opracował prof. dr hab. Kornel Ratajczak Wrocław, styczeń 2001 r.

Katedra i Klinika Chirurgii

Anestezjologia - wykład 1

W tym roku mija 152 lata od epokowego odkrycia Mortona, który jako pierwszy zademonstrował światu lekarskiemu w bostońskiej klinice uniwersyteckiej znieczulenie wziewne eterem. Po latach Bertrand Gosset, doceniając tę chwilę powiedział: " Historię chirurgii zapoczątkowuje odkrycie narkozy. Wszystko, co było przedtem to noc niewiedzy, cierpienia i bezowocnego macania w ciemności ".

Przewrót dokonany pamiętnego 1846 roku nie zrodził się z nicości. Można powiedzieć raczej, że był wybuchem porządkującym chaos. Stanowił bowiem coś w rodzaju eksplozji, dla której materiałem detonacyjnym było nagromadzenie na przestrzeni wieków szeregu odkryć naukowych, początkowo pozornie nieistotnych dla chirurgii.

Już w XV w. przed Chrystusem znano kojące lub nasenne działanie alkoholu winnego i wywaru z maku. W czasach nowożytnych, w krótkim czasie po odkryciu Ameryki, poznano kurarę. Vesalius w 1543 r. zaintubował świnię, przez otwór tracheostomijny i wdmuchiwał do płuc powietrze. Kolejnym ważkim odkryciem dla przyszłej anestezji była synteza eteru dwuetylowego (oleum vitrioli dulce). Przedstawił ja w Niemczech von Hohenheim, zwany Paracelsusem w 1540 r., pisząc: „... vitriol posiada znośny smak, tak że nawet kury przyjmują go chętnie, po czym zasypiają na długi czas i budzą się zdrowe". William Harvey w 1623 r., wytłumaczył krążenie krwi, co dało racjonalne uzasadnienie dla podawania w przyszłości leków drogą nie tylko dożylną, ale i wziewną.

Nie dojrzał jednak jeszcze czas, by te fakty naukowe mogły być wykorzystane praktycznie, mimo, że w renesansie całej kultury odrodziła się nauka, a w jej postępie udział swój miała także medycyna. Nadal jednak oddziaływała zasada, iż "ecclesia abhorret a sanguine" - kościól brzydzi się krwi.

Ból jako problem etyczny pojawia się wraz z ideami oświeceniowymi, które motywują potrzebę jego zwalczania. Musimy sobie zdać sprawę, iż wcześniej, jak daleko sięgają dzieje rodzaju ludzkiego, ból był uważany za nieodłączny i niedający się pokonać atrybut życia. Nie kończyły się nigdy pełnym powodzeniem licznie podejmowane próby przeciwdziałania cierpieniu pacjenta. Stąd też jeszcze w 1839 r. słynny chirurg A. Velpean, nie przewidując nadchodzącej ery znieczeleń, głosił taką tezę: "Zniszczenie bólu przy operacji jest chimerą. Ból i nóż są to dwa słowa, które nie przedstawiają się w imaginacji chorego oddzielnie i których połączenie medycyna na zawsze przyjąć powinna".

W XVIII w., w okresie Oświecenia, odkrycia w dziedzinie chemii gazów, pierwotnie bez znaczenia dla medycyny, stały się fundamentem anestezji (tlen i podltlenek azotu - J. Priestley'a, 1771-72.; dwutlenek węgla - J. Black 1782. Angielski chemik Humphry Davy w 1800 r. wykazuje, że za pomocą podtlenku azotu można uśpić królika, a próbując tego gazu na sobie doznaje szczególnego stanu odurzenia i nazywa go "gazem rozweselającym". Horacy Wells rzeczywisty odkrywca znieczulenia wziewnego wykorzystuje skutecznie właśnie ten gaz w dentystyce. Nie udaje mu się jednak przekonać do tego autorytetów z Harvard Medical School. Już w niespełna 2 lata po przypadkowym fiasku Wellsa, jego uczeń Morton osiąga sukces wykorzystując do inhalacji eter.

Pod koniec 1847 roku James Simpson wprowadza w Liverpoolu chloroform do znieczuleń położniczych. Pojawiają się jednak problemy natury moralnej. Jego adwersarze przytaczają słowa Bibli - "I w bólu rodzić będziesz". Niespeszony tym Simpson odpowiada im innym cytatem biblijnym, który pozwala upatrywać w Bogu pierwszego praktykującego anestezjologa, bowiem w Księdze Rodzaju, w rozdziale 2, wiersz 21 brzmi: - "Wtedy to Jahwe sprawił, że mężczyzna pogrążył się w głębokim śnie i gdy spał, wyjął jedno z jego żeber". Oponentów znieczuleń chloroformowych w położnictwie ostatecznie przekonał John Snow, przeprowadzając bezbolesny poród u królowej Wiktorii (1853). Znieczulenie chloroformowe odtąd nazywano królewskim.

Po głośnych znieczuleniach inhalacyjnych u ludzi, już w 1847 r. w Paryżu i w Wiedniu przeprowadza się je u koni i psów. Liczni eksperymentatorzy stosowali metodę kroplową. Była ona niedoskonała, związana z użyciem maski, stąd do chwili zastosowania rurki dotchawiczej (lata 50-te XX w.) wziewna anestezja uważana była za ryzykowną u zwierząt. Jedynie w 1890 r. Stanisław Królikowski, profesor chirurgii Akademii Weterynaryjnej we Lwowie, próbował racjonalnie rozwiązać problem u koni. Zaproponował mianowicie orginalną metod.ę inhalacji, polegającą na wkłuciu przez skórę igły do tchawicy i wdmuchiwaniu tą drogą, za pomocą rozpylacza z gumową gruszką, areozolu z chloroformu. Warto zwrócić uwagę, że ten prosty sposób anestezji dotchawiczej we Lwowie stosowano z powodzeniem na 60 lat przed wprowadzeniem w weterynarii intubacji.

Upowszechnienie postępowania znieczulającego zwierząt dokonało się dopiero za sprawą znieczulenia dożylnego i miejscowego. W tamtych czasach metody te nie bez racji postrzegano jako prostsze technicznie, bezpieczniejsze i mniej kosztowne. Warunkiem wstępnym dla ich urzeczywistnienia było wcześniejsze pojawienie się takich wynalazków jak igła iniekcyjna (Wood, 1853) i szklanej strzykawki, którą zaproponował Provaz. Dzięki temu początkowo podawano dożylnie roztwory spirytusu etylowego, potem wodzian chloralu (1878) w końcu barbiturany (1935). Już 1806 r. Serturner otrzymuje z opium morfinę, która była pierwszym standaryzowanym alkaloidem. Zaczęto jednak powszechnie ją stosować dopiero po 100 latach.

W 1855 r. wyodrębniono alkaloid z liści coca - kokainę. Zygmunt Freud, badając na sobie psychiczne efekty po zażyciu roztworu kokainy, zauważył drętwienie języka. Z Karlem Kollerem wspólnie w 1884 r. w Wiedniu wypróbowali działanie znieczulające kokainy wkroplonej na oka żaby. To znieczulenie powierzchniowe spojówki i rogówki stało się początkiem innych metod znieczulenia miejscowego ( dordzeniowe - Corning; okołonerwowe - Halsted, 1885; znieczulenia nasiękowe - Schleich, 1892).

Znieczulenia okołonerwowe koni opisuje w Anglii Hobday, a w Polsce prof. K. Szczudłowski popularyzuje tę metodę w zastosowaniu do diagnostyki kulawizn koni (1923 r.).

W latach 60-tych naszego stulecia powszechniej zaczyna się stosować znieczulenia wziewne zwierząt dużych i małych. Ten postęp przypisać należy kilku czynnikom. Po pierwsze możliwe było stosowanie doskonalszych układów anestetycznych, w których pary anestetyku uzyskiwano już nie na masce, a za pomocą strumienia tlenu przepływającego przez parownik, dający mieszaninę gazów o dokładnie ustalonym składzie. Jednocześnie pojawiły się nowe leki. Były to nie tylko efektywniejsze anestetyki, np. halotan (1956), ale przede wszystkim neuroleptyki, eliminujące strach, agresję i pobudzenia, a zatem usprawniające przygotowanie do znieczulenia. Z kolei nowa generacja krótkodziałających barbituranów oraz środki zwiotczające - pozwoliła prawie całkowicie eliminować siłę w obezwładnianiu zwierząt. Dostępne dziś systemy monitorujące czynności życiowe zwiększają precyzję kontrolowania stanu pacjenta. Uzyskane tą drogą dane pozwalają na większą optymalizację decyzji lekarskich. Jednocześnie powszechne stają się zasady postępowania w obliczu wstrząsu, wielonarządowych urazów, a także umiejętności wyprowadzania zwierzęcia ze śmierci kliniczne, wyrównywania zaburzeń homeostazy. Te wszystkie czynniki i uwarunkowania uczyniły bezpieczniejszym i skuteczniejszym leczenie chirurgiczne w medycynie weterynaryjnej.

Anestezjologia - wykład 2

Znieczulenie ma na celu zniesienie czucia bólu, jest przejściową i kontrolowaną intoksykacją obwodowego (zn. miejscowe) i ośrodkowego (zn. ogólne) układu nerwowego.

*Bezbolesność tkanek określonej okolicy ciała uzyskuje się przez zn. miejsc. Środki miejscowo znieczulające przerywają przew. impulsów bólowych w obrębie ObUN przy zachowanej świadomości pacjenta.

*Znieczulenie ogólne daje sen, utratę świadomości, większy lub mniejszy stopień zwiotczenia, bezbolesność w obrębie całego organizmu, oraz niepamięć wydarzeń związanych z operacją. Zespół tych objawów wywołują leki hamujące czynności OUN. Zarówno zn miejscowe jak i ogólne to inaczej znieczulenie główne.

Znieczulenie uzyskane jednym środkiem farmakologicznym nazywa się znieczuleniem prostym (anaesthesia simplex) lub monoanestezją (np. lignokaina, barbituran, eter).

*Obecnie nowoczesna anestezjologia opiera się na zn. złożonym (anaesthesia composita), którego idea zasadza się na wieloetapowym postępowaniu z użyciem prócz anestetyku głównego, kilku innych preparatów farmakologicznych (vagolityków, neuroleptyków, hipnotyków, ewentualnie śr. zwiotczających). Taki model działania umożliwia obniżenie ilości podawanych leków neuroplegicznych i wykorzystanie zalet, jakie wykazują one w małych, a zatem bezpieczniejszych dawkach. Ponadto dzięki temu ogranicza się uboczne, toksyczne wpływy związane z koniecznym użyciem większej dawki pojedyńczo zastosowanego anestetyku.

Przydatność złożonego zn. u zwierząt wiąże się także z zapewnieniem gładszego przebiegu wprowadzenia (indukcji) w stan bezbolesności, tzn. możliwością niedrastycznej intubacji i eliminacją psychomotorycznych pobudzeń. Te z reguły ujawniają się w fazie narastania stężenia anestetyku we krwi, kiedy używa się go w monoanestezji.

Korzyści złożonego zn. w weterynarii to także szersze wykorzystanie znieczuleń miejscowych. Kombinacja kilku neurodepresorów stwarza bowiem dziś szansę głębokiego unieruchomienia farmakologicznego pacjenta operowanego w analgezji lokalnej. Zn. złożone z udziałem znieczulenia miejscowego u dużych zw. umożliwia wykonanie szeregu zabiegów w pozycji stojącej. W ten sposób unika się trudności i powikłań związanych z kładzeniem mechanicznym lub farmakologicznym.

*Przy wyborze metody zn. należy kierować się:

1. wiekiem, gatunkiem i masą ciała zwierzęcia, jego temperamentem, stanem ogólnym.

2. zamierzeniami operatora co do rodzaju, rozległości i czasu zabiegu,

3. technicznymi możliwościami, stopniem opanowania metody znieczulenia i znajomością działania wybranych środków.

ad.1. U osobników starych osłabionych unika się podawania wysokich dawek anestetyków, drastycznie zmniejszających sprawność układów oddychania i krążenia. Zarówno bardzo stare jak i b. młode osobniki łatwiej się wychładzają (ukł. półotwarty, barbiturany, przedłużona procedura). Anestetyk działa szczególnie gwałtownie u zwierząt charłaczych, przy niskim poziomie białek krwi. Uszkodzenia wątroby i nerek opóźnią biodegradację infuzyjnego anestetyku i spotęgują jego toksyczność. Otyłe zwierzęta kumulują w tk. tłuszczowej duże ilości leków nasennych i znieczulających (barbiturany, eter), co przedłuża wprowadzenie, a potem sen ponarkotyczny.

W stanach ciężkich, np. przy obrażeniach wielonarządowych, tam gdzie możliwe, pożądane jest zastąpienie zn. ogólnego miejscowym lub odroczenie na kilkanaście godzin znieczulenia do czasu stabilizacji stanu pacjenta. Przy wyborze leków duże znaczenie mają względy gatunkowe. Przykładowo u świń i kotów unikamy opiatów, bo wywołują podniecenie i drgawki. U bydła atropina zagęszcza ślinę i śluz w drogach oddechowych, ograniczając ich drożność. Analgetyki narkotyczne narażają psy krótkonose na hipowentylację wywołaną nałożeniem się lekowej depresji ośrodka oddychania i czynników anatomicznych sprzyjających obturacji dróg oddechowych. Pamiętajmy, że boksery i duże rasy psów wrażliwe są na fenotiazynopochodne.

ad. 2. Anestezjolog musi uwzględnić plan operatora, tak by leki i sposób ich aplikacji, sprzyjały, a nie kłóciły się z techniką zabiegu (diatermia - eter, zabiegi j. ustnej - intubacja, laparotomia - głębsze zwiotczenie, torakotomia - oddech kontrolowany, cięcie cesarskie - zmniejszyć dawkę premedykanta).

Do zabiegów małych oraz w obrębie skóry można z powodzeniem zastosować znieczulenie miejscowe z premedykacją. Niektóre tzw. małe zabiegi (np.repozycja zwichnięcia), procedury diagnostyczne (np.endoskopia, rtg) wymagają zwykle krótkiego okresu zwiotczenia, a potem szybkiego wybudzenia; zastosuj zn. infuzyjne - tiopental, metoheksital lub propofol (kosztowny!) - można bez premedytacji (jednak wtedy istnieje groźba ekscytacji przy wybudzaniu). Długotrwałe zabiegi wykonać w zn. wziewnym, ewentualnie wykorzystać średniodługo działający barbituran (np. Vetbutal).

Pamiętajmy zabieg może być krótki i długi, łatwy i trudny, mały i duży, natomiast znieczulenie do każdego z nich zawsze musi być jakościowo wielkie, a więc wyróżniające się troskliwością przygotowania zwierzęcia, oraz starannością wykonania anestezji i nadzoru nad pacjentem.

ad. 3. . W warunkach prostych lub polowych skłaniamy się do zn. miejscowego lub ogólnego infuzyjnego, bo łatwiejsze w realizacji. Zwróćmy jednak zawsze uwagę na paradoks - metoda uznana za obiektywnie bezpieczniejszą, może się okazać w wykonaniu lekarza, który dobrze jej praktycznie nie opanował, metodą zwiększającą ryzyko, np. anestezja wziewna prowadzona niefachowo staje się realnie większym zagrożeniem niż z uwagą podany dożylnie barbituran.

*Przygotowanie dietetyczne polega na zaprzestaniu podawania, zwierzęciu przewidzianemu do znieczulenia, karmy na conajmniej 12 godzin przed zabiegiem. Zapobiega to m. in. niewydolności oddechowej obturacyjnej i restrykcyjnej, także niedrożności przewodu pokarmowego, zwłaszcza u koni.

*Badanie przed znieczuleniem. Uwzględnia się m.in. informacje na temat dotychczas przyjmowanych leków, które mogą zmieniać działanie anestetyków. Przy niezapalnych lelach p/bólowych, np. finadynie lub tolfedynie, wzrasta wrażliwość ustroju na neurodepresory. Glikozydy - mogą powodować arytmię, przy beta blokerach - hipotensja może nie być skompensowana wzrostem pracy serca. U leczonych insuliną ustabilizować poziom cukru, pamiętając, że lepsza krótka hiper- niż hipoglikemia. Wielomocz z polidypsją wskazuje na mocznicę, która zmniejsza tolerancję na anestetyki. Bł. śluzowe blade - świadczą o hipowolemii, którą sugeruje także suchość j. ustnej i mniejsze napięcie skóry. Objaw przedłużenia czasu wypełnienia kapilarów powyżej 2 sek. mówi o spadku ciśnienia tętniczego. Sinica (PaO₂= około 50mmHg) to niedotlenienie wywołane niskim rzutem (zastoinowe).

*Wyróżniamy 3 etapy zn. złożonego: przedznieczulenie, sen podstawowy, znieczulenie główne (miejscowe, ogólne infuzyjne, ogólne wziewne).

*Przedznieczulenie ma zadanie: uspokojenie psychiczne (sedatio), obniżenie reakcji bółowych (analgesia), zapobieganie ubocznemu działaniu środków anestetycznych przez zmniejszenie ich dawek należnych (efektywnych klinicznie) i stabilizację układu autonomicznego. Efekty te uzyskuje się stosując neuroleptyki, neuroleptanalgetyki, narkotyki przeciwbólowe i leki parasympatykolityczne.

*Środki neuroleptyczne (trankwilizery) obniżają naturalną czujność i osłabiają odpowiedź na bodźce ze środowiska zewnętrznego. Neuroleptyki działają głównie psychosedatywnie, eliminując strach, obronę i agresywność zwierząt, obniżają metabolizm. Wśród neuroleptyków dominują pochodne fenotiazyny. Poza tym stosuje się także pochodne benzdwuazepiny i butyrofenonu.

*Fenotiazynopochodne wykazują wpływy głównie sympatykolityczne, częściowo parasympatykolityczne - hamują aktywność receptorów alfaadrenergicznych i działają słabo antycholinergicznie. Najkorzystniej jest wstrzykiwać je domięśniowo na 30' przed znieczuleniem głównym. Iniekcje dożylne wskazane są tylko wyjątkowo, trzeba wykonać je wolno. Po nich efekt pojawia się już po 5-10'. Działanie pochodnych fenotiazyny utrzymuje się długo, do 6h i objawia sennym wyrazem twarzy, związanym z opadaniem powieki górnej (ptosis), wypadnięciem trzeciej powieki, a u ogierów i buhajów wysunięciem prącia (prolapsus penis)

Fenotiazynopochodne wywołują uspokojenie bez znacznego upośledzenia motoryki i przytomności. Wysokie dawki nie pogłębiają neurolepsji. Jak wszystkie doprowadzają przez vasodilatację i depresję miokardium do hipotensji. Spadek ciśnienia może powodować odruchowo zatokową tachykardię. Pojawia się również hipotermia i nieznaczne obniżenie wentylacji i hematokrytu. Wadą jest także brak analgezji i niewielki efekt miorelaksacyjny. Zaletą grupy jest mały wpływ na oddychanie i oddziaływanie antyarytmiczne. Dawki wyższe nie pogłębią sedacji, jedynie przedłużą czas działania.

• Combelen 10mg/ml - roztw.1%: konie 5-10mg/100kg tj.0,5-1ml/100kg; bydło 2x więcej; psy 0,3-0,5mg/kg tj 0,03-0,05ml/kg; koty 2mg/kg tj.0,2ml/kg

• Acepromazyna 2mg/ml - roztw.0,2%: psy 0,03-0,2mg/kg tj.0,015-0,1ml/kg (per os 1-3mg/kg); koty 0,1-0,2mg/kg.tj.0,05-0,1ml/kg; konie 0,02-0,08mg/kg

• Promazyna 50mg/ml: wszystkie 0,5-1mg/kg

• Fenactil 5 i 25mg/ml: wszystkie 0,2-1mg/kg

*Benzodwuazepiny - działanie polega na hamowaniu odruchów rdzeniowych (specyficzne receptory benzodiazepinowe), dając klinicznie zmniejszenie niepokoju i lęku, głównie dzięki obniżeniu napięcia mięśniowego. Ich wpływ na układ autonomiczny i kardiowaskularny jest niewielki. Nie pojawia się hipotensja i bradykardia. Benzodwuazepiny zaleca się u pacjentów z chorobami układu oddechowego, uszkodzeniami nerwowego. Są w porównaniu z fenotiazynowymi i ksylazyną, słabymi trankwilizerami, skutecznymi w zwalczaniu drgawek i pobudzeń postanestetycznych. Trzeba się liczyć z paradoksalnymi reakcjami, jak agresja i niepokój.

• Diazepam (Valium,Relanium) 10mg/2ml-roztw.0,5%: konie 0,02-0,04mg/kg=2-4ml/konia 500kg mc; dz. 1-3h; pies, kot 0,5-1mg/kg=średn.5mg/psa lub kota, najlepiej powoli iv., drażniący.

• Midazolam (Hypnovel, Dormicum) iv psy 0,2-1mg/kg, (z tiletaminą preparat Zolazepam); konie 0,02-0,04mg/kg; dz.1h

• antagoniści benzodwuazepin - Flumazenil (Anexate), Sarmazenil 0,03mg/kg iv.

Poza grupą ataraktyki: hydroxizinum 1-3mg/kg, (działa p/wymiotnie); meprobamat 10-20mg/kg 3xdz.; wskazane przy świądzie, zaburzeniach behawioralnych; 3xdz. iv, im, po.

*Pochodne butyrofenonu. U zwierząt stosowany droperidol i azaperone, wywołują znaczną sedację na okres 2-4h. Oba polecamy jako środki skuteczne w sedacji świń. Poza tym droperidol używany głównie w mieszankach neuroleptanalgetycznych (Innovar Vet, Thalamonal) z racji silnego hamowania wymiotów prowokowanych analgetykami opiatowymi. Jest alfa brokerem, czyli hamuje receptory alfaadrenergiczne. Jego wpływ na rzut sercowy bywa niewielki, choć ciśnienie i tętno nieco spada. Droperidol przeciwdziała arytmii wywołanej katecholaminami, ma korzystne właściwości antywstrząsowe. Nie powoduje depresji oddychania. Dożylne szybkie podanie azaperone (Stresnilu) u świń i koni może niekiedy wywołać pobudzenie. U psów z kolei lek ten w niskiej dawce doskonale uspokaja przy nadpobudliwoći przed- i poanestetycznej

• Droperidol 2,5mg/ml: psy 1-2mg/kg=0,4-0,8ml/kg; świnie, koty= 0,5mg/kg=0,2ml/kg=1ml/5kg=6ml/30kg,

• Stresnil 40mg/1ml-roztw.4%, im i iv świnie 2mg/kg=1ml/20kg; psy, koty 0,25-2mg/kg, konie 20mg-50mg/100kg=0,5-2 ml/100kg

• Haloperidol tab. 0,5; 1,0; 2,0; 5,0mg; injec. 5mg/ml im, iv - wskazany w stanach lękowych, dz.24h 5mg/duży pies

*Alfa2-agoniści. Premedykacja ma przygotować zwierzę do bezstresowego badania i czynności okołoanestetycznych. Leki alfa2-adrenergiczne, osobna grup trankwilizerów, okazały się szczególnie przydatna do osiągnięcia tych celów z uwagi na wielokierunkowe działanie (neuroleptyczne, analgetyczne, miorelaksacyjne) oraz możliwość równoległego posługiwania się lekami blokującymi receptory alfa2 lub alfa2/alfa1. Antagoniści alfa2 (lub alfa2/alfa1) - johimbina (0,1-0,2 mg/kg) , tolazolina (0,5-1mg/kg i.v.), odwracają neurodepresyjne i uboczne efekty agonistów, szczególnie ksylazyny. Szerokie wprowadzenie alfa agonistów do praktyki weterynaryjnej stwarza perspektywę ograniczenia zjawiska bólu w zabiegach na zwierzętach i czyni postępowanie lekarskie bardziej humanitarnym w opinii społecznej.

