ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH I MÓZGU

Objawy ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)

Narastające:

• Ból głowy

• Gorączka

• Światłowstręt

• Sztywność karku

• Nudności/wymioty

Objawy oponowe

• Sztywności karku

• Kerniga

• dolny

• górny

• Brudzińskiego

• karkowy (kark-kolana)

• łonowy (spojenie-kolana)

• Flataua

• karkowo-mydriatyczny

• erekcyjny (biodra)

• Hermana (kark-paluch)

Etiologia:

• Bakterie

• Wirusy

• Grzyby

• Pasożyty

• Riketsje

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne		Gruźlicze		Wirusowe
początek	ostry		podostry		ostry
świadomość	senność		Często upośledzona		pełna
Badanie PMR
Wygląd Wodojasny /przeźroczysty		mętny/opalizujący		Przeźroczysty, potem pasma włóknika		przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3		500-2000		40-400		5-1000
Przewaga komórek L		neutrofile		limfocyty		limfocyty
Białko 20-45 mg/dl		↑ ↑		↑ ↑		norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl		↓		↓		norma
Barwienie met. Gramma		zazwyczaj dodatnie		ujemne		ujemne
Leukocyty we krwi		neutrofilia		norma		norma

Powikłania ZOMR (najczęstsze)

• RZOMR: głuchota, utrata wzroku, porażenie nerwów czaszkowych, wodogłowie, krwiak podtwardówkowy, ropień mózgu, upośledzenie umysłowe,

z. Waterhous'a-Friederichsen'a

• Gruźlicze ZOMR: wodogłowie, utrata wzroku, niedowład połowiczy

• Wirusowe ZOMR: brak

Rozpoznanie

Bakteryjne ZOMR

• Typowy obraz PMR

• Identyfikacja drobnoustroju: barwienie met. Gramma, posiew PMR, wykrycie antygenu

Wirusowe ZOMR

• Enterowirusy: identyfikacja w kale, PMR, wydzielinie z gardła

Gruźlicze ZOMR

• Preparat bezpośredni (obecność prątków kwasochłonnych)

• PCR

• Hodowla prątków z PMR

Definicja RZOMR

• Ostry stan zapalny wywołany przedostaniem się baterii (najczęściej otoczkowych) do PMR obejmujący opony pajęczą i miękką oraz przestrzeń podpajęczynówkową, charakteryzujący się obecnością dużej liczby komórek zapalnych, głównie neutrofilów w PMR. Nieleczony szerzy się na tkankę nerwową mózgu.

UWAGA!

• ROPNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH JEST BEZPOŚREDNIM ZAGROŻENIEM ŻYCIA

• SZYBKA DIAGNOZA I WŁĄCZENIE ANTYBIOTYKU SĄ KLUCZEM DO WYLECZENIA

Epidemiologia RZOMR

• W Polsce około 1000 przypadków rocznie (2,6/100 000 mieszkańców/rok)

Etiologia ropnego ZOMR:

• Noworodki: Escherichia coli, paciorkowce grupy B, Proteus mirabilis, Pseudomonas (jeśli zakażenie wewnątrzszpitalne), Listeria monocytogenes

• Dzieci do 5. r.ż.: Haemophilus influenzae typu B,Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae,

• Dzieci starsze i dorośli do 50 r.ż.: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae

• Dorośli powyżej 50 r.ż.: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tybu B, pałeczki Gram ujemne, Listeria monocytogenes.

Czynniki ryzyka RZOMR u dorosłych

• Wiek > 60 lat

• Zapalenie zatok przynosowych, ostre zapalenie ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego, zmiany próchnicze i zapalne zębów, zapalenie płuc

• Alkoholizm

• Niedobory odporności komórkowej

• Uraz głowy

• Niedobory składowych dopełniacza

• Neutropenia

• Niedobory odporności humoralnej

• Stan po usunięciu śledziony

• Stan po zabiegu neurochirurgicznym

• Układ drenujący PMR

• Zapalenie kości czaszki lub trzonu kręgu

Objawy ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)

Narastające:

• Ból głowy

• Gorączka

• Światłowstręt

• Sztywność karku

• Nudności/wymioty

Inne objawy ZOMR i mózgu

• Pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia przytomności

• Napady padaczkowe

• Niedowłady spastyczne

• Porażenie nerwów czaszkowych

• Objawy uszkodzenia pnie mózgu lub móżdżku

• Niewydolność oddechowa

• Bradykardia

• Wybroczyny i wylewy skórne

• SIRS → posocznica (sepsa) → ciężka sepsa

Postępowanie

• Punkcja lędźwiowa (PL) przeciwwskazana:

• obrzęk tarczy n. I,

• ogniskowe objawy neurologiczne/zmiany ogniskowe uwidocznione w TK/NMR głowy

przeciwwskazania względne:

• zakażenie skóry w okolicy lędźwiowej

• wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego

• zaburzenia krzepnięcia (INR>1,5, APTT> 2xN, PLT<50000/mm³

• podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego - najpierw TK

Punkcja lędźwiowa - technika wykonania ( przestrzeń międzykręgowa L3iL4 oraz L4il=L5)

Postępowanie

• Jeśli PL niemożliwa do wykonania należy włączyć antybiotykoterapię empiryczną

• Inne wskazania do leczenia empirycznego: Ciężki stan ogólny chorego Wysypka plamista

Rozpoznanie RZOMR

• Typowy obraz PMR

• Identyfikacja drobnoustroju:

• posiew PMR,

• barwienie met. Gramma,

• wykrycie antygenu

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Gruźlicze	Wirusowe
początek	ostry	podostry	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd Wodojasny /przeźroczysty	Mętny lub opalizujący	Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	40-400	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑ ↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	norma	norma

Rozpoznanie różnicowe

• Inne infekcyjne ZOMR i mózgu

• Wirusowe zakażenia OUN

• Bakteryjne nieropne ZOMR: TBC, borelioza, kiła i inne

• Grzybicze (Cryptococcus neoformans)

• Inne: pierwotniaki, riketsje

• Krwotok podpajęczynówkowy

• Ogniskowe zakażenia OUN

• Meningismus - podrażnienie opon m-r

• Nowotworowe ZOMR

Leczenie ROZMR

• Leczenie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe

• Deksametazon 8-10 mg co 6 h dożylnie

• 20% Mannitol 100 ml co 6 h dożylnie

• Furosemid - dawki zmienne

• Leczenie p/padaczkowe

• Profilaktyka p/zakrzepowa

• Profilaktyka wrzodu stresowego żołądka

Zasady terapii empirycznej RZOM

• <50 LAT:

• cefotaksym 2-3 g co 6 h dożylnie (ceftriakson 2 g co 12 h dożylnie)

• Penicylina G 6 mln. j. co 6 h dożylnie po próbie uczuleniowej

• > 50 LAT:

• j.w. + ampicylina 2 g co 4 h dożylnie

Antybiotykoterapia celowana

• W zależności od wyniku posiewu PMR i antybiogramu

Rokowanie

• Trwałe następstwa u około 9% chorych

• Śmiertelność ogólna około 20%

• Pałeczki Gram (-) > 50%

• S. pneumoniae > 30%

• N. meningitidis około 10% (w zależności od szczepu)

• HiB< 10%

Epidemiologia listeriozy

• W 2006 roku 26 przypadków w Polsce

Etiologia i patogeneza

• Patogen szeroko rozpowszechniony w środowisku (woda, gleba), częste zakażenia zwierząt i ludzi (najczęściej skąpo- lub bezobjawowe)

• Źródła zakażenia:

• niepasteryzowane mleko, sery, skażone warzywa

• zakażenia w ciąży (drogą przezłożyskową) oraz w czasie porodu (nosicielstwo w drogach rodnych)

• Okres wylęgania: 3-7 dni

Czynniki ryzyka

• Niedobory immunologiczne

• Okres noworodkowy

• Wiek> 50 lat

• Ciąża

Obraz kliniczny

• Przebieg bezobjawowy / skąpoobjawowy (objawy rzekomogrypowe)

• W ciąży przejściowa bakteriemia →poronienie, poród przedwczesny, wady wrodzone

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

lub posocznica

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Listerioza	Wirusowe
początek	ostry	ostry	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd Wodojasny /przeźroczysty	mętny/opalizujący	Przeźroczysty/opalizujący	przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	<1000	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	neutrofile→limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	Zazwyczaj dodatnie	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	neutrofilia	norma

Leczenie

• Ampicylina+aminoglikozyd

• Kotrymoksazol

Rokowanie

• Śmiertelność > 30%

Epidemiologia gruźliczego ZOMR

• 18 zachorowań w 2004 r. w Polsce

• Po zapaleniu płuc i opłucnej trzecia pod względem częstości lokalizacji postać gruźlicy

Etiologia i patogeneza

• Mycobacterium tuberculosis, rzadko Mycobacterium bovis

• Najczęściej do zajęcia OUN dochodzi drogą krwiopochodną z ogniska pierwotnego w płucach (najczęściej w przebiegu prosówki)

• Postaci:

• Zapalenie opon m-r i mózgu

• Gruźliczak mózgu

• Zapalenie pajęczynówki rdzenia kręgowego

Czynniki ryzyka

• Upośledzenie odporności komórkowej

• HIV/AIDS

• Leczenie immunosupresyjne

• Chemioterapia nowotworów

• Alkoholizm i narkomania

• Cukrzyca

• Niedożywienie i wyniszczenie

• Ciąża

• sarkoidoza

Obraz kliniczny

• Faza objawów nieswoistych trwa około 2 tygodni:

• nadmierna potliwość,

• stan podgorączkowy lub gorączka,

• brak łaknienia, osłabienie, uczucie rozbicia, możliwe objawy ogniskowe lub wodogłowie

• Faza pełnoobjawowa:

Faza pełnoobjawowa:

Narastające:

• Ból głowy

• Nudności/wymioty

• Sztywność karku

• Gorączka

• Zaburzenia świadomości

• Porażenie nerwów czaszkowych

• Moczówka prosta

Rozpoznanie

• Preparat bezpośredni (obecność prątków kwasochłonnych)

• PCR

• Hodowla prątków z PMR

• Badania obrazowe

• TK/MR głowy (wodogłowie, gruźliczak, ogniska zawałów niedokrwiennych)

• RTG klatki piersiowej

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Gruźlicze		Wirusowe
początek	ostry	podostry		ostry
świadomość	senność	Często upośledzona		pełna
Badanie PMR
WyglądWodojasny/przeźroczysty	mętny/opalizujący		Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000		40-400	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile		limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑		↑ ↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓		↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie		Ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia		Norma	norma

Leczenie gruźliczego ZOMR

• Leczenie objawowe i postępowanie ogólne jak w RZOMR

• Leczenie przeciwprątkowe (terapia 9-12 miesięczna):

• Ryfampicyna (600 mg co 24 h na czczo)

