1. czynniki ryzyka i diagnostyka wysiłkowego nietrzymania moczu.

Czynniki ryzyka mogące sprzyjające WTN:

• WIEK u osób w wieku 65-69 lat, wynosiła 27% i rosła do ponad 50% u osób w wieku powyżej 90. roku życia.

• NIEDOBÓR HORMONÓW PŁCIOWYCH

• PŁEĆ W każdej grupie wiekowej częstość występowania nietrzymania moczu jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn.6

• RASA Sugeruje się, że kobiety rasy białej w okresie okołomenopauzalnym chętniej zgłaszają problem zarówno stałego, jak i sporadycznego nietrzymania moczu w porównaniu z kobietami czarnymi

• PORODYprzebycie porodu jest najistotniejszym czynnikiem etiologicznym nietrzymania moczu, stwierdzono większą częstość występowania nietrzymania moczu wśród kobiet, które rodziły, niż wśród nieródek, jednak nie zaobserwowano wzrostu częstości nietrzymania moczu wraz z większą liczbą przebytych porodów.32

• PRZEBYTE ZABIEGI OPERACYJNE

• WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDBRZUSZNEGO Przyczyny: Należą do nich palenie papierosów, przewlekłe choroby płuc, przewlekłe zaparcia oraz otyłość. Zarówno w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu jak i niestabilnego pęcherza (motoryczne naglące nietrzymanie moczu) wykazano istnienie silnego związku z paleniem papierosów.

• NIETRZYMANIE MOCZU W NASTĘPSTWIE USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO Nietrzymanie moczu, zwłaszcza u młodszych kobiet, może także towarzyszyć innym schorzeniom degeneracyjnym, takim jak stwardnienie rozsiane.

• NIEPRAWIDŁOWOŚCI DOTYCZĄCE TKANKI ŁĄCZNEJzmniejszenie zawartości kolagenu jest przyczyną osłabienia aparatu wieszadłowego narządów moczowo-płciowych, prowadząc do wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu.

• ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

• RADIOTERAPIANapromienianie pęcherza moczowego może spowodować zwłóknienie ściany pęcherza i jego nadwrażliwość związaną z odnerwieniem. Objawia się to zmniejszeniem pojemności i podatności ścian pęcherza na rozciąganie

• tryb życia (niewłaściwe dźwiganie - wysiłek zwiększający ciśnienie śródbrzuszne)

• brak ruchu i ćwiczeń mięśni

Diagnostykę nietrzymania moczu należy rozpocząć od skrupulatnego badania podmiotowego.

Należy zwrócić uwagę na:

- liczbę przebytych porodów,sposób sposób ukończenia, ( porody zabiegowe i ich powikłania oraz duża masa urodzeniowa noworodków

- urazy miednicy mniejszej

- przebyte operacje ginekologiczne i brzuszne,

- zmiany wsteczne w tkance łącznej, do których dochodzi u kobiet po menopauzie.

Badanie podmiotowe

- badania ginekologiczne. Pacjentkę należy uprzedzić, aby zgłosiła się na badanie z pełnym pęcherzem, tylko wówczas można przeprowadzić tzw. próbę kaszlową. Próba jest dodatnia, gdy pod wpływem kaszlu lub parcia stwierdza się wypływ moczu. Nierzadko obserwuje się równoczesne wysuwanie przed pochwę bliższej części cewki i szyi pęcherza (cystocoele). Podparcie cewki moczowej przez przednią ścianę pochwy znosi nietrzymanie moczu. Jest to bardzo proste badanie, które w połączeniu z wywiadem pozwala z dużym prawdopodobieństwem postawić rozpoznanie wysiłkowego nietrzymania moczu. Stałe sączenie się moczu z pochwy podczas badania powinno zobligować lekarza do poszukiwania przetoki pęcherzowo-pochwowej.
- badania per rectum, szczególnie u osób starszych, u których przy utrudnionym badaniu przez pochwę można pominąć zmiany rozrostowe w miednicy mniejszej. Należy także ocenić napięcie zwieracza odbytu oraz czuciowe unerwienie okolic sromu, krocza, odbytu i przyśrodkowych powierzchni ud.
badania nieinwazyjnych

1. karta mikcyjna - pacjentka zaznacza w niej częstość i ilość oddawanego moczu;

2. jednogodzinny test podpaskowy - pacjentka proszona jest o opróżnienie pęcherza i o wypicie 0,5 litra płynu w ciągu 15 min. Następnie po 30-minutowym odpoczynku pacjentka przez godzinę wykonuje różne codzienne czynności (mycie rąk, wchodzenie po schodach, spacerowanie, kaszel, śmiech). Oczywiście, gdy pojawia się parcie pacjentka normalnie oddaje mocz, w podpasce gromadzi się jedynie mocz oddawany w sposób niekontrolowany. Jeśli masa podpaski zwiększy się o ponad 1,4 g po godzinie ćwiczeń, można stwierdzić wysiłkowe nietrzymanie moczu. Należy pamiętać, że jest to tylko badanie orientacyjne

3. badanie ogólne moczu - pozwala ocenić parametry wydolności nerek
Do badań dodatkowych zalicza się

- posiew moczu, wskazaniem do jego wykonania są dolegliwości ze strony układu moczowego, mogące wskazywać na stan zapalny oraz nieprawidłowy wynik badania ogólnego moczu.

- badanie ultrasonograficzne w przypadku wątpliwości co do stanu górnego odcinka układu moczowego (także sondą przezpochwową), pozwala wykluczyć zastój moczu i niektóre wady anatomiczne nerek i pęcherza moczowego.

4. badanie urodynamiczne (UDS). Jego podstawowe zalety to obiektywizm, jednoznaczność i powtarzalność w ocenie typu nietrzymania moczu, ponadto jest to badanie mało obciążające dla pacjentki i stosunkowo niedrogie. Badania urodynamiczne wskazane są przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym, jest niezbędne przed zakwalifikowaniem do leczenia operacyjnego oraz w przypadkach nietrzymania moczu na tle zaburzeń neurologicznych

2. objawy, diagnostyka i leczenie waginozy bakteryjnej

Waginoza bakteryjna - bacterial vaginosis

Stan kliniczny bez stanu zapalnego, charakteryzuje się nieprawidłową wydzieliną z pochwy oraz zmianą ekosystemu, zmniejszeniem ilości bakterii z rodzaju lactobactilius i zastąpienie ich przez mikroorganizmy tlenowe i beztlenowe: gardherella vaginalis, congnebactericem vaginalis, staphylococuss, peptococus, eschrischę coli, proteusz, bactepides itp. Stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych 100-1000:1

Objawy:

• U prawie połowy pacjentek - brak objawów

• Wydzielina biała lub szara o rybim zapachu

Rozpoznanie:

Obecność 3 z 4 kryteriów Amsela:

1. pH powyżej 4,5 określone przy użyciu papierka lakmusowego

2. cuchnący rybi zapach po dodaniu 10% KOH

3. obecność clue cell - komórek jeżowych

4. jednorodna konsystencja wydzieliny

Leczenie:

• Podanie doustne lub dopochwowe Metonidazolu lub według antybiogramu.

• Dobre rezultaty daje leczenie Klindamecyną w kremie dopochwowym

Nie leczona waginoza może być przyczyną:

• porodów przedwczesnych

• poronień

• przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

• dysplazji szyjki macicy

• zapalenia narządów miednicy mniejszej.

