WYKŁAD 1 Następstwa podróży samolotem 2001.10.04

NASTĘPSTWA ZDROWOTNE PODRÓŻY SAMOLOTEM:

• unieruchomienie → zastój naczyniowy → zakrzepy

• ↑ ciśnienie atmosferyczne wewnątrz samolotu → bóle głowy

• ruch powietrza → wysuszenie skóry

• ↓ perystaltyka jelit → wzdęcia, bóle brzucha

Przyczyny	Skutki	Zapobieganie
- unieruchomienie spotę- gowane nagromadzeniem bagażu ręcznego wokół siebie - wilgotność powietrza zmniejszona o 20-25% po- wodująca wysuszenie skóry - niedokwaśność treści żołąd- kowej po alkoholu	zakrzepy żylne, groźba zatorów płuc	- częsta zmiana pozycji ciała - Detralex dzień przed podróżą i w czasie - 6 tabl. na dobę - pończochy przeciw żylakom - ograniczenie bagażu - picie płynów niegazowanych

ZAPOBIEGANIE:

0. zmiana pozycji ciała

1. paracetamol

2. płyn w aerozolu na skórę

3. picie dużej ilości płynów niegazowanych

4. nie jeść czekolady.

Zaburzenia wynikające ze zmiany stref czasowych: bóle głowy, dekoncentracja, zmęczenie, zaburzenia rytmu snu.

MELATONINA tabl. 5 mg - neurohormon szyszynki (przeciwskazania: kierowca)

PRZECIWSKAZANIA DO PODRÓŻY SAMOLOTEM:

5. ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa

6. dusznica bolesna niestabilna

7. choroby zakaźne w okresie ostrym

8. stan po świeżym zawale

9. nadciśnienie > 220 mmHg

10. ciąża > ?

PODATNOŚĆ NA CHOROBY WYNIKAJĄCE Z PODRÓŻY:

11. brak odporności na choroby importowane

12. gorsza odporność: stres podróżny, zmęczenie, niedosyt snu, nieprzystosowanie klimatyczne, nietypowe żywienie

13. łatwy kontakt z patogenami: nieprzystosowanie obyczajowe

PATOGENY:

14. bakterie: Salmonella, Shigella, przecinkowiec cholery, maczugowiec błonicy, prątki gruźlicy, trądu

15. wirusy: WZW A,B,C, grypy, gorączek krwotocznych, choroby Denga, żółtej febry, HIV, AIDS

16. grzyby

17. toksyny: roślinne, zwierzęce, związki chemiczne

18. pasożyty: pełzaki amebozy, zarodżce zimnicy, Giardia, tasiemce, glisty, węgorek jelitowy, filarie, przywry.

Szerzenie się chorób drogą:

0. pokarmową: żywność, brudne ręce

1. kontakt

0. powietrze

1. przedmioty

2. gleba - przezsk.

3. Bezpośrednio

4. owady

Czynniki ingerujące w odpowiedź immunologiczną człowieka:

19. niedożywienie

20. używki, alkohol, nikotyna, narkotyki

21. otyłość

22. brak ruchu

23. gwałtowny wysiłek fizyczny bez treningu

24. przeciążenie umysłowe

25. brak wypoczynku sennego

26. stres (osierocenie, kłopoty rodzinne, izolacja społeczna, inne)

27. leczenie immunosupresyjne

28. splenektomia

Przykłady zagrożeń zdrowotnych wynikających z podróży do tropiku:

0. biegunka - 20 %

1. zimnica - 2,5 %

2. epizody gorączki - 1 %

3. WZW A - 0,3 %

4. WZW B (przebieg bezobjawowy) - 0,008 %

5. WZW B (przebieg objawowy) - 0,02 %

6. rzeżączka - 0,2 %

7. pokąszenia przez zwierzęta - 0,1 %

8. dur brzuszny - 0,03 %

9. HIV - 0,001 %

Właściwe przygotowanie do podróży:

29. popracować nad kondycją (dieta bogatowitaminowa, ruch)

30. zapoznać się z warunkami klimatycznymi

31. wizyta w poradni chorób zakaźnych (na Żurawiej)

32. profilaktyka - szczepienia

33. porada co do składu apteczki

34. w przypadku chorób przewlekłych ustalenie z lekarzem leczącym potrzebnych dawek leków

35. zapakować stale przyjmowane leki w różne bagaże

36. wypocząć

Farmakoprofilaktyka podróży:

10. choroba lokomocyjna - zawroty głowy, nudności, wymioty, osłabienie, blednięcie, uczucie utraty przytomności (lek: Avioptant, kaps. 10szt. 6zł.)

11. lek przeczyszczający - Laxiplant 6zł.

12. Lek zapierający - Enterosol 6zł.

Ryzyko biegunki podróżnych:

37. USA, Kanada, Australia, Nowa Zelandia, Europa Zachodnia - 7 %

38. Europa Południowa, Izrael, Japonia - 20 %

39. Afryka Subsaharyjska - 20 - 50 %

Zalecenia:

13. higieniczne

0. prysznic 1-2 x dziennie

1. rezygnacja z wanien, miednic

14. żywieniowe

0. nawodnienie

1. produkty wyłącznie znanego pochodzenia

2. produkty poddane obróbce termicznej

3. unikanie handlu obwoźnego i alkoholu

4. owoce wyłącznie obierane ze skórek

15. obyczajowe

0. ubranie bawełniane

1. nie chodzić boso

2. nie chodzić w lasach wieczorem

3. repalenty na skórę

4. moskitiery

5. korzystanie z przykładowych zachowań tubylców

6. unikanie niedosytu snu, przemęczenia i stresu

DŻUMA

0. 14 krajów - 2603 chorych/rok; zgony - 212 (= 8%)

7. Afryka - 80% (Madagaskar, Tanzania)

8. Azja (Wietnam, Chiny, Mongolia, Kazachstan)

9. Ameryki (Brazylia, Peru, Ekwador, USA)

1. Źródła zakażenia: chore wielbłądy

2. Etiologia: rodzina - Flaviviridae; rodzaj - Flavivirus około 65 gatunków

Choroby z grupy kleszczowych zapaleń mózgu - rosyjskie wiosenno-letnie.

DENGA

0. choroba odzwierzęca

1. człowiek - małpa - komary (przenosiciel)

2. występuje w ponad 100 krajach, ponad 50 milionów chorych

3. objawy:

5. początek rzekomo grypowy

6. gorączka dwugarbna

7. powiększenie węzłów chłonnych

8. wysypka plamisto-grudkowa

9. objawy żołądkowo-jelitowe

10. limfadenopatia

11. bóle głowy, oczu, mięśni, stawów

4. postać krwotoczna:

12. najczęstsze - wybroczyny, wylewy skórne

13. krwiste stolce, wymioty

14. krwawienie zawsze

15. zimny pot

16. bradykardia

17. zgon

ŻÓŁTA GORĄCZKA

40. przebieg grypopodobny

0. uszkodzenie wątroby, żółtaczka

1. skaza krwotoczna

2. powolny początek

3. gorączka dwufazowa

4. dreszcze, bóle głowy

5. złe samopoczucie, uczucie ogólnego rozbicia

41. szczepienia - na 10 lat:

0. Warszawa, Żelazna 49; Katowice, Świerczewskiego 39; Gdańsk, Zamknięta 31; Gdynia; Poznań; Bydgoszcz; Rzeszów; (w sumie 11 placówek),

1. cena 85zł

2. materiał: żywe, atenuowane wirusy

3. przeciwskazanie: obniżona odporność

Filariozy:

Objawy:

0. gorączkowe bóle głowy

1. obrzęki głośni, kończyn, moszny, skóry.

Drakunkuloza:

2. ma 1m, sadowi się pod skórą kończyn

3. objawy: owrzodzenia skóry, gorączka

EPIDEMIA - pojawienie się na danym obszarze równocześnie lub w krótkich odstępach czasu dużej liczby zachorowań na określną chorobę, najczęściej zakaźną (np. szkorbut); także termin stosowany na określenie wszelkich chorób, urazów, stanów patologicznych występujących masowo (np. samobójstw).

PANDEMIA - epidemia określonej choroby obejmującej bardzo duże obszary.

HIV

0. Epidemiologia:

0. Dorośli zakażeni HIV (koniec 1999) - 34,3 mln.

1. Dzieci zakażone HIV (koniec 1999) - 1,3 mln.

2. Liczba zmarłych do końca 1999r - 18,8 mln.

3. Liczba zakażonych w 1999r - 5,4 mln.

4. Nowo zakażeni w jednym dniu 1999 - 15 tys.

1. W Polsce do VIII 2001r - zakażonych 7133 osoby

5. narkomani - 4500

6. zachorowań - 1040

7. zmarło - 542 osoby

8. 200r - zakażonych - 633 osoby

Infekcja nosokomialna - na skutek działania służb medycznych.

Broń biologiczna

Jako broń biologiczna może być wykorzystany każdy środek, który przy skażeniu 100 km² powoduje śmiertelność minimum 50% mieszkańców zagrożonego terenu.

Rycyna wytwarzana przez rącznik wymaga zużycia 8 ton substancji, co odpowiada 1kg laseczek wąglika.

Klasyfikacja czynników biologicznych wg. CDC:

Kategoria	Czynniki
A - bardzo łatwe rozprzestrzenianie - zakażenie przy kontakcie bezpośrednim - wysoka chorobotwórczość - wysoka śmiertelność - znaczny wpływ na zdrowie publiczne - efekt psychologiczny - panika - niezbędne specjalne środki zapobiegawcze	* Variola vera * Bacillus anthracis * Yersinia pestis * Clostridium botulinum toxinum * Francisella tularensis * Filioviridae: Ebola, Marburg * Arenaviridae: Lassa, Junin virus
B - łatwe rozprzestrzenianie - dość wysoka chorobotwórczość - niewielka śmiertelność - niezbędne specjalistyczne środki diagnostyki i nadzoru - źródłem zakażenia jest woda lub pokarm	* Coxiella burnetti * Brucella spp * Alphavirus * Ricin * Clostridium perfringens epsilon toxin * Staphylococus aureus endotoxin B * Salmonella spp * Shigella dysenteriae * Esherichia coli 0157:H7 * Vibrio cholerae * Cryptosporidium pavum

Cechy środków biologicznych warunkujące ich skuteczność:

0. wysoka śmiertelność np. wąglik około 80%, gorączka krwotoczna Ebola - 76%

1. łatwość uzyskania i produkcji masowej

2. mała masa cząsteczkowa

3. możliwość zakażenia przez kontakt bezpośredni

4. brak skutecznego leczenia

5. brak szczepionek

WYKŁAD 2 Ukąszenie przez żmiję 2001.10.11

UKĄSZENIE PRZEZ ŻMIJĘ (MORSUS EVIPERA)

Żmija nigdy nie atakuje pierwsza. Ma ponad 60cm długości, czasem ma miedziane zabarwienie.

Skutki ukąszeń przez żmiję zależą od:

1. miejsca ukąszenia ofiary

2. wieku i masy ciała poszkodowanego

3. wieku i masy gada

4. ilości wprowadzonego jadu

5. pory roku

6. czasu udzielenia pierwszej pomocy

7. kondycji zdrowotnej poszkodowanego.

Objawy ukąszenia:

1. miejscowe - parzysty ślad po zębach jadowych w odległości 6-10mm, obrzęk i zasinienie, niekiedy wybroczyny i surowicze pęcherze, niebieskie podbarwienie wzdłuż kończyny, powiększenie najbliższych węzłów chłonnych,

2. ogólne - zaniepokojenie, zwiększone pragnienie, nudności, wymioty, bóle brzucha, spadek ciśnienia, wstrząs, zwiększona potliwość

Rodzaj trucizny	Mechanizm działania
neurotoksyny	hamują czynność OUN, paraliżują ośrodek oddechowy
cytolizyny	rozpad leukocytów i innych komórek ustroju
kardiotoksyny	zatrzymanie czynności serca
hemoraginy	uszkodzenie śródbłonka naczyń, wylewy krwi do narządów
hemolizyny	rozpad erytrocytów, niedokrwistość, żółtaczka hemolityczna
koaguliny	wzrost krzepliwości krwi, DIC

Pierwsza pomoc:

1. unieruchomienie kończyny

2. obmycie rany

3. zimny okład

4. podanie swoistej gatunkowo surowicy

5. podanie surowicy przeciw tężcowej (1ml)

Antitoxinum vipericum

4. frakcjonowana i enzymatycznie trawiona surowica koni uodpornionych jadem Vipera berus

5. 1 ampułka = 500j.a.

6. Dawka: 1 ampułka domięśniowo; w ciężkich przypadkach do 4 ampułek domięśniowo lub 4 ampułki domięśniowo i 2 ampułki dożylnie.

Botulizm

0. Choroba spowodowana działaniem neurotoksyn wywołujących blokadę układu nerwowego.

1. Obraz: symetryczny niedowład, postępujący obwodowo od nerwów czaszkowych (zaburzenia widzenia), suchość w gardle, zatrzymanie moczu

2. Clostridium: botulinum, butyricum, buratrii, argentinese.

3. Postacie:

0. pokarmowa (najczęstsza)

1. przyranna (przy zanieczyszczeniu ziemią)

2. niemowlęca (karmienie miodem, bardzo często w USA)

3. niesklasyfikowana

4. Zwracać uwagę na chorych z nieżytem żołądkowo-jelitowym i zaburzeniami widzenia!!!

5. Zatrucie występuje po spożyciu konserw, pakowanej próżniowo żywności.

6. Aktywność proteolityczna Clostridium - zmiana wyglądu zakażonych produktów spożywczych. Szczepy nieproteolityczne - bez zmian w wyglądzie produktów spożywczych.

Toksyny Clostridium:

1. neurotoksyny A,B,C,D,E,F,G - 150kDa

0. polipeptydowy łańcuch ciężki - 100kDa

1. lekki 5kDa - endopeptydaza 2n,

2. cytotoksyna C2.

0. Zachorowania:

0. A,B,E,F - ludzie;

1. G - nagłe zgony bez porażeń nerwów;

2. C,D - zwierzęta.

1. Miejsce działania: obwodowy układ cholinergiczny - płytka nerwowo-mięśniowa.

0. Połączenie neurotoksyn z komórkami presynaptycznymi złącza nerwowo-mięśniowego

- proteoliza układu transportującego acetylocholinę

- zablokowanie przewodnictwa poprzez zahamowanie uwalniania acetylocholiny

- dochodzi do zajęcia mięśni gardła, oczu, układu oddechowego - nagłe zgony

0. chemiczna denerwacja

1. rozkrzewienie włókien nerwowych

1. Powrót czynności mięśni po 3-4 miesiącach

7. Terapeutyczne zastosowanie toksyny botulinowej:

0. 1980 - Alan Scott - zez

1. 1989 - FDA - rejestracja toksyny w leczeniu:

0. zeza

1. kurczu powiek (blepharospasmus)

2. porażenie połowicze mięśni twarzy

2. Do 1998 ponad 60 krajów zarejestrowało toksynę A jako lek

3. 1997-2000 Metline - 12952 prace o zastosowaniu terapeutycznym

Metoda:

0. iniekcje w okolice płytek mięśni spastycznych → osłabienie napięcia mięśniowego w wyniku chemicznego odnerwienia

1. iniekcje co 3-6 miesięcy: Dysport 250j (Speywood), Botox (Allegen) (różnica w sile działania: 1j. Botox = 4-4,5j. Dysport)

2. wstrzyknięcia wielopunktowe - 1 zabieg - całkowita dawka (1000-2000j Dysport; 250-500j Botox)

3. dobry efekt terapeutyczny u 65% chorych, u 88% poprawa.

Odległe działanie toksyny:

0. dyfuzja toksyny do krwi

1. wsteczny transport wewnątrz neuronalny poprzez powięzi mięśniowe do grup sąsiednich

2. powierzchnia dyfuzji zależy od rozcieńczenia toksyny

Trudności terapeutyczne:

1. Mapy synaps nerwowo-mięśniowych w mięśniach - do opracowania

2. Kiedy rozpocząć leczenie? np. porażenia udarowe 3-6 miesięcy po zachorowaniu

3. Brak jednakowych skal oceny działania toksyny

4. Oporność na działanie

Działania niepożądane:

3. dolegliwości grypopodobne

4. przemijająca dysfagia

Wady terapii - duży koszt.

