ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA

SEMESTR I (traumatologia)

Literatura:

1. Ortopedia i traumatologia - Dega

2. Ortopedia i traumatologia - Gaździk

3. Ortopedia - Kramer

Wykład 1

Patologia to zmiany chorobowe, obejmujące czynny i bierny narząd ruchu. Poprzez nieprawidłowe leczenie złamanej kości może dojść do zaników włókniny, kostniny. Najczęstsze zmiany to:

• Krwiak

• Przerwanie ciągłości kości

• Obrzęk

• Oparzenie

• Zmiana barwnikowa skóry ⇒ czerniak

Patologią w narządzie ruchu są wady nabyte (skolioza), wrodzone (powstają przez czynniki zewnętrzne - leki, infekcje wirusowe, wady genetyczne).

Rodzaje zmian chorobowych w układzie kostnym (wrodzone i nabyte):

• Staw biodrowy - niedorozwój ze skrajnym zwichnięciem stawu biodrowego

• Przepukliny rdzeniowo - oponowe (odcinek L-S)

• Wodogłowie

• Wrodzona łamliwość kości

• Skolioza

• Krzywica

Patofizjologia stawów:

1. nabyte

• zaburzenia osi stawu

• schorzenia zwyrodnieniowe (zużycie stawów)

• schorzenia zapalne (reumatoidalne, często nie zna się ich przyczyn, centrum lokalizuje się w błonie maziowej)

• deformacja stawów (przyczyna - nieprawidłowa oś kości długich)

zmiany w więzadłach są przyczyną narastania przykurczów

Ścięgna przekazują ruch dynamiczny. Pod wpływem urazu, przeciążenia dochodzi do zwyrodnienia (nie toleruje dużych ruchów), może być przerwanie, oderwanie od przyczepu. Te same zmiany dotyczą powięzi. Powiezie są istotne, bo dzielą grupy mięśniowe, umożliwiają prace mm. synergistycznych i antagonistycznych.

Diagnostyka obrazowa narządu ruchu:

1. metody inwazyjne

artroskopia - do jamy stawu wprowadza się światło z optyką, dzięki czemu widać co się dzieje w stawie (później laparoskop)

2. metody nieinwazyjne (nie naruszają ciągłości ciała)

• USG

• RTG (pokazuje tylko strukturę kostną, nie pokazuje co się dzieje w tkankach miękkich)

• Tomografia komputerowa (przestrzenny obraz ciała)

• Rezonans magnetyczny (jak w TK, ale eliminuje ilość szkodliwych promieni)

Ogólne zasady postępowania przy urazach narządu ruchu:

1. stłuczenie - bez przerwana ciągłości skóry, najczęściej pojawia się krwiak, obrzęk. Czynności: zmniejszenie powstawania obrzęku i narastania krwiaka ⇒ schładzanie ciała

2. duży krwiak - schłodzenie i wyeliminowanie bólu przez wyłączenie danej części ciała z ruchu

3. skręcenie stawu - unieruchomienie miejsc, które powinny się zabliźnić

4. złamania - w miejscu wypadku nie zmienia się ułożenia kończyny złamanej tylko unieruchamia.

Wykład 2

Urazy wielonarządowe

Są to obrażeni dotyczące więcej niż jednego mięśnia i organu. Powstają w następstwie dużego wypadku.

Urazy czaszkowo - mózgowe są wywołane siłą bezpośrednią lub pośrednią, istotne jest to co dzieje się z głową po zadziałaniu siły. Unieruchomiona, przyparta do podłoża może przyjąć masywny cios, który nie musi spowodować rozległych obrażeń. W mechanizmie powstawania urazu istotna jest nie wielkość siły, która zadziałała, ale kierunek jej działania i to w jakiej sytuacji jest głowa.

Analizując mechanizm urazu:

1. czy w momencie urazu głowa jest unieruchomiona czy w ruchu

2. masę przedmiotu uderzającego lub rodzaj (twardość) przeszkody, na którą trafia głowa

3. siłę wprowadzającą głowę w przyspieszenie

4. szybkość dla danego przyspieszenia i nagłego zahamowania

5. kierunek przemieszczenia mózgowia (decyduje o uszkodzeniach)

6. wielokrotność urazu

Przemieszczenie mózgowia może być:

1. liniowe - mózg przemieszcza się po jednej linii

2. kątowe - mózg uderza o czaszkę i odbija się pod innym kątem

3. rotacyjne

4. lub wypadkowa tych kierunków

Do obrażeń OUN dochodzi, gdy energie nie są w stanie zamortyzować (wytracić) tkanki miękkie powłok czaszki i jej najlepsza osłona kości pokrywy (czołowe, skroniowe, ciemieniowe, potyliczne). To co jest w jamie czaszki jest chronione także przez podstawę czaszki. Bezpośrednie uszkodzenie następuje przy zetknięciu się zewnętrznej warstwy mózgowia z wewnętrzną stroną kości pokrywy czaszki. Obrażenia warstw głębiej położonych są spowodowane pośrednio, przez przemieszczanie się fali uderzeniowej. Następstwem tych urazów mogą być obrażenia pierwotne: stłuczenia, rozdarcia tk. mózgowej bez istotnego wynaczynienia krwi lub towarzyszący krwotok i obrażenia wtórne jak: obrzęk rozwijający się w otoczeniu ogniska uszkodzenia i niedotlenienie tkanki mózgowej będące następstwem ucisku lub obrzęku ze wszystkimi jego skutkami.

„złota godzina” - jeśli I-sza pomoc zmieści się w tym czasie, to jest duże prawdopodobieństwo uratowania życia.

Postępowanie w miejscu wypadku powinno być uzależnione od przytomności poszkodowanego. Jeżeli jest kontakt słowny, a obrażenia nie spowodowały masywnego krwotoku i oddech jest względnie swobodny (!), najpierw należy zabezpieczyć miejsce wypadku, potem założyć opatrunek, położyć oparcie, nie należy wyciągać z pojazdu. Nie podawać leków uspokajających i przeciwbólowych.

Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny - jeżeli to możliwe ostrożnie wynieść z pojazdu zabezpieczając i przytrzymując głowę. Położyć pacjenta w pozycji bezpiecznej i zobaczyć jego tor oddechowy, udrożnić drogi oddechowe. Przy widocznym krwotoku z nosa, ucha nie tamujemy opatrunkiem uciskowym.

W wypadku urazów wielonarządowych, jeśli brak jest dużych krwotoków należy walczyć z urazami OUN. Najpierw opatrzyć urazy zagrażające życiu.

Klatka piersiowa:

• krwotok wewnątrzosierdzowy - jeśli klatka piersiowa wypełni się krwią (pęknięcie m. sercowego), to ciśnienie powietrza sprawia, że nie może się rozkurczyć

• uszkodzenie płuca - nie dopuszcza się do narastania krwiaka i ucisku płuca. Jeżeli pękło płuco i powstaje odma, należy usunąć powietrze z klatki piersiowej

Obrażenia w obrębie jamy brzusznej nie są masywne: śledziony, jelita, wątroby, nerki, żołądka

Wstrząs urazowy:

Każdy uraz wywołuje wstrząs. Wstrząs cechuje się:

• spadkiem ciśnienia

• przyspieszonym tętnem (tachykardia)

• zblednięciem i potliwością skóry

• przyspieszonym i spłyconym oddechem

Przyczyny:

• szok bólowy

• krwawienie

Jak zmniejszyć rozmiary wstrząsu:

• zabezpieczyć dopływ krwi do mózgu i klatki piersiowej - unieść KKG

• działanie przeciwbólowe - zastrzyk, unieruchomienie złamania

• zabezpieczenie żyły - wkłucie do żyły, podawanie glukozy, soli fizjologicznej

Mechanizmy walki ze wstrząsem:

1. hormony gruczołów wydzielania wewnętrznego

1. adrenalina (owija się poszkodowanego kocem foliowym, aby nie utracił ciepła)

2. sterydy kory nadnercza

Wykład 3

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Urazowe uszkodzenia kręgosłupa.

Z kręgosłupem łączą się wszystkie elementy szkieletowe: głowa, KKG i KKD. Rola kręgosłupa: funkcja podporowo - statyczna, ruchowo - dynamiczna, ochronna dla rdzenia kręgowego i opon.

Budowa segmentów ruchowych (dwa sąsiadujące kręgi połączone tarczką i więzadłami oraz stawami) sprzyja i ułatwia amortyzację i redukcję obciążeń (zamierzone) i przeciążeń (kontrolowane zamierzone lub niekontrolowane niezamierzone). Przekroczenia granicznych wielkości siły urazu (wytrzymałość) powodują mechaniczne uszkodzenia morfologicznych elementów kręgosłupa.

• Tarczka międzykręgowa jest amortyzatorem, dzięki swojemu kształtowi niweluje niekorzystne siły.

• Przez napięcie mięśni(dynamiczne) - przemieszczenie nie przekracza granicznych wartości

• Jeżeli siła jest zbyt duża to włączają się elementy bierne (statyczne): więzadła, stawy

Urazy kręgosłupa:

• Stłuczenia

• Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowo - torebkowego

• Zwichnięcia i nadwichnięcia stawów międzykręgowych

• Uszkodzenia w krążkach międzykręgowych: częściowe (wypuklina) lub całkowite (przepuklina)

• Złamanie trzonu, łuków i wyrostków stawowych, kolczystych i poprzecznych

Wymienione uszkodzenia rzadko występują jako izolowane. Najczęściej są to obrażenia kombinowane.

Przy urazie kręgosłupa trudno jest określić jego rozległość bez tomografii i rezonansu. Są obrażenia, przy których z badaniem fizykalnym wystarczają zdjęcia radiologiczne. Pomocne są zdjęcie skośne (kręgosłup pod kątem 45⁰) lub można wykonać zdjęcia czynnościowe w celu stwierdzenia ewentualnych niestabilności. Ma to duże znaczenie dla ustalenia prawidłowego postępowania leczniczego.

