Podstawy medycyny klinicznej

Żołądek

prof. M. Kamiński.

Żołądek

- objętość 1,5 litra (może się zwiększać 2-3 krotnie)

- ściana grubości 3mm

- częste miejsce interwencji lekarskiej ze względu na nasz styl życia/dietę

- przed II Wojną Światową na chorobę wrzodową zapadali częściej mężczyźni,

dziś te proporcje znacznie się wyrównują - viva la Revolución! viva égalité! [;

Unaczynienie żołądka pochodzi od trzech tętnic:

- tętnicy śledzionowej

- tętnicy żołądkowej lewej

- tętnicy wątrobowej wspólnej

Wspólnie tworzą tętnice żołądkowe biegnące wzdłuż obu krzywizn (mniejszej i większej) żołądka. Stany kliniczne upośledzające perfuzję żołądka predysponują do rozwoju choroby wrzodowej żołądka.

left gastric a.

esophageal branches

.
short gastric a.

right gastric a.

proper hepatic a.

common hepatic a.

gastroduodenal a.

left gastroepiploic a.

splenic a.

right gastroepiploic a.

superior pancreaticoduodenal a.

Unerwienie żołądka:

1. Forma wewnątrzżołądkowa - sploty Auerbacha Meissnera zawierające:

1. 
   Komórki czuciowe (purynoergiczne)

- Regulowane przez mediatory komórek APUD
takie jak VIP, somatostatynę, ATP

2. Komórki ruchowe

• Mediowane przez Ach

3. Komórki wtrącone (interneurony)

2. forma zewnątrzkomórkowa:

1. układ współczulny i przywspółczulny + komórki Cajala

- układ współczulny warunkuje pracę naczyń, decyduje zatem o
przepływie krwi żołądka, o buforze
- włókna przedzwojowe współczulne splot trzewny włókna
pozazwojowe współczulne splot Auerbacha i Meissnera

2. układ przywspółczulny reprezentowany jest przez nerw błędny (NC X)

3. komórki Cajala (komórki rozrusznikowe) - odpowiadają za okresowe, mimowolne ruchy perystaltyczne żołądka

Wpust, dno i górna część trzonu żołądka to inaczej mięśniówka statyczna zapewniająca rozszerzalność ścian podczas przyjmowania pokarmów z przełyku. Z kolei trzon i odźwiernik odpowiada za aktywność skurczową żołądka.

Gruczoły żołądkowe:

- w żołądku jest wiele różnych gruczołów (30-40 mln)

- osoby z większą ilością gruczołów mają większe ryzyko zachorowania
na chorobę wrzodową

1. wpustowe (2-3%) - leżą przede wszystkim poniżej wpustu, produkują śluz i lizozym (defensyna), zawierają komórki okładzinowe produkujące HCl

2. właściwe (85%) - cewkowe, długie, wysokie i rozgałęzione

3. odźwiernikowe (10-15%) - zawierają dużo komórek śluzowych, produkują śluz zasadowy, występują tam komórki okładzinowe produkujące IF (czynnik Castle'a) warunkujący prawidłowe wchłanianie witaminy B₁₂ w jelicie krętym

Budowa gruczołu właściwego żołądkowego:

_{komórki śluzowe pokrywy żołądka}

_Szyjka

_{fibroblasty i naczynia}

_{Cieśń komórki macierzyste}

^{komórki śluzowe szyjki}

_{Trzon blok pompy: omeprazol (Prazol) losec}

^{komórki okładzinowe ( HCL)}

+ ^{Ach (blok: atropina)}

^{(blok receptora M: gastrozepin)}

_{komórki układu APUD}

_Dno

^{komórki główne (białka, pepsynogen, lipaza żołądkowa, podpuszczka)}

+ + +

<sub>pokarm białkowy histamina (H2) gastryna
- blok H2 - ranitydyny(ranigast) i cymetydyny (Altramet)</sub>

1) dno - komórki główne

a) wydzielają:

- białka

- pepsynogen

- lipaza żołądkowa

- podpuszczka u dzieci

b) Regulowane przez:

- jakość pokarmu (im więcej białka tym więcej pepsynogenu, ale w
przypadku choroby wrzodowej dieta ubogobiałkowa nie
jest wskazana - białko dobrze buforuje HCL)

- histamina

- gastryna

2) trzon - komórki okładzinowe

- duża powierzchnia wolna komórki (od strony światła żołądka)
- liczne mitochondria

- liczne kanaliki endoplazmatyczne,
- zawierają protonową pompę o aktywności ATP-azy
- wydziela do światła żołądka jony wodorowe
- znajduje się na bocznej ścianie komórki

_{anhydroza węglanowa}

H₂O + CO₂ H₂CO₃ H⁺ + HCO^-₃

- zawierają pompę chlorkową (również na bocznej ścianie komórki)
- transportuje jon węglanowy do krwi

Na powierzchni komórki znajduje się receptor muskarynowy (M) , z którym łączy się Ach. Tworzy się kompleks, który uaktywnia swoisty efektor i rozpoczyna się proces przekaźnictwa dokomórkowego. Tym efektorem jest białko Gq - następuje wzrost stężenia jonów Ca²⁺ , co z kolei powoduje aktywację anhydrazy węglanowej. Do komórki wprowadzany jest CO2 a następnie zostaje uwodniony do H₂CO₃. Anhydraza węglanowa rozbija kwas węglowy do H⁺ i jonu HCO₃^- . Dzięki obecności w części podstawnej ATP-azy jon HCO₃^- zostaje wyprowadzony do osocza a na jego miejsce wprowadzane są jony Cl^-. Jony chlorkowe wędrują do części szczytowej, skąd wynoszone są już transportem biernym do światła kanalika gruczołu żołądkowego (razem z jonami potasowymi). Protony wodorowe przechodzą również do części szczytowej komórki, a gdy stężenie jonów potasowych (które wychodzą z komórki razem z jonami Cl^-) osiągnie odpowiednie stężenie zostaje aktywowana kolejna ATP-aza, która usuwa z cytozolu jony H⁺ , a na ich miejsce wprowadza K⁺ . Gdy wartość pH osiągnie poziom ok. 1, następuje automatyczne zablokowanie kom. okładzinowych.