Działanie uspakajające tych neuroleptyków łączy się przede wszystkim z wpływem mimetycznym zarówno na pre, jak i postsynaptyczne receptory alfa2 w OUN, zmniejszającym uwalnianie noradrenaliny. Po podaniu wyższych dawek dochodzi do efektu nasennego (stan śpiącego czuwania), przy którym stwierdza się jednocześnie efekty zniesienia czucia bólu. Mówi się, że te środki są nieopioidowymi analgetykami, prawdopodobnie podnoszącymi próg czucia bólu drogą pobudzenia alfa 2 receptorów, co prowadzi do zahamowania uwalniania mediatora bólowego - substancji P. Uspokojenie psychiczne + zwiotczenie mm. szkieletowych + obniżenie wrażliwości czucia bólu - wywołuje głęboką immobilizację (obezwładnienie) zwierzęcia, jakościowo lepszą niż przy innych neuroleptykach. Nie jest ona jednak stanem pełnej tolerancji chirurgicznej. Zatem bolesne zabiegi, wymagają kombinacji z infuzyjnymi hipnotykami, narkotykami p/bólowymi lub inhalacyjnymi anestetykami. Łączenie z trankwilizerami umożliwia 5-krotne zmniejszenie dawki alfa agonisty.

Charakterystyczny dla alfa2 agonistów jest początkowy wzrost ciś. tętniczego krwi (pobudzenie recep. alfa2 w naczyniach obwodowych). Stymulowane przejściową hipertensją baroreceptory zatoki szyjnej (wzrost napięcia n. błędnego) doprowadzają do bradykardii. Spadek liczby tętna, arytmia (znoszone częściowo atropiną) i hipotensja dominują w odpowiedzi układu kardiowaskularnego na podanie alfa2 agonistów. Obniżone ciś. tęt., jako wynik ośrodkowego hamowania ukł. współcz., jest bardziej wyrażony po podaniu iv.

*Ksylazyna. Zależnie od gatunku zwierzęcia, jej siła analgetyczna wynosi 20-100% efektu morfiny. Działa mocniej od morfiny neuroleptycznie (uspokajająco-nasennie), efektywniej znosi również ból trzewny (kolki). Miorelaksacja uzyskana ksylazyną porównywalna jest ze zwiotczeniem po pochodnych benzodiazepiny. Do objawów ubocznych zalicza się ślinotok, hiperglikemię i wzrost diurezy, szczególnie widoczny u bydła oraz kilkugodzinne upśledzenie motoryki p. pokarmowego. Jednocześnie ksylazyna pobudza ośrodek wymiotny, zwłaszcza u kotów, mniej u psów. Jest pożyteczna w premedykacji u wszystkich gatunków, także dzikich i egzotycznych. U przeżuwaczy dawki wywołujące objawy porównywalne ze stwierdzonymi u koni, psów i kotów są około10x mniejsze i około 20x mniejsze niż u świń. Przydatne klinicznie symptomy neurolepsji u świń można uzyskać dopiero po toksycznych dawkach rzędu 20-30mg/kg. Duże znaczenie ma wpływ pobudzający ksylazyny na receptory alfa2 w rdzeniu kręgowym. Praktycznie wykorzystany jest ten efekt do nadoponowej aplikacji tego leku. U koni uzyskuje się ta drogą podania bezbolesność krocza oraz sedację, przy pewnej stabilności tułowia (eliminacja ataksji).

Ksylazyna i.m. działa po 10-15 min., po i.v. w 3-5 min. od iniekcji. Efekty p/bólowe utrzymują się tylko 10-15 min., a uspakajająco-nasenne 0,5-1,5h.; po podaniu domięśniowym są zwykle dłuższe. Analgezja jest wyraźniejsza w obrębie głowy, karku i tułowia, natomiast słabsza w obszarze kończyn. Ujemną stroną ksylazyny jest stosunkowo mała rozpiętość pomiędzy dawką terap., a toksyczną (za wyjątkiem bydła) oraz liczące się klinicznie efekty uboczne.

• Ksylazyna 20mg/1ml-roztw. 2%: koń, kot, pies - i.v. 0,5-1mg/kg; i.m.odpowiednio 2-3, 1-2, 1-2, koń 0,25mg/kg nadoponowo=analgezja krocza>2h, w pozycji stojącej bydło - i.v. 0,03-0,1, i.m. 0,1-02mg/kg m.c.

*Medetomidyna - działania uboczne podobnie jak ksylazyna. Bradykardia (40% redukcji liczby tętna) utrzymuje się 2h, hipertensja trwa około 50'. Nadciśnienie dominuje (odwrotnie niż przy ksylazynie) i wynika ze stymulacji postsynaptycznych receptorów alfa2 występujących w mięśniówce naczyń u mięsożernych. Często utrzymuje się dłużej (bradykardia - redukcja uderzeń serca o 40%). Może wystąpić blok przedsionkowo-komorowy, hipopnoe, hipotermia. Nie ma jednak doniesień, w przeciwieństwie do ksylazyny, o zejściach śmiertelnych psów po medetomidynie.

Znaczenie kliniczne medetomidyny w porównaniu z ksylazyną wzrosło w związku z wprowadzeniem selektywnego antagonisty ośrodkowych receptorów alfa2 - atipamezolu (Antisedan), który skraca czas występowania immobilizacji lub umożliwia znoszenie niebezpiecznego poziomu efektów ubocznych (bradykardia, spadek liczby oddechów i ciepłoty ciała). Stosowanie tego leku jest bardziej bezpieczne i niezawodne w porównaniu do innych mniej selektywnych antagonistów, tzn. johimbiny i tolazoliny. Dawka Antisedanu u psów wyrażona w ml jest taka sama jak zastosowana dawka medetomidyny (Domitor); u kotów o połowę mniejsza od zastosowanego Domitoru.

• Medetomidyna (Domitor 0,1%, 1 mg/ml): pies 10-80mcg/kg=0,1-0,8ml/10kg s.c., i.m., i.v.; kot 50-150mcg/kg=0,05-0,15 ml/kg sc, im; u małych psów wyższe dawki (40-80mcg/kg). Przy wyższych dawkach psy tracą postawę stojącą i pojawia się stan immobilizacji. W przedznieczuleniu można stosować niższe dawki (10-20mcg/kg); świnie 80mcg/kg=0,8ml/10kg im; owce 40mcg/kg=0,4ml/10kg, kozy 0,2ml/10kg; ptaki 100,mcg/kg=0,1ml/kg im.

*Detomidyna (Domosedan 1%, 10mg/1ml) alfa2 agonista stosowany u koni. Efekty sedacyjne silniejsze niż ksylazyny, działa też 2-krotnie dłużej, około 2h. Analgezja jednak zawsze ustępuje przed sedacją. W porównaniu z ksylazyną detomidyna w mniejszym stopniu upośledza oddychanie. Spadek liczby oddechów trwa 1-5'. Detomidynie towarzyszy krótkotrwały wzrost ciśnienia, a potem hipotensja i bradykardia, mogą pojawiać się zaburzenia rytmu, czasami blok serca (przemijający samoistnie lub korygowany atropiną). Obserwuje się również pocenie, niezborność przy zachowanej pozycji stojącej, lekkie drżenia mięśni.

Konie 2-4' od podania parentalnego, przy dawkach w zakresie 20-150mcg/kg (t.j. 0,2-1.5ml/100kg), wykazują objawy sedacji, osłabienia reakcji na bodźce bólowe i miorelaksację. Uspokojenie i analgezja po dawce 20ug/kg trwa 1h, po 80ug/kg około 3h i 3,5h po 160mcg/kg. Obserwuje się opuszczenie głowy, zwiotczenie dolnej wargi, wypadnięcie prącia i osłabioną koordynację ruchów. Zdolność utrzymania pozycji stojącej występuje przy dawkach 20-80mcg/kg. Nie stwierdza się w tym czasie tendencji do kopania, grzebania i innych pobudzeń.

*Romfidyna (Sedivet roztw. 1%, 10mg/1ml). Ostatnio wprowadzony dla koni alfa 2 agonista. W porównaniu z ksylazyną i detomidyną daje znacznie dłuższy okres uspokojenia, choć też na objawy działania trzeba dłużej poczekać. W porównaniu z detomidyną po podaniu romfidyny rzadziej występują skutki uboczne, takie jak niezborność ruchowa i niestabilność, wypadnięcie prącia oraz przeczulica czy silne pocenie. Wpływy przeciwbólowe romfidyny ocenia się na zdecydowanie mniejsze niż w przypadku ksylazyny czy detomidyny.

• Romfidynę proponuje się w dawkach 40, 80 i 120mcg/kg. tj. odpowiednio 0,4 - 0,8 i 1,2ml/100kg lub 2, 4 i 6ml/500kg.

Anestezjologia - wykład 3 i 4

*Silne analgetyki (opiaty). Użyte w premedykacji pogłębiają immobilizcję zwierzęcia. Ich działanie p/bólowe pozwala zmniejszyć dawkę anestetyku głównego, a także ułatwia wykonanie znieczulenia miejscowego. Wskazane są u pacjentów krytycznych, z tego względu, że wpływ na układ sercowo naczyniowy przy zalecanych dawkach jest niewielki, a poza tym posiadają swoistych antagonistów, którymi możemy w porę odwrócić niepożądane objawy działania opioidów. Do wad zalicza się bradykardię i hipotensję oraz depresję oddychania, wzrasta także ciśnienie śródczaszkowe (p/w urazy głowy). Opioidy wywołują ponadto nudności, wymioty, defekację, a następnie upośledzenie motoryki jelit (zaparcia!). Połączenie działania leków tej grupy z neuroleptykiem daje stan tzw. neuroleptanalgezji, umożliwiający przy częściowo zachowanej świadomości wykonanie mniejszych zabiegów chirurgicznych, szczególnie u koni i psów.

Morfina. Wywołuje prócz analegezji, płytką sedację, działa około 4 h.

• Psy im i sc, (iv) 0,1-0,3mg/kg, koty 0,1-0,2mg/kg, koń 0,04-0,1, świnie 0,4-0,8mg/kg

Petydyna (Dolantin, Dolargan) to syntetyczny środek o mniejszych właściwościach sedacyjnych i kilkakrotnie słabszym od morfiny działaniu analgetycznym. Działa krócej (1-2h), ale za to nie upośledza ruchów robaczkowych, nie daje wymiotów, rozkurcza mięśniówkę gładką (spazmolitycznie podobnie jak atropina), co czyni ją przydatną w zwalczaniu bólu trzewnego. Objawy depresji krążenia ioddychania są mniejsze

• Psy, koty 1-5 mg/kg, konie 1-2mg/kg im, iv dolne dawki.

Metadon (Polamivet [2,5mg levomethadon/ml], Polamidon, Dolophine, Amidone) to również syntetyczny środek o sile zbliżonej do morfiny. Działa do 2h. Słabo uspakaja, ale dobrze wyłącza odruch kaszlu i rozkurcza mięśnie szkieletowe i gładkie.

• Polamivet psy - 0,25-1,25mg/kg, tj. 0,1-0,5ml/kg, górna dawka w pojedyńczym podaniu iv, konie - 0,075--0,15mg/kg tj. 3-6ml/100kg

Fentanyl (50mcg sublimaze/ml) jest od morfiny 100-krotnie silniejszym analgetykiem, szybko i krótkodziałającym (do 30'). Stąd chętnie używanym w znieczuleniu ciagłym. Po iniekcji pojawia się bradykardia, u psów przytomnych dyszenie i hipowentylacja (atropina!) zmuszająca czasami na krótko do wdrożenia sztucznego oddychania. Stosowany bywa głównie do zniesienia bólu w czasie operacji, w formie neuroleptanalgezji (najczęściej w połączeniu z Droperidolem) lub jako suplement anestetyku wziewnego.

• Psy 2-5ug/kg tj. 0,002-0,005mg/kg, niektórzy zalecają 10ug/kg; konie 60-120ug/kg.

Alfentanyl(Rapifen) jest opiatem działającym 3x krócej i słabiej od fentanylu, stosowanym u psów w dawce 0,15mg/kg.

Częściowi agoniści receptorów opiatowych.

Pentazocyna (Fortral) 3-krotnie słabszy od morfiny, nie wywołuje wymiotów i zaparć, nie daje przyzwyczajeń, nietoksyczny w stosunku do serca i wątroby. Stosowany jest do zwalczania bólu przewlekłego i pooperacyjnego. Działa do 2h. Stosowany bywa także doustnie.

• Psy 2mg/kg im i iv, konie 0,4-0,8mg/kg, świnie 0,2-0,4mg/kg.

Buprenorfina - działa 4h, dobra sedacja, słabo odwracalna przez agonistów - użyć przy n.oddechowej doxapram (1mg/kg iv lub sc).

• Psy, koty 4-10μg/kg. Można buprenorfinę stosować im (9-10μg/kg) u psów w kombinacji z aceprom. (0,05-0,07mg/kg).

Butorfanol (Torbugesic 10-mg/ml, C-Vet, Beforal, Moradol, Stadol) - kolejny syntetyczny analgetyk opiatowy, silniejszy 7-krotnie od morfiny, działający około 2h. Korzystny z uwagi na minimalne wpływy kardiopulmonarne(wzrost ciśnienia i liczby tętna). Chętnie łączony z fenotiazynowymi lub alfa agonistami dla pogłębienia immobilizacji i prewencji objawów ubocznych (hipotensja, bradykardia, ataksja)

• Psy 0,5mg/kg, koty 0,2-0,8mg/kg, konie 0,03-0,04mg/kg, świnie 0,2-0,4mg/kg.

Nalbufina 10mg/ml=1mg/0,1ml (Nubaina) iv, im, sc

• Nie polecany u kotów, u psów 0,5mg/kg, tj. 0,05ml/kg =0,5ml/10kg.

Działanie ujawnia się po 3' od podania iv oraz 15' po im lub sc i utrzymuje 3-6h.

Etorfina (Immobilon) jest pochodną morfiny podawana im i iv daje objawy snu podstawowego i analgezji przez okres 1h. Uspokojenie trwa 2h. Można stosować dawki podtrzymujące. Objawy uboczne to hipowentylacja, sinica, bradykardia i hipotensja. Dawki 0,05iv-0,1im, ml/kg. Przy podaniu im. pierwsze objawy po 5'. Działanie odwraca się stosując diprenorfinę (Revinon).

Antagoniści opiatów

Nalokson (Narcan, Narcanti)

Służy do odwrócenia niepożądanych efektów agonistów opiatowych. Znoszone jest jednak również działanie p/bólowe. Nalokson ma krótkie 30' działanie, stąd np. n. oddechowa może wrócić. Psy 0,02-0,04mg/kg iv, można powtórzyć po 3-5'.

*Leki parasympatykolityczne (vagolityki) - hamując wpływy układu przywspółczulnego przyśpieszają czynność serca, podwyższają ciśnienie krwi, rozszerzają naczynia wieńcowe i zapobiegają niemiarowości pracy serca. Korzystne działanie tej grupy dotyczy także stymulacji oddychania, zmniejszenia sekrecji śliny i śluzu w drogach oddechowych, obniżenia napięcia mm. gładkich oskrzeli i przewodu pokarmowego (lepsza drożność, a zatem warunki przewietrzania płuc). Zapobiegają poceniu się koni, chronią przed pobudzeniem nerwu błędnego (protekcja bradykardii, skurczu oskrzeli, hipotensji wstrząsu, bezdechu, zatrzymania krążenia) wskutek intubacji, zabiegów w okolicy głowy,szyi, jamy opłucnowe i brzusznej (pociaganie za krezkę).

Przeciwwskazane są w jaskrze, tachykardii, u bydła zagęszczają ślinę. Zatrucie atropiną (pobudzenie, niezborność) wymaga podania kofeiny, luminalu.

Atropina psy 0,02-0,1mg.kg, konie, bydło, owce,świnia 0,05mgkg

Glicopyrronium (Glikopyrolat, Robinul, Rarodyl) syntetyczny antycholinergik, hamuje ślinotok na 7h, redukuje ruchy robaczkowe, nie powoduje znacznej tachykardii. Dawki 0,01mg/kg

Skopolamina (Hioscina). Dawki 0,01mg/kg

*Sen podstawowy

Hipnosis basalis pogłębia stan uspokojenia uzyskany premedykacją. Pojawia się utrata świadomości przy częściowo zachowanej wrażliwości bólowej.

Sen podstawowy ma na celu unieruchomienie zwierzęcia na stole operacyjnym, szczególnie przy zabiegach wykonywanych w znieczuleniu miejscowym, przeprowadzenie intubacji (osłabia odruchy krtaniowo-gardłowe), wyłączenie subiektywnego uczucia duszenia przy podawaniu anestetyku wziewnego, wprowadzenie do znieczulenia ogólnego bez ekscytacji, obniżenie dawki środka znieczulenia ogólnego.

*Środki nasenne (hipnotica)

Wodzian chloralu (chloralum hydratum)

Wodzian stosowany jest dziś głównie u zwierząt dużych, gdzie podaje się go najczęściej dożylnie w roztw. 10%. Wprowadzony w tej koncentracji poza żyłę, działa drażniąco, co doprowadzić może do zakrzepowego zapalenia żyły (thrombophlebitis). Stąd konieczne jest używanie do nakłucia żyły venflonu, jak i kontrolowanie wlewu przez okresowe opuszczanie wlewnika (cofanie krwi). W razie powstania deformacji okolice punkcji żyły należy nastrzykać lignokainą z płynem fizjolog.

Ustaloną dawkę wskazane jest podać jednorazowo. Dawkowanie przerywane, uzupełniające jest niekorzystne, przedłuża bowiem sen ponarkotyczny. Niekiedy u koni agresywnych, niepozwalających do siebie podejść, stosuje się go jeszcze doustnie w stęż. 10-20% (pojenie, sonda).

U dużych zwierząt w niskich dawkach jest środkiem uspakajającym (przydatny w zabiegach na stojąco), w średnich nasennym (zabiegi w znieczuleniu miejscowym), a w wysokich uzyskuje się znieczulenie ogólne. Jednak w roli środka anestetycznego wodzian jest dziś rzadko używany z uwagi na długi okres wybudzania.

• Dawki koń, bydło iv uspokajające 2-3g/100/kg., nasenne 4-7g/100kg, narkotyczne 8-10g/100kg; świnia do 50kg także dootrzewnowo 0,2-0,3g/kg w roztw. 4%.; ryby kąpiel w roztw. 1%.

Ketamina Jej krótkie działanie wynika z szybkiej redystrybucji środka z mózgu do innych tkanek. Ponadto ma w tym zjawisku udział łatwość, z jaką lek ten jest metabolizowany w wątrobie. Ketamina posiada wpływy kardiostymulujące, pobudza krążenie (wzrost HR, Qt, LVW) poprzez depresję baroreceptorów. Pojawiające się podwyższenie ciśnienia tętn. jest następstwem tachykardii i wzrostu rzutu. Działanie p/bólowe ketaminy poprzedza anestetyczne i utrzymuje się dłużej. Lek ten cechuje się korzystnym wpływem na krążenie i słabo klinicznie wyrażoną depresją oddechową. Wywołuje stan katalepsji (sztywność mięśni, skłonność do pozostawania w jednej pozycji) i katatoni (otępienie,osłupienie). Inną charakterystyczną cechą anestezji ketaminowej są rozwarte powieki i rozszerzone źrenice (dobry wgląd w dno oka, konieczność ochrony przed wysychaniem rogówki). Utrzymują się odruchy gardłowo-krtaniowe i napięcie mięśni. Ślinienie zwykle nasila się, nie jest jednak problemem z powodu zachowanej aktywności gardła i krtani. Podczas wybudzania może występować nadwrażliwość na dotyk i bodźce dźwiękowe, incydentalnie skurcze toniczno-kloniczne. W związku z tym zwierzętom należy zapewnić spokój w czasie powrotu świadomości.

Ketamina jest kompatibilna z wszystkimi neurodepresorami. Lek ten najchętniej łączy się z alfa2-agonistami, a także z pochodnymi benzodiazepiny. Te neuroleptyki potrafią, dzięki swoim właściwościom miorelaksacyjnym, znacząco zniwelować ketaminowy wzrost napięcia mięśni szkieletowych. Ketamina jest środkiem uniwersalnym z racji możliwości aplikacji iv. i im., a także dzięki jej stosowaniu u różnych gatunków zwierząt (ptaki gady, płazy, zwierzęta dzikie, gryzonie, futerkowe, gospodarskie).

• Dawki: koń 2mg/kg, bydło 2-6mg/kg, świnie 2-6mg/kg, psy 10mg/kg, koty 10-25mg/kg królik, świnka morska 30mg/kg, chomik 2mg/kg, mysz, 3mg/100g, szczur 4mg/100g, szynszyla 6mg/100kg, naczelne 5-25mg/kg, ptaki 5-50mg/kg.

Epontol (Propanidid) jest hipnotykiem o ultrakrótkim działaniu. Wykorzystuje się go sporadycznie do krótkich zabiegów i badań trwających 3-4'.. W czasie uśpienia spada ciśnienie tętnicze, zwiększa się głębokość i częstość oddechów. Objawy te są przejściowe.

• Kuce 15mg/kg, psy 5mg/kg

Propofol należy również do krótkodziałających środków o właściwościach nasennych. Czas połowicznego rozkładu wynosi 1-5'. Propofol nie kumuluje się w organizmie, nie działa toksycznie na wątrobę. Lek jest w szczególnie krótkom czasie metabolizowany i nie podlega redystrybucji jak barbiturany. Praktycznie powrotowi świadomości rzadko towarzyszy okres braku koordynacji ruchowej. Stwierdzono, że propofol obniża liczbę tętna, wykazywano również spadek ciśnienia tętniczego. W swoich właściwościach anestetycznych jest porównywany z krótko działającymi barbituranami i propanididem. W praktyce stosowany jest w dawce jednorazowej- pojedyńczej(bolus) i frakcjonowanej; po indukcji w formie "bolus" działanie podtrzymać można wlewem ciągłym.

