Zycie bez bólu, ZYCIE BEZ BoLU-1, ŻYCIE BEZ BÓLU


Prof. dr Josef Smolen

Dr Wolfgang Exel

ŻYCIE BEZ BÓLU

Jak najskuteczniej zwalczać:

Prof. dr Josef Smolen

Dr Wolfgang Exel

ŻYCIE BEZ BÓLU

Przy współudziale dr R. Ruofa i prof. dr G. Stucki z Uniwersytetu w Zurichu,

prof. dr K. Brune i dr H. Gühring z Uniwersytetu w Erlangen,

jak również dr K. Güven i

prof. dr C. C. Zielinski z Uniwersytetu w Wiedniu

Autorzy składają podziękowania Hannelore Mezei za współpracę redakcyjną.

SPIS TREŚCI

Ból

Ból - nasz wróg i przyjaciel

Ból i jego oblicza

Powstawanie bólu

Broń do walki z bólem

Szczególne rodzaje bólu

Bóle głowy

Bóle w obrębie klatki piersiowej

Bóle brzucha

Bóle reumatyczne

Sport i ból

Bóle neurologiczne

Bóle pooperacyjne

Bóle nowotworowe

Bóle skóry

Psychika i ból

Przypisy

Techniki relaksacyjne

Metody z zakresu medycyny naturalnej

Alfabetyczny wykaz pojęć

BÓL

BÓL - NASZ WRÓG I PRZYJACIEL

Każdy z nas doświadczył kiedyś bólu. Dla wielu ból fizyczny jest przyczyną prawdziwego piekła na ziemi. A jednak ból jest nie tylko naszym wrogiem przysparzającym nam cierpień, wręcz przeciwnie - jest wrogiem i przyjacielem jednocześnie. Wrogiem, który nam uświadamia w sposób najbardziej przykry z możliwych, że jesteśmy uzależnieni od słabości naszego ciała, ale też jednocześnie przyjacielem. Przypominając o sobie zwraca naszą uwagę na choroby lub zranienia, które niezauważone nie byłyby odpowiednio leczone. Ból jest w naszym życiu tak samo ważny i niezbędny jak powietrze do oddychania. Nie jest więc bezsensownym obciążeniem lecz chroni nasz organizm spełniając w nim rolę sygnału ostrzegawczego informującego o chorobach lub zranieniach. Ludzie, którzy w wyniku nader rzadko występujących zaburzeń stracili zdolność odczuwania bólu, wiodą życie pełne niebezpieczeństw. Jeżeli bowiem zawodzi naturalny system alarmowy organizmu, wtedy często dochodzi do oszpecających okaleczeń i niebezpiecznych uszkodzeń różnych organów. Dzieci z wrodzoną niewrażliwością na bóle umierają zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie.

Ból jest zatem nie tylko najczęstszą przyczyną złego samopoczucia, lecz także najważniejszym objawem towarzyszącym różnym schorzeniom. Dlatego nie powinniśmy widzieć w nim jedynie przyczyny cierpienia, które należy zwalczyć możliwie jak najszybciej. Potraktujmy ból jako niezbędny czynnik chroniący nasz organizm, jako nieprzyjemne doznanie, które zostało wywołane przez różne zaburzenia - zarówno o charakterze zewnętrznym, jak i wewnętrznym. Ból jest rodzajem czerwonego światła ostrzegawczego zwracającego naszą uwagę na różne niebezpieczeństwa. Jest to sygnał wskazujący na pojawiający się problem, na ewentualne zagrożenie dla naszego organizmu, niebezpieczeństwo dla zdrowia. Samo wyłączenie światełka ostrzegawczego nie uwolni nas od problemu. Problem zostanie rozwiązany dopiero wtedy, kiedy rozpoznamy i zlikwidujemy przyczyny jego powstania. Dlatego tak ważne dla zachowania lub odzyskania zdrowia i dobrego samopoczucia jest zrozumienie istoty bólu, znalezienie jego źródeł i skuteczne zwalczanie jego przyczyn.

Pomimo to bóle - także te spełniające rolę objawów chorobowych i sygnałów ostrzegawczych - bywają trudne do zniesienia. Dlatego ludzie próbowali, jeszcze na długo przed wynalezieniem środków przeciwbólowych, zwalczać ból stosując różne techniki mentalne ( na przykład trening woli, sugestię). Metody te powracają do łask również dzisiaj.

Z jednej strony wiele schorzeń, często bardzo poważnych, przebiega w początkowej swej fazie zupełnie bezboleśnie, z drugiej zaś ból może się czasem pojawić samoistnie, bez przyczyny w postaci schorzenia organicznego. U jego podstaw leżą różne czynniki, także te natury psychicznej. I tak już samo wyobrażenie sobie kontaktu ciała z zimną wodą może u niektórych wywołać uczucie wręcz fizycznego bólu. Nie zawsze zatem da się wyjaśnić przyczynę bólu wyłącznie jako „pobudzenie receptorów”. Przy dzisiejszym stanie wiedzy często trudno odnieść przypuszczalną przyczynę bólu do określonych zmian organicznych. Dlatego też tym trudniej skutecznie łagodzić ból.

BÓL I JEGO LICZNE OBLICZA*

*Ten rozdział powstał przy współpracy z dr J. Ruolfem i prof. Dr G. Stucki z uniwersytetu w Zurichu.

Ból dzielimy na dwa typy: ostry i przewlekły. Ból ostry występuje na przykład w wyniku zranienia lub w stanach zapalnych. Ma on w pierwszy rzędzie funkcję sygnalizującą, że oto w organizmie dzieje się coś niedobrego - powstało schorzenie. Bóle ostre pojawiają się zwykle gwałtownie i znikają, kiedy rana się zagoi lub stan zapalny minie. Zwalczanie tego typu bólu polega na krótkotrwałym stosowaniu środków przeciwbólowych. Bóle chroniczne (przewlekłe) natomiast utrzymują się długo i właściwie zatraciły swoją funkcję ostrzegawczą. Ból towarzyszący na przykład zwyrodnieniu stawów jest często bardziej przykry niż sama choroba. Takie bóle stają się oddzielną jednostką chorobową, którą na dłuższą metę należy także leczyć. Typowe schorzenia, które prowadzą do przewlekłych stanów bólowych to: schorzenia narządów ruchu, neuralgie (bóle w miejscach szczególnie unerwionych) i bóle wywołane chorobami nowotworowymi.

To gdzie, jak i z jakim natężeniem odczuwamy ból uzależnione jest od organu, w którym objawia się określone schorzenie, ponieważ różne schorzenia powodują różne rodzaje bólu. Dlatego lekarz nie tylko zapyta pacjenta o to gdzie go boli, ale także o to, jak silnie odczuwa bóle, czy są one umiejscowione na powierzchni ciała, czy wewnątrz, czy da się je precyzyjnie zlokalizować, czy są promieniujące, czy nie, jaki mają charakter. Równie istotne ze względu na ustalenie przyczyn może być pora dnia i okoliczności występowania bólu. Ważną wskazówką jest ustalenie, czy bólowi towarzyszą dodatkowe objawy, jak na przykład gorączka, nudności, uczucie paraliżującego strachu i.t.p.

Stanom bólowym towarzyszą zawsze zmiany psychiczne. Złe samopoczucie i strach należą do zmian, z których pacjent zdaje sobie w pełni sprawę. Do zmian przebiegających poza świadomością pacjenta należą natomiast: podwyższone ciśnienie krwi, przyspieszone tętno lub uaktywnienie się tak zwanych fizjologicznych mechanizmów stresowych jak: wzmożone wydzielanie się kortizonu z kory nadnerczy oraz miejscowe napięcia mięśniowe. Ból jest zatem zawsze zjawiskiem, któremu towarzyszą liczne reakcje psychosomatyczne. Nikt więc nie może lepiej ocenić bólu pacjenta niż on sam.

Każdy lekarz może liczyć tylko na aktywne współdziałanie pacjenta - i to zarówno na etapie stawiania diagnozy, jak również na w fazie doboru właściwych metod leczenia. Aby ustalić rozmiary bólu, umożliwić pacjentowi ulżenie sobie w cierpieniu i wspomóc działania lekarza opracowano różne ankiety, które ułatwiają mierzenie indywidualnie odczuwanego bólu i stopnia upośledzenia komfortu życia chorego.

Przed udaniem się do lekarza pacjent powinien wypełnić zamieszczoną poniżej ankietę pozwalającą na przeanalizowanie własnego bólu. W jego własnym interesie leży bowiem dostarczenie lekarzowi możliwie dokładnego obrazu swojego bólu, co pomoże w ustaleniu przyczyn jego pojawiania się oraz w kontroli skuteczności zastosowanego leczenia. Analizując taką ankietę lekarz może już na pierwszy rzut oka ustalić charakterystykę bólu. Ankieta jest także dla samego pacjenta swoistą informacją ułatwiającą właściwy wybór działań autoterapeutycznych.

