Chirurgia ogolna i pielegniarstwo operacyjne DOSTĘPY OPERACYJNE W ZABIEGACH, 01. PIELĘGNIARSTWO, 10. Chirurgia


DOSTĘPY OPERACYJNE W ZABIEGACH NA NARZĄDACH

JAMY BRZUSZNEJ

Głównym celem cięcia jest zapewnienie dobrego dostępu.

Jeśli rozpoznanie jest ustalone staramy się wykonać cięcie ponad

narządem, który jest operowany. Nie zawsze jest to możliwe ze

względu na kostne ograniczenia jamy brzusznej.

Rodzaje cięć:

◄ kołnierzowe

◄ przecięcie mostka ( sternotomia)

◄ Kochera

◄ przyprostne prawe

◄ przyprostne lewe

◄ pośrodkowe górne

◄ piersiowo- brzuszne

◄ lędźwiowe

◄ poprzeczne

◄ skośne

◄ pośrodkowe dolne ( cięcie w linii białej)

◄ pachwinowe prawe

◄ pachwinowe lewe

◄ Pfannenstiela

ZASTOSOWANIE:

Cięcie przyprostne w nadbrzuszu, podbrzuszu lub śródbrzuszu ze środkiem

w okolicy pępka jest bardzo przydatnym, typowym cięciem- przecinamy

wszystkie warstwy.

Cięcia w linii pośrodkowej mają tę zaletę, że mniejsza jest liczba

przecinanych warstw oraz dają jednakowy dostęp do obu stron jamy

brzusznej. W zabiegach ginekologicznych stosuje się często cięcie

pośrodkowe w podbrzuszu.

Jeśli trzeba je przedłużyć ponad pępek, omijamy go z jednej strony.

Oba cięcia mają tendencje do rozchodzenia się i tworzenia przepuklin.

Cięcie przez mięsień prosty wykonujemy 3-4 cm bocznie od linii

pośrodkowej. Prawe górne cięcie przez mięsień prosty daje zwykle

dobry dostęp do pęcherzyka żółciowego.

Bardzo dobry dostęp zapewniają cięcia skośne - dostęp do

wyrostka robaczkowego.

Cięcia poprzeczne są doskonałe w typowych zabiegach

nie wymagających szerokiego wglądu.

Cięcia brzuszno - piersiowe dają wgląd w górną część jamy brzusznej.

PRZYGOTOWANIE PACJENTA, PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ, ZASPOŁU OPERACYJNEGO DO ZABIEGU OPERACYJNEGO.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego.

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE

►rozmowa z lekarzem, który będzie operował

►rozmowa z anestezjologiem

►rozmowa z psychologiem klinicznym

►kontakt z rodziną

►kontakt z duchownym

►zapewnienie przyjaznej atmosfery w oddziale zabiegowym

►uzyskanie zgody na piśmie na wykonanie proponowanego

zabiegu operacyjnego.

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE

► przeprowadzenie badań laboratoryjnych i diagnostycznych

► nauka gimnastyki oddechowej

► przygotowanie przewodu pokarmowego

► przygotowanie skóry pacjenta

► ogolenie pola operacyjnego!

PRZYGOTOWANIE FARMAKOLOGICZNE

► szczepienie przeciw WZW-B

► profilaktyka przeciwzakrzepowa ( HEPARYNA, POŃCZOCHY )

► antybiotykotarapia profilaktyczna

► premedykacja

PRZYGOTOWANIE PACJENTA W SALI OPERACYJNEJ

► odsłonięcie części ciała, która będzie operowana

( poszanowanie godności osobistej)

► bezpieczne ułożenia pacjenta na stole operacyjnym

►cewnikowanie pęcherza moczowego

► mycie i dezynfekcja skóry pola operacyjnego

( pole operacyjne należy dezynfekować przed przystąpieniem do

chirurgicznej dezynfekcji rąk przed chirurgów, nie wycierać

dezynfekowanej powierzchni do sucha, używać środka dezynfekcyjnego

o szerokim spektrum działania, natychmiastowym i przedłużonym)

DEZYNFEKCJA SKÓRY OKRĘŻNYMI RUCHAMI OD MIEJSCA, W KTÓRYM

BĘDZIE WYKONANE CIĘCIE CHIRURGICZNE W KIERUNKU DO

ZEWNĄTRZ A W PRZYPADKU RANY SEPTYCZNEJ W KIERUNKU

ODWROTNYM.

PRZYGOTOWANIE PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

► przebranie się w śluzie w kompletny strój operacyjny

► przygotowanie sali operacyjnej

► chirurgiczna dezynfekcja rąk

► założenie jałowego fartucha operacyjnego

► przeliczenie narzędzi chirurgicznych i materiału dodatkowego

► ubranie zespołu operacyjnego

► pomoc przy obłożeniu pola operacyjnego

► przystąpienie do instrumentowania.

PRZYGOTOWANIE APARATURY MEDYCZNEJ

► mikroskop operacyjny

► aparat rtg

► aparat usg

► ssak

TARCZYCA

Glandula thyreoidea jest gruczołem o wewnętrznym wydzielaniu.

Położona na przedniej powierzchni szyi. Przykrywa ją mięsień

mostkowo-gnykowy i mostkowo- tarczowy oraz powięź środkowa szyjna.

Zbudowana z dwóch płatów połączonych węziną ( isthmus).

Jeden z najbardziej ukrwionych narządów.