• Propofol (Rapinovet) podaje się u psów w dawce inicjującej(indukcyjnej):4-6,5 mg/kg. Następuje wtedy zatrzymanie oddechu na okres 10-60''. Czas znieczulenia wynosi 2', budzenia 5'. Przedłużenie anestezji infuzją ciągłą jest możliwe przy dawce 0,4mg/kg/min propofolu.

Etomidat (Hypnomidate 2 mg/ml) jest krótko działającym, niebarbituranowym hipnotykiem, Działa o połowę krócej niż metomidat (Hypnodil). Obudzenie następuje szybko, bez objawów senności czy zawrotów głowy. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy jest minimalny. Przeciwnie niż przy propofolu nie obserwuje się vasodilatacji (gdy używa się go z medetomidyną). Etomidat jest środkiem do indukcji, np. znieczulenia wziewnego, może służyć do znieczulenia ogólnego w krótkich zabiegach diagnostycznych i innych, wykonywanych także w warunkach ambulatoryjnych, w których konieczne jest szybkie obudzenie.

• Lek podawać wolno (10ml/1min), u psa w dawce 1mg/kg, najlepiej w połaczeniu z fentanylem lub alfentanylem. U świń po premedykacji medetomidyną podać etomidat w dawce indukcyjnej 0,5mg/kg.

Metomidat (Hypnodil) jest silnym hipnotykiem, daje niezłe zwiotczenie mięśni, z płytką analgezją. Działa dłużej niż etomidat. Stosuje się go u świń (4-10 mg/ kg, iv.), najczęściej ze Stresnilemi (2mg/kg, im.). W czasie działania obu leków obserwuje się hipowentylację, bradykardię, hipotensję i spadek rzutu.

• U koni azaperone (0,2-0,8mg/kg, im, iv) z metomidatem (3,5mg/kg, iv) wywołuje położenie i 10' płytką anestezję.

Barbiturany

Barbiturany - zastosowanie

*immobilizacja, położenie farmakologiczne,

*zwalczanie drgawek i pobudzeń,

*indukcja zn. wziewnego (intubacja)

*tolerancja chirurgiczna

-krótkie zabiegi (15') - tiobarbital, methoheksital

-dłuższe zabiegi (60') - pentobarbital

Barbiturany są głównie środkami nasennymi, dopiero w dalszej kolejności obniżają funkcje ośrodków czuciowych. Zatem w dużych dawkach są zdolne wywołać znieczulenie ogólne. Ze względu na drażniące tkanki działanie wprowadza się je zazwyczaj dożylnie, czasami dootrzewnowo i doustnie. W dawkach małych mają zastosowanie jako środki uspakajające, nasenne i przewciwdrgawkowe. Wtedy podaje sie je doustnie, podskórnie, bądź doodbytniczo. Tak używany jest luminal stosowany przy tężcu, padaczce, zatruciu nowokainą - u psów i kotów w dawce 50-200mg/zwierzę.

Ujemną strona tych leków jest depresyjne działanie na oddychanie. Ośrodek oddechowy staje się niewrażliwy na stężenie dwutlenku węgla we krwi. Zmniejsza się wentylacja minutowa, głównie przez spłycenie oddechów. Po szybkim wprowadzeniu dożylnym pojawić się może bezdech, który utrzymując się dłużej doprowadzi do zatrzymania krążenia. Jeśli idzie o układ kardiowaskularny to po barbituranach spotykamy się z hipotensją, jako konsekwencją zmniejszonego oporu naczyń (rozszerzenie). Dochodzi zatem także do ograniczenia spływu żylnego w kierunku prawego serca, co obniża jego rzut. Kompensacyjnie pojawia się tachykardia.

Proces degradacji jest powolny, np. w czasie godziny rozkłada się tylko 10% tiobarbituranu. Sprawny przebieg odtruwania - obok przemieszczania barbituranu z OUN do innych tkanek (redystrybucja) - jest najważniejszym czynnikiem obniżającym jego stężenie we krwi, a zatem przemijanie działania. Jest to lek, który podany dożylnie działa gwałtownie. Jednorazowe wstrzyknięcie powoduje najpierw wychwytywanie barbituranu przez składniki krwi nieprzenikające z krążenia, reszta dostaje się w pierwszym rzędzie do tkanek o najintensywniejszej perfuzji, tzn. mózgowia. Jeśli nie podajemy następnych dawek, barbituran będzie na zasadzie wyrównywania stężenia oddawany z tkanki nerwowej do innych, mniej unaczynionych, jak mięśnie czy tkanka tłuszczowa i pacjent zacznie się budzić. W związku z tym mechanizmem, przy małych jednorazowych dawkach, zwłaszcza krótkodziałających barbituranów, o szybkim przemijaniu ich działania nie decyduje metaboliczny rozkład środka, lecz owo wtórne przemieszczanie - redystrybucja. Gdy stosuje się dawki kolejne, pogłębiające lub przedłużające sen bądź znieczulenie, redystrybucja zmniejsza się w miarę wyrównywania stężeń w całym organizmie.

W anestezjologii weterynaryjnej używa się krótkodziałających barbitutanów (tiobarbituran - Thiopental, Tiamylal, Surital, methohexital - Brietal) do indukcji znieczulenia inhalacyjnego. Chodzi tu o stłumienie ekscytacji występującej przy narastaniu stężenia anestetyku wziewnego i ułatwienie intubacji. Drugą formą użycia tych leków jest wywołanie znieczulenia ogólnego infuzyjnego, do czego wykorzystuje się prócz powyżej wymienionych, także pentobarbital (Vetbutal, Nembutal).

*Środki zwiotczające

Leki znoszące napięcie mięśni szkieletowych, ale nieposiadające właściwości analgetycznych. Stosowane są w celu:

-farmakologicznego położenia dużych zwierząt,

-uzyskania całkowitego zwiotczenia pola oper. bez pogłębiania anestezji,

-intubacji,

-wyłączenia oddechu spontanicznego.

Środków zwiotczających używa się do obezwładniania dużych zwierząt. Nazywamy to też farmakologicznym kładzeniem, które ma tę zaletę, że zapobiega wyzwalaniu niepożądanych odruchów obronnych, jakie pojawiają się przy stosowaniu przemocy w trakcie mechanicznego pętania i unieruchamiania.

Narkotyki chirurgiczne wyłączają ośrodki motoryczne dopiero w dużych dawkach. Dzięki środkom zwiotczającym udaje się uzyskać nieruchome pole, a zatem lepszy dostęp do miejsc operowanych, przy niższych dawkach anestetyku. Intubacja jest łatwiejsza i mniej traumatyczna. Ważne jest użycie tych leków przy zabiegach na otwartej klatce piersiowej. Miorelaksacja służą tu do wyłączenia oddechu spontanicznego i usprawnia przejście na oddech sztuczny.

Omawiane leki działają obwodowo i ośrodkowo. Te pierwsze porażają synapsę nerwowo-mięśniową. Należy stosować je tylko wtedy, gdy istnieją techniczne możliwości prowadzenia oddychania kontrolowanego. Niehumanitarne jest podawanie tych środków u zwierząt przytomnych z uwagi na stres związany z uczuciem niemożności wykonania wdechu. Nie wolno również wykonywać bolesnych zabiegów bez uzupełnienia zwiotczenia środkiem wyłączającym ból (miejscowym lub ogólnym).

Pseudokuraryny. Sukcynylocholina (Suksametonium, Chlorsuccillin) - dawki: pies, koń 0,2-0,3mg/kg, u kota dawka całkowita 2-5mg/zw., u świń 1mg/kg. Działanie następuje po 1' i trwa 3-15'. Pojawiają się drżenia mięśni i wypadnięcie trzeciej powieki, a następnie porażenie wszystkich mięśni. Może pojawić się bezdech na okres 1-2'. Aktywność motoryczna powraca po 3-5'. U psów dawka 0,03-0,08mg/kg wywoła również zwiotczenie mięśni bez porażenia oddechu. Dawki wysokie podnoszą ciśnienie, obecna być może bradykardia. Po anestezji występują bóle mięśni.

Kuraryny podobne w budowie do acetylocholiny i na zasadzie współzawodnictwa uniemożliwiają acetylocholinie kontakt i depolaryzację płytki mięśniowej, zapobiegając wytworzeniu się potencjału czynnościowego. Mięśnie ulegają zwiotczeniu bez objawów drżenia. Powstaje blok polaryzacyjny, który można znieść zwiększonym stężeniem acetylocholiny we krwi. W tym celu stosuje się prostygminę (neostygminę), która unieczynnia esterazę cholinową. Prostygmina (dawka na psa wynosi 0,3-2,5mg [0,04mg/kg]), u dużych zw. 0,03mg/kg) ma działanie muskarynowe (bradykardia, ślinienie, skurcz jelit i oskrzeli), dlatego jej użycie dla rewersji kuraryn musi być poprzedzone podaniem atropiny (0,02mg/kg).

Tubokuraryna (naturalny alkaloid kurary) - u koni, świń, psów przybliżona dawka wywołująca bezdech wynosi 0,3mg/kg, a jej działanie trwa 20-40'.

Galamina (Flaxedil) stosowana jest u wszystkich zwierząt w dawce 0,1-0,3mg/kg. Zwiotczenie pojawia się po 2-4' i utrzymuje 20'. Wydala się z moczem; p/wskazaniem jest niewydolność nerek.

Oba wywołują bradykardię. Z poniżej wymienionych pancuronium daje tachykardię, pozostałe nie maja wpływu na krążenie.

Alcuronium podane u wszystkich w ilości 0,1mg/kg działa 20'. Powtarzane dawki trudne do odwrócenia.

Pancuronium - koń, pies, kot 0,04-0,1mg/kg, (kumulacja przy dawce suplementującej).

Vecuronium działa podobnie jak powyższy (pies 0,05-0,1mg/kg

Atracurium (Tracrium) stosuje sie u psa w dawce 0,1-0,4mg/kg; efekt po 2' od iniekcji, działa 10-25', nie obserwuje się efektu kumulacji, łatwo odwracalny, metabolizowany w osoczu, nie obciąża wątroby i nerek.

Środek o działaniu ośrodkowym

Eter glicerynowy gwajakolu (Gwajamar, Guajazyl, Myocain, Guaifenezin) występuje w postaci białego proszku. Rozpuszcza w wodzie lub 5% glukozie po kilkuminutowym podgrzaniu roztworu w łaźni wodnej. Do użytku weterynaryjnego wprowadzono go pod koniec lat 50-tych. W Polsce produkowany jest w Farm. Spółdzielni "Galena". Używa się gwajamaru w 5-10% roztworach i podaje dożylnie. Mechanizm działania gwajamaru polega na depolaryzacji interneuronów rdzeniowych, łączących rogi przednie z tylnymi. Powoduje pełne zwiotczenie mięśni kończyn i brzucha. U koni i bydła nie stwierdzono upośledzenia czynności mięśni oddechowych w tym przepony. Praktycznie, podając gwajamar metodą samodawkowania (infuzja aż do położenia się zwierzęcia) nie uzyskuje się bezdechu. Ta właściwość zadecydowała o szczególnej użyteczności gwajamaru u koni i bydła. Musimy bowiem pamiętać, że u tych zwierząt, z przyczyn technicznych (brak respiratora o odpowiedniej wydajności) zatrzymanie akcji oddechowej jest traktowane jako śmiertelne powikłanie.

Gwajamar jest zatem zalecanym przez naszą Klinikę środkiem służącym kładzeniu farmakologicznemu dużych zwierząt. Poważną niedogodnością w jego stosowaniu jest konieczność wlewu znacznych objętości płynu. Przyśpieszenie wlewu może być dokonane przy użyciu kaniuli (venflon) o większym przekroju oraz pompy do szybkiej infuzji.

• U dużych zwierząt trzeba do położenia podać około 400 ml 10% roztworu (40g gwajamaru). Zatem dawka służąca kładzeniu farmakologicznemu konia, bydła wynosi około 0,1g/kg. Zwierzęta kładą się spokojnie. Krótki okres zwiotczenia (7-10') ułatwia wywiązanie zwierzęcia i ułożenie na stole, czy też wykonanie badania, np. jamy ustnej, prącia, dróg rodnych. U psów gwajamar podaje się w dawce150-200mg/kg.

Anestezjologia-wykład 5-6

Znieczulenie ogólne - anestezja - znosi czucie bólu w całym organizmie. Jednocześnie dochodzi do utraty świadomości, snu i częściowego zwiotczenia mięśni szkieletowych. Znieczulenie ogólne uzyskuje się środkami (anestetykami), które mają zdolność czasowego porażenia ośrodkowego układu nerwowego. Środki znieczulenia ogólnego podaje się tak, by poprzez układ krwionośny dotarły do tkanki nerwowej.

Zależnie od sposobu wprowadzenia anestetyku znieczulenie ogólne można podzielić na: znieczulenie wziewne (anestezja inhalacyjna), kiedy to środek (gazy, pary lotnych cieczy) wnika do krwi przez płuca na zasadzie dyfuzji, oraz znieczulenie infuzyjne. W tym ostatnim anestetyk (ciecz) dociera do krwi wstrzyknięty bezpośrednio do naczynia (np. znieczulenie dożylne) bądź jest pośrednio z tkanek wychwytywany przez krew np. znieczulenie domięśniowe.

*Znieczulenie infuzyjne.

Znieczulenie dożylne zwierząt wykorzystuje się do zabiegów wykonywanych w warunkach polowych oraz lecznicach niedysponujących aparatem do zn. wziewnego. W przypadkach utrudnionego dostępu do naczynia żylnego, a także u osobników agresywnych, stosuje się z wyboru znieczulenie domięśniowe (np.koty-ketamina), dootrzewnowe (świnie-wodzian chloralu, barbiturany) bądź doodbytnicze albo doustne (konie, bydło-wodzian chloralu).

Znieczulenie ogólne infuzyjne, zwłaszcza dożylne, w weterynarii jest przyjętą i szeroko stosowaną formą uzyskania tolerancji chirurgicznej. Jak się wydaje, popularność ta wynika z relatywnie prostszej i tańszej techniki aplikacji anestetyku, nie wymagającej aparatury. Ten fakt trudno przecenić, gdy się zważy specyfikę leczenia operacyjnego zwierząt. Do uzyskania tolerancji potrzebny jest zatem "tylko" środek znieczulający, strzykawka, igła i umiejętność wkłucia do żyły.

Przestrzegałbym jednak, zwłaszcza niedoświadczonych, przed tą złudą szybkich i łatwo osiąganych efektów. Anestezja infuzyjna odznacza się bowiem niskim stopniem sterowności tzn. istnieją małe możliwości wpływania na czas i głębokość tego znieczulenia ogólnego. Wysycenie krwi aktywną frakcją anestetyku, podanego iniekcyjnie do żyły w pojedyńczej dawce zależy od: stężenia substancji czynnej w zastosowanym preparacie, szybkości jej wprowadzenia, redystrybucji do tkanek innych niż nerwowa i biotransformacji. Ostatnie dwa czynniki, decydujące w dużej mierze o przebiegu znieczulenia, nie dają się kontrolować racjonalnie działaniami anestezjologa. Aplikacja roztworu anestetycznego jest wobec tego faktem nieodwracalnym w krótkim okresie czasu, a jej skutki nie w pełni przewidywalne. Wiążący się z tym mały zakres kontroli znieczulenia infuzyjnego sprawia, że częściej niż w inhalacyjnym notuje się powikłania, które są następstwem względnego przedawkowania.

Jednorazowe podanie anestetyku (bolus) w dawce nasycającej, wyliczonej na podstawie masy ciała nigdy nie jest adekwatne do aktualnej kondycji zwierzęcia i działa szczególnie gwałtownie przy niskim poziomie białek krwi. Z kolei nie ujawnione uszkodzenia wątroby opóźnią biodegradację leku neurotropowego i spotęgują jego toksyczne oddziaływanie. U osobników z obniżoną rezerwą krążenia lub wyrównaną niedomogą oddechową pojawia się wtedy ostra niewydolność niskorzutowa i hipowentylacja.

Idealny anestetyk infuzyjny winien umożliwiać uzyskanie:

- gładkiej i krótkiej fazy wprowadzenia i wybudzania,

- stabilnego okresu bezbolesności,

- podtrzymania ustępującego znieczulenia dawkami uzupełniającymi,

bez ujemnych następstw w zakresie krążenia i oddychania.

Żaden anestetyk dożylny nie spełnia tych założeń. Wszystkie, a zwłaszcza barbiturany szybko pokonują barierę krew/mózg, oddziaływując na ośrodki sterujące oddychaniem i krążeniem. W stosunku do tych anestetyków iniekcyjnych, z wyjątkiem opiatów, nie dysponujemy swoistymi antagonistami, które przerywałyby ich szkodliwy wpływ. Analeptyków nie należy brać pod uwagę, bo ich działanie można porównać z łaskotaniem głęboko śpiącego pijaka. Pamiętajmy, że raz podanej dawki nie można wycofać z ustroju, a spadek stężenia środka we krwi może nastąpić tylko poprzez jego powolne rozłożenie i inny sposób usunięcia go z ustroju nie istnieje.

Jeżeli anestetyk wywołał bezdech lub śmierć kliniczną (bezdech+zatrzymanie krążenia), to jedyną radą jest resuscytacja oddechowa lub oddechowo-krążeniowa, która zapewnia organizmowi czas potrzebny do jego detoksykacji. Przy znieczuleniu dożylnym oprócz ośrodkowej niewydolności oddechowej łatwo dochodzi do niewydolności obturacyjnej. Z tą niedomogą oddychania mamy do czynienia na skutek opadania języka i zwiotczenia podniebienia miękkiego. Zwiotczenie wpustu żołądka stwarza zagrożenie aspiracji ulewającej się treści (przeżuwacze!) zwłaszcza, że zwykle w znieczuleniu infuzyjnym nie używamy rurki dotchawiczej.

Znieczulenie infuzyjne wykonuje się barbituranami, ketaminą, hipnotykami (etomidat, metomidat, propofol) lub analgetykami narkotycznymi (opiatami). Leki wprowadza się dawką pojedyńczą, frakcjonowaną lub wlewem ciągłym.

*Znieczulenie dożylne barbituranowe (ZDB). Ilość barbituranu (hipnotyk!) wywołującego tolerancję chirurgiczną musi być zazwyczaj dwukrotnie większa od ilości potrzebnej do uzyskania utraty świadomości (snu podstawowego). Można powiedzieć, że ilekroć używa się barbituranu jako głównego i jedynego anestetyku, tylekroć świadomie doprowadza się do jego przedawkowania i należy liczyć się z wszystkimi tego konsekwencjami.

Ryzyko powikłań w ZDB ogranicza realizacja anestezji spełniająca następujące warunki:

- premedykacja (neuroleptyk, analgetyk, atropina),

- dobór barbituranu, odpowiedniego do czasu znieczulenia,

- infuzja rozcieńczonego barbituranu następująca we właściwym tempie,

- przy barbituranach o średnim okresie działania wprowadzenie do znieczulenia dawkami frakcjonowanymi,

- intubacja względnie pozycja bezpieczna zwierzęcia,

- trwała kaniulizacja żyły (venflon),

- wlew kroplowy soli fizjolog. lub płynu Ringera,

- komfort cieplny pacjenta.

Do operacji kilku lub kilkunastominutowych stosować krótkodziałający barbituran (Thiopental, Thiamylal - roztwór 5%, Methoheksital - roztwór 2,5%), najlepiej w jednorazowej dawce (psy, koty, świnie 8-25mg/kg; konie 6-10mg.kg; dawka zależna od premedykacji). Do zabiegów trwających ponad 30' stosować z wyboru pentobarbiturany (Vetbutal 10-25mg/kg), aplikowane w sposób frakcjonowany. Nazbyt łatwo można wstrzyknąć zbyt dużą porcję anestetyku doprowadzajac do bezdechu. Uważaj (!) - raz podanej dawki nie da się wycofać z krwi, czy zneutralizować innym lekiem. Dla przyhamowania skłonności do zbyt pochopnej iniekcji, zawsze warto dodatkowo rozcieńczać roztwór barbituranu, a ponadto posługiwać się cienką igłą, której opór zwalnia w sposób naturalny infuzję.

Trzecim elementem optymalizacji dawki(bezpiecznego znieczulenia) jest podawanie barbituranu wg. efektu działania, w sposób przerywany, czyli dawkami frakcjonowanymi. W pierwszym etapie podajemy mała dawkę, nie większą niż 1/2 ogólnej ilości wyliczonej względem masy ciała i polecanej przez producenta (Vetbutal 10-25mg/kg, zależnie od premedykacji). Po odczekaniu 30'' daje się zauważyć głębszy oddech, czasem szerokie ziewnięcie (ból możę dać czkawkę, skurcz krtani). Z każdą następną wstrzykiwaną porcją postępujemy identycznie, tzn. sprawdzamy jej efekty na podstawie obecności i intensywności odruchów oraz stopnia zwiotczenia. Sen, pogłębiony kolejnymi frakcjami, przechodzi w stan tolerancji. Jej pierwszy stopień charakteryzuje się osłabieniem odruchu powiekowego i spadkiem napięcia mięśni. W tym czasie udaje się rozewrzeć jamę ustą i wysunąć z niej język. Tę czynność należy traktować jako obowiązek, gdy pacjenta nie zamierzamy intubować, bowiem polepsza drożność w obrębie cieśni krtaniowej.

Intubacja jest najlepszym rozwiązaniem, zapobiega oddechowej niewydolności obturacyjnej i usprawnia wdrożenie sztucznego oddychania w obliczu bezdechu. Z kolei utrzymywanie dostępu do żyły i podawanie wlewu kroplowego, przeciwdziała niewydolności krążenia (hipoptensja, tachykardia, skutek rozszerzenia naczyń lub strat krwi). W czasie zabiegu i po jego zakończeniu mamy do czynienia z hipotermią. Należy zadbać o komfort cieplny, tzn. tempereaturę pomieszczenia, płynów, okrycie zwierzęcia, termofor (usprawnia naturalny proces rozkładania anestetyku iniekcyjnego).

*Znieczulenie wziewne

Postępowanie to jest procedurą trudniejszą, wymaga od lekarza dobrego przygotowania teoretycznego i wyrobienia praktycznego. Zwierzę w czasie anestezji musi podlegać troskliwemu i stałemu nadzorowi, co do głębokości znieczulenia i bieżącego stanu krążenia i oddychania. Niezbędne jest też odpowiednie wyposażenie aparaturowe, źródło tlenu, dostęp do żyły oraz umiejętność przeprowadzenia atraumatycznej intubacji

Anestetyki inhalacyjne umożliwiają stosunkowo precyzyjniejsze sterowanie ich stężeniem we krwi, a zatem czasem i poziomem znieczulenia. Ta właściwość wynika z ich losów w ustroju znieczulanego pacjenta. W przeciwieństwie bowiem do środków iniekcyjnych:

-nie rozkładają się w organizmie,

-wydalają się drogą wprowadzenia (płuca).