ANKIETA BÓLU

  1. W którym miejscu odczuwa Pan / Pani ból?

___________________________________________________________________

  1. Czy ból jest odczuwany na powierzchni ciała, czy raczej umiejscowiony jest głębiej?

___________________________________________________________________

  1. Czy może Pan / Pani wskazać dokładnie punkt, w którym odczuwa Pan / Pani ból?

___________________________________________________________________

  1. Czy odczuwa Pan / Pani ból raczej rozleglejszy, nie umiejscowiony punktowo?

___________________________________________________________________

  1. Czy ból promieniuje? _________________________________________________

  2. Jeżeli tak, to w jakim kierunku?

___________________________________________________________________

  1. Które z następujących cech najlepiej charakteryzują Pana / Pani ból?

* kłujący * trzepoczący

* palący * drgający

* pulsujący * bijący

* wiercący * walący jak młotem

* tnący * uciskający

* uderzający * skurczowy

* tępy * inny (proszę bliżej sprecyzować)

  1. Od jak dawna odczuwa Pan / Pani ten ból?

___________________________________________________________________

9/ Jak silny był ból na początku ( w czasie pojawienia się dolegliwości)?

* bardzo lekki * silny

* lekki * bardzo silny

* umiarkowany * nieznośny

  1. Jak silnie odczuwa Pan / Pani ból dzisiaj?

___________________________________________________________________

  1. Jak dalece na początku bóle upośledzały wykonywanie przez Pana / Panią codziennych czynności domowych i zawodowych?

* absolutnie nie * dość

* trochę * bardzo

* umiarkowanie * wykonywanie tych czynności było niemożliwe

  1. Czy bóle towarzyszą Panu / Pani praktycznie ciągle?, czy mają charakter napadowy?

___________________________________________________________________

  1. Jak często występują bóle?

___________________________________________________________________

  1. Czy odczuwa Pan / Pani bóle zawsze o stałym natężeniu, czy ich intensywność zmienia się w zależności od pory dnia lub sytuacji?

___________________________________________________________________

  1. W przypadku zmienności odczuwania bólów:

  1. Czy bóle uzależnione są od wykonywanych ruchów?

___________________________________________________________________

  1. Czy odczuwa Pan / Pani współzależność między bólem, a tym, co Pan / Pani zjadła?

___________________________________________________________________

  1. Czy miejsce odczuwania bólu jest wrażliwe na ucisk?

___________________________________________________________________

  1. Czy pojawieniu się bólu towarzyszą także inne zaburzenia ( na przykład nudności, zawroty głowy, rozbicie)?

___________________________________________________________________

POWSTAWANIE BÓLU*

* Rozdział ten powstał przy współpracy z prof. dr K. Brune i dr H. Guehring z Uniwersytetu Erlangen.

Ból istnieje tak długo, jak długo istnieje ludzkość. Od zarania dziejów próbuje się też rozwikłać zagadkę jego pochodzenia i odczuwania. Przez wieki całe był przypisywany różnym mrocznym siłom, czego dowodzą funkcjonujące do dziś w języku takie określenia jak na przykład „Hexenschuss” (strzał czarownicy). Próbę pierwszego naukowego wyjaśnienia podjął Kartezjusz w XVII wieku. Założył, że nasz układ nerwowy funkcjonuje na podobnej zasadzie co dzwonek przymocowany do sznurka. Bodziec z powierzchni ciała jest przenoszony do mózgu i tam, jak za pociągnięciem sznurka, odzywa się dzwonek. Z kolei drgania spowodowane tym dźwiękiem odczuwamy jako ból. Ale dopiero dzisiaj, dzięki osiągnięciom współczesnej medycyny, można rzucić światło na fizjologię bólu.

Kartezjusz miał wiele racji dostrzegając związek między bólem a układem nerwowym. Jednak nie jest to aż tak prosty mechanizm, jak przypuszczał. Ból jest istotnie odbierany i przekazywany dalej poprzez układ nerwowy. A oto prosty przykład: wyobraźmy sobie, że na campingu poparzyliśmy sobie palec od płonącej świeczki. Jak dojdzie zatem do odczuwania bólu właśnie w tym konkretnym miejscu? Przedstawiając ten mechanizm w ogromnym uproszczeniu przebiega on w następujący sposób: we wszystkich tkankach znajdują się zakończenia nerwowe, które działają jako odbiorcy bólu. Jeżeli jakaś tkanka zostanie uszkodzona (w naszym przykładzie w wyniku gorąca), wtedy w zakończeniach znajdujących się w niej nerwów wrażliwość wzrasta. Takie zakończenia nerwowe określa się mianem nocyceptorów. Ich podrażnienie (sygnały bólowe) są przenoszone przez włókna nerwowe do rdzenia kręgowego. Stamtąd zaś poprzez wiązki nerwów do śródmózgowia i wreszcie do mózgu.

Aby lepiej zrozumieć przebieg tego procesu, przedstawimy pokrótce budowę naszego układu nerwowego. Składa się on z wielu elementów. Rozróżniamy więc centralny układ nerwowy z rozbudowaną tkanką nerwową w mózgu i rdzeniu kręgowym (czyli w centrum) oraz obwodowy układ nerwowy, który odbiera sygnały z różnych części ciała i przekazuje je w formie informacji poprzez włókna i szlaki nerwowe do centralnego układu nerwowego. Są to szlaki wstępujące - przewodzące impulsy do mózgu. Tak przekazane informacje wywołują odpowiednie reakcje. Ponadto obwodowy układ nerwowy obsługuje obwód / peryferia (na przykład mięśnie) i steruje ich aktywnościami poprzez włókna i szlaki zstępujące. Koordynuje na przykład nieskładność ruchów.

Podstawowymi elementami, z których zbudowany jest układ nerwowy, są komórki nerwowe, w skład których wchodzą: ciała komórki i różnej długości włókna nerwowe. Włókna te przewodzą odczuwanie bólu z obwodu ciała (peryferii) do centralnego układu nerwowego.

Przedłużenia nerwowe znajdują się zwykle w otoczkach mielinowych i służą przyjęciu i dalszemu przekazaniu bodźców. Polega to na powstaniu i wysłaniu impulsu - bardzo krótkotrwałej zmiany napięcia elektrycznego. Bodźce te przenoszą się z prędkością 1,8 km/godz. poprzez włókna pozbawione otoczki do 430 km/godz. poprzez włókna w otoczce mielinowej. Nerwowe szlaki wstępujące różnią się między sobą przekrojem, rozmiarem otoczki i szybkością przewodzenia impulsów. Włókna nerwowe - o dużym przekroju - znajdujące się w otoczce reagują na przykład przede wszystkim na lekki dotyk powierzchni skóry. Zwykle drażnienie tych nerwów nie powoduje odczuwania bólu. Natomiast włókna o małym przekroju pozbawione otoczki mogą powodować na skutek silnego bodźca wyjątkowo silne bóle. Co prawda obsługują również powierzchnię skóry, ale przede wszystkim struktury leżące głębiej, łącznie z organami wewnętrznymi.

Zakończenia nerwowe rozmieszczone są w tkankach i spełniają rolę receptorów bólu (odbiorców bólu). Odpowiadają przede wszystkim za odczuwanie wysokiej temperatury, bodźców mechanicznych ( na przykład silnego ucisku), zmiany chemiczne. Włókna nerwowe wielu receptorów, które przewodzą ból do rdzenia kręgowego łączą się w nerwy mające swoje zakończenia właśnie w rdzeniu kręgowym. Stąd bodźce bólowe przekazywane są do odpowiednich partii mózgu odpowiedzialnych za odczuwanie bólu. Szlaki nerwowe wychodzące z rdzenia wiodą do głównej części śródmózgowia (thalamus) i stąd do mózgu, gdzie ból zostaje rozpoznany i przyporządkowany przyczynie, która go wywołała.

Przekonująco można wyjaśnić rzekomo niewytłumaczalne procesy, jak na przykład ból jednego organu, który odczuwany jest w zupełnie innej części ciała. Znane są przypadki, kiedy pacjent odczuwa ból amputowanej wcześniej kończyny lub przypadek nagłego ustąpienia silnego bólu w momencie odwrócenia uwagi pacjenta i skoncentrowania się na czymś zupełnie innym niż własne cierpienie:

Komórki nerwowe znajdujące się w rdzeniu kręgowym odbierają sygnały od więcej niż jednego nerwu. Może się więc zdarzyć, że sygnały od włókien nerwowych, które odpowiedzialne są za organy wewnętrzne oraz od tych, odpowiedzialnych na przykład za partie skóry na barkach i ramionach, spotykają się w rdzeniu kręgowym. Mózg nie potrafi rozróżnić, czy przyczyna bólu leży w organach wewnętrznych, czy w ramionach. W ten sposób ból towarzyszący na przykład zapaleniu pęcherzyka żółciowego ulega w mózgu swoistej „projekcji” i jest odbierany jako ból barków.

Innym fenomenem są tak zwane bóle fantomowe. Przy amputacji znikają co prawda odpowiednie zakończenia nerwowe, które wcześniej były odpowiedzialne za amputowane części ciała, ale również pozostają części ich włókien. Poprzez przypadkowe podrażnienie tych włókien i przekazanie odpowiedniego impulsu do mózgu powstaje projekcja bólu w tej części ciała, która w organizmie już nie istnieje, a więc pojawia się ból fantomowy.