Podział urazów:

1. Szyjne

2. piersiowe

3. lędźwiowe

• Stłuczenie - bolesność, obrzęk, niechęć do wykonywania ruchu. Postępowanie: miękki kołnierz, maści przeciwbólowe

• Uszkodzenie aparatu więzadłowego bez przemieszczeń - postępowanie: sztywny kołnierz (stosuje się do urazów do C₅). Po zdjęciu kołnierza delikatna kineza

• Nadwichniecie i zwichnięcie chwilowe - często nierozpoznawalne, może dojść do urazów rdzenia kręgowego (kontr. siła przywraca stan z przed urazu, ale nadczynność ta wymaga unieruchomienia)

Z reguły przy nadwichnięciach i zwichnięciach występuje krwawienie wokół rdzenia. Ucisk narastającego krwiaka może być przyczyną urazu lub pogłębiać objawy niedowładu lub porażenia.

Bez uszkodzenie rdzenia - objawy podwichnięcia lub zwichnięcia chwilowego są podobne lub identyczne jak przy skręceniach, stąd wymóg zachowania szczególnej ostrożności. Wykonuje się testy stabilności i obserwacja.

Po podwichniecia wykonuje się unieruchomienie na 8 - 10 tygodni. Do C₅ - kołnierz, powyżej - dodatkowe podparcie na barki. Potem wykonuje się ponownie testy stabilności.

Jeżeli w pierwszym okresie obserwacji pacjenta nie występują objawy neurologiczne lub rejestrowane dotychczas nieznaczne objawy nie narastają - leczenie operacyjne nie jest konieczne. Jeśli stan neurologiczny pogarsza się to jest sygnał alarmowy, ze trzeba przystąpić do operacji.

Krążek międzykręgowy

Przemieszczenie krążka w kierunku kanału w momencie działania urazu może być przyczyną uszkodzeń opon rdzeniowych, rdzenia lub korzeni. Ponieważ krążek jest niewidoczny na zdjęciu radiologicznym podejrzewając taki uraz wykonuje się tomografię albo rezonans.

Złamania stabilne i niestabilne kręgów

Im ruchomość danego odcinka jest większa tym odporność na urazu jest większa. Izolowane złamanie trzonów z zależności od stopnia złamania(I - sklinowane trzony, IV - rozkawałkowane trzony) zmieniają kat ustawiania kręgosłupa. Złamania są tabilne, jeżeli fragmenty trzonów nie przedostaną się do kanału kręgowego. Do takich złamań dochodzi w mechanizmie zgięciowo - kompresyjnym.

Jeżeli złamaniu trzony towarzyszy uszkodzenie więzadeł kręgosłupa, torebek, krążka międzykręgowego mamy do czynienia ze złamaniem niestabilnym. Mechanizm złamania jest zgięciowy, zgięciowo - skrętny, rzadziej wyprostny.

Postępowanie zależy od rozległości objawów i urazów. Uszkodzenia niestabilne lepiej likwidować operacyjnie.

Urazy rdzenia

1. Wstrząśnienie rdzenia - siła urazu nie powoduje uszkodzenia ciągłości kręgosłupa. Pomimo braku zmian strukturalnych odcinka uraz może zablokować czynność określonego odcinka kręgosłupa. Jest to stan odwracalny. Przyczyny - przejściowe segmentarne zmiany niedokrwienne. Obraz kliniczny to wiotkie porażenie kończyn z brakiem czucia poniżej poziomu uraz, zahamowanie perystaltyki jelit, dodatkowo mogą być zaburzenia zwieraczy. Objawy cofają się stopniowo w ciągu 7 - 10 dni. Brak poprawy w tym okresie przemawia za istnieniem szkód strukturalnych. Wstrząśnienie poza pielęgnacją nie wymaga specjalnego leczenia.

Błędem jest rozpoznanie strukturalnego uszkodzenia rdzenia jedynie na podstawie obecności porażenia kończyn. Znaczny odsetek chorych ma częściowe uszkodzenie czynności rdzenia. Niewłaściwy transport może powodować większe, nieodwracalne szkody, jeżeli złamanie jest niestabilne. Jeżeli złamanie jest niestabilne, a transport odbywa się zgodnie z zasadami sztuki, pacjent ma zachowane resztkowe czynności rdzenia, to rokowanie jest pomyślniejsze niż przy uszkodzeniu całkowitym.

Niepełne objawy uszkodzenia rdzenia są wskazaniem do jak najszybszej interwencji operacyjnej, która zmierza do odtworzenia prawidłowych proporcji anatomicznych w kanale kręgowym odciążając rdzeń, naczynia, korzenie.

W czasie odbarczania operacyjnego rdzenia kręgowego wykonywana jest stabilizacja, umożliwia to wcześniejszą pionizację pacjenta.

Stabilizacja - wprowadzenie koszyka tytanowego, do którego wkłada się części kostne. Pozwala to na zachowanie odległości międzykręgowych. Dodatkowo przykłada się płyty montując je do kręgów z przodu, z tyłu jest szynowanie.

Odciążając rdzeń, naczynia i korzenie jednoczasowo wykonuje się stabilizację wewnątrz trzonów kręgowych, przednia i tylną (można wykonać w dwóch etapach).

Takie postępowanie skraca czas leczenia, pozwala na szerszą i efektywniejszą kinezyterapię, eliminując od ręki uporczywe bóle.

Wykład 4

2. Szok rdzeniowy - jest spowodowany poprzecznym uszkodzeniem rdzenia. W miejscu urazu zostaje zablokowane połączenie rdzenia z wyższymi ośrodkami mózgowymi. Zniesiona zostaje motoryka, czucie, odruchy powierzchniowe i głębokie, trzewne i autonomiczne. Im wyższy jest poziom uszkodzenia rdzenia tym dramatyczniejsze są objawy i skutki.

Narastają zaburzenia oddechowe i naczyniowo - ruchowe, niewystarczająca jest wentylacja płuc, mocz zalega w pęcherzu, moczowodach i miedniczkach, co sprzyja rozwojowi nawracających zmian zapalnych. Objawy utrzymują się kilka tygodni. To czas niebezpieczny.

Nie bez znaczenia jest stan psychiczny chorego, który nie może zaakceptować nagłej, dramatycznej zmiany sytuacji i nie chce się z nią pogodzić. Szczególnie dotyczy to ludzi aktywnych zawodowo, odpowiedzialnych za rodziny i bliskich.

Po ustąpieniu całkowitej areflekcji odłączonego odcinka rdzenia pojawiają się jego odruchowe czynności. Powracają odruchy trzewne, autonomiczne i odruchy czynne.

Ruch i czucie zostają utracone bezpowrotnie (w pełnym przerwaniu rdzenia). Powraca napięcie mięśniowe, ale niedobre jest narastanie napięcia mięśni szkieletowych z różnie nasiloną spastycznością głównie z tendencją do przykurczów (im większa tym gorzej), co znacznie utrudnia kinezyterapię.

Poważnym powikłaniem utrudniającym kinezyterapię jest tworzenie kostnień pozaszkieletowych. Blokują one ruchy. Lokalizują się one wokół dużych stawów (biodrowe, kolanowe, łokciowe) blokując ruch, powodują przymusowe ustawienie kończyn. Mogą uniemożliwiać przystosowanie chorego do wózka inwalidzkiego. Korzystnym objawem jest wytworzenie automatyki pęcherza moczowego - pobudzenie przez wstrzykiwanie nadłonowe.

Złamania trzonów kości długich

Mają miejsce przy zadziałaniu dużej siły, są wieloodłamowe. Rodzaje złamań ze względu na mechanizm:

• Bezpośredni (poprzeczne, skośne, odłamowe)

• Zgięciowy (poprzeczne, skośne z niewielkim odłamem pośrednim)

• Skrętny (szpara złamania długa, spiralna i skośna)

Postępowanie zależy od:

• Tego, co uległo złamaniu

• Istniejących obrażeń tkanek

• Kondycji pacjenta

• Czystości rany

• Umiejętności zespolenia operacyjnego

Sposoby leczenia:

Zespolenie stabilne - nie wymaga zewnętrznego unieruchomienia, trzeba dysponować odpowiednimi łącznikami; stabilizacja może być płytą przykostną (przy dużej ilości tkanek miękkich). Płyta typu Zespol może być nad mięśniami - mniejsze ryzyko infekcji, nie niszczy się okostnej, nie trzeba otwierać skóry na dużej powierzchni.

Można tez stosować zewnętrzne stabilizatory. Mają one przeguby, którymi odpowiednio układa się odłam i blokuje przeguby.

Złamanie wieloodłamowe - stosuje się podwójnie ryglowany gwóźdź, który przechodzi przez odłam bliższy, łapie się nim oś kości.

Fizjoterapia w złamaniach (leczenie uzupełniające)

• Ćwiczenia (aby uniknąć zakrzepicy, zastoju, zaników mięśni), stosuje się szynę do ćwiczeń biernych, ćwiczenia izometryczne (włączenie pompy mięśniowej i lepsze ukrwienie)

• Magnetronik (pobudza zrost poprzez ukrwienie)

• Krioterapia (jw.)

• Jonoforeza i jonoforeza lekami przeciwbólowymi

Wykład 5

Złamania nasad i przynasad

W związku z tym, że przebiegają w obrębie kości gąbczastej zrastają się szybciej niż złamania trzonów kości długich. Często obejmują one powierzchnie stawowe, wymaga to szczególnego podejścia. Jeżeli szpara złamania przebiega w obrębie torebki stawowej (szyjka kości udowej, kłykcie kości udowej) to takie złamanie ma utrudnione gojenie z powodu dostania się tam mazi stawowej. O ile krwiak w procesie złamania jest korzystny, o tyle maź jest niekorzystna - utrudnia ona zrost. Łatwiej goja się stawy nie podlegające dużym obciążeniom, a innymi kryteriami posługujemy się w stawach o dużym obciążeniu (KKD).