W konsekwencji powyższego lekarz posiada instrumenty kontroli:

-parownik - regulując stężenie środka podawanego do ukł. oddechowego,

-hiperwentylację

- przy otwartym parowniku pogłębiającą anestezję,

- przy zamkniętym parowniku spłycającą anestezję.

*Parametry wentylacji.

Objętość oddechowa (Vt) - ilość powietrza wprowadzanego do płuc lub je opuszczającego w czasie każdego cyklu oddechowego. Na podstawie obserwacji głębokości oddechów(ruchów klatki piersiowej) i siły strumienia wydychanego powietrza można oszacować ten parametr w przybliżeniu. Dokładnych danych dostarcza pomiar wolumetrem (respirometrem Wrighta) połączonym z układem oddechowym przez układ anestetyczny lub z rurką dotchawiczą. Wentylacja minutowa (Vmin.) - iloczyn objętości oddechowej i liczby oddechów na minutę. Wszystkie anestetyki zmniejszają wentylację, choć w początkowych stadiach znieczulenia, może ona się podnieść, w związku z drażnieniem górnych dróg przez pary anestetyku oraz na skutek podniesienia CO₂ we krwi. W znieczulenia ogólnym z zachowanym oddechem spontanicznym (własnym) pewien stopień hipowentylacji jest zawsze obecny. Minutowe zużycie tlenu (VO2min.) - ilość tlenu potrzebna do podtrzymania procesów podstawowej przemiany materii ustroju w ciągu 1 min. W zn. ogólnym spada o około 15% (u psa i kota = 4-5ml/kg/min., u konia 3000ml/zwierzę/min.). Jest to wartość, stanowiąca minimum tego gazu, jaka musi być dostarczona do płuc w czasie znieczulenia w układzie zamkniętym.

Gatunek f(odd./min) Vt (ml) Vmin.(ml/min.)

Koń 8-16 4000-6000 60 000

Krowa 10-40 3000-4000 70 000

Owca, koza 12-20 300 4500

Pies 10-20 100-400(10ml/kg) 2000-6000

Kot 20-45 20-60 800-1100

*Opory oddechowe - siła potrzebna do przesunięcia powietrza w drogach oddechowych. Opory przepływu (30% pracy oddychania) - są wprost proporcjonalne do długości przewodu i natężenia przepływu,odwrotnie proporcjonalne do czwartej potęgi średnicy przekroju. Opory elastyczne (70%) - wysiłek poptrzebny dla odkształacenia płuc i klatki piersiowej. Gdy układ zwierzęcia połączy się z systemem długich rur aparatu do znieczulenia, dodatkowe opory wzmagają wysiłek oddychania (opory oddechowe aparaturowe) niezbędny do przesunięcia powietrza, także przez pochłaniacz, zastawki oraz worek oddechowy. Niedopasowana rurka dotchawicza oraz przekrój przewodów układu anestetycznego mniejszy niż światło tchawicy to czynniki sprzyjające turbulencji, dodatkowo podwyższającej opory oddechowe.

*Przestrzeń bezużyteczna (martwa) - część powietrza oddechowego nie biorąca udziału w wymianie gazowej. Anatomiczna - 1/3 objętości oddechowej, fizjologiczna - suma anatomicznej i obj. pęcherzyków nie perfundowanych, aparaturowa - obj. gazów zalegająca między pacjentem, a miejscem ukł. anest., gdzie kończy się wdychanie zwrotne CO₂ usuwanego z wydechem.

*Anestetyki wziewne są gazami lub cieczami (lotnymi), parującącymi w temp. pokojowej.

Podtlenek azotu jest gazem przechowywanym w butlach pod ciś. 50 atm. Nie można go stosować w ukł. zamkniętym, ponieważ trudno ocenić stopień wysycenia tym gazem ustroju, rzutującym na stężęnie O₂ w pęcherzykach. Jest to słaby analgetyk, służy podtrzymaniu snu, wymaga komplementacji analgetykiem lub silnieszym anestetykiem inhalacyjnym. Nazywany gazem rozweselającym (stany euforii przy niskich stężeniach) jest bezpieczny o ile w mieszaninie stęż.O₂>21%, zatem podawać w stosunku > 1cz. O₂ : 2cz.N₂O, tj. 33%O₂ : 66%N₂O.

Lotne ciecze. Eter - łatwopalny, drażniący, silne działanie zwiotczające i przeciwbółowe. Anestezja eterowa odznacza się wydłużoną indukcją i wybudzaniem. Jest środkie bezpiecznym, samodawkującym, dozowanym za pomocą prostych parowników bąbelkowych. Halotan - droższy, niepalny, niedrażniący, daje mierne zwiotczenie. Krótka indukcja wiąże się z uzyskiwaniem w krótkim czasie stęż. anestetycznego we krwi. Wybudzanie następuje równiez korzystnie szybko. Halotan działa zatem gwałtownie, co wymaga do jego dozowania precyzyjnych parowników (termostabilnych). W anestezji może być obecna arytmia, także bradykardia skutkująca spadkiem rzutu serca (Q) i w końcu hipotensją. Zużycie hal. - psy do 10ml/h, konie 40ml/h. Izofluran - najdroższy, jednak bezpieczniejszy, efekty sercowe mniejsze. Notuje się spadek oporu nacz, co objawia się hipotensją itachykardią; brak arytmii.

*Rurka dotchawicza służy: aplikacji mieszaniny tlen-anest., także prowadzeniu IPPV, utrzymaniu drożności GDO, prewencji aspiracji płynów. Intubację wykonujemy w śnie podstawowym (thiopental,wodzian) wyłączającycm odruchy (krtaniowy i połykania). Ekstubacja następuje - po powrocie tych odruchów.

*Układy anestetyczne. Dzielimy je na: bezzwrotne - powietrze wydychane jest każdorazowo do atmosfery oraz zwrotne - gdzie część lub wszystkie gazy wydechu oczyszczone zostają z CO₂ w pochłaniaczu.

# Oddychanie bezzwrotne (bez pochłaniacza). Tutaj stosujemy układ otwarty gdzie wdech następuje z atmosfery, wydech do atmosfery: metoda kroplowa na maskę, metoda komory inhalacyjnej (brak oporów, mała przestrzeń martwa, duże straty anestetyku). Bezzwrotnym oddechem i podobnymi właściwościami wyróżnia się także układ półotwarty: wdech z układu, wydech do atmosfery: metoda rurki T -Ayre'a (zalecany u kotów, szczeniaków). Ramię wydechowe rurki T minim. 1/3 Vt, podaż tlenu=2xVmin, tj.1-4 l/min

# Oddychanie zwrotne (z pochłaniaczem).

Układ zamknięty: wdech z układu, wydech do układu, podaż tlenu=VO₂min., tj.4-6ml/kg/min.(duże opory, oszczędność anestetyku).

Układ półzamknięty: wdech z układu, wydech częściowo do atmosfery. Podaż tlenu przekracza VO₂, jest zbliżona do Vmin., tj. 10-40ml/kg/min., co zwiększa zużycie anestetyku.

W aparatach ze zwrotnym oddychanie, obieg gazów może być okrężny, wymuszany przez zastawki kierunkowe lub wahadłowy ( "tam i z powrotem"), odznaczający się prostszą konstrukcją.

Elemeny aparatu ze zwrotnym oddychaniem:

butla tlenowa (120 atm.), reduktor (4 atm.), przepływomierz (ml/min), parownik (bąbelkowy, termostabilny) - w lub poza układem anestetycznym - przeciągnięcie tlenu lub tlenu z podtlenkiem przez jego komorę powoduje powstanie mieszaniny tlenowo anestetycznej, np. tlen+halotan, rury faliste (karbowane) - trudno zamknąć ich światło przy zginaniu, zastawki kierunkowe - wymuszają okrężny obieg gazów, worek oddechowy, obj.=poj. życiowej płuc,tj. psy 0,5-3,0 l. koń, krowa 20-30 L., worek jest ważnym wskaźnikiem akcji oddechowej, objętości oddechowej oraz prawidłowej wielkości podaży tlenu do układu > balonowato rozdęty w fazie wydechu=podaż za duża, sklejający się w fazie wdechu=podaż tlenu (mierzona w przepływomierzu) zbyt mała, pochłaniacz: obj.=Vt, wapno sodowane (mieszanina wodorotleneku wapnia i sodu). 0,5 kg masy pochłaniającej wiąże 50 000ml CO₂, pies o m.c. 10 kg pies wydala 100ml CO₂/min). Zdolność pochłaniania ocenia się, sprawdzając temperaturę obudowy pochłaniacza. Proces wiązania CO₂ jest reakcja egzotermiczną, stąd zimny pochłaniacz świadczy o potrzebie wymiany wapna sodowanego

1. Drogi i metody podania leków anestetycznych

Dożylne wstrzyknięcie (iniectio intravenosa) leku wyróżnia się tym, że działanie środka neurodepresyjnego ujawnia się prawie natychmiast, dzięki ominięciu ustrojowego mechanizmu wchłaniania. Szczyt jego działania osiąga się również szybko; objawy utrzymują się krótko i są generalnie bardziej intensywne niż przy innych parenteralnych aplikacjach. Dożylne wprowadzenie do znieczulenia nastręcza zwierzęciu najmniej przykrych doznań. Wadą tej drogi jest brak możliwości usunięcia nadmiernej dawki. Jednocześnie działanie występuje niekiedy tak szybko, że lekarz o małej praktyce nie zdąży odnotować w świadomości efektów przedawkowania w postacji depresji krążenia i oddychania.

Uwaga - niebezpieczeństwo tkwi także w samej łatwości podania. Inną ujemną stroną dożylnego dozowania są trudności we wkłuciu do naczynia, zdarzające się, np. przy hipowolemii, wstrząsie, po głębokiej premedykacji. Istnieje też zagrożenie podania leku drażniącego poza żyłę i zapalnego uszkodzenia naczynia (zakrzepowe zapalenie żyły) i innych tkanek miękkich.

Do iniekcji dożylnych u dużych zwierząt wykorzystujemy: na szyi - v. jugularis ext., ewentualnie na brzuchu v. epigastrica superf. oraz na kończynie tylnej - v. saphena. U psów i małych przeżuwaczy mamy do dyspozycji: kończyna przednia - v. cephalica, tylna - v. saphena parva, także wkłuwamy się do żyły języka. U trzody chlewnej, królików, owiec, kóz zastrzyki wykonuje się do żył na zewnętrznej powierzchni małżowiny usznej (ż. małżowinowa tylna).

Domięśniowe lub podskórne wstrzyknięcie: początek akcji leku może nastąpić dopiero po upływie 10-15 min. Maksymalne efekty zaznaczają się klinicznie w ciągu kolejnych kilkunastu minut, niekiedy po godzinie. Zależą od ukrwienia tkanki i miejsca iniekcji, zdolności absorpcji leku oraz intensywności jego metabolizmu. Czas działania jest przedłużony w porównaniu z iniekcją dożylną.

Podskórnie podajemy płyny izotoniczne, niedrażniące roztwory antybiotyków i takie leki, które chcemy by wchłaniały się powoli (atropina, analgetyki miejscowe). Zastrzyki podskórne wykonujemy w ten sposób, że odciągamy skórę od podłoża palcem wskazującym i kciukiem. Powstały fałd przebijamy prostopadle ustawioną igłą, unikając wkłucia pod powięź. Tworzy się uwypuklenie świadczące, że płyn podano prawidłowo. Domięśniowe iniekcje wykonujemy do mięśni: m. triceps brachii, m. gluteus medius, m. quadriceps. U psów unikajmy aplikacji do mięśni tylnych okolic uda - grozi kulawizną po podaniu w okolicę n. ischiadicus.

Należy zapoznać się z zaleceniem co do drogi podania poszczególnych leków, np. preparat Calcium chloratum, podany dożylnie nie wywoła szkodliwych następstw, a po jego iniekcji podskórnej możemy spotkać się z odczynem lokalnym. Drażniące efekty rzadziej spotykamy po wstrzyknięciu domięśniowym niż podskórnym ze względu na lepsze ukrwienie tkanki mięśniowej, z której wchłanianie leku następuje szybciej. Stąd roztwory stężone (glukoza 20%) i oleiste nie powinny być podawane do tkanki łącznej podskórnej.

2. Przedznieczulenie - modele

*Premedykacja pojedyńczymi neuroleptykami - koty

a. combelen 1-2mg/kg,

b. acepromazyna 0,1-0,2mg/kg sc, im. iv.,

c. droperidol 1mg/kg,

d. diazepam 0,2-0,4mg/kg im.,

e. ksylazyna 1-2mg/kg,

f. medetomidyna 50-150mcg/kg,

*Premedykacja z użyciem kombinacji lekowych - koty:

a. ksylazyna 0,25mg/kg + ketamina 5mg/kg,

b. petydyna 3mg/kg + acepromazyną 0,07mg/kg. im. (hipotensja),

c. petydyna 1-2mg/kg + acepromazyna 0,05mg/kg iv.

*Premedykacja pojedyńczymi neuroleptykami - psy

a. combelen 0,2-0,5mg/kg (0,02-0,05ml/kg)

b. aceprom. 0,03-0,2mg/kg (0,015=0,1ml/kg)

c. diazepam 0,2-0,4mg/kg

d. droperidol 1-2mg/kg (0,4-0,8ml/kg)

e. ksylazyna 0,5-1mg/kg (0,25-0,5ml/10kg)

f. medetomid. 10-80mcg/kg (0,1-0,8ml/10kg)

*Premedykacja z użyciem kombinacji lekowych - psy

a. combelen 0,02-0,05ml/kg + Polamivet 0,1-0,2 ml/kg im. ,w jednej strzykawce,

b. combelen im. 0,02-0,05ml/kg , po 20' Polamivet iv.0,3-0,5ml/kg ,

c. ksylazyna im.0,1ml/kg , po 10' Polamivet im.,iv. 0,2ml/kg,

d. medetomidyna 0,04mg/kg + butorfanol 0,1mg/kg im.

3. Indukcja, czyli wprowadzenie do znieczulenia głównego

Przed znieczuleniem miejscowym indukcja opiera się najczęściej na zastosowaniu silniejszej premedykacji (patrz premedykacje-kombinacje). Chodzi o głębszą immobilizację zwierzęcia tak by nie broniło się przy wykonywaniu zn. lokalnego i spokojnie leżało w czasie operacji. Niekiedy w tym celu uciekamy się do środków hipnotycznych (patrz sen podstawowy).

Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego ma na celu nie tylko unieruchomienie pacjenta, ale także eliminację pobudzeń psychomotorycznych i stworzenie dogodnych warunków do intubacji. Przed znieczuleniem ogólnym iniekcyjnym indukcję wywołuje się najczęściej tym samym lekiem, którym następnie podtrzymujemy znieczulenie, np. barbiturany (Vetbutal), ketamina, etomidat, propofol, mieszanka lityczna. Dawkę inicjującą podajemy w szybkiej, jednorazowej iniekcji, tzw. bolus.

Przed znieczuleniem ogólnym inhalacyjnym zwykle u małych zwierząt posługujemy się krótkodziałającym barbituranem (thiopental, methohexital), u dużych zwierząt prócz barbituranu, chętnie stosowany jest środek zwiotczający (gwajamar) i nasenny (wodzian chloralu). Często leki te łączy się razem, np. gwajamar+thiopental lub gwajamar+wodzian.

4. Intubacja - umieszczenie rurki dotchawiczej w drogach oddechowych.

Rurka dotchawicza spełnia wielorakie zadania:

*aplikacja mieszaniny tlen.-anest. podczas anestezji wziewnej, maska u zwierząt niepraktyczna.

*prowadzenie IPPV podczas anestezji na oddechu kontrolowanym lub dla resuscytacji gdy bezdech.

*utrzymanie drożności GDO, zapobiega niewydolności oddechowej obturacyjnej > skurcz głośni, wiotki język, aspiracja płynów z gardła.

Intubacja - podać thiopental, śr. zwiotczający, ewentualnie wodzian> wyłączone zostaną odruchy kaszlu i połykania. Ekstubacja - winna następować po powrocie tych refleksów.

Powikłania - zagięcie, zgryzienie rurki, nadmiernie rozdęty mankiet, zasłaniający wylot rurki.

5. Znieczulenie ogólne (anestezja)

Anestetyki-środki znieczulenia ogólnego, dzielą się na:

wziewne(ciecze lotne, gazy) podane do iniekcyjne (roztwory) podane do

>płuc >naczynie lub tkanki (np.mięśnie, otrzewna, rectum)

krew krew

Ośr.UN Ośr.UN

Znieczulenie ogólne iniekcyjne (infuzyjne)

Zalety: prosta i tańsza technika (potrzebne >igła, wkłucie, strzykawka + anestetyk).

Wady:trudności w utrzymaniu bezpiecznego stężenia anestetyku we krwi.

Znieczulenie ogólne sterowane (zrównoważone) umożliwia:

- kontrolę poziomu objawów anestezji (stopnia analgezji i zwiotczenia),

- przedłużenie lub skrócenie trwania tolerancji chirurgicznej,

- utrzymanie homeostazy.

Pamiętajmy, że w anestezji iniekcyjnej brak intrumentów sterowania stąd niski stopień kontroli znieczulenia, ponieważ następstwa wstrzyknięcia anestetyku są:

*nieprzewidywalne, co do nasilenia efektów,

*nieodwracalne w krótkim okresie czasu.

Nieprzewidywalność iniekcji wynika stąd, że jednorazowa dawka nasycająca (bolus) uwzględnia tylko masę ciała; nie uwzględnia: natomiast

*kondycji zwierzęcia (białka krwi),

*rezerw kompensacyjnych (status praesens),

*wydolności wątroby (biodegradacja)

Nieodwracalność iniekcji jest konsekwencją właściwości roztworów anestetyków:

*rozkładają się w organizmie,

*podlegają redystrybucji do innych tkanek; są to procesy poza kontrolą lekarską,

*większość nie posiada swoistego antagonisty.

Wysycenie krwi aktywną frakcją anestetyku iniekcyjnego zależy od:

*stężenia substancji czynnej preparatu - rozcieńcz!

*szybkości jego wlewu - użyj cienkiej igły!

*redystrybucji do tkanek innych niż nerwowa - ?-dobierz preparat !

*biotransformacji - ?-sprawdź wątrobę, pomóż jej (wit. +glukoza) !

A. Znieczulenie ogólne iniekcyjne dożylne barbituranowe - niebezpieczne bo barbituran to hipnotyk, barbituran w roli anestetyku =2 x dawka hipnotyczna.

Zatem w rezultacie

*przedawkowania,

*gwałtownego działania i braku antagonisty, obserwujemy hipowentylację, bezdech, .hipotensję

Znieczulenie dożylne barbituranowe - aplikacja:

-zabieg do 30' - jednorazowo thiobarbital (5%) lub methohexital(2,5%) > 6-10mg/kg,

-zabieg ponad 30' - pentobarbital (Vetbutal) > 15-25mg/kg

>indukcja - 1/2 dawki wyliczonej wg. masy ciała podana jako bolus>dawka inicjująca,

>potrzymanie - resztę leku podać wg. efektu (kontrola odruchów obronnych i relaksacji),

>uwaga - zmniejszyć dawkę inicjującą jeśli w premedykacji analgetyk lub alfa agonista, nie stosować we wstrząsie, ch. wątroby, nerek i u młodych osobników.

B. Znieczulenie ogólne iniekcyjne - ketaminowe lub propofolowe -modele;

psy:

a. ksylazyna 1-2mg/kg+ketamina 10-15mg/kg im. (30'), przedłużyć połową dawki ketaminy.

b. medetomidyna 10-20mcg/kg+diazepam 0,1-0,2mg/kg+ketamina 6-10mg/kg iv.

c. medetomidyna j.w. + propofol 3 mg/kg

koty:

a. ksylazyna 1mg/kg+ketamina 15-25mg/kg im.

b. medetomidyna 80mcg/kg+ketamina 5-7mg/kg im.

c. acepromazyna 0,1mg/kg+ketamina 20-25mg/kg im.

C. Znieczulenie infuzyjne ciągłe - nowe oblicze znieczulenia iniekcyjnego:

*wieloetapowość > premedykacja, indukcja, podtrzymanie anestezji, wybudzanie,

*kombinacja kilku ośrodkowych depresorów > komplementarność + synergizm,

*aplikacja infuzją ciągłą lub przerywaną > precyzja dawkowania wg efektów,

*stosowanie środków krótkodziałających > brak kumulacji.

*dostępność swoistego antagonisty > rewersja objawów ubocznych,

a. Znieczulenie infuzyjne ciągłe psów

• Mieszanina anestetyczna oparta na własnej recepturze.

Nasze doświadczenia w zakresie techniki wlewu kontynuowanego u psów, dotyczą zastosowania czteroskładnikowego koktailu litycznego. Służy on do indukcji (iniekcja 2') i podtrzymaniu tolerancji (wlew ciagły kroplowy).

Recepta mieszaniny anestetycznej

1ml mieszaniny zawiera: 250 ml mieszaniny zawiera:

gwajamar 50 mg/ml 12,5 g/250ml

ketamina 1,5mg/ml 375 mg/250 ml

ksylazyna 0,3mg/ml 75 mg/250ml

fentanyl 0,001mg/ml 0,25mg/250ml

Sposób przyrządzenia mieszaniny

12,5g gwajamaru dodać do 237,5ml 5% glukozy i podgrzać w łaźni wodnej celem pasteryzacji i rozpuszczenia gwajamaru. Po wychłodzeniu do temperatury ciała, uzupełnić roztwór dodając 5ml fentanylu (0,05mg/ml), 3,75 ml ketaminy 10% i 3,75ml ksylazyny. Postępowanie anestetyczne

• Premedykacja: *medetomidyna 20mcg/kg (0,2ml/10kg)

*ksylazyna 0,5-1mg/kg (0,25-1ml/10kg)

*droperidol 1-2mg/kg (0,4-0,8ml/kg)

*midazolam lub diazepam 0,5-1,5mg/kg (0,1-0,3ml/kg)

• Indukcja (przeprowadzić 10' po iv. lub 30' po im premedykacji)

*dożylna w jednorazowej iniekcji mieszaniny w dawce1ml/kg.; wstrzykiwać powoli (w ciągu 2'); jeśli bezdech (trwa30'-60'') kilkakrotnie ucisnąć klatkę piersiową i zaintubować.

