Układ pokarmowy

1. Przełyk

Chor. refluxowa GERD- zarzucanie treści pokarmowej z zołądka do Przełyku - obn. Napięcia LES, zm. Morf. W dolnej cz. Przełyku;

reflux - etapy:

I - zap. Błony sluzowej przełyku: nieswoiste -> swoiste - są neutrofile

II - nadżerki

III - owrzodzenia: powierzchowne(bł. Śluzowa, podsluzowa); drażniące(tez obejmuje mięśniówkę)

Skutki Refluxu:

• zwężenie dolnego odcinka przełyku z poszerzeniem odc. Górnego

• nabłonek barreta - stan przedrukowy

• nadżerki ii owrzodzenia dolnego odc. Przełyku - krwawienia

• zgaga, piekący ból, nadkwaśność - z powodu zwęzenia dolnego odcinka

• warstwa mięśniówki zrośnieta z tk. Łączną - spadek kurczliwości

Powikłania refluxu pozaprzełykowe	Powikłania GERD ukl. Pokarm.:
atak astmy oskrzelowej długotrwały uporczywy kaszel zap. krtani, tchawicy Próchnica zębów	zapalenie nadżerkowe zwężenie przełyku owrzodzenie przełyku Przełyk Barreta GruczolakoRak Gruczolakorak

Jeśli jest GERD, to skłonnośc do: metaplazji nabłonka przełyku - nabłonka Barreta - nabłonka z dna żołądka (gruczołowego), który wywędrował do przełyku i dochodzi w nim do metaplazji jelitowej - kom. Kubkowe, wydzielające sluz

Linia Z przesuwa się do góry - to budzi niepokój, są 3 rodzaje zmian:

1.przełyk barreta (Linia Z /przejscie białego nabłonka w czerwony nabłonek żołądka/ do góry ale fałdy żołądkowe od normalnej wysokości - jest przerwa 7cm) hist: pod nabłonkiem wielowarstwowym płaskim jest silny rozrost Warstwy podstawnej, wydłużone sople!! w dolnym odcinku przełyku obraz:

• n. gruczołowy walcowaty (gł. wpustu)

• metaplazja jelitowa - kom. Kubkowe

Jeśli nieleczony, to może się rozwinąć na jego podłożu, po kilkudziesięciu latach PIERWOTNY GRUCZOLAKORAK

- u 10% GERD może być przełyk Barreta, u kilku % p. Barreta - Gruczolakorak

- p. Barreta może być też u dzieci

2. krótki przełyk barreta

3. podejrzenie przepukliny rozworu przełykowego- linia Z do góry, ale kończą się w niej fałdy żołądkowe; usposabia do refluxu - w wycinku z linii Z brak metaplazji jelitowej (prawidłowy nabłonek dna żołądka sąsiaduje z prawidłowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim przełyku)

2. KLASYFIKACJA TNM - w litych narządach wazna srednica guza, w przewodach rurowych - ocena głębokości T - tumor:

Tis - Rak w błonie sluzowej - przedinwazyjny - Ca in situ

T1 - obejmujący bł sluzową i podśluzową (Rak wczesny - nacieka tylko te 2 blony)

T2 - nacieka głębiej - też do warstwy mięśniowej: T2a - 1/2grubości, T2b - całą

T3 - nacieka też przydankę lub błonę surowiczą

T4 - Npl wychodzi poza ściany, do wolnej przestrzeni

Inaczej- kanał odbytu:

T1 - do 2cm

T2 - 2-5 cm

T3 - > 5 cm

T4 - każdy niemal. Od średnicy naciekający okoliczne struktury

N - okoliczne węzły chłonne: żołądek: (jelito grube)

N1 - do 7 w.chł (do 6)

N2 - 8-15 w.chł (od 7)

N3 - >15 w.chł

M - metastases do odległych narządów

M0 - brak

M1 - obecne - najgorsze rozpoznania (w pierwszej kolejności wątroba)

Na tej podstawie STAGING RAKA

	T	N	M
I	T1,2	N0	M0
II	T2,3	N1	M0
III	T3	N2	M0
IV	Każdy guz: T1-4, N0-2 i M1 metastases!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

zwężenie światła przełyku: 1- przy nadżerkach, owrzodzeniach, 2 - po połknięciu substancji kwaśnych - bliznowacenie

STANY PRZEDRAKOWE Przełyku

• Przełyk Barreta - nie sam, tylko z DYSPLAZJĄ!

