SEMINARIUM 11

PRZEWLEKŁE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY I ICH NASTEPSTWA

Przewlekłe zapalenie wątroby ( PZW ) :

Wirusy pierwotnie hepatotropowe:

1. HBV, HCV, HDV ( δ )

2. HGV, GB (A, B, C ), TTV, SEN - dyskusyjna rola w rozwoju PZW

Wirusy pierwotnie niehepatotropowe - NIGDY nie dają PZW !!!

Epidemiologia HBV:

• 350 mln ludzi na świecie ma przewlekłe zakażenie HBV wg WHO

• ryzyko raka wątrobowokomórkowego to 5-10%

• ryzyko rozwoju marskości wątroby to 30%

• > 300.000 przypadków HCC rocznie

• > 300.000 powikłań marskości wątroby rocznie

HBV występowanie:

•Azja Południowo - Wschodnia, Afryka, Bliski Wschód, Eskimosi (8-20%!)

•Ameryka Łacińska, były ZSRR, basen Morza śródziemnego, Bałkany (2-7%)

•Australia, USA, Europa Północna, Kanada - bez eskimosów <2%

• Wg WHO ogólna śmiertelność związana z konsekwencjami zakażenia HBV 1 mln zgonów rocznie

Model historii przewlekłego HBV:

PZW typu B

Marskość niereaktywna choroba

HCC zdekompensowana marskość reaktywna choroba

Śmierć

Prawdopodobieństwo zejścia PZW typu B HbeAg (+):

Spontaniczna serokonwersja (n= 283)

33% wzrost Alat 67% trwała remisja

24% HbeAg (-) 5% nieokreślonych 4% HbeAg

PZW B z wykrywalnym przypadków

HBV DNA

- brak replikacji białka HbeAg bo jest mutacja, ale mimo to wirus się replikuje

- nie ma aktywnego Ag HbeAg (nie ma p/ ciał przeciw HbeAg) przy aktywnej replikacji

- pacjent może ulec zakażeniu zmutowanym wirusem i nie będzie mieć HbeAg

Naturalna eliminacja HbsAg:

• występuje u ~ 0,5% nosicieli HbsAg /rok

• czas trwania zakażenia jako pierwotna determinanta utraty HbsAg

• ~ 50 % nosicieli, u których znika HbsAg ma wykrywalne HBV DNA w surowicy w niskim mianie ( 1-2 log)

• nie można wyleczyć w wirusa HBV całkowicie

„Occult hepatitis B”:

• HbsAg (-) uj

• Potwierdzona wiremia HBV

• Wśród chorych dializowanych większe ryzyko przy współżakażeniu HCV

• Ryzyko reaktywacji zakażeniem HBV związana z immunosupresją (np.: stan po przeszczepie) u pacjentów z potwierdzeniem anty - HBc

• Wirus ulega latencji w węzłach chłonnych, więc jest małe ryzyko zakażenia się HBV podczas przetaczania krwi

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby HbeAg (-):

• Okresy zaostrzeń choroby i zacisza; szybka destrukcja i niewydolność wątroby

• Często agresywny przebieg choroby, mały odsetek spontanicznych wyzdrowień

• Wzrost częstości występowania : ~ 14% Płn. Europa, ~ 33% basen Morza Śródziemnego

• Mutacja w rejonie pre - C i promotorze rdzeniowym wirusa HBV

• Trudności w leczeniu

• Zakażenie mutantem e (-)

PZW w USA:

• 60% HBeAg (+)

• 40% HbeAg (-)

Znaczenie serokonwersji HBeAg:

• dla chorego nie ulegającemu zakażeniu w dzieciństwie (wiek młodzieńczy, dorośli - zwykle rasa biała)

Brak postępu choroby po serokonwersji HBeAg z HBV DNA < 10⁵ kopii/ ml (< 20.000 IU/mL)

• dla chorych ulegających zakażeniu w okresie okołoporodowym lub wczesnym dzieciństwie (gł. Mieszkańcy Azji)

• możliwy postep choroby po serokonwersji HbeAg z HBV DNA < 10 ⁴ kopii/ mL (< 2.000 IU/ mL)

Naturalna historia PZW B:

FAZA I	Immunotolerancji Minimalne zapalenie	HbsAg HBeAg
FAZA II	Aktywność immunologiczna Przewlekłe aktywne zapalenie
FAZA III	Niska replikacja Marskość/ rak	Anty Hbe
FAZA IV	Wyzdrowienie Norma/ marskość/ rak	Anty HBs

Postęp choroby i rozwój marskości wątroby związany z natężeniem replikacji wirusa, niezależny od obecności HBeAg i aktywności biochemicznej aminotransferaz.