• Podtrzymanie anestezji (rozpocząć 5' po indukcji):*dożylne mieszaniną podawaną w ciagłym wlewie kroplowym z prędkością: 2-2,5ml/godz./kg (1ml=15- 27 kropli zależnie od zestawu); wskazana intubacja, zabieg rozpocząć około 10' po indukcji

• Wybudzanie: średnio 25-30' po zaprzestaniu wlewu psy przyjmują pozycję mostkową; wstają zazwyczaj przy pierwszej próbie w czasie 45-60' od ukończenia wlewu. Objawy niepokoju pojawiają rzadko, niekiedy obserwuje się drgawki pseudopadaczkowe(drżenia potakujące głowy, szczękanie). U psów z epilepsją nie stosować.

b. Znieczulenie infuzyjne - propofol u psów

*krótki zabieg - propofol 6,5mg/kg (bolus) - 2' tolerancji, budzenie 5';

*długi zabieg - premedykacja medetomidyną 0,3ml/10kg, indukcja, bolus propofolu 2mg/kg,

• podtrzymanie propofolem we wlewie ciągłym 165mcg/kg/min. (w 1ml 5% glukozy 1,6mg propofolu).

c. Znieczulenie infuzyjne - etomidat (2mg/ml) u psów

*krótki zabieg - etomidat 1mg/kg +alfentanyl 0,15mg/kg - 6' tolerancji;

*długi zabieg - premedykacja medetomidyną 0,3ml/10kg, indukcja bolus etomidatu 0,5-1,3mg/kg,

• podtrzymanie etomidatem we wlewie ciągłym 0,05mg/kg/min.

Leczenie płynami służyć może odtworzeniu lub podtrzymaniu równowagii wodno-elektrolitowej, wspomaganiu diurezy, odżywianiu pozajelitowemu oraz utrzymaniu drożnego dostępu do żyły. W czasie znieczulenia podaje się płyny (krystaloidy, koloidy, osocze mrożone, substytuty krwi i krew). Ta konieczność stosowania infuzji dożylnych wiąże się z tym, że zarówno znieczulenia, jaki i operacje oraz choroby chirurgiczne, wywołują zaburzenia wodnoelektrolitowe, nierównowagę kwasowo-zasadową oraz ograniczają efektywną objętość krążącej krwi, m. in sprzyjając rozwojowi kwasicy metabolicznej.

1. Przyczyny tego stanu rzeczy to np. schorzenia, którym towarzyszą wymioty, biegunki, krwawienia, głód. Straty wody wywołują także takie choroby jak chroniczna niewydolność nerek, cukrzyca, oparzenia, niedrożnośc jelit. Chirurgia sprzyja deficytowi wody przez straty krwi, wysięki, parowanie z odsłoniętych tkanek. Natomiast anestezja sprawia, że kurczliwość mięśnia sercowego spada, dając zmniejszenie rzutu i perfuzji tkanek (zagrożenie kwasicą metab.) Jednocześnie większość anestetyków doprowadza do rozszerzenia naczyń, czyli do tzw. względnej hipowolemii i spadku ciśnienia krwi. Wtedy też diureza i zdolność zagęszczania moczu zmniejsza się. Hipowentylacja, zjawisko częste podczas znieczulenia ogólnego, stwarza dodatkowo warunki dla rozwinięcia kwasicy oddechowej. Jednocześnbie sympatyko-adrenergiczna odpowiedź na hiperkapnię jest wtedy osłabiona, co nasila hipotensję.

2. Całkowita woda organizmu stanowi około 60% m.c.; jest ona zawarta w kompartmentach (przestrzeniach dystrybucyjnych) zewnątrzkomórkowym (osocze+woda śródmiąższowa) 30% i wewnątrzkom. 35-45%; woda osocza 5% (50% całkowitej obj. krwi), a objętość krwi 8-10%, tzn ok. 90ml/kg

3. Wskażniki płynoterapii.

3.1. Osłuchiwanie: prawidłowy wysłuch płuc.

3.2. Hematokryt > 20%.

3.3. Białko całkowite. 3.5g/dl.

3.4. Elektrolity: Na 145-155mEq/L, Cl 95-110 mEq/L, K 4-5mEq/L, Ca *-10mg/dl

3.5. pH krwi 7,3-7,45; PaCO2 35-45mmHg

3.6. Diureza >1ml/kg/h

3.7. Ciśnienia. OCŻ 0-5cm H₂O, zaklinowane 5-10mmHg, średnie tętnicze 70-90mmHg

4. Płyny infuzyjne dzielą się na izotoniczne, hipotoniczne, hipertoniczne, zależnie od ich wpływu na wielkość erytrocytu lub objętość.

4.1. Izotoniczne roztwory podawane do przestrzeni wewnątrznaczyniowej nie zmieni osmolalności płynu zewnątrzkomórkowego. W efekcie nie będzie osmotycznego efektu, a tylko objętość płynu tej przestrzeni powiększy się.

4.2. Hipotoniczne roztwory podawane parenteralnie redukują osmolalność płynu zewnątrzkom., doprowadzając do przemieszczania wody do kompartmentu wewnątrzkomórkowego.

4.3. Hipertoniczne roztwory zwiększają osmolalność płynów zewnątrzkomórkowych, co wywołuję ucieczkę płynów z komórek.

5. Drogi podawania płynów.

5.1. Doustna (sonda, pojenie) droga możliwa jest u zwierząt przytomnych, niewymiotujących, z prawidłową funkcją wchłaniania wody z przewodu pokarmowego i jego drożnością.

5.2. Podskórna iniekcja charakteryzuje się słabą absorbcją, zwłaszcza u osobników odwodnionych. U nich perfuzja obwodu jest szczególnie upośledzona. Stąd też tę drogę wykorzystuje się w sytuacjach wyjątkowych, gdy efektywniejszy dostęp parenteralny jest niemożliwy lub bardzo trudny do zastosowania. Tą drogą nie powinno podawać się koloidów, osocza, sybstytutów krwi i pełnej krwi.

5.3. Dożylne infuzje są optymalną drogą wlewania płynów różnego typu. Dziś, gdy stosuje się katetery zamiast igieł, dostęp do światła żyły z jednego wkłucia zachować i wykorzystywać można przez 48 h.

5.4. Dootrzewnowe wlewy znajdują czasami zastosowanie u osobników młodych, małych gatunków lub z trudnym dostępem do żyły wynikającycm z hipotensji lub obkurczenia żył. Ta droga jest najwłaściwsza w dializie otrzewnowej i w leczeniu peritonitis. Krew wchłania się z j. otrzewnowej w 40% w ciągu 24 h.

5.5. Doszpikowa droga jest szczególnie polecana w transfuzji krwi i płynów u małych zwierząt lub noworodków. Trzeba zastosować igłę 20 G lub kaniulę aspiracyjną dla szpiku i wprowadzić do jamy szpikowej kości udowej, piszczelowej lub ramieniowej. Około 95% krwi wchłonie się w ciągu 5 min.

6. Zasady płynoterapii

6.1. Zastosuj właściwy dla potrzeb płyn:

- krew przetaczaj przy dużych i szybkich stratach pełnej krwi (ponad 20%)

- osocze podaj w sytuacji zaburzeń krzepnięcia i hipoproteinemii.

- koloidy, gdy BO<4g/dl, Ht <20%, straty krwi <15%, przy hipotensji, we wstrząsie.

- krystaloidy w odwodnieniach hipotonicznych, tzn. jeśli z wodą tracone są elektrolity (biegunki, wymioty, oparzenia.

6.2. Koryguj odwodnienie, nierównowagę kwasowo-zasadową i elektrolitową w miarę możności przed znieczuleniem.

6.3. Nie nawadniaj szybko, kiedy oligowolemia jest stanem chronicznym. W takich przypadkach mamy do czynienia z chwiejną równowagą osiągniętą wyrównawczymi mechanizmami. Istnieje niebezpieczeństwo gwałtownego rozcieńczenia BO, krwinek i elektrolitów.

6.4. Monitoruj funkcje płuc, nerek i serca: zapobiegnież przeciążeniu płynami krążenia, obrzękom, zaburzeniom krzepnięcia, hemolizie.

7. Monitorowanie

7.1. Płuca; chodzi o osłuchiwanie klatki piersiowej dla uchwycenia jak najwcześniej patologicznych szmerów świadczących o przeładowaniu krążenia i zaczynającycm się obrzęku płuc wynikającym z przewodnienia. Askultacja wskazana jest szczególnie wtedy, gdy stężenie BO<3,5g/dl. Przewodnieniu sprzyja szczególnie podawanie elektrolitów szybkie i w dużych objętościach.

7.2. Nerki wymagają podtrzymania właściwego ciśnienia tętniczego. Zatem wskazane jest poprawić jego wartość, jeśli jest zbyt niska jeszcze przed anestezją. Diureza winna wynosić 1-2ml/kg/h. Dla zapobieżenia hemolizie erytrocytów i dla ściągnięcia wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej podaje się po nawodnieniu mannitol.

7.3. Serce monitoruje się dla ochrony przed jego przeciążeniem. Jeśli idzie o prawe serce ważne jest mierzenie CVP. Ten parametr mówi o obciążeniu wstępnym komór. Jego nadmierny wzrost wskazuje na przewodnienie i spadek siły skurczu mięśnia sercowego. Natomiast ciśnienie kapilarne (zaklinowane; PWP) dostarcza podobnych informacji o lewej komorze i dobrze je monitorować przy niewydolności lewej połowy serca.

8. Dawkowanie.

8.1. Wstępnie niewidoczne straty spowodowane przerwą w przyjmowaniu naturalnym płynów można wyrównywać płynem podtrzymującycm (pół na pół Ringer z glukozą 5%) w dawce 2-5ml/kg/h.

8.2. Śródoperacyjnie niewidoczne straty objętości krążenia (parowanie, vasodilatacja, zachowanie drożności venflonu) korygujemy dawką 2ml/kg/h NaCl 0,9%, PWE, Ringer.

8.3. Trauma wymaga dodania do powyższej dawki:

8.3.1. mały uraz 5ml/kg/h

8.3.2. średni uraz 10ml/kg/h

8.3.3. duży 15 ml/kg/h.

8.4. Krwotok - 1ml utraconej krwi zastąpić 3ml krystaloidu. Dawki krystaloidów wynoszą: u małych zw. 10-20ml/kg/h; u dużych 6-10ml/kg/h. Jeśli dostępny jest koloid to wyrównujemy nim straty krwi powyżej 20%

8.5. Wstrząs. Maksymalna szybkość podawania wynosząca 80ml/kg/h ma zastosowanie podczas wstrząsu.

9. Krystaloidy to polijonowe, izotoniczne roztwory sybstancji stałych rozpuszczalnych w wodzie (glukoza, elektrolity). Jeśli kompozycja elektrolitów zbliżona jest do płynu zewnątrzkomórkowego, mówimy wtedy o zrównoważonym roztworze elektrolitowym (izojonicznym). Wieloelektrolitowe lub zrównoważone roztwory bazują na koncepcji, że wielkość wody i elektrolitów, którą pacjent zatrzymuje zależy od nienaruszonych mechanizmów regulacyjnych ustroju, a nie od wielkości wody i elektrolitów przyjętych. Wieloelektrolity mają wartość podtrzymującą lub uzupełniającą elektrolity organizmu. Preparaty zwierające mleczany, octany lub glukoniany dają dodatkowo efekt alkalizujący.

9.1. Szybkość wlewu:

- początkowa u małych zw.10-20ml/kg/h, u dużych 6-10ml/kg/h, potem zwiększ jeśli stwierdzona hipotensja

9.2. Przy krystaloidach monitoruj Ht i BO ponieważ niski ciężar cząsteczkowy tych związków chemicznych sprawia, że uciekają z łożyska naczyniowego szybko do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (większa 3X niż objętość krwi). Łączenie ich wlewu z koloidami przedłuża utrzymywanie elektrolitów w ustroju.

10. Hipertoniczny NaCl - w roztworach 3, 5, 7% stosowany jest w terapii ostrej hipotensji lub wstrząsu. Wywołuje szybki wzrost ciśnienia tętniczego, rzutu serca, perfuzji nerek i diurezy. Przedawkowanie hipertonicznego płynu grozi hipernatremią, chloremią, kwasicą metab., arytmią.

11. Koloidy (dekstran) dobrze jest infundować przy głębokiej hipotensji, we wstrząsie, także krwotokach masywnych, gdy krew jest nieosiągalna. Są to roztwory 6-10% wielocukrów nazywane płynami odtwarzającymi objętość osocza (plasmaexpander). Ta właściwość wynika z ich dłuższego czas półtrwania (t1/2). Jest on większy, gdy większe są molekuły koloidu. Koloidy wydalają się z organizmu w ciagu 24-30 h, zależnie od wielkośći drobin. Przeciwskazaniem są choroby nerek (skąpomocz), skaza krwotoczna.

11.1. Koloidy zwiększają:

- objętość krążącej krwi (1g dekstranu wiąze 25g wody),

- ciśnienie tętnicze już po dawce 10ml/kg,

- rzut serca,

- perfuzję naczyń i podaż tlenu,

-czas ekstrawazacji, ale też i czasem czas krwawienia.

11.2. Dekstran niskocząsteczkowy (40 000) t1/2=3 h to polski preparat stosowany do rozcieńczenia krwi, rozpuszczania skrzeplin, zatem dla polepszenia mikrokrążenia, m. in we wstrząsie, w oparzeniach; dobrze łączyć z diuretykami.

11.3. Dekstran wysokocząsteczkowy (70 000) ma dwukrotnie przedłużony t1/2. Straty krwi nie większe niż 15% leczone tym preparatem nie wymagają transfuzji krwi. Lek stosowany przy dużym spadku ciśnienia, we wstrząsie, zapaleniu otrzewnej, niedrożnościach p. pokarmowego.

12. Substytuty krwi to roztwory koloidowe, które prócz przedłużonego wypełniania łożyska naczyniowego, posiadają zdolność przenoszenia tlenu. Są to preparaty zawierające oczyszczoną hemoglobinę bydlęcą, np. Oxyglobin.

12.1. Stosowane mogą być w walce ze spadkiem ciśnienia jak i niedotlenieniem tkanek (trauma, krwotok, anemia).

12.2. Zalety:

-natychmiast gotowe do użycia,

-trwałe 2 lata,

- brak reakcji ubocznych po transfuzji,

- nie potrzeba dawcy krwi i prób krzyżowych,

- oszczędzają czas i pracę.

12.3. Dawki Oxyglobiny (13gHb/dl) = 30 ml/kg/h; przeciwskazaniem są choroby serca, nerek. Istnieje groźba przeciążenia krążenia przy szybkich infuzjach.

Anestezjologia-wykład 8

Oddech kontrolowany

Wskazaniem do stosowania oddechu sztucznego są:

*niewydolność oddechowa (hipowentylacja),

*niedotlenienie,

*znieczulenie do torakotomii, innych zabiegów wymagających pełnego zwiotczenia, operacji długotrwających.

Sztuczna, mechaniczna wentylacja jest całkowitym lub częściowym zastąpieniem oddechów własnych za pomocą czynnego wprowadzenia do płuc powietrza, powietrza wzbogaconego tlenem lub czystego tlenu.

By lepiej zrozumieć problem prześledźmy proces przewietrzania płuc. Podczas naturalnego wdechu skurcz mięśni wdechowych poszerza klatkę, a z nią płuca. Wtedy to obniża się ciśnienie w drogach oddechowych. Powstała różnica ciśnień między pęcherzykami a atmosferą powoduje zasysanie powietrza. W czasie wydechu ciśnienie w drogach wzrasta, ponieważ płuca i klatka wracają pasywnie do wymiarów wyjściowych, dzięki energii zgromadzonej w ich elementach sprężystych. Powietrze zgodnie z odwróconym gradientem kieruje się teraz z płuc do atmosfery.

Oddech kontrolowany polega na zastosowaniu sztucznie narzuconej częstości i objętości oddechów. Oddech wspomagany zwiększa objętość oddechową przy zachowanym rytmie oddychania spontanicznego. Najpowszechniej używanym i efektywnym sposobem wentylacji mechanicznej jest okresowe wytwarzanie wzrostu, powyżej atmosferycznego, ciśnienia w jamie ustnej (rurce dotchawiczej). Nosi on nazwę oddychania z przerywanym ciśnieniem dodatnim (skrót z ang. IPPV), powodującym przepływ gazów do płuc. Ustanie działania nadciśnienia, czyli jego wyrównanie z atmosferycznym, umożliwia bierny wydech. Zarówno w oddechu spontanicznym jak i IPPV, gradient ciśnień między pęcherzykami i jama ustną ma ten sam kierunek, lecz w pierwszym przypadku wdech wynika z obniżenia ciśnienia w pęcherzykach (zassanie gazów), w drugim z jego wzrostu na poziomie jamy ustnej (wtłoczenie gazów).

IPPV posiada dwie podstawowe odmiany: oddychanie z ujemnym ciśnieniem w końcowej fazie wydechu (NEEP) i oddychanie z dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie wydechu (PEEP). NEEP w założeniu ma ułatwiać ewakuację gazów, PEEP usprawniać rozdział gazów w płucach polepszając natlenienie, w przypadkach trudności utrzymania należytych wartości PaO₂. Niemniej we wszystkich trzech typach wentylacji z dodatnim ciśnieniem następuje odwrócenie sytuacji względem naturalnego przewietrzania. Konsekwencją bowiem każdego jest wzrost ciśnienia w drogach oddechowych w fazie wdechu.

Oddech kontrolowany wykonuje się - w czasie znieczulenia inhalacyjnego u ludzi i zwierząt małych - ręcznie ugniatając samorozprężalną piłeczkę aparatu AMBU, worek oddechowy aparatu anestetycznego (układ półzamknięty i zamknięty) lub zamykając okresowo wylot rurki T (układ półotwarty). Pracę człowieka mogą zastąpić respiratory. Przy wskazaniach ratowniczych (niedomoga oddechowa wywołana, np urazem lub przedawkowaniem anestetyku) istnieje u psów i kotów możliwości sztucznej wentylacji wdmuchiwaniem powietrza wydychanego osoby ratującej (metoda usta-usta, usta-rurka).

Układ anestetyczny, AMBU lub respirator łączy się z płucami zwykle rurką dotchawiczą, mającą te przewagę nad maską, iż zapewnia stałą drożność górnych dróg oddechowych i szczelność ich połączenia z aparatem. Ubocznym efektem użycia maski u zwierząt może być wzdęcie żołądka.

Pomysł wyłączenia - przed przystąpieniem do anestezji, oddechu spontanicznego i stosowanie mechanicznego w formie IPPV - zaczął być praktycznie wykorzystywany w medycynie dopiero przed 50 laty. Do tego celu wykorzystuje się środki zwiotczające (patrz str. 11).

Wskazaniem do prowadzenia oddechu kontrolowanego w czasie zanieczulenia, prócz zabiegów na otwartej klatce, są dłużej trwające operacje gdzie stłumiony anestetykami, oddech własny nie zapewnia dostatecznej wymiany gazowej.

Częstość wentylacji (f) sztucznej musi być podobna do spontanicznej (u małych zwierząt 15-20, dużych 10-15 oddechów/min).

Objętość powietrza wprowadzonego podczas pojedyńczego wdechu do płuc to objętość oddechowa (VT), którą można skalkulować na poziomie 15-20ml/kg. U małych waha się ona w granicach 20-300ml, a u dużych zwierząt 3000-5000ml. Czynne wprowadzenie powietrza lub czystego tlenu do płuc winno wywołać widoczne, choć nie ekstremalne uniesienie klatki piersiowej. Kiedy klatka jest już otwarta wielkość inflacji można oceniać obserwując bezpośrednio rozprężanie się płuc. Dodatnie ciśnienie wdechowe nie może być zbyt wysokie. Po pierwsze dlatego, by nie uszkadzać pęcherzyków płucnych, po drugie by nie ograniczać nawrotu krwi żylnej.

Odcinki niskociśnieniowe krążenia systemowego, tzn. duże naczynia żylne z naturalnie ograniczoną regulacją napięcia ściany, jak i przedsionki oraz komora prawa w okresie rozkurczu, poddają się w sposób bierny działaniu zwiększonego ciśnienia panującego w ich otoczeniu. Zatem ograniczenie powrotu krwi do prawego serca jest konsekwencją obniżenia ciśnienia napędowego, czyli zmniejszenia różnicy ciśnień między aortą a ujściem żylnym prawym.

W badanich na psach i koniach wykazano spadek rzutu serca postępujący ze wzrostem dodatnich ciśnień i czasu wdechu. Zasadniczy wpływ ma podwyższenie średniego ciśnienia śródopłucnowego w całym cyklu oddechowym, ponieważ przedłużona inflacja (stosunek czasowy wdech/wydech = 2:1) ciśnieniem dodatnim +20cmH₂O redukowała rzut bardziej niż ciśnienie + 30 cmH₂O, stosowane w krótkim czasie wdechu (wdech/wydech = 1:2).

Za optymalne uznaje się dziś wywoływanie w drogach oddechowych okresowego nadciśnienia w zakresie 10-25cmH₂O, przy czym stosunek wdechu do wydechu wynosi 1:2; szybkie wypełnienie płuc i dłuższa przerwa wydechowa wydają się być właściwym rozwiązaniem

Znieczulenie podczas zabiegów na otwartej klatce piersiowej

Torakotomię u małych zwierząt przeprowadza się przede wszystkim dla wydobycia ciała obcego z odcinka piersiowego przełyku. Innymi wskazaniami są zabiegi na części piersiowej tchawicy, naprawa wad wrodzonych dużych naczyń i serca (przetrwały przewód tętniczy, prawy łuk aorty, tetralogia Fallota), guzy śródpiersia, płuc (lobektomia) oraz przepuklina przeponowa. Tę ostatnią rozwiązuje się jednak częściej nie od strony jamy opłucnowej, lecz brzusznej (laparotomia). Niemniej dochodzi przy repozycji treści przepukliny do odmy, zatem taki przypadek podlega tym samym rygorom, co operacja w klatce piersiowej.

Otwarcie klatki wywołuje zanik ujemnego ciśnienia w jej wnętrzu. W tej sytuacji cykliczna zmiana objętości klatki, wynikająca z pracy mięśni oddechowych, nie pociaga za sobą ruchu tkanki płucnej. Skutkiem tego nie ma przewietrzania obu płuc u mięsożernych (jamy opłucnowe są tu połączone) lub jest ono zachowane tylko w jednym płucu u innych gatunków. Doprowadza to szybko do retencji CO₂ w ustroju - hiperkapni. Drugą konsekwencją torakotomii jest spadnięcie (odma, bezpowietrzność) płuc, przez które nadal przepływa krew. Brak wentylacji, przy zachowanej perfuzji daje tzw. "przeciek z prawa na lewo" (shunt), czyli zwiększa domieszkę krwi żylnej - nieutlenowanej do krwi tętniczej. To zjawisko jest źródłem niedotlenienia - hipoksji.