• DYSPLAZJA

• Zespół Petterson Kelly - b. rzadko; dysplazja + obrączkowate zwężenie przełyku w części górnej

Rak Przełyku:

- makroskopowo - egzofityczny, ze zwężeniem - trudności w połykaniu, w 90% to rak płaskonabłonkowy

Bardzo rzadko npl nienabłonkowy lub npl łagodny (włókniak tłuszczak, mięśniak)

Naciekanie raka przełyku:

Część górna	Tchawica, opłucna, nn.krtaniowe wsteczne, TT. szyjne
Część środkowa	Oskrzele gł. Lewe, przewód piersiowy, łuk aorty, opłucna
Część dolna	Osierdzie, serce, opłucna, aorta zstepująca

3. ŻOŁĄDEK

zapalenie żołądka

1.Ostre:

• krwotoczne

• nadżerkowe

2.Przewlekłe:

• powierzchowne: aktywne (w wysięku zap. są Neutrofile), nieaktywne

• zanikowe: aktywne , nieaktywne

• zanik błony sluzowej żołądka

Podział zapaleń żołądka wg Sydney - Histpat + Endoskopia

//zasady pobierania wycinków - z trzonu, cz. Odźwiernikowej, kąta; co najmniej 5 wycinków, z 5 różnych miejsc//

Podział histologiczny:	Podział endoskopowy
1.etiologia 2.topografia 3.morfologia	1.topografia 2. terminologia opisowa 3. kategorie endoskopowe

W endoskopii ocenia się:

• obrzęk

• zaczerwienienie

• kruchość bł sluzowej

• płaska nadżerka

• nadżerka uniesiona

• rozrost fałdów żołądkowych

• zanik fałdów żołądkowych

• rysunek naczyniowy

• wybroczyny śródścienne

• struktura drobno- i gruboguzkowa

Endoskopowe postacie zapalenie żołądka:

1. zap. rumieniowo - wysiekowe

2. nadżerkowe płaskie

3. nadżerkowe uniesione

4. z zanikiem

5. krwotoczne

6. z zarzucaniem treści jelitowej do żołądka

7. z rozrostem fałdów

ocena histologiczna wg Sydney:

1. lokalizacja zmian - tzron, odźwiernik, trzon + odźwiernik

2. prawidłowa błona sluzowa

3. zapalenie - ostre/przewlekłe/post. Szczególne

4. zapalenie przewlekłe

5. zanik

6. aktywnośc

7. metaplazja jelitowa

8. H. pylori

stany przedrakowe żołądka:

• gruczolaki brodawczakowate

• stany zanikowe bł. Sluzowej z niedokrwistościa

• przewl. Zapalenie zanikowe i metaplazja jelitowa

• przewlekły wrzód

• zmiany kikuta po wycięciu przy chorobie wrzodowej

• ch. Meniera?

- niewiele, albo 0% ch. Wrzodowej przechodzi w ch. Nowotworową, ale są powiklania! Prowadzące nawet do zgonu:

• perforacja wrzodu z ropnym zapaleniem otrzewnej

• krwotok do żołądka

Rak żołądka wczesny:

• Od przełykiu Barreta do raka kilkanaście lat

• Nabłonek barreta już u kilkuletnich dzieci

• Jeśli przełyk barreta - to co 6-12 miesięcy kontrola endoskopia i histpat - czy nie ma zmian dysplastycznych

• Jeśli dysplazja dużego stopnia - to resekować bo zaraz potem jest Rak przełyku

• Rak płaskonabłonkowy przełyku - cz. Środkowa, dolna przełyku

• Gruczolakorak pierwotny przełyku - tylko na podłozu przełyku barreta (jeśli nie ma metaplazji jelitowej to jest to gruczolakorak wpustu lub dna żoładka naciekający przełyk)

Ca intramucosum	Meta 5,3%	Przeżycie 5letnie 100%
Ca submucosum	Meta 19%	Przeżycie 5letnie ok. 90%

Lokalizacja:

50% - cz. Przedodźwiernikowa

20% trzon

15% wpust

10% rozległy naciek

5% dno

Formy makroskopowo:

• Polipowato- kalafiorowate 25%

• Wrzodziejąca 60%

• Rozlana 15%

• mieszany

Nowotwory nienabłonkowe żołądka: Chłoniaki, leiomyoma

4. JELITO CIENKIE - rzadko raki!!!!

• Uchyłek Meckela - pozostałośc rozwojowa, może tu gromadzic się treśc pokarmowa - stan zapalny - usunąc chirurgicznie

• Uchyłki jelita grubego - nabyte, dorośli, ok. 1-2cm, tez może się gromadzic treśc kałowa - nawracające stany zapalne - nawet perforacja

• Celiakia - było wcześniej -obraz mikroskopowy:

• Znaczny zanik kosmków aż do obrazu plaskiej bł sluzowej

• Wydłużenie krypt gruczołowych

• Spalszczenie tabl. powierzchniowego

• Obniżenie lub brak rąbka szczoteczkowego enterocytów

• Zwiększenie ilości limfocytów śródnabłonkowych

• Obfity naciek zapalny w blaszcze właściwej

• jeśli inne nietolerancje pokarmowe - nie tak silne znmiany, ale jest naciek EOZYNOFILI

ocena powierzchni wchłaniania - kiedyś SKALA SHIMERLINGA

I	Kosmki wysokie, wąskie; stosunek kosmki/krypty: 3:1
II	Kosmki obniżone, poszerzone; krypty wydłużone
III	Kosmki przysadziste, znaczny ich zanik
IV	Całkowity zanik kosmków