Zasady postępowania:

• najdokładniejsza repozycja odłamów kostnych (nastawienie)

• jak najkrótsze unieruchomienie

• jak najpóźniejsze obciążanie

Postępowanie operacyjne różni się w zależności od wieku pacjenta. Inne kryteria obowiązują w urazach dzieci, w wieku dojrzałym i u ludzi starszych. U dorosłego i u dzieci kość sama sobie przywraca prawidłową oś.

KOŃCZYNA GÓRNA

Staw ramienny:

Inaczej wygląda złamanie podgłowowe (szyjki anatomicznej) u osoby młodej i u osoby starszej z zaawansowaną osteoporozą. Nie unieruchamia się kończyny na dłuższy czas by nie opóźniać zrostu. U młodych jest to leczone operacyjnie u starszych - zachowawczo.

U ludzi młodych:

W okresie wczesnym (2,3 dni) nic wykonuje się zabiegów tylko farmakoterapia. W 3 - 4 dobie, po ustąpieniu pierwszej fazy bólu można przystąpić do usprawniania:

• krioterapia - zmniejszenia krwiaka i obrzęku

• podwieszenia - przy stabilnym zespoleniu ruchy czynne z zakresie bezbolesnym (unikamy barku zamrożonego)

• laser - przyspiesz zrost

• w miarę ustąpienia bólu (3 - 4 tydz.) ćwiczenia czynne z oporem

U ludzi starszych:

Z reguły złamanie nasady bliższej kości ramiennej jest wieloodłamowe. Zespolenie takiego złamania nie ma uzasadnienia. Stosuje się najczęściej ortezę lub chustę. W 2 - 3 dobie pacjent rozpoczyna ćwiczenia bez nadzoru fizjoterapeuty (swobodne opuszczenie ręki w dół, oparcie się drugą o stół, ruchy wahadłowe, prowadzi się tak przez 3 - 4 tyg.; takie ustawienie sprawia, że torebka dociska odłamy).

Staw łokciowy:

Złamania nadkłykciowe kości ramiennej najczęściej dotyczą dzieci 5 - 12 lat. Są to złamania kłykcia przyśrodkowego, bocznego lub wieloodłamowe. Staw łokciowy jest wrażliwy na interwencją chirurgiczną, bo jest bardzo zwarty, o skomplikowanych kształtach powierzchni stawowych.

Ryzyko:

• kierunek przemieszczenia się odłamów: odłam bliższy - ku przodowi, w kierunku dołu łokciowego, uszkodzenie t. promieniowej (ucisk lub przerwanie). Najpierw sprawdza się tętna na t. promieniowej. Szybka interwencja: repozycja zachowawcza lub operacyjna, albo stabilizacja przezskórna po repozycji zachowawczej.

• przykurcz Volkmanna - w złamaniach nadkłykciowych lub wielodłamowych złamaniach kości przedramienia. Wytwarza się zespół cieśni miedzypowięziowej. Dochodzi do głębokich zaburzeń naczyniowo - neurologicznych:

• niedokrwienie,

• rozległa martwica mięśni przedramienia (proces nieodwracalny)

To prowadzi do zmian w postaci przykurczu dłoniowego ręki, szponiastego ustawienia palców, braku czucia i nieprzydatności kończyny. Zmiany te dotyczyć mogą również stopy i podudzia.

GIPS NALEŻY ROZCIĄĆ, GDY POJAWIA SIĘ: ZASINIENIE PALCÓW, NASILENIE BÓLU, ZABURZENIA CZUCIA.

Problemy w usprawnianiu łokcia są ogromne. Unieruchamiamy jak najkrócej (4 - 5 tyg.). W łokciu powstają skostnienia wewnątrz- lub okołotorebkowe. Upośledzenie elastyczności torebki, ograniczenie zakresu ruchu. Ćwiczenie nie mogą sprawiać bólu.

Zabiegi:

• delikatny masaż - zmiękczenie torebki

• fonoforeza z volterenem, jonoforeza z lignokainą (zmniejszenie bólu)

• laser - uelastycznienie torebki

• krioterapia

• magnetronie - przeciwbólowo

Nasada dalsza kości przedramienia:

Częste złamanie u ludzi starszych (osteoporotyczne). Rzadko się operuje, z reguły repozycja, krótkie unieruchomienie (4 - 6 tyg.). im wiece ćw. izometrycznych tym usprawnienie po zdjęciu opatrunku krótsze. Odpowiednie ułożenie kończyny i ćw. palców czynne. Ręka na temblaku.

Ćwiczenia izometryczne:

• zmniejszają obrzęk

• poprawa ukrwienia

• poprzez bodźce prioprioceptywne edukacja mięśni, aby nie zapomniały swojej funkcji.

Usprawnienie skraca się o 2/3.

Następstwa niedokładnego nastawienia lub rozrostu kostniny w miejscu złamania:

• zespół kanału nadgarstka - charakterystyczny też dla kobiet w wieku pomenopauzalnym, szczególnie po pracy fizycznej. Objawy : ból dłoni, drętwienie palców.

Operacyjnie przecina się więzadło poprzeczne. Ręka po zabiegu traci siłę, ale nie ma bólu.

KOŃCZYNA DOLNA

Nasada bliższa kości udowej:

Zwichnięcie stawu biodrowego, ze względu na jego budowę najczęściej przebiega ze złamaniami w zakresie panewki.

Urazy deski rozdzielczej - musi być duży uraz, gdy kolano uderza o deskę rozdzielczą w samochodzie; dochodzi do centralnego zwichnięcia głowy kości udowej (staw kolanowy jest zgięty, wzdłuż długiej osi kości udowej, kończyna zgięta i odwiedziona w stawie biodrowym). Głowa kości udowej wbija się w panewkę.

Najczęściej stosuje się wyciąg bezpośredni za kość udową w dwóch osiach: wzdłuż osi długiej z równoczesnym wyciągiem za masyw krętarza wielkiego, wzdłuż osi długiej szyjki kości udowej. Operacyjnie leczymy, gdy jest złamana góra, strop lub tył panewki.

Uszkodzone są obie powierzchnie chrzęstne stawu (pourazowe zwyrodnienie).

Gdy głowa będzie na miejscu, po wyciągu rozpoczynamy ćwiczenia (siadając) - ćw. czynne poprzez siadanie.

Złamania szyjki kości udowej:

Dotyczy ludzi starszych, z osteoporozą. Im bliżej głowy kości udowej jest złamanie tym szczelina jest bardziej pionowa i rokowanie szans na zrost gorsze.

Złamania podgłowowe i pionowe są leczone operacyjnie połowiczną alloplastyką. Operacje wykonuje się ze wskazań życiowych - nie zostawia się starego człowieka w łóżku, bez możliwości ruchu, bo zagraża to śmiertelnym powikłaniom ze strony układu oddechowego i krążenia.

Gdy osoba jest biologicznie młoda i szpara złamania przebiega poziomo to robi się operacyjne zespolenie odłamów. Podobnie przy złamaniach przykrętarzowych i przezkrętarzowych.

Uzyskanie stabilnego zespolenia umożliwia bardzo szybko rozpoczęcie czynnego ruchu i pionizację z możliwością chodzenia pod warunkiem, że operowana kończyna do czasu uzyskania klinicznego i radiologicznego zrostu nie będzie obciążana (w pełni).

Wykład 6

Stłuczenia i skręcenia. Urazy w sporcie

Eksploatacja sportowa to pościg za coraz lepszymi wynikami w coraz młodszym wieku (gimnastyka sportowa, artystyczna, tenis). Obciążenia treningowe nieproporcjonalne do wieku, przekraczające wytrzymałość i odporność tk. na przeciążenia - trening rozpoczynany w 4 - 5roku życia.

Nie wynaleziono sposobu na zapobieganie przedwczesnemu zużyciu się tkanek narządu ruchu na skutek jego nadmiernej eksploatacji. Z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że nawet w odległej przyszłości nie da się tego osiągnąć. W przypadku osoby młodej, u której procesy tworzenia przeważają nad procesami rozpadu znaczne rezerwy regeneracyjne tkanek umożliwiają do pewnej granicy autonaprawę, pozwala to na zmniejszenie ryzyka powstania nieprawidłowych szkód.

U osobników dorosłych, a szczególnie w średnim i starszym wieku kumulacja przeciążeń i mikrourazów skutkuje prędzej czy później rozwojem zmian zwyrodnieniowych czy przerwaniu ciągłości tkanek. Można wyróżnić trzy podstawowe przyczyny dysfunkcji i uszkodzeń sportowych:

• wrodzone lub nabyte zaburzenia osi kończyny powodujące niesymetryczne przenoszenie obciążeń

• sumowanie się przeciążeń, np. kręgozmyk u ciężarowców (przerwanie przeciążeniowe łuku, czasami w kręgach jest kręgoszczelina przez którą dochodzi w wyniku przeciążeń do przerwania łuku)

kręgozmyk - kręg położony wyżej zaczyna się zsuwać po położonym niżej

• uraz powstały w wyniku nieszczęśliwego wypadku

Żadne pojedyncze makrouszkodzenia (oderwanie obrąbka stawu ramiennego, zerwanie ścięgna Achillesa, urazy więzadłowo - torebkowe) nie goją się bez śladu. Tkanki w miejscu urazu tracą częściowo naturalną elastyczność, na skutek rozpleny w bliźnie tkanki łącznej.

Każde kolejne uszkodzenie w tym samym miejscu zwiększa pole mniej wartościowych tkanek i staje się punktem zmniejszonej wytrzymałości mechanicznej, tzn. do wywołania urazu (przerwania ciągłości) wystarcza przyłożenie mniejszej i coraz mniejszej siły. Ryzyko kolejnego urazu można zmniejszyć np. poprzez zwiększenie wydolności układu dynamicznego i poprawieniem sprawności, ale tylko do pewnego stopnia.