Skuteczne hamowanie replikacji wirusa związane z poprawą histologiczną i częstością serokonwersji HbeAg / anty- Hbe.

Większe ryzyko rozwoju lekooporności przy zastosowaniu leków o średniej sile hamowania replikacji - ważne przy zakładanym długoterminowym leczeniu.

Inne czynniki ryzyka rozwoju marskości wątroby:

• współzakażenie HCV, HIV

• średni i starszy wiek

• płeć męska

• przebieg z częstymi zaostrzeniami

• spożywanie alkoholu

Genotypy HBV - epidemiologia:

1. Ameryka Płn., Zachodnia Europa, Afryka

2. Azja

3. Azja

4. Płd. Europa, Ameryka, Indie

5. Zachodnia Afryka

6. Środkowa , Płd. Ameryka , Alaska

7. USA, Francja, Niemcy

8. Środkowa Ameryka

Genotyp B:

• mniej aktywna choroba

• wolnej przebiega progresja

• niższa zapadalność na HCC

• genotyp A i B - lepsza odp. Na IFN niż C ,D

Aktualne problemy leczenia PZW i jego następstw:

• zaostrzenie choroby / ujawnienie przewlekłego zakażenia u chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej, autoimmunologicznej, po przeszczepie

• marskość wątroby, HCC i możliwość leczenia transplantacyjnego

• nieskuteczność stosowania leków p/ wirusowych - selekcja lekopornych mutantów wirusa związana z progresją choroby; dostęp do nowych leków

Kwalifikacje do leczenia p/ wirusowego:

• aktywność aminotransferaz

• markery serologiczne HBeAg, HbsAg

• HBV DNA (IU/ml): 2,5 pg/ ml ~ 700.000 cp/ml ~ 125.000 IU/ml

• Hist- pat. Wycinka wątroby z oceną aktywności zapalenia i włóknienia

• Marskość wątroby i perspektywa leczenia transplatacyjnego

Zasady postępowania - PZW B bez objawów dekompensacji funkcji wątroby:

HBeAg	HBV DNA	ALT	LECZENIE
Dodatni	< 10^4 - 10^5	norma	Kontrola 3-6 miesięcy
Dodatni	> 10^4 - 10^5	Norma	Biopsja, ew. leczenie
Dodatni	10^4 - 10^5	> norma	IFN, PEG-IFN, LAM, inne
Ujemny	< 10^3- 10^4	Norma	Kontrola 3-6 miesięcy
Ujemny	> 10^3- 10^4	Norma	Biopsja, leczenie wieloletnie ?
Ujemny	10^3- 10^4	> norma	PEG-IFN, LAM, inne

Leczeniem IFN:

• leczymy w stopniu Child A, ew. Child B (przy B i zakażeniu WZW B trzeba zabezpieczyć pacjenta przeszczepem)

• pod wpływem leczenia IFN WZW B następuje cytoliza, wzrost aminotransferaz z powodu eliminacji zakażonych hepatocytów; wirus B nie jest wirusem cytolitycznym; po odstawieniu - hepatitis; jako wirus hamuje apoptozę

• pod wpływem leczenia IFN WZW C następuje apoptoza, aminotransferazy są w normie, wirus WZW C jest cytolityczny

Nie leczy się pacjentów, którzy:

• nie chcą się leczyć

• nie wykazują współpracy - alkoholicy, narkomani

• z chorobami autoimmunologicznymi (oprócz tych u których wirus wyidukował autoagresję )

• chorób wieńcowych ( miażdżyca w naczyniach wieńcowych)- IFN obciąża serce

Zasady postępowania - marskość wątroby:

HBeAg	HBV DNA	marskość	Leczenie
+ lub -	< 10^3-10^4	Wyrównana	Obserwacja, leczenie LAM , inne
+ lub -	> 10^3-10^4	Wyrównana	LAM, inne
+ lub -	< 10^2 -10^3lub > 10^2 -10^3	niewyrównana	LAM, inne Ltx

Cele leczenia p/ wirusowego:

• supresja HBV DNA

• normalizacja aktywności aminotransferaz

• zmniejszenie nasilenia procesów martwiczo - zapalnych w wątrobie

• w odległej perspektywie prewencja marskości, niewydolności wątroby, HCC

• nie ustalono jednoznacznie jak długo powinno się leczyć pacjenta

nieaktywna postać wirusa - cccDNA - żadną metodą nie jesteśmy w stanie usunąć tej cząsteczki; nie podlega degradacji w jądrze; żyje tak długo jak hepatocyt - kilkadziesiąt lat (najdłużej żyjąca komórka)

Leki hamujące replikacje wirusa:

leki	zarejestrowane	Faza 3	Faza 2
Analogi nukleozydowe	Lamiwudyna =LAM Entecavir	Clevudine Emtricitabin Telbivudine	Elvucitabine Valtorcitabin Amdoxovir Racivir LB80380
Analogi nukleotydów	Adefowir dipivoxil	tenofovir	Alamifovir Pradefovir
cytokiny	IFN alfa PEG IFN alfa 2a

Mechanizm lekooporności :

Lek przerwa w leczeniu

Wrażliwość wrażliwość wrażliwość

Oporność oporność oporność + very fit

Pod wpływem leku zejście prawie całości wirusa, ale zawsze zostanie kilka kopii wirusa opornych. Przerwanie terapii nie wpływa na powrót wrażliwości wirusa na lek.

Główne czynniki związane z opornością wirusową i selektywnością mutantów :

1. wirusowe

1. mutacje polimerazy wirusowej (gł. W rejonie B i C)

2. tworzenie z niciowego cccDNA o długim czasie przetrwania w hepatocytach

2. hepatocytarne

1. długi czas przeżycia komórek zakażonych

3. zależne od gospodarza

1. leczenie p/ wirusowe

2. odpowiedz immunologiczna

Lekooporność:

1. lamiwudyna

1. po roku - 23%

2. po 5 latach mniejsza niż po 4 latach

2. adefovir

a) po roku - 0%

b) po 2 latach- 3%

3. po 3 latach - 11%

4. po 4 latach - 18%

5. po 5 latach - 29%

HBV DNA i serokonwersja HbeAg po 1 roku leczenia pacjenta HbeAg(+)

1. ADV- 12% serokonwersja HbeAg

2. LAM- 19%

3. ETV- 21%

4. Ldt- 23%

5. PEG-IFN- 27%

ETV - obniża wiremię 10 mln razy; potrzebuje 2 mutacje, by rozwinąć lekooporność; b. Drogi

Lekooporność - nieregularne zażywanie leków, wirus może być lekooporny

Definicja oporności :

1. genotypowa oporność - mutacja genomowa HBV powstaje w czasie leczenia p/ wirusowego

2. fenotypowa oporność - zmniejszona

3. kliniczny przełom - przełom wirusologiczny …

Kliniczne konsekwencje oporności:

1. utrata korzyści wynikających ze skutecznego leczenia p/ wirusowego

• Spadek częstości serokonwersji HbeAg

• Pogorszenie histologiczne

• Progresja choroby

• Ciężkie zaostrzenie u pacjentów z marskością wątroby

• Ryzyko niepowodzenia u pacjenta po przeszczepie wątroby

2. potencjalny wpływ na zdrowie publiczne

• Transmisja szczepów lekoopornych

• Mutacje HbsAg odpowiedzialne za nieskuteczność szczepień; w 2-3 % przypadków populacji szczepionki przeciw WZW B

Selektywna presja p/ wirusowa:

• Związek pomiędzy natężeniem supresji wirusa przez lek i możliwością rozwoju lekooporności

• Mała supresja - mała szansa rozwoju lekooporności

• Pełna supresja - mała szansa rozowju lekooporności

• idealna wielokierunkowa supresja ??

• umiarkowana supresja 1-kierunkowa - duża szansa lekooporności

Monitorowanie lekoporności:

• HBV DNA w surowicy - najlepszy marker. Czuły ten sam test PCR.

