Elektrokardiografia
Willem Einthoven 1901Nobel EKG (ang. ECG)
Dostarcza informacji nt. czynności elektrycznej serca (przebieg pobudzenia, rytm i arytmie, uszkodzenie, przerost, niedokrwienie, martwica mięśnia sercowego). - Nie dostarcza informacji nt. czynności mechanicznej serca.
Podstawy teoretyczne
Tkanki ciała zachowują się jak przewodnik elektryczny (płyny tkankowe zawierają elektrolity).Elektrody umieszczone na powierzchni ciała umożliwiają pomiar różnicy potencjałów pomiędzy poszczególnymi punktami powierzchni ciała. Zapis w każdym z odprowadzeń EKG rejestruje zmiany napięcia w obrębie poszczególnych par elektrod.
Potencjał spoczynkowy
W fazie rozkurczu serca cały mięsień sercowy jest w fazie potencjału spoczynkowego (polaryzacja), nie występują, więc różnice potencjału - ani w obrębie serca, ani na powierzchni ciała. Brak różnicy potencjałów (napięcie 0) zapisywany jest jako LINIA IZOELEKTRYCZNA.
Depolaryzacja
Miejscowa depolaryzacja prowadzi do powstania różnicy potencjałów w różnych miejscach serca (dipol elektryczny), która przewidziana jest na powierzchnię ciała i zapisana w postaci wychylenia krzywej. Gdy depolaryzacja obejmie całe serce, różnica potencjałów znika (napięcie 0), wychylenie wraca do 0 (linii, izoelektr.)
Repolaryzacja
Miejscowa repolaryzacja wywoła napięcie o odwrotnych biegunach (dipol o przeciwnym kierunku) niż podczas depolaryzacji i wychylenie krzywej w przeciwnym kierunku. Kiedy repolaryzacja obejmie całe serce różnica potencjałów znika - powrót krzywej do linii izoelektrycznej?
Kształt krzywej
Fala depolaryzacji zbliżająca się do elektrody dodatniej wywołuje wychylenie krzywej w górę. Jeżeli fala depolaryzacji przebiega wzdłuż osi elektrod to wychylenie jest maksymalne. Jeżeli fala depolaryzacji przebiega prostopadle do osi elektrod, to nie wywołuje wychylenia krzywej.
EKG 12-odprowadzeniowe. 3 Dwu biegunowe odprowadzenia kończynowe (I, II, III). 3 Jedno biegunowe odprowadzenia kończynowe (aVR, aVL, aVF). 6 Jedno biegunowych odprowadzeń przed sercowych (V1 - V6). Zapis EKG jest rejestracją zmian potencjałów, powstających na powierzchni ciała pod wpływem depolaryzacji i repolaryzacji serca. Każde odprowadzenie opisuje to samo zjawisko elektryczne serca, ale widziane z innego punktu.
Zapis standardowy. Prędkość przesuwu 25 mm/s. Wzmocnienie 1 mV = 1 cm.
Załamek P: Mały i zaokrąglony, Powstaje w wyniku depolaryzacji przedsionków, Czas trwania do 0,1 ms, Prawidłowy jest dodatni w kończynowych za wyjątkiem aVR.
Zespół QRS: Jest zapisem rozprzestrzeniania depolaryzacji komór, Czas trwania do 0,08 s, Wydłużenie czasu trwania QRS:
- blok odnogi pęczka Hisa
- zespół z ogniska ektopowego
Morfologia zespołu QRS
Załamek Q - pierwszy, ujemny załamek
Załamek R - zawsze dodatni, jeżeli są dwa - R i R' (pierwszy i drugi) lub r i R (mniejszy i większy)
Załamek S - ujemny po R, jeżeli nie występuje załamek R to jedyny ujemny załamek nazywamy QS
Załamek T - Szeroki i owalny, Powstaje w wyniku repolaryzacji komór, Kierunek załamka T odpowiada kierunkowi zespołu QRS
Odstępy i odcinki
Odcinek, PQ - od końca zał. P do początku Q (Do 0,1 s)
Odstęp PQ - od początku zał. P do pocz. Q (0,12 - 0,2 s)
Odcinek ST - od końca S do pocz. T (prawidłowo w poziomie linii izoelektrycznej)
Odstęp RR obejmuje cały cykl serca(czas trwania cyklu informuje o częstości akcji serca)
Oś elektryczna serca: Wypadkowy wektor depolaryzacji komór, rzucony na płaszczyznę czołową.
Topografia w EKG, II, III, aVF - dolna ściana lewej komory, V1 - przednia ściana prawej komory, V2 do V4 - przednia ściana lewej komory, V5, V6 - boczna ściana lewej komory, I, aVL - przedsionki, przegroda między komorowa
Odprowadzenia dodatkowe. I ich topografia
V3r do V5r - prawa komora, V7 do V9 - tylno boczna ściana lewej komory
Rytm zatokowy: Węzeł zatokowy - w górnej części prawego przedsionka, Fala depolaryzacji rozchodzi się w dół i w lewo, Więc zał. P dodatni w odprowadzeniach „widzących” serce z dołu i z lewej strony (II, III, aVF oraz V5 - V6), Zachowany związek przyczynowy P - QRS, Migotanie komór, Skurcze obejmują niewielkie obszary mięśnia komór, są chaotyczne i nieregularne, Nie powodują wyrzutu krwi i nie generują pojemności minutowej.