Perspektywy:

0. problem oporności (przeciwciała) - alternatywą jest toksyna F

Kliniczne zastosowanie toksyny botulinowej:

1. Dystonie ogniskowe (toniczny kurcz mięśnia podczas zamierzonego aktu ruchowego)

0. dystonia szyjna, krtaniowa, ustno-żuchwowa

1. dystinie zawodowe

2. dystonie kończyn

3. inne dystonie ogniskowe

4. mózgowe porażenie dziecięce

1. Skurcze mięśni gładkich przewodu pokarmowego

2. Kosmetyka (zmarszczki)

3. Przewlekła szczelina odbytu

4. Inne

Botulizm

1. Etiologia

4. Clostridium botulinum - laseczka jadu kiełbasianego

5. bezwzględnie beztlenowe, przetrwalnikujące

1. Występowanie

6. żywność konserwowana

7. konserwy

8. przetwory domowe

9. folie

2. Zatrucie jadem kiełbasianym (nie bakterią)

18. rodzaje toksyn, typy

0. A - w pokarmach roślinnych - 5% zachorowań

1. B - w pokarmach zwierzęcych - 85% zachorowań

2. C i D - zachorowania u zwierząt

3. E - w pokarmach rybnych - 10% zachorowań

4. F - w pokarmach z drobiu

10. przetrwalniki bakterii przetrzymują gotowanie 3-5h

11. przetrwalniki laseczek typu E giną po 2 minutach pasteryzacji

3. Toksyna botulinowa hamuje uwalnianie acetylocholiny przez synapsę w płytkach nerwowo-mięśniowych

znosząc przewodnictwo nerwowe.

4. Objawy kliniczne:

12. rozwój choroby: kilka godzin - kilkanaście dni

13. im później występują objawy choroby, tym łagodniejszy przebieg

1. narząd wzroku

0. zamglone, podwójne widzenie

1. opadanie powiek jednostronne lub dwustronne

2. źrenice szerokie, nierówne, leniwe

3. porażenie akomodacji

b) jama ustna

0. ból gardła

1. chrypka/bezgłos

2. zaburzenia połykania

3. krztuszenie się

4. suchość śluzówek

5. osłabienie/zniesienie odruchu podniebienno-gardłowego

c) jama brzuszna

4. wzdęcia brzucha

5. zaparcia

6. zniesienie perystaltyki jelit

7. zatrzymanie moczu

8. zatrzymanie stolca

d) układ mięśniowy

9. uogólnione obniżenie napięcia/zwiotczenie mięśni

10. objaw trójnoga oraz zgarbienie przy siadaniu

11. osłabienie siły mięśni

e) chorzy przytomni, bez gorączki, osłabieni

6. Diagnostyka: próby biologiczne

7. Leczenie:

10. surowica monowalentna np. A,B,E

11. surowica poliwalentna A+B+E

12. dawka jednorazowa do 100jm po próbie

13. płukanie żołądka, jelit

14. objawowe

15. witaminowe

Bakterie beztlenowe

1. bezwzględne, rodzaje:

4. ziarniniaki G+: Streptococcus hanseni, pleomorphicus, parvulus

5. pałeczki G+: Clostridium tetani, perfringens, novyi, septicum

1. względne, rodzaje:

0. Esherichia, Shigella, Salmonella, Klebsiella, proteus, Yersinia, Actinomycs, Peptococcus, Streptococcus (niektóre gatunki), Bacteroides, Borrelia, Campylobacter

Bakterie beztlenowe stanowią:

2. florę fizjologiczną skóry, śluzówek, przewodu pokarmowego

3. czynniki patogenne

5. bakteriemie i posocznice po antybiotykoterapii szerokowachlarzowej

6. u chorych z upośledzeniem odporności immunologicznej

7. immunosupresja

8. po rozległych urazach z martwicą i niedokrwieniem

9. stanowią 5% wszystkich drobnoustrojów hodowanych z krwi

Postacie kliniczne:

1. Zakażenia w obrębie jamy brzusznej (Bacteroides fragilis, Actinomyces)

1. zapalenie otrzewnej (rozlane, ograniczone)

2. ropnie międzypętlowe, podprzeponowe

3. narządów jamy brzusznej (pęcherzyk żółciowy, wątroba, trzustka)

1. Zakażenia ginekologiczne (Bacteroides, Peptococcus)

2. Zakażenia OUN usznopochodne, zatokopochodne

3. Zakażenia kostno-stawowego

4. Zakażenia układu moczowego

5. Zakażenia mięśnia sercowego, wsierdzia

6. Zakażenia układu oddechowego.

Tężec (tetanus)

1. Czynnik etiologiczny:

1. Clostridium tetani, G+ laseczka przetrwalnikująca (flora fizjologiczna przewodu pokarmowego koni)

1. Zakażenia:

6. przyranne

7. wkłucie dożylne (narkomani)

8. Clostridium tetani stanowi florę fizjologiczną przewodu pokarmowego koni

1. Toksyny

19. tetanospazmina

10. blokowanie fizjologicznych procesów hamowania

11. nadmierne pobudzenie neuronów ruchowych

12. skurcz mięśni

13. porażenia spastyczne

20. tetanolizyna

14. hemoliza

2. Obraz kliniczny:

a) tężec miejscowy

5. postać łagodna

6. wzmożone napięcie mięśni

7. rzadziej prężenia ograniczone do 1 grupy mięśni

b) tężec uogólniony

0. okres wylęgania: kilka - kilkanaście tygodni

1. im dłuższy okres tym łagodniejszy przebieg choroby

2. kurcze mięśni prowokowane przez bodźce bólowe, czuciowe, słuchowe

3. kierunek kurczu mięśni: głowa, szyja, klatka piersiowa, mięśnie przykręgosłupowe, kończyny

4. chory świadomy, nie gorączkujący

5. im szybciej choroba się wylęgnie tym ostrzejszy przebieg.

5. Leczenie:

2. w oddziale specjalistycznym

3. separatki z wyciszeniem

4. Antytoksyna - swoista surowica z przeciwciałami, końska 20-100000j stosownie do ciężkości choroby

5. Ig ludzka przeciwtężcowa - 5000j domięśniowo po próbie Besredki

6. Anatoksyna - antygeny bakteryjne (szczepionka), równocześnie z surowicą (w różne miejsca)

7. preparaty zwiotczające mięśnie

8. leki uspokajające, przeciwbólowe

6. Zapobieganie:

9. chirurgiczne opracowanie rany

10. antybiotyki np. penicylina

11. uodpornienie czynne - 1 dawka szczepionki (anatoksyny)

12. ew. uodpornienie czynno-bierne: 1 dawka szczepionki + surowica przeciwtężcowa 3000jm, gdy:

0. brak poprzednio szczepień przeciwtężcowych (0 - 1 - 6)

1. nie podano wszystkich dawek szczepienia podstawowego

2. trudne do ustalenia terminy szczepień

3. ostatnio podana anatoksyna przed 8 laty, oraz gdy:

4. rozległe rany

5. zranienia, których nie można było zabezpieczyć chirurgicznie

6. duża utrata krwi

7. ekspozycja na promienie R

8. osoby o obniżonej odporności

7. Szczepienia:

13. podstawowe: 0 - 1 - 6

14. przypominające: co 8 lat

Zgorzel gazowa (gangrena)

1. Etiologia:

15. Clostridium perfringens, novyi, septicum

16. laseczka G+, przetrwalnikująca, bezwzględnie beztlenowa

2. Postacie kliniczne:

a) obrzęk złośliwy

15. Clostridium septicum toksyna alfa

16. rozpad erytrocytów i leukocytów

17. obrzęk ograniczony

18. skojarzone zakażenie z beztlenową/tlenową florą

b) ograniczone zapalenie tkanki łącznej (fascitis)

19. rozległe zapalenie tkanek miękkichi powięzi bez martwicy mięśniowego

20. szerzenie się wzdłuż powięzi

21. szybka dynamika

22. duża toksemia

23. duża śmiertelność

c) zgorzel Fourniera:

24. beztlenowe paciorkowce!

25. zmiany nekrotyczne skóry okolicy krocza, podbrzusza, pośladków, ud

26. duża śmiertelność

d) zgorzel gazowa

27. okres wylęgania 1-3 dni

28. jako następstwa

9. ran głębokich z zanieczyszczeniem

10. martwicy w okolicy rany

11. po zabiegach chirurgicznych

12. w miejscach niedokrwionych, głównie kończyny

13. u cukrzyków, z miażdżycą zarostową kończyn itp.

3. Objawy:

a) miejscowe

3. silny, gwałtowny ból w miejscu rany

4. skóra szara, zimna, napięta

5. objaw trzeszczenia

6. stan przeciwny do cech zapalenia!

b) ogólne

7. objawy toksemii

8. gorączka

9. wymioty, biegunka

4. Leczenie:

17. chirurgiczne opracowanie rany (nacięcia, drenaż)

18. farmakoterapia:

0. penicylina 20-80 mln j/d

1. metronidazol 3,0 g/d

2. lub aminoglikozydy, chloramfenikol, klindamycyna, cefalosporyny

19. hyperbaria tlenowa, czysty tlen o prężności do 3 atmosfer do oddychania przez 1-2 h 3-4 x /d

20. objawowe.

WYKŁAD 3 Zakażenia HIV/AIDS 2001.10.18

Zakażenia HIV/AIDS

0. “nosiciel wirusa HIV” - nie jest to prawdziwe pojęcie. Używamy pojęcia “człowiek zakażony HIV”

1. HIV - wirus, AIDS - choroba wywołana wirusem HIV

2. rodzina Retrowirusy, rodzaj Lentiwirusy

3. podtypy HIV: HIV 1 (grupa M (11 substytutów od A do K), N,O), HIV 2 (6 podtypów od A do F)

4. najbardziej rozpowszechniony wirus B

Wirus HIV:

21. średnica około 100nm

22. rdzeń: 2 identyczne nici RNA, odwrotna transktyptaza, integraza

23. białko p24 - otacza rdzeń

24. glikoproteina 120

25. glikoproteina 41

Geny kodujące białka strukturalne:

26. gag - białka rdzenia

27. pol - odwrotna transkryptaza i endonukleaza

28. env - glikoproteiny otoczki

Geny kodujące białka niestrukturalne: tat, rev, nev, rit, vpr, vpu.

Wirus HIV jest retrowirusem. Po wniknięciu do komórki wirus uwalnia RNA. Następnie po przepisaniu informacji na DNA dochodzi do włączenia do genomu gospodarza.

Wnikanie HIV do komórki: łączy się z komórkami posiadającymi receptory CD4 poprzez gp 120 i gp 41.

Koreceptory - białka niezbędne do wniknięcia wirusa do komórki CXCR4, CCR5. 1-7 % ludzi nie posiada koreceptorów - są oporni na zakażenie HIV, wielokrotna ekspozycja na HIV nie powoduje zakażenia.

TROPIZM HIV

T - tropowy M - tropowy

4. zakaża limfocyty CD4 - zakaża monocyty i makrofagi

5. wykorzystuje jako koreceptor CXCR4 - wykorzystuje jako koreceptor CCR5 - przenoszony drogą seksualną

6. tworzy zespólnie (syncytium) w skład -

których wchodzą komórki zakażone i

niezakażone upośledzone czynnościowo

i szybko ginące.

PRZEBIEG ZAKAŻENIA HIV:

29. proces długotrwały,

30. CD4: u zdrowego człowieka 800-1200 komórek; ilość jest zmienna. Tuż po zakażeniu zmniejsza się ilość CD4, potem wzrasta i stopniowo w ciągu wielu lat obniża się do bardzo niskich wartości. Przy obniżonej ilości CD4 mogą wystąpić infekcje oportunistyczne,

31. wiremia: na początku zakażenia bardzo wysoka - w okresie ostrej choroby retrowirusowej, potem spada i kolejny wzrost wiremii występuje w pełnoobjawowym AIDS,

32. w drugim tygodniu od zakażenia pojawiają się przeciwciała, szczyt - 12 tydzień i następnie się obniżają, ale są wykrywalne; w terminalnej fazie AIDS przeciwciała anty-HIV mogą być niewykrywalne

33. ujemny test na przeciwciała nie wyklucza zakażenia HIV

0. weryfikacja ryzykownych zachowań w ciągu 3 ostatnich miesięcy

1. ryzykowne zachowanie - przesunięcie badania o 3 miesiące (trzy miesiące po narażeniu)

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ HIV:

1. badania przesiewowe

34. techniki ELISA wykrywające przeciwciała anty-HIV - 2x

35. test Western-blot (badanie potwierdzające)

2. wykrywanie antygenu p24 (krążący w surowicy antygen p24 - nie zawsze się ujawnia)

3. hodowla komórkowa HIV (w płynie hodowlanym oznacza się wirusowy RNA, antygen p24, aktywność odwrotnej transkryptazy)

4. wykrywanie wirusowego kwasu nukleinowego - PCR (zależna od sekwencji aminokwasów amplifikacja kwasu nukleinowego, metoda rozgałęzionego DNA)

Testy fałszywie dodatnie	Testy fałszywie ujemne
- szczepienia - choroby układu immunologicznego - błacha infekcja wirusowa	- pojedyncze przypadki na skalę światową - wytworzenie przeciwciał po więcej niż 3 mies.

Dziecko diagnozuje się do 6 tygodnia życia. Nie stosuje się metody ELISA, ponieważ dziecko ma przeciwciała, które biernie przechodzą przez łożysko od matki.

WESTERN BLOT

błona nitrocelulozowa

poszczególne antygeny

(produkty różnych genów) reakcje paskowe

surowica pacjenta test + przy trzech dodatnich reakcjach

(gdy produkty od dwóch różnych genów)

test wątpliwy:

Klasyfikacja zakażeń HIV wg. CDC (1993r)

Kryteria kliniczne

Kryteria laboratoryjne (komórki CD4/μl)	A bezobjawowa, ostra (pier- wotna) infekcja HIV lub PGL (przetrwała uogólnio- na limfadenopatia)	B choroba objawowa, stany nie należące do A lub C	C choroby wskaźnikowe AIDS
1. > 500/μl	A1	B1	C1
2. 200-499/μl	A2	B2	C2
3. < 200/μl	A3	B3	C3

0. pacjent nie przechodzi nigdy do wyższej klasy

1. opieka HIV-zakażonego: systematyczne monitorowanie (morfologia)

2. w Europie potrzebna jest co najmniej jedna choroba wskaźnikowa aby rozpoznać AIDS

3. w Ameryce AIDS rozpoznaje się tylko na podstawie liczby leukocytów (limfocyty CD4)

Pierwotna infekcja retrowirusowa - kategoria A

16. stan bardzo podatny do zwykłej infekcji

17. występuje u 60% ludzi zakażonych

18. często jest niewykrywalna

19. objawy: powiększone węzły chłonne, bóle gardła, wysypka drobnoplamista, grudkowa na skórze; rzadziej meningitidis, porażenia nerwów czaszkowych

20. objawy pojawiają się pomiędzy 3-6, a w skrajnych przypadkach między 1-8 tygodniem od zakażenia, przypominając objawy odpowiadające mononukleozie; główne z nich to: stan podgorączkowy lub gorączka, nadmierna potliwość, bóle mięśni i stawów, wysypka plamisto-grudkowa, rumieniowo-pokrzywkowa

21. choroba mija samoistnie - pacjent przechodzi w stan bezobjawowego zakażenia

22. materiałgenetyczny wirusa można wykryć we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym.

Kategoria kliniczna B

23. objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie; utrzymują się przynajmniej przez 1 miesiąc, jak gorączka > 38,5 C lub biegunka utrzumująca się krócej niż 1 miesiąc

0. dysplazja i rak szyjki macicy in situ

1. choroby zapalne miednicy

2. angiomatosis, bacillaris

3. kandydoza jamy ustnej lub pochwy

Kategoria kliniczna C

1. bakteryjne powtarzające się zapalenia płuc (2 lub więcej epizodów w ciągu 12 miesięcy)

2. nawracająca posocznica salmonellozowa

3. zakażenie Mycobacterium tuberculosis płuc lub pozapłucne

4. zakażenie Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasi czy innymi gatunkami

5. kandydoza przełyku

6. zakażenia Herpes simplex, przewlekłe owrzodzenia (utrzymujące się krócej niż 1 miesiąc), zapalenie płuc, przełyku

7. postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

8. zakażenia CMV, zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje (poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi)

9. encefalopatia związana z zakażeniem HIV

10. zespół wyniszczony spowodowany HIV

11. mięsak Kaposiego

12. ziarnica złośliwa

13. chłoniak immunoblastyczny lub Burkitta lub pierwotny mózgu

14. inwazyjny rak szyjki macicy

15. kryptokokoza pozapłucna

16. zakażenie wirusem Herpes simplex, przewlekłe owrzodzenie utrzymujące się ponad 1 miesiąc lub zapalenie oskrzeli, płuc, przełyku

17. toksoplazmoza

Leczenie HIV/AIDS:

42. leki antyretrowirusowe

43. HAART - terapia antyretrowirusowa o wysokiej aktywności

44. profilaktyka zakażeń oportunistycznych

16. pierwotne - włączenie leczenia przed wystąpieniem objawów klinicznych

17. wtórne - pacjent jest już wyleczony, ale CD4 jest jeszcze niższe, kontynuacja leczenia profilaktycznego w mniejszych dawkach

45. leczenie chorób wskaźnikowych

0. Leki antyretrowirusowe:

1. Możliwe kombinacje HAART:

21. 2NRTI + PI

22. 2NRTI + 2PI

23. 2NRTI + NNRTI

24. NRTI + NNRTI + PI

25. 3NRTI - tendencja do stosowania 3NRTI

Jak najdłużej oszczędzamy włączenie PI.