Komórki nerwowe, które przekazują informacje o bólu z obwodu ciała do mózgu, mogą być chemicznie zmodyfikowane przez inne komórki nerwowe. W takiej sytuacji sygnały bólowe mogą ulec zarówno wzmocnieniu, jak i osłabieniu. Jednak komórki nerwowe odpowiedzialne za taką modyfikację nie zawsze są jednakowo aktywne. Ich aktywność zależy od tego, jak są sterowane przez śródmózgowie względnie mózg. A oto przykład: Pacjenta boli kolano i musi pozostać w łóżku. W takiej sytuacji nie ma nic lepszego do roboty jak tylko wciąż na nowo rozpamiętywać swój ból, wsłuchiwać się w niego, analizować, porównywać. Mózg nie otrzymuje zatem żadnych innych zadań, które mogłyby skierować na inne tory aktywność komórek nerwowych odpowiedzialnych za chemiczną modyfikację. I tak bodźce bólowe są coraz silniejsze, ból coraz nieznośniejszy. Ale wystarczy, że przy łóżku chorego pojawi się gość, z którym można przedyskutować wyjątkowo frapujący problem i j€ż prawdopodobieństwo tego, że pacjent „zapomni” o swoim bólu znakomicie wzrasta - przynajmniej na czas dyskusji. Dostarczył bowiem swojemu mózgowi innej pożywki. Dał mu ważniejsze zadania do wykonania, a nie tylko zmuszał do kontroli nad stanem aktywności komórek nerwowych. I tak dzięki temu ich aktywność uległa osłabieniu, a informacje o bólu kolana zostały przekazane ze zmniejszoną siłą.

Koncentrowanie się na bodźcach zewnętrznych, na czymś innym niż dokuczający ból, może zatem doprowadzić do „zapominania o bólu”. Wielki filozof XVIII wieku Immanuel Kant twierdził, że intensywnie roztrząsając problemy filozoficzne potrafił „przepędzić” swoje bóle stawów.

Takie czynniki natury psychologicznej jak: postawa wobec bólu, wcześniejsze doświadczenia związane z bólem itp. mogą zmienić jego charakter, sposób jego odczuwania. I tak na przykład w szczególnych okolicznościach komórki modyfikujące ból produkują substancje zawierające minimalne ilości opium, co pomaga kontrolować ból bez przyjmowania leków. Zdarza się tak w sytuacjach stresowych obciążających zarówno fizycznie, jak i psychicznie, a więc przy silnych napięciach pod wpływem zagrażającego niebezpieczeństwa, szczególnego wysiłku sportowego itp. złagodzenie bólu ma jednak charakter krótkotrwały.

Podobne mechanizmy potrafią jednak także wzmóc natężenie bólu lub wręcz go wywołać bez widocznej przyczyny. Nie znaczy to jednak w żadnym wypadku, że chory „wmawia” sobie ból. Mechanizm ten polega bowiem na pobudzaniu przez czynniki natury psychicznej odpowiednich komórek w centralnym układzie nerwowym, czego rezultatem jest rzeczywiste odczuwanie bólu.

Z biochemicznego punktu widzenia uważa się, że bóle o podłożu psychicznym mają podobno polegać na zakłóceniu w mózgu równowagi substancji transportującej bodźce, na przykład serotoniny. Ponadto przyjmuje się, że serotonina jest substancją transportującą impulsy hamujące ból. Ponieważ niektóre leki przeciwdepresyjne wzmagają produkcję serotoniny, dlatego mogą też równocześnie wzmagać proces wyhamowywania bólu i w przypadkach indywidualnych być użyte jako środki przeciwbólowe.

Równie interesujący jest fakt, że określone wydarzenia wywołują ból tylko w niektórych sytuacjach. I tak z reguły nigdy nie odbieramy kontaktu skóry z ciepłą wodą jako doznania przykrego. Jeżeli jednak skóra została wcześniej podrażniona na skutek poparzenia słonecznego, wtedy działanie ciepłej wody odczuwane jest bardzo boleśnie. Bodźce powtarzające się, nawracające stany zapalne mogą doprowadzić do, drastycznej czasem, zmiany progu reagowania. Może się on obniżyć do tego stopnia, że bodźce dotychczas obojętne nagle zaczynają wywoływać ból.

Takie obniżenie progu reakcji odnosi się przede wszystkim do struktur usytuowanych głębiej w organizmie, a więc organów wewnętrznych lub stawów. W normalnych warunkach są one niewrażliwe na ogrzanie lub ingerencję mechaniczną. Jednak jeżeli w grę wchodzi stan zapalny, wtedy już niewielkie nawet podrażnienia mechaniczne wywołują u pacjenta niewypowiedziane cierpienia. Substancje chemiczne, które uwalniają się w trakcie procesów zapalnych zwykle silnie uaktywniają również włókna nerwowe przenoszące ból - nawet bez dodatkowych podrażnień.

Psychologia bólu nie kryje już w sobie dzisiaj żadnych tajemnic. Jednak daleko nam do pełnej wiedzy na temat procesów biochemicznych, które leżą u podstaw samego odczuwania bólu. Wyjaśniony w pełni jest tylko mechanizm powstawania bólów traumatycznych (w wyniku zranień) i zapalnych. Zapalenia, zranienia lub inne uszkodzenia tkanek prowadzą do tego, że z rozerwanych / uszkodzonych komórek krwi i tkanek uwalniają się substancje powodujące ból, a te z kolei wpływają na stopień aktywności komórek nerwowych. Komórki te w pewnym stopniu również same uwalniają substancje powodujące ból. Do takich substancji zalicza się między innymi bradykininę, histaminę, noradrenalinę, prostaglandyny, protony, serotoninę, cytokinę.

Wszystkie one są w stanie niezdolne do aktywności - nieaktywne - wolne zakończenia nerwowe w ciągu niewielu minut zamienić w nocyceptory o wysokim stopniu wrażliwości. Przebieg tego procesu decyduje w końcu o odczuwaniu bólu przewlekłego, tępego, trudnego do zlokalizowania.

Ponadto szczególnie w skórze, stawach, pęcherzyku żółciowym i innych układach organów występują ciągle aktywne sensory / czujniki (zakończenia nerwowe), które uaktywniają się przy zmianach fizycznych (wahania ciśnienia, zmiany temperatury) i pośredniczą w przekazywaniu odczuwania nagłego bólu ostrego.

BROŃ DO WALKI Z BÓLEM*

* Ten rozdział powstał przy współpracy z prof. dr K. Brune i dr H. Gühring z Uniwersytetu Erlangen

Ze względu na różne rodzaje bólu i różne jego przyczyny, nowoczesne leczenie bólu (obok zwalczania chorób, które bezpośrednio go spowodowały) opiera się na kilku założeniach:

Często, przede wszystkim w zwalczaniu bólu przewlekłego, stosuje się kombinacje wielu metod równocześnie.

Hamowanie bólu przy pomocy leków

Jedno musi być od samego początku jasno powiedziane - nie ma żadnego problemu z lekami w przypadku, kiedy jednorazowe podanie środka przeciwbólowego w bólu ostrym pozwoli szybko ulżyć pacjentowi w cierpieniu. Inaczej sprawa wygląda, kiedy ból utrzymuje się przez dłuższy czas, a tabletka wydaje się być najprostszą drogą do jego zwalczania. W pierwszym rzędzie lekarz musi ustalić przyczyny bólu i leczyć chorobę, która ten ból wywołuje. Po drugie w przypadku bólu długotrwałego powinno się zastosować równocześnie także inne, łagodniejsze metody w celu ograniczenia ilości zażywanych leków, a tym samym uniknięcia przekroczenia granicy niepożądanych działań ubocznych oraz niebezpieczeństwa uzależnienia się od leków. Ten problem zostanie szczegółowiej omówiony w kolejnych rozdziałach.

Najpierw przegląd różnych mechanizmów hamowania bólu i grup środków przeciwbólowych:

Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe

Leki o działaniu przeciwgorączkowym oraz leki przeciwbólowe produkowane na bazie opium są w terapii bólu najczęściej stosowanymi grupami leków. Zarówno przy jednych, jak i przy drugich chodzi w głównej mierze o przetwarzanie sprawdzonych już substancji czynnych pochodzenia naturalnego. I tak środki przeciwbólowe obniżające gorączkę pochodzą z substancji występującej w liściach i korze wierzby, topoli i wielu innych roślin.

Wśród tych substancji dominują takie, które - jak kwas acetylosalicylowy zawarty na przykład w aspirynie - hamują produkcję prostaglandyn. Do tej grupy należą także niesterydowe leki przeciwreumatyczne, na przykład diclofenac oraz nowy typ leków COX-2 (patrz poniżej). Chemiczne podobieństwo tych substancji polega na tym, że mają charakter kwasowy. Przez to wzbogacają się w komórkach zmienionych zapalnie, a więc mających również charakter kwasowy.

Wymienione substancje czynne nie tylko hamują ból obniżając wrażliwość nocyceptorów poprzez hamowanie produkcji prostaglandyn, lecz także działają czynnie w śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym obniżając gorączkę. Stosowane w większych dawkach mogą ponadto zmniejszać dalsze objawy stanów zapalnych jak przegrzanie, obrzmienia. Mówi się więc o ich właściwościach powodujących cofanie się obrzęków (działanie antyflogistyczne). Leki te działają więc trojako: hamują ból, obniżają gorączkę oraz zmniejszają opuchliznę. Charakteryzują się więc dwiema cechami szczególnymi. Z jednej strony powodują osiągnięcie na tyle wysokiego skoncentrowania w śródmózgowiu, aby hamować produkcję prostaglandyn uaktywniających się zawsze wtedy, kiedy bakterie lub wirusy wywołują gorączkę. Z drugiej zaś strony substancje te mają taką właściwość, że właśnie w uszkodzonych tkankach nabierają dodatkowej mocy, wzbogacają się na tyle, aby wysokoskoncentrowane tym skuteczniej mogły dodatkowo wyhamowywać inne mechanizmy powodujące stany zapalne.