• Izoniazyd (5 mg/kg m.c. = 300-400mg co 24 h na czczo)

• Pyrazinamid 500mg co 6 h (m.c.>60kg), 500mg co 8 h (m.c.<60 kg) z posiłkiem

• Etambutol 15-20 mg/kg m.c./24 h

Powikłania i rokowanie

• Powikłania (dotyczą 40% pacjentów):

• Wodogłowie

• Niedowłady/porażenia

• Padaczka

• Upośledzenie umysłowe

• Objawy rdzeniowe (zaburzenia funkcji zwieraczy)

• Rokowanie: śmiertelność ok. 30%

Etiologia i epidemiologia krętkowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• Leptospira interrogans - rezerwuarem są gryzonie

• Borrelia burgdorferi - głównym rezerwuarem są gryzonie

• Treponema pallidum

Do kilkudziesięciu przypadków rocznie5 przypadków leptospirozy w 2006 roku w Polsce

Patogeneza i przebieg kliniczny leptospirozy

• Wrota zakażenia: uszkodzona skóra, spojówki, błony śluzowe

• Okres wylęgania: 1-2 tygodnie

• Okres posocznicowo-toksyczny

• Dreszcze i gorączka do 40°C, bóle głowy i mięśni

• Bóle brzucha, nudności, wymioty

• Kaszel, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej,

• Wysypka (odro-/różyczkopodobna), wybroczyny

• Okres toksyczno-narządowy

• Nawrót gorączki, zapalenie spojówek

• Nieropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Żółtaczka

• Niewydolność nerek

Rozpoznanie

• Triada:

• dwufazowa gorączka + niewydolność nerek + żółtaczka

• Objawy dodatkowe

• Bóle mięśni, przekrwienie spojówek, objawy oponowe

• Badania dodatkowe

• Leukocytoza z neutrofilią, ↑CPK

• ↑↑bilirubiny, ↑transaminaz

• ↑mocznika i kreatyniny + białkomocz

• Potwierdzenie laboratoryjne

• Izolacja, hodowla

• Przeciwciała IgM (ELISA) - narastanie miana od drugiego tygodnia choroby

• PCR

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Leptospiroza	Wirusowe
początek	ostry	ostry	ostry
świadomość	senność	Zazwyczaj pełna	pełna
Badanie PMR
WyglądWodojasny/przeźroczysty	mętny/opalizujący	Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	<1000	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	norma	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	neutrofilia	norma

Leczenie leptospirozy

• Penicylina krystaliczna 5 mln. j . co 6 godzin

• Cefalosporyny III generacji

• Tetracykliny

Powikłania leptospirozy

• Niewydolność nerek (najczęściej krótkotrwała)

• Zapalenie mięśnia sercowego (zaburzenia rytmu)

• ARDS

• DIC

• Przewlekłe zapalenie naczyniówki oka

• nawroty

Etiologia grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

• Cryptococccus neoformans

• Candida albicans

• Aspergillus fumigatus

Rozpowszechnione w przyrodzie, saprofity przewodu pokarmowego

Czynniki ryzyka

• Obniżenie odporności komórkowej

• Ziarnica złośliwa

• Białaczki

• Mięsaki

• Przewlekłe leczenie:

• ATB

• Cytostatykami

• Glikokortykosteroidami

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Grzybicze	Wirusowe
początek	ostry	przewlekły	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
WyglądWodojasny/przeźroczysty	mętny/opalizujący	Przeźroczysty	przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	100-700	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	norma	norma

Etiologia wirusowego ZOMR

• Enteroviridae (Coxsackie i Echo)

• Najczęstsza etiologia u dzieci i dorosłych

• Sezonowość: lato i wczesna jesień

• Zachorowania najczęściej sporadyczne

• Świnkowe ZOMR

• Częste w krajach bez szczepień obowiązkowych MMR

• Sezonowość: zima i wczesna wiosna

• Inne (arbowirusy, HIV - ostra choroba retrowirusowa, Herpes zoster, HSV-2)

Obraz kliniczny

SZYBKO narastające:

-Ból głowy (zazwyczaj utrzymuje się najdłużej)

-Gorączka

-Światłowstręt

-Sztywność karku

-Nudności/wymioty

-Objawy dodatkowe:

• Wysypka plamisto-grudkowa, blado-różowa (Enteroviridae)

• Zapalenie ślinianek przyusznych (świnkowe ZOMR)

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Gruźlicze		Wirusowe
początek	ostry	podostry		ostry
świadomość	senność	Często upośledzona		pełna
Badanie PMR
WyglądWodojasny/przeźroczysty	mętny/opalizujący		Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000		40-400	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile		limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑		↑ ↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓		↓	norma
Barwienie met. Gramma	Zazwyczajdodatnie		ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia		norma	norma

Rozpoznanie różnicowe

• ZOMR o innej etiologii

• Gruźlicze (faza wczesna)

• Listeria monocytogenes

• Ropne po wcześniejszej terapii ATB

• Grzybicze

• Kiłowe

• Borelioza

• Leptospiroza

• Ropień mózgu

Leczenie i rokowanie

• Postępowanie objawowe

• Przeciwbólowe

• Przeciwgorączkowe

• Ew. przeciwobrzękowe

• Rokowanie: zazwyczaj pełne wyleczenie w ciągu 10 dni

Zapalenie mózgu

• Wywołane bezpośrednią agresją wirusa w stosunku do neurocytów (direct virus agresion encephalitis) - zmiany głównie w istocie szarej