3. opisz prawidłowy zapis KTG

Test niestresowy Jest bezpośrednią oceną stanu CUN płodu, a zwąszcza jego wpływy na czynność serca płodu. . Opiera się na zjawisku akceleracji niestresowej tzn. Zdrowy noworodek reaguje na własne ruchy przyśpieszeniem czynności serca . Polega na ciągłym 30 minutowym zapisie KTG, gdzie w przypadku nie stwierdzenia okresowych zmian częstotliwości akcji serca płodu przedłuża się monitorowanie o kolejne 30 minut. Na podstawie zapisu oceniamy test jako:

• 10 minut monitorowania -2 akceleracje o amplitudzie minimum 15 uderzeń/minutę, trwające minimum 15 sekund ;zsynchronizowane z ruchem wynik jest negatywny i monitorowanie można przerwać czyli badanie przebiegło pozytywnie

• test niereaktywny - brak akceleracji w zapisie 60 minutowym

• test wątpliwy - mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje krótsze niż 15 sekund o mniejszej niż wymagana amplitudzie

Częstość podstawowa jest to średnia częstotliwość akcji serca płodu między akceleracjami i deceleracjami, a przy ich braku częstość rejestrowana przez 10 minut.

prawidłowa częstość podstawowa akcji serca płodu waha się w granicach 120-160/min

• za tachykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu > 160/min - może wskazywać na zakażenie wewnątrzmaciczne, lub chorobę infekcyjną matki

• za bradykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu < 120/min - może być m.in. objawem niedotlenienia

Oscylacje - są to wahania częstotliwości akcji serca płodu. Wyróżniamy następujące typy oscylacji:

• oscylacja milcząca - amplituda zmian < 5 uderzeń/min - może być skutkiem podania leków uspokajających ciężarnej lub być następstwem niedotlenienia płodu

• oscylacja falująca zawężona - amplituda zmian 5-10 uderzeń/min - zwykle spowodowana snem płodu

• oscylacja falująca - amplituda zmian 10-25 uderzeń/min - najczęściej występuje podczas ruchów płodu

• oscylacja skacząca - amplituda zmian > 25 uderzeń/min - może powstawać na skutek ucisku pępowiny

Deceleracje jest to krótkotrwały spadek częstotliwości akcji serca płodu. Wyróżniamy:

• deceleracje wczesne - zgrane w fazie ze skurczami macicy, gdzie najmniejsza częstotliwość akcji serca płodu występuje w okresie najsilniejszego skurczu mięśnia macicy

• deceleracje zmienne - niezgrane w fazie z czynnością skurczową macicy, mogą być spowodowane uciskiem na pępowinę

• deceleracje późne - pojawiają się z opóźnieniem względem aktywności skurczowej macicy; groźne dla płodu, są wykładnikiem niewydolności łożyskowo-macicznej;

Akceleracje - jest to krótkotrwały wzrost częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 10 sekund) - świadczą o ruchach płodu i są uznawane za cechy jego dobrostanu.

W ocenie zapisu KTG stosujemy punktową skalę wg Fishera.

• 10-8 pkt. - stan płodu dobry

• 7-5 pkt. - zagrożenie płodu, wymaga nadzoru

• 4-0 - bezpośrednie zagrożenie płodu, wskazanie do ukończenia ciąży

Prawidłowe skurcze:

Charakterystykę skurczów oceniamy za pomocą siły skurczu, czasu trwania skurczu, przerwy miedzy skurczowej, częstości skurczu.

Czas trwania skurczu waha się w granicach 20-30-40-60 i więcej sekund, skurcze trwające mniej niż 20 s. Określane są jako krótkie, skurcze trwające więcej niż 45 jako długie.

Przerwy miedzy skurczowe wahają się w szerokich granicach. W okresie rozwierania trwają 10 minut i więcej, stopniowo skracają się do 6 i 5 minut czasami nawet do 3.

Częstość skurczów to liczba skurczów w jednostce czasu częściowo określana jest przez czas trwania przerw miedzy skurczowych.

Wyróżnia się 6 rodzajów skurczów prawidłowych:

1. SKURCZE CIĄZOWE - występują w dwóch formach:

• Fale Alvareza są miejscowymi skurczami mięśnia macicznego o dużej częstości i małym nasileniu.

• Skurcze Braxtona Hicksa są skurczami występującymi w nieregularnych odstępach czasu. Ich częstość zwiększa się pod koniec ciąży.

Na podstawie czasu ich występowania określane są jako skurcze obniżające lub przepowiadające:

• Skurcze obniżające: skurcze ciążowe, które mniej lub bardziej wyraźnie występują w okresie obniżania się dna macicy, tzn. na 3-4 tygodnie przed terminem porodu.

• Skurcze przepowiadające: nieregularne skurcze w ostatnich tygodniach ciąży, przed porodem występują częściej, 1-2 skurcze/10 min, wytwarzają ciśnienie wewnątrzmaciczne 40 mm Hg (5,3 kPa)

• Skurcze wstawiające skurcze przepowiadające działające jako skurcze wstawiające, powodują u pierwiastek wstawianie się głowki do wchodu miednicy.

• SKURCZE ROZWIERAJĄCE: regularne skurcze występujące w okresie rozwierania. Początkowo rejestruje się 2-3 skurcze / 30 min, później 2-3 sk./ 10 min. Z ciśnieniem wewnątrz macicznym 40-50 mm Hg (5,3-6,7 kPa)

• SKURCZE WYDALAJĄCE: skurcze w okresie wydalania mające częstość 4/10 min i wywołujące ciśnienie wewnątrzmaciczne 60 mm Hg (8 kPa)

• SKURCZE PARTE- skurcze w okresie parcia osiągają wielokrotność ciśnienia wewnątrzmacicznego w porównaniu do skurczów okresu wydalania (200 mm Hg - 26,7 kPa)

• SKURCZE OKRESU ŁOŻYSKOWEGO- powodujące oddzielenie i wydalenie łożyska.

• SKURCZE POŁOGOWE - skurcze podczas połogu przyspieszające zwijanie się macicy.

4. pacjentka 35 lat ciąża 5, poród 2 z niewydolnością szyjki - jakie badania wykonasz

- USG wypełniony pęcheż - przed 24 tyg.c.

- ocena czynności skurczowej macicy

- regularne badanie szyjki macicy (rozwieranie, skracanie)

- mikrobiologiczna ocena flory bakteryjnej pochwy

- profilaktyczne założenie szwu okrężnego - obciążony wywiad,

- Markery biochemiczne

• badanie poziomu fibronektyny w śluzie szyjkowym

• poziom estriolu w ślinie

• w surowicy ciężarnej poziom fosfatazy zasadowej, AFP (alfafetoproteiny), GCSF (czynnika stymulującego powstawanie kolonii granulocytów) czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów jest glikoproteiną należącą do cytokin hemopoetycznych, czyli krwiotwórczych. Cytokina ta reguluje wytwarzanie i uwalnianie do krwi dojrzałych granulocytów obojętnochłonnych (neutrofili), pobudzając do aktywności komórki progenitorowe granulocytów. Ponadto mobilizuje komórki macierzyste szpiku do krwi obwodowej, pozwalając na pozyskanie komórek progenitorowych krwi obwodowej (PBPC-peripheral blood progenitor cells) do przeszczepów autologicznych.

5. jak przekonac pacjentke 32 lata, bezdzietna, ktora bardzo chce mieć dzieci,zeby zgodzila sie na wyciecie trzonu macicy z powodu miesniakow?

Mięśniaki macicy są najczęściej występującymi (95%) guzami łagodnymi narządu rodnego u kobiet w okresie dojrzałości płciowej. Ich pojawienie się i wzrost lekarze wiążą z działaniem żeńskich hormonów płciowych - estrogenów. Najczęściej występują między 34. a 55. rokiem życia.
Mięśniaków nie powodujących dolegliwości nie leczy się, jedynie obserwuje w odstępach 3-6-miesięcznych.
Mięśniaki macicy w swojej początkowej fazie wzrostu rzadko powodują dolegliwości. Wystąpienie objawów jest zależne od ich umiejscowienia, liczby i wielkości. 15-20% kobiet mających mięśniaki nie zgłasza żadnych dolegliwości. Pozostałe skarżą się najczęściej na obfite, ze skrzepami krwi, bolesne i przedłużone krwawienia miesięczne, na nieregularne, międzymiesiączkowe krwawienia oraz plamienia z dróg rodnych.

Mięśniaki, uciskając na pęcherz i cewkę moczową, mogą spowodować zaleganie moczu, zapalenia tych narządów i napadowe nietrzymanie moczu (wyciekanie moczu kropelkami z przepełnionego pęcherza). Ucisk na moczowody może doprowadzić nawet do wodonercza i zaburzeń czynności nerek. Wynikiem ucisku na odbytnicę są zaparcia, rzadko nawet niedrożność jelit.

Mięśniaki nie leczone ulegają zwyrodnieniu, często martwicy, rozmiękaniu, zakażeniu, rzadziej zwapnieniu lub zwłóknieniu. Stan taki wywołuje duże dolegliwości bólowe, objawy tzw. ostrego brzucha i inne dolegliwości ogólnoustrojowe niekiedy zagrażające życiu.
W takich przypadkach lekarz może zaproponować leczenie operacyjne, polegające na wyłuszczeniu samych mięśniaków lub usunięciu całej macicy. Rodzaj operacji zależy od umiejscowienia, liczby i wielkości mięśniaków, wieku pacjentki, chęci zachowania płodności.
Leczenie operacyjne jest metodą preferowaną przez lekarzy. Alternatywą jest leczenie hormonalne. Ostatnio z dużym powodzeniem w leczeniu zachowawczym mięśniaków stosuje się tzw. analogi gonadoliberyn, jednak jest to leczenie kosztowne.