Nie należy jednak zapominać, że prostaglandyny obok zdolności wzmacniania informacji o bólu, spełniają również inne, pożyteczne zadanie, a mianowicie chronią uszkodzone tkanki przed dalszymi uszkodzeniami. Następuje to poprzez poprawę przepływu krwi, poprzez zwiększenie ilości białych ciałek krwi, a także w razie potrzeby poprzez zagęszczenie krwi. Ponadto prostaglandyny odgrywają inną, ważną rolę ochronną, głównie w wysoce wyspecjalizowanych i obciążonych zadaniami układach organów i w komórkach, znajdujących się na przykład w ściankach żołądka i jelit, w nerkach i w centralnym układzie nerwowym. Zablokowanie produkcji prostoglandyn spowodowałoby całkowite wyeliminowanie ochrony, którą zapewniają, a to z kolei mogłoby prowadzić do wystąpienia niepożądanych działań ubocznych, które występują przede wszystkim przy długotrwałym zażywaniu tych leków w dużych dawkach. Środki przeciwbólowe działające na tej zasadzie należy zatem przyjmować możliwie krótko oraz w odpowiednio dobranych dawkach. O leczeniu bólu silnego, przewlekłego, reumatycznego lub towarzyszącego chorobom nowotworowym, a więc takiego, który wymaga długotrwałego zażywania leków, powinien zawsze decydować lekarz.

przez dłuższy czas w dużych dawkach:

tworzenie się wrzodów na żołądku lub jelicie cienkim oraz ewentualnie

pęknięcie wrzodu już istniejącego;

Krótkotrwałe przyjmowanie tych leków przy dolegliwościach przejściowych, takich jak: bóle głowy, kończyn, gorączka - jest natomiast z zasady bezpieczne. Jeżeli nie występuje nadwrażliwość na lek lub inne czynniki zwiększające ryzyko jego przyjmowania - na przykład choroba wrzodowa żołądka, zaburzenia krzepliwości krwi lub uszkodzenie nerek - wtedy przejściowe, krótkotrwałe zażywanie znanego, ogólnie dostępnego w aptekach, możliwie jednoskładnikowego leku wydaje się być całkiem bezpieczne.

Niesterydowe leki przeciwreumatyczne hamują produkcję prostaglandyn poprzez blokowanie jednego z ważnych enzymów niezbędnego do ich powstawania. Enzym ten nazywa się cyklooksygenaza (COX). Od początku lat dziewięćdziesiątych wiadomo, że istnieje nie tylko jedna COX, lecz dwie. Ostatnio odkryta COX-2 jest o wiele aktywniejsza w przebiegu procesów zapalnych niż COX-1, natomiast COX-1 bierze udział w krzepnięciu płytek krwi i w chronieniu błony śluzowej żołądka. Dotychczas stosowane niesterydowe leki przeciwreumatyczne hamują zarówno COX-1, jak i COX-2. Przyjęto zatem, że działanie uboczne niesterydowych leków przeciwreumatycznych w obrębie żołądka powoduje przede wszystkim COX-1, podczas gdy hamowanie produkcji prostaglandyn jako zapowiedzi stanu zapalnego jest pochodną blokowania COX-2. W ostatnich latach przebadano dwa specyficzne środki hamujące COX-2 - celecoxib i rofecoxib. W wyniku badań istotnie nie zaobserwowano żadnych niepożądanych działań ubocznych niesterydowych leków przeciwreumatycznych przy testowanych lekach hamujących COX-2, a w szczególności efektu ubocznego w postaci powstawania choroby wrzodowej żołądka. Obydwie substancje zostały dopuszczone do obrotu w USA w roku 1999, natomiast w momencie oddawania tej książki do druku trwały jeszcze prace zmierzające do uzyskania zezwolenia dopuszczającego te substancje do obrotu w krajach Unii Europejskiej. Z pewnością staną się one nową bronią w walce z bólem i chorobami, którym ból nieodłącznie towarzyszy - przede wszystkim więc przy schorzeniach reumatycznych istotnemu zmniejszeniu ulegają działania uboczne w obrębie żołądka.

Dzięki zastosowaniu innej chemicznej grupy substancji można osiągnąć podobne efekty hamujące ból jak przy stosowaniu kwasu acetylosalicylowego. Chodzi mianowicie o phenazon i jego pochodne - propyphenazon lub metamizol, o derywat aniliny acetanilid i jego pochodne - phenazetin i paracetamol. Te substancje co prawda również hamują (choć słabiej) produkcję prostaglandyn, jednak nie wzbogacają się w tkankach zmienionych zapalnie, czy też w ściankach układu żołądkowo-jelitowego. Za to ich zażywanie nie powoduje żadnych, lub co najwyżej niewielkie skutki uboczne - pod warunkiem oczywiście, że dawkowanie zostało odpowiednio dobrane. Wymienione tu substancje czynne mogą, dzięki swoim właściwościom chemicznym łatwo przeniknąć do mózgu i rdzenia kręgowego. Lek o nazwie phenacetin został prawie całkowicie wycofany z rynku ze względu na swoje silne działanie uboczne na nerki. Dokładnych mechanizmów działania paracetamolu nie poznano do dziś. Wykorzystuje się jednak jego znakomite właściwości obniżające gorączkę i ograniczające ból w rdzeniu kręgowym.

Ponieważ paracetamol jest z reguły dobrze tolerowany oraz charakteryzuje się nieznacznymi niepożądanymi działaniami ubocznymi, dlatego nadaje się szczególnie do leczenia podwyższonej temperatury u dzieci ( należy jednak zachować szczególną ostrożność i nie przedawkować leku - szczególnie u dzieci! Zażywając więcej niż 1 gram paracetamolu na 10 kg wagi ciała dziennie ten niewinny i „łagodnie” działający lek może być przyczyną śmiertelnego zagrożenia).

Równie bezpieczne leki pokrewne phenozonowi (propyphenazon, metamizol) mogą prowadzić w przypadku indywidualnej nadwrażliwości na nie do ciężkich uszkodzeń skóry i szpiku kostnego. Dlatego każde ich użycie powinno być konsultowane z lekarzem pomimo, że jest zwykle dobrze tolerowany i nieszkodliwy dla żołądka, jelit i nerek.

Przykłady leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych (antipyretica i analgetica)

Substancja

Zastosowanie / wskazówki

Kwas acetylosalicylowy

Bóle lekkie lub umiarkowane,

Napady migrenowe, gorączka /

Przeciwwskazania -

Ostrożnie chorzy na astmę!, zaburzenia w krzepliwości krwi, wrzody żołądka, ciąża

Ibuprofen

jak przy kwasie acetylosalicylowym / skuteczny w chorobach reumatycznych

hamowanie krzepliwości krwi jest mniejsze

Indometacin

Diclofenac

Jak ibuprofen, jednak o silniejszym działaniu

Hamujące COX-2

(celecoxib, rofecoxib)

Jak ibuprofen, indometacin i diclofenac, nie powoduje jednak owrzodzeń żołądka

Metamizol

Bóle o charakterze kolki, szczególnie kolki żółciowej i nerkowej; gwałtowne bóle ostre, na przykład po ingerencji chirurgicznej, zranieniach; bóle towarzyszące chorobom nowotworowym, ciężkie stany gorączkowe nie poddające się leczeniu innymi metodami

Paracetamol

Gorączka, bóle umiarkowanie silne do silnych (dawka dzienna: mniej niż 1 gram na 10 kg wagi ciała)

Leki przeciwbólowe na bazie opium

Opium jest używane już od 6000 lat i to zarówno w medycynie, jak i do celów zgoła niemedycznych. Wszędzie tam, gdzie rósł mak wiedziano o jego działaniu przeciwbólowym. Ponadto różne składniki maku stosowano do zwalczania biegunek, zaburzeń snu i w kaszlu. Opium to wysuszony, brązowo-czerwony sok z makówek (papaver somniferum). Jest mieszniną składającą się z około 25 alkaloidów (na przykład z morfiny, tebainy, papaweryny, noscapiny). Głowny składnik maku - morfina - został wyprodukowany sztucznie przez niemieckiego aptekarza Friedricha Wilhelma Sertuernera w 1806 roku.

Morfina i jej nowoczesne, po części syntetyczne, pochodne charakteryzują się całkowicie innym mechanizmem działania niż środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe opisane wcześniej. Morfina zmniejsza w rdzeniu kręgowym przepuszczalność dla impulsów bólowych z jednej strony, z drugiej zaś uaktywnia swoiste hamowanie bólu. Ponadto zmienia naszą własną ocenę intensywności bólu. Proces ten dokonuje się w mózgu. Dwa jednakowo silne doznania bólowe - raz z morfina, raz zaś bez niej - są odbierane przez mózg w sposób całkowicie różny. Morfina odkłada się przy tym na określone struktury powierzchni komórek na komórkach nerwowych. Określa się je mianem receptorów opiatowych. Morfina nie tylko jednak zajmuje receptory komórek w mózgu odpowiedzialnych za przetwarzanie i ocenę intensywności odczuwanego bólu, lecz także komórki centrum oddechowego, komórki przewodu żołądkowo-jelitowego, komórki nerwowe pęcherzyka żółciowego oraz komórki w wielu innych organach naszego ciała. W zależności od typu receptora i organu opium wywołuje różnorakie efekty. Generalnie jednak mechanizm działania polega na hamowaniu aktywności komórek nerwowych. W zależności od tego, czy komórka zareaguje hamująco, czy też aktywizująco, opium zadziała przytłumiająco względnie pobudzająco (aktywizująco).