Jak najdłużej utrzymujemy pierwotny zestaw.

2. HAART - efekty:

26. przedłużenie życia (teoretycznie o 32 lata, gdy CD4 jest około 200 komórek)

27. odbudowa odporności

28. zmniejszenie częstości zakażeń oportunistycznych

29. możliwość rezygnacji z profilaktyki zakażeń oportunistycznych (2x badanie > 200 CD4 w ciągu 3 miesięcy)

3. Problemy HAART:

7. nigdy nie ma eradykacji (teoretycznie terapia do 60 lat)

8. niezbędne testowanie wiremii i oporności

9. około 30% ma trudności w przyjmowaniu leków

10. działania niepożądane

10. zapalenie trzustki

11. polineuropatia

12. zaburzenia smaku

13. bóle głowy, senność

14. drętwienie wokół ust

15. zaburzenia gospodarki lipidowej: redystrybucja tkanki tłuszczowej

4. HAART - kontrowersje

11. kogo leczyć

46. jak leczyć (strukturalnie przerywana terapia antyretrowirusowa)

30. kiedy włączać terapię (na pewno u pacjentów z ostrą chorobą retrowirusową)

5. lekooporność HIV

9. w 1994r pierwsza publikacja na temat izolatów HIV o zmniejszonej wrażliwości na AZT

10. wysoka wydajność replikacji, niska mierność rewertazy HIV

11. transmisja szczepów opornych

6. Metody oznaczania lekooporności:

31. fenotypowa - ocena podatności izolatu HIV na lek mierzona stężeniem leku hamującym replikację wirusa; niedostępna w Polsce

32. genotypowa - identyfikacja mutacji powiązanych z klinicznie obserwowaną lekoopornością

7. Nowe kierunki terapii HIV

0. hamowanie fuzji wirusa z komórki

1. chemokiny i receptory dla chemokin

2. białka pomocnicze

3. terapia genowa

4. cytokiny

5. szczepionki terapeutyczne

6. p24 - VLP - badanie II fazy

8. Profilaktyka poekspozycyjna:

14. retrovir

15. 3TC

16. Crixivan (indinavir)

17. profilaktyka zakażeń wertykalnych - od 14 tygodnia ciąży - Retrovir

18. w czasie porodu Retrovir dożylnie, dziecko do 6 tygodnia życia Retrovir.

WYKŁAD 4 Schyłkowa niewydolność nerek 2001.10.25

Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek w USA:

47. cukrzyca (DM) - 41%

48. nadciśnienie (NT) - 28%

49. AIDS

50. kłębuszkowe zapalenie nerek

51. APKD

Choroby nerek w zakażeniu HIV:

52. kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN)

53. śródmiąższowe zapalenie nerek (ŚZN)

54. mikroangiopatie zakrzepowe

55. nowotwory (mięsak Kaposi'ego, chłoniak)

56. zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe

KZN

24. ogniskowe i/lub segmentowe szkliwiejące KZN z zapadaniem się pętli kłębuszków (charakterystyczne dla KZN w zakażeniu HIV)

25. błoniaste KZN

26. błoniasto-rozplemowe KZN

27. nefropatia IgA

28. rozplemowe Kzn (wtórnie do infekcji bakteryjnych)

29. gwałtownie postępujące KZN

30. toczniopodobne KZN

31. krioglobulinemia

Objawy kliniczne (USA):

57. najczęściej Afroamerykanin, mężczyzna, z wywiadem dożylnego przyjmowania narkotyków

58. białkomocz, najczęściej rzędu nerczycowego (> 3,5 g/24h)

59. brak obrzęków i nadciśnienia tętniczego

60. niecharakterystyczny osad moczu, niekiedy erytrocyturia

61. często niska liczba komórek T CD4, ale może wystąpić u chorego z grupy A lub B wg. kryteriów klinicznych

62. szybki rozwój niewydolności nerek

HIV AN

63. bezpośrednia infekcja HIV

64. HIV-DNA u pacjentów HIV AN(+)/(-) - czynniki dodatkowe

65. cytokiny: FGF, TGF-â - włóknienie matrix międzykomórkowego

Okresy HIV AN:

32. indukcja uszkodzenie nerek przez HIV-1

33. umiarkowany białkomocz (1-2 g/d)

34. prawidlowe stężenie kreatyniny w surowicy

II.

35. cytokiny i czynniki wzrostowe

36. odpowiedź regeneracyjno-proliferacyjna

37. duży białkomocz

38. szybki postęp niewydolności nerek

Biopsja nerki z powodu białkomoczu lub azotemii:

39. “Collapsing” FGS - 41% - ogniskowe szkliwiejące zapalenie nerek

40. 59% inne choroby nerek

41. warunki biopsji: obie nerki

Obraz histologiczno-patologczny:

42. ogniskowe i/lub segmentalne szkliwiejące KZN z zapadaniem się pętli kłębuszków

43. przerost podocytów

44. wtręty w reticulum endoplazmatycznym komórek śródbłonka

45. nacieki zapalne tkanki cewkowo-śródmiąższowej z obrzękiem, włóknieniem i rozdęciem cewek nerkowych

Obraz USG (HIV AN):

46. “duże nerki”

47. wzmożona echogeniczność

48. brak pomniejszenia wielkości nerek pomimo postępu niewydolności tego narządu.

Inne przyczyny KZN u zakażonych HIV:

66. GN membranosa (HBV, kiła) - błoniaste KZN (może wyprzedzać nowotwór)

67. GN membranoproliferativa (HCV) - błoniasto-rozplemowe KZN

68. GN proliferativa (RPGN (infekcje bakteryjne)) - gwałtownie postępujące proliferacyjne zapalenie nerek

69. toczniopochodne KZN.

Śródmiąższowe zapalenie nerek:

70. martwica cewek nerkowych (ATN)

71. ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (OŚZN)

72. przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek (PŚZN)

ATN w zakażeniach HIV - przyczyny

73. wtórne infekcje

74. niskie ciśnienie tętnicze, posocznica

75. leki: pentamidyna, foskarnet, amfoterycyna B, cidofowir

76. krystalizacja leków w cewkach nerkowych (sulfadiazyna, acyklowir iv, indinawir)

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek:

77. najczęstsza choroba nerek u chorych zakażonych HIV-1

78. wtórne infekcje lub leki (NLPZ, TMT)

79. nacieki komórek jednojądrzastych (CD8, makrofagi, komórki plazmatyczne)

80. czasem współistnieje z KZN

Przyczyny OŚZN w zakażeniach HIV:

81. leki (kotrimoksazol)

82. pyelonephritis

83. zakażenia CMV (nephricalcinosis)

Śródmiąższowe zapalenie nerek w infekcjach oportunistycznych:

84. aspergillosis

85. mucormycosis

86. Pseudallescheria boyolii

87. adenowirusy

Mikroangiopatia zakrzepowa (HUS lub TTP)

49. zakażenie HIV-1

50. wtórne infekcje

51. leki

Różnicować z sepsą.

Zespół hemolityczno-mocznicowy:

88. wzrost bilirubiny

89. wzrost reticulocytów

90. powiększenie wątroby i śledziony

Zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe:

52. hiponatremia, hipernatremia

53. hipokalemia, hiperkalemia

54. hipomagnezemia, hipokalcemia

55. kwasica

Leczenie nerkozastępcze chorych zakażonych HIV:

91. standardowa hemodializa (HD) lub dializa otrzewnowa (PD), nie transplantacja (Tx) nerki

92. bez specjalnych środków ostrożności

93. ogólna zasada “każdy pacjent jest zakażony”

Hemodializa u chorego zakażonego HIV:

94. ogólne zasady

95. rutynowe metody dezynfekcji - efektywne

96. te same pomieszczenia i sprzęt

97. reutylizacja dializatorów

Zakażenia oportunistyczne

Infekcje oportunistyczne są to najczęściej infekcje o nietypowym ciężkim przebiegu, nie poddające się typowemu adekwatnemu leczeniu i występują u ludzi z obniżoną odpornością (glikokortykosteroidy, zakażenie HIV, leczenie przeciwnowotworowe, choroby nowotworowe, leki immunosupresyjne po przeszczepach).

Kategoria kliniczna B (wg CDC):

56. objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie i utrzymują się przez minimum 1 miesiąc (biegunka, gorączka 38,5 C)

57. choroby zapalne jajników, szczególnie powikłane ropniem jajników lub jajowodów

58. Angiomatosis bacillaris

59. kandydoza jamy ustnej lub pochwy, nawracające lub źle reagujące na leczenie

60. dysplazja lub rak szyjki macicy in situ

61. infekcja Herpes zoster, obejmująca ponad 2 dermatomy lub występująca więcej niż 2x

62. idiopatyczna czerwienica trombocytopeniczna

63. listerioza

64. leukoplakia włochata jamy ustnej

65. neuropatie obwodowe

66. inne choroby, które nie definiują AIDS przepisywane infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie odporności komórkowej

Kategoria kliniczna C

67. bakteryjne powtarzające się zapalenia płuc (2 lub więcej incydentów w ciągu 12 miesięcy)

68. nawracająca posocznica salmonellozowa

69. zakażenie Mycobacterium tuberculosis płuc lub pozapłucne

70. zakażenie Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasi czy innymi gatunkami lub niezidentyfikowanymi dotąd mykomakteriami

71. kandydoza przełyku, oskrzeli, tchawicy, płuc

72. zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carini

73. histoplazmoza

74. kokcydioidiomykoza

75. izosporiaza (biegunka utrzymująca się > 1 miesiąca)

76. kryptosporydioza (biegunka utrzymująca się > 1 miesiąca)

77. toksoplazmoza mózgu

78. zakażenia Herpes simplex (przewlekłe owrzodzenia, zapalenie płuc, przełyku)

79. postępująca wieloogniskowa encefalopatia

80. zakażenia CMV (zapalenie siatkówki) poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi

81. encefalopatia związana z zakażeniem HIV

82. zespół wyniszczenia spowodowany HIV

83. mięsak Kaposiego

84. inwazyjny rak szyjki macicy

Liczba komórek CD4/mm3

350 → tuberculosis

200 → Pneumocystis carini pneumonia

100 → Toksoplazmoza

50 → zakażenie MAC

0 → CMV retinitis

Toksoplazmoza

98. początek nagły lub podstępny

99. jest najczęściej wynikiem reaktywacji zarażenia

100. do zarażenia dochodzi w różnym okresie życia

101. przebiega jako zespół pseudoorganiczny lub pseudoguzowy (rzekomoguzowy)

102. zespół pseudoorganiczny (80%)

103. utrata świadomości (20%)

104. porażenia lub niedowłady połowicze (60%)

105. gorączka > 38,5 C (50%)

106. bóle głowy (50%)

107. afazja (20%)

108. drgawki

Badanie:

109. rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie obrazu klinicznego i badań radioneurologicznych; uzyskanie poprawy stanu ogólnego i obrazu radiologicznego po 3-4 tygodniach; spacyficzne leczenie umacnia rozpoznanie

110. badanie neuroradiologiczne - przydatne jest TK lub MRI. Typowe jest wykazanie wielu ognisk hipodensyjnych wzmacniających się po podaniu kontrastu. Najbardziej użytecznym badaniem jest MRI z użyciem gadoliny

111. w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego można wykazać jedynie niewielki wzrost białka

112. PCR jest wykorzystywane do wykrywania DNA T. gondi w różnych płynach ustrojowych i tkankach

Leczenie:

113. pirymetamina 100-200mg pierwszego dnia, a następnie 50-100mg/d oraz 10mg kwasu folinowego/d oraz 4-8g/d sulfadiazyny w 4 dawkach podzielonych

114. w nietolerancji (alergia) sulfadiazyny polecane jest stasowanie klindamycyny w dawce 900-1200mg 4x/d lub 300-450mg 4x/d

115. terapia minimum 6 tygodni

116. wskazana jest kontrola leczenia przez 3 tygodnie po cofnięciu się zmian ogniskowych w CT lub MRI

117. pozakończeniu leczenia powinna być prowadzona stale profilaktyka wtórna w dawkach...

118. profilaktyka pierwotna TMP (trimetoprim) /SMX - 1 lub 2 x 1tabl/dobę

Candidiaza

85. kandydoza narządów płciowych - u kobiet powoduje silne pieczenie oraz swędzenie sromu z towarzyszącą obfitą, białą wydzieliną, bolesne oddawanie moczu

86. leczenie: kandydoza jamy ustnej - Flukonazol tabletki 50-100mg/dobę

Mycobacteriozy

9. saprofity bytujące w wodzie, glebie i roślinach

10. Mycobacterium avium complex - MAC (M. intracellulare, M. avium), M. kansasi i inne niegruźlicze prątki

11. objawy kliniczne: gorączka, nocne poty, spadek masy ciała, objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, bóle brzucha, zaburzenia wchłaniania)

12. badanie przedmiotowe: powiększenie wątroby, śledziony, powiększenie węzłów chłonnych

13. badania: anemia, neutropenia, objawy cholestazy

14. rozpoznanie:

36. wyhodowanie MAC z krwi

37. stwierdzenie colitis (badanie endoskopowe, uzyskanie MAC z hodowli popłuczyn z jelita)

38. stwierdzenie mycobacteriozy płucnej i cechy choroby wieloukładowej

15. diagnostyka MAC:

39. hodowla prątków niegruźliczych z krwi, moczu, kału, płynu z opłucnej, płynu mózgowo-rdzeniowego, popłuczyn żołądkowych, BAL, szpiku kostnego

40. BACTEC

41. PCR

42. hybrydyzacja kwasu nukleinowego

16. leczenie:

43. w pełnych dawkach do końca życia: klarytromycyna, etambutol, ryfabutyna (lub cyprofloksacyna lub amikacyna)

17. profilaktyka MAC:po wykluczeniu rozsianej infekcji u osób z CD4 < 50 komórek/mm3 niezależnie od stosowania leków antyretrowirusowych; nie przerywa się jeżeli liczba limfocytów wzrośnie > 50 komórek/mm3;klarytromycyna lub rifabutyna.

Pneumocystis carini

5. objawy: gorączka, suchy kaszel, duszność

6. diagnostyka:

44. rtg klatki piersiowej - nacieki śródmiąższowe lub prawidłowy obraz rtg

45. gazometria (pO2 > 70mmHg - lekki przebieg, < 55mmHg - ciężki przebieg)

46. badanie indukowanej plwociny

47. bronchoskopia

7. leczenie:

0. Biseptol dożylnie

1. pO2 < 70mmHg > sterydy

2. lub pentamidyna

3. inne leki stosowane w łagodnej PCP: dapson, klindamycyna, atovaquone, trymetreksat + kwas foliowy

4. osoby HIV+ po przebytym PCP - profilaktyka nawrotów do końca życia

8. profilaktyka pierwotna PCP

9. profilaktyka wtórna:

48. w I trymesrze ciąży - pentamidyna dożylnie, II i III trymestr - Biseptol

49. można rozważyć odstawienie profilaktyki pierwotnej...

Uodpornienie osób z niedoborami immunologicznymi

0. Niedobory immunologiczne: pierwotne (czynniki wewnętrzne) i wtórne.

1. Szczepienia przeciwskazane w niedoborach pierwotnych:

6. gruźlica

7. odra

8. różyczka

9. świnka

10. żółta febra

11. poliomyelitis.

2. Szczepienia dodatkowe zalecane:

18. H. influenzae

19. Str. Pneumoniae

20. N. meningitidis

21. grypa.

3. Niedobory wtórne:

12. radioterapia

13. chemioterapia

14. immunosupresja

15. wirus HIV

16. choroby przerostowe

17. niedożywienie (niedożywienie stanowi 2/3 niedoborów immunologicznych wtórnych).

4. Szczepienia przeciwwskazane w niedoborach wtórnych:

12. odra

13. gruźlica

14. różyczka

15. świnka

16. poliomyelitis.

5. Czasowe przeciwwskazania do szczepień. Ograniczenia dotyczą:

18. okresu choroby

19. leczenia immunosupresyjnego

Immunosupresja

6. Immunoterapia czynna przeciwwskazana jest

22. w okresie 2 tygodni przed rozpoczęciem leczenia

23. 3 miesiące po zakończeniu leczenia.

7. Szczepienia przeciwwskazane w AIDS:

24. gruźlica

25. poliomyelitis

26. Przy zakażeniu HIV nie ma ograniczeń co do szczepień.

8. Szczepienia dodatkowe w zakażeniach HIV/AIDS:

27. Str. Pneumoniae

28. N. meningitidis

29. grypa.

9. Szczepienia zalecane podróżującym z obniżoną odpornością:

30. niezależnie od regionu geograficznego:

0. błonica

1. tężec

2. grypa

3. zakażenia Pneumococcus.