Istota schorzeń

► zmiany w samym miąższu

► zaburzenia w ilości wydzielanym hormonów

Diagnostyka

► poziomy hormonów

► usg

► biopsja cieńkoigłowa

► limfoscyntygrafia

Struma ( wole) - powiększenie tarczycy

► struma neutrale- wole obojętne( z niedoboru jodu)

Struma hyperthyreosis- wole nadczynne - może mieć postać:

► wola rozlanego ( zmiany dot. całego gruczołu)

► zmian guzkowych ( struma nodosa)

► wole miąższowo- guzkowe

► wole toksyczne ( struma toxica)

Choroba Graves- Basedowa

► wytrzeszcz gałek ocznych

► przyspieszona akcja serca

► powiększenie tarczycy

► uczucie gorąca

Rodzaje nowotworów

► ca papillare ( rak brodawczakowaty)

► ca follikullare ( rak pęcherzykowy b. złośliwy)

► ca anaplastyczny ( duża złośliwość)

Zabieg operacyjny wykonuje się po uprzednim leczeniu lekami. Pacjenta

doprowadza się do euthyreosis- względnego wyrównania hormonów tarczycy.

ETAPY W OPERACJACH TARCZYCY

► ułożenie chorego na wznak z wałkiem pod barkami w celu wyeksponowania

szyi

► dezynfekcja i obłożenie pola operacyjnego

► cięcie kołnierzowe w fałdzie u podstawy szyi

► cięcie powięzi i mięśni podgnykowych

► odsłonięcie hakami gruczołów tarczycy

► uchwycenie gruczołu tarczycy ( kleszczyki Allisa bądź lejce atraumatyczne)

► wypreparowanie naczyń tarczowych górnych ( groszki, krzywiki, podwiązki

podkucia)

► odszukanie tętnicy dolnej - nerw krtaniowy

► wypreparowanie całego płata ( podwiązki)

► odszukanie cieśni ( krzywiki, podwiązki grube 1 )

► założenie kocherków na torebkę płata tarczowego - zaznaczenie miejsca

klinowego odcięcia płata( nożyczki, halstety )

► zszycie torebki szwem wchłanialnym

► badanie INTRA

► w przypadku zmian w drugim płacie postępowanie analogiczne

► hemostaza

► cienki dren Redon z osobnego cięcia ( szew na dren )

► szycie warstwowe ( mięśnie, tk. podskórna, skóra - szew ciągły)

► mycie i dezynfekcja pola operacyjnego

► opatrunek

Zestaw narzędziowy

► nożyczki preparacyjne

► nożyczki do szwów

► nasada do ostrza

► pęsety anatomiczne

► pęsety chirurgiczne

► krzywiki

► kocherki

► imadła

► kleszczyki Allisa

► haki

► hemostatyki

► dren Redon

► setony, groszki

URAZY CZASZKOWO - MÓZGOWE

ZAMKNIĘTE:

► zespół wstrząśnienia mózgu

► zespół stłuczenia mózgu

►zespół pourazowe ciasnoty wewnątrzczaszkowej

POURAZOWE PRZETOKI PŁYNOWE ( PRZERWANIE OPONY TWARDEJ)

► płynotok nosowy - leczenie operacyjne- zamknięcie ubytku w oponie

twardej z użyciem powięzi szerokiej uda lub opony liofilizowanej

► płynotok uszny- najczęściej ulega samoistnemu zamknięciu

► przywrócenie płata kostnego

- płat uszypułowany - szycie okostnej - szwy wchłanialne 3-0

- płat wolny - nawiercenie otworów i umocowanie szwami jedwabnymi

► tk. podskórna

► dren ( z osobnego cięcia Redon lub Nelaton)

► zszycie skóry - szew monofilament 2-0, 1-0

ZESTAW NARZĘDZI

► pęsety chir.krótkie lub adaptacyjne

► nasady do ostrzy ( duża, mała - Nr 11)

► pęsety naczyniowe

► pęsety oponowe

► nożyczki do szwów

► nożyczki Adsona

► imadła

► krzywe Dandiego

► raspator

► podważki

► szpatuła do wosku

► szpatułki mózgowe

► haczyki skórne dwuzębne

► disektor wąski i szeroki

► prowadnica do piłki GILLIEGO

► piłka GILLIEGO + uchwyty

► wiertarka ( trepan, róża )

► kleszcze kostne Luer

► kaniule mózgowe

► opinaki

OSTRE CHOROBY JAMY BRZUSZNEJ PRZEBIEGAJĄCE
Z OBJAWAMI KRWOTOKU - krwotok z przewodu pokarmowego

Przyczyną objawów może być krwotok do wolnej jamy otrzewnej

lub do światła przewodu pokarmowego.

Krwawienie do wolnej jamy otrzewnej może być następstwem urazu:

► uszkodzenia śledziony, wątroby krezki jelita

► pęknięcia ciąży pozamacicznej

► pęknięcia tętniaka aorty brzusznej.

W przypadku wynaczynienia krwi do wolnej jamy otrzewnej

poza objawami ogólnymi dołączają się objawy zapalenia otrzewnej.

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest wynikiem choroby

wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, żylaków przełyku, krwotocznego

zapalenia błony śluzowej żołądka, przepukliny przeponowej lub uchyłka

dwunastnicy.

W przypadku stwierdzenia choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy

zabieg odbywa się w trybie pilnym.