Zarówno tkanki sportowca wyczynowego, amatora czy osoby unikającej aktywności fizycznej podlegają tym samym prawom biologii. Należy rozumieć przez to, że nie ma cudownych, szybkich a tym samym bardziej skutecznych i trwałych wyleczeń. Organizmu i biologii nie da się oszukać. W przeciwieństwie do rozsądnych i kompetentnych lekarzy sztaby sportowych uzdrawiaczy działających na zlecenie i zgodnie z zapotrzebowaniem sportowych menadżerów sieją spustoszenie w młodych organizmach. Dla doraźnych korzyści oszukuje się łatwowiernych i niecierpliwych młodych ludzi. Powstałych szkód nie da się nie da się cofnąć. A straty są wymierne. Ich skutki rozciągają się na całe życie.

Uszkodzenia mięśni:

Rozróżniamy trzy typy uszkodzeń:

• samych włókien, bez pozakomórkowego podłoża, ukrwienia i unerwienia

• zakończeń nerwowych, odnerwieni powoduje zwyrodnienie włókien, ale bez uszkodzenia macierzy i ukrwienia

• uszkodzenie całego mięśnia i tkanki łącznej ze zmianami włókien w macierzy, także unerwienia i ukrwienia

W sporcie najczęściej mamy do czynienia z typem ostatnim, towarzyszy mu zawsze bardziej lub mniej rozległy krwiak. Już samo to wymaga troskliwego i prawidłowego leczenia, którego czasu nie da się drastycznie skrócić. Od tego zależy czy mięsień wygoi się z wytworzeniem małej czy dużej i rozległej blizny. Ta druga prowadzi do znacznej utraty siły mięśnia oraz do utraty napięcia spoczynkowego.

Najlepszym zejściem krwiaka jest całkowita resorpcja oraz pełna odbudowa tkanki mięśniowej. Przywraca prawidłową czynność uszkodzonego mięśnia i powrót sportowca do intensywnej rekreacji.

Powikłania szczególnie częste przy nieprawidłowym postępowaniu to:

• pourazowe zwłóknienie

• cysty krwotoczne (puste, beztkankowe przestrzenie wypełnione płynem, otorbione)

• cysty pokrwotoczne

• skostnienia, zwapnienia wewnątrzmięśniowe

Postępowanie przy urazach mięśni z krwiakiem:

• jeżeli jest krwiak hełbocący bezwzględnie należy go spunktować (wyprowadzić krew), następnie zastosować ucisk i unieruchomienie. Należy zapewnić ciszę tkankową (tkanki nie biorą udziału w ruchu). Skraca to czas gojenia. Cisza to unieruchomienie przynajmniej dwóch sąsiednich stawów. To optymalne warunki do powstania małej blizny

• zimno i ucisk stosuje się po 48 - 72 godz. w zależności od wieku i wielkości urazu. Zmniejsza to ryzyko narostu krwiaka. Uszkodzenie naczynia tętniczego daje duże krwawienie na początku, rozdarta żyła cieknie cały czas.

• po 7 - 10 dniach stopniowo można zdjąć unieruchomienie (ortezę) na czas delikatnych ćwiczeń (do zakresu bólu). Jeśli pojawi się ból to znaczy, że ćwiczy się za wcześnie i jest za duży zakres ruchu

Masywne rozerwanie dużego mięśnia wymaga kilkutygodniowego unieruchomienia.

Skręcenia stawów:

Najczęściej skręceniu ulega staw skokowy. Do skręcenia dochodzi z mechanizmy supinujacego, bo jednym z punktów obciążenia jest brzeg zewnętrzny stopy i brak równowagi między mm. supinującymi i pronującymi (strzałkowe)

Jeżeli objawy wskazują na uszkodzenie aparatu torebkowo - więzadłowego unieruchamia się na okres minimum 3 tyg.

Postępowanie:

• ucisk przez założenie ortezy lub opatrunku sztywnego

• chłodzenie

• opatrunek elastyczny jeśli nie ma na drugi dzień obrzęku i krwiaka

Skręcenie kolana - podział ze względu na powstałe obrażenia:

• nie naruszony aparat więzadłowo - torebkowy lub naruszony w sposób nie mający wpływu na stabilność kolana. Przy tym skręceniu nie ma krwiaka wewnątrzstawowego. Obecność krwiaka w jamie stawu w 95% przypadków świadczy o obrażeniu struktur więzadłowo - torebkowych lub niewidocznym w RTG wielomiejscowym złamaniu chrząstki.

Postępowanie:

• obrazowanie (USG, artroskopowe wziernikowanie jamy stawu)

• ortezę wymuszająca prawidłowy tor ruchu i jego zakres

SEMESTR II (Ortopedia)

Wykład 1

Osteoporoza

• etiologia

• następstwa

• leczenie zachowawcze

• powikłania

Ważniejsza jest ocenia ryzyka złamania kości niż wypełnianie kryteriów rozpoznania osteoporozy. Najwyższy czas aby w diagnostyce i leczeniu osteoporozy dokonać zasadniczych zmian.

Jesteśmy świadkami rozminięcia się definicji i założeń WHO z 1994 r.. dotyczących osteoporozy z panującą obecnie praktyką. Badania densytometryczne (gęstość kości) są przeprowadzane:

• różnymi technikami

• na różnych aparatach

• w różnych punktach kośćca (nasady dalsze przedramienia, kręgi lędźwiowe, szyjka kości udowej)

Na ich podstawie nie można ujednolicić kryteriów. Zagrożenie złamania kości było oceniane w zależności od techniki i miejsca badania gęstości, więc musiało się różnić miedzy sobą. Ponieważ postępowanie to różniło się doszło do…….

Metabolizm kości manifestuje się przez trwające całe Zycie, ale o różnym nasileniu procesy resorpcji kości z udziałem osteoklastów (OK) i jej odbudową za sprawą osteoblastów (OB). Do 30 - 35 roku życia przeważa tworzenie się kości, dalej przez 10 - 15 lat między procesami jest równowaga, po 50 roku życia resorpcja przeważa nad nowotworzeniem. Masa kości i jej gęstość maleją.

Jeżeli ten proces (spadek gęstości kości) jest szybszy (kilka lat), a utrata masy jest znacząca to odporność mechaniczna kości nie wystarcza do podołania obciążeniom i pod wpływem nieproporcjonalnie małego urazu dochodzi do złamania kości.

Moment wystąpienia patologicznego złamania świadczy o tym, że masa kości przekracza w tym miejscu krytyczny próg złamań. Na tym polega istota osteoporozy jako choroby układowej szkieletu. Polega na:

• niskiej masie kostnej

• wadliwej architekturze zwiększającej ryzyko złamania.

Złamać może się każda kość, ale najczęściej:

• kości przedramienia w miejscu typowym - typu Collesa (gdy ktoś upada w tył i asekuruje się KKG)

• kręgi kręgosłupa na szczycie klatki piersiowej i L₁ - L₂

• szyjka kości udowej (największy problem)

Na mechaniczną odporność kości składają się dwa elementy:

• ilościowy - dający się zmierzyć metodą densytometryczną

• jakościowy - nie poddający się pomiarom przyżyciowym

oba w równej mierze decydują o podatności na złamania.

Złamania kości po 40 roku życia, nawet przy prawidłowej masie kostnej należy uznać za niezależny czynnik ryzyka osteoporozy. Czynnikiem ryzyka jest czynnik ryzyka jej złamania. Czynnikiem domyślnym jest wywiad rodzinny.

Wartość szczytowa masy kostnej osiąganej w 30 - 35 roku życia jest w przeważającym stopniu uwarunkowana genetycznie. Od tej wartości, przy fizjologicznej utracie masy kostnej zależy kiedy przekroczymy próg złamania, czy w późnej starości czy wcześniej. Przy osiągnięciu dobrego wskaźnika, kiedy gęstość narasta i przy uniknięciu gwałtownych zaburzeń hormonalnych (menopauza) osteoporoza wymagająca leczenia dotyka niespełna połowę populacji kobiet po 80 roku życia.

W prawdzie wszyscy jesteśmy podatni na działanie czynników ryzyka osteoporozy, ale kobiety przodują w tym względzie, a to głównie za sprawą mniejszych kości, niższej szczytowej masy kostnej, mniejszej masy mięśniowej a wspólnym mianownikiem tych różnic są estrogeny - naturalny produkt jajników.

Kobiety i mężczyźni podlegają tym samym prawom i mechanizmom homeostazy wapniowej i przebudowy kości. Podstawowym zadaniem tego mechanizmu jest konieczność zagwarantowania optymalnego poziomu wapnia we krwi. O losie wapnia w jelitach decyduje witamina D, która nasila jego wchłanianie.

Wysokie stężenie chlorku wapnie, nieruchliwy tryb życia, nadmiar kofeiny, nikotyny, przewlekle spożywany alkohol w nadmiarze działają toksycznie na osteoblasty.

Najczęściej jest tak, że w 3/4 przypadków ten najważniejszy czynnik ryzyka złamania spowodowany niską gęstością kości, nieprawidłową architekturą można, rozsądnie żyjąc, wyeliminować.

Szczególną uwagę należy poświecić bólowi pleców, krzyża, stawów. Ból ten może wynikać z niesymetrycznego obciążania szkieletu, zmian zwyrodnieniowych, ale i osteoporozy. Ból osteoporotyczny jest nagły, ostry, ściśle zlokalizowany i jest czynnikiem patologicznego złamania osteoporotycznego któregoś kręgu.