31. w zależności od regionu geograficznego:

0. wścieklizna

1. cholera

2. japońskie zapalenie mózgu

3. meningokokowe zapalenie mózgu

10. Niebezpieczeństwa wynikające ze szczepień:

17. możliwość powikłań poszczepiennych

18. brak/obniżona odpowiedź na szczepienie

11. Sposoby wzmacniania odpowiedzi poszczepiennej:

19. ustalenie indywidualnego schematu szczepień w zależności od poziomu przeciwciał uzyskanych w wyniku szczepienia

20. zwiększenie ilości dawek szczepionki

21. zmniejszenie odstępów czasowych między poszczególnymi dawkami.

WYKŁAD 5 Choroby przenoszone przez kleszcze 2001.11.08

Niektóre choroby przenoszone przez kleszcze:

6. bakteryjne;

33. borelioza z Lyme

34. gorączka powrotna

35. tularemia

36. riketsjozy: erlichioza

7. wirusowe:

37. kleszczowe zapalenie mózgu

38. gorączki krwotoczne

8. pasożytnicze:

39. babeszjoza

Cykl rozwojowy kleszczy:

5-8 miesięcy

postać

doskonała nimfy

2-6 12-24 miesiące 1-5

tygodni miesięcy

jaja larwy

tygodni

Przenosicielem jest nimfa (mała)

- trudno ją dojrzeć, ale nie tylko

Kleszczowe zapalenie mózgu

Etiologia: rodzaj - Flaviviridae, rodzina - Togaviridae.

Namnażanie w organizmach: kleszcza, człowieka i innych ssaków, głównie gryzoni.

Drogi zakażenia:

Kontakt

bezpośredni pośredni

wkłucie i wniknięcie spożycie produktów mlecznych wtarcie w skórę

kleszcza w skórę z odchodami kleszcza odchodów kleszcza

KZM a wiek: najwięcej zachorowań w grupie ludzi najbardziej aktywnych - ludzie czynni zawodowo, pracujący na terenach endemicznych.

Przebieg kliniczny:

wyzdrowienie - 50% chorych

inkubacja (6-14 dni) → stadium 1 (2-14 dni)

stadium 2 (4-60dni) - 50% chorych

(remisja 3-21 dni)

stadium 1:

20. wrażenie “rozbicia”

21. gorączka około 38 C

22. ból gardła

23. kaszel

24. katar

25. ból głowy

26. bóle mięśniowo-stawowe

27. upośledzenie łaknienia

28. nudności

29. biegunki

stadium 2:

32. 
    gorączka około 40°C

33. osłabienie odwodnienie

34. bóle głowy

35. nudności i wymioty

36. sztywność karku, rzadziej inne objawy oponowe

37. zaburzenia równowagi

38. osłabienie siły mięśniowej

39. zaburzenia snu

40. labilność emocjonalna

0. 
   afazja

1. zaburzenia świadomości objawy bardzo źle rokujące,

2. niedowłady sugerujące rozwój powikłań

3. zaburzenia czucia

Powikłania:

87. charakteropatie

22. drażliwość

23. labilność emocjonalna

24. agresywność

88. uporczywe bóle głowy i bezsenność powikłania przejściowe

89. zespół przewlekłego zmęczenia

90. upośledzenie koncentracji

91. zaburzenia pamięci

92. meteoropatia

93. osłabienie sprawności fizycznej

25. depresja

26. wiotkie porażenie kończyn 5-20%

27. porażenie nerwów czaszkowych

28. zaniki mięśniowe

0. śmierć - około 1%

Badania laboratoryjne:

119. leukocytoza

120. zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym

30. pleocytoza do 800 komórek/mm3 (100-200 najczęściej)

31. z przewagą limfocytów (do 80%)

121. swoiste przeciwciała klasy IgM w surowicy i płynie m-r.

Profilaktyka:

94. unikanie terenów endemicznych

95. stosowanie odzieży ochronnej na terenach łąkowo-leśnych

96. odstraszanie kleszczy - repelenty

97. kontrola skóry po powrocie z lasu

98. surowice swoiste (FSME - bulin): I doba - 0,1ml/kg; II-IV doba - 0,2ml/kg

99. szczepionki (FSME - Immun): 0-1-9 miesięcy, dawka przypominająca po 3 latach.

Leczenie:

100. spoczynek

101. objawowe: przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (ograniczanie, ponieważ utrudniają diagnostykę a gorączka jest mechanizmem obronnym)

102. uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych

103. przeciwobrzękowe:

29. 20% mannitol dożylnie 2-4x dziennie 250ml

30. deksametazon dożylnie 12-24mg/dziennie

104. przeciwwirusowe i immunomodulacyjne (?)

Wirusowe gorączki krwotoczne

etiologia: wirusy RNA (Flavi-, Arena-, Orbiviridae)

Tabela 13 (D. Prokopowicz: Choroby przenoszone przez kleszcze, str. 83)

Choroba	Wektor	Rezerwuar
Żółta gorączka	Komary	Człowiek, zwierzęta
Gorączka krwotoczna Denga	Komary	Człowiek, małpy
Choroba Lasu Kyasanur	Kleszcze	Ssaki (małpy), gryzonie
Gorączka krwotoczna Omska	Kleszcze	Gryzonie
Gorączka krwotoczna Langat	Kleszcze	Ssaki, gryzonie
Gorączka krwotoczna Negishi	Kleszcze	Ssaki, gryzonie
Gorączka krwotoczna Linkoping	Kleszcze (?)	Gryzonie (?)
Gorączka Chikungunya	Komary	Ssaki, gryzonie
Gorączka krwotoczna Krymsko-Kongijska	Kleszcze	Gryzonie
Gorączka Doliny Riftu	Komary	Gryzonie
Gorączka krwotoczna z zespołem nerk.	Kleszcze (?)	Gryzonie
Gorączka Lassa	Kleszcze (?)	Gryzonie
Gorączka krwotoczna Boliwijska	Gryzonie	Gryzonie
Gorączka krwotoczna Argentyńska	Gryzonie	Gryzonie
Gorączka krwotoczna Wenezuelska	Kleszcze (?)	Gryzonie
Gorączka krwotoczna Margburg	Kleszcze (?)	Ssaki
Gorączka krwotoczna Ebola	Kleszcze (?)	Ssaki
Gorączka krwotoczna Tribec	Kleszcze	Ssaki
Gorączka krwotoczna Kemerowo	Kleszcze	Ssaki

Gorączka krwotoczna Ebola

1. Etiologia, epidemiologia

122. wirus RNA, Arenaviridae

123. pierwsza epidemia - Sudan i Zair 1976r; zmarło 350/500 chorych

124. ostatnia epidemia - Uganda - X.2000 - 30 chorych

125. występowanie: Afryka Środkowa (Zair, Kenia, Kongo, Sudan)

126. przenosiciel: prawdopodobnie kleszcze

127. rezerwuar: małpy (Makaka), gryzonie

128. droga zakażenia: kontakt bezpośredni i drogą kropelkową

129. wysoka zakaźność!

2. Patogeneza:

odkładanie złogów fibryny na ścianach naczyń ↑ lepkości płytek

nacieki okołonaczyniowe

↓

uszkodzenia narządowe

↓

martwica miąższu wątroby i kielichów nerkowych

3. Obraz kliniczny:

31. okres wylęgania: 3-7 dni

32. początek grypopodobny

8. zapalenie spojówek

9. gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, biegunka, wymioty

33. objawy skazy krwotocznej (od 3 dnia choroby)

3. wybroczyny i wylewy podskórne

4. krwawienia z przewodu pokarmowego, nosa, narządów rodnych, miejsc po iniekcjach

5. owrzodzenia na błonie śluzowej

34. wysypka plamisto-grudkowa

35. hepatosplenomegalia, limfadenopatia

4. Diagnostyka:

40. leukopenia

41. trombocytopenia

42. niedokrwistość

43. obniżenie fibrynogenu; produkty degradacji

44. niewydolność wątroby ( ALT, AST)

45. niewydolność nerek ( kreatyniny, K)

46. swoiste przeciwciała

4. Leczenie:

47. brak leczenia przyczynowego

48. leczenie objawowe

49. uzupełnianie niedoborów: preparaty krwi

50. śmiertelność 53-86%, zgon zwykle w 2 tygodniu choroby

Borelioza z Lyme

Jest chorobą przenoszoną przez kleszcze, którą charakteryzują objawy dermatologiczne, reumatologiczne, neurologiczne, kardiologiczne. Patognomicznym wskaźnikiem klinicznym jest rumień pełzający (nie u wszystkich chorych).

Etiologia:

105. Borelia burgdorferi (jedyny gatunek w USA, wywołuje głównie postać stawowa, obecny w Europie)

106. Borelia afzelii

107. Borelia garinii (dominuje w Europie)

Zachorowanie na boreliozę może być rozpoznane po stwierdzeniu:

1. rumienia pełzającego (EM)

0. bez laboratyjnego potwierdzenia

1. ujawnia się co najmniej 2 dni po ukłuciu przez kleszcza

2. szybko powiększa się i przekracza 5 cm

3. wykazuje centralne przejaśnienie, ale może być jednolicie zabarwiony

4. mogą też występować zmiany wtórne

Małe zmiany rumieniowe < 5 cm kilka godzin po ukłuciu to objaw nadwrażliwości.

2. innych objawów charakterystycznych (z potwierdzeniem laboratoryjnym)

0. łagodny chłoniak limfocytarny skóry

0. niebolesny czerwono-niebieski guzek zlokalizowany najczęściej na płatku lub małżowinie ucha lub brodawce sutkowej lub narządach moczowo-płciowych

1. wymaga potwierdzenia histopatologicznego

1. przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn dolnych

2. czerwono-sine zmiany o charakterystycznym obrzęku zapalnym

3. potem przechodząca w formę zanikową

4. potwierdzenie serologiczne + obraz histopatologiczny

2. zapalenie stawów

5. obrzęk i ból jednego lub kilku dużych stawów, przebiegający z nawrotami, który może przejść w zapalenie przewlekłe

3. neurobolerioza

2. limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nerwów czaszkowych (zwłaszcza porażenie nerwu VII), zapalenie korzeni nerwowych - wystarczy serologiczne potwierdzenie

3. rzadziej występuje zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego

4. powinno być potwierdzone wykazaniem śródkanałowej produkcji p/ciał przeciw B. burgdorferi

4. zapalenie serca

5. przejściowy blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia.

Leczenie:

51. 2-4 tygodnie

52. sugestie aby leczyć dłużej ze względu na przewlekłe dolegliwości stawowe

53. doksycyklina do 11 miesiąca - skuteczność potwierdzona tylko w jednym badaniu niekontrolowanym

54. ceftriakson 30 dni + doksycyklina 60 dni - skuteczność nie potwierdzona w badaniu kontrolowanym.

Profilaktyka:

12. unikanie regionów endemicznych

13. usuwanie liści z otoczenia domowego - większość kontaktów z kleszczami ma miejsce w otoczeniu domowym

14. jasne ubrania, długie spodnie, długie rękawy

15. repelenty na skórę i ubrania (nie potwierdzona skuteczność)

16. usuwanie kleszczy - jak najszybciej; ( do 24h - minimalne ryzyko zakażenia)

29. mechaniczne

30. podciśnieniowe (Aspivenin)

Profilaktyczna antybiotykoterapia:

0. ma sens w regionach endemicznych (> 3,6% kleszczy jest zakażonych)

1. doksycyklina

16. jednorazowo 200mg 0,4% EM

17. placebo 3,2% EM

2. aby uchronić się przed 1 przypadkiem EM trzeba 40x stosować profilaktykę, czy to się opłaca?

3. skuteczniejsze i tańsze jest poinstruowanie pacjenta o typowych objawach

4. profilaktyka z doksycykliną ma z pewnością zastosowanie gdy kleszcz z dużą ilością krwi, liczne kleszcze, istnieje choroba neurologiczna i reumatologiczna.

Szczepionka (antygeny):

50. ospA - silna ekspresja z kleszczem

51. ospC - silna ekspresja w organizmie

52. zaszczepiony człowiek wytwarza IgG anty-ospA.

LYMEvix

108. zbadany w USA na grupie 10936 ochotników

109. zalecenie FDA

130. schemat 0-1-12 miesięcy

131. wiek 15-70 lat

132. osoby pracujące, żyjące, wypoczywające w rejonach endemicznych

110. skuteczność: po 2 dawkach - 49%, po 3 dawkach - 76%

111. brak zarejestrowanych przez FDA działań niepożądanych

112. zakwestionowanie bezpieczeństwa ze względu na (potęga mediów):

133. 40 przypadków zapalenia stawów u osób z HLA DR4 na 300 tysięcy zaszczepionych

134. zachorowanie osoby nieszczepionej z HLA DR4 (20% populacji USA) stwarza większe ryzyko rozwoju Lyme arthritis opornego na leczenie.

Erlichioza

Choroba przenoszona przez kleszcze, wywołana przez obligatoryjne wewnątrzkomórkowe bakterie. W 2001r - pierwsze 3 przypadki w Polsce.

bakteria	gospodarz	komórki docelowe	wektor
Ehrlichia chaffeensis	człowiek	makrofagi	kleszcz
Ehrlichia sennetsu	człowiek	makrofagi	kleszcz
Ehrlichia canis	człowiek	monocyty	kleszcz

Patogeneza:

W trakcie wkłucia kleszcza, podczas ssania krwi , okresowo do rany podawana jest ślina kleszcza, a wraz z nią bakterie Ehrichia. Bakterie wnikają do leukocytów, siedzą w wodniczce, nie ulegają lizie, tworzą “morule”. W warunkach “in vitro” zakażenie HGE stymuluje produkcję cytokin. Okres wylęgania HGE od 8 dni.

Objawy kliniczne:

32. ostra choroba gorączkowa

33. obraz sugerujący infekcję wirusową

0. temperatura do 40 C

1. bóle mięśni

2. bóle głowy

3. osłabienie

4. bóle brzucha

5. nudności, wymioty

6. biegunka

7. kaszel

8. wysypka plamisto-grudkowa

9. nacieki zapalne płuc

10. zaburzenia świadomości - sporadycznie

Badania laboratoryjne:

36. leukopenia z przesunięciem leukogramu w lewo

37. niedokrwistość

38. trombocytopenia

39. wzrost aktywności aminotransferaz

Diagnostyka HGE:

34. badanie podmiotowe

35. badanie przedmiotowe

36. badania dodatkowe

37. wykrycie moruli w granulocytach, w leukogramie

38. wyniki badań serologicznych, molekularnych.

Rokowanie w HGE:

55. na ogół przebieg łagodny, jednak w warunkach amerykańskich połowa chorych wymaga hospitalizacji

56. czynniki pogarszające rokowanie: starszy wiek, cukrzyca, kolagenozy, leczenie immunosupresyjne, opóźnione włączenie antybiotykoterapii, HGE a HIV

57. śmiertelność 0,5-1%.

Leczenie:

40. doksycyklina 200mg/24h - 14 dni

Objawy kliniczne HME (ludzka erlichioza monocytarna):

58. nie do odróżnienia od HGE

59. częściej zmiany skórne, wysypka plamista

60. optymalne jest badanie 2 próbek krwi

61. rokowanie: śmiertelność 3%, inne j.w.

Babeszjoza

Jest to odkleszczowa choroba zwierząt domowych i wolnożyjących, sporadycznie człowieka (podobna do malarii), wywołana przez pierwotniaki z rodziny Babesia.

Etiologia:

5. około 100 gatunków Babesia

6. pierwotniaki wewnątrzerytrocytarne

7. morfologicznie podobny do Plazmodium falciparum

8. namnaża się płciowo (z wytworzeniem gamet) i bezpłciowo (pączkowanie gamontów w erytrocycie)

9. przekazywane są na kolejne pokolenia kleszczy

10. nie są specyficzne dla gospodarza

11. zakażenie następuje formą sporozoita ze śliną zakażonego kleszcza

12. Babesia bivis

13. zachorowania u człowieka: B. microti (w USA) i B. divergens (w Europie)

Czynniki ryzyka zakażenia:

0. niedobory odporności

1. splenektomia

2. > 40 roku życia

3. głównie mężczyźni

4. możliwe jest zakażenie w transfuzji

Patogeneza:

135. uszkodzenie erytrocytów

136. wzrost mediatorów kalikreiny

137. wzrost przeciwciał

138. uszkodzenie kłębuszków nerkowych.

Obraz kliniczny:

139. okres wylęgania 1-4 tygodnie

140. pogorszenie samopoczucia

141. nudności

142. bóle mięśniowe

143. gorączka

144. obfite poty

145. hemoglobinuria - objaw nasuwający rozpoznanie

146. w Europie przebieg cięższy: hemodializa, żółtaczka, niewydolność nerek

147. śmiertelność - 50% osób nieleczonych

148. u osób immunokompetentnych - przebieg subkliniczny.