Najważniejszy aspekt działania polega na hamowaniu bólu, zmniejszeniu aktywności oddechowej, ograniczeniu stanu czuwania (świadomości) oraz zmianie aktywności określonych komórek mięśni gładkich w przewodzie żołądkowo-jelitowym, co powoduje zaparcia. Wiele z tych właściwościmoże być dla pacjenta pożytecznych albo groźnych - w zależności od jego sytuacji. Wątpliwości też budzić musi stan ogólnie dobrego samopoczucia, zamknięcia się w sobie i samozadowolenia, w które wprawia pacjenta morfina. Jeżeli stan taki będzie wywoływany regularnie, wtedy łatwo może dojść do uzależnienia lub nałogu. Wszystkie te działania dadzą się wytłumaczyć jako imitacja swoistych „substancji przeciwbólowych” (enkephalina, endophirina). Organizm jest w zasadzie zdolny sam sam wywołać wszystkie wymienione tu efekty poprzez uwolnienie tych białek. Jednak możliwe to jest jedynie w określonych warunkach i na krótko. Morfina i jej farmakologiczne odpowiedniki imitują te efekty w takim nasileniu i takich rozmiarach, których nie da się osiągnąć żadnemu organizmowi w żadnych warunkach naturalnych.

Ze względu więc na niebezpieczeństwo uzależnienia morfina i jej pochodne powinny być stosowane jedynie przy bólach szczególnie silnych, których nie da się opanować przy pomocy innych środków. Do nich zaliczamy bóle pooperacyjne, bóle towarzyszące złamaniom kości, kolkom. Najczęściej stosuje się morfinę przy bólach towarzyszących chorobom nowotworowym. Ściśle przestrzegając odpowiedniego schematu dawkowania osiąga się dobre rezultaty w łagodzeniu takich bólów. Niestety zarówno wśród pacjentów, jak i wśród lekarzy panuje przesadny lęk przed możliwością uzależnienia od leku. Jednak to niebezpieczeństwo w przypadku pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową jest bez znaczenia. Niewielki, czasem wręcz symboliczny udział w sprzedaży leków przeciwbólowych na bazie opium wskazuje na to, że generalnie pacjentom skąpi się tych środków. A przecież dostępne dziś preparaty o przedłużonym działaniu (retard) uwalniają się w organizmie powoli i przez to niebezpieczeństwo uzależnienia jest niewielkie.

W poniższej tabeli pokazujemy różnice w zastosowaniu poszczególnych substancji w zależności od dolegliwości.

Przykłady leków przeciwbólowych na bazie opium

Substancja

Zastosowanie / cechy szczególne

Morfina

(1*)

Silne i bardzo silne bóle / bóle o charakterze kolki ustępują, ale skurczowe ściąganie mięśni wzmaga się

Buprenorphin

(30*)

Silne i bardzo silne stany bólowe po operacji lub zranieniu, zawał serca i choroby nowotworowe / praktycznie żadnej euforii, żadnych uzależnień, żadnych zaparć, żadnego nasilania się bólu o charakterze kolki

Pethidin

(1/10*)

Silne bóle, dreszcze przy incydentach w czasie transfuzji, zmniejsz dreszcze

Tramadol

(1/4*)

Bóle umiarkowane do silnych / żadnego zatrzymania moczu, żadnych zaparć

Tilidin z dodatkiem naloxonu

(1/3*)

Silne i bardzo silne bóle / w przypadku osób uzależnionych od opiatów, którzy bezzasadnie stosują tilidin zamiast morfiny czy heroiny, wywołuje ostre stany głodu narkotycznego

* siła działania w porównaniu z morfiną

Niektóre działania uboczne mogące towarzyszyć zażywaniu morfiny

Środki znieczulające miejscowo (anaestethica)

Pierwszym ważnym, stosowanym w medycynie środkiem znieczulającym miejscowo była kokaina pozyskiwana z krzewów koki rosnącej w Ameryce Południowej. Dowiedziono, że żucie liści koki było rozpowszechnione wśród Indian już około 3000 lat przed naszą erą. Liście koki podnoszą możliwości człowieka, powodują euforię, jak również łagodzą uczucie głodu i pragnienia.

Około roku 1860 udało się wyizolować kokainę z liści koki. W medycynie użyto jej jako środka znieczulającego miejscowo. I chociaż współczesne środki znieczulające miejscowo pozyskuje się podobnie, to kokainy już się w medycynie nie stosuje. Jej miejsce zajęły inne leki.

Już samo określenie „środki znieczulające miejscowo” podpowiada nam, jakie jest ich działanie. Otóż powodują w pewnym, ograniczonym obszarze ciała niewrażliwość na ból. Efekt taki osiąga się poprzez hamowanie działalności nocyceptorów i / lub hamowanie przewodzenia bodźców w nerwach. Środki te blokują aktywizowanie się komórek nerwowych - a tym samym odczuwanie bólu - nie upośledzając przy tym świadomości pacjenta. Cienkie włókna nerwowe są blokowane słabiej niż grube i dlatego przy postępującej koncentracji leku następuje najpierw utrata tych doznań bólowych, które przekazywane są poprzez cienkie włókna nerwowe, w następnej zaś kolejności tych, przekazywanych przez włókna grube, a więc odczuwanie temperatury, dotyku, ucisku. Dopiero przy wysokiej koncentracji leku blokują się nerwy odpowiedzialne za ruchy mięśni.

W leczeniu stomatologicznym i przy niewielkich interwencjach chirurgicznych podaje się leki znieczulające miejscowo bezpośrednio przed bolesnym zabiegiem. Mogą być jednak podane także w bólach ostrych narządów ruchu albo takich bólach, które przerodziły się w przewlekłe. Są stosowane wtedy przejściowo w celu znieczulenia bólu. Leki znieczulające miejscowo dzieli się ze względu na sposób ich podawania / aplikowania na: działające powierzchniowo (w postaci żelu lub maści), działające do wewnątrz w postaci roztworu wodnego używanego do zastrzyków podskórnych, w postaci anaestetików przewodzących używanych do zastrzyków bezpośrednio w szlaki nerwowe oraz do zastrzyków w pobliże rdzenia kręgowego na przykład do znieczulenia lędźwiowego.

Dużą zaletą tych leków jest ich szybkie działanie polegające na błyskawicznym złagodzeniu bólu oraz łatwość ich dozowania. Ze względu na ich miejscowe stosowanie rzadko powodują niepożądane działanie na cały organizm. Jeżeli jednak w czasie injekcji przez przypadek zostanie uszkodzone naczynie krwionośne, wtedy może dojść do zaburzeń krążenia i oddychania. Przypadek taki objawia się zawrotami głowy, gwałtownym poceniem, także nudnościami. Pacjent odczuwa ponadto gwałtowną i nieprzepartą potrzebę mówienia. Dlatego zastrzyk musi być podany zawsze pod kontrolą lekarza. Reakcje alergiczne należą do rzadkości. Jeżeli jednak wystąpią, mogą zagrażać nawet życiu.

Przykłady leków znieczulających miejscowo

Typ wiązania

Substancja

Przykładowe zastosowania

Typ estrowy

Tetracain

(krople do oczu i krople do uszu)

Znieczulenie przed badaniem lekarskim

Tetracain

(spray)

Znieczulenie miejscowe błony śluzowej, na przykład przed badaniem jamy nosowo-gardłowej

Typ aminowy

Lidocain

(zastrzyki)

Leczenie bólu korzonkowego, syndrom szyjny, syndrom barkowo-ramieniowy, stany po operacji wiązadeł z utrzymującym się podrażnieniem korzonków nerwowych, półpasiec itd.

Lidocain

(żel)

Alergiczne swędzenie skóry,

ugryzienia insektów,

poparzenia słoneczne

Lidocain

(tabletki do ssania)

Bolesne schorzenia jamy ustnej i gardła

Bupivacain

(zastrzyki)

Leczenie bólów reumatycznych, blokada układu współczulnego

Etidocain

Znieczulanie przed zabiegami chirurgicznymi

Leki hamujące stany zapalne (antiphlogistica)

Leki hamujące stany zapalne dzieli się na: sterydowe i niesterydowe. Niesterydowe należą do grupy opisanych już przeciwgorączkowych leków przeciwbólowych ( antipyretica / analgetica) i przedstawionych w odpowiednim, wcześniejszym rozdziale naszej książki. Leki te odkładają się w komórkach tkanki zmienionej zapalnie i utrudniają produkcję prostaglandyn, przez co mają działanie przeciwzapalne i uśmierzające ból.

Mianem sterydowych leków przeciwzapalnych określa się grupę substancji czynnych, które w swojej budowie pochodzą od glukokortykoidu kortizolu z kory nadnerczy. A więc znowu do terapii zastosowano substancję naturalną, w pewien sposób zmodyfikowaną. Sterydowe leki przeciwzapalne (antiphlogistica), również określane jako glukokortykoidy (kortizon) nadają się szczególnie do leczenia bólu przede wszystkim w dolegliwościach reumatycznych. Jednak stosuje się je wyłącznie wtedy, kiedy zawodzi kuracja takimi niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi jak: diclofenac lub COX-2. Leki te likwidują wszystkie objawy stanów zapalnych (opuchnięcia, zaczerwienienia, ciepłotę), a przez to samo ból oraz ograniczenia funkcjonalne (dysfunkcje). To szerokie spectrum działania leków powoduje, że są w reumatologii wręcz niezastąpione ze względu na skokowy przebieg chorób reumatycznych. Nie są to co prawda leki wyłącznie przeciwbólowe, zmniejszają jednak ból związany z wystąpieniem stanu zapalnego. Na mechanizm działania tych leków składa się wiele czynników, które razem dają się wytłumaczyć wpływem na aktywizowanie genów istotnych dla reakcji zapalnych.