Wykład 2

Zmiany w narządzie ruchu:

• funkcjonalne

• strukturalne

Rozwój kośćca, kształtowanie się sylwetki

(w ortopedii nie ma pojęcia bólów wzrostowych u dzieci)

Wraz z wiekiem zmienia się sylwetka. Zmiana postawy zachodzi zarówno w płaszczyźnie czołowej jak i strzałkowej. U dziecka rocznego w postawie mamy do czynienia z fizjologicznym przykurczem w stawach biodrowych (ugięte kolana, przykurcz w biodrach i proste plecy). W stawie biodrowym dzieci kąt szyjkowo - trzonowy i antetorsji (odwrócenia głowy kości udowej ku przodowi) jest zwiększony, natomiast panewka jest płytka. Takie ustawienie (w zgięciu i w odwiedzeniu) powoduje, że głowa kości udowej jest maksymalnie pokryta przez panewkę. Kolana są szpotawe, a pieta i stęp koślawe. Odległość pomiędzy kostkami przyśrodkowymi i pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowych nie powinna przekraczać 4cm. Jeśli mieści się w granicach 4cm to nie powinna być leczona (nie wymaga leczenia). U każdego dziecka należy ograniczyć się do profilaktyki celem eliminacji przyczyn, które mogą mieć wpływ na nieprawidłowe kształtowanie się kośćca rosnącego (prawa wzrostowe kości Delfena i Wolfa).

(siad na piętach, byleby nawyk się nie utrwalał, bo się robią kolana koślawe; dla likwidacji kolan koślawych - siad turecki; dla stóp odpowiednie obuwie profilaktyczne, z wysokim napiętkiem, lekko supinujacą wkładką i obcasem Thomasa - blokuje koślawienie pięty; odległość mierzy się miedzy kłykciami dla szpotawości i kostkami dla koślawości)

Jeżeli pomimo profilaktyki deformacja narasta należy szukać przyczyny. Może to być wada spowodowana zaburzeniem chrząstki wzrostowej.

Sylwetka zmienia się ewolucyjnie i w 18 - 23 roku życia osiąga optymalny wygląd. Charakteryzuje się:

• zachowane krzywizny kręgosłupa

• symetryczne barki

• płaski brzuch

• zarys pośladków

• zarysowana talia

• prawidłowa oś mechaniczna KD

Prawidłowa sylwetka utrzymuje się do okresu menopauzalnego u kobiet i andropauzy u mężczyzn. Tempo zmian zależy od wielu czynników:

• genetycznych

• konstytucjonalnych

• trybu życia

• nawyków żywieniowych

• przebytych chorób narządu ruchu o różnej etiologii (zapalne, endokrynologiczne)

W okresie starości, czyli około 60 - 80 roku życia dochodzi do wyraźnych zmian sylwetki:

• zmniejsza się wzrost (zmiana krzywizn kręgosłupa, zwiększona kifoza; skrócenie względnej długości kończyn; tarczko międzykręgowe ulegają zwyrodnieniu, tracą wodę z jądra miażdżystego; grubość warstwy chrzęstnej dużych stawów ulega zmniejszeniu)

• zmienia się oś mechaniczna KD (przyśrodkowe przemieszczenie - szpotawe stawy kolanowe; chód i sposób przenoszenia obciążenia powoduje obciążanie przyśrodkowego przedziału i stad szpotawość, więzadła i torebki stawowe tracą swoje właściwości od strony zewnętrznej. Oś przemieszcza się przyśrodkowo)

• na skutek zmian w torebkach stawowych dochodzi do przykurczów w stawach kolanowych i biodrowych i obniżenia ramion

Od zaburzeń czynności do zmian budowy

Odwracalne odchylenia od normy to zaburzenia czynnościowe, nieodwracalne to zaburzenia strukturalne.

Zaburzenia czynnościowe (funkcjonalne):

• wygięcie kręgosłupa (możemy zlikwidować)

• niewłaściwa postawa ciała

• końskie ustawienie stopy

• ograniczenie zakresu ruchu przez ból

• niestabilność czynnościowa, osłabienie np. układu dynamicznego (mieśni)

Zaburzenia strukturalne:

• skolioza (kifoskolioza) - nie można odwrócić, zmiany skoliotyczne są utrwalone (deformacja trzonów, łuków kręgowych)

• postać utrwalona wad postawy - można zmniejszyć, ale nie można odwrócić

• stopa końska - przykurcz ścięgna Achillesa, wrodzona deformacja

• przykurcz utrwalony - nie możemy zlikwidować na drodze zachowawczej, gdy na drodze operacyjnej możemy zlikwidować ale jest ingerencja

zmiany strukturalne można odwrócić czasem poprzez leczenie operacyjne.

Odchylenia kończyny od osi:

• koślawość

• szpotawość

• tyłowygięcie

Jeżeli szpotawość jest jednostronna to mamy do czynienia ze skrótem kończyny, gdy jest symetryczna to długość względna (od krętarza do kostki przyśrodkowej) i bezwzględna (długość kości bez stawów) są takie same. Każde zaburzenie, na którymkolwiek odcinku powoduje zmiany długości względnej i bezwzględnej. Zmiany w stawach zmieniają długość względną, nie powodując zmiany długości bezwzględnej. Tyłowygięcie może dotyczyć samej kości piszczelowej lub udowej. Są też możliwe ustawienia pośrednie np. szpotawo - tyłowygięta. Punkt CORA powstaje po wykreśleniu osi poszczególnych odcinków - punkt zagięcia osi. Dochodzi też do wygięcia stawu kolanowego ku tyłowi. W płaszczyźnie strzałkowej oś mechaniczna jest przesunięta ku przodowi (w porażeniach wiotkich, po Heine - Medina - wirusowe zapalenie rogów przednich rdzenia odpowiedzialnych za ruch).

Mechanizm Putiego: na wiotkiej kończynie, bez aparatu ortopedycznego, stawy mają zachowany układ bierny, wiec kolano w przeproście, oś obciążenia przesunięta na staw skokowy.

Przez zgięcie stopy w stawie skokowo-goleniowym i przeprost stawu kolanowego. Stwarza to możliwość zablokowania stawu kolanowego i biodrowego w wyproście przy osłabionych mięśniach. Utrzymanie pionowej postawy możliwe jest wtedy przez kompensacyjne odchylenie kręgosłupa do tyłu, ponownie zwiększając lordozę lędźwiową.

Zmiany strukturalne - choroba Blounta: dotyczy kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej, czasem udowej, powstaje jałowa martwica, dochodzi do zaburzeń w chrząstce wzrostowej, kłykieć przyśrodkowy przestaje rosnąć, reszta rośnie normalnie, więc ustawienie szpotawe.

Na zmiany strukturalne (nieodwracalne) mają wpływ stany zapalne np. zapalenia kości u noworodków, guzy kościogubne (guz olbrzymiokomórkowy), ubytki włókniste kości, krzywica.

Egalizacja (wyrównywanie) kończyn:

Nierówność kończyn ma różnoraką etiologię. Może być wrodzona lub nabyta, czynnościowa lub strukturalna. Przykurcze biodra i kolana mogą względnie wydłużać lub skracać kończynę.

Należy zlikwidować przykurcz, bo podkładki utrwalają przykurcz, chyba, że się nie da inaczej.

Przykurcz przywiedzeniowy - skrócenie względnej długości kończyny przykurczonej

Przykurcz odwiedzeniowy - wydłużenie względnej długości kończyny

3 - narząd ruchu potrafi kompensować braki - powstaje funkcjonalna skolioza lędźwiowa

4 - wyrównanie można prowadzić, gdy jest skrót strukturalny, bezwzględny, bez utrwalonych przykurczów

Wyrównanie można prowadzić, gdy nie ma utrwalonej skoliozy strukturalnej, która była kiedyś funkcjonalna

1 - nie powstał łuk kompensacyjny, środek ciężkości przesunął się

2 - tułów przesunięty na stronę wypukłości skrzywienia, bo w wypadku utrwalonego skrzywienia, bez łuku kompensacyjnego należy zapewnić poczucie równowagi

1 - mamy do czynienia z przykurczem przywiedzeniowy, następuje skrót kończyny

2 - takie ustawienie kończyn jest złe

3- wolno wyrównać, gdy przykurcz jest utrwalony i nie można nic zrobić, żeby go zlikwidować, gdy przykurcz narasta i można interweniować operacyjnie, to należy to zrobić.

Przykurcz odwiedzeniowy jest przykładem na to, że nie każdą nierówność kończyn wyrównujemy po tej samej stronie.

Wobec braku egalizacji ustawiają niekorzystnie miednicę i kręgosłup. Leczenia zachowawcze nierówności kończyn przebiega dwutorowo:

• fizjoterapia (walka z przykurczami, stanem zapalnym, stanem zapalnym, leczenie niedowładów)

• zaopatrzenie ortopedyczne

Metody inwazyjne (operacyjne):

• tenomeotomia - nacięcie rozścięgien i ścięgien

• operacja Voltiusa - przecięcie rozściegna m. trójgłowego łydki (rozluźnia)

• wydłużenie ścięgna Achillesa

• uwolnienie przykurczów przywiedzeniowych - całkowite przecięcie przywodzicieli

• tenokapmotonia w utrwalonych przykurczach stawu biodrowego

• egalizacja - gdy przyczyną nierówności jest deformacja kości długiej, np. jej kątowe zagięcie - osteotomia korekcyjna. Optymalnym miejscem wykonania osteotomii jest punkt COR (lub CORA) - punkt obrotu osi (miejsce zagięcia kątowego)

• osteotomie z wydłużeniem - przecięcie kości i jej stopniowe wydłużanie; metoda Ilizarowa

Wykład 3

Zaburzenia czynnościowe narządu ruchu

Uszkodzenie CUN (mózg, rdzeń przedłużony, rdzeń kręgowy, OUN - tylko mózg) skutkuje złożonymi zaburzeniami czynnościowymi. Zależnie od rodzaju i przyczyn choroby układu nerwowego następuje przejściowe lub trwałe (nieodwracalne) wiotkie lub spastyczne, może być również mieszane, porażenie. Prowadzi to do ograniczenia ruchów w stawach, utrudnienia chodu i zaburzeń postawy. Długotrwały okres dysfunkcji powoduje narastanie i utrwalanie zniekształceń stawów, najczęściej pod postacią przykurczów.