Rozpoznanie:

113. spadek hematokrytu

114. spadek erytrocytów

115. wzrost aktywności aminotransferaz

116. wzrost aktywności LDH

117. wzrost stężenia bilirubiny

118. proteinuria

119. hemoglobinuria

120. wykrycie pierwotniaków w rozmazie

121. odczyn IFP miano 1:64 dodatnie; 1:256 diagnostyczne w ostrej chorobie

Leczenie:

149. klindamycyna 1,2g (2x/dobę) dożylnie lub 0,6g 3x dziennie przez 7dni; dzieci 20-40mg/kg mc przez 7 dni

150. + chinina 0,65g 3x dziennie; dzieci 25mg/kg mc/dobę.

Wąglik

151. choroba zwierząt roślinożernych

152. stała przyczyna padania owiec, bydła, kóz

153. 1881 - pierwsze szczepienie przeciwwąglikowe

154. 1999 - ostatnie zachorowanie w Polsce

155. choroba enzootyczna w Afryce, Azji, Ameryce Środkowej i Południowej; sporadycznie w Europie, Ameryce Północnej, Australii

156. ludzie - choroba odzwierzęca aktualnie o niewielkim znaczeniu epidemiologicznym

Etiologia:

122. Bacillus anthracis, G+ laseczka beztlenowa

123. zdolna do wytwarzania przetrwalników (niezbędna obecność wolnych rodników tlenowych)

124. w warunkach beztlenowych, w zakażonym żywicielu forma wegetatywna

125. nieodporne na czynniki zewnętrzne

126. giną w zwyczajnych warunkach: woda, mleko

127. rosną i namnażają się na pożywce agarowej

128. formą zakaźną są przetrwalniki, które kiełkują w organizmie żywiciela; powstają formy wegetatywne i namnażają się; postać skórna, płucna, pokarmowa; śmierć gospodarza; ze zwłok padłych zwierząt przetrwalniki dostają się do gleby, zdolne są do zakażania kolejnych organizmów

129. skażenie środowiska sporami > 50 lat

130. jeden z najbardziej monomorficzny gatunek bakterii; szczepy izolowane z różnych źródeł i terenów są niemal identyczne genotypowo i fenotypowo (wynika to ze ściśle określonych warunków namnażania, poza organizmem żywiciela nie namnaża się)

Zachorowania u ludzi:

157. człowiek jest umiarkowanie oporny na zachorowanie

158. najczęściej zakaża się przez kontakt z chorymi zwierzętami i produktami zwierzęcymi

159. nie jest ustalona dawka infekcyjna dla człowieka

160. epidemia Zimbabwe 1979-85 - postać skórna

161. nasilenie objawów zależy od: stanu odżywienia chorego, wieku, drogi zakażenia, zjadliwości szczepu

POSTAĆ SKÓRNA:

131. 95% ulega samowyleczeniu, 10-20% bez leczenia - zgon

132. wylęganie 9h-2tygodnie (głównie 2-7 dni), maksymalny okres wylęgania wąglika to 60 dni

133. wymaga: duża liczba przetrwalników + przecięcie, otarcie skóry

134. przebieg: II-III doba - niewielka krosta lub grudka, III-IV doba - obrzęk wokół krosty, V-VII doba - ewolucja zmian skórnych: grudka-martwica centralna-czarna krosta

POSTAĆ PŁUCNA:

135. mimo wziewnej drogi zakażenia nie ma obrazu zapalenia płuc

POSTAĆ POKARMOWA:

136. zwiększone ryzyko przy uszkodzeniu nabłonka jamy ustnej, przełyku, żołądka, jelit

137. nudności, gorączka, bóle brzucha

Zapalenie opon m-r - najcięższa forma choroby, 100% zgon.

Posocznica - zgon 100%, wtórna.

Skuteczność leczenia: wiedza o prawdopodobieństwie ekspozycji

Wąglik: przemysł, nie przemysł, broń biologiczna.

Epidemiologia:

162. zakażenie bezpośrednio od zwierząt

163. ukłucie zwierząt ssąco-kłujących

164. zakażenia laboratoryjne

165. człowiek - człowiek (?).

WYKŁAD 6 Choroby zakaźne a ONN 15.11.2001

Niewydolność regulacyjna niewydolność metaboliczna

Nerka

mocznik w osoczu niewydolność wydzielnicza kreatynina

mocznika i kreatyniny to azotemia. Jeżeli do kreatyniny i mocznika dołączają się zaburzenia świadomości - mocznica. Każdy kreatyniny i mocznika to niewydolność nerek (są to wskaźniki wydolności). mocznika - wskaźnik uszkodzenia nerek, stopień uszkodzenia nerek niewydolność jako niewydolność regulacyjna i metaboliczna.

Podział niewydolności w zależności od przyczyny:

1. przednerkowa - z upośledzeniem ukrwienia nerek

2. nerkowa - choroba, uszkodzenie nerki

3. pozanerkowa - choroba dróg odprowadzających mocz (upośledzona drożność)

PRZEDNERKOWE uogólnione

miejscowe

przedkłębuszkowe

NIEWYDOLNOŚCI NEREK NERKOWE kłębuszkowe

pozakłębuszkowe

wewnątrz światła

POZANERKOWE w nim

poza nim

Przyczyny zaburzeń ukrwienia:

• ogólne - związane ze zmniejszeniem ilości krwi krążącej, występuje najczęściej, w wielu chorobach o ciężkim przebiegu, ze wstrząsem, hipowolemią; ze zmniejszeniem objętości osocza (choroby zakaźne - biegunki, wymioty)

• miejscowe - dotyczące tętnic nerkowych (ale tylko gdy zatkane są obie tętnice rozwija się niewydolność, chyba że ktoś ma jedną nerkę)

Jeśli się ukrwienie nerki RBF GFR wchłanianie zwrotne Na w cewkach nerkowych zagęszczenie moczu, Na w moczu. W cewkach szybciej dyfunduje mocznik, stąd we krwi szybciej pojawia się mocznika przed kreatyniny.

Przewlekłe niedokrwienie uszkodzenie miąższu nerek przyczyna nerkowa.

Przyczyny uszkodzenia miąższu nerek:

1. przedkłębuszkowe - uszkodzenie naczyń przedkłębuszkowych:

• zatkanie światła naczynia przez zator cholesterolowy

• choroba ściany naczynia: vasculitis, pęknięcie (nadciśnienie), sclerodermia

• choroba poza światłem naczynia: vasculitis o szerszym zasięgu

2. kłębuszkowe - uszkodzenie naczyń włosowatych kłębuszka. Są to zwykle choroby pierwotnie nerkowe, klinicznie manifestują się jako zespół nefrytyczny

3. pozakłębuszkowe - uszkodzenie cewek nerkowych poza torebką Bowmana

• zatkanie cewek nerkowych od wewnątrz (np. białkiem Bence-Jonesa, hemoglobiną, mioglo-biną przy urazie mięśni)

• uszkodzenie komórek cewek nerkowych (toksyny)

• zatkanie cewek z zewnątrz: ostre środmiąższowe zapalenie nerek

Przyczyny zanerkowe ostrej niewydolności nerek:

1. zatkanie jednej z 2 nerek nie powoduje niewydolności (chyba że 1 nerka)

2. zatkanie dróg moczowych:

• wewnątrz światła - głównie kamica moczowa i pęczerzowa

• ze ściany przewodu - zmiany swoiste przy gruźlicy (usztywnienie, postępujące zwężenie)

• z zewnątrz - głównie rak szyjki macicy naciekający moczowody, przerost prostaty.

• Zaburzenie funkcji regulacyjnej w niewydolności nerek: retencja Na i H₂O obrzęk i nadciśnienie; w drugą stronę odwodnienie, perfuzji nerek pogłębienie niewydolności przednerkowej.

• Każdej niewydolności nerek towarzyszy kwasica metaboliczna, ponieważ nerki wydalają fosforany i siarczany w surowicy gromadzą się duże kationy - fosforany i siarczany.

• Niewydolność nerek to też hiperpotasemia: zaburzone wydalanie, transmineralizacja (K jest wymieniany na H⁺

• Niewydolność nerek to też zaburzenia gospodarki Ca-P (gromadzenie fosforanów, usuwanie Ca) retencja P PTH wypłukiwanie Ca z komórek nerkowa choroba kości - wtórna nadczynność przytarczyc

• Nerka wydziela wiele hormonów, niewydolność upośledza to wydzielanie

• EPO - erytropoetyna jest wytwarzana tylko w nerkach, stąd w niewydolności anemia

• wydzielania aktywnej postaci witaminy D₃ hipokalcemia (brak wchłaniania Ca w przewodzie pokarmowym) PTH

• wydzielania reniny przez niedokrwione nerki nadciśnienie ( reniny, retencja Na).

Niewydolność nerek kojarzy się z mocznicą (stan zatrucia organizmu toksynami mocznicowymi).

Toksyny mocznicowe:

1. endogenne:

• kreatynina - głównie wytwarzana z białek mięśniowych

• mocznik (częściowo też egzogenny)

egzogenne:

• mocznik - powstaje w organizmie z substancji wprowadzonych drogą pokarmową (pokarmy, leki) - mówi o stopniu odżywienia pacjenta i o stopniu niewydolności nerek.

Niewydolność nerek powinna zawsze kojarzyć się ze stężenia kreatyniny. Jeżeli kreatynina wzrasta:

• w ciągu godzin lub dni - ostra niewydolność nerek,

• w ciągu tygodni, miesięcy - gwałtownie postępująca niewydolność nerek,

• w ciągu lat - przewlekła niewydolność nerek.

Ostra niewydolność nerek - szybko postępująca utrata funkcji wydalniczej nerki, najczęściej przebieg ze ilością wydalanego moczu:

• < 400 ml/d - oliguria

• brak wydalania moczu - anuria

• 2-3 l/d - poliuria

Czasem występuje też poliuria, ale kreatnina i mocznik !

Najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności nerek - przednerkowa - zaburzenia perfuzji nerek:

• rzutu minutowego: zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca

• objętości osocza: krwawienia, biegunki

• albumin osocza: niewydolność wątroby

• rozszerzenie naczyń: wstrząs septyczny

Badanie moczu:

• niewydolność przednerkowa:

• mocz stężony > 500 mOm/kg

• [Na] < 20 mmol/l

• niewydolność nerkowa

• mocz rozcieńczony < 500 mOm/kg

• [Na] > 40 mmol/l

Osmolalność nie zawsze można oznaczyć 24h/d (nie wszędzie robią), ale zawsze można oznaczyć stężenie Na. Pacjent nie może dostać diuretyków, gdyż wówczas nie odróżni się nerkowej od przednerkowej!

Czynności, które należy wykonać dla pacjenta z podejrzeniem ONN (nieprzytomny ze mocznika i kreatyniny):

• badanie moczu

• korekcja czynników przednerkowych (stan nawodnienia - wydolność serca, krwawienie, itd.)

korekcja czynników zanerkowych - jak się odblokuje drogi moczowe natychmiastowy powrót do zdrowia

czynniki przednerkowe skorygowane

śródmiąższowe zapalenie nerek

czynniki pozanerkowe wykluczone

Uszkodzenie miąższu nerki może być wynikiem:

• pierwotnej choroby nerek

• powikłaniem ciężkiej choroby ogólnej

• chorób wieloukładowych

Nieskorygowane czynniki przednerkowe:

• 
  mioglobina (zespół zmiażdżenia - uszk. mięśni

- zaśnięcie na 1 boku, głównie u alkoholików)

• hemoliza

• sepsa

• niewydolność wątroby ONN (ARF) ostra martwica cewek (ATN)

• toksyny

• leki

• uraz

• diuretyki (mogą pogłębiać ↓ ilości osocza)

Uszkodzenie drobnych naczyń nerek: sclerodermia, nadRR złośliwe, zapalenie naczyń.

Uszkodzenie naczyń kłębuszka: ziarniniak Wegenera, zespół Goodpasture'a (dotyczą też płuc, półksiężyce), endocarditis (proliferacja naczyń), toczeń rumieniowaty (LE).

Uszkodzenie części zakłębuszkowej (zatkanie cewki): mioglobina, białka szpiczaka, kwas moczowy (ale nie w dnie moczanowej, tylko niszczenie guza lekami przeciwnowot-worowymi), leptospiroza (uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych).

POSTĘPOWANIE W ONN:

1. badanie moczu

• stężenie Na (rozróżnienie niewydolności przednerkowej i nerkowej)

• białko + wałeczki erytrocytarne choroba kłębuszków nerkowych

• eozynofile ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

• kryształy kwasu moczowego zatkanie przez kamienie kwasu moczowego

• mioglobina uraz mięśni

• białko Bence-Jonesa szpiczak mnogi

• wałeczki ziarnisto-hemowe ostra martwica cewek

• krew (bez osadu RBC) hemoglobinuria

• ciężar właściwy 1,025 - mocno zagęszczony odwodnienie

Surowica krwi

• kreatynina + mocznik + elektrolity monitorować codziennie (Na - stan nawodnienia, K - wskaźnik do ewentualnych dializ)

• przeciwciała przeciwjądrowe Lupus Erythematosus

• ASO (przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszka) ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (zespół Goodpasture'a)

3. Badania obrazowe (wykluczenie przyczyny zanerkowej):

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej: wielkość nerek, złogi

• USG: zastój w drogach moczowych

• pielografia wstępująca - bardzo rzadko

• arteriografia - przy ciężkich zaburzeniach naczyniowych (zwężenie tętnic nerkowych)

• renografia izotopowa

• NIE UROGRAFIA!!!

PRZEBIEG KLINICZNY ONN:

1. okres zadziałania czynnika uszkadzającego (nie zależy od przyczyny)

2. okres rozwoju ONN ( kreatyniny, mocznika, nasilenie objawów mocznicy)

3. okres rozwiniętej choroby (do przeżycia niezbędne leczenie nerkozastępcze)

4. okres zdrowienia (okres wielomoczu)

ONN należy unikać! Pamietać o

• nieskorygowanym odwodnieniu (we wszystkich jednostkach przebiegających z gorączką, wymiotami)

• źle dobranej krwi, unikać toczenia krwi

• środkach kontrastujących

• leki nefrotoksyczne i inne powodujące hemolizę (aminoglikozydy)

Kwintet leków wywołujących ONN:

• antybiotyki

• ACEinh.

• NLPZ (NSAID)

• jodowe środki kontrastowe

• diuretyki

Leki wywołujące ONN:

• przednerkowe: NLPZ, ACEI, CyA, środki kontrastowe, IL-2

• ATN: aminoglikozydy, metale ciężkie, amfoterycyna B, środki kontrastowe, cisplatyna

• zatkanie cewek: acylovir, środki kontrastowe, MTX, sulfonamidy

• mioglobinuria: statyny, fibraty, heroina

• HUS: mitomycyna, sufonamidy

• AIN: antybiotyki β-laktamowe, NLPZ, sulfonamidy, allopurinol, cymetydyna, rifampicyna, diuretyki

LECZENIE ONN (W ZALEŻNOŚCI OD FAZY):

• nawodnienie intensywne

• poprawa funkcji krążenia (leki inotropowo(+), rozkurczające naczynia)

• poprawa ukrwienia nerki (nawodnienie, ewentualnie diuretyki, małe dawki dopaminy 2 mg/kg dilatator naczyń nerkowych). Rokowanie w niewyd. nerek oligourycznej jest 50%, lepsze jest, jeżeli niewyd. nie jest oligouryczna od początku

• usunięcie zatkania

• najważniejszy jest odpowiedni bilans płynów. Cechy odwodnienia: RR, ocena wypełnienia żył szyjnych (45% w pozycji leżącej), sucha skóra, suche błony śluzowe. Nawodnienie: 300-400ml + to co wydalił poprzedniego dnia. Bilans płynów, codzienne ważenie pacjenta.

• zwrócić uwagę na stężenie K: stosowanie płynu bez potasu, chyba że utrata w inny sposób. Stężenie > 6 mmol/l (hiperkalemia) leczenie dożylne preparatami Ca, insulina + glukoza, żywice jonowymienne, NaHCO₃. jeżeli stężenie potasu nie poddaje się leczeniu dializa (otrzewnowa, hemodializa - równorzędne, zależy od dostępności i od stanu pacjenta). Jak brak diurezy, to dializa jak najwcześniej, ale zawsze monitorujemy wydalanie moczu. W fazie wielomoczu może oddać nawet 10l/d, stąd silne nawodnienie i ryzyko zaburzeń elektrolitowych, stąd uzupełniamy (głównie K).

• Hiperalimentacja pacjenta. Jeśli niedializowany to ograniczamy białko i K. Po rozpoczęciu dializ intensywne odżywianie.

Leptospirozy

Postacie:

1. bezżółtaczkowa - 90% przypadków

• głównie L. grippotyphosa (goraczka błotna) - egzamin!

• przebieg łagodny

2. żółtaczkowa - 10% przypadków

• głównie L. icterohaemorhagiae (choroba Beila) - egzamin!