Oprócz wpływu na geny w komórkach różnorakich tkanek glukokortykoidy odgrywają ważną rolę w innych funkcjach organizmu, jak na przykład: wpływają na ciśnienie krwi, poziom cukru, gęstość kości i obronę organizmu przed bakteriami, grzybami i wirusami. Dlatego przy podawaniu glukokortykoidów w dużych dawkach przez dłuższy czas mogą wystąpić znaczące niepożądane działania uboczne. Pomimo to powszechnie obserwowana obawa przed glukokortykoidami nie jest uzasadniona, ponieważ taka terapia jest bardzo skuteczna, czasem nawet może być ratunkiem dla życia, a jej negatywne skutki dają się drastycznie zminimalizować. Krótkotrwałe przyjmowanie glukokortykoidów lub zażywanie ich w niewielkich dawkach nie pociąga bowiem za sobą prawie żadnych następstw. Również w przypadku konieczności zastosowania dłuższego leczenia i w zwiększonych dawkach można przeprowadzić tak zwaną terapię „oszczędzającą”. Na przykład w celu osłaniania przynerczy wystarczy podać całą dawkę dzienną wczesnym rankiem, przez co zostanie zachowany dobowy rytm uwalniania się kortizonu swoistego.

Lista niepożądanych działań ubocznych:

Leki przeciwdepresyjne (poprawiające nastrój)

Jak już wspomnieliśmy leki przeciwdepresyjne stanowią w niektórych przypadkach uzupełnienie leczenia przy pomocy leków przeciwbólowych. Już sama ich nazwa wskazuje, że są stosowane przy leczeniu depresji. Jednak szczególnie uporczywy i długotrwały ból działa czasem negatywnie na psychikę i zachowanie pacjentów. Krótko mówiąc - ból wpędza ich w nastrój depresyjny. W takich przypadkach kuracja przy pomocy leków przeciwdepresyjnych może być skutecznym uzupełnieniem terapii podstawowej. Całkiem przypadkowo odkryto w tych lekach dodatkowe działanie hamujące ból - i to takie, kt ore nie ustępuje innym metodom leczenia. Dokładny jego mechanizm nie został dotychczas wyjaśniony. Jedno jest jednak stwierdzone z całą pewnością, a mianowicie - pacjent zaczyna inaczej reagować na ból. Zmiana ta polega prawdopodobnie na tym, że lek zapobiega wyłączaniu w rdzeniu kręgowym substancji hamujących ból (serotoniny, noradrenaliny).

Rozróżnia się trójfazowe leki przeciwdepresyjne - takie, które zawierają substancję zwaną amitriptylin oraz te, zawierające clomipramin.

Możliwe skutki uboczne przyjmowania trójfazowych leków przeciwdepresyjnych

(najczęściej zależne od dawkowania)

Możliwe działanie uboczne amitriptyliny

rzadko:

Możliwe działania uboczne clomipraminy:

częściej:

rzadziej:

Przeciwutleniacze

Zdziwienie może budzić fakt, że przeciwutleniacze, które jako tak zwani wyłapywacze rodników likwidują w organizmie szkodliwe wolne rodniki, mogą być stosowane także jako środki przeciwbólowe. W czasie trwania stanu zapalnego produkowane są wolne rodniki wodoru. Z drugiej zaś strony prowadzono badania, które dowodzą, że na przykład witamina E może skutecznie zmniejszać bóle. Podanie witaminy E, w miarę możliwości także innych przeciwutleniaczy, jak witaminy C, betakarotenu, selenu i koenzymu Q10 ( w kombinacji z innymi witaminami i substancjami mineralnymi) może zmniejszyć ból prawdopodobnie poprzez zwalczanie wolnych rodników. Od wielu lat praktykuje się przecież podawanie witaminy B przy bólach nerwowych, przede wszystkim przy bólach przewlekłych.

Stosując taką terapię nie należy się jednak spodziewać szybkich jej efektów. Jednak dostarczenie organizmowi dostatecznej ilości witamin i składników mineralnych (przyjmowanych w postaci kapsułek, tabletek itp. lub w postaci celowo pod tym kątem dobranego pożywienia) dobrze służy nie tylko utrzymaniu organizmu w zdrowiu, ale także może być skutecznie stosowane do leczenia różnych dolegliwości.

Preparaty o przedłużonym działaniu (retard)

Szczególne miejsce wśród środków przeciwbólowych zajmują preparaty, których substancje czynne działają z opóźnieniem, a więc oddawane są do organizmu stopniowo, sukcesywnie, zwykle przez wiele godzin. Działają najczęściej do 12 godzin i dlatego pacjenci cierpiący z powodu bólu przewlekłego, odczuwają długotrwałą ulgę. Wybór właściwego leku należy zawsze pozostawić doświadczonemu lekarzowi (!) w grę mogą wchodzić zarówno nieopiaty, jak i słabe, względnie nawet silne leki produkowane na bazie opium.

Przy bólach przewlekłych lekarz przepisuje często najpierw środek przeciwbólowy o długotrwałym działaniu. Jeżeli pomimo to bólu nie da się złagodzić dostatecznie, wtedy może sięgnąć po tak zwane preparaty działające centralnie. Uaktywniają się one nie w miejscu powstawania bólu, lecz tam, gdzie bóle są przewodzone, przekazywane dalej i - po rozpoznaniu przez „centralę” (rdzeń kręgowy, mózg) - odbierane, czyli odczuwane. Tego typu leki stosuje się wyłącznie przy długotrwałych, przewlekłych bólach o dużym natężeniu. Muszą być przyjmowane ściśle według planu ustalonego przez lekarza. Zazwyczaj leki o przedłużonym działaniu (retard) są jednak dobrze tolerowane ze względu na powolne przedostawanie się substancji czynnych do organizmu. Jeżeli pacjent ściśle przestrzega zaleceń lekarza, wtedy niebezpieczeństwo przyzwyczajenia czy uzależnienia od leku jest stosunkowo niewielkie.

Maści

Nacieranie przy pomocy maści jest dobrą alternatywą - nawet jeżeli nie w pełni tak skuteczną jak w przypadku brania tabletek lub zastrzyków - ale z pewnością łagodniejszą. I tak maści zawierające substancje czynne znieczulające miejscowo mogą zastąpić lub uzupełnić leczenie przy pomocy zastrzyków znieczulających miejscowo (patrz rozdział o środkach znieczulających miejscowo). Z jednej strony można spróbować w ten sposób zablokować takie nerwy, które umiejscowione bezpośrednio pod skórą są odpowiedzialne za niektóre bóle w obrębie twarzy i głowy. Z drugiej strony przy bólach towarzyszących powstaniu bliznowców (blizny) maść ma podobne działanie łagodzące ból, jak zastrzyki z środków znieczulających miejscowo podawane bezpośrednio pod bliznę. Badania kliniczne potwierdziły, że stosowanie maści drażniących skórę, zawierających substancję czynną capsaicin daje dobre efekty łagodzące ból. Proces łagodzenia bólu polega w tym przypadku na tym, że w wyniku długotrwałego stosowania maści wyczerpuje się jedna z substancji niezbędnych do uruchomienia procesu bólowego. Zaleca się stosowanie maści drażniących skórę przede wszystkim przy bólach w okolicach kręgosłupa, bólach stawów i ramion, przy kontuzjach sportowych, bólach menstruacyjnych, skurczowych bólach pęcherza i pęcherzyka żółciowego. Do niepożądanych działań ubocznych w postaci nadmiernie silnej reakcji skórnej dochodzi rzadko.

Szczególnie silne działanie hamujące procesy zapalne i bólowe mają maści zawierające niesterydowe leki przeciwreumatyczne (ze względu na hamowanie produkcji prostaglandyn). Mają słabsze działania uboczne niż tabletki o podobnym składzie. Stosuje się je przede wszystkim w bólach pleców, przy ischiaszu, bólach ramion, artrozie, artretyzmie, stłuczeniach, naciągnięciach.

Wreszcie w silnych stanach bólowych można zastosować plastry z dodatkiem opium, z których substancja czynna oddawana jest poprzez skórę sukcesywnie i powoli przez wiele godzin.

FIZYKOTERAPEUTYCZNE METODY HAMUJĄCE BÓL

Metody fizykoterapeutyczne są istotnym elementem leczenia stanów bólowych narządów ruchu. W ciężkim przebiegu choroby reumatycznej metody te wspomagają leczenie farmakologiczne. W początkowym stadium stanów zwyrodnieniowych stawów, względnie kręgosłupa mogą być stosowane jako leczenie samodzielne lub priorytetowe.

Do metod fizykoterapeutycznych należą następujące formy leczenia:

Fizjoterapia

Celem aktywnej terapii ruchowej (gimnastyki leczniczej) jest z jednej strony zachowanie funkcjonalnych zdolności stawów, wzmocnienie mięśni i - jakby przy okazji - podniesienie wytrzymałości i kondycji. Wszystkie te zabiegi nie łagodzą co prawda bólu bezpośrednio, mają jednak działanie profilaktyczne - pozwalają zachować stawy w takim stanie, który zapobiegnie nieuchronnemu pojawieniu się bólu w przyszłości. Ruch poprawia ponadto ogólne samopoczucie pacjenta i w tym sensie można uznać, że ma działanie również terapeutyczne.