Wykonuje się:

► resekcję części przedodźwiernikowej żołądka wraz z wrzodem

i podprzeponowe przecięcie nerwów błędnych

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

► rtg z użyciem środka kontrastowego

► badania endoskopowe

► per rectum

Do zabiegu operacyjnego przystępuje się po wyprowadzeniu chorego ze

wstrząsu. Nie zawsze jest to możliwe wiec staramy się uzupełnić ubytek

krwi w czasie zabiegu.

CHOROBY OTRZEWNEJ

Ostry stan zapalny narządów jamy brzusznej tj.

► pęcherzyka żółciowego

► wyrostka robaczkowego

► trzustki

►uchyłka Meckela

► uchyłków jelita grubego

► przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego

wywołuje objawy zlokalizowanego lub uogólnionego zapalenia otrzewnej

Postępowanie z chorym, u którego stwierdza się objawy zapalenia

otrzewnej polega na przygotowaniu do pilnego zabiegu operacyjnego.

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Istnieją różne położenia wyrostka:

► klasyczne - zwisające do miednicy małej

► zakątnicze lub wstępujące

► międzypętlowe

►biodrowe

Wyrostek robaczkowy wchodzi w skład ukladu immunologicznego

i dlatego podobnie jak migdały reaguje na stany zapalne w obrębie układu

pokarmowego.

Usunięci wyrostka robaczkowego ( Appendectomia)

► cięcie przyprostne

► odszukanie kątnicy

► odszukanie wyrostka i uchwycenie w kleszczyki Allisa

( podwiązki jedwabne 0,2-0 na tętnice wyrostkowa i krezkę)

► zmiażdżenie podstawy wyrostka ( miażdż, podwiązka na kikut - O,

szew kapciuchowy 2-0)

► odcięcie wyrostka ( gazik, nóż, groszek z jodyną)

► wgłobienie kikuta wyrostka ( pęseta anatomiczna, szew „zetka” - 2-0)

UWAGA: NÓŻ, GROSZEK, PĘSETĘ ODRZUCAMY!

► hemostaza

►szycie powłok ( otrzewna, mięśnie, powięź, skóra).

Zapalenie otrzewnej to proces chorobowy przebiegający w otrzewnej

wywołany najczęściej infekcją bakteryjną.

Do zakażeń dochodzi głównie poprzez ściany organów wewnętrznych

( np. w wyniku perforacji przewodu pokarmowego i wydostania się flory

bakteryjnej na zewnątrz ) lub w wyniku ran pooperacyjnych.

OBJAWY:

► silny ból okolicy brzucha

► gorączka

► nudności

► wymioty

RODZAJE ZAPALENIA OTRZEWNEJ:

► rozlane zapalenie otrzewnej - zabieg operacyjny - dotarcie do ogniska

chorobowego i umożliwienie swobodnego wypłynięcia zgromadzonych

płynów.

► ograniczone zapalenie otrzewnej

USUNIĘCIE ŚLEDZIONY

Śledziona leży wewnątrzotrzewnowo i otoczona jest torebką.

SPLENOMEGALIA - powiększenie śledziony

HYPERSPLENIZM - nadczynność śledziony

WSKAZANIA DO SPLENECTOMII:

► nagłe ( uraz - pęknięcie śledziony razem z torebką

- pękniecie śledziony podtorebkowo )

► planowe

Przebieg zabiegu

► cięcie pośrodkowe z ominięciem pępka ( nagłe)

► cięcie wzdłuż i poniżej łuku żebrowego ( planowe)

► nacięcie powłok ( ssak )

► uchwycenie szypuły śledzionowej

► uwolnienie od więzadeł i zrostów ( podwiązki jedwabne )

► usunięcie śledziony ( częściowe usunięcie możliwe z naszyciem sieci)

► założenie drenu

► zszycie powłok

CHOROBY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

BUDOWA:

► trzon żołądka

► dno

► część odźwiernikowa

► odźwiernik

Wpust żołądka to granica między żołądkiem a przełykiem.

Ściana żołądka składa się z kilku warstw ( od wewnątrz):

Unaczynienie żołądka:

- tętnica żołądkowa prawa

- tętnica żołądkowa lewa

- t.żołądkowo - sieciowa prawa

- t. żołądkowo - sieciowa lewa

- t. śledzionowa

Wyróżniamy krzywizny:

► mniejszą

► większą

Ściany:

► przednią

► tylną

Choroba wrzodowa żołądka powodują zaburzenia równowagi między

ochronnym działaniem śluzu a czynnikami szkodliwymi.

HELICOBACTER PYLORI - współwinna bakteria

Ważna jest lokalizacja wrzodu - każdy wrzód leżący na krzywiźnie podejrzany

jest o nowotwór.

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO:

► krwawienia z wrzodu

► perforacja

► konfiguracja przednowotworowa ( w żołądku rak gruczołowy,

płaskonabłonkowy - z przełyku, z górnej części żołądka, bardzo rzadko

o łagodne nowotwory)

► zwężenie odźwiernika ( objawy stenozy - wymioty treścią pokarmową )

Zasadniczym zabiegiem w leczeniu wrzodu dwunastnicy jest przecięcie

nerwów błędnych- WAGOTOMIA - zmniejsza wydzielanie kwasu żołądkowego

oraz gastryny.

Rodzaje wagotomii:

► wagotomia wysoce wybiórcza

► wagotomia całkowita lub wybiórcza z plastyką odźwiernika

► wagotomia całkowita lub wybiórcza z antrectomią.