• ciężki przebieg

Choroba odzwierzęca, rezerwuar - gryzonie, występuje głównie w klimacie tropikalnym. Występuje bardzo rzadko, częściej w powodziach i innych katalizmach. Leptospira to krętki, wydalane są przez nerki z moczem, zarówno przez gryzonie jak i przez ludzi. Gryzonie zakażają zbiorniki wodne, stąd zakażenia po kąpieli w zbiornikach wody stojącej.

Droga zakażenia: przerwanie ciągłości tkanek, śluzówki, spojówki.

Często występuje u meliorantów, pracowników kanalizacji np. Tadzia Norka, itp.

Klinicznie przebiega dwufazowo:

1. faza septyczna - krętki dostają się do układu siateczkowo-śródbłonkowego, wylęgają się w ciągu 1-2 tygodni gorączka, dreszcze, objawy paragrypowe. Krętki mogą przenikać do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mogą dominować objawy z OUN, uszkodzenia wątroby, niewielkich uszkodzeń nerek, zajęcia układu oddechowego.

2. faza narządowa (immunologiczna) - przebiega różnie w zależności od zdolności krętków do wytwarzania endotoksyny, dochodzi do uszkadzania narządów. Dominujaca jest ONN przebiegająca z wałeczkomoczem, proteinurią, leukocyturią, erytrocyturią, kreatyniny i mocznika. Czasami konieczne jest leczenie nerkozastępcze. ONN pojawia się w 5-7 dniu II fazy.

Leczenie:

• antybiotyki + chemioterapeutyki: penicylina, jeśli pacjent uczulony to tetracykliny, fluorochinolony, w razie potrzeby wprowadzamy chloramfenikol.

Diagnostyka:

• posiew krwi - można znaleźć krętki we wczesnej fazie

• przeciwciała specyficzne IgM od 7 dnia od wniknięcia krętków

Różnicowanie:

• zakażenie wirusem Haantan (gorączka krwotoczna)

• zakażenie Ricketsia tsugamushi (dur zaroślowy)

Zakażenia te mogą dawać fałszywie dodatnie testy serologiczne z leptospirozą.

Przetaczanie krwi i preparatów krwiozastępczych

Bezwzględne wskazania do przetaczania krwi:

1. nagła utrata krwi w ilości 25% i więcej pojemności łożyska naczyniowego, gdy niskie wartości Ht (< 16%) wyzwalają beztlenową przemianę materii i gromadzenie się toksycznych produktów przemiany materii, które doprowadzają do zatrucia organizmu i zaburzeń dyfuzji gazów oddechowych w płucach oraz tkankach i komórkach. Dochodzi do niedotlenienia i zakwaszenia mózgu, serca i innych narządów, co może spowodować zatrzymanie pracy serca i śmierć.

2. konieczność całkowitej wymiany krwi z przepłukaniem łożyska naczyniowego u chorych zatrutych grzybami, barbituranami, alkoholem, narkotykami

3. hemoglobinopatia

4. ONN (jak jest anemia)

Powikłania poprzetoczeniowe po krwi wielu dawców:

1. zatrucie cytrynianem

2. aglomeracja erytrocytów

3. groźna hipokalcemia

4. przepływ w narządach + niedotlenienie

5. DIC

6. postępująca kwasica tkankowa

7. ONN

8. hemoliza

9. uszkodzenie OUN (przedłużające się niedotlenienie , mikrozatory, lepkości i gęstości krwi, oporów w przepływie włośniczkowym)

10. skaza krwotoczna

11. przenoszenie chorób bakteryjnych, wirusowych oraz komórek nowotworowych

12. zespół poprzetoczeniowy (HBS) gdzie typowym objawem jest gwałtowny RR oraz zaburzenia rytmu serca, co może doprowadzić do trzepotania i migotania komór.

Możliwość ograniczenia liczby przetoczeń krwi konserwowanej wielu dawców przed zabiegami operacyjnymi:

• hemodylucja - rozcieńczenie krwi chorego płynami infuzyjnymi: krystaloidami (0,9% NaCl, Glc, PWE, płyn Ringera), koloidami (dekstran, HAES 10%). Zalety hemodylucji: utrata krwi o różnym wskaźniku Ht, lepsza reologia krwi.

• w przypadku przeciwskazań do rozcieńczenia krwi z powodu niedokrwistości, należy uprzednio przygotować chorego poprzez wcześniejsze stosowanie preparatów Fe, witaminy B₆, B₁₂, kwasu foliowego, rHU + EPO.

• hemodylucja normowolemiczna - pobieranie przed zabiegiem 1-2 jednostek krwi, którą po zabiegu można przetaczać zwrotnie wg wskazań, a ubytek pobranej krwi wyrównuje się przez podanie odpowiedniej ilości płynów infuzyjnych. Krew pobrana przed zabiegiem zawiera nieuszkodzone płytki i labilne czynniki krzepnięcia przez co działanie hydrostatyczne jest zachowane.

Autohemotransfuzja - przetaczanie własnej krwi.

• Krew pobieramy

• sposobem zamrażania i oddawania choremu wg wskazań

• gromadzenie krwi w okresie przedoperacyjnym w 3 etapach bez zamrażania

• pobieranie krwi z pola operacyjnego i z jam ciała.

• Przeciwskazania

• zakażenie ogólne ustroju

• zaawansowana hemoliza

• ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa

• zaawansowana anemia

• zaawansowane nowotwory

• cięcie cesarskie

• terapia cytostatykami i radioterapia

• niewyrównana cukrzyca.

Wykład 7 Wąglik 22.11. 2001

Wąglik (łac., ang. anthrax)

Historia

• Plagi egipskie wg Exodus: V (pomór bydła), VI (wąglik u ludzi)

• XVI w. - największe epidemie i epizootie wąglika

• 1876 - postulaty Kocha (po raz pierwszy w odniesieniu do wąglika)

• 1881 - I szczepionka przeciw wąglikowi

• 1937 - szczepionka typu Sterne (Sterne i wsp. 1937r.)

• 1945 - ostatnia epizootia XX wieku (Iran - padło okolo 1 mln owiec)

• 1999 - ostatnie wachorowanie na wąglika w Polsce (wskaźnik zapadalności 0,003).

• Choroba zwierząt roślinożernych

• zwierzęta o szczególnie wysokiej temp. ciała (np. ptaki) odporne na zakażenia naturalne

• stała przyczyna padania bydła, owiec, kóz, koni, niekiedy świń.

• Choroba enzootyczna w :

• Afryce, Azji, Ameryce Środkowej i Południowej

• sporadycznie w Europie, Ameryce Północnej, Australii.

• Ludzie - choroba odzwierzęca, aktualnie o niewielkim znaczeniu epidemiologicznym.

Etiologia:

• Bacillus anthracis

• gram dodatnia beztlenowa laseczka,

• zdolna do tworzenia form przetrwalnikowych (niezbędna obecność wolnego tlenu)

• przetrwalniki (spory) - znaczna odporność na warunki zewnętrzne:

• wysokie i niskie temperatury

• zróżnicowane pH

• wysuszenie

• różnorodne środki dezynfekcyjne

• promieniowanie jonizujące

• w warunkach beztlenowych pozostaje w zakażonym żywicielu w formie wegetatywnej

• formy wegetatywne rosną i namnażają się na standardowej pożywce agarowej, bulionie (najlepiej z dodatkiem krwi końskiej)

• nieodporne na warunki zewnętrzne, giną nawet w tak zwyczajnych warunkach jak mleko, woda

Losy bakterii:

• W zakażonym żywicielu w warunkach: 8-45°C, pH 5-9, wilgotności 95%

• przetrwalniki kiełkują

• formy wegetatywne

• namnażanie

• forma skórna, płucna, pokarmowa

• śmierć gospodarza

• ze zwłok padłych zwierząt do gleby przedostają się przetrwalniki, zdolne do zakażania kolejnych organizmów

• Skażenie środowiska sporami trwa nawet > 50 lat (Gruinard Island)

• Jeden z najbardziej monomorficznych gatunków bakterii

• szczepy izolowane z różnych źródeł i terenów są niemal identyczne genotypowo i fenotypowo

• wynika to ze ściśle określonych warunków, w których B.a. może się namnażać.

• poza organizmem żywicieli praktycznie nie namnaża się

• brak ekspozycji na działanie mutagenów, bakteriofagów czy czynników środowiska.

• Zachorowania u ludzi:

• człowiek jest umiarkowanie odporny na zachorowanie

• najczęściej zakaża się poprzez kontakt z chorymi zwierzętami i produktami zwierzęcymi

• Przykład: mimo stałej ekspozycji na zarodniki z 655 pracowników w 4 fabrykach w USA chorowało 0,6-1,4% zatrudnionych.

• podobnie mimo rozległej ekspozycji na wąglik pracowników rezerwatów przyrody w Afryce i USA zachorowania są niezmiernie rzadkie

• najwięcej zachorowań: Afryka, Bliski Wschód, Azja Centralna i Południowa, Ameryka Południowa i Środkowa

• epidemia w Zimbabwe 1979-1985 zachorowało 6 tysięcy osób (głównie postać skórna)

• nie jest ustalona dawka infekcyjna dla człowieka! („Armagedon bug” „Pluskwa dnia sądnego”), wg Taylora (1996) 100 kg przetrwalników wąglika stanowi dawkę LD₅₀ przeznaczoną dla 10¹³ ludzi.

• Nasilenie objawów zależy od:

• stanu odżywienia

• stanu zdrowia

• wieku

• zjadliwości szczepu zakażającego

• drogi zakażenia

• Zakażenie skórne:

• wymagana duża liczba przetrwalników + przecięcie, otarcie skóry

• Zakażenie inhalacyjne (płucne)

• LD₅₀ dla naczelnych wynosi 25-76 tys. przetrwalników

• wg Departamentu Obrony USA LD₅₀ dla człowieka wynosi 8-10 tys. przetrwalników (Meselson 1994)

• Zakażenie drogą doustną (pokarmowe)

• ryzyko zakażenia wzrasta przy uszkodzeniu nabłonka jamy ustnej, przełyku, żołądka i jelit

• Skuteczność leczenia

• przy ocenie rokowania należy brać pod uwagę fakt, że wąglik wcześnie wykryty łatwo poddaje się leczeniu

• bardzo ważna jest wiedza o prawdopodobieństwie ekspozycji

Źródła wąglika:

• przemysłowy (obróbka kości, skóry, sierści)

• nieprzemysłowy (rolnicy, weterynarze, rzeźnicy, rakarze)

• broń biologiczna / bioterroryzm

Epidemiologia

Większość zachorowań to zakażenia bezpośrednio od zwierząt .

Sporadyczne przypadki:

• ukłucia owadów ssąco-kłujących (Rao 1958, Davies 1983) doświadczalnie potwierdzone (Sen i Minett 1944, Knudson 1987)

• zakażenia laboratoryjne

• człowiek-człowiek - dyskusyjne

Postaci choroby:

• skórna forma wąglika

• 95% wszystkich form wąglika na świecie

• często ulega samowyleczeniu

• przebieg niepomyślny:

• 10-20% bez leczenia,

• < 1% leczonych

• przebieg:

• Dzień 0

• wniknięcie B.a. poprzez: skaleczenie, otarcie, ukłucie owada

• okres wylęgania 9h-2tygodnie (najczęściej 2-7dni)

• Dzień 2-3

• pojawia się niewielka krosta lub grudka

• Dzień 3-4

• wianek pęcherzyków surowiczych wokół grudki

• obrzęk wokół zmiany pierwotnej

• brak bolesności, treści ropnej

• Dzień 5-7

• grudka centralna martwica strup barwy czarnej

• ciężkie przypadki

• lokalizacja na twarzy, szyi, klatce piersiowej

• obrzęk, gorączka, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych, toksemia, wstrząs zgon

• diagnostyka różnicowa skórnej postaci wąglika:

• czyrak - wczesne stadium, ospa owcza, ospa bydlęca, nosacizna, wrzód tropikalny, kiła, martwicze zapalenie tkanek miękkich (paciorkowce gr. A), zgorzel gazowa, gronkowcowe zapalenie tkanki łącznej

• Wąglik przewodu pokarmowego

• forma jelitowa:

• nudności

• gorączka

• bóle brzucha

• wymioty krwiste lub fusowate

• trwotoczna biegunka

• puchlina brzuszna

• toksemia

• perforacja

• wstrząs

• zgon

• forma nosowo-gardłowa:

• ból gardła

• zaburzenia połykania

• gorączka

• odczyn węzłowy

• toksemia

• zgon

• różnicowanie:

• zatrucia pokarmowe

• krwotoczne zapalenie okrężnicy

• martwicze zapalenie jelit (Clostridium perfringens)

• Forma płucna (inhalacyjna):

• mimo wziewnej drogi zakażenia forma płucna nie jest równoznaczna z zapaleniem płuc!

• początek podstępny, łagodny:

• zmęczenie

• ogólnie złe samopoczucie

• bóle głowy, mięśni

• dreszcze

• gorączka

• ból w klatce piersiowej

• suchy kaszel

• nagły rozwój duszności, sinicy, zaburzeń świadomości - zgon w ciągu 24h.

• w RTG klatki piersiowej:

• powiększone węzły chłonne z poszerzeniem cienia śródpiersia

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniewych:

• najcięższa forma choroby

• 100% śmiertelność

• Posocznica wąglikowa:

• rozprzestrzenienie bakterii ze zmian o pierwotnej lokalizacji: skóry, płuc, przewodu pokarmowego

• praktycznie 100% śmiertelność

• Wszystkie formy nie leczone mogą kończyć się śmiercią!

Rozpoznanie:

• Zmiany anatomopatologiczne - pomocne w rozpoznaniu pośmiertnym wąglika:

• ciemna, zhemolizowana, niekrzepnąca krew

• powiększona krwotocznie śledziona

• drobne wylewy krwawe w narządach

• obrzęknięty przewód pokarmowy z owrzodzeniami, licznymi polami martwicy

• krwotoczno-martwicze zmiany w sródpiersiu

• krwotoczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• obraz autopsyjny tzw. czapki kardynalskiej

• mimo odrębnego obrazu sekcyjnego mogą wystąpić problemy z rozróżnieniem wąglika płucnego i przewodu pokarmowego

• ustalenie sposobu zakażenia musi opierać się na znajomości losów pacjenta przed zachorowaniem!

• o rozpoznaniu wąglika decyduje:

• badanie mikrobiologiczne, ale:

• obraz kliniczny.

• okoliczności zachorowania

• sytuacja epidemiologiczna

upoważniają do podjęcia właściwego leczenia bez wyników badań laboratoryjnych!

Patogeneza:

Endospory fagocytowane są przez makrofagi przeniesienie do lokalnych węzłów chłonnych namnażanie w układzie limfatycznym rozprzestrzenienie drogą krwionośną posocznica

• Czynniki wirulencji B.a.:

• antygen otoczkowy - upośledza fagocytozę

• toksyny - hamują odpowiedź immunologiczną:

• toksyna obrzękowa

• czynnik obrzękowy (OF)

• cyklaza adenylowa kalmodulino-zależna

• efektem działania OF jest zwiększenie poziomu cAMP i wystąpienie zaburzeń homeostazy wodnej w komórce

• antygen protekcyjny (ochronny)

• toksyna letalna

• czynnik letalny (śmiertelny) - LF

• metaloproteinaza cynkowa

• efektem działania LF jest inaktywacja ludzkich i zwierzęcych kinaz proteinowych oraz indukcja makrofagów do produkcji TNFα i Il-1β

• antygen protekcyjny (ochronny)

Diagnostyka:

Ze względu na ryzyko zakażeń laboratoryjnych jedynie referencyjne laboratoria, posiadające właściwe zabezpieczenia personelu, mogą wykonywać takie badania.

W Polsce to:

• Państwowy Zakład Higieny - Warszawa

• Państwowy Instytut Weterynaryjny - Puławy

• Badanie bakteriologiczne:

• plwociny

• Technika pobierania plwociny do badania:

• wypłukac usta wodą

• odkaszlnąć wydzielinę do jałowego naczynia

• natychmiast zamknąć hermetycznym wiekiem

• Transport materiału - naczynie izotermiczne jak najszybciej.

• krwi

• 5 ml krwi na podłoże transportowo-wzrostowe - Hemomedium

• transportować w pojemniku izotermicznym w czasie nie dłuższym niż 3 dni

• w posocznicy dokonujemy oceny preparatu bezpośredniego krwi obwodowej (tzw. cienki rozmaz) utrwalonego alkoholem metylowym, zabarwionego następnie błękitem metylenowym.

• płynu otrzewnowego

• płynu opłucnowego

• płynu mózgowo-rdzeniowego

• na podłoże transportowo-wzrostowe - Meningomedium

• zawartości pęcherzy skórnych

Należy pamiętać, że uzależnienie rozpoczęcia leczenia od wyniku badania batreriologicznego jest błędem!!!