Ciąża wpływa na wzrost mięśniaków. Na początku ciąży powiększają się (stają się bardziej ukrwione), a w ostatnich jej miesiącach maleją, a nawet całkowicie zanikają, co należy tłumaczyć głównie zmniejszeniem się ich ukrwienia. W czasie ciąży mięśniaki mogą się przemieszczać i utrudniać donoszenie ciąży (czasem stają się przyczyna poronienia) albo utrudniać przebieg porodu. Niekiedy mięśniaki mogą być także przyczyną niepłodności.

W przypadku, gdy kobieta jest młoda i pragnie zachować płodność wykonuje się zabieg oszczędzający, polegający na operacyjnym wyłuszczeniu mięśniaków. Pozostawiona macica daje wtedy możliwość zajścia w ciążę i donoszenie jej.

Obecność mięśniaków prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia trudności w zajściu w ciążę, jak i jej donoszenia. Uważa się, że w 2-10 proc. przypadków są one jedyną przyczyną niepłodności [6, 11, 17, 31]. Guzy te mogą utrudniać zagnieżdżanie się zapłodnionej komórki jajowej, szczególnie zlokalizowane w okolicy rogów macicy, powodując uciśnięcie śródściennego odcinka jajowodu uniemożliwiają transport jajowodowy

Ograniczenie przestrzeni wewnątrzmacicznej z kolei prowadzi do zaburzeń rozwojowych płodu. W obrębie endometrium pokrywającym mięśniaka często dochodzi do nieprawidłowego ukrwienia, w wyniku czego błona śluzowa w tym miejscu jest w innej fazie rozwoju niż w pozostałej części jamy macicy. Stwierdzane są tu także odczynowe zmiany zapalne i inne procesy patologiczne, utrudniające zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej [20, 31]. Mięśniaki powodują również nieprawidłową kurczliwość macicy i jajowodów, co zaburza prawidłową wędrówkę nasienia

Częstość powikłań ciążowych lub okołoporodowych u kobiet z mięśniakami macicy sięga 50 proc. [20]. Szacuje się, że liczba poronień wśród kobiet z mięśniakami jest ok. 2-3-krotnie większa w porównaniu z resztą populacji [6, 18, 26]. Duże mięśniaki mogą hamować prawidłowy wzrost płodu, być przyczyną porodów przedwczesnych, sprzyjać nieprawidłowym położeniom płodu, zaburzać przebieg porodu, przyczyniać się do zaburzeń w odklejaniu łożyska lub powodować krwotoki poporodowe [6, 18, 20, 29]. Ryzyko powikłań w czasie ciąży wzrasta w przypadkach, gdy mięśniaki podśluzówkowe zlokalizowane są pod łożyskiem. Częstość występowania wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu wynosi ok. 15 proc., a przedwczesnego oddzielenia łożyska 3,25 proc. a więc występuje ono 2-krotnie częściej niż w grupie kontrolnej

Wśród pacjentek po przebytej operacji wyłuszczania mięśniaków zainteresowanych zajściem w ciążę częstość uzyskanych ciąż wynosiła 47,6 proc. Większość ciąż (84,37 proc.) zakończyła się urodzeniem żywego dziecka.
- Odnotowano wyższą częstość zajścia w ciążę u pacjentek operowanych poniżej 30. roku życia w porównaniu do pacjentek powyżej 30. roku życia.
- Wystąpienie powikłań w przebiegu pooperacyjnym ma istotny wpływ na następową płodność.
- Nie stwierdzono wpływu liczby ani średnicy usuniętych mięśniaków na następową płodność.


6. jak przygotowac 56 letnia do wyciecia macicy z powodu miesniakow- blizsze i dalsze przygotowanie i tu spytala z czym sa zrosty, czy z czego sa zrosty

Zrosty, powrózkowate lub płaszczyznowe twory łącznotkankowe, powstające w następstwie zapalenia (z wysiękiem włóknikowym) błon surowicznych: opłucnej, otrzewnej, osierdzia. Powstaniu zrostów po zabiegach chirurgicznych sprzyja zbyt gorąca sól fizjologiczna używana do zwilżania kompresów i chust operacyjnych oraz talk z rękawiczek gumowych zespołu operacyjnego. W jamie brzusznej zrosty w kształcie postronków mogą spowodować niedrożność jelit.

Przygotowanie pacjenta do operacji:

rodzaje:

• fizyczne

• psychiczne

• dalsze

• bliższe

Przygotowanie dalsze

Rozpoczyna się w momencie podjęcia decyzji lub przyjęcia na oddział. Kończy się na dobę przed planowanym zabiegiem.

Przygotowanie fizyczne:

• rozpoznanie stanu biologicznego poszczególnych układów (krążenia, oddechowy, nerwowy, moczowy)

• rozpoznanie sprawności i aktywności fizycznej

• rozpoznanie stanu skóry

Celem jest wykrycie i poprawa nieprawidłowości.

Przygotowanie psychiczne:

• prawidłowe nastawienie do zabiegu

• pełna akceptacja zabiegu

• rozpoznanie wydolności opiekuńczej rodziny

• wyjaśnienie zasadności postępowania

• wyjaśnienie przebiegu okresu pooperacyjnego

• nauczenie ćwiczeń jakie będą konieczne w ramach rehabilitacji

• możliwość podjęcia kontaktów seksualnych po operacji.

Przyjęcie pacjenta do oddziału:

• przedstawienie chorej zespołu terapeutycznego

• zapoznanie z topografią oddziału

• przedstawienie pacjentek w sali

• nawiązanie kontaktu z pacjentką i jej rodziną

• gromadzenie danych dotyczących wszystkich sfer w celu sprawdzenia istnienia wszystkich potrzebnych badań

• zapewnienie konsultacji

• uzupełnienie badań

• opracowanie działań związanych z bliższym przegotowaniem do zabiegu.

Przygotowanie bliższe:

Doba przed operacją - przekazanie pacjentki na blok.

Przygotowanie fizyczne

• przygotowanie przewodu pokarmowego

• pola operacyjnego

• higiena skóry, dróg oddechowych i układu moczowego

• profilaktyka przeciwzakrzepowa

• profilaktyka przeciw zapalna

Przygotowanie psychiczne

• wsparcie

• przeciwdziałanie lękom

• utrzymywanie komfortu psychicznego

Przygotowanie układu pokarmowego:

Stosowanie diety lekkostrawnej do dnia przed operacją. W dniu przed operacją pacjentka zjada śniadanie o ewentualnie obiad - zupa i potem już nic.

Podaż płynów do późnych godzin nocnych. W dniu operacji (6-8 g przed) nic nie pić ani nie jeść !

Oczyszczenie przewodu pokarmowego z resztek - środek przeczyszczający lub czopek w dniu poprzedzającym operacje, ewentualnie leki pochłaniające gazy w jelitach. Jeżeli wykonywania jest lewatywa to wieczorem przed operacją i rano w dniu operacji.

Przygotowanie pola operacyjnego

Dokładne golenie i dezynfekowanie wieczorem w dniu przed operacją i/lun w dniu operacji rano.

Przygotowanie higieniczne skóry, układu oddechowego i układu moczowego

• kąpiel ciała wieczorem w przeddzień operacji i rano w dniu operacji

• w dniu operacji często wymagane przebranie w szpitalną koszule

• nie wolni wykonywać makijaży, malować paznokci i rąk i nóg.

• Przed podaniem leków uspokajających wyjęcie protez zębowych, soczewek kontaktowych

• Czasami trzeba założyć cewnik Foleya

Profilaktyka przeciw zakrzepowa:

Podanie leków przeciwzakrzepowych - CLEXAN , przed operacją lub wieczorem w przeddzień operacji.

Zakładanie pończoch przeciwżylakowych w dniu operacji rano.

Profilaktyka przeciwzapalna

• Dokonywanie pomiarów stanu ogólnego

• zebranie wywiadu czy pacjentka nie ma kataru, miesiączki opryszczki itp.

• Podanie antybiotyków przed operacją

Przygotowanie psychiczne:

• zgodnie z zaleceniem anestezjologa podanie na noc i na 1 godzinę przed operacją leków uspokajających lub nasennych.

• Zapewnienie kontaktu z rodziną.

7. jakie badania przy IUGR sie robi i dlaczego

• USG (pomiary głowy - BPD,HC, tułowia - TBD, brzucha - AC, uda - FL oraz badanie przepływów dopplerowskich). Najbardziej czuły dla rozpoznania IUGR jest wymiar AC.