Jony wodorowęglanowe przepływają do naczyń krwionośnych śluzówki i podnoszą pH. W fałdach śluzówki neutralizuje w ten sposób kwas solny. Pompa sodowo-potasowa utrzymuje zatem bilans jonowy między komórką a otoczeniem.

Podobnie działa gastryna

- wydzielana przez komórki G

- dwa rodzaje gastryny: G₁₄ i G₁₇

- dostaje się do komórki okładzinowej drogą para/endokrynową

- pobudzone NCX

- pobudzone pokarmem w żołądku)

- gastryna stymuluje również ruchy trawienne żołądka

Histamina:

- wydzielana przez kom. tuczne

- wyłącznie droga parakrynowa

- pobudzenie przez NCX

Receptory muskarynowe (M) są mediowane acetylocholiną co pobudza aktywność ruchową żołądka. Aby zmniejszyć tą aktywność można farmakologiczne zablokować ten receptor np. atropiną. Receptory H₂ są mediowane histaminą która pobudza wydzielanie żołądkowe. Dlatego pacjenci z chorobą wrzodową przyjmują leki w postaci ranitydyny i cymetydyny (Ranigast) aby zablokować ten receptor i zmniejszyć tym samym produkcję kwasu solnego. Istnieją również receptory mediowane gastryną. Z kolei pompę sodowo-potasową która odpowiada za wyrzucanie jonów wodorowych do światła żołądka można farmakologicznie zablokować związkami takimi jak omeprazol (Prazol) lub losec. Wadą tych leków jest indukcja choroby nowotworowej.

3) cieśń - znajdują się tam multipotencjalne komórki macierzyste, mogą się one różnicować we wszystkie komórki gruczołów żołądka. Cała wyściółka żołądka wymienia się w ciągu 3 dni.

4) szyjka - głównie gruczoły śluzowe szyjki - jedne komórki produkują śluz kwaśny, a drugie produkują śluz i pepsynogen

5) przy samym ujściu - komórki śluzowe pokrywy żołądka (wydzielniczo-pokrywowe)

6) komórki kępkowe (rozpoznawanie pola antygenowego?)

7) komórki serii APUD - komórki G (gastryna), D (somatostatyna), D₁ (VIP), X (bombezyna), komórki odźwiernikowe (śluz zasadowy, kwas solny, czynnik Castle'a)

Regulacja wydzielania żołądkowego

1. faza głowowa (20%)

- tu działa Ach uwalniana z NCX (pobudzenie smakiem, węchem, wzrokiem…)

2. faza żołądkowa (70%)
   - mechaniczne drażnienie splotów Auerbacha i Meissnera
   - skład i jakość pokarmu
   
   Pod wpływem gastryny odbywają się ruchy trawienne żołądka. Pokarm przyjmuje w Pońcu postać papki która może być przekazana do 12-tnicy. Rozpoczyna się faza jelitowa

3. faza jelitowa (10%)

Papka pokarmowa jest przekazywana w porcjach wyrzucanych w ściśle określonych odcinkach czasowych. Gdy rozdrobnienie pokarmu jest wystarczająco duże zostają aktywowane receptory dla gastryny zlokalizowane na komórkach mięśni gładkich ściany żołądka. Dochodzi wtedy do gwałtownych obkurczeń. Każde takie obkurczenie wiąże się z jednoczesnym rozwarciem odźwiernika i do 12-tnicy zostaje wstrzyknięta pewna część pokarmu. Dalsze wprowadzanie porcji nie następuje, gdyż nie może dojść do silnego zakwaszenia dwunastnicy. Lekkie zakwaszenie środowiska 12-tnicy powoduje uwolnienie enterogastronów, z których najważniejsze są sekretyna i cholecystokinina. CCK uwalniana głównie pod wpływem składników tłuszczowych łączy się z receptorami błony mięśniowej żołądka, tymi samymi, które są miejscem docelowym dla gastryny. Ale CCK ma większe powinowactwo. Następuje zahamowanie aktywności skurczowej żołądka. Równocześnie sekretyna po połączeniu z własnymi receptorami wspomaga hamujące działanie CCK. Sekretyna łączy się też z receptorami sekrety nowymi na błonie kom. głównych żołądka i następuje wzmożone uwalnianie pepsynogenu - to powoduje że każda następna porcja jest lepiej strawiona już na poziomie żołądkowym.

- CCK działa również na kom. główne trzustki pobudzając wytwarzanie soku.

- Sekretyna działa na kom. kanalikowe, co wiąże się ze wzmożonym wydzielaniem HCO3^-

- Gastryna₃₄ - wydzielana przez kom. w jelicie cienkim - nie ma receptorów na kom. okładzinowych a jedynie na komórkach pęcherzykowych trzustki (wydzielanie soku trzustkowego)

GIP - powoduje bezpośrednie zahamowanie komórek G i kom. okładzinowych, jak również powoduje wzmożone wydzielanie somatostatyny

2

---