Te przesłanki pozwalają zrozumieć, dlaczego przy zabiegu, gdzie przerwaniu ulega ciągłość przestrzeni śródopłucnowej i w konsekwencji zanika ciśnienia subatmosferyczne, oddech własny (spontaniczny) jest nieskuteczny i musimy bezwarunkowo zastąpić go sztucznym, tzw. kontrolowanym.

Przygotowanie. Zwierzęta kierowane do wykonania torakotomii to najczęściej pacjenci z depresją kardiopulmonarną. Wymagają badań, m. in. rtg, podczas których unikamy sytuacji stresogennych. Niekiedy już na etapie rozpoznania i przygotowania do zabiegu potrzebny jest ścisły nadzór, intubacja, płyno-, tlenoterapia, czy oddech kontrolowany. Obowiązkowo należy zapewnić dostęp do żył. W przypadku oligowolemii lub hipotensji wynikłej, np. z podania premedykantów - możemy mieć trudności ze znalezieniem żył na kończynie. W takim przypadku wybierzmy żyłę szyjną zewn. Dla skrócenia czasu znieczulenia warto kaniulizację naczynia jak i golenie pola operacyjnego wykonać wcześniej, o ile czynności te będą tolerowane przez zwierzę nieprzygotowane farmakologicznie.

Premedykacja. W przedznieczuleniu rozważmy zastosowanie atropiny oraz droperidolu, dolatyny, ewentualnie acepromazyny i kontrolujmy skrupulatnie efekty tych środków na oddychanie i krążenie.

Indukcja jest fazą największych niebezpieczeństw, ponieważ mechanizmy wyrównawcze w okresie wprowadzania do znieczulenia mogą nie działać. Tak więc ten etap postępowania musi przebiegać u wcześniej natlenowanego pacjenta. Jeśli włożenie cewnika tlenowego do nosa wywołuje obronę to odstępuje się od tlenoterapii i szybko podaną małą dawką thiopentalu lub propofolu usypia płytko zwierzę, by je móc zaintubowć. Bezpośrednio po tym należy przewentylować pacjenta czystym tlenem. Przed otwarciem klatki podajemy środek zwiotczający (p. str. 11)

Środki zwiotczające. Nie powinno się miorelaksantów stosować bez barbituranów i analgetyków. Idzie tu o wyeliminowanie stresogennego subiektywnego uczucia duszenia się, które towarzyszy działaniu tej grupy leków, gdy przy zachowanej świadomości zwierzę nie ma możliwości wykonania czynnego wdechu. W stanie pełnego zwiotczenia prowadzący znieczulenie posiada ograniczone symptomy, wedle których mógłby ocenić stopień znieczulenia ogólnego. Odpadają bowiem odruchy z pola operacyjnego, podstawowy wskaźnik poziomu analgezji; może być bowiem tak, że pacjent czuje ból lecz nie może, wskutek całkowitej relaksacji okazać go szarpnięciem bądź ucieczką. Indykatorami niedostatecznie wyłączonego bólu pozostają: nasilone ruchy gałki ocznej, częstoskurcz, łzotok oraz wzmożone ciśnienie tętnicze.

Podczas operacji, gdy klatka jest otwarta znieczulenie winno spełniać następujące warunki:

*podtrzymać przez potrzebny okres anestezję (utratę świadomości z arefleksją i analgezją pola operacyjnego,

*zapewnićwymianę gazową wentylacją sztuczną (kontrolowaną, realizowaną metodą IPPV).

Podtrzymanie znieczulenia wykonuje się anestetykami iniekcyjnymi lub inhalacyjnymi. Te pierwsze to barbiturany (najlepiej Vetbutal), u kotów ketamina lub propofol. Zadaniem IPPV po wyłączeniu oddechu własnego miorelaksantami pozostaje dostarczenie tlenu i usuwanie CO₂ z ustroju.

Przy wziewnych środkach wentylacja prócz wymiany gazowej utrzymuje znieczulenie. Wraz z tlenem bowiem do płuc dociera anestetyk, najczęściej halotan. Znieczulenie inhalacyjne jest bardziej sterowne od strony poziomu i czasu, a wybudzanie sprawniejsze, bo unika się kumulacji anestetyku.

Trzeba jednak brać pod uwagę, że znieczulenie wziewne z oddechem sztucznym może ulec łatwo pogłębieniu. O tym niebezpieczeństwie muszą pamiętać początkujący, a bierze się ono stąd, że przewietrzamy pacjenta mieszaniną tlenowo-anestetyczną. Stąd wniosek, by przy oddechu kontrolowanym, w którym raczej zawsze idziemy (i słusznie!) w kierunku hiperwentlacji - stosować dla podtrzymania niższe stężenia anestetyku niż w znieczuleniu na oddechu własnym. Zwroćcie uwagę by parownik znajdował się poza układem anestetycznym. Przez parownik przeciągany jest wtedy tlen o małym przepływie, a nie powietrze wydychane (o wyższym przepływie) i do tego ogrzane w płucach. Dzięki parownikowi poza układem uniezależnimy się od wielkości wentylacji i temperatury, czynników warunkujących w znacznym stopniu podaż anestetyku.

Anestezja w chirurgii oka

Odpowiednie do zabiegów na narządzie wzroku znieczulenie to takie, gdzie:

- zwierzę jest przygotowane dietetycznie 12-godzinną głodówką,

- unieruchomienie pacjenta następuje farmakologicznie, bez użycia środków fizycznych, z unikaniem paniki, stresu,

- indukcja daje szybką hipnozę umożliwiającą bezproblemową intubację,

- podtrzymanie zapewnia stabilny poziom tolerancji,

- wybudzanie jest spokojne i krótkie.

Spełnienie tych warunków zapobiega kaszlowi, napinaniu i wymiotom, przy których dochodzi do wzrostu ciśnienia śródgałkowego (CŚ). Lekarz znieczulający winien dążyć do uzyskania: centralnego położenia gałki, utrzymania normalnego CŚ oraz stanu rozszerzenia źrenicy.

Prawidłowe CŚ u psa i kota to 10-26mmHg. Kaszel, ręczne przytrzymywanie zwierzęcia za głowę lub szyję mogą dramatycznie podnieść CŚ, co u pacjenta z raną drążącą gałki bądź otwartą komorą przednią grozi wypływem szklistki i utratą wzroku.

Odruch gałkowo-sercowy często występuje u młodych osobników, a sprzyja jego wywołaniu niedostateczna relaksacja zewnętrznych mięśni gałki i hiperkapnia. Aktywowany mozę być przez naciaganie mięśni, bezpośredni ucisk gałki. Odruch transmitowany przez nerw trójdzielny i błędny, objawia się blokiem przesionkowo-komorowym, bradykardią, tętnem bliźniaczym. Zapobieganie obejmije delikatność manipulacji, podanie im atropiny i stosowanie koltolowanego oddechu.

Znieczulenie ogólne - wziewne

W wyborze należy uwzględnić rodzaj zabiegu i odpowiedzieć sobie na pytanie, czy pacjent będzie wymagał głębokiej anestezji dla stosunkowo długiego. W klinicznej praktyce postępowaniem wymagającym najgłębszego znieczulenia jest zazwyczaj usunięcie katarakty. Poziom anestezji winien zapobiegać ruchom gałki ocznej i wypłynięciu ciałka szklistego. Ten cel można osiągnąć, jeśli oko jest całkowicie unieruchomione i zapewni się chirurgowi pełną arefleksję pola, w którym pracuje. Stwarza się tym samym warunki dla delikatnego, nie traumatyzującego preparowania tkanek oka. Uzyskanie tego stopnia zwiotczenia i analgezji wiąże się z depresją krążeniowo- oddechową. Sprawę zachowania homeostazy dodatkowo utrudnia fakt, iż większość zwierząt z zaćmą jest w zaawansowanym wieku, z pierwotnie obecną niewydolnością serca, a zatem i z przekrwieniem płuc oraz zaburzeniami metabolicznymi. W konsekwencji potrzebny jest intensywny nadzór stanu pacjenta.

Premedykacja. Rutynowo podaje się s.c. lub im środki antycholinergiczne, jak np. atropinę 0,04mg/kg czy glikopyrrolat 0,02 mg/kg, które zapobiegają odruchowi sercowo-gałkowemu. Leki te podane miejscowo wywołują mydriasis, zamknięcie kąta przesączu i wzrost CŚ.

Morfina wywołuje skurcz źrenicy u psów i królików (niekorzystnie przy operacji katarakty!), a poszerzenie (mydriasis) u kotów, szczurów, myszy i małp. Trzeba pamiętać przy przedznieczuleniu, że morfina lub ksylazyna u psów i kotów, z powodu pobudzającego do wymiotów działania, zagroża wzrostem CŚ. Wcześniejsze podanie acepromazyny ogranicza występowanie torsji. Dlatego u małych zwierząt chętnie używamy acepromazyny (0,04mg/kg) w kombinacji z opioidem (polamivet 0,1ml/kg lub dolantyna 2mg/kg). Opiaty stosujemy także dla kontroli bólu, co polepsza samopoczucie zwierzęcia i minimalizuje samookaleczenia. Jest to szczególnie potrzebne w operacjach na rogówce i we wnętrzu oka. Operacje te wywołują intensywny ból. Rogówkę zalicza się do najbardziej unerwionych tkanek. Benzodwuazepiny (diazepam 0,2-0,4 mg/kg iv. lub midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv, im) mogą być przydatne w chirurgii, bowiem zwiekszają relaksację mięśni oka i sprzyjają gładkiemu wybudzaniu.

Indukcja i podtrzymanie. Dla uniknięcia ekscytacji i samouszkodzenia oka, większość naszych pacjentów wprowadzana jest krótkodziałającymi barbituranami. Thiamylal i thiopental podajemy w dawce nie mniejszej niż 10mg/kg, methohexital w dawce 5 mg/kg i.v. U koni podaje się thiobarbiturany także jednorazowo w dawce 3g/500kg. Propofol (6mg/kg), choć drogi jest przydatnym lekiem wprowadzającym (szybki skoordynowany powrót świadomości, zwrócić uwagę na bradykardię). Leki te obniżają rzut, ciśnienie tętnicze i CŚ, relaksują mm. oka. Ketamina może zwiększyć CŚ, ale używna z bezodwuazepinami nie zmienia go istotnie.

Intubacja winna przebiegać bez kaszlu i skurczu krtani. Zaleca się dodatkowo zwilżyć rurkę żelem lignokainowym i znieczulić gardło aerozolem tego środka. Idealnym rozwiązaniem jest blok polaryzacyjny (atracurium 0,3mg/kg), naturalnie towarzyszyć mu musi IPPV. Środek zwiotczający utrzymuje gałkę w centralnym położeniu, co stwarza dogodne warunki do operowania na powierzchni i we wnętrzu oka. Przy indukcji unikać depolaryzacyjnych miorelaksantów (sukcynylocholina) oraz ketaminy wywołujących wzrost ciśnienia.

Podtrzymanie anestezji. Tam, gdzie się chce uzyskać w krótkim czasie i w sposób gładki stan tolerancji chirurgicznej, należy do podtrzymania wybrać halotan. Ten lek i jemu pokrewne (enfluran, izofluran, metoksyfluran) korzystnie obniżają ciśnienie śródgałkowe w zakresie 35-55%. Podtlenek azotu może być pomocny, jeśli chcemy obniżyć ilość halotanu we krwi. Pamiętajmy jednak, że tego gazu anestetycznego nie można stosować w układzie zamkniętym, a stosunek O₂ : NO₂ nie powinien być wyższy niż 1: 3. Generalnie zaleca się technikę wysokich przepływów (półotwarty), ponieważ wtedy stężenie pęcherzykowe anestetyku bardziej zbliżone jest do koncentracji z parownika, co ułatwia utrzymanie właściwej głębokości anestezji. Niespodziewane poruszenie zwierzęcia i nystagmus są bardziej prawdopodobne przy technice niskich przepływów.

Kiedy środkiem wziewnym osiągnie się całkowite zwiotczenie z brakiem odruchów z obszaru gałki ocznej - oddychanie będzie ograniczone (hipowentylacja). Może dojść również do bezdechu i depresji układu sercowo-naczyniowego. W takim przypadku niezbędne jest podjęcie oddechu wspomaganego lub przy bezdechu - kontrolowanego Ugniatamy worek z częstością co najmniej 12 razy na min. i stosujemy ciśnienia dodatnie w zakresie 15- 20mmHg; zastawka nadciśnienia (nadmiarowa) nastawiona tak by nadmiar O₂ i część CO₂ mógł uchodzić z układu do atmosfery (układ półzamknięty). Przepływ O₂ winien wynosić minimum 1 litr/min. u małych psów, u dużych 2-5 litrów/min.

Wybudzanie. Wyłączyć parownik należy po założeniu ostatnich szwów na gałce, a przed szyciem powiek. Jeśli wentylacja pacjenta oceniana jest jako niezadowalająca, można użyć Doxapram iv w dawce 1mg/kg u małych zwierząt i 0,1mg/kg u dużych. Gdy zwierzęta manifestują ból pooperacyjny wskazana jest pentazocina (Talvin, Fortral ) w dawce 1-3mg/kg, flunixin 0,5-1,0 mg/kg

Znieczulenie ogólne infuzyjne - krótkodziałające barbiturany. Można je stosować w przypadku szczególnie krótkich procedur niewymagających głębokiego znieczulenia. Thiobarbiturany, jeśli zależy nam na szybkim wybudzeniu, okazują się być satysfakcjonujące, zwłaszcza gdy nie podamy preanestetyków. Podanie krótkiego barbituranu w postaci bolus obarczone jest zawsze ryzykiem pojawienia się hipowentylacji lub apnoe. Najbardziej efektywnym środkiem zaradczym jest intubacja, najlepiej jeśli stosowana a priori, oraz wentylacja wspomagana lub kontrolowana, kontynuowana do czasu samoistnego powrotu wentylacji spontanicznej pacjenta, czyli do czasu redystrybucji barbituranu.

Znieczulenie dysocjacyjne.. U kotów właściwe będzie użycie ketaminy (20mg/kg) do badania oka, ponieważ jej działaniu towarzyszy uboczny objaw rozszerzenia źrenicy. Pochodne phenycyklidyny podnoszą ciśnienie krwi, a zatem do operacji wnętrza oka możemy ketaminę stosować wyłącznie po premedykacji ksylazyną, moderującą wpływy stymulujące ketaminy.

Znieczulenie miejscowe. Jest ono wyborem właściwym w odniesieniu do: ekstyrpacji gałki ocznej u dużych zwierząt, usunięcie szwów, ciała obcego, zabiegów na III powiece, przepłukiwania kanału nosowo-łzowego. Dopuszcza się jego zastosowanie w sytuacji bezwzględnych przeciwwskazań dla znieczulenia ogólnego. W takich razach konieczne jest by analgezję miejscową łączyć z neurolepsją lub neuroleptanalgezją (acepromazyna, droperidol-fentanyl ).

Powierzchniowe rogówki lub worka spojówkowego, nakropleniem lignokainą 4%, wykorzystuje się w diagnostyce oka do usuwania ciała obcego i małych zabiegach. Bezbolesność trwa około 30'. Nasiękowe stwarza szersze możliwości operacyjne, np. przy guzach powiek. Okołonerwowe najczęściej dotyczy zagałkowej blokady nerwu ocznego. U psów igłę dł. 8 cm, cienką - 25G (minimalizuje ewentualny krwotok i uraz nerwu) - wkłuwa się przez spojówkę za gałką oczną w skroniowym kącie oka, kierując ją na przeciwległy staw żuchwowy. Po dojściu do kości cofa się igłę i wprowadza 0,5-1 ml 1% lignokainy. Znieczulenie przydatne przy płytkiej anestezji, bo przeciwdziała wciąganiu gałki, zmniejsza ciśnienie i rozszerza źrenicę. Okołonerwowemu znieczuleniu poddaje się także n. uszno-powiekowy, gałąź n. twarzowego, motoryczna dla m. okrężnego oka. Unerwia również mięśnie powiek. Znieczulenie nie daje ich analgezji, lecz tylko akinezję Praktycznie znosimy mruganie, ułatwiające przeprowadzenie zabiegu. Blokadę wykonuje się u psa (1-2ml lignokainy), wprowadzając igłę przez powięź przy górnej krawędzi łuku jarzmowego, tam gdzie on się odgina przyśrodkowo.

Komplikacje anestetyczne. Produkcja łez zmniejsza się podczas anestezji wskutek działania atropiny, i inhalacyjnych anestetyków. Rogówka narażona jest dodatkowo na wysychanie wskutek bezruchu powiek, co wymaga okresowego zwilżania powierzchni oka.

Niedomoga oddechowa jest najpowszechniej spotykanym powikłaniem znieczulenia ogólnego oka. Objawia się zwykle zmniejszeniem wentylacji minutowej, co można skorygować oddechem wspomaganym. Przy bezdechu, krańcowym symptomie niewydolności oddechowej - stosujemy wentylację kontrolowaną, wcześniej oczywiście wyłączając parownik, a więc podaż anestetyku. Depresja sercowo-naczyniowa w czasie znieczulenia to bradykardia lub/i hipotensja. Ta pierwsza może być moderowana atropiną w dawce 0,04mg,kg i.v. i zmniejszeniem stężenia anestetyku. Hipotensję należy zwalczać płynoterapią i chlorkiem wapnia (5mg/kg) podanym dożylnie dla uzyskania większej kurczliwości miocardium. Zrozumiałe, że tutaj także należy zmniejszyć podaż anestetyku. Jeśli użyliśmy halotanu to unikajmy epinefryny, wobec której mięsień sercowy jest uczulany halotanem, co stwarza zagrożenie migotania komór. Adrenalina ponadto zmniejsza produkcję płynu wodnistego gałki. W śladowych ilościach można użyć tej aminy katacholowej w formie przymoczków przy krwawieniu miąższowym oka.

Wielu pacjentów z problemami oftalmicznymi jest otyłych, co zaciemnia dawkę użyteczną klinicznie. Inaczej mówiąc, istnieje łatwość względnego przedawkowania. Osobnik taki potrzebuje większej ilości anestetyku do osiągnięcia tolerancji, po czym okazuje się, że anestezja jest zbyt głęboka, lub sen ponarkotyczny wydłużony. Osobiście lubię pacjentów bliższych prawidłowej masie ciała, o cienkiej wyściółce tłuszczowej. Ta preferencja nie jest niestety zawsze możliwa do urzeczywistnienia. Trzeba jednak uwzględnić tę okoliczność i być przygotowanym na konsekwencje przedawkowania wywołanego otyłością.

Podanie anestetyku ma wpływ na ciśnienie śródoczne. Wspominałem już o wymiotach wywołanych narkotykami lub ksylazyną. Są to groźne w następstwa incydenty, jakkolwiek po uciszeniu torsji ciśnienie śródgałkowe wraca do normy. Jeśli spłycenie anestezji pozwala podnieść ciśnienie krwi, ciśnienie oka również się podniesie. Ciśnienie wzrośnie także nadmiernie w czasie ataku kaszlu lub wykrztuszania rurki dotchawiczej. Pamiętajmy zatem usunąć ją w porę, nie za wcześnie, ani też za późno tzn. wtedy gdy odruchy krtaniowe nie będą jej dłużej tolerowały. Ponadto wzrost ciśnienia wywołany być może hipoksją i tachykardią. Odwrotnie, hipotensyjnie działają halotan, hiperoksja, hiperwentylacja i niedociśnienie tętnicze. Konsekwencją tych czynników jest obniżenie ciśnienia w oku. Z tego wynika, że dla osiągnięcia, pożądanej przez chirurga hipotensji oka, anestezjolog powinien zapewnić odpowiedni poziom znieczulenia, kontrolować wentylację, niedopuszczając do wzrostu CO₂ i utrzymując wysoką oksygenację krwi. Istotne jest utrzymanie ciśnienia krwi na bezpiecznie niskim poziomie, także ze względu na potrzebę ograniczenia krwawienia.

Anestezja w chirurgii ucha

W przeciwieństwie do oka - chirurgia ucha nie wymaga całkowitej relaksacji. Małe procedury, jak np.,szycie rany małżowiny, krwiak ucha - mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym, znieczuleniu ogólnym infuzyjnym - krótkodziałającymi barbituranami, w znieczuleniu dysocjacyjnym lub neuroleptanalgezji. Pacjenci do takich zabiegów, jak ototomia, odsłonięcie zewnętrznego przewodu słuchowego, usunięcie guza ucha zewnętrznego -są zwykle w zadowalającym stanie ogólnym. Niemniej w tych operacjach najbardziej idealnym modelem postępowania będzie preanestezja, zależna od potrzeb przedoperacyjnych i temperamentu zwierzęcia, indukcja thobarbituranem i podtrzymanie halotanem. Dobrodziejstwem tego wyboru działania zapewniającego bezbolesność jest właściwa do zadań terapeutycznych relaksacja, polepszenie oksygenacji tkanek (hiperoksja wynikająca z oddychania czystym tlenem) i gładkie wybudzenie, wolne od zagrożeń samouszkodzenia okolicy operowanej. Jeśli nasz pacjent w okresie postanestetycznym odczuwa ból lub jest niespokojny, podajmy meperidine (Dolargan, Dolantyna) w dawce 4mg/kg, pentazocine ( Fortral, Talvin ) w dawce 2mg/kg i.m.

Barbituranową anestezję, czyli znieczulenie ogólne infuzyjne Vetbutalem, wykonuje się często z uwagi na brak sprzętu do znieczulenia inhalacyjnego. Zaletą tego znieczulenia, w którym z powodzeniem możemy wykonać, np. kopiowanie uszu, jest stabilna anestezja, trwająca około 1 godz., no i łatwość techniczna jej realizacji. Pamiętajmy jednakże, iż barbiturany należą do hipnotyków i żeby osiągnąć tolerancję, zmuszeni zwykle jesteśmy przekroczyć 2-krotnie ich dawkę nasenną. Wiąże się to z zagrożeniami niewydolnością oddechową i spadkiem ciśnienia. Faza wybudzania w tym modelu jest zazwyczaj także znacząco przedłużona. Stosujmy dawkowanie frakcjonowane Vetbutalu, wyróbmy sobie nawyk zakładania każdorazowo rurki dotchawiczej, utrzymujmy stały dostęp do żyły za pomocą venflonu - a ograniczymy ryzyko stosowania barbituranu w roli anestetyku.