• badania hormonalne (głównie stężenie estriolu i HPL)

• KTG i test obciążenia oksytocyną - OCT (stwierdzenie w NST oscylacji milczących lub też stwierdzenie w OCT deceleracji późnych może wskazywać na istniejącą niewydolność łożyska. Gdy NST jest niereaktywny wykonujemy pełny profil biofizyczny)

• badanie płynu owodniowego (głównie ocena fosfolipidów, stosunek Lecytyna/Sfingomielina, zawartość kreatyniny i liczba komórek tłuszczowych) 

Wczesne następstwa IUGR  

• Wzrost płodowej umieralności i śmiertelności

• zgon wewnątrzmaciczny/śródporodowy

• Śródporodowe zaburzenia RKZ

• Późne deceleracje

• Ciężkie deceleracje zmienne

• Zaburzenia zmienności krótkoterminowej

• Epizody bradykardii

• W 40% porodów plodów hypotroficznych dochodzi do objawów kwasicy

• Zagrożenie zgonem poporodowym wynika z powikłań noworodkowych - asphyxia, acidosis, meconium aspiration syndrome, infekcja, hypoglikemia, hypotermia,zespół nagłej śmierci noworodka.

• Ze względu na zaburzenia odporności immunologicznej noworodki IUGR  mają zwiększone ryzyko infekcji i jej skutków.

Odległe następstwa IUGR  

- nadciśnienie tętnicze i udar 

- choroby niedokrwiennej serca,  

- ↑ ryzyka zawału m. sercowego,  

- schizofrenii i stanów depresyjnych,   

- cukrzycy typu II, hipercholesterolemii 

- przedwczesnej menopauzy,  

- ↑ ciśnienia śródgałkowego,  

- zaburzeń czynności płuc,  

- ↑ ryzyka alergii.

ALGORYTM POSTĘPOWANIA





8. objawy okresu menopauzalnego

Zaburzenia charakterystyczne dla tego okresu dotyczą wszystkich aspektów biologicznego życia kobiety.

- Od 75% do 80% kobiet odczuwa uderzenia gorąca (nagłe uczucie ciepła na twarzy, szyi, klatce piersiowej).

- nadmierne pocenie się (szczególnie nocą),

- bóle głowy, bóle pleców, zaburzenia rytmu serca, dolegliwości związane z zatrzymywaniem płynów w organizmie.

- Kobiety często czują zmęczenie, szczególnie poranne znużenie.

- Skóra staje się sucha, pergaminowa.

- Mogą pojawić się problemy z koncentracją, osłabienie pamięci,

- maleje odporność na stres.

- większa drażliwość, lęki, a nawet depresje, utratawiary w siebie.

- W okresie około- i pomenopauzalnym pacjentkom dokuczają nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych (najczęściej są to przedłużone krwawienia miesięczne, obfite krwotoczne miesiączki, zbyt częste miesiączki, krwawienia poza cyklami).

9. jakie badania sie robi u pacjentki w 20 ktoryms Hbd ktora ma swedzenie, zazolcenie powlok?

- morfologia krwi

- badanie ogólne moczu - urobinogen

- enzymy wątrobowe bilirubina

- usg przewodów żółciowych - żółtaczka mechaniczna

- stężenie albumin

- poziom żelaza w surowicy

- czas potrąbinowy - do oceniania zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia

10. zapalenie gr Bartollina - tam objawy i leczenie

Ostre zapalenie gruczołu przedsionkowego większego

Mechanizm powstawania - zablokowanie odpływu wydzieliny gruczołu, powstanie torbieli, zakażenie.

Najczęściej wywoływane przez: e coli, proteusz mirabifit, bacteroides species, heisseria

Objawy:

• silny ból wargi sromowej nasilający się przy chodzeniu.

• Wyczuwalne powiększenie, najczęściej jednostronne, okolic wargi sromowej.

• Dolegliwości narastające gwałtownie.

Leczenie

• nacięcie i drenaż

• podszycie błony torbieli do brzegu nacięcia.

11. przygotowanie do operacji pacjentki z nadczynnoscia tarczycy

12. pacjentka 26 lat zakfalifikowana do operacji z powodu torbieli jajnika. jak zdiagnozujesz i przygotujesz pacjentke.

Objawy
- zaburzony cykl miesiączkowy;
- tępy i jednostajny ból podczas miesiączki w dole brzucha promieniujący do bioder;
- występujące krwawienie poza terminem miesiączki.

Badania

• badania ginekologiczne

• laparoskopia

• ultrasonografia

13. pacjentka przyjęta do szpitala z powodu uporczywych wymiotów od 3 dni z nadczynnoscią tarczycy

badania

• Poziom wolnych hormonów tarczycy FT3, FT4 (tyroksyna) rośnie, stężenie TSH (H. tyreotropowy) spada

• RR >100 u/m

• Pomiar masy ciała

• Poziom cholesterolu - spada

• USG wola tarczycy

Przełom tarczycowy

Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem nadczynności tarczycy jest przełom tarczycowy z towarzyszącym zespołem powikłań sercowo-naczyniowych. Śmiertelność w czasie przełomu tarczycowego do 20 % przypadków. Ten rzadki i śmiertelny stan występuje u pacjentek z przetrwałą nadczynnością tarczycy, które dodatkowo zostały obciążone silnym stresem lub toksemią w czasie ciąży. Czynnikiem usposabiającym do przełomu tarczycy może być także sam poród. Jest on stanem zagrożenia życia i wiąże się ze znacznym nasileniem objawów nadczynności tarczycy z powodu nagłego uwolnienia do krwi z gruczołu ogromnej ilości hormonów tarczycy.

objawy hiperpyreksji (wysoka gorączka 39-40⁰C), znaczna tachykardia, najczęściej częstoskurcz nadkomorowy (ponad 150/min), występują zaburzenia świadomości, mogą pojawić się majaczenia i wyraźne przejawy zaburzeń psychicznych.

14. porod przedwczesny tez wszystko, czyli przyczyny, co sprzyja

15. o laparoskopii wszystko,czyli wskazania,przeciwskazania,powiklania

Laparoskopia ginekologiczna to metoda diagnostyczna i zabiegowa polegająca na wykonaniu trzech niewielkich nacięć, przez które wprowadza się do jamy brzusznej układ optyczny i niewielkich rozmiarów narzędzia chirurgiczne. Badanie to umożliwia obejrzenie zewnętrznej powierzchni narządów jamy brzusznej i wykonywanie różnorodnych zabiegów ginekologicznych

Zalety

• lepszy efekt kosmetyczny

• mała inwazyjność

• krótszy okres pobytu w szpitalu i rekonwalescencji

• mniejsza liczba powikłań

• dobra widoczność, małe blizny, szybkie gojenie

Wady

• gorszy dostęp do niektórych narządów

• metoda trudniejsza technicznie

• drogi sprzęt

Wskazania

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej:

Nagłe

* diagnostyka urazów brzucha

Planowe

* diagnostyka wątroba|wątroby, przerzut|przerzuty nowotworowe, ropień, Marskość wątroby|

* pobranie wycinka

* diagnostyka różnicowa stanów zapalnych w obrębie jamy brzusznej (różnicowanie zapalenie wyrostka robaczkowego| z chorobami |ginekologicznymi

* diagnostyka niewyjaśnionych stanów podgorączkowych i gorączki (ropnie, gruźlica, chłoniak)

Wskazania do zabiegów laparoskopowych

Jedną z operacji, w której metoda laparoskopowa jest metodą z wyboru jest operacja wycięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia). Jest to jeden z uznanych obecnie tzw. złotych standardów - co oznacza, że istnieją niezbite dowody naukowe na wyższość tej metody leczenia nad wszystkimi innymi dotychczas poznanymi. Innymi operacjami w których laparoskopia jest uznana za złoty standard są operacje antyrefluksowe oraz operacje guzów nadnerczy. Poza tym liczne prace badawcze dowodzą, że laparoskopia jest korzystniejsza od metody otwartej w operacjach bariatrycznych (leczenie otyłości patologicznej), operacjach guzów jelita grubego i odbytnicy, torbieli wątroby, przepuklin brzusznych, wyrostka robaczkowego, torbieli jajnika, nerek, gruczołu krokowego. Operacje przepuklin pachwinowych wykonywane metodą otwartą i laparoskopową dają porównywalne wyniki. Operacje żołądka, trzustki, guzów wątroby, przełyku są wykonywane w niektórych ośrodkach w ramach prac badawczych. Główną i niepodważalną zaletą chirurgii laparoskopowej jest mniejszy uraz operacyjny przy osiągnięciu dokładnie tego samego efektu leczniczego, co wiąże się z mniejszym cierpieniem po operacji i krótszą rekonwalescencją.