Typowymi następstwami neurogennych zaburzeń czynności są:

• zgięciowe przykurcze biodra i kolana wskutek porażenia prostowników i stopa końsko - szpotawa, szpotawa wskutek porażenia prostowników i prozatorów stopy

m. piszczelowy przedni - prostownik i supinator stopy; dodatkowe supinatory: zginacz długi palucha, zginacze długie palców, przyśrodkowa część m. brzuchatego łydki

Trudności w obciążaniu KKD występują z powodu zmian w stawach (np. niestabilność), kościach (staw rzekomy - nie doszło do pełnego zrostu kości), mięśniach (porażenia, niedowłady), czynnikiem jest również często ból (stany zapalne, zwyrodnienia, martwice jałowe).

Ocena stabilności więzadeł: test stabilności (na nierównym podłożu, MRI)

Zaburzenia chodu

Są różne rodzaje chodu patologicznego. Zaburzenie chodu z mierna rotacją wewnętrzną może być fizjologiczne (tzw. nawykowy) pod warunkiem, że nie stwierdzamy w obrazowaniu patologii.

Chód ze znaczną rotacją wewnętrzną jest patologiczny, a w obrazowaniu znajdujemy przyczynę:

• nieprawidłowa budowa kości udowej lub piszczelowej (nadmierna antetorsja biodra, szpotawość kolan lub kości piszczelowej, stopa końsko - szpotawa, stopa wydrążona)

Rotacja wewnętrzna może być również bólowa z ustawieniem kończyny w pozycji najmniej bolesnej przy obciążaniu (przy zmianach martwiczych lub zwyrodnieniowych głowy kości udowej).

Mierna rotacja zewnętrzna może być nawykowa. Przyczyną rotacji zewnętrznej może być retrowersja szyjki kości udowej (głowa do tyłu)

(w koksartrozie zanika rotacja wewnętrzna, w retrowersji - zewnętrzna)

Wady rotacyjne kości udowej i podudzia, stopa płaska, koślawa lub płasko - koślawa i czynniki bólowe mają wpływ na zwiększenie rotacji zewnętrznej.

Utykanie ma miejsce z powodu nierówności anatomicznej (wady rozwojowe), czynnościowej (przykurcze biodra, kolana), mieszanej oraz z powodu bólu.

Chód ze skróceniem fazy podporu - utykający pacjent odczuwa ból w momencie obciążania chorej kończyny, minimalizuje wiec fazę podporu na chorej kończynie.

Chód kaczkowaty (wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego) - im większe zwichnięcie tym większa niewydolność mm. stabilizujących: pośladkowego, biodrowo - lędźwiowych. W momencie obciążania kończyny następuje obniżenie miednicy.

Objaw Trendelenburga - niewydolny jest układ stabilizujący miednicę, pacjent staje na chorej nodze - miednica opada po stronie zdrowej.

Objaw Duchenne'a - opada miednica + zamach + skrócenie fazy wykroku

Cechą charakterystyczną chodu spastycznego jest wrażenie przyhamowania pierwszej fazy (utrudniony moment rozpoczynania i zakończenia ruchu)

Zmiany krzywizn kręgosłupa

• kifozy łukowe - wygięcie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej do tyłu, o kształcie łuku; gdy kifoza daje się wyprostować przy ruchu ekstensywnym - skłonność do choroby, gdy kifoza się utrwala - choroba; dochodzi do uszkodzenia powierzchni nośnych kręgów, pojawiają się guzki Schmorla i zafalowania; młodzieńcza choroba Scheuermanna

• kifozy kątowe - zagięcie osi kręgosłupa pod kątem; przyczyna są: zapalenia gruźlicze lub ropne trzonów kręgowych, niszczące zrąb kostny, nowotwory pierwotne i przerzutowe, złamania kompresyjne, wrodzone deformacje kręgów (np. krąg klinowy)

• skoliozy - jest to trwałe boczne skrzywienie kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej, rzadko występuje w tej postaci, najczęściej jest wielopłaszczyznowe i występuje jako kifoskolioza, znacznie rzadziej jako lordoskolioza. Postaciom utrwalonym towarzyszą deformacje kształtu kręgów, najbardziej widoczne na szczycie skrzywienia. Do oznaczania skrzywień służy metoda Cobba lub Fergusona.

Etiopatogeneza skolioz:

• mięśniopochodne - pierwotna choroba mięśni

• nerwopochodne - jednostronne porażenia mm. tułowia o zróżnicowanej etiologii

• kostnopochodne - wrodzone lub nabyte zakrzywienia kręgów i żeber (ich kształtu) lub bloków kostnych

• skoliozy idiopatyczne - etiologia do końca nie poznana, o różnorodnych przyczynach. Początkowo czynnościowe staja się stopniowo strukturalnymi, stanowią 90% wszystkich skrzywień. Dopóki nie ma deformacji kostnych nie mamy do czynienia ze skoliozą tylko z zaburzeniem czynnościowym (funkcjonalnym)

Dynamika narastania skrzywienia: im częściej występuje zaburzenie czynnościowe, tym gorzej rokuje. Gdy kręgosłup kończy wzrost kostny dynamika narastania maleje. (najpierw kończą wzrost ręce i stopy, potem kości płaskie i kręgosłup, na końcu kości długie). Są jednak skoliozy pogłębiające się mimo ukończonego wzrostu kostnego. Leczenie zachowawcze - intensywna kineza.

Radiologiczny test Rissera

Stopnie skrzywienia:

I - do 30⁰

II - do 60⁰

III - do 90⁰

IV - powyżej 90⁰

Rodzaje skrzywień

• jednołukowe

• dwułukowe

• pierwotne dwułukowe

Podział Kinga:

Jeżeli leczenie zachowawcze nie rokuje powodzenia (nie zatrzyma skoliozy na poziomie 40-45⁰) to podejmuje się leczenie operacyjne.

Skoliozy wczesnodziecięce lub wrodzone stwarzają najwięcej problemów, gorzej rokują, kręgosłup się bardzo wykręca.

Leczenie operacyjne: rozpórka na kręgach krańcowych lub zwrotnych krzywizny. Miejsca mocowania haków usztywnia się.

• spondylodeza tylna Cortela i Dibusa

• odrotowanie krzywizny

• rozciąganie krzywizny

• odcinek poddany korekcji usztywnia się

• spondylodeza przednia - usztywnienie przednie trzonowe; wycięcie i skorygowanie skrzywienia w zakresie trzonów kręgowych

• przy dużych skoliozach wykonuje się obie spondylodezy

Cele:

• efekt kosmetyczny

• zwiększenie pojemności płuc

• poprawa parametrów krążeniowo - oddechowych

Rodzaje ortez:

• gorset bostoński - obejmuje ściśle talerze biodrowe, naciska na tłocznie brzuszną, wymusza czynną korekcję

• gorset Millwauke - oprócz kosza biodrowego jest podpórka pod potylicę i pod żuchwę (na częściach miękkich) zdejmowany wyłącznie do kąpieli. Peloty redresyjne - korekcja bierna łuku skrzywienia, naciskają. Wykonany na odlewie gipsowym tułowia i miednicy dziecka.

Wrodzone zniekształcenia kończyn

Przyczyny braków i ubytków kończyn są najczęściej wrodzone spowodowane uszkodzeniem płodu w pierwszych tygodniach życia (promieniowanie jonizujące, leki)

Wrodzone wypaczenie wzrostu kończyn spowodowane:

• choroby układowe - uszkodzenie chrząstek wzrostowych

• karłowatość tarczycowa - nieproporcjonalna budowa (karzeł przysadkowy jest proporcjonalny)

• zrost promieniowo - łokciowy: dochodzi do zrostu w odcinku dalszym (częściej) lub bliższym, wyłączona pronacja i supinacja. Gdy jest w odcinku bliższym blokuje wzrost jednej z kości, bo jest w obrębie chrząstki wzrostowej

• nierówny wzrost kości

• zmiany w nasadach na poziomie chrząstek wzrostowych,

• uszkodzenia chrząstek wzrostowych

• szpotawe biodro dziecięce - zmniejszenie kąta szyjkowo - trzonowego, oddzielenie głowy od szyjki, objaw Trendelenburga

• idiopatyczne złuszczenie głowy kości udowej (młodzieńcze) - dotyczy mężczyzn otłuszczonych (hypogonadalnych), na skutek złej czynności hormonalnej słaby czynnik powoduje ze głowa się ześlizguje

• choroba Otto - Chrobaka: nie ma zrostu kolumn w panewce stawu biodrowego, jest punkt słabszy i głowa zagłębia się w panewce, bo jej dno staje się coraz cieńsze; stopniowy zanik grubości dna panewki, głowa kości udowej zagłębia się w miednicę

• wrodzona dysplazja, zwichnięcie stawu biodrowego: dotyczy głównie dziewczynek, wrodzona dysplazja w życiu osobniczym może przejść w zwichnięcie; zwichnięcie biodra u płodu to inaczej zwichniecie teratologiczne

Przyczyny dysplazji: wadliwe ułożenie płodu - ułożenie pośladkowe.

Dysplazja wykryta w pierwszych dniach po porodzie (USG) jest w pełni wyleczalna zachowawczo przed ukończeniem pierwszego roku życia. Leczenie polega na utrzymaniu KKD w odwiedzeniu i zgięciu w stawach biodrowych (poduszka Frejki). Ważna jest profilaktyka.