Teraz - SKALA MARSHA

0	Prawidłowy obraz
1	Kosmki wysokie, wąskie, stosunek kosmki/krypty: 3:1
2	Kosmki wysokie, wąskie, stosunek kosmki/krypty: 3:1 + śródnabłonkowy naciek limfatyczny i rozrost krypt
3a	Częściowy zanik kosmków
3b	Prawie całkowity zanik kosmków
3c	Całkowity zanik kosmków
4	Całkowity zanik kosmków, duże krypty, i: NIE ZMIENIA SIĘ PO JEDZENIU, DIECIE, może dochodzić do rozwoju chłoniaków jelita

Potwierdzenie celiakii: wstępna biopsja + 2 miesiące diety i powtórna biopsja

INFLAMATORY BOWEL DISEASES :

• Colitis ulcerosa - znaczny ubetek błony sluzowej, jelito w kolonoskopii jakby spływało krwią, masywne owrzodzenia i pojedyncze polipy, ROPNIE KRYPT, powikłania colitis ulcerosa:

• Pozajelitowe: stłuszczenie wątroby,

• Przewlekłe zap. wątroby

• Artropatie

• Rumień guzowaty

• Zapalenie naczyniówki i tęczówki

• Kamica nerkowa

• Jelitowe: megacolon toxicum, perforacja, masywne krwawienie

• Choroba Leśniowskiego Cohna - ziarniniaki

Colitis ulcerosa	Choroba Crohna
Ciągłość zmian	Brak ciągłości zmian
Odbytnica zajęta prawie zawsze	Odbytnica prawidłowa w 50%
Jelito kręte zaj. W 10%	Jelito kręte zajęte w 30%
Sluzówka ziarnista lub wrzodziejąca, brak szczelin	Dyskretne owrzodzenia śluzówki, brukowanie szczeliny
Otrzewna prawidłowa	Często zap. otrzewnej
Często wybitne unaczynienie	Rzadko zwiekszone unaczynienie
Mięśniowe skrócenie okrężnicy, włókniste zwężenie bardzo rzadkie	Skrócenie okrężnicy spowodowane włóknieniem, często zwężenie włókniste
Brak przetok	Przetoki w 10%
Polipowatość zapalna częsta i rozległa	Polipowatość zap. mniej wybitna imniej rozległa
Przemiana zlośliwa latwo rozpoznawalna	Przemiana zlosliwa - watpliwa
Zmiany okołoodbytnicze - rzadkie	Zmiany okoloodbytnicze w 75%

Najczęstsze choroby jelit - ostre biegunki - salmonella, shigellA

5. JELITO GRUBE

Polipy - zmiany pojedyncze / mnogie - rodzinne - w odcinku >100polipów; polipy maja char. Npl albo nie-Npl(młodzieńcze, Peutza - Jeghersa)

Charakter zmian	Rodzaj tkanki	Zmiany pojedyncze	Zmiany mnogie
Nowotworowe	naBLONEK	Gruczolak -cewkowy -kosmkowy -cewkowo-kosmkowy	-Polipowatość gruczolakowa rodzinna -Zespół gardnera -Mnogie polipy gruczolakowate
		Tk. Tluszczowa Tk. Mięśniowa Tk. Nerwowa Tk. naczyniowa	Tłuszczak Mięśniak Włókniako-nerwiak Zwojak nerwowy Naczyniak	- Polipowatość na tle wieloognisk. rozr. Tk. Tluszcz. - Polipowatość na tle wieloognisk. rozr. Mm. Gładkich - mnogie włókniako - nerwiaki Mnogie naczyniaki
hamartomatyczne	Nabł+ tk łączna Nabł+tk.łaczna+mm gładkie	Polip młodzieńczy Polip peutza - Jeghersa	- Polipowatowatość młodzieńcza -zespół Crochite- Canada - polipowatość Peutza Jeghersa
zapalne	Tk. limfatyczna	Polip limfoidalny	Polipowatość na tle przerostu tk. Limfatycznej Polipy: w czerwonce, ch. Cohna, colitis ulcerosa
metaplastyczne	nablonek	Polip metaplast.	Polipowatość metaplastyczna

Gruczolaki - guzki uszypulowane, kalafiorowate, cechy dysplazji - trzeba ocenic; tez ważna jest SZYPUŁA - czy SA tam nacieki(hemicolectomia), czy nie (zwykle wycięcie); jeśli zmiana z dysplazją, to może być rozrost Npl

Gruczolakoraki - najczęstsze z npl złośliwych j. grubego

6. końcowy odcinek przewodu pokarmowego - tu granica między nabłonkiem gruczołowym a nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

• gruczolakorak

• rak płaskonabłonkowy

• rak kolczystokomórkowy

• czerniak!

7. wyrostek robaczkowy

• zapalenie - 1. zmiany o charakterze torbieli - mucocele, albo 2. perforacja - zapalenie ropne

• pierwotny Npl wyrostka robaczkowego - gł. Krakowiak - podsluz., pomarańczowy; bardzo rzadko gruczolakoraki

• wtórne naciekanie wyrostka - npl z katnicy - Gruczolakorak

---