Przeciwwskazania

Bezwzględne

* brak zgody pacjenta

* rozlane zapalenie otrzewnej

* poważne zaburzenia krzepnięcia

* pacjent po przebytych rozległych operacjach onkologicznych żołądkowo-jelitowych

Względne

* podeszły wiek

* nadmierna otyłość

* nadciśnienie III i IV stopnia

* niewydolność krążeniowo-oddechowa

* zawał serca w wywiadzie

* niestabilna choroba wieńcowa serca

* arytmia|arytmie

* obecność licznych zrostów otrzewnowych po przebytych operacjach lub zapaleniach otrzewnej

* duże guzy w jamie brzusznej

* ciąża powyżej 12 tygodnia

* zapalenie otrzewne] miednicy małej

Powikłania:

Zabiegi laparoskopowe trwają o wiele dłużej niż odpowiadające im zabiegi chirurgiczne ze względu na znaczne ograniczenie pola operacyjnego. Podczas laparoskopii łatwiej też przeoczyć krwawiące naczynie. Pewne czynności, np. cięcie, szycie, są mniej precyzyjne, niż gdyby wykonywać je w sposób klasyczny. Przy wprowadzaniu laparoskopu i troakarów zawsze istnieje ryzyko przypadkowego uszkodzenia jelit. Metodą laparoskopową można usuwać jedynie małe guzy, torbiele i mięśniaki, dlatego zdarza się, że po wprowadzeniu laparoskopu stwierdza się o wiele większą zmianę, niż sądziliśmy pierwotnie, lub zrosty tak liczne, że uniemożliwiają jakiekolwiek działania

• związane ze znieczuleniem ogólnym

• krwotok związany z uszkodzeniem naczyń

• przebicie narządów rurowych jamy brzusznej

• zakażenie miejscowe i ogólne do rozlanego zapalenia otrzewnej włącznie

• odma podskórna i nadotrzewnowa, odma pozaotrzewnowa z wtórną odmą klatki piersiowej, śródpiersia i szyi

• zator gazowy

• zaburzenia akcji serca związane z nadmiernym wypełnieniem gazem jamy brzusznej i spowodowanym przez to przesunięciem śródpiersia

16. test potrojny: wskazania i czesci skladowe testu

Test potrójny - między 14a 20 tyg. Ciąży - pozwala określić ryzyko wystąpienia wady u płodu. W pobranej od kobiety ciężarnej próbce krwi mierzy się poziom trzech substancji - alfa fetoproteiny (AFP), gonadotropiny kosmówkowej (beta hCG) i estriolu w korelacji z wagą i wiekiem ciężarnej. Bezbłędność wskazań testu potrójnego maleje, niestety, wraz z wiekiem kobiety.

Wykonywany jest jako test przesiewowy w kierunku wykrywania zespołu Downa i innych zaburzeń genetycznych, a ponadto nieprawidłowe stężenia AFP mogą wskazywać na wystąpienie wad rozwojowych.

Test potrójny (beta HCG + AFP + uE3) od 14 do 20 tyg.ciąży 70 % i w 35-90% otwartych wad ośrodkowego układu nerwowego

Wskazania do badań prenatalnych.

• Wiek matki powyżej 35 lat.

• Trisomia 21 w poprzedniej ciąży.

• Translokacja chromosomowa u rodziców.

• Mozaicyzm chromosomowy u rodziców.

• Inne anomalie chromosomowe płodu w poprzedniej ciąży.

• Aberracje chromosomów płciowych w poprzedniej ciąży.

• Zespół Downa w rodzinie.

• Wada ośrodkowego układu nerwowego w poprzedniej ciąży.

• Wady ośrodkowego układu nerwowego.

• Urodzenie dziecka z określoną grupą chorób metabolicznych.

• Wysokie stężenie alfa-fetoproteiny w surowicy krwi matki w czasie ciąży.

• Nadmierny lęk matki o wystąpienie wady wrodzonej u dziecka.

17. odplywanie plynu w 27 Hbd jakie badania się robi i dlaczego

18. obnizanie narzadu rodnego: przyczyny i metody rozpoznawania

Przyczyny:

• ciężka praca fizyczna

• praca w pozycji stojącej

• przewlekłe zaparcia

• przewlekłe choroby układu oddechowego

• błędy w prowadzeniu porodów - uszkodzenie nerwów i mięśni

• zmiany jakościowe w tkance łącznej

Rozpoznanie:

• wywiad

• badanie fizykalne

Objawy:

• bóle w podbrzuszu i okolicy krocza

• ukazanie się w szparze sromowej pochwy i/lub szyjki macicy

• Zaburzenia mikcji (retencja moczu, wysiłkowe nietrzymanie moczu i stolca)

Stopnie obniżenia narządów płciowych w zmodyfikowanej skali Badena-Walkera

1. - Anatomiczne bez zmian

1. obniżenie do mniej niż ½ długości pochwy

2. obniżenie do ½ długości pochwy

3. obniżenie od ½ długości pochwy do poziomu pierścienia błony dziewiczej

4. obniżenie poniżej pierścienia bony dziewiczej.

Profilaktyka:

• zapobieganie uszkodzeniom aparatu podtrzymującego narząd płciowy w prawidłowym położeniu

• właściwa opieka położnicza

• systematyczne opróżnianie pęcherza moczowego i jelit

• właściwa dieta

• aktywność fizyczna

• zdrowy styl życia.

19. kolposkopia opisac badanie,wskazania

Kolposkopia jest metodą diagnostyczną pozwalającą na dokładne objerzenie i interpretację kliniczną zjawisk zachodzących w obrębie:  

- części pochwowej szyjki macicy
- dolnego odcinka kanału szyjki
- pochwy
- sromu
 W badaniu ocenia się budowę, przejrzystość i barwę nabłonka, oraz rysunek naczyń krwionośnych przeświecających przez pokrywę nabłonkową. Pozwala ona zatem na wykrywanie wszelkich nieprawidłowości i ich różnicowanie, pomaga wybrać odpowiednią terapię, lub podjąć decyzję o natychmiastowym rozpoczęciu leczenia.
 Badanie wykonuje się w celu:

- oceny zmian chorobowych szyjki macicy, podejrzanych o dysplazję(nieprawidłowe dojrzewanie)
- rozpoznania zmian łagodnych i ich zróżnicowania ze stanami przed- lub wczesnonowotworowymi
- oceny raka przedinwazyjnego w szyjce macicy
- oceny wczesnego raka naciekającego w szyjce macicy
- kwalifikacji terapeutycznej, wyboru metody leczenia i kontroli wyników leczenia
- pobrania materiału do badań cytologicznych
- wykonania biopsji
- określenia zakresu zmian przed planowana operacją chirurgiczną

Badanie nie jest skomplikowane, trwa kilka, do kilkunastu minut, a wykonywane jest na fotelu ginekologicznym. Lekarz zakłada pacjentce dopochwowo samotrzymający wziernik, a następnie wprowadza kolposkop - układ soczewek ze źródłem światła. [Kolposkop jest zatem rodzajem mikroskopu o powiększeniu 4 - 50-krotnym].
 Początkowo dokonuje się oceny części pochwowej - jej mikroflory, obecności upławów, itp.

Następnie przemywa część pochwową 0,9% roztworem NaCl.

Kolejnym etapem jest przemycie części pochwowej szyjki macicy substancją chemiczną ujawniającą charakter ewentualnych zmian. Substancją tą może być roztwór kwasu octowego, mlekowego bądź jodyna,
 W razie podejrzenia zmian nowotworowych lub dysplastycznych wykonuje się biopsję, po miejscowym znieczuleniu lignokainą.
 DO BADANIA NALEŻY SIĘ ODPOWIEDNIO PRZYGOTOWAĆ!

Badania nie wykonuje się podczas miesiączki!
Nie powinno się przez kilka dni przed badaniem narażać dróg rodnych na jakiekolwiek działania mogące zmienić obraz kolposkopowy, a zatem: 

- współżyć,

- dokonywać irygacji pochwy 

- poddawać badaniu ginekologicznemu.
Jeśli pacjentka cierpi na skazę krwotoczną, lub jest uczulona na związki jodu powinna przed badaniem poinformować o tym lekarza.

20. zmiany okołomenopauzalne

21. jakie badania zlecisz kobiecie w 32hbd z nadcisnieniem indukowanym ciążą

- Badanie,które jako pierwsze może potwierdzić nasze przypuszczenia dotyczące NT to badanie dna oka

- kontrola RR- Nieprawidłowe wartości RR muszą być stwierdzone minimum 2 -krotnie w odstępach sześciogodzinnych.