Biodro dysplastyczne:

• głowa w antetorsji

• zwiekszenie kąta szyjkowo - trzonowego (koślawość)

• stroma i płytka panewka stawu biodrowego

Jeżeli leczenie zachowawcze nie kończy się sukcesem albo pojawia się zwichnięcie należy przeprowadzić repozycję zwichnięcia : wprowadzenie głowy do panewki, zgięcie i odwiedzenie i gips, w narkozie. Nie można wykonać tego na siłę, bo może dojść do zaburzenia ukrwienia oraz martwicy głowy kości udowej.

Gdy ryzyko martwicy jest duże to operacja:

• pozastawowa osteotomia nadpanewkowa miednicy i przesuniecie odłamów zwiększające przykrycie głowy, przecięcie kości udowej poniżej krętarza aby odrotować i zmniejszyć koślawość; metoda Degi (bez przecięcia kości udowej) - dziecko samo zmniejsza koślawość obciążając staw.

Wykład 4

Choroby zapalne kręgosłupa z uwzględnieniem schorzeń wymagających systematycznego i długotrwałego leczenia fizjoterapeutycznego i balneoklimatycznego.

Przed ustaleniem planu leczenie bezwzględne jest sprecyzowanie rozpoznania w celu uniknięcia brzemiennych w skutkach powikłań do jakich może prowadzić wdrożenie terapii w ciemno, np. terapii manualnej. Można skomplikować, zaostrzyć, a nawet powikłać proces chorobowy, jeżeli taką terapię rozpoczniemy mając do czynienia ze zmianami nowotworowymi kręgosłupa (nowotwory pierwotne lub przerzutowe), przy zmianach zapalnych (gruźlica kręgosłupa) swoistych oraz zmianach pourazowych. W pierwszych fazach tych chorób jest trudno ustalić rozpoznanie. W fazie początkowej nie wolno rozpoczynać zabiegów, jeżeli nie mamy pewności co do typu schorzenia.

ZZSK (choroba Bechtereva)

Etiologia: dotyczy głównie mężczyzn, rozpoczyna się około 20-30 roku życia, tło jest nieznane

Objawy: przewlekłe, nawracające, zaostrzające się bóle w okolicy lędźwiowo - krzyżowej, lokalizujące się w rzucie stawów krzyżowo - biodrowych.

Objawy radiologiczne: po kilku latach trwania choroby

Bolesność stawów krzyżowo - biodrowych dotyczy ludzi młodych, dochodzi do stopniowego zajmowania więzadeł, torebek stawowych, stawów kręgosłupa od lędźwi ku górze, prowadzi do zesztywnienia kręgosłupa; najgorsza postać: zajęte stawy żuchwowe i cały kręgosłup. Stan ostry, podostry - przez 10-25 lat, potem choroba ulega wyciszeniu.

To schorzenie wymaga długofalowej, systematycznej pracy, aby ustrzec przed zesztywnieniem w złej pozycji, żeby zachować ruchomość w górnych segmentach. Nie należy dopuścić do zajęcia stawów biodrowych.

Priorytety:

• zachowanie ruchomości

• zapobieganie zesztywnieniom w niekorzystnych pozycjach

• zapobieganie przykurczom w stawach biodrowych

• utrzymanie możliwej maksymalnej pojemności płuc

RZS

Od drobnych stawów rąk i stóp, przez duże stawy kończyn, kręgosłup. Zniszczenie zapalne w odcinku szyjnym - uszkodzenia aparatu torebkowo - więzadłowego, zapalne zniszczenia biernego aparatu stabilizującego, tarczek międzykręgowych, co prowadzi do pozapalnej niestabilności. Niestabilności likwiduje się na drodze operacyjnej, bo skrajna niestabilność grozi wystąpieniem porażenia cztero-kończynowego, nawet w czasie głębokiego snu. Jest rozległa osteoporoza.

Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa

Biorą swój początek bezpośrednio lub pośrednio z krążka międzykręgowego (element który zużywa się najszybciej w kręgosłupie).

Definicja: zespoły objawów wywołanych przez zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego określa się mianem zespołów bólowych kręgosłupa. Punktem bólu mogą być też więzadła i torebki stawowe.

Stanowią przyczynę ponad 20% absencji chorobowych i przedwczesnego odchodzenia na rentę. Około 2/3 dotyczy odcinka lędźwiowego, 1/3 odcinka szyjnego, 2% w odcinku piersiowym.

Każda zmiana fizjologicznej krzywizny kręgosłupa utrzymywana przez dłuższy czas powoduje asymetryczne obciążanie tarczki międzykręgowej, niekorzystne przenoszenie sił - wcześniejsze zużywanie się.

Jednostki chorobowe:

• dyskoza (chondrosis intervertebralis) - zwyrodnienie krążka międzykręgowe-go; przyczyny:

• stałe obciążanie krążka

• brak unaczynienia

• brak ruchu

• obniżona osobniczo jakość tkanki pierścienia włóknistego

• osteochondroza - obniżenie wysokości krążka następuje z wiekiem, krawędzie trzonów mogą się stykać, ten kontakt powoduje, że na krawędziach trzonów powstaja zmiany zwyrodnieniowe - sklerotyzacja powierzchni trzonu kręgowego i obniżenie wysokości krążka

• spondyloza - zaostrzenie krawędzi kręgu i osteofity brzeżne; najbardziej boli jak się tworzy, bo wtedy kręgosłup ma pełna ruchomość, miejsca powstania osteofitów są przekrwione. Potem ruchomość kręgosłupa się zmniejsza i następuje zmniejszenie bólu. Błędem jest zwiększanie zakresu ruchu przez ćwiczenia, lepiej prowadzić dużą ilość ruchu w ograniczonym zakresie lub ćwiczenia izometryczne. Ćwiczenia poprawiające krążenie eliminują dalszy rozwój osteofitów.

• wypuklina krążka międzykręgowego - część krążka uwypukla się do kanału kręgowego na skutek częściowego przerwania pierścienia włóknistego od strony wewnętrznej (niepełne przerwanie) - można prowadzić terapię manualną

• przepuklina krążka międzykręgowego - pełne przerwanie pierścienia włóknistego, jądro miażdżyste wypływa - terapia manualna nie wskazana

Wrodzone wady kręgosłupa i klatki piersiowej

• krąg przejściowy - V krąg lędźwiowy upodabnia się do I segmentu krzyżowego lub I segment lub jego część upodabnia się do L₅ (lumbalizacja lub sakralizacja). Jest to wada niema, bo zazwyczaj nie daje dolegliwości.

• kręgoszczelina - jednostronna lub dwustronna. Niezrośnięcie się w życiu płodowym łuku kręgowego z trzonem kręgowym. Mamy do czynienia z niepełną stabilnością, dochodzi do oddzielenia łuku od trzonu, kręgoszczelina zamienia się w kręgozmyk (cały segment z kręgiem uszkodzonym przesuwa się do przodu - antelisteza lub ku tyłowi - retrolisteza - bardzo rzadko, gdy brak stabilności biernej lub zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe)

• blok kostny - zrośnięte 2-3 kręgi, bezobjawowa, nie powodująca zaburzeń, skrzywień, gdy kręgi są symetryczne. Gdy jest krąg motyli, klinowaty lub półkrąg (nie wykształca się cały trzon) pojawia się krótkołukowa, wrodzona skolioza.

• wrodzona krótka szyja - zespół Klippel - Feila: blok kilku kręgów, zrost żeber z tym blokiem

• klatka lejkowata (szewska) - zapadnięty mostek i żebra, jest to wada rozwojowa, zatrzymanie się w rozwoju mostka i żeber przylegających + wada części ścięgnistej przepony, dotyczy chłopców; operuje się wyjątkowo, gdy uciska śródpiersie i gdy zmniejsza się pojemność oddechowa płuc, w pozostałych przypadkach nie operuje się. Leczenie zachowawcze jest mitem - nie da się odkształcić wady, można jedynie zmniejszyć jej nasilenie w okresie powstawania:

• ćwiczenie oddechowe z oporem

• rozwijanie mm. piersiowych i obręczy barkowej

• pływanie

• klatka kurza - mostek uwypuklony ku przodowi, poza kosmetyką nie ma znaczenia

• przepukliny mózgowo - rdzeniowe w odcinku lędźwiowo-krzyżowym: nie dochodzi do pełnego zamknięcia cewy nerwowej, opony rdzenia kręgowego nie są chronione przez pierścień kostny. Najłagodniejsza postać: niezrośniecie się pojedynczego łuku kręgowego (rozszczep kręgosłupa), najczęściej wada niema. Gdy rozszczep dotyczy kilku segmentów lub nie ma łuków, opony uwypuklają się na zewnątrz, nie napotykają na opór. Wada zawsze prowadzi do pełnego wiotkiego porażenia kończyn i zwieraczy.

Wykład 5

Choroby zwyrodnieniowe dużych stawów i kręgosłupa

Duże stawy, jakimi są staw biodrowy i staw kolanowy decydują o sprawności funkcji lokomocyjnej.

Przyczyny choroby zwyrodnieniowej (ogólnie):

Zwyrodnienie tkanki łącznej i podporowej (bierny aparat stabilizujący i tkanka kostna) prowadzi do rozwoju wielu schorzeń ortopedycznych. Dotyczyć może stawów (chrząstka, więzadła, torebki, łąkotki), ścięgien, rozścięgien, krążków międzykręgowych. O rozwoju zmian i ich tempie decyduje wiele czynników:

• wewnętrzne (endogenne) - cechy osobnicze, dziedziczne, związane z płcią i rasą (im więcej ruchu tym zdrowiej). Czynniki te decydują o jakości, wartościowości tkanki łącznej oraz indywidualnej wytrzymałości narządu ruchu

• zewnętrzne (egzogenne) - urazy, przeciążenia lub wadliwe obciążenia, zapalenia orz zaburzenia odżywcze o różnej etiologii. Każda z osobna, a tym bardziej kilka działających razem mogą wywołać lub nasilić zmiany degeneracyjne.