Wagotomia może być wykonywana jako dodatek do innych zabiegów oraz

jako zabieg samodzielny. Nerwy błędne są n. przywspółczylnymi. Ich nacięcie-

zwężenie odźwiernika - zrobić antrektomię albo nacięcie odźwiernika

podłużne a zszycie poprzeczne tzw. pyloroplastyka( Mikulicza)

Zabiegi wykonywane na żołądku:

ANTRECTOMIA - wycięcie części antralnej żołądka tzn. przyodźwiernikowej

HEMIGASTRECTOMIA- wycięcie połowy żołądka

PYLOROPLASTYKA - plastyka odźwiernika - przecięcie podłużne odżwiernika

zszycie poprzeczne.

GASTROETEROTOMIA - zespolenie zołądkowo - jelitowe

GASTRECTOMIA - całkowite wycięcie żołądka

CZĘŚCIOWE WYCIĘCIE ZOŁĄDKA Z ZESPOLENIEM
ŻOŁĄDKOWO - JELITOWYM

BILLROTH I ( RYDYGIERA)-resekcja części żołądka i zespolenie XII- nicy

z żołądkiem koniec do końca.

► cięcie środkowe górne

► po otwarciu otrzewnej uruchomienie żołądka ( krzywe, podwiązki2-0, 0)

► zrobienie otworu w w więzadle żołądkowo - wątrobowym ( tasiemka,

dren na zawieszenia)

► odciągnięcie żołądka na lewo i podwiązanie naczyń żołądkowych prawych

przy górnym brzegu dwunastnicy

► po uwolnieniu dwunastnicy założenie klemów ( 2 klemy jelitowe miękkie)

► jeden klem zakłada się tuż poniżej drugi powyżej odźwiernika i przecina

jelito tak aby odźwiernik znalazł się w części usuniętej (kompresy aby

nie wylała się treść żołądka

► odessanie zawartości żołądka ( ssak)

► przecięcie więzadła żoł. -wątrobowego i przystąpienie do podwiązania

lewych naczyń żołądkowych.

► w pobliżu przewidywanego miejsca przecięcia nałożenie szwów lejców

( jedwabne szwy 2-0 )

► napięcie szwów i na poziomie zamierzonej resekcji nacięcie błony

surowiczej i mięśniowej przedniej i tylnej ściany żołądka

► pociągając za lejce przybliżamy żołądek do dwunastnicy

► założenie szwów surowicówkowo - mięśniowych ( szwy jedwabne

niewchłanialne 2-0)

► zawiązanie powyższych szwów i odcięcie odszkieletowanej , dystalnej

części żołądka

PO ODCIĘCIU ŻOŁĄDKA ZMIANA OBŁOŻENIA

► szew ciągły bądź pojedynczy wchłanialny na śluzówkę żołądka

i dwunastnicy( 2-0, 3-0)

► szwy na surowicówkę ( jedwabne 2-0)

► zszycie powłok

Przy resekcjach żołądka oprócz szwów chirurgicznych istnieje możliwość

Zastosowania staplerów liniowych ( np. GIA 60, GIA 90 z wymiennymi

ładunkami).

ZESPOLENIE ŻOŁĄDKOWO - JELITOWE WG HOFFMEISTER-
FINNSTERER
( BILROTH II)

Polega na zamknięciu części przekroju żołądka zaczynając od krzywizny

mniejszej szwem dwupiętrowym. Następnie przyszywa się jelito na całej

długości przekroju żołądka.Zespolenie zaś wykonuje się z częścią

niezamkniętą.

Bilroth II to zawsze zespolenie żołądka z jelitem czczym + zespolenie

Brauna ( zespolenie jelita cienkiego ).

CAŁKOWITE WYCIĘCIE ŻOŁĄDKA ( GASTRECTOMIA

Wykonuje się przy nowotworach żołądka. Ciągłość przewodu pokarmowego

Odtwarza się przez zespolenie jelita czczego z przełykiem sposobem koniec

Przełyku do boku pętli jelita lub koniec przełyku do końca przeciętej pętli

jelita i wówczas wykonuje zespolenie dodatkowe między pętlami jelita

( sposobem Brauna)lub zespolenie koniec jelita do boku jelita ( Roux Y )

Pyloroplastyka

Plastyka odźwiernika polega na podłużnym przecięciu odźwiernika w

połowie odległości między krzywizną mniejszą a większą. Następnie

ciecie przedłuża się na ściany żołądka i XII-nicy.

Pozostały otwór zamykamy poprzecznie szwami jedwabnymi 2-0,3-0.

WYTWORZENIE PRZETOKI ZEWNETRZNEJ ŻOŁĄDKA

( GASTROSTOMIA)

►czasowa

►stała

Wykonuje się w celu odżywiania chorego, zakładając tzw.gastrostom do

żołądka.

Przepuklina

Przepuklina ( hernia) jest to przemieszczenie poza granicę jamy brzusznej

wypuklenia otrzewnej ściennej wraz z częścią narządów jamy brzusznej.