- badanie moczu pod kątem kreatyniny i białka

- USG płodu pod wg rozwoju w stosunku do wieku ciążowego i przepływy maciczno łożyskowe

- kontrola masy ciała i obrzęków

- profil biofizyczny płodu

- NST

22. jakie badania zlecisz pacjentce z podejrzeniem zespołu PCO

Badania diagnostyczne

• Badanie ginekologiczne

• USG przezpochwowe

• Badania hormonalne w 7. dniu cyklu powinny obejmować LH, FSH, testosteron, androstendion i prolaktynę

aby rozpoznać PCOS należy wykazać istnienie przynajmniej dwóch z trzech poniższych kryteriów:
1. Kliniczne i/lub biochemiczne cechy androgenizacji
2. Brak owulacji lub rzadkie owulacje
3. Obraz jajników policystycznych w USG

23. jak zdiagnozujesz i przygotujesz pacjentkę do wszczepienia taśmy z powodu
    wysiłkowego nietrzymania moczu

Postępowanie wstępne:

• wywiad

• badanie ginekologiczne

• podstawowe testy diagnostyczne

• prowadzenie dziennika mikcji

• kwestionariusz stopnia nasilenia dolegliwości

• kwestionariusz jakości życia

• badanie ogólne moczu i posiew moczu

• ocena zalegania po mikcji

• ocenia stopnia estrogenizacji pochwy, cytologiczne wykładniki atrofii i ocena pH

• zaburzenia statyki narządu rodnego.

Zalecenia formy leczenia wstępnego:

• zmiana stylu życia

• ćwiczenia mięśni miednicy

• trening pęcherza moczowego

• estrogenoterapia miejscowa

uzupełniającymi metodami leczenia są:

• elektrostymulacja

• stosowanie różnej wielkości sączków dopochwowych

• nową formą terapii zachowawczej przy WNM jest inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny - duloksetyna

Postępowanie specjalistyczne

• integralną częścią tego postępowania jest badanie urodynamiczne

• należy ponownie dokonać oceny statyki narządu rodnego i nasilenia zmian atroficznych pochwy i sromu

• u pacjentek z potwierdzonym w badaniu urodynamicznym wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub postacią nietrzymania z dominacja komponenty wysiłkowej zaleca się postępowanie operacyjne.

Leczenie:

1. operacyjne:

• kolpususpeucja sposobem Burcha

• zabiegi slingowe (techniki operacyjne z wykorzystaniem dostępu załonowego przez otwory zasłonione) z wyorzystaniem siatek, taśm (polimery propylenu)

• w przypadku zaburzeń statyki narządu płciowego konieczna jest korekta defektu

• sztuczny zwieracz cewki moczowej.

• Farmakologiczne

• w przypadkach zmian atroficznych w pochwie miejscowe leczenie estrogenowe przed i po zabiegach szczególnie po użyciu syntetycznych materiałów chirurgicznych.

• Ostrzykiwanie cewki moczowej kolagenem, teflonem.

• endometrioza obecność struktur błony śluzowej trzonu poza jej jamą. Ektopowo występująca tkanka endometrium charakteryzuje się strukturą histologiczną błony śluzowej macicy oraz wykazuje jej czynność.

Lokalizacja

zatoka Douglasa,

załamek pęcherzowo - maciczny, pęcherz moczowy,

więzadła krzyżowe,

jajniki,

jajowody,

odbyt

Diagnoza

• Wywiad

• Stwierdzenie w badaniu laparoskopowym ognisk endometriozy

• Bad USG

• CA - 125

• Tomografia komputerowa

Leczenie
Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjentki i jej chęci urodzenia dziecka.
Ciąża lub zastosowanie odpowiedniej terapii hormonalnej mogą zahamować rozsiew endometriozy pod warunkiem, że u danej pacjentki sztucznie, za pomocą terapii hormonalnej na co najmniej 6 miesięcy, zostanie wstrzymana menstruacja. Kobiety, u których istnieje podejrzenie niewielkich ognisk gruczolistości, powinny regularnie co 6 miesięcy poddawać się badaniu ginekologicznemu aż do okresu menopauzy albo potwierdzenia lub wykluczenia endometriozy.

Endometriozę leczy się dwiema metodami: zachowawczą (za pomocą terapii hormonalnej) lub chirurgiczną.
Jeszcze niedawno powszechnie stosowano metodę wywołującą "sztuczną ciążę", podając pacjentce gestageny, czyli hormony. Optymalny skutek leczenia uzyskiwano wówczas po upływie dłuższego czasu (6 - 9 miesięcy). Dzisiaj metodę tę wykorzystuje się rzadziej.

Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, pozostaje zabieg operacyjny. U młodych kobiet (do 35. roku życia) pragnących mieć dzieci operacja z reguły jest nieunikniona, gdyż konieczne jest m.in. usunięcie zrostów, aby kobieta mogła zajść w ciążę. Zabieg przeprowadza się w taki sposób, aby nie upośledzał płodności (niestety, po operacji w ciążę zachodzi tylko ok. 30% pacjentek). Po operacji najczęściej niezbędne jest kontynuowanie leczenia farmakologicznego, aby zapobiec nawrotowi i postępowi endometriozy.
Jeżeli zmiany są rozległe, zabieg jest konieczny. Gdy pacjentkę leczy się wcześniej zachowawczo, operacja może być mniej rozległa, ale z reguły szanse na uratowanie narządu rodnego są niewielkie.

Leczenie farmakologiczne

• Progestageny

• Danazol (leku syntetycznego będącego steroidem), który jest słabo działającym androgenem hamującym owulację, wyniki leczenia gruczolistości znacznie się poprawiły (skuteczność leczenia przy niepłodności, której przyczyną jest endometrioza, wynosi 30%). Lek ten jednak może mieć nieprzyjemne skutki uboczne: zatrzymywanie wody w organizmie, tycie, nasilenie trądziku, zmniejszenie libido, zmęczenie, zaburzony wzrost i przebarwienia włosów.

• Analogi GnRH

25. test oksytocynowy,

Test stresowy - jest to zapis KTG stosowany w przedporodowym nadzorze płodu. Wykonuje się go zwykle po podaniu niewielkich dawek oksytocyny, hormonu wyzwalającego czynność skurczową macicy, co m na celu obciążenie serca płodu.

Jest to test rezerwy oddechowej jednostki płodowo łożyskowej i opiera się na spostrzeżeniu, iż w oddechowej niewydolności łożyska płód reaguje późnymi deceleracjami . Jest to test który jest szerszym określeniem Testu obciążenie oksytocyną i bardziej od niego prawidłowy, gdyż nie oksytocyna lecz skurczr macicy stanowią bodziec dla płodu. TEST wygonuje się po 32 tyg gdyż możliwe jest wówczas pozamaciczne życie płodu. Przeciwwskazania do testu:

* bezwzględne

- przedwczesne pęknięcie pęcherza płodu

- łożysko przodujące i inne krwawienia

- stan po klasycznym cięciu cesarskim

* względne

- stan po cięciu cesarskim nadszyjkowym poprzecznym

- ciąża mnoga

- niewydolność łożyska

- wielowodnie

Ocena testu:

• neaktywny - w całym zapisie brak późnych deceleracji

• pozytywny - późne deceleracje po 6 kolejnych skurczach po większości skurczów

• podejrzany - późne deceleracje występują częściej niż w pozytywnym wyniku

• hiperstymulacja z deceleracjami - nadmiernie silnej aktywności macicy towarzyszy deceleracja lib bradykardia

• nieudany- jakość zapisu nie pozwala na pewne stwierdzenie , żen ie występują późne deceleracje lub że udało wywołać skurcz macicy o częstotliwości przynajmniej 3 na minute a późne deceleracje nie występują

Postępowanie po wyniku pozytywnym:

- cięcie cesarskie

- indukcja porodu ciągle monitorowany

- poród drogami natury jeśli akceleracje są sporadyczne przy ruchach płodu

Należy brać pod uwagę parametry kliniczne

26. histerosalpingografie, jest to radiologiczne badanie obrazujące jamę macicy i jajowody przy użyciu środka cieniującego. Badanie wykonuje się między 7 a 10 dniem od początku miesiączki. Badanie wykonuje się w pracowni rentgenowskiej. Pacjentce leżącej na stole do badań w pozycji jak do badania ginekologicznego, po dezynfekcji skóry okolicy łonowej i po założeniu wziernika, lekarz ginekolog umieszcza w kanale szyjki cewnik. Przez cewnik lekarz radiolog podaje kontrast w celu uwidocznienia jamy macicy i jajowodów. Po podaniu kontrastu lekarz radiolog będzie oceniał przebieg badania na monitorze telewizyjnym oraz wykona pewną ilość zdjęć w rożnych pozycjach ciała pacjentki. Czas badania różni się w zależności od pacjentki ale całkowity czas badania nie powinien przekroczyć 30 minut. Badanie to pozwala diagnozować nieprawidłowości macicy i jajowodów. Może być wykorzystane do diagnostyki niedrożności jajowodów, jako przyczyny niepłodności.Nie da się nim wykryć takich patologii jak endometrioza czy zrosty okołoprzydatkowe, które również mogą być przyczyną niepłodności.