• Enterowirusy, KZM, HSV-1, HSV-2,VZV, CMV, EBV, wścieklizna

• Wywołane za pośrednictwem reakcji immunologicznej (immune mediated encephalitis) - zmiany głównie w istocie białej

• Odra, świnka, różyczka, grypa

• poszczepienne

Epidemiologia i patogeneza

• Zachorowania głównie sporadyczne:

• 400-660/rok w kraju

(zapadalność około 1,5/100 000)

• Sezonowość:

• Enterowirusy i KZM: lato i wczesna jesień

• Świnka, odra, VZV zima, wiosna

Obraz kliniczny

• Zaburzenia świadomości

• Jakościowe zaburzenia świadomości (zespoły psychotyczne), i ilościowe (do śpiączki włącznie) oraz zaburzenia osobowości

• Gorączka o różnym nasileniu,

• Objawy obrzęku mózgu (ból głowy, nudności, wymioty)

• Objawy ogniskowe (niedowłady i porażenia, napady padaczkowe ogniskowe i uogólnione, afazje, objawy móżdżkowe

• Objawy wegetatywne (potliwość, hypo-/hypertermia, tachy-/bradykardia, ślinotok)

Rozpoznanie

• Obraz kliniczny i wywiad

• PMR

• Badanie ogólne wykazuje zmiany w zapaleniu mózgu i opon m-r

• Badania serologiczne (KZM, enterowirusy)

• Badania wirusologiczne - materiał genetyczny: HSV, VZV, CMV, enterowirusy

• TK/NMR (HSV-1: zmiany w płatach skroniowych)

• EEG (HSV-1)

• Badania morfologiczne

Rozpoznanie różnicowe

• Ropień mózgu (bakteryjny, grzybiczy, pierwotniakowy, ropniak mózgu

• Wągrzyca lub bąblowica mózgu

• Udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy

• Nowotwór mózgu

• Krwiak śródczaszkowy

• Zaburzenia metaboliczne (hypo-/hyperglikemia, hyponatremia, hypokalcemia)

• Encefalopatia wątrobowa lub mocznicowa

• Stan padaczkowy

• Niedotlenienie

• psychozy

Leczenie

• Acyklowir 10 mg/kg m.c. co 8 h dożylnie przez trzy tygodnie lub do czasu wykluczenia etiologii HSV, VZV

• Leczenie objawowe

• Przeciwobrzękowe

• Przeciwdrgawkowe

Rokowanie

• Śmiertelność 30-80 %

• U 30% chorych, którzy przeżyli występują trwałe następstwa psychoneurologiczne

HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus upośledzenia odporności należy do rodziny Retroviridae, rodzaju Lentiviridae, powoduje osłabienie układu immunologicznego, co prowadzi do rozwoju zespołu nabytego niedoboru odporności - AIDS

Wirus HIV należy do retrowirusów i wywołuje on AIDS.

Obecnie wyróżniamy 2 odmiany retrowirusa: HIV-1 i HIV-2. Uważa się, że pierwotnym gospodarzem HIV-1 były szympansy, a HIV-2 małpy mangaby rudoczelne. W latach 50 nastąpiło przeniesienie wirusa do populacji ludzkiej.

Wirion ma średnicę 110-130 nm. Materiał genetyczny wirusa HIV stanowi pojedynczą nić RNA. W dojrzałym wirusie (wirionie) występują 2 niezależne nici RNA (1) połączone z 4 enzymami - odwrotną transkryptazą (2), integrazą (3), proteazą, RNA-zą, znajduje się również białkowy rdzeń (5) i białkowa otoczka rdzenia (6) oraz zewnętrzna otoczka wirusa utworzona ze struktur lipidowych (4a) i białka (4b).

Oznaczenia na rysunku:

1-nić RNA,

2-enzym odwrotna transkryptaza,

3-enzym integraza,

4-zewnętrzna otoczka wirusa utworzona:
a. ze struktur lipidowych,
b. z białka,

5-rdzeń zbudowany z białka,

6-otoczka rdzenia

Wirus HIV wnika do organizmu w chwili, gdy dochodzi do przerwania barier ustroju. Po przedostaniu się do krwi wirus HIV łączy się za pomocą gp 120 z komórkami układu odpornościowego, takimi które na swojej powierzchni mają receptory CD4 ("detektory" biorące udział w rozpoznaniu wirusa) i/lub koreceptory CCR5, CXCR4. Wirus HIV wnika do środka komórki, ale wnika tylko ta jego część, która zawiera kod genetyczny. Natomiast otoczka zostaje na zewnątrz (wirus "zostawia płaszcz w szatni"). Limfocyty, które maja CD 4 stanowią więc bazę dla HIV, w której wirus powiela się i powstają miliony jego kopii. Wykorzystane limfocyty ulegają zniszczeniu. Co raz więcej z nich zostaje zakażonych i zmniejsza się ich liczba w organizmie. Ponieważ limfocyty CD 4 jednocześnie zwalczają inne zakażenia, zniszczenie ich przez wirusa HIV prowadzi do upośledzenia odporności

Komórki wrażliwe na zakażenie HIV

• Limfocyty T CD4

• Monocyty/makrofagi

• Komórki dendrytyczne

• Promielocyty

• Limfocyty B

• Komórki nabłonkowe jelit, nerek

• Komórki Langerhansa

• Endotelium włośniczek

Drogi przenoszenia HIV

Krew

-Kontakty seksualne

-Wretykalna

KREW

• Przetoczenia preparatów krwiopochodnych

• „Przyrządowe” naruszenie ciągłości tkanek

• Kontakt śluzówki, uszkodzonej skóry z materiałem zakaźnym

Zakażenie HIV drogą krwi

Okienko serologiczne:

HIV- 22 dni HBV- 59 dni, , ,HCV- 82 dni

Zakaźność nosicieli HIV HBV

Stężenie we krwi kom/ml 1mln 100mln

Ilość krwi potrzebna do zakażenia 0,1ml(kropla)

Współczynnik zakaźności 1 100

Ryzyko transmisji HIV przy jednorazowej ekspozycji na krew

• Przezskórna

zakłucie igłą (zawodowe) - 0,32%

wspólne użycie igły do inj. i.v. - 0,67%

• Błony śluzowe -0,09%

• Skóra uszkodzona - ryzyko mniejsze niż w przypadku błony śluzowej (opisano parę przypadków)‏

• Ekspozycja na inne płyny biologiczne zawierające HIV- jeszcze niższe

Jest wrażliwy na czynniki fizyczne, w warunkach suchych po kilku godzinach traci 90-95% aktywności

• W obecności płynu do hodowli laboratoryjnej pozostaje zakaźny do 15 dni w temp. pokojowej.

• Chemiczne środki bakteriobójcze (10% roztwór domowej bielinki, 70% alkohol, związki jodu, formalina) gwałtownie inaktywują wirusa

• W igle, w strzkawce może przetrwać kilka godzin

• Ginie w temp wrzenia i po 30 min w temp. 56 st. cel

• Dezynfekcja skażonej HIV skóry- 70% etanolem, 6% wody utlenionej inaktywuje go po 1-4 min

• Do zakażenia potrzeba 0,1ml zakażonej krwi

Płyny ustrojowe uważane za materiał zakaźny

• Krew

• Płyn mózgowo-rdzeniowy

• Płyny ustrojowe z widoczną domieszką krwi

• Nasienie, wydzieliny pochwowe, płyn maziówkowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy, tkanki

• Mleko kobiece

Materiał biologiczny uznawany za niezakaźny

• Mocz Kał Ślina Łzy Pot Plwocina Wymiociny

Ryzyko przeniesienia infekcji po jednorazowym kontakcie seksualnym z osobą zakażoną

HIV- 0,5% Rzeżączka- 20-25%

Ryzyko przeniesienia infekcji na stałego partnera seksualnego

HIV- 15% HBV- 20-25% Kiła-30%

Droga wertykalna

• Zależy od etapu zakażenia matki (liczba CD4,wiremia HIV)‏

• W naturalnym przebiegu ok. 30% (Europa) i 40% (Afryka)‏ (13-40%)‏

Transmisja w trakcie ciąży:

-łożysko (II połowa)‏ -poród (70-80%)‏ -karmienie piersią (ok. 30%)

Fazy zakażenia

-Pierwotne zakażenie

-Faza bezobjawowa, przewlekła

-Faza objawowa/ AIDS

Pierwotne zakażenie HIV

Ostra choroba retrowirusowa- (z.mononukleozopodobny/grypopodobny)

obejmuje okres 3-6 tyg. od zakażenia. Maksymalnie 1-8 tyg. występuje u 40-90% zak.

Cechuje się wysoką replikacją HIV (ponad 100 mln. kopii), obniżoną liczbą CD4.

Pierwsza manifestacja kliniczna pojawia się po 2-4 tygodniach od zakażenia, objawy są

Różnorodne i mało swoiste:

-gorączka

-bóle głowy, mięśni, stawów

-powiększenie węzłów chłonnych

-zapalenie gardła

-plamisto grudkowa wysypka na twarzy i tułowiu

-owrzodzenia w jamie ustnej, przełyku, okolicy narządów płciowych

-biegunki

-nudności

-wymioty

-zapalenie mózgu

-zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

-polineuropatia

U większości chorych ustępuje po 2-4 tygodni.

Faza utajonego zakażenia

Okres ten jest wynikiem hamującego działania mechanizmów odpornościowych

Wobec szybkości replikacji HIV.

Utrzymują się niskie stężenia wiremii, postępuje degradacja układu odpornościowego.

Główny rezerwuar HIV: węzły chłonne (komórki dendrytyczne zatrzymują zakażone

CD4 i wolne wirusy HIV)- częstym objawem jest przetrwała uogólniona limfadenopatia

(PGL-persistent gereralized lymphadenopathy).

Podstawą do rozpozania PGL: jest powiększenie węzłów chłonnych przekraczające 1cm, utrzymujące się ponad 3 miesiące, w co najmniej 2 różnych miejscach poza pachwinami.

Pod koniec tej fazy mogą pojawiać się wykładniki skórne:

półpasiec, zapalenie mieszków włosowych, łojotokowe zapalenie skóry,

kansydoza, leukoplakia włochata

Wykładniki hematologiczne- cytopenie

Wykładniki neurologiczne- neuropatie

Wykładniki ogólne- gorączka, nocne poty, spadek masy ciała, krwawienia

Rak przedinwazyjny szyjki macicy

Częste: pneumokowe zap płuc, zakażenia pałeczkami Salmonnella

Zakażenia oportunistyczne- występują u osób pozbawionych sprawności naturalnych

mechanizmów odpornościowych. Są wywołane przez drobnoustroje z grupy liczącej

ponad 100 patogenów.

Prawdopodobieństwo rozwoju większości zakażeń oportunistycznych jest

skorelowane z postępem degradacji układu odpornościowego.