Przyczyny powstawania przepuklin:

- defekt genetyczny tk. łacznej

- czynniki sprzyjające ( choroby jelita grubego)

ELEMENTY SKŁADOWE PRZEPUKLINY

► wrota przepukliny - otwór w ścianie ja. brzusznej, przez Który przedostaje się na zewnątrz wypuklona otrzewna ścienna

► worek przepulkinowy - uwypuklenie otrzewnej ściennej przechodzące

przez wrota pod skórę

► zawartość worka przepukliny - mogą stanowić prawie wszystkie narządy j, brzusznej

Rodzaje przepuklin

► p.pachwinowa - hernia ingvinalis

- skośna

- prosta

► p. udowa - hernia femoralis - wypukla się na udzie poniżej więzadła

pachwinowego

► p. pępkowa - hernia umbilicalis - przerost w kresie białej w otworze po

naczyniach pępkowych

► p. w linii białej - hernia linea albae - powstaje w nadbrzuszu w wyniku

ciężkiej przacy fizycznej

Wyróżniamy:

► przepukliny odprowadzalne

► przepukliny nieodprowadzalne

Mimo, że obecnie operacje przepuklin są jednym z najczęściej

wykonywanych zabiegów operacyjnych, przez wiele wieków leczone były

jedynie poprzez bandażowanie lub noszenie specjalnych pasów,

które miały za zadanie uciskać worek przepuklinowy. Były to rozwiązanie

nieskuteczne, ponieważ niewydolna powięź nie posiada zdolności

regeneracji.

Natomiast przepuklina, która jest na początku mała i odprowadzalna

z czasem rośnie, w końcu na skutek zrostów staje się nieodprowadzalną-

uwięźniętą - zadzierzgniętą. Ta ostatnia zakleszcza się we wrotach wraz z

zawartością worka przepuklinowego.

Może to być:

► fałd otrzewnej

► pętle jelit

► fragment pęcherza

Ze względu na to, że zaciśnięcie szyi worka przepuklinowego uniemożliwia

pasaż znajdującej się w nim treści, przepuklina przez wiele lat zebrała dużą

Ilość ofiar śmiertelnych.

Obecnie wszystkie metody operacyjne zmierzają do usunięcia przepukliny

oraz wzmocnieniu ściany brzucha w okolicy wrót przepuklinowych w

celu niedopuszczenia do nawrotów.

Etapy zabiegu

► cięcie równoległe do rzutu kanału pachwinowego 2 cm powyżej

więzadła pachwinowego

► przecięcie powięzi, odsłonięcie rozcięgna, m. skośnego zewnętrznego

i podwiązanie naczyń biegnących tym miejscu ( 3-0)

► nacięcie rozcięgna m. skośnego zewnętrznego( nóż, kochery, Farabefy)

► otwarcie pierścienia pachwinowego i opięcie kocherami

► odszukanie worka przepuklinowego i odpreparowanie ( groszek, pęseta

anatomiczna)

► uchwycenie brzegów worka kocherami i przecięcie (kochery, nożyczki)

► sprawdzenie zawartości worka i odprowadzenie do j.brzusznej

( penseta anat.)

► podkucie i podwiązanie opróżnionego worka ( szew jedwabny 2-0 )

PLASTYKA KANAŁU PACHWINOWEGO

MATODA BASINIEGO - na ba celu wzmocnienie tylnej ściany kanału

pachwinowego

METODA GIRARDA - ma na celu wzmocnienie przedniej ściany kanału

pachwinowego.

Na plastykę kanału stosujemy szew jedwabny 1,1-0.

►zszycie tk. podskórnej, skóry

PRZEPUKLINA ROZWORU PRZEŁYKOWEGO

► gdy przełyk zbyt krótki ( wciągnięcie żołądka powyżej przepony)

► przepuklina wślizgowa ( rośnie ciśnienie w j. brzusznej i wpycha

żołądek do góry)

► okołoprzełykowa

OPERACJA NISSENA - obszycie rozworu przełykowego dnem żołądka

i zszycie rozworu przełykowego.

PRZEPUKLINA POOPERACYJNA

Powstaje w miejscu blizny po operacyjnym cięciu brzusznym.

Przyczyny:

► rodzaj cięcia laparotomijnego

► nieefektywne szwy chirurgiczne

► Zastosowane techniki szycia

► przeszkody w gojeniu się rany

Oprócz w/w metod główną w leczeniu przepuklin brzusznych i

pooperacyjnych jest implantacja siatki, którą umieszcza się w przestrzeni

przedotrzewnowej.

Wyróżniamy siatki:

►częściowo wchłanialne

► wchłanialne

► niewchłanialne

Metody laparoskopowe

Istotą laparoskopowego zaopatrzenia przepuklin pachwinowych polega na

likwidacji przepukliny z dojścia tylnego i zamknięciu ubytku tkankowego

bez napięcia w rejonie naprawianego defektu powięzi.

JELITO CIENKIE

BUDOWA

► dwunastnica

► jelito czcze

► jelito kręte

BUDOWA ŚCIAN

► błona surowicza

► błona mięśniowa

► podśluzówka

► śluzówka

Przyczyny zabiegów w obrębie jelita cienkiego:

► niedrożność

► krwawienie

Wśród przewlekłych chorób jelita cienkiego należy wymienić:

CHOROBA LEŚNIEWSKIEGO-CROHNA

To zapalenie jelita o charakterze przewlekłym. Występują

objawy niedrożności w poźniejszym okresie choroby.

Leczenie zachowawcze

UCHYŁEK JELITA KRĘTEGO ( MECKELA)

NOWOTWORY JELITA CIENKIEGO

Najczęściej są to nowotwory łagodne:

► włókniaki

► tłuszczaki

► gruczolaki

Czasami mogą być one źródłem krwawienia do przewodu pokarmowego.

stwierdzenie zmian w postaci guza w ścianie jelita cienkiego stanowi wskazanie

do wycięcie jelita wraz z guzem. Zespolenie wykonuje się metodą „koniec

do końca” lub „bok do boku”.

Guzy złośliwe jelita cienkiego występują niezwykle rzadko.

PRZETOKA JELITA CIENKIEGO ( jejunostomia )

Zakłada się do jelita cienkiego jejunostom w celu podawania żywienia.