27. grzybica pochwy, Candida albicans

Objawy:

• świąd sromu i pochwy

• obrzęk, zaczerwienienie warg sromowych i ścian pochwy

• pękanie nabłonka pochwy

• upławy gęste, białe, kremowe, serowate

• objawy często pojawiają się przed miesiączką.

Rozpoznanie:

• objawy kliniczne

• badanie mikrobiologiczne

Leczenie:

• miejscowe: leki przeciw grzybicze, tabletki, gałki, żele dopochwowo

• ogólne: stosowanie pochodnych azolowych II i III generacji - Ketokonazol i Fluktonazol

• zespoł HELLP diagnostyka i leczenie

H- hemoliza E- wzrost stężenia enzymów wątrobowych LP- trombocytopenia P- proteinuria

Występuje w III trymestrze ciąży, u 70% przed porodem, u 30% w połogu(pierwsze 48h.)

Czynniki predysponujące:

• kolejne ciąże zwiększają ryzyko HELLP

• wiek matki(częściej u starszych)

• PIH w poprzednich ciążach

• otyłość

Objawy HELLP:

• ból w nadbrzuszu

• nudności i wymioty

• ból głowy

• oliguria

Powikłania:

• DIC

• Przedwczesne oddzielenie łożyska

• ARDS

• Niewydolność nerek i wątroby

• Obrzęk płuc

• Pękniecie wątroby

• Gastroenteritis

• Zapalenie nerek

• WZW

• Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnej

Zasady postępowania:

1. ukończenie ciąży(po 36 Hbd.)

• oksytocyna, PGE2

• c.c.

2. postępowanie zachowawcze(do 36 Hbd.)

• bezpieczeństwo matki na pierwszym miejscu

• dexametazon 10 mg. w 12h.

29. ostre zapalenie przydatków objawy leczenie adnexitis

Do choroby predysponują:

• aktywność seksualna

• wczesna inicjacja seksualna

• wkładki domaciczne

• niewystarczająca higiena

Zapalenie przydatów w większości dotyczy młodych kobiet 50-60% stanowią kobiety do 25 r.ż.

Objawy:

• silny ból w podbrzuszu

• wzrost temperatury 38-40 *C

• wzrost tętna

• przy zapaleniu otrzewnej - objawy otrzewnowe dodatnie

• ból w rzucie przydatków o zatartych trudnych do określenia granicach

• bolesność przy poruszaniu macicą

• w badaniach laboratoryjnych - wzrost CRP, i OB.

Leczenie:

• antybiotykoterapia

• często wymagana hospitalizacja

• leczenie partnera

• łożysko przodujące postepowanie

Objawy


Do najczęstszych objawów związanych z łożyskiem przodującym należą:

• bezbolesne, narastające aż do masywnych krwawienia z jamy macicy, które objawiają się jako ciągłe lub nawracające krwawienia pochwowe

• brak objawów podrażnienia otrzewnej

• brzuch miękki, brak obrony mięśniowej

• brak bólów porodowych

• brak długotrwałego skurczu macicy

Rozpoznanie

• wywiad (ostatni trymestr ciąży, poprzedzające maziste krwawienia)

• objawy kiniczne wstrząsu spowodowane utratą krwi

• nie należy badać przez pochwę i per rectum ze względu na możliwość oderwania łożyska

• konieczność różnicowania z przedwczesnym odklejeniem sięł ożyska

Postępowanie

- >37 t.c. łożysko centralnie/częściowo/brzeżnie CC, nisko usadowione - próba porodu z zabezpieczeniem Sali operacyjnej

- 26-26 t.c. obfity krwotok, objawy zagrożenia matki i łodu - CC,

• Stabilny stan matki i płodu - wyczekiwanie (reżim łóżkowy, profilaktyka RDS - betametadon 2x 12 mg co 24h )

• Tokoliza przy czynności skurczowej - nie B mimetyki

• Leczenie niedokrwistości Ht >30%

• Ocena dobrostanu płodu

• przygotowanie kobiety z żylakami kończyn dolnych do wycięcia macicy z mieśniakami

• Pacjetnke z nieprawidlowymi krwaweiniami diagnostyka i postepowanie

• pacjentka w CII PII 30hbd, 39st C, ropne upławy, tachykardia u płodu co zrobisz, jakie badania, co grozi matce, a co dziecku

• morfologia rozmazem

• CRP

• Antybiogram

• Badanie moczu z posiewem

• Wymaz z pochwy

• pH pochwy

• chodowla drobnoustroju na pożywkach

34. pacjentka 66 lat z cukrzyca typu II, b. otyła, do operacji wycięcia macicy, jak ją przygotujesz

• kontrola poziomu glukozy i wyrównanie

• edukacja pacjentki dotycząca gimnastyki w łóżku po zabiegu i higieny rany pooperacyjnej

• profilaktyka przeciwzakrzepowa

35. 55 letnia pacjentke z nieprawidlowym krwaweniem w badaniu dwurecznym macica powiekszona diagnostyka i postepowanie

Około 50-55 roku życia rozpoczyna się u kobiety okres menopauzy, którego jednym z objawów jest ustanie miesiączkowania. Około 6-cio miesięczna przerwa od ostatniego krwawienia miesięcznego uznawana jest za okres menopauzy. Każde krwawienie z dróg rodnych, które pojawia się w okresie menopauzy jest już patologią mogącą być pierwszym objawem toczącego się procesu chorobowego lub też innych zaburzeń funkcjonowania organizmu. 90% krwawień po menopauzie są zmiany łagodne i w związku z tym do diagnostyki wykorzystuje się często metody nieinwazyjne lub mało inwazyjne

przyczyny

• Najczęstszą przyczyną krwawień po menopauzie (w 35-50% przypadków) może być nowotwór trzonu macicy, czyli nieprawidłowy rozrost komórek błony śluzowej macicy (endometrium) lub szyjki macicy. Do rozwoju raka endometrium szczególnie predysponuje otyłość, a także takie choroby jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych mogą powodować również nowotwory jajnika.

• Innym powodem krwawień pomenopauzalnych mogą być mięśniaki macicy, polipy szyjki macicy, przerosty i polipy endometrium, będące stanami przednowotworowymi, powstające w wyniku niezrównoważonych stężeń hormonów.

• Zdarzają się również plamienia, a nawet obfite krwawienia spowodowane zmianami zanikowymi endometrium, w wyniku obnażenia zakończeń naczyń krwionośnych pod błoną śluzową macicy.

• Zapalenie zanikowe pochwy spowodowane zanikiem fałd błony śluzowej na skutek braku estrogenów powoduje jej wrażliwość nawet na niewielkie urazy. Krwawienia mogą również powstać w wyniku uszkodzeń mechanicznych pochwy wywołanych wypadaniem narządu rodnego, a także obcieraniem przez bieliznę cienkiego, zanikowego nabłonka pochwy oraz podczas masturbacji wskutek wprowadzania do pochwy ciał obcych.

• Rzadziej nieprawidłowe krwawienia mogą wystąpić u kobiet z wysokim ciś-nieniem tętniczym krwi czy też zaburzeniami krzepnięcia.

• Niekiedy krwawienia z dróg moczowych (cewki i pęcherza moczowego) czy też dolnych odcinków przewodu pokarmowego (guzki krwawnicze - "hemoroidy", polipy, nowotwory) są błędnie interpretowane przez kobietę jako krwawienia z dróg rodnych (ze względu na ich bliskość anatomiczną). Przyczynę krwawienia może wówczas stwierdzić lekarz za pomocą badania ginekologicznego.

Konieczne badania

• Podstawowym badaniem w przypadku wystąpienia krwawień jest badanie ginekologiczne (we wzierniku i dwuręczne).

• USG przezpochwowe narządu rodnego z dokładną oceną endometrium i jajników.

