Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Zasadnicze znaczenie dla opanowania epidemii chorób układu krążenia jest modyfikacja czynników ryzyka rozwoju miażdżycy tętnic oraz jej powikłań. W okresie ostatnich 30 lat zostało jednoznacznie udowodnione, że parę podstawowych (nazywanych obecnie klasycznymi czy też tradycyjnymi) czynników ryzyka odpowiada w 50% za epidemię choroby wieńcowej. Należą do nich: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze (zbyt wysokie ciśnienie tętnicze) oraz hipercholesterolemia (zbyt wysokie stężenie cholesterolu we krwi).

Istnieje bardzo wiele danych potwierdzających, że pewne elementy stylu życia dotyczące diety, aktywności fizycznej i palenia tytoniu odgrywają istotną rolę jako przyczyny masowego występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w populacjach oraz stanowią czynniki zwiększające ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych u poszczególnych członków tych populacji. Wśród wielu osób niewłaściwy styl życia prowadzi do niekorzystnych zmian biochemicznych i fizjologicznych, nasilających rozwój miażdżycy i towarzyszących jej powikłań zakrzepowych.

Istnieje również szereg czynników niemodyfikowalnych, indywidualnych, charakteryzujących daną osobę, mających istotny wpływ na ryzyko rozwoju zawału serca i udaru mózgu. Wśród nich, szczególnie ważny jest wiek, im osoba jest starsza tym ryzyko rozwoju miażdżycy jest większe oraz płeć, ponieważ kobiety zapadają na chorobę wieńcową przeciętnie 10 lat później od mężczyzn.

Elementy stylu życia i czynniki wpływające na ryzyko rozwoju miażdżycy.

Staje się coraz bardziej oczywiste, że wszystkie wymienione czynniki w złożony sposób wpływają na siebie nawzajem. Oddziaływania, które mają miejsce już w życiu płodowym i wczesnej młodości, mogą przyczynić się do rozwoju niekorzystnego profilu czynników ryzyka w późniejszym życiu. Istotne znaczenie mają także uwarunkowania genetyczne jednak wydaje się, że są one w znaczącym stopniu modyfikowane przez wpływy środowiskowe. Chociaż zmiany niektórych genów mogą w znacznym stopniu zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe, dotyczy to szczególnie genu receptora LDL (lipoproteiny niskiej gęstości transportującej cholesterol), którego mutacje występują przeciętnie u co 500 osoby i powodują zgon (jeśli nie jest wdrożona prewencja) przed 50 rokiem życia u połowy obciążonych pacjentów.

Dla dokonania właściwej oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, konieczne jest uwzględnienie obecności lub braku oraz siły każdego z czynników ryzyka. Należy także wziąć pod uwagę zależność pomiędzy czynnikami ryzyka potencjalnie podlegającymi modyfikacji, takimi jak nadciśnienie, palenie tytoniu oraz hipercholesterolemia i indywidualnym profilem ryzyka, którego nie można zmodyfikować, do którego należy wiek i płeć.
Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu najbliższych 10 lat u 60-letniego mężczyzny lub kobiety bez objawów klinicznych choroby, jeśli stwierdza się umiarkowane zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego i nie występują inne czynniki ryzyka, takie jak palenie i nadciśnienie tętnicze, może być mniejsze niż u mężczyzny lub kobiety w tym samym wieku, u których istnieją inne czynniki ryzyka, nawet jeżeli stężenie cholesterolu całkowitego jest mniejsze. Z tego powodu, dokonywanie oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego uznawane jest za istotny element programu prewencji, pozwalający na dostosowanie intensywności działań do ryzyka rozwoju choroby sercowo-naczyniowej.

Jak i u kogo modyfikować czynniki ryzyka?