Anestezja w chirurgii nosa

Pacjenci z urazami nosa mogą być obciążeni stratami objętości krwi krążącej, złamaniami kości czaszki, wstrząśnieniem mózgu, uszkodzeniami OUN, wstrząsem lub kombinacją tych przypadłości. Interwencja chirurgiczna, która musi być nierzadko podjęta w trybie pilnym, zmierza do reparacji stanu patologicznego. Z uwagi na topografię urazu utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych i hemostaza, mają w tych operacjach znaczenie pierwszoplanowe. Po rozwiązaniu wymienionych dwóch podstawowych problemów, anestezja może być realizowana metodami, które omówiłem przy anestezji oka. Zwykle znieczulenie inhalacyjne jest metodą z wyboru.

Komplikacje. Po zaopatrzeniu dorażnym, postępowanie nasze zmierza do podtrzymania tolerancji chirurgicznej, zapewniającej równocześnie dobre natlenowanie krwi, usunięcie dodatkowych źródeł strat krwi i - jeśli istnieje taka potrzeba - protekcji krążenia. W okresie pooperacyjnym zwierzęta często mają trudności oddychania nosem lub ustami, stąd utrzymanie drożności dróg przewodzących powietrze znowu jest niezwykle ważne. W niektórych przypadkach trzeba odwołać się do tracheostomii, umożliwiającej wybudzonemu pacjentowi niezakłóconą wymianę gazową.

Pacjenci ze schorzeniami nosa . Tutaj głównie spotykamy choroby nowotworowe. Zwykle mamy czas na przygotowanie pacjenta, zmierzające do poprawy jego stanu ogólnego W przebiegu Anestezjologia-wykład 11

Znieczulenie zewnątrzoponowe (analgesia epiduralis), jest odmianą znieczulenia okołonerwowego (regionalnego). Jego istota polega na wprowadzeniu płynu miejscowo znieczulającego do przestrzeni nadtwardówkowej (zewnątrzoponowej, nadoponowej). W przestrzeni tej biegną parzyście korzenie rdzeniowe, znajdują się sploty żylne, tkanka tłuszczowa, wnikają do niej również przez otwory międzykręgowe gałęzie tętnic. Rozciąga się ona wzdłuż kręgosłupa, między okostną kanału kręgowego, a oponą twardą osłaniającą rdzeń kręgowy. Rdzeń kręgowy pokryty jest oponami (twardą, pajęczą, miękką). Przestrzeń podpajęcza (zwana podoponową), wypełnia płyn mózgowo-rdzeniowy. Odchodzące od rdzenia korzenie nerwowe także otoczone są trudno przepuszczalną dla płynów pochewką opony twardej. Wstrzyknięty płyn znieczulający rozchodzi się w przestrzeni nadoponowej doogonowo i dogłowowo od miejsca podania, przenika przez otwory międzykręgowe i prawdopodobnie, głównie poza kanałem kręgowym działa na nerwy rdzeniowe w miejscu nieosłoniętym wypustką opony twardej. Obecność środka znieczulającego wykazano także w płynie mózgowo-rdzeniowy, a więc musi się on częściowo przedostawać do przestrzeni podpajęczynówkowej. Istnieje hipoteza, że przenika on w miejscu połączenia korzeni grzbietowych i brzusznych, tam gdzie kończą się wypustki opony twardej.

Zasięg znieczulenia zależy przede wszystkim od ilości podanego środka. Większa objętość płynu znieczulającego powoduje dalsze jego rozlanie wzdłuż przestrzeni nadtwardówkowej w kierunku dogłowowym i doogonowym. Im więcej płynu, tym blokadzie ulega odpowiednio większa liczba par nerwów. W związku z tym rozróżnia się dwa stopnie znieczulenia: tylne, czyli dalsze i przednie, czyli bliższe. Podział ten jest uzasadniony głównie u zwierząt dużych, gdzie istnieją wskazania do wykonania szeregu zabiegów w pozycji stojącej. W znieczuleniu tylnym (wkłucie między 1 i 2 kręgiem ogonowym) płyn znieczulający podawany jest w mniejszej objętości niż w przednim, chodzi bowiem o to by dotarł on nie dalej niż na wysokość trzeciego segmentu krzyżowego rdzenia kręgowego, co zapobiega porażeniu motorycznemu kończyn; zwierzę utrzymuje pozycję stojącą. W znieczuleniu przednim stosuje sie większe objętości płynu, tak że przesuwa się on powyżęj trzeciego neuromeru krzyżowego. Porażeniu ulegają między innymi korzenie ruchowe ostatniego segmentu lędźwiowego oraz pierwszego i drugiego krzyżowego, tworzące nerw kulszowy. W związku z tym przed przystąpieniem do znieczulenia przedniego należy duże zwierzę położyć by uniknąć kłopotów wynikających z nagle pojawiającego się porażenia zadu przy równocześnie zachowanej motoryce przednich kończyn.

Procedura znieczulenia nadoponowego nie jest trudna i pozwala anestezjologowi uzyskać blok czuciowy-motoryczny w obrębie tylnego brzucha, miednicy, tylnych kończyn, krocza i ogona. Epiduralna analgezja polecana jest szczególnie dla dwóch typów pacjentów. Pierwszy to zwierzęta osłabione, przedstawiające wysokie ryzyko dla znieczulenia ogólnego; wstrzykuje się płyn miejscowego znieczulenia.

Druga grupa to zwierzęta wymagające efektywnej kontroli bólu po operacjach tylnych kończyn, miednicy lub tylnej części brzucha; wstrzykuje się przewlekle (można przez cewnik epiduralny) morfinę lub inne opioidy. Efekty są korzystniejsze, gdy analgetyk poda się już po premedykacji, a nie dopiero w okresie wybudzania, zgodnie z zasadą: "zastosuj opiat zanim ból nadejdzie". Morfina nadoponowo daje dłuższy okres analgezji niż po im lub sc iniekcjach, choć jakość analgezji nie wystarcza do wyłączenia w pełni bólu przy operacji. Działa bezpośrednio na receptory opiatowe w rdzeniu, a ponieważ nie osiaga dużej koncentracji w krwi, uboczne efekty jak sedacja (psy) i pobudzenia(koty), depresja oddechowa, nudności - występują bardzo rzadko. Dawka morfiny dla psa i kota jest podobna do im oraz iv i wynosi 0,1 mg/kg rozcieńczoną w soli fizjolog. tak by uzyskać 0,3 ml/kg(preparat 1% z niego 1mg czyli 0,1ml morfiny+2,9ml soli fiz.). Całkowita dawka objętościowa nie powinna przekroczyć 6 ml u psa, 1,5 ml u kota; podaje się ją powoli, w ciagu 30''. Analgezja wystepuje po 20-40' i utrzymuje się 6-24h. W razie wystąpienia objawów ubocznych podaje sie 0,01mg/kg naloxonu.

Ostatnie publikacje donoszą o możliwości stosowania nadoponowego alfa agonistów, szczególnie ksylazyny. Działa ona nie tylko przeciwbólowo, ale zapewnia także miejscowe znieczulenie dla operacji. Miejscowo znieczulające działanie nie wiąże się ze stymulacja adrenergiczną. U bydła dawka ksylazyny 0,05mg/kg rozcieńczona do objętości 5 ml wywoła bezbolesność w obszarze krocza, odbytu, a także dla procedur okołoporodowych, przy niewielkich objawach ataksji, uspokojenia i zwiększonej diurezy. U koni ksylazynę stosuje się w dawce 0,17mg/kg rozcieńczonej do 6 ml; u świń 2mg/kg wywoła bezbolesność sięgającą pępka, z porażeniem motorycznym tylnych kończyn i minimalna depresja kardiowaskularną. Objawy analgezji po ksylazynie wystąpią po 20-30'. Można mieszać z lignokainą dla przyśpieszenia początku działania i jego przedłużenia doo 5h. Podanie antagonistów adrenergicznych nie znosi analgetycznych efektów.

Do wykonania blokady zewnątrzoponowej wybiera się u dużych zwierząt przestrzeń między 1 i 2 kręgiem ogonowym. U małych i świń zwykle wykorzystuje się spatium lumbosacrale, między wyrostkiem kolczystym ostatniego kręgu lędźwiowego (L7) i kością krzyżową, której grzebień macalny jest pod skórą w formie małych guzków. U psów przy iniekcji w spatium nie można uszkodzić rdzenia, ponieważ kończy się on na wysokości kręgu L6, najdalej L7. U kotów, owiec i kóz rdzeń rozciąga się bardziej kaudalnie (do S1) i to stwarza większą sposobność dla niezamierzonego wprowadzenia płynu do przestrzeni podpajęczej.

Do wykonania blokady potrzeba igły (średnica 18-22 G) z ostrzem tępo ściętym, o długości 3 cm u kotów i małych psów i 4-7 cm u wiekszych psów, koni świń i bydła. Najlepsza jest specjalna igła Tuohy z mandrynem, zapobiega wycięciu skóry lub opony twardej. Po premedykacji głęboko uspokojony pacjent układany jest w pozycji na mostu lub boku. Nogi wyciągnięte zostają dogłowowo, co powoduje wygięcie kręgosłupa i daje lepszy dostęp do przestrzeni lędźwiowo-krzyżowej. Jest ona dobrze wyczuwalna u osobników nie otyłych, w postaci zagłębienia znajdującego się nieco kaudalnie od miejsca przecięcia lini łączącej przednie krawędzie guzów biodrowych z linią pośrodkową. Najlepiej oprzeć kciuk i palec środkowy na krawędzi przedniej guzów biodrowych, wtedy palec wskazujący w sposób naturalny natrafi na wyrostek kolczysty L7. Uważajmy by nie pomylić i wkłuwać się do podobnie szerokiej przestrzeni L6-7, z której łatwiej nakłuć przestrzeń podpajęczą.

Igłę umieszcza się w miejscu środkowym zagłębienia i wkłuwa prostopadle do skóry. Jej ścięcie skierowujemy dogłowowo. Dobrze jest, gdy kiść dłoni trzymającej igłę opiera się o ciało pacjenta. Takie podparcie dla ręki ułatwia wkłuwanie, które przez więżadło nad- i międzykolczyste, powinno następować płynnym ciągłym ruchem, aż do momentu napotkania na opór więzadła żółtego (międzyłukowego). Wtedy wystarczy dodatkowe pchnięcie by szczyt igły znalazł się w przestrzeni nadoponowej, która mierzy zaledwie 5 mm szerokości. Zdażają się trudności w wejściu igły do przestrzeni. Wtedy należy igłę cofnąć częściowo i próbować wprowadzić kątując kaudalnie lub kranialnie. Zbyt energicznym przesuwaniem igły można łatwo pokonać kilkumilimetrową przestrzeń nadoponową i przebić oponę twardą. Spowoduje to penetrację przestrzeni podpajęczej i w konsekwencji wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego (u psów rzadkie przypadki przy wkłuciu w L7-S1). Jeśli z czymś takim się spotkamy, dopuszczalne jest wtedy wolne (1') podoponowe wstrzyknięcie połowy dawki przygotowanej dla podania nadoponowego, czyli przeprowadzenie tzw. znieczulenia rdzeniowego inaczej zwanego podpajęczym.

Identyfikacja prawidłowego wprowadzenia igły do przestrzeni nadoponowej opiera się na kilku testach. Pierwszy to ujemny wynik aspiracji płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi. Drugi polega na odnotowaniu ustąpienia charakterystycznego oporu, po przejściu igły przez więzadło żółte. Lekarz odnosi wrażenie jej "wpadnięcia", co ma miejsce na głębokości 1-3 cm, zależnie od wielkości zwierzęcia. Inne metody kontrolne polegają na stwierdzeniu ujemnego ciśnienia w przestrzeni. Można więc przy wprowadzaniu igły podłączonej do strzykawki z płynem fizologicznym, wywierać stały ucisk na tłok, który przesunie się lekko wraz z płynem po przejściu ostrza przez więzadło żółte. Próba "wiszącej kropli" wykorzystująca również podciśnienie ma miejsce, gdy na stożku wkłuwanej igły obecna jest kropla płynu. Po wkłuciu do przestrzeni kropla zostaje wessana. U dużych zwierząt, w wyniku prawidłowego nakłucia daje się słyszeć syk wciąganego powietrza. Własne obserwacje wskazują, na przydatność wprowadzenia dawki próbnej ligokainy w ilości 1 ml i odczekanie 1' na zwiotczenie ogona lub odbytu. Niezwykle przydatna jest również umiejętność wyczucia chwili przekłucia zbitej struktury opony twardej, a potem zauważenia lekkości deponowania płynu, czyli braku oporu w strzykawce, gdy płyn znieczulający podawany jest tam gdzie należy. Zdolności uchwycenia tych subtelnych zjawisk wzrastają wraz z praktyką i lekarz doświadczony zazwyczaj nie ma wątpliwości identyfikacji przestrzeni nadoponowej.

Dla uzyskania tolerancji chirurgicznej stosuje się lidokainę 2% lub bupivacaine 0,75%. U psów i kotów oraz małych przeżuwaczy dawka 1 ml/5kg jest maksymalną, pozwala dotrzeć analgetykowi na wysokość neuromeru L2 i wywołać analgezję w obrębie tylnej połowy brzucha (do cesarskiego cięcia wystarcza 1 ml/6kg). Znieczulenie kończyn tylnych wymaga 4/5 z dawki 1 ml/5kg, a zabiegi w obrębie krocza i ogona dawki zmniejszonej do połowy (0,5 ml/5kg). U świń dawka do kastracji na stojąco wynosi 3ml/100kg, do cięcia cesarskiego zwiększa się ją dwukrotnie.U koni i bydła zn. dalsze uzyskuje się po iniekcji maksymalnie 10 ml; bliższe (rzadko wykorzystywane) wymaga infuzji 30-80 ml. Wstrzykiwanie odbywa się zawsze wolno, przez około 0,5-1'. Szybsze podanie wywołuje niekiedy: obronę zwierzęcia, chwilowy skurcz prostowników kończyn przednich, przeprostowanie głowy, sprzyja niekompletnemu lub krócej trwającemu znieczuleniu, może też przyczynić się do niebezpiecznie wysokiej infiltracji kanału. Jak zaznaczono już, wstrzykiwanie płynu powinno wyróżniać się brakiem oporu czyli "lekkością". Analgezja występuje 5' po infuzji ligno- i 20' po bupivacainie, obejmując najpierw bardzie distalne części ciała, np. palce i ogon.

Pozycję grzbietową utrzymuje się przez 10' po wstrzyknięciu; płyn obleje równomiernie korzenie po prawej i lewej stronie, co jest polecane przed laparotomią, mastektomia. Jeśli operacja dotyczyć ma jednej z kończyn tylnych, zaraz po iniekcji układa się zwierzę w pozycji bocznej, na kończynie przewidzianej do zabiegu. Duży zasięg znieczulenia przy użyciu małej objętości płynu, można osiągnąć, układając zwierzę bezpośrednio po wstrzyknięciu w pozycji z głowa niżej tułowia. Grawitacja w nadoponowym ma mniejsza role niż pooponowym znieczuleniu. Niemniej pozycja Trendelenburga w opu technikachprócz zwiększenia obszaru bezbolesności, przyśpiesza pojawienie się blokady miejscowej, polepsza jej jakość i przdłuża czas trwania. Bezbolesność utrzymuje się 1,5 h po lignokainie- i 4 h po bupivacainie z adrenaliną. Odnotowano, że 12% prawidłowo wykonanych bloków jest nieefektywnych (brak znieczulenia), co wiąże się z indywidualnymi uwarunkowaniami anatomicznymi, np. zamknięte foramina interwertebralia.

Powikłania natomiast wynikają z niezamierzonego podania środka zn. miejscowego do splotu żylnego i występują w formie ogólnego zatrucia. Najczęściej mamy do czynienia z objawami intoksykacji ONU w formie drgawek, sedacji lub nadpobudliwości, konwulsji i depresji oddychania. Kardiowaskularne efekty to przede wszystkim arytmia komorowa. Leczenie obejmuje podanie diazepamu, oksygenację, przy hipowentylacji oddech kontrolowany.

Zn. nadoponowe rzadko wiąże się z ryzykiem uszkodzenia rdzenia, ogona końskiego. Niebezpieczeństwo takie może mieć miejsce, jeśli igłę wprowadza się u nieuspokojonego zwierzęcia, broniącego się w trakcie tej czynności. Przy podaniu środka wysoko (przedawkowanie), do kranialnego (piersiowego) odcinka kanału może wystąpić intoksykacja zagrażająca życiu. Wynika ona z zablokowania nerwów międzyżebrowych doprowadzających do depresji oddechowej. Jeśli płyn dotrze na wysokość C5-C7, to zablokuje n. przeponowy, prowadząc do porażenia respiracji. Tak wysoka penetracja medium wpływa również na nerwy sympatyczne (naczynio-ruchowe) zaopatrujące serce i naczynia; występuje hipotensja, bradykardia, spadek rzutu serca, dreszcze. Tego rodzaju objawy spowodować mogą same manipulacje w jamie brzusznej, np. pociąganie krezki, ponieważ nerw błędny nie jest znieczulony

Hipotensja niewielkiego stopnia obecna jest nawet przy prawidłowym znieczuleniu. Stąd ważne by monitorować czas wypełnienia kapilar i tętno. Leczenie polega na iv podaniu ogrzanego płynu 20 ml/kg w okresie 20'. Podczas nadoponowego wstrzykiwania może wystapić: lekkie poruszenie ogona (dodatkowy objaw potwierdzający prawidłowość wkłucia), przyśpieszenie oddychania, przeprostowanie kończyn przednich. Symptomy takie wynikają prawdopodobnie z drażniącego oddziaływania zimnego płynu, a także ze wzrostu ciśnienia wewnątrz przestrzeni.

W prewencji zalecana jest: aseptyczność wykonania zn. nadoponowego, użycie najmnieszej należnej dawki środka oraz ułożenie zwierzęcia głową wyżej tułowia (przy wysokich dawkach), by zapobiec grawitacyjnemu spływowi analgetyku miejscowego w kierunku bliższych odcinków przestrzeni epiduralnej. Lekarz winien być przygotowany do ewentualnej intubacji i resuscytacji oraz zadbać o utrzymanie dostępu do żyły.

Metody nadzoru pacjenta w czasie i po anestezji

Po indukcji a więc po zapoczątkowaniu znieczulenia lub inaczej wprowadzeniu w stan bezbolesności, lekarz ma obowiązek podtrzymania wywołanej wstępnie anestezji na potrzebnym poziomie oraz monitorowania czynności życiowych pacjenta. Właściwe monitorowanie w okresie podtrzymania jest warunkiem bezpiecznego znieczulenia. Słowo monitor w języku łacińskim znaczy ostrzegający, udzielający niezbędnych informacj, napomionający. Aby w porę dostrzec nadchodzące niebezpieczeństwo lekarz winien uwzględnić nadzór zarówno tzw. czynności życiowych jak i odruchów. Te pierwsze, np. HR, RR i czasu wypełniania kapilar, ciśnienie krwi wskazują na zmiany mechanizmów homeostatycznych wynikające ze znieczulenia. Nagłe zmiany (wzrost HR, RR, ciśnienia tętniczego) są dodatkowymi znakami świadczącymi o spłyceniu znieczulenia. Refleksy natomiast informują głównie o głębokości znieczulenia i są zawsze mimowolną odpowiedzią na działanie bodźca, np dotknięcie, ukłucie itp. Czynności życiowe i odruchy mogą być monitorowane zmysłami lekarza oraz instrumentami.

1. Układ sercowo-naczyniowy

1.1. Częstość pracy serca (HR). Dopuszczalne wartości HR dla znieczulonych: psów 50-180 uderzeń/min, dla kotów 100-220, koni 25-50, krów 48-90, świń owiec, kóz 60-150. Spadek jest wynikiem depresyjnego oddziaływania większości anestetyków, zwłaszcza jednak alfa-agonistów i halotanu. Tylko ketamina i atropina wywołują odwrotny efekt i mogą podnosić ten parametr.

Palpacyjne liczenie uderzeń serca może być realizowane przez dotyk okolicy serca lub tętnic. Wykorzystuje się następujące naczynia tętnicze: pies - udowa, grzbietowa stopy, palcowa, językowa; kot - udowa; koń - twarzowa, poprzeczna twarzy, grzbietowa śródstopia i podniebienna; świnia, krowa owca koza - udowa, małżowinowa, ogonowa, grzbietowa śródstopia. Palpacja tętnic to najprostszy, a jednocześnie najbardziej niezawodny i użyteczny sposób badania efektu hemodynamicznego pracy serca, określający nie tylko jej częstość, ale także miarowość. Zmiany w zakresie jakości pulsu (wysokości i szerokości jego fali) stanowią zgrubny, kliniczny wskaźnik objętości wyrzutowej serca. Regularne badanie pulsu jest niezbędne w czasie każdej operacji, nawet wtedy, gdy dysponujemy elektronicznym sprzętem monitorującym.

Trzeba zaznaczyć, że siła tętna jest mało miarodajnym sposobem oceny ciśnienia krwi. Obwodowy puls może być macalny nawet przy ciśnieniu niższym niż 50mmHg. W niektórych przypadkach sama palpacja nie sugeruje potrzeby interwencji, podczas gdy sytuacja jest już alarmowa. Nie jest rzadkością, że HR jest w zakresie tzw. normy, gdy ciśnienie jest niskie lub spada. Trudności w wykryciu palpacyjnym tętna, mogą jednak z dużym prawdopodobieństwem być odczytywane jako wskaźnik niskiego ciśnienia.

Pośrednie liczenie HR odbywa się z pomocą pulsoksymetru, elektrokardiogramu (liczy załamki R), oscylometrycznego monitora ciśnienia, stetoskopu przełykowego lub osłuchiwania klatki piersiowej.

Stetoskop przełykowy przydaje się szczególnie, gdy pacjent okryty jest serwetami lub w innych sytuacjach, gdy przyłożenie konwencjonalnego słuchawek nad sercem lub palca nad pulsującą tętnicą jest utrudnione. Takie urządzenie składa się z cienkiej sondy gumowej dołączonej do tradycyjnych słuchawek. Wprowadza się ją po intubacji do przełyku na taką głębokość, na której najlepiej słychać tony serca; dodatkowo istnieje możliwość monitorowanie oddechów. Pamiętajmy jednak, że słyszalne uderzenia, nie świadczą jeszcze o zadowalającym krążeniu i muszą być ocenianie w łączności z obecnością i siłą pulsu oraz czasem wypełniania.

Przyczyny bradykardii: leki (alfa-agoniści, narkotyki, neostygmina), nadmierna głębokość anestezji, hiperkaliemia, hipertensja, hipotermia, blok serca II i III st., odruch vagalny (intubacja, pociąganie trzewi, więzadła jajnikowego) odruch oczno-sercowy.

Przyczyny tachykardii: leki (ketamina, atropina, tiobarbiturany, hipokaliemia, hipotensja, hipoksemia, hipowolemia, hiperkapnia i hipertermia.