Nawet ci pacjenci, którzy cierpią na ostre bóle stawowe, mogą uprawiać gimnastykę. Wskazana jest przy tym jednak wzmożona ostrożność. Poleca się zatem w takich przypadkach zapewnienie sobie w czasie ćwiczeń obecności fizjoterapeuty.

Od przyczyny powstania schorzenia należy uzależnić wybór rodzaju gimnastyki leczniczej. I tak inne ćwiczenia zaleca się dla pacjentów cierpiących na bóle spowodowane reumatycznymi stanami zapalnymi, jak w przypadku przewlekłego poliartretyzmu, inne natomiast przy bólach stawów i kręgosłupa, których przyczyną są procesy zwyrodnieniowe. Jednak również i w tym przypadku należy ustalić, czy przyczyna problemu ze stawami leży w mięśniach, czy też w kościach.

W silnych bólach w obrębie stawów lub kręgosłupa powinno się stosować w pierwszym rzędzie bierną terapię ruchową, a mianowicie rozciąganie mięśni przez fizjoterapeutę oraz chiropraktykę, czyli terapię manualną.

Bóle powodują często, że dotknięte nimi mięśnie starają się zapewnić sobie „komfort i wygodę”. Pacjent przyjmuje więc takie pozycje ciała, dzięki którym może wykonywać możliwie niewielkie ruchy. W związku z tym mięśnie ulegają skróceniu, względnie masa mięśniowa gwałtownie zmniejsza się, co z kolei nieuchronnie prowadzi do ograniczenia zakresu wykonywanych ruchów, a co za tym idzie do wzmożonej bolesności towarzyszącej poruszaniu się. Jedynym lekarstwem w tym przypadku jest rozciągnięcie mięśni. Fizjoterapeuta porusza odpowiednie części ciała zgodnie z ich funkcjami skróconych mięśni łagodnie, delikatnie i w odpowiednich kierunkach.

Chiropraktyka (terapia manualna) robi czasem wrażenie praktyk szamańskich, kiedy w ciągu zaledwie kilku sekund - likwidując blokadę aparatu ruchu - uwalnia pacjenta od bólu w sposób radykalny. Poprzez specjalne chwyty dłoni terapeuta może określić charakter zaburzeń narządów ruchu w obrębie stawów i mięśni, a następnie zastosować odpowiednią technikę. W chiropraktyce stosuje się głównie trzy techniki:

Poprzez manipulację poprawia się ruchomość stawów i kręgosłupa. W ostrych stanach zapalnych, poprzez trakcję (ostrożne rozciąganie), można - zmniejszając ciśnienie na powierzchniach stawowych - osiągnąć zmniejszenie bólu towarzyszącego wykonywaniom ruchów. Poprzez manipulacje („nastawienie”) staw zostaje wysunięty poza naturalny zakres swojej ruchomości i tym samym blokada ulega zwolnieniu i staw odzyskuje swoją normalną ruchomość. Zazwyczaj towarzyszy temu natychmiastowa ulga w bólu.

Chiropraktyka, a w szczególności manipulacja, nie mogą być stosowane przy następujących dolegliwościach i schorzeniach: ucisk na korzonki nerwowe przy uszkodzonych wiązadłach, złośliwy nowotwór kości, mięśni, stawów lub ścięgien, uszkodzenia naczyń i schorzenia kości (osteoporoza), jak również w zaawansowanych stanach zwyrodnieniowych stawów i kręgosłupa.

Masaż jest jedną z najstarszych form leczenia. Cieszył się uznaniem i popularnością już u starożytnych Greków i Rzymian. Oddziałuje nie tylko bezpośrednio na masowane części ciała, ale także systemowo, to znaczy na całe ciało. Masaż wzmaga ukrwienie, likwiduje bolesne napięcia mięśniowe, może w razie potrzeby także wzmacniać mięśnie. Dzięki masażowi lepiej odżywiona jest tkanka łączna, mogą odblokować się zatory limfatyczne, a poprzez „punktowy” wpływ na wegetatywny układ nerwowy zmniejszyć bóle.

Różnorodne zakresy działania poszczególnych metod masażu

Przy następujących schorzeniach należy zrezygnować z masażu:

Ogólnie rzecz biorąc do zabiegów fizjoterapeutycznych należy także trening ciała, który pacjent wykonuje sam. Taki trening podnosi wytrzymałość i kondycję, a jednocześnie - przynajmniej w pewnym stopniu - łagodzi ból. Właśnie bardzo często pacjenci uskarżający się na ból mają znaczne deficyty, jeśli chodzi o ruch. Związany z tym podwyższony stan pobudzenia nerwowego układu współczulnego stwarza idealne warunki do rozwoju syndromu bólu. Pacjent wpada we własną pułapkę. Ponieważ odczuwa bóle, cierpi - dlatego unika ruchu. Ponieważ mało się rusza z powodu bólu - dlatego rosną napięcia układu współczulnego. Wzrost napięć z kolei pociąga za sobą wzmożony ból - i tak kółko się zamyka. Ruch zatem i zwiększona aktywność fizyczna są istotnymi czynnikami wspierającymi terapię bólu. Musimy tylko wybrać wśród wielu aktywności tę, która nam najbardziej odpowiada i uprawiać ją regularnie: lekki spacer, jogging, jazdę na rowerze, długie biegi narciarskie lub inne sporty podnoszące naszą wytrzymałość.

Aż trudno uwierzyć jak znakomite efekty można uzyskać jedynie dzięki regularnym spacerom lub wędrówkom. Oprócz wpływu aktywności fizycznej na napięcia układu współczulnego, lekki chód po miękkim podłożu (na przykład leśnych ścieżkach) wzmacnia wiązadła, co ma ogromne znaczenie w przypadku bólu w tym obszarze. Należy jednak pamiętać, że chodzenie po wyasfaltowanych ulicach w twardych, źle wyprofilowanych butach odnosi skutek zgoła odmienny od oczekiwanego.

Metodą bardziej intensywną jest jogging. Jeżeli ktoś uprawia jogging regularnie, jego mózg uwalnia zwiększone ilości endorfin, substancji odpowiedzialnych za dobre samopoczucie, uczucie szczęścia. Mając zatem dobre samopoczucie wynikające z uwalniania się endorfin, nie możemy równocześnie doświadczać złego samopoczucia i odczuwać ból - jedno bowiem wyklucza drugie. Przy pomocy regularnie uprawianego joggingu możemy osiągnąć zdumiewające efekty w walce z bólem. Nie zapominajmy jednak, że zaczynamy truchtać zawsze powoli pokonując krótkie odległości, dawki ruchu zwiększamy stopniowo. (Uwaga: jogging może być przyczyną zmian w stawach, jeżeli nie zadbamy o odpowiednie buty.) W przypadku bólu narządów ruchu, względnie przy problemach sercowo-krążeniowych należy wcześniej zasięgnąć porady lekarza. Zamiast joggingu można wtedy wybrać inne rodzaje sportu podnoszące wytrzymałość, jak na przykład jazdę na rowerze, długie biegi narciarskie itp. jeżeli odczuwamy bóle, powinniśmy unikać niektórych rodzajów sportu, a mianowicie takich, które wymagają szczególnego wysiłku lub obciążają jednostronnie, na przykład tenis.

Termoterapia

Pod tym pojęciem rozumiemy leczenie przy pomocy ciepła lub zimna. Leczenie ciepłem prowadzi do łagodzenia bólu dzięki rozluźnieniu mięśni, poprawia ukrwienie i przemianę materii w leczonych tkankach. Stosuje się je przede wszystkim w reumatyzmie tkanek miękkich i stanach zwyrodnieniowych stawów i kręgosłupa. Ciepło łagodzi przewlekłe stany bólowe, ale wzmaga stany zapalne, w szczególności w fazie ostrej!

Wykorzystanie ciepła jako metody uśmierzającej ból polega na stosowaniu kompresów, kąpieli, owijań, zawijań, jak również naświetlań promieniami podczerwonymi, leczeniu przy pomocy fal krótkich, mikro i ultrafioletowe.

Przeciwwskazania do stosowania ciepła:

Podczas gdy ciepło stosowane jest przy bólach przewlekłych, leczenie zimnem ma swoje zastosowanie w przypadkach nagłych: ostre stany zapalne, ból ostry. Dzięki zastosowaniu zimna dochodzi do zmniejszenia wrażliwości nerwów, jak również do rozluźnienia napięć mięśniowych. Zimno zmniejsza opuchlizny oraz krwawienia.

Leczenie zimnem może odbywać się w formie zawijań lodowych, kąpieli lodowych przez zanurzenie, tak zwanych cool packs, zimnego powietrza, zamrożeń sprayem, nakładania śniegu z kwasu węglowego lub płynnego azotu, jak również poprzez chłodne kąpiele rąk, zimne zawijania z użyciem szlamu względnie twarogu.

