nefroktomia:
a) Wodonercze
b) Roponercze
c) Polip
d) Nowotwory
e) Moczowód ektopowy
Usunięcie prawej nerki w 16 lub 17 żebra lub 16 i 15
Dostęp przez żebrowy - usunięcie, na boku drugim, cięcie skóry 30-40 cm wzdłuż żebra - preparować aż do żebra. Okostną żebra naciąć i ją na boki rozłożyć, potem odciąć żebro 2-5 cm przy kręgosłupie + przy połączeniu chrzęstno kostnym, zaokrąglić końce, znów okostną przeciąć i iść do nerki. Usunąć tłuszcz okołonerkowy, wypreparować nerkę i zanim wiązanie - moczowód, tętnicę i żyłę znaleźć. Każde podwójnie się podwiązuje. Dobrze mieć kauter
Doprowadzające najpierw podwiązać, potem żyłę!!!
Po zabiegu - w lukę wsadzić dren - odprowadzający krew i resztki moczu - plastikowy
Okostną i powięź głęboką zszyć
Lewa jak wyżej tylko 17-18 żebro
Nefrotomia - nacięcie nerki - nie jest łagodniejsza i mniej skomplikowana
U psów upośledzenie trwałe czynności nerki o 20-40%
Dostęp jak wyżej (?!) - czasowo zatamować dopływ doprowadzających i odprowadzających - nicią lub taśmą - by mniejszy krwotok, ale i tak będzie.
U psa tak 30 min da się chyba odciąć krew ? - sprawdź
Ciąć wzdłuż krzywizny dużej - aż do miedniczki nerkowej - wyjąć kamienie, przepłukać miedniczkę i skateteryzować moczowody
Zszyć
Alternatywa - pyelotomia - nacięcie tylko miedniczki nerkowej - chyba w zatoce
Nie polecana u koni
Uretotomia - nacięcie moczowodu - rzadko i niepolecane - gdy kamice moczowodów praktycznie brak niepowikłanych przypadków, zwykle chroniczne i dochodzą zmiany w nerkach
Neoureterostomia ? - dotyczy małych - u koni u nas nie robione - przy moczowodach ektopowych
Dostęp - z cięcia pośrodkowego tylnego siegającego do miednicy tak by wywołnić pęcherz
(Porównanie endoskopem pulsacyjnych wlewów moczu do pęcherza - porównanie drożności moczowodów)
Pęcherz moczowy - operacyjnie:
a) Przerwanie pecherza
b) Przetrwały moczownik
c) Kamica
d) Wypanićie pęcherza - u samic
e) Nowotwory
Kamica rzadko, może dotyczyć każdego elementu
Częściej u samców powyżej 10 lat
2 typy kamieni - 1. miękie żółtozielone z kombinacji węglanu wapnia - nieregularne kształty - drażnią - zapalenie
Hematuria nie musi być z pęcherza - przydaje się endoskoppia
- 2. gładkie i smukłe, białawe też mieszane -delikatniejsze dla błony - gorsza diagnostyka
Objawy kamieni - wszysikie zwierzęta:
a) Krwiomocz
b) Bolesne oddawanie moczu
c) Nietrzymanie moczu
d) Dysuria
e) Stranguria
f) Olguria
g) Chore konie napinają się i mogą tak stać i nic nie robić, mogą wydawać dźwięki
h) Zapalenie skóry z nietrzymanego moczu
(Często muchy w ranach)
Wywiad + Per Rectum
Cystoskopia - ilość kamieni, drożność, skala powagi zapalenia pęcherza moczowego
Techniki chirurgiczne:
a) Cystotomia z laparotomią - najczęściej
b) Lithotrypsja elektrohydrauliczna - nie nawet u psów u nas
c) Miażdźenie mechaniczne - zbyt duże kamienie na endoskopy
Wypadnięcie pęcherza u samic
Może przy porodzie
Manualnie odprowadzić, potem założenie cewnika Foley'a zapobiegajacego nawrotom
Gdy już zmiany - wyciąć zmianę i zszyć, ale uwaga na ujścia moczowodów
Laparotomia - na grzbiecie położyć, kateter do cewki by nie płynął w czasie operacji
U samic łatwo 2-5cm za pępkiem - 15-20cm cięcie
Źrebięta - eliptycznie dookoła pępka tak by go usunąć
U dorosłych samców - doczaszkowo jak samica, bocznie od napletka
Tak samo psy
Usunąć płyn w jamie. Jeśli widoczny moczownik obejrzeć pod kątem przecieków, zbadać pęcherz
Jeżeli nie widać skąd cieknie, to przez cewnik do pęcherza płyn z barwnikiem np. fluoresceina
Dookoła pępka odciąć skórę - i tam moczownik trzyma się z pęcherzem - można go obciąć
Ale dopiero gdy zszyje się pecherz (żeby mieć za co trzymać) (2 piętra - 2 do podśluzówki - by nic nie trafiło do swiatła)
Pękniety pecherz - odświeżyć rany
Gdy moczownik pękniety - resekcja chyba
Gdy zdrowy - chyba tylko podwiązanie
Po zszyciu wypełnić pęcherz czy nie przecieka, płukanie jamy brzusznej.
Mimo, że mocz drażni rzadko dochodzi do zapalenia otrzewnej, chyba że powikłanie (konie i psy)
Cystoplastyka - przy przetrwałym czynnym moczowniku - odciąć i 2 piętra
Cystotomia - np. by usunąć kamienie
Głównie z lini białej, u samców można z pachwiny - też inne gatunki
Cewka wskazania do operacji:
a) Kamica
b) Obstrukcja
c) Cewkę tnie się na wysokości kości łonowej (też psy) (?)