1.2. Przepływ obwodowy jest nie tylko funkcją pojemności minutowej serca (rzut) i ciśnienia tętniczego, ale także napięcia ściany naczyń. Perfuzję na obwodzie ocenić można przez ustalenie czasu ponownego wypełniania kapilar, zabarwienia śluzówek, wielkość produkcji moczu, ciśnienia tętniczego, także na podstawie temperatury i krwawienia z pola operacyjnego. Wysokie ciśnienie wcale nie gwarantuje adekwatnego perfundowania tkanek przez krew. Przykładowo, kiedy wzrasta ciśnienie podczas anestezji w odpowiedzi na ból operacyjny, rzut może być obniżony w związku z wzrostem następowego obciążenia serca (afterload), wynikającego ze skurczu naczyń. Przepływ jest zazwyczaj obniżony, gdy dziąsła są raczej blade niż różowe i czas wypełniania przekracza 1,5 sek lub MAP (średnie ciśnienie tętnicze) jest mniejsze niż 60mmHg.

1.2.1. Czas wypełnienia kapilar. W tym badaniu mierzy się czas powrotu zabarwienia śluzówki (diąsło nad kłem, język) po jej uciśnięciu. Odzwierciedla on perfuzję tkanek przez krew. Kompresja palcem błony śluzowej blokuje przepływ. Po ustąpieniu nacisku naczynia włosowate wypełniają się natychmiast ponownie i kolor tkanki powraca. Wtedy to można wnosić, że serce i napęcie naczyń są zdolne wytworzyć dostateczne ciśnienie. Przedłużenie ponad 2 sek. czasu powrotu tkanki do wyjściowego koloru może wskazywać na niedociśnienie wywołane, np. zbyt głębokim znieczuleniem lub wstrząsem krwotocznym. Ten stan przedłużenia obserwuje się zazwyczaj, gdy ciśnienie skurczowe jest niższe niż 80mmHg. Jeśli spada poniżej 50mmHg to naczynia w ogóle mogą się nie wypełnić. Innymi przyczynami przedłużonego wypełniania mogą być: utrata krwi prowadząca do hipowolemi, hipotermia, rozszerzenie naczyń (acepromazyna, alfa-agoniści zwłaszcza u odwodnionych), niewydolność serca. Zwierzęta z niedociśnieniem dodatkowo będą zazwyczaj wykazywać oziębienie i bladość śluzówek.

1.2.2. Kolor śluzówek. Najlepszym miejscem obserwacji są dziąsła. Można oglądać także język, bł. śluzową policzków, pochwy oraz spojówkę dolnej powieki. Bladość wskazuje na utratę krwi, skurcz naczyń, anemię lub może wynikać z osłabionej perfuzji w związku z przedłużającycm się znieczuleniem. Purpurowy lub niebieski kolor mówi o sinicy, niedoborze tlenu w tkankach. W czasie anestezji jest zwykle wynikiem niewydolności oddechowej, najczęściej wynikającej z niedrożności dróg oddechowych.

1.2.3. Diureza. Prawidłowa wielkość produkcji moczu wynosi u psa i kota 1-2ml/kg. Ocena zgrubna może opierać się na palpacji pęcherza, a obiektywna na kateteryzacji pęcherza i zbiórce moczu.

Straty krwi są zasadniczą przyczyną obniżenia przepływu na obwodzie, predysponują do wstrząsu. Wielkość deficytu można oszacować przez liczenie gazików (tamponik 5x5cm ma w sobie około 5ml krwi). Zdrowe zwierzę toleruje stratę 15% objętości bez poważnych następstw krążeniowych - oznacza to u psa i kota mniej więcej 13ml krwi/kg.

1.2.4. Temperatura. Gradient między temperaturą głęboką a powierzchniową jest również wykładnikiem wydolności przepływu obwodowego. Ponadto pomiar ciepłoty pozwala ostrzec przed hipotermią, powikłaniem często obecnym w anestezji, implikującym m.in. opóźnione wybudzanie. Oziębienie pacjenta występuje w związku z wpływem anestetyków na termoregulację i hamowaniem przez nie odruchów naczynio-skurczowych, a także ekspozycję rany, stosowanie zimnych wlewów. Jeden termistor musi być umieszczony w jamie ciała, w odbycie, a drugi na powierzchni skóry. Różnica między odczytami z tych miejsc wzrasta wraz ze skurczem naczyń i spadkiem rzutu.

1.2.5. Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ). Ta wartość pozwala lekarzowi ocenić na ile sprawny jest powrót krwi żylnej do prawego serca oraz zdolność serca jako pompy do przyjęcia tej krwi. OCŻ dostarcza istotnych informacji o wypełnieniu łożyska naczyniowego podczas znieczulenia, szczególnie cennych dla racjonalnego kierowania leczniem płynami. Obserwacja tendencji uzyskiwanych zmian wartości ma większe znaczenie niż pojedyńczy pomiar. Przykładowo spadek OCŻ z +5 do +1cm H₂O podczas dużej operacji wskazuje na poważną utratę krwi wymagającą podania znaczej objętości płynów mimo, iż dolna wartość tego zakresu mieści się w granicach normy. Prawidłowe wartości wynoszą: stojące przytomne zwierzę, 0-4cmH₂O, znieczulone małe 2-7, znieczulone duże 15-25. Wskazania do tego typu nadzoru to monitorowanie płynoterapii, ocena rzutu serca we wstrząsie, niewydolności serca i anestezji.

Czynniki zmieniające OCŻ.

1. Objętość krwi: wzrost w wyniku nadmiernej podaży płynów daje podwyższenie OCŻ; spadek objętości krążącej krwi może wywołać obniżenie OCŻ wskazując na odwodnienie lub krwotok.

2. Napięcie naczyniowe. Rozszerzenie żył (acepromazyna) daje spadek OCŻ spowodowany zaleganiem krwi na obwodzie i spowolnieniem powrotu żylnego. Skurcz żył (alfa-agoniści) wywołuje odwrotny efekt.

3. Kurczliwość m. sercowego jest obniżona w następstwie działania większości anestetyków. Jednakże to może doprowadzać do wzrostu OCŻ wywołanego obniżeniem zdolności pompującej serca.

4. Częstość pracy serca może obniżyć OCŻ przy napadzie tachykardii lub zwiększyć przy bradykardii.

5. Czynniki pozasercowe. Kiedy wzrasta ciśnienie śródopłucowe, np. podczas IPPV dochodzi do wzrostu OCŻ. Spotykamy go również u dużych zwierząt po zmianie pozycji z stojącej na boczną leżącą (wzrost 10-15cmH₂O spowodowany ciśnieniem hydrostatycznym).

Kliniczna interpretacja. Obniżony OCŻ to głównie efekt zmniejszenia obj. krwi krążącej. Względna lub absolutna hipowolemia wymaga podaży płynu do czasu uzyskania górnej wartości normy. Podwyższony OCŻ generalnie wskazuje na hiperwolemię lub depresję m. sercowego. Przerwać kroplówkę z płynami, podać dobutaminę.

Sprzęt i procedura. Cewnik wprowadza się do ż. jarzmowej w kierunku serca i przyłącza do niego, za pośrednictwem trójdrożnego kranika, zestaw kroplówkowy oraz skalowany w centymetrach cylinder lub wężyk.Ten ostatni napełnia się słupem wody z kroplówki i po połączeniu z cewnikiem w dużym naczyniu żylnym obserwuje poziom płynu, który powoli opada, by zatrzymać się na pewnej wysokości. Ta wysokość słupa płynu to aktualne ciśnienie (cmH₂O), które mierzy się (można linijką) od punktu zerowego skali. Punkt zerowy leży na poziomie podstawy serca. Wyznacza go u leżących bocznie mostek, a bark u zwierząt stojących i leżących na grzbiecie. Prowadzi się wyimaginowaną linię (równoległą do podłogi) od zwierzęcia do cylindra lub wężyka i w ten sposób zaznacza aktualny punkt zerowy skali.

1. 2. 6. Ciśnienie tętnicze jest jednym z ważnieszych wskaźników oceniających krążenie, ponieważ w sposób pośredni informuje o pojemności minutowej serca (rzucie);rzut serca = ciśnienie tętnicze x opór obwodowy.

Z powyższego wynika, iż jest produktem rzutu, stanu układu naczyniowego i objętości krwi. Z drugiej jednak strony pamiętajmy, że cisnienie może być normalne w obliczu bardzo niskiego rzutu i wysokiego oporu naczyniowego, dlatego nie jest najlepszą wskaźnikiem funkcji kardiowaskularnych, jeśli nie rozpatruje się go w kontekście innych parametrów perfuzji. Ciśnienie skurczowe jest produkowane przez skurcz komory serca i przepływ krwi przez aortę i duże tętnice. To najwyższe ciśnienie cyklu sercowego macalne w postaci pulsu na tętnicach. Rozkurczowe jest najniższym ciśnieniem cyklu i utrzymuje się w fazie spoczynkowej, między skurczami. Norma u kotów i psów jest 120/80, średnie (MAP) 94mmHg. Minimalne akceptowalne wartości to odpowiednio 80/40, MAP 60mmHg.

Leki do znieczulenia jak i procedury operacyjne upośledzają sercowo-naczyniową homeostazę i głęboka hipotensja jako przyczyna okołooperacyjnej śmiertelności wcale nie jest zjawiskiem rzadkim. Pomiary ciśnienia i jego podtrzymywanie na należnym poziomie u zwierząt z ryzykiem jest bez wątpienia postępowaniem niezwykle ważnym i potrzebnym.

Pomiar. Ciśnienie można mierzyć bezpośrednio (krwawo) i pośrednio (nieinwazyjnie).

Pomiar inwazyjny jest sposobem rzadko stosowanym u pacjentów weterynaryjnych, choć wyróżnia się duża dokładnością i możliwością ciągłego odczytu. Jego niepraktyczność wynika stąd, że trzeba nakłuć tętnicę i wprowadzić do niej przezskórnie lub po nacięciu skóru kateter (igłę z motylkiem, venfon, specjalny cewnik wprowadzany metodą Seldingera). U psów i kotów kaniuluje się w ten sposób tętnicę śródstopową grzbietową lub udową, u koni twarzową, poprzeczną twarzową, śródręcza, śródstopia i grzbietową stopy. Podskórna tkanka wokół tych naczyń stanowi stosunkowo cienką warstwę, stąd wkłucie, przy nabyciu wprawy, nie stwarza dużych trudności, a po wykłuciu igły lub akniuli formowanie krwiaka można zminimalizować.

Kateter jest łączony z manometrem aneroidowym (wskaże jedynie MAP) lub elektrycznym przetwornikiem ciśnienia połączonym z oscyloskopem. Ten wyświetla zapis fali ciśnienia oraz wartości ciśnień skurzcowego, rozkurczowego i MAP widoczne na ekranie w postaci zapisu cyfrowego. Aneroid wględnie przetwornik powinien być umieszczony na poziomie lewej komory. Kaniulę z aneroidem lub przetwornikiem łączy rurka (najlepiej wężyk ze sztywnego tworzywa), która wypełniona jest płynem fizjologicznym. W przypadku stosowania aneroidu krew lub woda nie powinna dotrzeć bezpośrednio do manometru. Ten trzeba połączyć z kateterem za pośrednictwem tuby i trójdrożnego kranika. Przed pomiarem do tego układu wstrzykuje się płyn fizjologiczny, do momentu, aż ściśnięte powietrze w tubie osiągnie poziom wyższy niż wartość spotykanego MAP. Po dołączeniu tego systemu do kaniuli w tętnicy podwyższona wartość ciśnienia widoczna wcześniej na manometrze zrównoważy się z MAP pacjenta.

Pomiar nieinwazyjny (pośredni) polega zawsze na użyciu mankietu pneumatycznego. Szerokość mankietu wpływa na dokładność wyników i winna wynosić 40% obwodu kończyny. Jego napompowanie do ciśnienia przewyższającego ciśnienie skurczowe doprowadza do zamknięcia tętnic na kończynie. Stopniowe i powolne upuszczanie powietrza obniża ciśnienia w mankiecie. W momencie kiedy osiąga ono wartość ciśnienia skurczowego, wraca przepływ pulsujący krwi wykrywany poniżej mankietu. Ze względu na sposób identyfikacji pulsu, wyróżnia się metodę przez osłuchiwanie, metodę oscylometriyczną oraz dopplerowską.

Osłuchiwanie tonów Korotkowa (metoda sfigmomanometryczna) podczas znieczulenia zwierząt jest kłopotliwe, a często z uwagi na głębokie umiejscowienie tętnic nie możliwe w realizacji.

Oscylometria jest najpopularniejsza metodą pośrednią. Obecnie dostępne są już aparaty przeznaczone do pomiarów wyłącznie u zwierzat małych. Ich wadą jest mała dokładność i potrzeba wykanania kilku odczytów w krótkim czasie dla ustalenia w miarę obiektywnej wartości ciśnienia. Zadanie to ułatwia prosta, daleko zautomatyzowana procedura pomiarów. Nowoczesne urządzenia zawierają mikroprocesor kontrolujący napełnianie i opróżnianie mankietu przez minisprężarkę oraz analizujący sygnały docierające z przetwornika ciśnienia. Mankiet posiada dwie rurki. Jedna służy jego wypełnianiu powietrzem. Druga rurka służy przenoszeniu z mankietu do przetwornika pulsacji powietrza w mankiecie wywoływanej otwieraniem i zamykaniem częściowo uciśniętego światła tętnicy (oscylacji ściany tętnicy i zmiany objętości kończyny).Wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego oraz liczba tętna są wyświetlane na ekranie monitora.

Dopplerowska metoda również wymaga założenia mankietu. Opiera się na wykrywaniu momentu pojawienia sie pulsu za pomocą ultradźwiękowego sensora umieszczonego nad tętnicą. Jest to urządzenie kosztowne i nieporęczne, co ogranicza zakres jego wykorzystania u zwierząt.

2. Układ oddechowy

Monitorowanie wymiany gazowej opiera się na sposobach nieinwazyjnych, do których zaliczyć można ustalanie liczby oddechów na minutę, czyli częstości oddychania, wielkości objętości oddechowej (Vt) i sposobu oddychania, pulsoksymetrię, kapnografię. Inwazyjne metody to badanie hematokrytu i analiza pH oraz gazów krwi.

Wizualny nadzór frekwencji oddechów (RR) i ich głębokości (objętości - Vt) poprzez obserwację klatki piersiowej lub worka oddechowego jest podstawą ustalenia adekwatności wymiany gazowej. Generalnie, z wyjątkiem koni, spontaniczna akcja oddechowa 6 oddechów/min lub mniejsza świadczy o depresji oddechowej. Jednak 10 oddechów/min. i więcej przy ich płytkości może również dawać hipowentylację.Obiektywnie objętość oddechową (Vt) i całkowitą pojemność minutową(Vmin.) można zmierzyć respirometrem Wrighta. U małych zw. normalne Vt 10-20ml/kg, Vmin150-250ml/kg. Pamiętajmy, że ważniejsza jest wentylacja pęcherzykowa (Ve) niż Vmin. Ta pierwsza może stanowić tylko 20% Vmin u zw. oddychających szybko i płytko i korzystnie 70% u zaintubowanych, oddychających głęboko i wolno.

Pulsoksymetria. Jest to dziś u ludzi standardowy pomiar czynnościowej saturacji, dający przede wszystkim informację na temat zdolności płuc do oksygenacji krwi, a w mniejszym stopniu informacje o wydolności krąenia w dostarczania tlenu do tkanek. Saturacja mierzona w sposób ciagły pulsoksymetrem (SpO₂) może być wyższa od tej rzeczywistej, mierzonej laboratoryjnie bezpośrednio w krwi tętniczej (SaO₂). Saturacja to inaczej procent hemoglobiny wysyconej tlenem. Pulsoksymetry jednocześnie dają możliwość ciągłego liczenia tętna. Badanie wykorzystuje zarówno fotopletyzmografię (wykrywanie pulsacji) jak i analizę spektofotometryczną (pomiar saturacji). Dwie diody wysyłają światło o dwóch długościach (czerwień i podczerwień). Przechodzi ono przez unaczynione tkanki i trafia do fotodetektora; absorbcja fali o określonej długości stanowi zasadę wyliczenia oksyhemoglobiny w stosunku do dezoksyhemoglobiny.

Kształt sensora (klipsa), grubość uchwyconej przez niego tkanki, pigmentacja, włosy oraz ruchy zwierzęcia mogą skutkować błędnym pomiarem. Problemy z odczytem powstają także przy skurczu naczyń (premedykacja psów medetomidyną) lub u pacjentów we wstrząsie, hipotermii. Niemniej jest to urządzenie proste w obsłudze i pożyteczne. Wadą jego jest opóźniony sygnał niedotlenienia. Mianowicie w związku z esowatym przebiegiem krzywej dysocjacji hemoglobiny istnieje niebezpieczeństwo dużego spadku PaO₂, zanim dojdzie do pogorszenia saturacji. Duże wahania PaO₂ w zakresie wartości powyżej 75mmHg skutkują niewielkimi zmianami saturacji. Jednakże kiedy PaO₂ jest poniżej 75mmHg to jego niewielkie wahania dają duże zmiany w saturacji. Saturacja równa 94% odpowiada PaO₂ rzędu 74 mmHg i jest wartością służącą dolnej granicy alarmu. Podaż tlenu do tkanek określa jednak bliżej zawartość tego gazu we krwi (tlen związany z hemoglobiną + tlen rozpuszczony w osoczu) i rzut. Zatem hipoksja jest niedostateczną oksygenacją tkanek wywołaną przez niską zawarość tlenu we krwi tętniczej lub nieodpowiedni przepływ. Zwierzęta z niską hemoglobiną będą miały niską zawartość tlenu we krwi mimo, wartości SaO₂ i PaO₂ w granicach normy.

Pulsoksymetr wykrywa niedostateczna oksygenację krwi, która jest wskazaniem do tlenoterapii. Jest to monitor szczególnie przydatny w znieczuleniach iniekcyjnych, bo wtedy zwierzęta oddychają zazwyczaj powietrzem. Jakkolwiek pulsoksymetr nie wskazuje bezpośrednio rzutu i hipotensji, to obniżenie tych parametrów może skutkować zanikiem sygnału, co staje się wtedy skutecznym ostrzeżeniem o poważnym ograniczeniu przepływu. Zanik sygnału zdarza się niekiedy bez związku z kondycją pacjenta. Można go na powrót uzyskać przez zmianę pozycji czujnika, m.in., ucisk zębami podstawy języka może stanowić przyczynę zakłóceń odczytów saturacji i HR.

Kapnografia jest oznaczaniem ciśnienia parcjalnego CO₂ w końcowej porcji wydychiwanych gazów.(PeCO₂)za pomocą spektofotometrii absorbcyjnej w podczerwieni..Ten parametr jako wskaźnik stężenia pęcherzykowego CO₂, dobrze koreluje choć jest 1- 5mmHg niższy od PaCO₂, a więc od ciśnienia CO₂ w krwi tętniczej.

Wartość prawidłowa ciśnienia parcjalnego dwutlenki węgla winna pozostawać w zakresie 35-45mmHg. PaCO₂ lub PeCO₂<35mmHg wskazuje na hiperwentylacje, wyższe niż 45mmHg na hipowentylację. Wartość 60mmHg znamionuje kwasicę oddechową i hipoksemię (jeśli oddycha powierzem) i zazwyczaj jest sygnałem dla wdrożenia oddechu mechanicznego. Podczas znieczulenia istotne jest zapewnienie odpowiedniego usuwania tego gazu z organizmu. Hiperkapnia jest skutkiem zmniejszonego przewietrzania płuc (hipowentylacji) lub wzrostu przestrzeni martwej. PaCO₂<20mmHg - wskaźnik alkalozy dodatkowo mówi o spadku przepływu mózgowego, który może obniżyć oksygenację tkanki nerwowej. PvCO₂ jest zazwyczaj > od PaCO₂ o 3-6mmHg. Kapnografia pozwala anestezjologowi ocenić adekwatność wentylacji oraz w porę ustalić inne czynniki komplikujące wymianę gazową. Obniżone wartości PeCO₂ mogą wystąpić przy szybkim oddychaniu, przy hipowentylacji lub bezdechu, przy zaburzeniach kardiowaskularnych.

3. Układ nerwowy ośrodkowy

Pozycja gałki ocznej i odruchy, napięcie mięśni oraz zmiany HR, RR oraz ciśnienia krwi są podstawą oceny głębokości znieczulenia.

Normalnie świadome zwierzęta demonstrują przewidywalne odruchy na pewne bodźce, np. odruch kaszlu na wydzielinę lub ciało obce w tchawicy. Ochronne odruchy ulegają depresji wraz ze wzrostem głębokości znieczulenia. Odruchy monitorowane najczęściej w weterynaryjnej anestezji to powiekowy, połykania, stopowy, małżowinowy i krtaniowy.

Gałka oczna zachowuje się podobnie w thiopentalu, halotanie i propofolu, ulegając rotacji dobrzusznej podczas płytkiej i umiarkowanej anestezji. Powraca do centralnej pozycji w głębokim znieczuleniu ogólnym. Napięcie mięśni jest zachowane a gałka centralnie ustawione w znieczuleniu ketaminowym psów i kotów; koni i przeżuwaczy jest lekko zrotowana. Słaby nystagmus utrzymuje się zwykle u koni po ketaminie.

Powiekowy odruch jest zamknięciem powiek po lekkim dotknięciu rzęs lub brzegu powieki. Większość zwierząt utrzymuje ten odruch nawet w III okresie znieczulenia. W znieczuleniu chirurgicznym barbituranami jest zazwyczaj obecny, rzadko widoczny przy halotanie. Uważa się jego brak za atrybut głębokiej anestezji. Zwykle satysfakcjonujący chirurga poziom znieczulenia charakteryzuje się osłabieniem odruchu powiekowego i zanikiem oczopląsu; ożywienie powiekowego to znak spłycania anestezji.

Stopowy refleks ma znaczenie u małych zw. dla przekonania się czy głębokość anest. jest właściwa dla rozpoczęcia operacji; szczególnie przydatny w testowaniu zn. barbituranowego Szczypanie i kłucie skóry między palcami lub silne uciskanie podstawy pazurów będzie skutkowało pociągnięciem kończyny w przypadku braku znieczulenia. Odruch połykania obserwowany w postaci ruchów mięśni na ventralnej powierzchni szyi zanika przy umiarkowanym poziomie zn. i wraca tuż przed powrotem świadomośći. Małżowinowy wykorzystuje się u kotów i ruchy uszu po delikatnym drażnieniu wewnętrznej ich powierzchni utrzymują sie jeszcze w płytkim do średniego poziomie zn. chirurgicznego. Rogówkowy (mrużenie i cofanie gałki podotknięciu powierzchni rogówki) jest testem sprawdzającym, czy znieczulenie nie jest zbyt głębokie. Obecność tego odruchu notuje się jeszcze w 3 stopni III okresu znieczulenia.

29

---