Diagnostyka bakteriologiczna ma istotne znaczenie w potwierdzeniu rozpoznania oraz ocenie lekowrażliwości laseczek, ponieważ część szczepów bywa oporna na penicylinę.

• Testy serologiczne:

• Białkami indukującymi powstawanie przeciwciał są antygen otoczkowy oraz składowe egzotoksyn, głównie antygeny protekcyjne.

• Testy serologiczne, takie jak ELIZA, EIA są przydatne w ocenie przebytej infekcji oraz odpowiedzi poszczepiennej.

W trakcie trwania uogólnionego zakażenia przeciwciała pojawiają się zbyt późno, aby decydować o rozpoznaniu.

• Diagnostyka molekularna:

• z wykorzystaniem techniki PCR możliwa wyłącznie w wyspecjalizowanych laboratoriach

• ogromne znaczenie we wczesnym wykrywaniu zakażeń B.a.

Zapobieganie:

• Poekspozycyjne

• 6 tygodni chemioprofilaktyki doksycykliną lub ciprofloksacyną

• w przypadku podejrzenia zakażenia masywną dawką spor chemioprofilaktyka powinna trwać nawet 60 dni,

• wg Inglesby i wsp. najkorzystniejsze jest także jednoczesne stosowanie szczepionki.

• Szczepienie:

• Szczepionka AVA (anthrax vaccine adsorbed)

• zawiera atenuowany antygen protekcyjny szczepu Sterne.

• stosowana jest podskórnie w dawce 0,5 ml w cyklu

• 0-2-4 tygodnie oraz po 6-12-18 miesiącach

• dawka przypominająca podawana jest co rok

• dotyczy grup ryzyka na terenie endemicznym lub osób zamieszkujących teren zagrożony epidemią

• tylko dzięki zaszczepieniu 80% osób z 59 tysięcy mieszkańców zagrożonego okręgu Świerdłowska w 1979 roku możliwe było opanowanie epidemii

• w chwili obecnej tylko 4 kraje produkują szczepionkę dla ludzi (Wielka Brytania, Chiny, Rosja, USA).

• Dezynfekcja i dekontaminacja:

• aerozolowany lub płynny formaldehyd

• aldehyd glutarowy (przy pH 8,0 - 8,5)

• nadplenek wodoru i kwas nadoctowy

• W dezynfekcji wstępnej i końcowej:

• wymagane stężenie formaldehydu wynosi 10% (odpowiada 30% formalinie) lub

• aldehyd glutarowy w stężeniu 4%

• Nadtlenek wodory oraz kwas nadoctowy mogą być stosowane jedynie dezynfekcji końcowej.

• Efektywność dezynfekcji nie może być domniemana, winna być oceniona metodą hodowli materiału pobranego po ukończeniu postępowania dezynfekcyjnego.

Leczenie:

• Podstawowymi lekami w leczeniu wszystkich postaci wąglika są:

• penicylina

• doksycyklina

• ciprofloksacyna.

• Leki podawane drogą dożylną, często mimo wczesnego włączenia, nie są w stanie zmienić niekorzystnego rokowania.

• W perspektywie terapeutycznej są leki blokujące cytokiny zapalne, ale ich stosowanie na szeroką skalę jest obecnie niemożliwe ze względów ekonomicznych.

WYKŁAD 8 Wirusowe zapalenia wątroby 29.11.2001

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY

1. hepatitis A

2. hepatitis D

3. hepatitis C

4. hepatitis B

5. hepatitis E

6. hepatitis G

7. inne (hepatotropizm wtórny): CMV, EBV, Herpes, HIV

WZW w ujęciu historycznym:

„zakaźne” E przenoszone enteralnie

„pokarmowe” A

zapalenie wątroby NANB C przenoszone parenteralnie

„surowicze”

„wszczepienne” B D F, GBV, inne?

WZW - historia

• IV-V wiek p.n.e., Hipokrates - I opis

• 751r - papież Zachariasz - choroba zakaźna?

• 1908r - Mc Donald - przypuszczenie etiologii wirusowej

• 1955r - Karren / Wróblewski - AT w diagnostyce WZW

• 1965r - Blumberg - antygen Australia (dziś Hbs)

• 1967r - Krugman - WZW „wszczepienne” i „fekalno-oralne”

• 1970r - Dane - cząstki HBV

• 1980r - Szmuness - szczepionka plazmatyczna antyHBV

• 1981r - Beasley - porównanie HBV i hepatoma

• 1983r - Balajan - wykrycie HEV

• 1984r - Mc Aleer - szczepionka rekombinowana anty-HBV

• 1989r - Choo - rozszyfrowanie genomu HCV

• 1995r - Foung/Simons - wykrycie HGV

Drogi zakażenia wirusami hepatotropowymi:

	pokarmowa	parenteralna	seksualna	okołoporodowa
HAV	+ + +	-	-	-
HBV	+	+ + +	+ + +	+ + +
HCV	-	+ + +	+ + +	+ +
HDV	-	+ + +	+ + +	+ +
HEV	+ + +	-	-	-
HGV	-	+ + +	+	+

+ + + - dominujące / + + - sporadyczne / + - wątpliwe

WZW - przegląd

typy wirusów	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
genom	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA
rodzina	picorna	hepadna	flavi	viroid	calici
okres wylęg.- dni	15-45	30-160	15-150	30-180	15-60

WZW - przebieg:

• zwykle 1-4 tygodnie, zdrowienie do 6 miesięcy

• bezżółtaczkowy (rzadko diagnozowany)

• żółtaczkowy - cholestatyczny (8-29 tygodni, często A, B)

• nawrotowy (do 15%, często - A)

• piorunujący

Obraz kliniczny WZW:

• zespoły objawów prodromalnych

• dyspeptyczny

• rzekomogrypowy

• rzekomoreumatyczny

• objawy okresu ostrego

• żółtaczka

• hepatomegalia

• splenomegalia

• osłabienie

• upośledzone łaknienie, wzdęcie, wymioty

• świąd skóry

• objawy zdrowienia

• łaknienia

• rozjaśnienie moczu

• ustępowanie żółtaczki

• powolne zmniejszenie się hepatomegalii

Objawy labilne WZW:

• uszkodzenie integralności hepatocytów

• aktywności aminotransferaz (AlAT, AspAT)

• upośledzenie funkcji detoksykacyjnej

• stężnia bilirubiny

• upośledzenie funkcji syntetycznej:

• wskaźnik protrombinowy

• inne

• aktywności:

• fosfatazy alkalicznej (ALP)

• γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP)

WIRUS HEPATITIS A

• rozkład geograficzny - generalnie kraje biedne

Przenoszenie HAV:

• bliskie kontakty osobiste (np. kontakty domowe, seksualne, przedszkolne)

• zakażony pokarm, woda (np. pracownicy handlu zakażeni, świeże skorupiaki)

• ekspozycja na krew (rzadko) (np. narkomani dożylni, przetoczenie krwi)

Dane kliniczne:

• okres wylęgania: średnio 30 dni, zakres 15-60 dni

• żółtaczka w zależności od wieku:

• 6 lat < 10%

• 6-14 lat 40-50%

• > 14 lat 70-80%

• powikłania:

• piorunujące zapalenie wątroby (rzadko)

• cholestatyczne zapalenie wątroby

• nawrotowe zapalenie wątroby

• następstwa przewlekłe: nie występują

Zakażenie HAV - typowy przebieg serologiczny:

Objawy

_{M anty-HAV}

_{I ALAT}

_A

_{N anty-HAV - IgM}

_O

_{2 4 6 12 24 miesiące po ekspozycji}

WIRUS HEPATITIS B

• występowanie geograficzne - Afryka, Amazonia, Daleki Wschód, płn. Kanada; najmniej w krajach rozwiniętych

Występowanie zakażeń HBV na świecie

• częste (> 8%) - 45% populacji

• ryzyko zakażenia > 60%

• częste zakażenia w dzieciństwie

• średnie (2-7%) - 43% populacji

• ryzyko zakażenia 20-60%

• zakażenie we wszystkich grupach wiekowych

• niskie (< 2%) - 12% populacji

• ryzyko zakażenia < 20%

• większość zakażeń u dorosłych

Drogi przenoszenia HBV:

• kontakt seksualny

• parenteralna

• z matki na dziecko (głównie okołoporodowe)

Grupy ryzyka zakażeń HBV:

• osoby poddawane hemodializom

• pracownicy służby zdrowia

• prostytutki

• homoseksualiści

• biorcy krwi (?)

• proniskuici (często zmieniający partnerów)

• pensjonariusze zakładów dla przewlekle chorych (osadzonych)

• dzieci matek HBs1q (+) - zwłaszcza HbeAg (+)

Prawdopodobne zakażenie się przez skaleczenie przedmiotem zanieczyszczonym skażoną krwią:

• HBV - 20%

• HIV - 0,4%

Budowa HBV:

pre S2

pre S2 HBsAg

s

HbcAg

polimeraza

WZW B - dane kliniczne:

• okres wylęgania: średnio 60-90 dni, zakres 45-180 dni

• objawy kliniczne (żółtaczka): < 5 lat - > 10%, ≥ 5 lat - 30-50%

• śmiertelność w ostrej fazie: 0,5-1%

• przewlekłe zakażenie: < 5 lat - 30-90%, ≥ 5 lat - 2-10%

• przedwczesna umieralność z powodu przewlekłych następstw: 15-25%

Skuteczna eliminacja zakażenia HBV:

limfocyt B limfocyt T

cytotoksyczny

limfocyt T

pomocniczy

γ γ anty-HBs

γ γ anty-HBc INF-γ Il-5

anty-HBe

γ Il-12

zakażony

hepatocyt niszczenie

Nieskuteczna eliminacja zakażenia HBV:

limfocyt B limfocyt T

cytotoksyczny

limfocyt Th

γ

INF-γ

Il-12

anty-HBs

γ anty-HBe Il-5

anty-HBc

hepatocyt brak hamowania

OSTRE WZW TYPU B - typowy przebieg serologiczny

ZEJŚCIE WZW W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU CHORYCH

ETIOLOGIA PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ WĄTROBY (USA, 1995)

• alkohol 24%

• kryptogenne 17%

• inne 5%

• HBV 14%

• HCV 26%

• HCV i alkohol 14%

RAK PIERWOTNY WĄTROBY W REGIONIE BIAŁOSTOCKIM:

109 przypadków / 12 tys. sekcji zwłok

5 / 100 000 mieszkańców

	marskość	HBsAg	HBV (+)
hepatocelullare cholangiocelullare	40% 25%	37% 33%	57% 66%

Hepatitis C Virus

Zakażenia nie są tak powszechne.

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA HCV

• przetoczenie krwi lub przeszczep narządu od zakażonego dawcy

• dożylna narkomania

• dializa pozaustrojowa (lata w leczeniu)

• przypadkowe skaleczenie igłami / ostrymi narzędziami (środowisko medyczne)

• kontakty seksualne i domowe z osobami anty-HCV (+)

• liczni partnerzy seksualni

• dziecko matki zakażonej HCV

WZW C - dane kliniczne

• okres wylęgania średnio 6-7 tygodni (zakres: 2-26 tygodni)

• objawy kliniczne (żółtaczka) 30-40% (20-30%)

• przewlekłe zapalenie 70%

• przewlekłe zakażenie 85-100% (też 60%)

• odporność nie potwierdzono produkcji p/ciał odpornościowych

WZW C - przebieg serologiczny

Hepatitis D (delta)

Antygen D

HBsAg

RNA

Wirus ten nie posiada otoczki

WZW D - dane kliniczne

• współzakażenie

• ciężkie ostre z.w.

• niskie ryzyko przewlekłego zakażenia

• nadkażenie

• zwykle rozwój przewlekłego zakażenia HDV

• wysokie ryzyko ciężkiego przewlekłego zakażenia

DROGI ZAKAŻENIA

• ekspozycjie przezskórne

• narkomania i.v.

• kontakty seksualne

Hepatitis E

Głównie w strefie pod- i okołozwrotnikowej

DANE EPIDEMIOLOGICZNE

• większość epidemii związ. z zanieczyszczeniem wody pitnej odchodami ludzkimi

• minimalne znaczenie przekazywania zachorowania z osoby na osobę

• osoby będące źródłem zachorowań mają w wywiadzie podróż do krajów endemicznych

WZW E - dane kliniczne

• okres wylęgania średnio 40 dni (zakres: 15-60 dni)

• śmiertelność przeciętnie 1-3% (ciężarne kobiety 15-25% (↑ częst. DIC-u)

• ciężkość przebiegu wzrasta z wiekiem

• przewl. następstwa nie udowodniono

SCHEMAT SZCZEPIEŃ ANTY-HBV

0 - 1 - 6

miesięcy

0 - 1 - 2 - 12

miesięcy

Dawki: < 10 r.ż. - 10 μg

> 10 r.ż. - 20 μg

dializowani - 40 μg

LECZENIE OSTRYCH WZW

• spoczynek

• dieta węglowodanowa (50-70%)

• witaminy B i C

• w fazie rekonwalescencji

• zakaz spożywania alkoholu

• ograniczenie wysiłku fizycznego

• w postaciach przewlekających się

• fosfolipidy (Essentiale)

• prostanoidy (Misoprostol)

• kwas ursodeoksycholowy (Ursofalk)

• GKK (Encorton, Dexaven)

LECZENIE PRZEWLEKŁYCH WZW

• interferon α

• rybawiryna

• lamiwudyna

Wykład 9 Leczenie przewlekłych WZW 06.12.2001

Leczenie przewlekłych zapaleń wątroby.

Przyczyny przewlekłych zapaleń wątroby:

• zakażenie HCV

• zakażenie HBV

• alkohol

• kryptogenne zapalenie

• inne przyczyny

Czynniki etiologiczne przewlekłych WZW:

• HBV do 30%

• HDV do 5% zakażonych HBV

• HCV do 75%

• HBV i HCV - od 15%

Przewlekłe WZW typu B:

• utrzymywanie się nieprawidłowych parametrów biochemicznych czynności wątroby

• obecność serologicznych markerów zakażenia wirusem HBV - HBs, Hbe, anty-HBc, IgM, HBV-DNA, polimeraza HBV-DNA

• utrzymywanie się wymienionych zmian:

• 
  > 6 miesięcy po zakończeniu leczenia procesu ostrego

• 3-miesięczna obserwacja w przypadku braku ostrego przewlekły procesu zapalnego stan zapalny

Przewlekłe WZW typu B:

• okres replikacji wirusa (w surowicy):

• HBs

• HBc

• anty HBc/IgM

• HBV-DNA

• polimeraza HBV-DNA

• okres integracji wirusa:

• HBs

• obecne lub brak anty-Hbe

• słabo dodatni HBV-DNA

• niska aktywność polimerazy HBV-DNA

Leczenie przewlekłych WZW B:

• interferony

• analogi nukleozydowe

• cytokiny (Il-2, Il-12) sprzyjają odpowiedzi przeciwwirusowej

• szczepionki terapeutyczne (Hepagene)

• pobudzanie własnego układu immunologicznego produkcja dużej liczby przeciwciał

INTERFERONY

• Interferony typu I

• interferon α (rekombinowany lub pegylowany)

• interferon β

• interferon ω (omega)

• interferon τ (tau)

Główne działanie - bezpośredni lub pośredni wpływ przeciwwirusowy, immunomodulacja.

• Interferony typu II

• interferon γ

Główne działanie: immunostymulacja specyficznej i niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej.

Przewlekłe WZW B

Klasyfikacja chorych do interferonoterapii:

• pacjenci wolni od:

• niewydolności krążeniowej

• niewyrównanego nadciśnienia

• niewyrównanej cukrzycy

• chorób autoimmunologicznych

• chorób rozrostowych i nowotworowych

• chorzy z wydolną wątrobą

Leczeniem piwinni być objęci chorzy współzakażeni HCV, HDV, HIV oraz pacjenci przewlekle dializowani.

Przeciwwskazania do leczenia interferonem:

• bezwzględne:

• psychoza lub depresja występująca obecnie lub w przeszłości

• trombocytopenia (< 60 tys) i/lub leukopenia (< 3 tys)

• przeszczepy różnych narządów - oprócz wątroby

• objawowe zaburzenia krążenia

• marskość wątroby w okresie jej niewydolności

• brak współpracy

• względne:

• niewyrównana cukrzyca

• choroby autoimmunologiczne, szczególnie tarczycy

Interferonoterapia chorych na przewlekłe WZW typu B:

• interferon α rekombinowany: 9-18 mln/tydzień przez 6 miesięcy

• interferon α pegylowany: 60-180 μg/tydzień przez 6 miesięcy

Analogi nukleozydowe

stosowane w leczeniu chorych zakażonych wirusem HBV:

• Lamiwudyna (w czasie terapii tym analogiem powstaje mutant wirusa HBV : YMDD)

• Famcyklowir (w czasie terapii tym analogiem powstaje mutant wirusa HBV podobny do YMDD)

• Lobulowir (bardzo skuteczny, nie stwierdza się pojawiania się mutantów)

• Thiafluorocytozyna

• Deoksyguanoizyna

Działania niepożądane leczenia lamiwudyną:

• osłabienie

• bóle głowy

• wirusowe zapalenia górnych dróg oddechowych

• nudności

• bóle brzucha

• biegunki

Leczenie chorych na przewlekłe WZW wywołane mutantem HBV - „pre core”:

• Interferonoterapia INFα pegylowym. Czas leczenia: 6 miesięcy, dawka od 50 do 180 μg/tydzień

i / lub

• Analogi nukleozydowe - lamiwudyna - 100 mg/dobę - do końca życia.