JELITO GRUBE

BUDOWA:

► jelito ślepe ( kątnica)

► okrężnica wstępująca

► okrężnica poprzeczna

► okrężnica zstępująca

► okrężnica esowata

► odbytnica

ZABIEGI WYKONYWANE W OBRĘBIE JELITA GRUBEGO

► wycięcie wyrostka robaczkowego ( appendectomia)

► uchyłek Meckela

► przetoka na kątnicy (coacostomia )

► wycięcie prawej części okrężnicy( hemicolectomia dex.)

► wycięcie lewej części okrężnicy ( hemicolectomia sin.)

► wycięcie okrężnicy esowatej

Przyczyny powstawania chorób jelita grubego:

► starzenie się społeczeństwa

► nieodpowiednie odżywianie ( brak w diecie jarzyn, warzyw )

CHOROBY WYMAGAJĄCE LECZENIA OPERACYJNEGO

► choroby nowotworowe

► stany zapalne

► urazy jelita jatrogenne spowodowane urazami lekarskimi

Większość patologii lokalizuje się w końcowym odcinku j. grubego: esicy,

odbytnicy ok.75%.

DIAGNOSTYKA:

► per rectum

► bad. sigmoskopowe odbytnicy i esicy

► kolonoskopia - oglądanie całego j. grubego

► colografia - bad. rtg z kontrastem

► badanie na krew utajoną

WYCIĘCIE PRAWEJ CZĘŚCI OKRĘŻNICY ( HEMICILECTOMIA DEX.)

► cięcie przyprostne prawe

► otwarcie jamy brzusznej( haki brzuszne)

► odsłonięcie kompresem na lewą stronę jelita cienkiego

► Podwiązanie i przecięcia więzadła żołądkowo - okrężniczego

► uniesienie uwolnionej okrężnicy do góry i podwiązanie naczyń

( podwiązki jedwabne 1-0 )

► przecięcie krezki od miejsca zamierzonego przecięcie jelita krętego

( ok. 20 cm od zastawki Bauchina)

► przecięcie między zaciskami miękkimi i twardymi okrężnicy poprzecznej

► odsłonięcie miejsca przecięcia ( kompresy, którymi odsłaniamy odrzucamy

wraz z preparatem, zawierającym:

- prawą część okrężnicy

- krezkę

- więzadło żołądkowo- okrężnicze

- część sieci większej

► zespolenie ( warstwowe) I warstwa szwy niewchłanialne

II warstwa szwy wchłanialne 2-0, 3-0

► kontrola hemostazy

► zamknięcie powłok

Hemicolectomia sin.

Zabieg obejmuje wycięcie części poprzecznicy, zgięcie śledzionowe,

zstępnicę i esicę.

Wycięcie lewo lub prawostronne wykonuje się jeżeli jest możliwość

swobodnego zbliżenia pozostałych kikutów. W przeciwnym razie wytwarza

się sztuczny odbyt.

WSKAZANIA DO WYCIĘCIA JELITA GRUBEGO

► wrzodziejące zapalenie j. grubego

► polipowatość rodzinna

STOMIA CZASOWA - urazy, nieprzygotowane jelito grube

STOMIA DWULUFOWA - przy zaawansowanych stanach nowotworowych

niedrożności i nieoperacyjnym guzie odbytnicy

COACOSTOMIA - przetoka na kątnicy( w przypadku niedrożności)

COLOSTOMIA - przetoka na okrężnicy poprzecznej,to stomia na jelicie grubym,a na poprzecznicy to transwersostomia

BRZUSZNO-KROCZOWE ODJĘCIE ODBYTNICY ( Op. M. Milles)

ETAP BRZUSZNY

► cięcie przyśrodkowe ( przyprostne)

► otwarcie otrzewnej

► podwiązanie krwawiących naczyń ( podwiązki jedwabne)

►oddzielenie odbytnicy i jej krezki od kości krzyżowej od tyłu , od przodu

od szyi pęcherza moczowego u mężczyzn i od macicy i pochwy u kobiet

( podwiązki jedwabne, nożyczki - na ostro, krzywe i groszki - na tępo)

► wyizolowanie miejsca przecięcia jelita ( założenie dwóch lejców, klemy

jelitowe, podwiązki jedwabne)

► przecięcie i zdezynfekowanie jelita

► perytonizacja,

WYTWORZENIE ODBYTNICY

W połowie długości między lewym kolcem biodrowym a pępkiem wycinamy

krążek skóry wraz z tk. podskórną o średnicy ok. 3cm. ( opinak, nóż)

► przecięcie otrzewnej

► wyłonienie na zewnątrz przez wykonany otwór przygotowanej, dobrze

ukrwionego kikuta okrężnicy esowatej.

► odcięcie nożem elektrycznym podwiązanej części jelita tak aby długość

wystającego ponad powierzchnie skóry kikuta okrężnicy wynosiła 2-3 cm.

► przyszycie wyłonionej pętli jelita do skóry

► założenie worka stomijnego

►zszycie powłok brzusznych

ETAP KROCZOWY

►ułożenie pacjenta w pozycji ginekologicznej

►wydobycie na zewnątrz zagłobionego kikuta okolicy esowatej

( podwiązki jedwabne na większe naczynia)

►zszycie naturalnego odbytu na głucho szwem kapciuchowym

( 2 szew niewchłanialny - odrzucamy imadło, pęsetę)

► założenie drenu

Podczas wykonywania tego zabiegu istnieje możliwość wykorzystania staplerów.