W raporcie Komitetu Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia ds. Prewencji Choroby Wieńcowej z 1982 roku uznano, że wszechstronne działania, mające na celu zapobieganie chorobie niedokrwiennej serca powinny składać się z trzech elementów: 1) strategii populacyjnej - polegającej na zmianie w całej populacji tych elementów stylu życia i czynników środowiskowych, które są przyczyną masowego występowania choroby wieńcowej, jak również ich socjalnych i ekonomicznych uwarunkowań, 2) strategii dużego ryzyka - polegającej na wyodrębnieniu osób z dużym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i podjęciu działań służących modyfikacji istniejących u tych osób czynników ryzyka, 3) prewencji wtórnej - polegającej na zapobieganiu wystąpieniu powtórnych incydentów wieńcowych i postępowi choroby u pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca.
Ostatnie dwa punkty dotyczą działań zapobiegawczych prowadzonych w indywidualnych przypadkach, postępowanie to powinno być elementem codziennej praktyki lekarskiej. Strategia populacyjna dotyczy całych społeczeństw i powinna stanowić element polityki w zakresie żywności i żywienia, transportu, zatrudnienia, edukacji, zdrowia oraz innych działań podejmowanych na szczeblu europejskim, krajowym, regionalnym i lokalnym. Ten punkt widzenia jest zgodny z poglądem, w myśl którego nawet małe zmiany dotyczące populacji, z uwagi na fakt, że dotyczą one wielu osób, wpływają na stan zdrowia bardzo wielu ludzi. Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego w skali populacji nawet o 1 mmHg w perspektywie paru lat może skutkować zmniejszeniem liczby zawałów serca i udarów mózgu u tysięcy chorych w kraju liczącym prawie 40 mln ludzi takim jak Polska.

Przykład Finlandii wskazuje, że prowadzenie strategii populacyjnej, której celem jest prewencja może być skuteczne. Ogromny wpływ na efektywność działań ma jednak liczba biorących w nich udział stron, takich jak rząd, firmy ubezpieczeniowe, przemysł spożywczy, itp. Nie można również nie doceniać wpływu narodowych towarzystw kardiologicznych oraz innych towarzystw naukowych.

Ostatecznym efektem strategii populacyjnej muszą być zmiany w zakresie stylu życia: zmniejszenie liczby palaczy tytoniu, zwiększenie liczby osób przestrzegających zrównoważonej diety oraz osób aktywnych fizycznie. Cele te mogą zostać osiągnięte wieloma różnymi sposobami, jednak warunkiem koniecznym aby tego dokonać, jest istnienie woli politycznej oraz doraźne przeznaczanie środków i podejmowanie działań o zakresie narodowym, regionalnym i lokalnym. Uznano także fakt, że u osób z już rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową rozwijającą się na podłożu miażdżycy lub z dużym ryzykiem jej wystąpienia, możliwe jest uzyskanie istotnych korzyści wynikających z leczenia i modyfikacji stylu życia, co zostało potwierdzone na podstawie wyników wielu badań klinicznych dotyczących zarówno prewencji pierwotnej, jak i wtórnej.

Nierówności społeczne sprzyjają rozpowszechnieniu chorób układu krążenia. W ramach strategii populacyjnej należy podejmować działania mające na celu przeciwdziałanie przyczynom powstawania tych nierówności. W celu zmniejszenia różnic społecznych w zakresie stanu zdrowia, należy także dążyć do zapewnienia równego dostępu do poradnictwa dotyczącego prewencji, jak również diagnostyki i leczenia.

Celem strategii populacyjnej jest zmiana profilu czynników ryzyka w populacji na bardziej korzystny. Wykazano jednak, że większość przypadków choroby wieńcowej i udaru mózgowego dotyczy grupy osób, u których stwierdza się jedynie umiarkowane nasilenie czynników ryzyka. W tej grupie pacjentów bardziej precyzyjną ocenę ryzyka można uzyskać analizując nowe czynniki ryzyka, biochemiczne takie jak stężenie białka CRP czy homocysteiny oraz analizując genotyp danej osoby.

Pacjenci z objawami choroby niedokrwiennej serca zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, kardiologów i innych specjalistów, co stwarza niezwykle dogodną sytuację dla podejmowania działań służących prewencji wtórnej. W praktyce klinicznej możliwe jest także wyodrębnienie osób z dużym ryzykiem wynikającym ze stylu życia, np. palenia papierosów lub otyłości, a także z rozpoznania nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy lub stwierdzenia współistnienia czynników ryzyka. Identyfikacja znaczącej liczby osób z tej grupy jest możliwa w ramach codziennej praktyki klinicznej, bez konieczności podejmowania szeroko zakrojonych badań przesiewowych populacji.
W ramach działań służących prewencji, prowadzonych wśród pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową, udarem mózgu lub niewydolnością serca, a także osób z dużym ryzykiem, należy dążyć do kontaktu z rodzinami i krewnymi chorych w celu dokonania oceny ryzyka, rozpoczęcia poradnictwa - a w razie potrzeby - objęcia prewencją także osób z tej grupy. Dodatkową zaletą takiego postępowania jest fakt, że przyczynia się ono do zwiększenia świadomości społecznej w dziedzinie prewencji w całej populacji.