• Dostosowanie częstości oznaczeń

• Profil lekooporności - leczenie adefowirem lub entekawirem stwarza możliwość

IFN:

• Alfa (Intron A, Roferon) stosowany 6 miesięcy u 40% pacjentów HbeAg (+), serokonwersja do anty HbeAg , często nietrwała

• IFN PEG alfa2a (Pegasys) 40 kD - wyższa skuteczność

• Wada - liczne objawy uboczne

• Zalety:

1. zmniejszenie włóknienia wątroby (nie zachodzi podczas stosowania analogów)

2. wzrost odsetka chorych nie rozwijających HCC

3. stosowany w schemacie czasowym (bez badań kontrolnych)

4. zmniejszony odsetek konwersji HBe Ag (-) na (+)

LAM:

1. analog nukleotydu, inhibitor odwrotnej transkryptazy HBV

2. po 12 miesiącach stosowania u pacjentów HbeAg (+) serokonwersja do anty-HBe

3. mutanty lekooporne; możliwość powstania już po 6 miesiącach terapii; do 20% rocznie; mutacja regionu C

4. dobra tolerancja, mało objawów ubocznych

5. może być stosowana jako profilaktyka w transmisji wertykalnej

Adefovir ( Hepsera):

1. nefrotoksyczny

2. wolny rozwój oporności

3. droga cena

4. słabo obniża wiremię

Entacawir:

1. analog nukleozydowy, selektywny inhibitor odwrotnej transkryptazy HBV DNA

2. nie obserwuje się lekooporności po 96 tyg. Leczeniu pacjentów wcześniej nie leczonych analogami nukleozydowymi

3. 7% lekooporności genotypowej po 48 tyg. Stosowania w lekoporności LAM

4. wyższe dawkowanie u pacjentów wcześniej

5. konieczność dostosowania dawki leku do niewydolności nerek (dializowani 1 tabl. / tyg.)

Wybór leku I rzutu:

Wyrównana marskość marskość zdekompensowana


Choroby wątroby, oczekiwanie na Ltx






MONOTERAPIA TERAPIA KOMBINOWANA

ADV- LAM- ETV- PEG IFN analog nukleozydowy + ...........


Pozawątrobowa manifestacja zakażenia HBV:

• Guzkowe zap. tętnic

• Kłębuszkowe zap. nerek

• Polimialgia reumatyczna

• Krioglobulinemia mieszana - rzadziej niż w HCV

• Z. Guillein - Barre

• Zap. mięśnia sercowego

• Z. Gianotti - Crosti

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B i D:

• Częstość zakażenia HBV wśród zakażenia HBV - 5%

• Trudności w rozpoznaniu (anty - delta, HDV RNA)

• Przebieg z szybką progresją, często z niską lub niewykrywalną wiremią HBV i HBsAg +/- => pułapka diagnostyczna

• Możliwy przebieg z gwałtownym zaostrzeniem PZW B - supinfekcja HDV ??

• Leczenie PEG - IFN

• Nadważenie HDV pogarsza rokowanie

• Szczepienie chroni przed wirusem typu B i D

• Nie można uchronić się przed wirusem typu D

WIRUS HCV

Występowanie zakażenia HCV na świecie - głównie Azja, Afryka

W Europie , Polsce dominuje genotyp 1; Polska- 1b, 3a

Przewlekłe wzw typu C - grupy ryzyka:

• Transfuzja krwi

• Kolczykowanie, tatuaże

• Narkomania

• Pobyt w więzieniu

• Kontakty rodzinne z osobą HCV (+)

Przewlekłe wzw typu C - naturalny przebieg:


Ostre wzw typu C





Wyzdrowienie PZW HCV


15% (15%) 85% (85%)


Stabilne wzw marskość

80% (18%) 20% (17%)




Powolna progresja HCC

75% (13%) niewydolność wątroby 25% (4%)

PZW HCV :

85% - przewlekłe zakażenie

15% - spontaniczne wyleczenie





Przebieg ostrego wzw przechodzącego w pzw typu C :






Objawy kliniczne +/- anty HCV





HCV RNA




ALAT














Miesiące lata



HCV - okresy aktywności i zacisza; HCV RNA jest zawsze lub okresowo ( patrz wykres)

PZW HCV pozawątrobowe :

• Autoimmunologiczna reakcja w wątrobie

• Krioglobulinemia mieszana

• Glomerulonephritis

• Porohyria cutanea torda (PCT)

• Leukocytoclastic vasculitis

• Mooren's corneal ulcer

• Non - Hodgkin's Lymphoma

• Autoimmunologiczne zap. tarczycy

• Cukrzyca typu 1

• Zespół Sjogren'a





PZW HCV - autoprzeciwciała

	HCV (+) %	HCV (-) %
Czynnik reumatyczny	70	8
krioglobuliny	36	< 1
ANA > 1:40 > 1:180	21 13	10 2
SMA > 1:40 > 1:180	21 7	2 < 1
LKM	5	< 1
antithyroid	7	2

Interferonem nie leczy się zakażenia HCV przebiegającego z autoagresją lub gdy zakażenie jest nałożone na autoagresję. Natomiast leczy się IFN tych , u których HCV wyidukował autoagresję.