• biopsja błony śluzowej macicy: rysowa lub ssąca (polegająca na pobraniu wycinka błony zmienionej chorobowo)

• wyłyżeczkowanie szyjki i jamy macicy

• histeroskopia, czyli badanie endoskopowe jamy macicy, podczas którego ogląda się jej powierzchnię za pomocą aparatu optycznego (endoskopu) wprowadzonego do jamy macicy.

• badanie histopatologiczne, czyli badanie mikroskopowe pobranej tkanki. Pozostałe badania są jedynie dodatkowe i wspomagają diagnostykę.

36. Pacjentka po 3 poronieniach samoistnych diagnostyka i postepowanie

 Poronienie samoistne prowadzi do wydalenia w całości (poronienie całkowite) lub w części (poronienie niecałkowite) elementów jaja płodowego z macicy przed końcem 20 tygodnia ciąży; poronienie niecałkowite częściej występuje po 10 tygodniu ciąży, kiedy to łożysko i płód rozwijają się oddzielnie; rozwój łożyska, w całości lub części, może zostać zahamowany, co może prowadzić do krwawienia z pochwy, czasami obfitego; poronienie może być groźne, kiedy krwawienie z pochwy na początku ciąży występuje ze skurczami macicy lub bez nich, ale bez rozszerzania się kanału szyjki, bez pęknięcia błon płodowych lub wydalenia elementów jaja płodowego; rozszerzenie się kanału szyjki, pęknięcie błon płodowych i wydalenie elementów jaja płodowego przy obecności krwawienia z pochwy - prowadzi natomiast do poronienia rozpoczynającego się (abortus incipiens) wskutek ustalonego podziału; jest konieczne różnicowanie poronienia zagrażającego z poronieniem rozpoczynającym się,

OBJAWY: 

• krwawienie z pochwy (różowe lub brązowe plamienia),

• skurcze macicy,

• rozwarcie szyjki macicy,

• pęknięcie błon płodowych,

• krwawienie zawierające fragmenty jaja płodowego,

• gorączka,

• wstrząs,

• macica miękka, nieobkurczona.

Diagnostyka postępowanie

1. Badania genetyczne

Oboje rodzice powinni poddać się badaniu kariotypu z krwi obwodowej.

Powinno ono być rozszerzone o konsultację genetyczną, uwzględniającą w razie potrzeby rodzinne badania chromosomalne, rokowanie odnośnie kolejnej ciąży oraz wskazania do diagnostyki prenatalnej.

Należy podjąć działania, aby pacjentki z poronieniami nawracającymi miały wykonane cytogenetyczne badania zarodka lub kosmówki w przypadku niepowodzenia kolejnej ciąży. Nawracające poronienia mogą być spowodowane chromosomalnymi nieprawidłowościami zarodka lub jego strukturalnymi wadami. Jednak w miarę wzrostu liczby powtarzających się poronień częstość chromosomalnych nieprawidłowości spada, a nieprawidłowy kariotyp poronionego płodu jest dobrą prognozą dla kolejnej ciąży.

2. Ocena anatomii narządów płciowych.

Ocena USG macicy należy do podstawowych badań u kobiet z nawracającymi poronieniami. Szczególnie obiecujące są badania macicy przy użyciu ultrasonografii trójwymiarowej. Częstość wad macicy jako przyczyny nawracających poronień określa się od 1,8 do 37,6%. Ta rozbieżność odzwierciedla różnice w kryteriach i stosowanej technice dla ustalenia rozpoznania. Wady macicy są częściej związane z późnym poronieniem i mogą być przyczyną niewydolności cieśniowo-szyjkowej.

Rutynowe stosowanie hysterosalpingografii jako skriningu dla anomalii macicy u kobiet z poronieniami nawracającymi jest dyskusyjne. Uważa się, że nie jest ono bardziej swoiste niż nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne. Jeżeli natomiast wynik badania ultrasonograficznego sugeruje wadę macicy, hysterosalpingografia jest jak najbardziej uzasadniona. W przypadku nieprawidłowego hysterosalpingogramu należy rozszerzyć diagnostykę o hysteroskopię, a w niektórych przypadkach również o laparoskopię. Tylko połączenie tych dwóch metod pozwoli na poprawną klasyfikację wad macicy.

Wszystkim kobietom z poronieniami nawracającymi i stwierdzoną przegrodą w jamie macicy grubości powyżej 10mm należy zaoferować wycięcie przegrody w hysteroskopii. W przypadku macicy dwurożnej nie zaleca się operacji hysteroskopowej, zaś „otwarta” chirurgia macicy jest mało efektywna.

W przypadku klinicznych lub ultrasonograficznych objawów niewydolności cieśniowo-szyjkowej w kolejnej ciąży zaleca się założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy.

3. Badania immunologiczne

Czynniki autoimmunologiczne

U wszystkich kobiet z nawracającymi poronieniami należy oznaczyć przeciwciała antyfosfolipidowe, tzn. antykoagulant tocznia lub/i przeciwciała antykardiolipinowe IgG i/lub IgM.

Pierwotny zespół antyfosfolipidowy oznacza występowanie przeciwciał antyfosfolipidowych i niepowodzeń ciąży lub zakrzepicy. Przeciwciała antyfosfolipidowe są obecne u 15% kobiet z poronieniami nawracającymi, co stanowi dość istotny odsetek w porównaniu z kobietami z małym ryzykiem położniczym, u których częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych wynosi mniej niż 2%.

Mechanizm, przez który przeciwciała antyfosfolipidowe powodują poronienie prawdopodobnie zahamowanie funkcji i różnicowania trofoblastu, a w późniejszej ciąży zakrzepica w naczyniach maciczno-łożyskowych.

Biochemicznymi wykładnikami pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego są dwa pozytywne testy wykonane w odstępie przynajmniej 6 tygodni dla antykoagulanta tocznia lub przeciwciał antykardiolipinowych w zakresie IgG i/lub IgM obecnych w średnich lub wysokich mianach.

Skrining przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet z nawracającymi poronieniami nie jest zalecany.

Czynniki alloimmunologiczne

4. Badania hormonalne

Rutynowa ocena stężenia progesteronu w II fazie cyklu, podobnie jak mikroskopowe badanie błony śluzowej macicy nie są badaniami obligatoryjnymi u kobiet z poronieniami nawracającymi. Nie ma wątpliwości, że niewydolność ciałka żółtego i mała produkcja progesteronu może uniemożliwić implantację lub zaburzyć wczesny rozwój ciąży.

Mikroskopowa ocena endometrium powinna być zarezerwowana dla kobiet z podejrzeniem zaburzenia receptywności endometrium. Aby uzyskane informacje były wiarygodne, endometrium należy pobrać w tzw. oknie implatacyjnym, tzn. między 7 a 9 dniem po owulacji.

5. Ocena czynnika infekcyjnego

Skrining i leczenie bakteryjnej waginozy oraz zakażenia Chlamydia trachomatis we wczesnej ciąży u kobiet, które wcześniej doświadczyły utraty ciąży w drugim trymestrze lub przedwczesnego porodu może zmniejszyć ryzyko tych powikłań.

Natomiast rutynowe badania w kierunku toxoplazmozy, różyczki, cytomegalowirusa i wirusa opryszczki nie są pomocne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym u kobiet z nawracającymi poronieniami.

6. Badania w kierunku trombofilii wrodzonej

U wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami należy przeprowadzić wywiad w kierunku trombofilii. Obejmuje on występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej, udarów, zawałów, zakrzepicy żylnej oraz choroby wieńcowej zarówno u pacjentki, jak i u jej krewnych pierwszego stopnia. Dodatni wywiad obliguje do wykonania badań w kierunku mutacji typu Leiden czynnika V, mutacji genu protrombiny, stężenia antytrombiny oraz poziomu białka C i białka S.

Leczenie kobiet z poronieniami nawracającymi i trombofilią wrodzoną polega na stosowaniu aspiryny i heparny przed zajściem w kolejną ciążę i przez wszystkie trymestry ciąży.

W etiologii poronień duże znaczenie ma czynnik psychoemocjonalny, dlatego troskliwa opieka nad ciężarną, która doświadczyła położniczych niepowodzeń może przyczynić się do pomyślnego zakończenia ciąży.

Zapis KTG

prawidłowy

Zapis KTG

patologiczny

Badanie KTG

ZAKOŃCZENIE CIĄŻY

REDVF

Nieprawidłowe spektrum

przepływu

Doppler + AFI - 1 x tydzień

Biometria płodu co 7/10 dni

Prawidłowe spektrum

przepływu

Badanie dopplerowskie

Wywiad

Badanie kliniczne

Biometria płodu

IUGR

---