Priorytety prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej

Poszukiwanie nowych czynników ryzyka

W przeciwieństwie do strategii populacyjnej, która koncentruje się na czynnikach ryzyka o największym rozpowszechnieniu i znacznym nasileniu, w strategii dużego ryzyka istotne znaczenie może mieć każdy czynnik obciążający pacjenta. W indywidualnych przypadkach osób o wysokim ryzyku zawału serca lub udaru mózgu, wykrycie i objęcie kontrolą nawet wielu czynników ryzyka może wspólnie zmniejszyć to ryzyko do poziomu uzasadniającego nakłady na ich oznaczanie.

Wiele takich czynników ryzyka jest już znanych. Przykładowo lipoproteina (a), fibrynogen czy molekuły adhezyjne (ICAM-1, VCAM-1, E-selektyna). Istnieje coraz więcej dowodów na wpływ lipoproteiny (a) nie tylko na przyspieszony rozwój miażdżycy ale także na nasilenie procesów zakrzepowych. Stwierdzenie podwyższonego poziomu lipoproteiny (a) może wpłynąć na decyzje o intensywności leczenia jak też o doborze leków.
Molekuły adhezyjne biorą udział w interakcji pomiędzy śródbłonkiem i leukocytami, modyfikując zarówno proces rozwoju miażdżycy jak też przebieg ostrych zespołów niedokrwiennych.

Pojawiają się również możliwości dokładniejszego określenia ryzyka za pomocą nowych czynników ryzyka blisko związanych z klasycznymi. Wydaje się, że poziom apo B-100 jest lepszym, bo silniejszym, czynnikiem ryzyka incydentów sercowonaczyniowych niż poziom cholesterolu LDL czy nawet określenie wielkości i gęstości cząsteczek LDL. Stężenie apolipoproteiny B stanowi bezpośredni wskaźnik stężenia aterogennych lipoprotein w surowicy. Stężenie apoB jest użytecznym wskaźnikiem ryzyka miażdżycy, zwłaszcza u chorych z hipertrójglicerydemią oraz u osób z prawidłowym stężeniem cholesterolu LDL

Najprawdopodobniej wśród pacjentów wysokiego ryzyka coraz większe znaczenie będą miały badania genetyczne określające polimorfizmy cząsteczek zaangażowanych w procesy miażdżycowe i zakrzepowe. Już teraz wiadomo, że niektóre genotypy apoE pozwalają przewidywać odpowiedź pacjentów z dyslipidemią na leczenie. Ich wpływ może być szerszy niż tylko związany z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Stwierdzono, że pewne genotypy apoE częściej występują w chorobie Alzheimera.

Podwyższone stężenie homocysteiny może zwiększać ryzyko rozwoju miażdżycy. Homocysteina jest aminokwasem powstającym w wyniku katabolizmu metioniny. Stężenie homocysteiny w surowicy jest zależne od czynników genetycznych i żywieniowych. Stężenie to zwiększa się w przypadku małej zawartości w diecie witamin wchodzących w skład warzyw liściastych, witaminy B6 (pirydoksyny) i witaminy B12 (kobalaminy), a także zwiększonego spożycia metioniny. U osób z wrodzoną homocysteinurią stwierdza się zwiększone ryzyko rozwoju zmian naczyniowych. Zwiększone stężenie homocysteiny całkowitej w surowicy istotnie zwiększa ryzyko związane z paleniem tytoniu, nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią.

Procesy zapalne mogą odgrywać rolę w patogenezie miażdżycy oraz wpływać na występowanie objawów klinicznych chorób rozwijających się na jej podłożu. Zwiększenie stężenia w surowicy białka C-reaktywnego (CRP), stanowiącego marker reakcji zapalnej, stwierdzone przy użyciu nowych, czułych metod oznaczeń, wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia incydentów u chorych z niestabilną i stabilną chorobą wieńcową
Interesujące zagadnienie stanowi także rola przewlekłych zakażeń wywołanych przez pewne mikroorganizmy, takie jak: Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori i wirus cytomegalii, w patogenezie miażdżycy, a także procesach poprzedzających wystąpienie objawów klinicznych choroby wieńcowej i innych chorób rozwijających się na podłożu miażdżycy. Udział wymienionych mikroorganizmów w patogenezie miażdżycy podejrzewa się przede wszystkim w oparciu o badania poziomu przeciwciał. Sugerowano, że substancje takie, jak cytokiny, interleukina-6 i czynnik martwicy nowotworów-alfa (tumor necrosis factor - TNF), które wpływają na stężenie CRP, mogą być mediatorami związku pomiędzy innymi laboratoryjnymi markerami zapalenia (takimi jak zwiększenie liczby leukocytów i zmniejszenie stężenia albumin w surowicy) a ryzykiem choroby wieńcowej. Biorąc pod uwagę, że fibrynogen jest jednym z czynników uczestniczących w reakcji ostrej fazy, istnienie związku pomiędzy zwiększeniem stężenia fibrynogenu i ryzykiem CHD może także częściowo wynikać z toczącego się procesu zapalnego.