• Autoprzeciwciała w surowicy mogą być powodem fałszywie dodatnich anty HCV

Patogeneza mainifestacjui immunologicznych zakażonych HCV :

• Precypitacja w skórze ( minizawały) - w miejscu najbardziej chłodnym (piszczel)

• Konglomerat immunogenny daje odczyn zapalny

Zakażenie HCV a krioglobulinemia

• Zmiany występują w typowych chłodnych miejscach (podudzie, ręce, kości jarzmowe, skroniowe)

• Depozyty krioglobulin w małych naczyniach

• Możliwości rozwoju owrzodzeń

• Świąd

Krioglobulinemia- dermatitis :

• Występuje w typowych miejscach- piszczel, uszy, nos

• Depozyty krioglobulin w małych naczyniach

Manifestacja krioglobulinemii :

• Dermatitis

• Vasculitis

• myalgias

• Athralgias (RA i/lub ANA plus)

• Membranoproliferative glomerulonephritis

• Neuropatia

• Zespół przewlekłego zmęczenia

Pozawątrobowa manifestacja zakażenia HCV - zapalenie ślinianek - lymphocytic sialodenitis :

	HCV Sialdenitis	Pierwotny zespół Sjogrena
SS-A,B	Nieobecne	Obecne
Lymphocytic cappilaritis	Nasilenie okołonaczyniowo	Nasilone około przewodowe
		Głównie CD 4
		Obecny
		obecny

PZW typu C i cukrzyca:

• Oceniano wystepowanie DM i insulinooporności

• Porównano z danymi bazy NHANES III, badano po uwzględnieniu zmiennej: wiek, płeć, rasa

• Występowanie DM lub IR było wyższe u pacjentów z PZW typu C

• W relacji do stopnia włóknienia wątroby -> szybciej rozwija się marskość

Późna porfiria skórna:

• Niska ekspresja genowa

• Często wyleczenie HCV = wyleczenie objawów porfirii

Lichen Planus:

• Odkładanie się p/c w obrębie skóry

• Nacieki zapalne na granicy skórno - naskórkowej

• Zależny od HCV - brak reakcji na sterydy

• Bez HCV - reakcja na sterydy

Kwalifikacja do leczenia PZW typu C:

Ciężkość choroby	Odpowiedź na leczenie
AST/ALAT	ALT
Bilirubina	HCV RNA
Albumina LFTs	HCV genotyp
Pro - time (INR)	Histopatologia wątroby
Liczba płytek
Histopatologia wątroby

Ribawiryna - przeciwwskazania:

• Niewydolność nerek -> ribawirynę należy modyfikować w stosunku do klirensu kreatyniny, bo może dojść do aplazji szpiku; poziom kreatyniny może być prawidłowy (zależy m.in. od masy ciała);

• Choroba wieńcowa - powoduje niedokrwistość ( możliwość zawału )

• Miażdżyca

HCV - testy diagnostyczne:

• Serologia - jako badanie skreeningowe, nie nadaje się jako monitorowanie

Metody detekcji HCV RNA :

• PCR - opatentowany; bad. jakościowe i ilościowe

• TMA - jakościowy

• bDNA - ilościowy

Genotypy HCV w USA:

1 - 72%

2 - 17%

Oznaczanie genotypów HCV:

• testy paskowe - hybrydyzacja fragmentów sondy z fragmentami na pasku

• wszyscy pacjenci MUSZĄ mieć oznaczony genotyp przed leczeniem

• wskaznik potencjalnego efektu leczenia

PZW typu C - biopsja wątroby:

• jedyny test, który umożliwia ocenę:

• nasilenie zapalenia

• stopnia włóknienia

• konieczna do oceny:

• ryzyka rozwoju marskości w przyszłości

• potrzebna do leczenia

• umożliwia ocenę leczenia, jeśli nie uzyskano pierwotnej odpowiedzi na leczenie

Czy biopsja jest konieczna?

NIE	TAK
pacjent akceptuje leczenie bez włóknienia	pacjent akceptuje leczenie, jeśli znaczne włóknienie
pacjent nie akceptuje leczenia lub są p/wskazania bezwzgledne	badania sugerują możliwość marskości
pacjenct osiągnął SVR , hemofilia	pacjent nie osiągnął SVR i nie miał uprzednio biopsji

Porównanie biopsji i Nieinwazyjnych testów serologicznych :

1. fibrotest - stopień włóknienia

2. actitest- aktywność zapalenia

Te same wartości dla różnego stopnia zwłóknienia wątroby.