Odstępstwem jest zakażenie prątkiem gruźlicy - bardziej związane z zakażeniem HIV.

Terapia antyretrowirusowa i profilaktyka zakażeń oportunistycznych zmieniły historie

naturalną AIDS. Częstość występowania zakażeń oportunistycznych po wprowadzeniu

Leczenia antyretrowirusowego obniżyła się 10x.

• Gruźlica

• Zakażenia Mycobacterium avium complex (MAC)‏

• Zakażenia grzybicze: Pneumocystoza, Kandydoza, Aspergiloza, Histoplazmoza, Blastomykoza

• Zakażenia pasożytnicze: Toksoplazmoza, Kryptosporydioza, Mikrosporydioza, Izosporoza,

• Zakażenia wirusowe: (Herpes) HSV, CMV, VZV, EBV.

• Zakażenia bakteryjne (zapalenia płuc): Pneumococcus, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella, Staphlococcus aureus, P.aeruginosa, Legionella

Choroby wskaźnikowe/definiujące AIDS

• Kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli, płuc

• Inwazyjny rak szyjki macicy

• Kokcydioidomykoza rozsiana lub pozapłucna

• Kryptokokoza pozapłucna

• Kryptosporydioza z biegunką trwającą ponad miesiąc

• Cytomegalia narządowa (z wyjątkiem wątroby, śledziony, węzłów chłonnych)‏

• Cytomegalowe zapalenie siatkówki

• HIV-encefalopatia (HIVdemencja)‏

• Opryszczka ze zmianami na skórze i/lub błonach śluzowych utrzymującymi się ponad miesiąc lub zapalenie oskrzeli, płuc, lub przełyku o etiologii HSV

• Histoplazmoza rozsiana lub pozapłucna

• Zespół wyniszczenia

• Biegunka w przebiegu izosporozy utrzymująca się ponad miesiąc

• Mięsak Kaposiego

• Chłoniak nieziarniczy z limfocytów B lub o niejnanym fenotypie.

• Mykobakterioza rozsiana lub pozapłucna

• Gruźlica płuc oraz pozapłucna

• Nokardioza

• Pneumocystozowe zapalenie płuc

• Nawracające, bakteryjne zapalenie płuc (w ciągu roku)‏

• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

• Nawracająca uogólniona salmonelloza

• Strongyloidoza pozajelitowa

• Toksoplazmoza narządowa

Diagnostyka

• Przeciwciała Antygeny wirusa Wirusowy RNA/DNA Hodowla

Materiał genetyczny

• Ostra choroba retrowirusowa

• Noworodki

• W okresie okienka serologicznego

• Kwalifikacja i monitorowanie leczenia

• Osoby z agammaglobulinemią

Cel leczenia antyretrowirusowego

• Zahamowanie replikacji HIV

• Wzrost liczby CD4

• Odbudowa układu immunologicznego

• Zmniejszenie ryzyka infekcji oportunistycznych i progresji w AIDS

• Przedłużenie życia chorych

Czego nie można osiągnąć

-Wyleczenia Zniesienia zakaźności

Rezerwuar wirusa: OUN, węzły chłonne, układ moczowo- płciowy

Grupy leków antyretrowirusowych

• Inhibitory odwrotnej transkryptazy nukleotydowe (NtRTI)‏ nukleozydowe (NRTI)‏ nienukleozydowe (NNRTI)‏

• Inhibitory proteazy

• Inhibitory fuzji

• Inhibitory wejścia (koreceptorów)‏

• Inhibitory integrazy

Zasady HAART Highly Active AntiRetroviral Therapy

• Leczenie skojarzone co najmniej 3 lekami równocześnie

• Łączenie leków z różnych grup

• Leczenie do końca życia

• Przestrzeganie zaleconego dawkowania >95%

Leczenie ryzyko:

działania niepożądane pogarszające jakość życia

lekooporność; w przyszłości ograniczenie

możliwości terapeutycznych

potrzeba kontynuowania leczenia

• Kilkudziesięcioprocentowy spadek śmiertelności osób zakażonych HIV

• Znaczne wydłużenie czasu od zakażenia HIV do rozwoju AIDS

• Zdecydowany spadek częstości występowania większości ciężkich zakażeń oportunistycznych (np. PCP, MAC, Toxoplasma gondii) i nowotworów (np. KS), które przed pojawieniem się skutecznej terapii antyretrowirusowej stanowiły przyczynę szybkiej śmierci osób zakażonych HIV.

• Poprawa komfortu życia osób zakażonych HIV, możliwość prowadzenia aktywnego życia osobistego, zawodowego i towarzyskiego

• Stale malejąca liczba hospitalizacji związanych z progresją zakażenia i pojawianiem się chorób wskazujących na AIDS

• Występowanie przypadków AIDS głównie u osób dotychczas nieleczonych antyretrowirusowo lub u tych, którzy leczenie przerwali

Kiedy zaproponować test w kierunku HIV?

Kłykciny kończyste -nawracające

Łojotokowe zapalenie skóry -trudne do leczenia

Objawy ogólne -gorączka chudnięcie

Półpasiec -nawracający

Opryszczka narządów płciowych -nawracająca

Trobocytopenia -idiopatyczna

Limfadenopatia -uogólniona

Wzw B i/lub C

Aftowe zapalenie jamy ustnej -nie gojące się

Dysplazja szyjki macicy -cechy zakażenia HPV

Inne problemy ginekologiczne

Astenia -wyniszczenie

Gruźlica -każda

Niedokrwistość -niedobarwliwa

Odczyn kiłowy -fałszywie dodatni

Zakażenie grzybicze uk. Oddechowego -nawracające

A może to HIV?