Podsumowanie zasad dotyczących termoterapii:

Elektroterapia

Elektroterapia polega na wykorzystaniu do leczenia prądu elektrycznego, pól elektromagnetycznych lub drgań. Dzięki tej metodzie uzyskuje się w pierwszym rzędzie poprawę ukrwienia oraz rozluźnienie napięć mięśniowych. Z drugiej zaś strony prąd elektryczny działa przytłumiająco na włókna nerwowe przewodzące ból, przez co działa na niego uśmierzająco. Do leczenia używa się prądu o niskich częstotliwościach (0 do 1000 Hz), o średnich częstotliwościach (1 kHz do 300 kHz) i wysokich częstotliwościach (2,45 kHz do 433,93 MHz). Wysokie częstotliwości oraz ultradźwięki odnoszą skutki terapeutyczne jednak nie bezpośrednio poprzez działanie prądu elektrycznego, a poprzez emisję energii cieplnej. Rodzaj dolegliwości decyduje o tym, którą z wielu metod elektoterapii należy zastosować w konkretnym przypadku. A oto przegląd różnych rodzajów prądu i ich działań uśmierzających ból:

Przegląd metod elektroterapeutycznych

Rodzaj elektroterapii

Działanie

Zastosowanie

Prąd stały

(galwaniczny)

Rozluźnia napięcia

mięśniowe, uśmierza ból, poprawia ukrwienie

Naprężenia mięśni, bóle mięśni, ischiasz, bóle ścięgien

Galwanizacja impulsowa

Poprawia ukrwienie, łagodzi ból jak prąd galwaniczny

Jak wyżej

Jontoforeza

Dzięki zastosowaniu prądu stałego leki docierają poprzez skórę na głębokość do 3 mm.

Łokieć tenisisty, ostroga w pięcie, bóle ramion, syndrom tunelu nadgarstkowego (dolegliwości wywołane zwężeniem nerwu pośrodkowego w nadgarstku)

Kąpiel hydroelektryczna

Prądy diadynamiczne

Kąpiel łagodząca ból w wodzie o temperaturze 35-38 stopni z przepływającym prądem o małym natężeniu.

Łagodzą ból, rozluźniają napięcia mięśniowe, poprawiają ukrwienie

Bóle mięśni, bóle nerwów, zwyrodnienia stawów i kręgosłupa

Bóle mięśni i ścięgien, zwyrodnienie stawów, przewlekłe zapalenie stawów, spondyloza

Prądy zmienne

Zmniejszają napięcia mięśniowe, uśmierzają ból

Jak przy prądach diadynamicznych, ponadto działa korzystnie przy wybroczynach i opuchnięciach

Leczenie falami o wysokiej częstotliwości i falami ultradźwiękowymi

Rozluźniają napięcia mięśniowe, uśmierzają ból i poprawiają ukrwienie poprzez ogrzewanie określonych partii mięśni

Jak przy leczeniu ciepłem

Stymulacja nerwów

Uśmierza ból.

Strumień impulsów elektrycznych o niskiej częstotliwości hamuje włókna bólowe nerwów.

Bóle przewlekłe towarzyszące zwyrodnieniom kręgosłupa, przy dolegliwościach w obrębie przyczepów ścięgien i mięśni i innych przewlekłych stanach bólowych. Urządzenie ma rozmiary paczki papierosów. Pacjent obsługuje je sam. Nadaje się do długotrwałego stosowania w leczeniu bólu przewlekłego.

Balneoterapia ( kąpiele lecznicze)

Balneoterapia polega na użyciu do kąpieli takich naturalnych substancji leczniczych jak: wody lecznicze, błota, siarka itp. Stosuje się je jako środki terapeutyczne i profilaktyczne przy schorzeniach przewlekłych. W zależności od substancji użytej do kąpieli rozróżniamy: naturalne kąpiele ciepłe, kąpiele jodowe, solankowe, kąpiele z kwasem węglowym, siarkowe, błotne i radonowe. Ich działanie lecznicze polega na zastosowaniu kombinacji różnych metod terapeutycznych, a więc na leczniczym działaniu: substancji użytych do kąpieli, ciepła, czynników klimatycznych łącznie z innymi metodami fizykoterapeutycznymi. Kąpiel lecznicza sama w sobie nie jest czynnikiem bezpośrednio uśmierzającym ból i dlatego wspominamy o niej tylko po to, aby przedstawić pełną informacje na temat metod walki z bólem.

Kąpiele lecznicze zaleca się przy zwyrodnieniach stawów, zwyrodnieniu kręgosłupa (spondylartroza), reumatyzmie tkanek miękkich i Morbus Bechterew (przewlekłym zapaleniu kręgosłupa).

Dokładniejsze informacje na temat tego, jakie metody należy stosować przy leczeniu różnych syndromów bólu, podamy w dalszych rozdziałach.

HAMOWANIE POWSTAWANIA BÓLU METODAMI PSYCHOLOGICZNYMI

Wiele rodzajów bólu ma podłoże fizyczne i - występując krótkotrwale - dają się skutecznie opanować przy pomocy leków i/lub fizjoterapii. Jeżeli jednak ból utrzymuje się przez dłuższy czas, wtedy automatycznie zaczyna mu towarzyszyć czynnik psychologiczny, który ten ból potęguje i utrwala. Należy zatem włączyć do walki z bólem fizycznym metody psychologiczne, przede wszystkim zaś wtedy, kiedy u pacjenta dotkniętego bólem przewlekłym zaczynają pojawiać się problemy psychiczne, których przyczyną jest właśnie ból. U takich pacjentów może dojść nawet do rozwinięcia się ciężkich stanów depresyjnych. W takich przypadkach uzasadnione jest wspomaganie regularnego przyjmowania leków dodatkowymi metodami psychologicznymi jak rozmowa terapeutyczna lub tym podobne.

Metody psychologiczne stosuje się także wtedy, kiedy ból ma podłoże psychosomatyczne, a więc kiedy problem psychiczny wywołuje dolegliwości fizyczne. Podobnie jak w przypadku schorzeń organicznych także i przy takich bólach nie wystarcza zwalczanie wyłącznie objawów bólowych. Skoro przyczyną bólu są problemy z psychiką, to leczenie musi być przyczynowe, a nie objawowe, a więc konieczna jest psychoterapia. Jest wiele metod do wyboru - psychoterapia, techniki relaksacyjne, poddanie się- czasem wieloletniej - psychoanalizie w celu zbadania i przeanalizowania problemu przez samego pacjenta. To, jakie konkretnie metody należy zastosować, zależy od wielu czynników - a więc z jednej strony od samego problemu, z drugiej zaś od wieku pacjenta i od jego osobowości. Każdy przypadek jest inny i za każdym razem należy indywidualnie dokonać właściwego wyboru.

Ale już nawet prosty, niewielki stres, przepracowanie i problemy rodzinne mogą doprowadzić do pojawienia się bólu fizycznego, ponieważ napięcia wewnętrzne powodują powstawanie napięć w całym ciele - a napięte mięśnie po prostu bolą. Skuteczną terapią staje się w tym przypadku trening relaksacyjny. .

Wcześniej już wspomnieliśmy, że zmiany nastawienia psychicznego (świadomie pozytywne myślenie, odprężenie wewnętrzne, spontaniczne wyrażanie radości lub pełne skoncentrowanie) prowadzą do „zapominania” o bólu. Odpowiedzialnymi za tego rodzaju wyhamowywanie bólu i uczucie ulgi są: zmniejszenie aktywności bodźców bólowych przez mózg, jak również substancje podobne do opium wytwarzane przez układ nerwowy samego pacjenta. W określonych warunkach substancje te zostają uwolnione.

W Austrii oficjalną akceptacje ma 17 metod psychoterapeutycznych. My zajmiemy się dwiema. Informacje na temat stosowania ćwiczeń yoga, medytacji i innych zamieściliśmy w przypisach.

Psychoterapia

W ramach działań psychoterapeutycznych istnieje wiele różnych metod. Najczęściej stosuje się rozmowę terapeutyczną. Pacjent opowiada psychoterapeucie nie tylko o tym, co go porusza, o swoich problemach, z którymi musi się zmagać, ale także o swoich marzeniach itd. Psychoterapeuta nie udziela żadnych odpowiedzi, nie daje rozwiązań. W pierwszym rzędzie słucha. Prowadzi jednak rozmowę w takim kierunku, tak formułuje pytania, że pacjent sam zaczyna dostrzegać i uświadamiać sobie określone powiązania (na przykład z wcześniejszymi przeżyciami, z okresem dzieciństwa itd.). Odmianą rozmowy terapeutycznej jest terapia grupowa. Oprócz sterowanych pytań i uwag terapeuty dodatkowym elementem tego leczenia jest echo, reakcje innych członków grupy.

Psychoanaliza

Jest to długotrwała metoda leczenia (co najmniej trzy, cztery lata). Ze względu na ścisłe relacje, jakie wytwarzają się między psychoanalitykiem a pacjentem, nie należy jej przerywać zbyt wcześnie. Psychoanaliza polega na dokładnej analizie (krok po kroku) całej przeszłości pacjenta, a przede wszystkim jego dzieciństwa. Pacjent musi sobie uświadomić każdy szczegół ze swojego życiorysu, a następnie go dokładnie przeanalizować. W ten sposób podejmuje się próbę odkrycia wewnętrznych przyczyn istniejących problemów, aby dzięki temu znaleźć rozwiązanie problemów bieżących.

OPERACYJNE HAMOWANIE BÓLU

Zdarza się, choć na szczęście bardzo rzadko, że pacjent nie reaguje ani na silne leki przeciwbólowe, ani na inne metody uśmierzające ból. Ostatnią próbą uwolnienia go od nieznośnych bólów przewlekłych staje się metoda operacyjna. I chociaż dzisiaj metody te osiągnęły bardzo wysoki poziom technologicznego zaawansowania (stosowane są metody mikrochirurgii), to jednak niestety nie zawsze uwieńczone bywają sukcesem.

A oto trzy różne warianty możliwe do zastosowania:


Wyszukiwarka