- okrężne z ruchoma bądź nieruchoma główka ( 28,29,31).

Zabieg wykonywany jest przy nisko położonym nowotworze do 6 cm.

Gdy nowotwór powyżej 9 cm wykonuje się niskie , przednie odjęcie odbytnicy.

CHOROBY ODBYTU

SZCZELINA ODBYTU

Ograniczony ubytek błony śluzowej w kanale odbytu.

OBJAWY:

O ile leczenie zachowawcze nie przynosi efektów ( kilkutygodniowe)

należy zastosować leczenie operacyjne.

Zabieg polega na rozwarciu zwieraczy odbytu i wycięciu błony śluzowej w

miejscu pęknięcia.

ROPIEŃ OKOŁOODBYTNICZY

Zakażenia tk. Podskórnej w otoczeniu odbytu prowadzi do bolesnego

Nacieku, a w końcu do powstania ropnia. W zależności od umiejscowienia

Wyróżniamy : ropień kulszowo odbytniczy, pozaodbytniczy miedniczy

Leczenie polega na nacięciu ropnia w miejscu stwierdzanego chełbotania

w obrębie nacieku aby spowodować odpływ ropy.

PRZETOKA OKOŁOODBYTNICZA

Mogą powstawać w przebiegu zapalenie jelita grubego lub w nowotworach

Odbytnicy. Anatomiczne przetoki dzielimy na przednie , tylne i kompletne.

Kompletna to taka przetoka, która ma kontakt ze światłem odbytnicy.

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu przetoki - często nawroty.

ŻYLAKI ODBYTU

Rozpoznawane są kiedy występuje stałe nadmierne wypełnienie żył odbytu l

Lub odbytnicy.

Dzielimy na:

► wewnętrzne ( widoczne wyłącznie w anoskopie lub rectoskopie)

► zewnętrzne

Najefektywniejsze jest leczenie chirurgiczne podwiązanie i wycięcie żylaków.

METODA LONGO

Przy użyciu specjalnego staplera

TRZUSTKA

► nagły ból w nadbrzuszu

► OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

nudności, wymioty

► wzdęcia brzucha

► współistniejąca kamica żołciowa

DIAGNOSTYKA

► rtg

► usg

► KT

LECZENIE

W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym należy wdrożyć leczenie operacyjne

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

- alkoholizm

OBJAWY:

- bóle o charakterze ciągłym bądź napadowym

LECZENIE

Gdy brak efektów po leczeniu zachowawczym wdraża się leczenie operacyjne

Celem jest przywrócenie odpływu soku trzustkowego do przewodu

pokarmowego. Rzadko stosuje się całkowite wycięcie trzustki.

RAK TRZUSTKI

Dwie grupy guzów:

► głowa trzustki i brodawka dwunastnicza

► trzon i ogon trzustki

Leczenie operacyjne może być radykalne, kiedy wykonuje się całkowite lub

częściowe wycięcie trzustki wraz z guzem lub paliatywne.

Pancreatoduodenectomia - wycięcie trzustki i dwunastnicy

Zabieg polega na usunięciu głowy trzustki wraz z XII-cą lub częścią

jelita cienkiego.

ETAPY ZABIEGU

I. WYCIĘCIE GŁOWY TRZUSTKI WRAZ Z XII - CĄ

i pierwszej pętli jelita czczego

Wycięty preparat to: głowa trzustki, XII-ca, obwodowa część PŻW ewentualnie

Z pęcherzykiem żółciowym i częścią żołądka.

II. ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO I DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

lub koniec do końca

zszywa się jedno lub dwupiętrowo

pętlę jelita z żołądkiem

Jeżeli zespolenie to wykonuje się przedokrężniczo to wykonuje się zespolenie

Brauna - jelitowo - jelitowe

- pozostawienie drenów z okolic zespoleń

NARZĘDZIA

- laparotomia

CHOLECYSTECTOMIA

Pierwsza metoda laparoskopowa na świecie - Lion 1987 r w Polsce -

Poznań 1991 r

ZALETY:

- minimalnie inwazyjna chirurgia

- szybki powrót perystaltyki

WSKAZANIA:

- objawowa kamica żółciowa

P/WSKAZANIA:

- skrajnie chory

ETAPY:

- złapanie opinakiem fałdu po obu stronach pępka

wykonanie odmy

- ogrzanie kamery przez czas robienia odmy

( możliwość wykonania konwersji ok.3%)

a pępek

przecinamy miedzy klipsami ( klipsownica)

Aparatura medyczna:

- monitor telewizyjny ( wieża laparoskopowa)

brzuchu)

NARZĘDZIA:

-szwy

POWIKŁANIA PO LAPAROSKOPII:

-Odma opłucnowa

-Krwawienie z łożyska po wyciętym pęcherzyku

-Uszkodzenie dróg żółciowych

-Uszkodzenie narządów sąsiadujących

-Ropień w j. otrzewnej

-porażenie nerwów przeponowych po podaży CO2

Kamica pęcherzyka żółciowego

Najczęściej dominują kamienie cholesterolowe wysycone wapniem

po posiłku) - każdy atak bólowy powoduje stany zapalne.

Długotrwała kamica może być przyczyną nowotworu

DIAGNOSTYKA

- USG ( uwidacznia kamienie i złogi), poszerzenie PŻW może świadczyć

o kamicy przewodowej.