Zasady zapobiegania zakażeniom HBV, HCV i HIV

Zakłucia, jako najczęstsza przyczyna narażenia zawodowego na zakażenia przenoszone drogą krwi

• Zakłucia igła do iniekcji- 77 (79,3%)

• Zakłucia mandrynem od venflonu- 11 (11,3%)

• Zakłucia igłą motylek- 1 (1,1%)

• Zakłucia igłą chirurgiczną- 6 (6,2%)

• Zakłucia igłą do punkcji - 2 (2,1)

Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia pracowników ochrony zdrowia

• Głębokość zranienia

• Widoczne zabrudzenie przedmiotu krwią

• Wprowadzenie bezpośrednio zabrudzonej igły do żyły lub tętnicy

• Typ igły

• Wiremia zakażonego

• Czas trwania ekspozycji

• Status immunologiczny osoby eksponowanej

Jak zredukować ryzyko zakażenia?

• Przestrzegać procedur

• Podwójne rękawiczki

• Ochrona oczu, gogle

• Używać odpowiednich pojemników do wyrzucania zużytych igieł

• Transport próbek krwi w odpowiednio zabezpieczonych opakowaniach

Postępowanie po ekspozycji na HBV, HCV i HIV

Usunąć krew lub inny płyn ustrojowy ze skóry (błon śluzowych)

- umyć skórę lub ranę mydłem i wodą

- spłukać błony śluzowe wodą

Ocenić ryzyko zakażenia

- rodzaj ekspozycji (ukłucie igłą, zabrudzenie błon śluzowych, ugryzienie)

- Rodzaj potencjalnie zakaźnego materiału (krew lub inne płyny ustrojowe lub tkanki)

Powiadamianie o ekspozycji

• Fakt wystąpienia ekspozycji na zakażenie należy zgłosić przełożonemu lub lekarzowi dyżurnemu

• Wystąpienie zdarzenia należy odnotować w Rejestrze ekspozycji zawodowych na zakażenie HIV, HBV, HCV

• Osoba eksponowana wypełnia Indywidualną kartę ekspozycji zawodowej na zakażenie HIV, HBV, HCV

• Osobę eksponowaną kieruje się do lekarza chorób zakaźnych, który wdraża postępowanie profilaktyczne i prowadzi jej obserwację przez 12 miesięcy

WAŻNE

do czasu wykluczenia zakażenia HIV osoba, która uległa ekspozycji powinna zachować wstrzemięźliwość seksualną lub przestrzegać zasad bezpiecznego seksu, nie zachodzić w ciążę, nie karmić piersią oraz wstrzymać się od oddawania krwi plazmy, nasienia i tkanek !

Postępowanie po ekspozycji na HBV, HCV i HIV

Wykonać badania u pracownika narażonego na zakażenie. (Pobierając krew od osoby będącej potencjalnym źródłem

zakażenia należy pamiętać o uzyskaniu zgody na przeprowadzenie badań na oznaczenie przeciwciał anty-HIV, anty-HCV i HBsAg).

Ocenić stan uodpornienia na wzw B (stężenie a-HBs)

Zebrać wywiad dotyczący aktualnych chorób, przyjmowanych leków, ciąży

Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia rozpocząć odpowiednią profilaktykę !

Stężenie wirusa HBV w różnych płynach ustrojowych

Wykonać badania u pracownika narażonego na zakażenie. (Pobierając krew od osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia należy pamiętać o uzyskaniu zgody na przeprowadzenie badań na oznaczenie przeciwciał anty-HIV, anty-HCV i HBsAg).

Ocenić stan uodpornienia na wzw B (stężenie a-HBs)

Zebrać wywiad dotyczący aktualnych chorób, przyjmowanych leków, ciąży

Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia rozpocząć odpowiednią profilaktykę !

Drogi przenoszenia wirusa Hepatitis B

• Parenteralna

• kontakty seksualne

• z matki na dziecko (głównie - okołoporodowa)

Grupy ryzyka zakażenia HBV

• osoby poddawane hemodializie

• pracownicy ochrony zdrowia

• prostytutki

• homoseksualiści

• promiskuici

• pensjonariusze zakładów dla przewlekle chorych/upośledzonych

• dzieci matek HBsAg(+) - zwłaszcza HBeAg(+)

Ryzyko zakażenia HBV zależy od

-Stopnia ekspozycji na krew

-Obecności antygenu HBe (HBeAg)

-Ryzyko serokonwersji

- Ryzyko jawnego wzw B

HBV może przetrwać co najmniej tydzień

Na przedmiotach, meblach i w pomieszczeniach

Zabrudzonych krwią lub płynami ustrojowymi chorych i może stanowić źródło zakażenia personelu oraz pacjentów!

Najefektywniejsza metoda profilakyki to szczepienia przeciwko HBV!

Rezultaty szczepienia przeciwko WZW typu B

Miarą uzyskanej odporności jest stężenie anty-HBs (mj/ml)

• SEROKONWERSJA = pojawienie się anty-HBs

• SEROPROTEKCJA = stężenie anty HBs ≥ 10 mj/ml

• BRAK ODPOWIEDZI HUMORALNEJ = anty HBs 0

ochrona przed zakażeniem HBV

seroprotekcja +

ochrona przed zachorowaniem na WZW typu B

serokonwersja ≠ seroprotekcja

ENGERIX B - nazwa szczepionki

Głębokość iniekcji a odpowiedź na szczepienie

• Zgodnie z zaleceniami ACIP (the Advisory Committee on Immunization Practices) długość igły powinna zapewnić dotarcie szczepionki do masy mięśniowej i zapobiec jej przedostawaniu się do warstwy podskórnej.