Obecnie prowadzonych jest wiele badań prospektywnych mających na celu ustalenie, które z czynników uczestniczących w dynamicznych, złożonych procesach krzepnięcia i fibrynolizy mają znaczenie w przewidywaniu wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Dostępne są wyniki meta-analiz dotyczących czynników mających związek z występowaniem incydentów wieńcowych, takich jak: stężenie fibrynogenu, białka C-reaktynego, albumin i
liczba leukocytów, a także wielkość hematokrytu, lepkość krwi i szybkość opadania krwinek czerwonych. Na podstawie innych badań i meta-analiz wykazano związek ryzyka z czynnikiem von Willebranda (markerem dysfunkcji śródbłonka) i D-dimerem (markerem szybkości metabolizmu fibryny). Raporty Grup Ekspertów europejskich i międzynarodowych potwierdzają znaczenie trombogennych czynników ryzyka, jednak jedynie w raporcie grupy międzynarodowej znajduje się informacja o włączeniu stężenia fibrynogenu do niektórych modeli oceny ryzyka.

Gen może usposabiać do rozwoju choroby wieńcowej, w przypadku gdy stwierdza się jego obecność funkcjonalną w wielu formach. Polimorfizm czynnościowy jest dość często stwierdzany i może dotyczyć miejsc regulacyjnych lub kodujących genów. Zjawisko to może powodować zmienność mechanizmów biologicznych, co może pozostać bez wpływu lub mieć korzystne lub szkodliwe następstwa. Zbadano już wiele genów „kandydujących” pod kątem ich związku z cechami choroby wieńcowej oraz samym ryzykiem, jednak ocena ich przydatności praktycznej wymaga dalszych badań.

U mężczyzn i kobiet o niskim statusie socjo-ekonomicznym definiowanym jako: niski poziom wykształcenia, zajmowanie podrzędnego stanowiska w pracy lub mieszkanie w biednej dzielnicy, stwierdza się zwiększenie ogólnego ryzyka zgonu oraz ryzyka zgonu z przyczyn wieńcowych.

U osób żyjących w izolacji lub w warunkach braku więzi z innymi, istnieje zwiększone ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu choroby wieńcowej. Podobnie, brak wsparcia społecznego jest przyczyną skrócenia przeżycia i pogorszenia rokowania u osób z objawami klinicznymi choroby sercowo-naczyniowej. Nawet po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, kilka aspektów braku wsparcia społecznego wiąże się ze złym rokowaniem u osób z chorobą serca. Należą do nich: mieszkanie samotnie, brak zaufanej osoby, niedostateczne wsparcie emocjonalne, izolacja społeczna połączona ze stresem w życiu codziennym, małe wsparcie instrumentalne, niedostateczna integracja społeczna, mała dostępność wsparcia społecznego oraz postrzeganie niedostatecznego wsparcia społecznego.
Wykazano, że depresja rozpoznana klinicznie, objawy depresyjne, a także inne negatywne emocje sprzyjają występowaniu incydentów wieńcowych i wpływają na pogorszenie rokowania w sposób niezależny od współistnienia klasycznych czynników ryzyka.

Podsumowując, można stwierdzić, że obok podstawowych czynników ryzyka znamy bardzo wiele czynników o słabszym związku przyczynowym z chorobą wieńcową, które jednak w przyszłości mogą pozwolić na bardziej precyzyjną ocenę całkowitego ryzyka w każdym indywidualnym przypadku, pozwalając na zastosowanie wybranych, najbardziej skutecznych dla danego pacjenta

Autor: prof. Andrzej Rynkiewicz

I Klinika Chorób Serca Akademia Medyczna w Gdańsku
[e-mail]
tel/fax [phone]

---