Skutek - ZATRZYMANIE KRĄŻENIA PRZYCZYNY
Elektrofizjologiczne - pobudzenie przedwczesne przypadające w „fazie ranliwej” (R na T) prowadzi do pobudzenia wstecznego (reentry)
Kliniczne - niedokrwienie, zawał, zatrucia, hiperkaliemia DEFIBRYLUJ NATYCHMIAST LUB TAK SZYBKO, JAK TO MOŻLIWE
Nie zdefibrylowane migotanie KOŃCZY SIĘ ZGONEM
Asystolia
To zahamowanie czynności mechanicznej komór, Różne przyczyny elektrofizjologiczne (zahamowanie zatokowe, blok serca), Skutek zależy od czasu trwania asystolii: - kilka sekund - zawrót głowy, - od kilkunastu - utrata przytomności, - po kilku minutach - śmierć kory mózgowej, - dłużej - śmierć pna mózgu i zgon
Zahamowanie zatokowe
Blok P-K
Rytmy zatokowe: RZM - 60 - 100/min, Niemiarowość zatokowa (cykliczne przyspieszanie w czasie wdechu i zwalnianie w czasie wydechu), Tachykardia zatokowa (wysiłek fizyczny, gorączka, nadczynność tarczycy, hipotensja i anemia), Bradykardia zatokowa (wagotonia, polekowa)
Rytmy przedsionkowe: Miarowe (np.. Rytm dolnego przedsionka), Częstoskurcz przedsionkowy, Skurcze dodatkowe przedsionkowe, Trzepotanie przedsionków
Migotanie przedsionków
Częstoskurcze: Częstoskurcz przedsionkowy (nadkomorowy), o rytmie 140 - 220/min, Zwany niekiedy napadowym (PAT), gdy trwa do kilku minut, Z pojedynczego ogniska ekotopowego, Lub w mechanizmie pobudzenia nawrotowego (reentry),jeśli obecne 2 drogi, Po kofeinie, alkoholu, nikotynie.
Pobudzenie dodatkowe przedsionkowe: Pochodzą z ogniska ekotopowego, Załamek P pojawia się przedwcześnie, może mieć nieprawidłowy kształt i kierunek, Po nim wydłużenie RR (przerwa wyrównawcza).
Pobudzenia dodatkowe
Trzepotanie przedsionków: Przedsionki kurczą się 220 - 350/min, Węzeł P-K nie może przewieść tylu pobudzeń na minutę - przewodzi, co 2, 3, 4 (stosunek przewodzenia ½, 1/3, ¼, lub zmienny), Załamki P tworzą obraz zębów piły (tzw. fala F).
Migotanie przedsionków: nieregularny bardzo szybki (powyżej 350/min) rytm przedsionków - krążąca depolaryzacja nie wywołuje skurczów przedsionków i wtłoczenia krwi do komór, niektóre pobudzenia w sposób bezładny zostają przewidziane - czynność komór całkowicie niemiarowa, W EKG - brak załamków P, zamiast linii izoelektrycznej fala f, RR o zmiennej długości migotanie przedsionków.
Rytmy komorowe: dodatkowe pobudzenia komorowe, częstoskurcz komorowy, migotanie komór.
Pobudzenia dodatkowe: Szeroki zespół QRS (powyżej 0,1 s), niepoprzedzony załamkiem P, nie wpływa na rytm przedsionków, jeżeli kolejne pobudzenie zatokowe trafi na okres refrakcji bezwzględnej węzła P-K to nie zostanie przewiedzione - przerwa wyrównawcza (po niej potencjacja postekstrasystoliczna), a jeżeli nie (przy wolnym rytmie zatokowym) - zostanie normalnie przewiedzione.
Częstoskurcz komorowy: w ciężkich chorobach serca, zatruciach, drażnienie mechaniczne (cewnik S-G), szerokie, zniekształcone zespoły QRS, rytm przedsionków niezależny, ale załamki P zwykle nierozpoznawalne.
Różnicowanie
Z częstoskurczem nadkomorowym z towarzyszącym blokiem odnogi.
Ciężki stan ogólny, objawy gwałtownej niewydolności krążenia, a w szczególności brak wyczuwalnego tętna i niemożność oznaczenia ciśnienia świadczą o etiologii komorowej i wymuszają natychmiastową resuscytację.
Zaburzenia przewodzenia: Blok zatokowo-przedsionkowy, Blok przedsionkowo-komorowy (A-V), Blok odnogi pęczka Hisa, Zespół WPW
Blok zatokowo-przedsionkowy, Blok A-V II, Blok A-V III°, Blok lewej odnogi p. Hisa, Blok prawej odnogi p. Hisa
Zespół preekscytacji: Dodatkowa droga P-K przewodzi szybciej, niż węzeł P-K, Sprzyja to występowaniu napadowych zaburzeń rytmu,
Objawia się: skróceniem odstępu PQ<0,1 S, poszerzeniem QRS, z charakterystyczną falą delta WPW
Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego: Uniesienie ST w odprowadzeniach znad obszaru niedokrwienia, Obniżenie ST w odprowadzeniach po przeciwnej stronie, Odwrócenie załamka T
Niedokrwienie m. sercowego
Zawał serca wczesny - fala Pardee'go
Ewolucja zawału - patologiczne załamki Q
Zawał dokonany - zespoły QS