• Przeprowadzone badanie w Mayo Medical Center wykazało, że przy zastosowaniu standardowej igły o długości 16 mm nie osiągnięto zalecanej (5 mm) głębokości iniekcji u 17% mężczyzn oraz u ponad 48% kobiet .

Poziom przeciwciał poszczpiennych a ochrona przed infekcją

-Tradycyjnym wskaźnikiem seroprotekcji przed zakażeniem WZW typu B jest miano przeciwciał wynoszące co najmniej 10 mIU/ml.

-Ilość przeciwciał zmniejsza się z czasem, lecz osoby z niewykrywalnym mianem przeciwciał lub mianem wynoszącym poniżej 10 mIU/ml mogą nadal wytwarzać wtórną odpowiedź immunologiczną po kontakcie z wirusem.

Postępowanie po ekspozycji na HBV

Osoba nieszczepiona

- HBIG (HEPATECT) + cykl szczepień p/HBV

Szczepiona

zadowalająca odpowiedz serologiczna - (a-HBs > 10 mIU/ml) profilaktyka niepotrzebna

niedostateczna odpowiedź serologiczna - (a-HBs <10 mIU/ml) HBIG + cykl szczepień

Zakażenie HCV: podstawowe fakty

• Ryzyko chronicyzacji (zmienne) — 75%-85%²

-Wskaźnik wczesnego włóknienia — Niski²

-Ryzyko marskości — Do 10% w przeciągu 20 lati 20% w przeciągu 30 lat²

-Śmiertelność z powodu marskości — 1%-5%/rocznie³

-Występowanie HCC u — 1%-4%/rocznie² pacjentów z marskością

Znane czynniki ryzyka

• Przetoczenia krwi przed rokiem 1992¹

• Ekspozycja pozajelitowa:

• Dożylne stosowanie narkotyków¹

• Zakażenia szpitalne¹

• Nieprzestrzeganie ogólnych zasad ostrożności

• Niski status społeczno-ekonomiczny¹

Ryzyko niskie lub mniej pewne

• Zakażenia odmatczyne¹

• Tatuaże, piercing¹

• Długoterminowa dializoterapia¹

• Narażenia zawodowe¹
  (np. pracownicy służby zdrowia)

• Donosowe stosowanie narkotyków¹

• Kontakty seksualne z wieloma partnerami²
  Ryzyko zawodowe zakażenia HCV

• Ryzyko zakażenia po przypadkowym zakłuciu igłą chorego HCV plus 1.8% (0-7%)

• Brak dowodów na możliwość przeniesinia zakażenia po kontakcie materiału zakaźnego z błonami śluzowymi

• Występowanie 1-2% wśród pracowników ochrony zdrowia

• Skażenie pomieszczeń, mebli krwią pacjenta HCV+ nie jest istotnym czynnikiem ryzyka zagrożenia.

Płyny ustrojowe mogące być przyczyną przeniesienia zakażenia

• Krew

• Potencjalnie zakaźne: nasienie, wydzielina pochwy, płyn mózg-rdzeniowy, płyn otrzewnowy, opłucnowy, osierdziowy,

• Niezakaźne: ślina, łzy, pot, mocz, kał

Postępowanie po ekspozycji na HCV

-IG, leki anty wirusowe - nie zalecane

-Oznaczyć

- anti-HCV

-Jeżeli „żródło” zakażenia jest anty-HCV dodatnie

-Anty-HCV i ALT na początku i po 4-6 miesiącach

-Dla wcześniejszej diagnozy HCV RNA by PCR po 4-6 tyg

-Potwierdzić każdy wynik anty-HCV testem RIBA

-Skierować zakazonego pracownika do specjalisty chorób zakaźnych

Okoliczności zwiększające ryzyko transmisji wirusa HIV przy zakłuciu (ważne)

• zakłucie głębokie 16,1%

• widoczna krew na narzędziu 5,2%

• igła prosto z żyły 5,1%

• AIDS terminalny 6,4%

Profilaktyczne podanie zidowudiny (AZT, retrovir) zmniejsza ryzyko zakażenia o 80

Ekspozycja na HIV

• Rozpocząć profilaktykę jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu kilku godzin). Profilaktyka polega na przyjmowaniu leków antyretrowirusowych przez 28 dni lub do momentu rozstrzygnięcia celowości jej stosowania

• Wykonać próbę ciążową, jeżeli kobieta nie jest pewna, czy jest

w ciąży

• Skonsultować się ze specjalistą

• Zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków przeciw retrowirusowych przez 4 tygodnie

• Wykonywać badania na obecność anty-HIV co najmniej przez 6 miesięcy (12) - wyjściowo po 1,5, 3 i 6 miesiącach

• Wykonać badanie na obecność anty-HIV w razie wystąpienia objawów ostrej choroby retrowirusowej

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA W OCHRONIE ZDROWIA

• HIV Leki podawane przez 28 dni.

Profilaktyka podstawowa ® EM 2003

Combivir 2x1 tabl

Profilaktyka rozszerzona

Combivir 2x1 tabl

Kaletra 2 x 2 tabl

Uwaga: jeśli w/w leki są niedostępne podajemy retrovir 2x250 mg.

16

---