Jeśli brak aktywności zapalenia, to długi czas przeżycia chorego.

Chory nie leczony żyje krócej.

Progresja WZW C :

• bridging necrosis - czas przeżycia krótki

• z wiekiem wzrost włóknienia, spadek zapalenia

• dekompensacja - w ciągu 5 lat możliwość zgonu ( wskazania do przeszczepu )

Leczenie PZW typu C- cele leczenia :

• eradykacja HCV

• zwolnienie progresji choroby

• Zmniejszenie ryzyka raka wątrobowokomórkowego

• Zmniejszenie nasilenia manifestacji zakażenia

Leki zaaprobowane do leczenia zakażeń HCV :

LEK	ZALECANE DAWKOWANIE
Interferon alfa - 2b	1,5 ug/kg SQ na tydzień w połączeniu z RBV; 1,0 ug/kg SQ na tydzień w połączeniu z RBV lub w monoterapii
Peginterferon alfa - 2a	180 ug SQ na tydzień w połączeniu z RBV lub w monoterapii
IFN alfacon - 1	9 ug SQTW: 15 ug TIW for nonresponders
Rybawiryna	800 - 1400 mg po w 2 dawkach dziennie zależnie od wagi i genotypu HCV

Pacjenci dializowani - monoterapia IFN; Ponieważ PEG-IFN się nie dializuje , tylko kumuluje się w organizmie to nie stosujemy go u osób dializowanych.

Ribawiryna:

Hb < 7 => odstawić lek

Hb < 10 => zredukować dawki ribawiryny

Hb > 10 => taki poziom powinien być

W chorobie wieńcowej poziom Hb > 10

Markery wirusologiczne i definicja odpowiedzi na leczenie.

• RVR = Rapid Virologic Response: HCV RNA niewykrywane w 4 tyg. terapii

• EVR= Elary Virologic Response: obniżenie HCV RNA o > = 2 log w 12 tyg. Terapii (obecnie tylko ten test się wykonuje)

• EOT= End of Treatment Response: niewykrywalne HCV RNA na koniec terapii

• Partial Virologic Response: obniżenie HCV RNA o > = 2 log w 12 tyg. terapii, ale HCV RNA (+) w 24 tyg. terapii

• SVR= Sustained Virologic Response: HCV RNA uj. 12 - 24 tyg po EOT

• Null response - HCV RNA obniżone < 2 log IU/mL w 12 tyg. Terapii

• Nonresponce: nie osiągnięcie nieoznaczalnego HCV RNA w kazdym punkcie terapii

• Virologic Breakthrough: obniżanie HCV RNA do nieoznaczalnego przed powrotem wiremii w trakcie terapii

• Relapse: powrót wiremii HCV po osiągnięciu EOT; dobrze odpowiada na ponowną terapie

Genotyp 2 i 3 - leczy się przez pół roku interferonem i nie modyfikuje się leczenia

Genotyp 1, 4, 5, 6 itd. - stosuje się oznaczenia

Największa ilość wznów po terapii 12 - 24 tydzień

SVR w HCV :

• IFN 24 tyg. - 6% skuteczność

• PEG IFN 48 tyg.- 19% . Dołączenie pregylacji powoduje wzrost skuteczności leczenia - do ok. 50%

• IFN + rybawiryna - 43%

Zastosowanie monitorowania wiremii w praktyce :

	Genotyp 1/4	Genotyp 2/3
Tydz. 4 RVR osiągnięty	Skrócenie terapii do 24 tyg.	Zaleca się kontynuować terapię do 24 tyg., jeśli RVR osiągnięty
Tydz. 12 EVR nieosiągnięty	Rekomendacje zalecają zakończenie terapii	Rekomendacje zalecają zakończenie terapii
Slow response (EVR, brak negatywizacji HCV RNA w 24 tyg)	Przedłużenie terapii do 72 tyg. może poprawić SRV

Wpływ leczenia HCV na rozwinięcie się HCC :

• leczenie IFN alfa zmniejsza ryzyko rozwoju raka

• U nieleczonych 38%

• Leczonych IFN ...

• Nie leczenie IFN 4%

• HCC risk ratio: 0,0067 (0,009 - 0,530)

Copyright :Anetka, Gatka, Paulinka

---