WSKAZANIA DO OTWARCIA PŻW

EXPLORACJA - otwarcie pżw i wykonanie cholangiografii

CHOLANGIOGRAFIA - wykonanie zdjęcia rtg na stole operacyjnym

CHOLEDOCHOTOMIA - zakładamy dwa szwy kierunkowe, nacięcie nożem,

nożyczki Potza i eksploracja przewodu za pomocą sondy kulkowej, łyżki

do dróg żółciowych

CHOLANGIOSKOPIA - oglądanie pżw za pomocą np. bronchoskopu

Dren Kehra - w kształcie litery T, gumowy, 1 jednostka (ch - szeri)= 0,3 mm

Przed włożeniem do pżw ścina się okienko w górnej części, dłuższe ramię

do dwunastnicy zakładamy. Wszycie drenu w kierunku wątroby ( PDS 4-0),

podajemy 0,9% NaCl - wykonujemy próbę wodną , zdjęcie rtg.

Przy zmianach nowotworowych wykonuje się zespolenia omijające:

CHOLEDOCODUODENOSTOMIA - zespolenie pżw z dwunastnicą

CHOLEDOCOIEIUNOSTOMIA - zespolenie pżw z pierwszą pętlą jelita

W przypadku nowotworów dróg żółciowych brak możliwości operacyjnych

( można zastosować protezę )

CHIRURGIA WĄTROBY

Resekcja:

Większość zabiegów to zabiegi anatomicznej resekcji- podstawą jest budowa

narządu ( sektory, segmenty).

W przypadku dużych guzów - zmniejszenie masy guzów

Termoablacja.

Można wyciąć 70 % miąższu wątroby.

Przeszczep wątroby jest przeszczepem ortotopowym ( w to samo miejsce

Wszczepiamy - w przypadku nerek- do talerza biodrowego( endotropowe)

CHIRURGICZNE LECZENIE OTYŁOŚCI (bariatria)

PRZYCZYNY OTYŁOŚCI:

Istnieje szereg metod pomiaru, pozwalających zdefiniować jaka masa jest

Niezgodna z normą i kiedy nadwaga przeradza się w otyłość.

Wskaźnik BMI to od lat najbardziej popularny sposób określenia masy

ciała.

2

BMI = masa ciała w kg / (wzrost w metrach)

Światowa organizacja zdrowia dokonała podziału masy ciała w

zależności od wielkości wskaźnika BMI

KOBIETY MĘŻCZYŹNI

Masa ciała poniżej prawidłowej < 19 < 20

Masa ciała prawidłowa 19-24 20-25

Nadwaga 25-30 26-30

Otyłość 30-40 30- 40

Otyłość olbrzymia > 40 > 40

Chirurgiczne leczenie otyłości jest metodą, która powinna być wdrożona

w przypadkach niepowodzenia leczenia zachowawczego ( dieta, aktywność

fizyczna, psychoterapia, leczenie farmakologiczne).

Powinno być stosowane u osób ze wskaźnikiem BMI > 40 ( nie mniej niż 35)

Dotyczy to osób w wieku 18-60 lat po leczeniu zachowawczym kilkakrotnym ,

U których wystąpił po raz kolejny niekontrolowany wzrost masy ciała.

p/ WSKAZANIA:

Polegają na wytworzeniu małego zbiornika w górnej części żołądka i

połączeniu go z pozostałą częścią żołądka wąskim przejściem średnicy

1,2 - 1,5 cm. metody otwarte jak i laparoskopowe

- pionowe przeszycie żołądka z założeniem przewiązki silikonowej

- założenie przewiązki regulowanej

2. Operacje wyłączające

Polegają na zmniejszeniu żołądka poprzez jego przeszycie bądź też

częściowe wycięciu w połączeniu ze skróceniem pasażu przez jelito cienkie

- ominięcie żołądkowo - jelitowe ( Roux-y gastric by- pass)

- Wyłączenie żółciowo- trzustkowe

AMPUTACJA KOŃCZYNY

- urazowe

- w chorobach naczyń

Podczas amputacji należy wybrać taki jej poziom aby możliwe było

późniejsze protezowanie.

NARZĘDZIA:

ETAPY:

Cięcie takie aby zabezpieczyć kikut.

- wypreparowanie pęczków naczyniowo- nerwowych

( podwiązki jedwabne, Lignokaina do ostrzyknięcia nerwu kulszowego)

- zszycie mięśni, tk. Podskórnej i skóry


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
9 Systemy Operacyjne 04 01 2011 Zarządzanie Pamięcią Operacyjną2
BADANIA OPERACYJNE 23 01 2010
wyniki badań operacyjnych 28-01-2008
Systemy operacyjne Sop 01 lab
systemy operacyjne cw 01 linux instalacja
BADANIA OPERACYJNE 23 01 2010
patologia ogólna, PIELĘGNIARSTWO
Wyklad 2 ped ogolna PIELEGNiarstwo
PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI GINEKOLOGICZNYCH 13 04 10
Socjologia ogólna pielęgniarstwo, wykład 1
Problematyka prawna dostępu do zabiegów przerwania ciąży oraz badań prenatalnych
1998 01 str 10 Egzotyczne mezony
decyzje inwestycyjne wykład 01.12.10, STUDIA UE Katowice, semestr I mgr, fir 1 testy, Decyzje inwest
Wykład 01 [05.10.05], Biologia UWr, II rok, Zoologia Kręgowców
decyzje inwestycyjne wykład 01.12.10, STUDIA UE Katowice, semestr I mgr, fir 1 testy, Decyzje inwest
fiszki 01 09 i 10

więcej podobnych podstron