Zwyrodnienie tarczek, stawów międzykręgowych oraz trzonów powoduje ograniczenie ruchomości, co może być korzystne i nie należy dążyć za wszelka cenę do jej zwiększenia.

Im większe zmiany krzywizn fizjologicznych, ich spłycenie lub pogłębienie (hyperlordoza, hyperkifoza, plecy okrągłe, wklęsłe, płaskie, objaw strunowy odcinka szyjnego) lub wystąpienie krzywizn patologicznych (skolioza, hiperskolioza) powodują większe zaburzenia biomechaniki kręgosłupa.

Im wcześniejsze wystąpienie zmian degeneracyjnych tym większa (szybsza) ich progresja.

Obniżenie wysokości tarczek międzykręgowych, rozwój osteofitów, zmiany zwyrodnieniowe w więzadłach powodujące utratę elastyczności prowadzą do zwężenia średnicy kanału kręgowego, powodują ucisk na worek oponowy, a przede wszystkim zmniejszają światło otworów międzykręgowych (miejsca, gdzie korzeń opuszcza kanał kręgowy - występuje cieśń kanału kręgowego lub cieśń korzeniowa). Zmiany te są przyczyną uporczywych bólów nawracających, a ucisk na worek oponowy, w skrajnym przypadku, może prowadzić do zaburzeń ukrwienia rdzenia kręgowego, utrudnienia cyrkulacji płynu mózgowo - rdzeniowego. Dużego stopnia zmniejszenie otworu międzykręgowego powoduje ucisk na korzeń, dając objawy rwy.

Można przyjąć, że brak lub znaczne ograniczenie ruchu powoduje dystrofię (zaburzenie odżywcze). Polegająca na dyfuzji wymiana materii w tkankach aparatu biernego narządu ruchu zależna jest od naprzemiennego obciążania i odciążania, czyli ruchu. Proces starzenie się aparatu podporowego (tkanki kostnej) związany jest z jej odwapnieniem, ścieńczeniem warstwy korowej oraz rozrzedzeniem beleczek kostnych, a tym samym zmniejszeniem (obniżeniem) gęstości i masy kostnej.

Radiologiczny obraz zmian zwyrodnieniowych stawu to zwężenie szpary stawu, osteofity, sklerotyzacja podchrzęstna, torbiele podchrzęstne, ubytki segmentarne, wolne ciała (chrząstno-kostne twory, fragment wydzielonej chrząstki zaczyna się otaczać tkanką chrzęstno - kostną, jest to w jamie stawu, takie kamyczki). Na zdjęciu radiologicznym wykonanym pod obciążeniem możemy rejestrować w stawie kolanowym tzw. podwichnięcia. Staw kolanowy traci stabilizację bierną z powodu utraty wydolności aparatu torebkowo - więzadłowego, jak również na skutek powstawania ubytków jamistych na powierzchniach stawowych. Klinicznie rejestrujemy ból wysiłkowy i spoczynkowy. Ból wysiłkowy jest w artrozie niepowikłanej, a spoczynkowy w powikłanej. Bólowi towarzyszą często wysięki w jamie stawu (nadmiar mazi stawowej, która najczęściej ma obniżoną lepkość, a więc właściwości smarne zmniejszone, zmieniony skład biochemiczny, a tym samym wartości odżywcze).

Kolejnym objawem klinicznym jest ograniczenie ruchomości. Wynika ono w stawie biodrowym (ograniczenie rotacji wewnętrznej, zgięcia i przeprostu) z obronnego napięcia mięśni, które ograniczając w ten sposób możliwość wykonania bolesnego ruchu utrzymują staw w pozycji najmniej bolesnej, ale sprzyjają powstawaniu przykurczów. W kolanie powstaje przykurcz zgięciowy, zniszczeniu ulegają powierzchnie chrzęstne podlegające największym obciążeniom.

Zadania rehabilitacji:

• niedopuszczenie do powstania przykurczu

• eliminacja lub zahamowanie ograniczeń ruchomości (w starym kręgosłupie nie zwiększamy zakresu ruchu, bo to może spowodować ból)

• zniesienie bólu

Gdy staw jest bardzo zniszczony, ból jest nieusuwalny, pacjent utyka robi się operację. Im wcześniej tym lepiej. Także wymiana obluzowanej endoprotezy musi nastąpić jak najszybciej.

Endoprotezy stawu biodrowego:

• całkowite - cementowana (u starszych) lub bezcementowa składa się z trzech części: trzpienia kołnierzowego lub bezkołnierzowego, głowy metalowej lub ceramicznej i panewki polietylenowej. Cement akrylowy składa się z płynu i proszku, po zmieszaniu następuje polimeryzacja, zachodzi reakcja z wydzielaniem ciepła (egzotermiczne) i cement twardnieje. Wypełnia się nim pustą przestrzeń pomiędzy protezą a kością, daje to stabilizację endoprotezy. Endoprotezy bezcementowe:

• napylone porowatym tytanem (po to aby proteza zintegrowała się z kością - osteointegracja). Osiągają stabilizacją wtórna w ciągu 4 - 6 miesięcy. Stabilizacja wtórna jest zapewniona w trakcie operacji. Pacjent nie może na początku w pełni obciążać kończyny. Ale nie może wystąpić niedociążenie, bo ubywa masa kostna.

• napylone hydroksyapatytem (mineralny składnik kości). Połączenie następuje w ciągu 4 - 6tygodni. Endoproteza zrasta się z kością.

• mieszanka hydroksyapatytu i tytanu - zmniejsza utratę stabilizacji wtórnej

Sposób osadzania panewki bezcementowej: stosuje się panewki wciskane (panewkę wbija się) i wkręcane (wkręca się w łożysko kostne); półkoliste i sferyczne. Trzpienie zawsze się wbija.

• połowiczne (częściowe) - zastępuje się głowę kości udowej, a nowa głowa współpracuje z własną, starą panewką pacjenta. Obecnie najlepszym rozwiązaniem jest endoproteza bipolarna (głowa w głowie). Trzpień endoprotezy osadza się w kanale kości udowej, na cemencie (bo protezy e stosuje się u ludzi starszych, o obniżonej wartości mechanicznej tkanki kostnej). Na zacementowanym trzpieniu osadza się zdejmowaną głowę. Tarcie jest rozmieszczone na dwóch powierzchniach: pomiędzy zewnętrzną a wewnętrzną głową i pomiędzy zewnętrzną głową a panewką. Eliminuje to nadmiar ruchów rotacyjnych. Z czasem następuje protruzja głowy endoprotezy (zagłębienie się głowy w panewce, zniszczone zostaje dno panewki, bo jest różnica w twardości endoprotezy i panewki). W przypadku stwierdzenie cech protruzji wystarczy zwichnąć głowę i zdejmuje się ją z trzpienia. Trzpień nie musi być usuwany i ponownie zakładany. Wymienia się tylko głowę kości udowej i dodaje sztuczną panewkę

Powierzchnie współpracujące w endoprotezach:

• metal - metal: stosowane w początkach endoprotezowania, teraz nawrót do tego rozwiązania, bo

• eliminuje ryzyko pęknięcia ceramiki

• mniejsze ryzyko alergii na cząstki ścieralne

• metal - polietylen

• polietylen - ceramika

• ceramika - ceramika: daje najmniej cząstek ścieralnych

Aby zmniejszyć ilość cząstek ścieralnych napyla się metal pyłem ceramicznym - zmniejsza to powstawanie cząstek w pierwszej fazie pracy endoprotezy.

Endoprotezy stawu kolanowego:

• jednoprzedziałowe - protezuje się jeden przedział kolana: boczny, przyśrodkowy lub przedni. Stosuje się w wyjątkowych sytuacjach, gdy jest ból lub zaburzenie osi

• totalne

• niezwiązane (kondylarne) - element piszczelowy i udowy współpracują ze sobą na zasadzie stabilizacji przez aparat torebkowy, więzadłowy i dynamiczny, pozostawia się więzadło krzyżowe tylne, usuwa się przednie; gdy trzeba usunąć oba więzadła się endoprotezę kondylarną tylnostabilizowaną. Jej konstrukcja uniemożliwia podwichnięcie kolana ku tyłowi, jest to rozwiązanie optymalne u ludzi starszych

• związane (przegubowe) - część udowa i piszczelowa są połączone zawiasem, stosuje się je w przypadku nowotworów, lub gdy nie ma stabilizacji

Protezować można również staw barkowy, łokciowy, promieniowo - nadgarstkowy, stawy śródręczno - paliczkowe w RZS, staw skokowy górny (piszczelowo - skokowy), staw śródstopno - paliczkowy I. Stosuje się także endoprotezy krążka międzykręgowego.

Operacja ma na celu:

• przywrócenie prawidłowej osi mechanicznej

• prawidłowe wartości kątów oraz pokrycia głowy przez panewkę

• przywrócić ruch w stawie, zmniejszyć przykurcze

Zasady diagnostyki ortopedycznych schorzeń narządu ruchu:

Rozwój obrazowania w sposób irracjonalny ukierunkował stawianie rozpoznania. Decydując o wykonaniu dodatkowych badań trzeba przeanalizować stosunek ich wartości rozpoznawczych do ewentualnych skutków ubocznych, które mogą spowodować.

W obrazowaniu i leczeniu schorzeń narządu ruchu powinno się kierować zasadą:

M - mało

I - inwazyjnie

R - ryzykowne

K - kosztowne

E - efektywne maksymalnie

Najpierw proste tanie i bezpieczne badania diagnostyczne (USG, EMG), jeśli to nie wystarcza to dopiero TK, MRI

Ortopedia i traumatologia 3

Krąg zwrotny (przejściowy)

Krąg zwrotny (przejściowy)

Krąg krańcowy skrzywienia

Krąg krańcowy skrzywienia

Krąg szczytowy skrzywienia

W kręgu zwrotnym skrzywienie odwraca się w stronę przeciwną

1

2

3

4

2

3

2

1

1

2

1

3

---