Kwalifikacja do leczenia lamiwudyną chorych z HBsAg + i HBeAg-

Czy rozpoznajemy przewlekłe zapalenie wątroby

Nie

Tak

brak wskazań do leczenia

Czy chory zakażony jest mutantem

HBV „pre core”

Tak : w surowicy obecny HBV-DNA

Leczenie lamiwudyną

Epidemiologia zakażeń HCV:

• świat - 150 mln przewlekłych nosicieli

• Polska - 400 tysięcy

• liczba zachorowań 1-3 / 100 tysięcy

Drogi przenoszenia i grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HCV:

• zakażenia szpitalne do 60%

• transplantacje narządów - do 50%

• transfuzje krwi i preparaty krwiopochodne - od 0,12% do 10%

• zakłucie zakażoną igłą od 3 do 10%

• matka płód - 0%

• matka noworodek - od 5-6%

• nieustalona droga przenoszenia do 40%

• droga seksualna - 0%, wg. CDC niewielkie (?) ryzyko

• lekarze specjalności zabiegowej do 9%

• chorzy na hemofilie - 50-90%

• narkomani przyjmujący dożylne środki odurzające - 70-90%

Czynniki przyspieszające postęp przewlekłego uszkodzenia wątroby wśród zakażonych HCV:

• współzakażenie HBV

• współzakażenie HIV

• wydłużenie okresu braku leczenia choroby

• alkoholizm

Badania określające potrzebę leczenia przeciwwirusowego chorych zakażonych HCV:

• obecność anty-HCV w surowicy

• obecność HCV-RNA w surowicy lub tkance wątrobowej

• ocena zmian histopatologicznych w wątrobie

Wskazania do leczenia przeciwwirusowego chorych zakażonych HCV:

• aktywności aminotransferaz w surowicy

• obecność HCV-RNA w surowicy lub tkance wątrobowej

• zmiany histopatologiczne w wątrobie typu: uszkodzenia martwiczo-zapalnego i/lub zwłóknienia

• brak przeciwwskazań do leczenia preparatami przeciwwirusowymi

• genotyp 2 lub 3 wirusa HCV

Występowanie genotypów HCV:

W Polsce najczęściej występuje genotyp 1b (> 80%), na Podlasiu okolo 65%, więcej jest tu 3 niż wPolsce.

Przeciwwskazania do leczenia rybawiryną:

• bezwzględne:

• niewydolność nerek

• anemia

• hemoglobinopatia

• poważne zaburzenia krążenia

• ciąża lub prawdopodobieństwo zajścia w ciążę

• względne:

• niestabilne nadciśnienie

• > 60 rż

Czynniki sprzyjające efektywnej odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe u chorych z HCV:

• krótki okres trwania zakażenia HCV

• chory < 45 rż

• niewielkie zmiany morfologiczne w wątrobie

• wiremia < 2 mln kopii w ml.

• zakażenie genotypem 2 lub 3

• brak współzakażeń HBV i HIV

Leczenie przeciwwirusowe przewlekłych WZW typu C - sugestie CDC:

• interferon - 9 mln IU/tydzień i rybawiryna 800-1200 mg/dobę

• genotypy 2 i 3 ; czas terapii - 6 miesięcy

• genotyp 1, wiremia < 2 mln/ml; czas terapii - 6 miesięcy

• genotyp 1, wiremia > 2 mln/ml; czas terapii - 12 miesięcy

Reterapia:

• interferon i rybawiryna; czas terapii - 12 miesięcy

• interferon - 9 mln IU/tydzień

• genotypy 1, 2, 3; czas terapii - 12 miesięcy

Ocena efektywności terapii po 3 miesiącach: w przypadku obecności HCV-RNA we krwi dyskwalifikacja z dalszego leczenia.

Leczenie chorych na przewlekłe WZW B i C:

Wirus HBV może hamować replikację HCV i odwrotnie.

1. Interferonoterapia (interferon rekombinowany i pegylowany typu I), czas leczenie min 12 miesiecy, dawka 9-18 mln IU/tydzień

2. Analogi nukleozydowe - lamiwudyna - 100 mg/dobę - do końca.

Bąblowica wątroby

Echinococcus

granulosus multilocularis vogeli

jednojamowy

bąblowica bąblowica

jednojamowa wielojamowa

Lokalizacja torbieli bąblowca (E. granulosus)

• prawy płat wątroby - 50-70%

• płuca - 20-30%

• mózg, kości, serce - < 10%

Kliniczne następstwa rozrostu torbieli bąblowcowych:

• zakażenie cysty z powstaniem ropnia

• wyrośnięcie do przewodu żółciowego i zamknięcie światła wtórne infekcje bakteryjne

• pęknięcie torbieli z następową reakcją alergiczną, w skrajnych przypadkach przebiegającą pod postacią wstrząsu anafilaktycznego

• rozsiew inwazji po naturalnym lub jatrogennym przerwaniu ciągłości ścian torbieli

Metody obrazowe odgrywają istotną rolę w:

• ustaleniu rozpoznania

• podjęcie decyzji co do sposobu postępowania terapeutycznego

• monitorowanie efektów leczenia

Badania obrazowe: USG

• struktura hipoechogeniczna

• ściana torbieli > 2 mm

• bez odbić wewnętrznych - torbiel młoda

• rozwój torbieli: echo wewnątrz torbieli, wytworzenie wewnątrz jednej torbieli torbieli pochodnych

• torbiel rozwija się, rośnie

• degeneracja torbieli: oddzielenie błony wewnętrznej (po lekach przeciwpasożytniczych lub samoistnie

Bąblowica wielojamowa:

inwazje E. multilocularis:

• agresywny charakter rozwoju pasożyta,

• złe rokowanie,

• nie ma otoczki wokół pasożyta.

• Postęp bąblowicy wielojamowej prowadzi do:

• nadciśnienia wrotnego z jego klinicznymi następstwami:

• krążenie oboczne

• wodobrzusze

• żylaki przełyku wraz z krwawieniem

• z wątroby inwazja szerzy się przez ciągłość bądż drogą przerzutów krwiopochodnych lub drogą układu chłonnego

• zażółcenie powłok

• Rozpoznanie:

• badania obrazowe:

• USG; nieswoisty, obszary o niejednorodnej echogeniczności, nieostro odgraniczone od otoczenia

• CT: zmiany matrwicze widoczne w są jako hipointensywne w obrazach T₁ zależnych, zaś hiperintensywne w T₂ zależnych

• pozytronowa tomografia emisyjna: oznaczenie aktywności metabolicznej pasożyta - wykorzystano fluorodeoksyglukozę

• MRI

• spektroskopia rezonansu magnetycznego

• badania serologiczne:

• odczyn hemaglutynacji biernej

• ELISA

• wykorzystanie antygenów Em2, Em2+, Em18 w diagnostyce bąblowicy wielojamowej

Leczenie bąblowicy:

• E. granulosus:

• farmakoterapia - parazytostatyki

• mebendazol - 40-50 mg/kg/dobę

• albendazol - 10-15 mg/kg/dobę (z wyboru)

• możliwość dołączenia prazikwantelu - 25 mg/kg/dobę

• terapia inwazyjna:

• resekcja torbieli

• PAIR (punkcja, aspiracja, iniekcja, reaspiracja) - w Poznaniu

• PAI (exp) - w Polsce - nie

• E. multilocularis:

• farmakoterapia:

• albendazol 10-15 mg/kg.dobę - wieloletnia kuracja

• terapia inwazyjna.

Wykład 10 Pierwotniaki 13.12.2001

Pierwotniaki

Izospora

Klasyfikacja:

Typ: Protozoa

Podtyp: Apicomplexa

Klasa: Sporozoasida

Rodzina: Eimeriidae

Rodzaj: Izospora

Izospora belli

Izospora hominis

Epidemiologia:

• występują na całym świecie (szczególnie klimat tropikalny i subtropikalny)

• rezerwuar - zwierzęta domowe i dzikie

• droga inwazji - z wodą lub pokarmem zanieczyszczonym oocytami

Cykl rozwojowy Isospora:

światło jelita cienkiego			erytrocyty
oocysta sporozoity mezozoity merozoity	sporozoity schizonty merozoity
	makro-gametocyty makrogamety		mikro-gametocyty mikrogamety
zygota oocysta	zygota

Patogeneza: zniszczenie enterocytów - biegunka.

Isospora jako czynnik etiologiczny:

• tzw. biegunek podróżnych

• biegunek u osób z upośledzoną odpornością, szczególnie u zakażonych wirusem HIV

Postacie kliniczne:

• bezobjawowa

• ostra

• biegunka - do kilkunastu wodnistych stolców / dobę, czasem z domieszką krwi lub śluzu

• nudności, wymioty

• gorączka

• bóle brzucha

• przewlekła

• zniszczenie enterocytów - skrócenie kosmków jelitowych - zespół złego wchłaniania

• stolce tłuszczowe

• chudnięcie, wyniszczenie

• niedobory witamin

Diagnostyka:

• poszukiwanie pasożytów w kale, treści dwunastniczej lub biopunktacie błony śluzowej jelita

Leczenie:

• przyczynowe:

• co-trimoxazol (Biseptol)

• pochodne imidazoli: metronidazol, tinidazol, ornidazol

• objawowe

Mycoplasma pneumoniae

1944 - Eaton wykrył i opisał bakterię

lata 60-te - wprowadzenie nazwy M. pneumoniae

klasa: Molicutes

rodzina: Mycoplasmataceae

rodzaj: Mycoplasma

M. buccale

M. faucium

M. fermentans

M. hominis

M. genitalium

M. pneumoniae

M. penetrans

rodzaj: Ureaplasma

U. urealiticum

U. diversum

Mycoplasma:

• najmniejsze wolnożyjące drobnoustroje

• nie mają ściany komórkowej

• rosną w warunkach tlenowych i beztlenowych

• nie barwią się metodą Gramma

• wymagają cholesterolu do zachowania funkcji życiowych

Odpowiedź immunologiczna gospodarza:

• aktywacja limfocytów typu B - produkcja swoistych przeciwciał klasy IgM i G

• proliferacja limfocytów typu T

• powstawanie kompleksów antygen-przeciwciało

• produkcja autoprzeciwciał

Obraz kliniczny:

• początek powolny, okres wylegania 2-3 tygodnie

• ogólne osłabienie

• gorączka 38-39°C

• ból głowy

• suchy kaszel

• rtg latki piersiowej:

• śródmiąższowe zapalenie płuc

• ograniczony naciek

• wysiek opłucnowy

• powiększenie węzłów chłonych wnęk - 22% przypadków.

Zmiany narządowe w przebiegu zakażenia M. pneumoniae:

• ze strony układu krążenia:

• zapalenie mięśnia sercowego

• zapalenie osierdzia

• zastoinowa niewydolność krążenia

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

• zmiany skórne;

• wysypka plamisto-grudkowa

• zespół Stevens-Johnsona

• ze strony przewodu pokarmowego:

• ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

• ostre zapalenie trzustki

• zapalenie wątroby

• ze strony układu nerwowego:

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• zapalenie móżdżku

• poprzeczne zapalenie rdzenia

• zakrzepica naczyń mózgowych

• porażenie nerwów czaszkowych

• zespół Guillain-Barre

Inne:

• infekcje gałki ocznej

• zapalenie ucha

• zapalenie stawów

• niedokrwistość hemolityczna

Mykoplasmy mogą wywołać:

• infekcje dróg moczowo-płciowych

• zapalenie cewki moczowej

• stany zapalne szyjki macicy, jajowodów, jąder, gruczołu krokowego

• zapalenie błon płodowych, poronienia, przedwczesne porody, sepsy połogowe

• niepłodność kobiet i mężczyzn

• zakażenia dróg oddechowych i OUN u noworodków

Prawdopodobny udział mykoplasm w patogenezie:

• AIDS

• transformacja nowotworowa

• zespół przewlekłego zmęczenia

• choroba Crohna

• zapalenie stawów

Leczenie:

• makrolidy

• tetracykliny: doxycyklina

Zakażenia oportunistyczne pierwotniakami podklasy Coccidia: rodzaj Cyclospora, Cryptosporydium, Isospora.

Cyclospora cayetanensis

(gromada: Apicomplexa, podklasa: Coccidia, rodzaj: Cyclospora)

• rodzaj Cyclospora został utworzony w 1881, piewszy opis - 1870

• okres wylęgania: 2-11 dni (12-24h)

• epidemiologia: I doniesienie o zakażeniu człowieka - Papua Nowej Gwinei - 1979r

• Haiti:zarażenie wykazano u 11% osób HIV+ z przewlekłą biegunką, zaś 0% HIV-; USA: 0,3-0,5%

• cykl rozwojowy: nie do końca poznany

• obraz kliniczny:

• okres prodromalny: objawy grypopodobne z bólem mięśni i stawów:

• wodnista biegunka, występująca nawrotowo cyklicznie z okresami zaparć

• znaczne zmęczenie (może dominować w obrazie klinicznym)

• zgaga

• nudności, wymioty

• kurczowe bóle brzucha

• spadek masy ciała

• upośledzenie łaknienia

Spośród osób z supresją imunologiczną zarażenie Cyclospora dotyczy najczęściej zakażonych HIV.

• Patogeneza zmian nieznana.

• Zmiany histopatologiczne:

• występują śródkomórkowo

• lokalizacja zmian głównie w początkowym odcinku jelita cienkiego (u osób immunokompetentnych)

• możliwość infekcji dróg żółciowych

• u osób z biegunką obserwowano:

• zmiany kostne

• atrofia kosmków

• hyperplazja krypt

• Diagnostyka:

• wykrycie oocyst w kale:

• w mikrosopie świetlnym (gright-field) oocysty są kuliste, nie załamują światła, zawierają kilka załamujących światło ciałek kulistych otoczonych błonami

• barwienie na kwasooporność, np. Ziehl-Nielsena, Kynoun

• zabarwienie oocyst zmienne od żadnego przez różowe do ciemnoczerwonego

• Leczenie:

• Trimetoprim-Sulfometoksazol (160/800) 4 x dziennie / 10 dni

profilaktyka wtórna

• fluorochinolony wobec narastającej oporności.

Cryptosporidium

Cryptosporidium parvum

(gromada: Apicomplexa, podklasa: Coccidia, rodzaj: Cryptosporidium)

• 1907 - I opis

• okres wylęgania; 2-14 dni; ID ₅₀ - 132 zoocysty

• epidemilogia: pierwsze doniesienia o zarażeniu człowieka - USA 1976r

• 1962 - 21 zachorowań modych mężczyzn, biegunka o bardzo ciężkim przebiegu

• liczba zachorowań na świecie oceniana jest na 250-500 mln rocznie

• cykl rozwojowy: fazy rozmnażania płciowego i bezpłciowego występują u tego samego żywiciela

• unikalna lokalizacja: wewnatrzkomórkowa ale zewnątrzcytoplazmatyczna

• Obraz kliniczny:

• wodnista biegunka

• nudności, wymioty

• kurczowe bóle brzucha

• spadek masy ciała

• upośledzenie łaknienia

• Epidemiologia:

• wiodący pierwotniakowy patogen wywołujący biegunkę na całym świecie u ludzi w każdym wieku

• odsetek zarażeń objawowych jest większy u dzieci

• Ameryka Północna, Europa - 1-3%, Afryka - 10%, Azja - 4,9%

• częsty czynnik etiologiczny biegunek podróżnych

• większa częstość w środowisku miejskim

• odsetek przeciwciał: USA - 25-35%, Ameryka Łacińska - 50% (np. peru 73% dzieci 2-5 lat)

• zachorowania sporadyczne

• zachorowania epidemczne: epidemie wodnopochodne:

• Milwaukee 1993: 403000 - objawy, 44000 - porada, 4000 - hospitalizowano

• zakażenia szpitalne

• zakażenia po kontakcie z osobą chorą

• Diagnostyka:

• poszukiwanie Cryptosporidium w bioptatach jelita

• wykrywanie oocyst w kale:

• barwienie na kwasooporność, np. Ziehl-Nielsena, z zastosowaniem metod zagęszczeniowych, np.:

• flotacji z hypertonicznym roztworem NaCl, glukozy, siarczanem cynku

• wykrywanie antygenów Cryptosporidium w kale (ELISA)

• przeciwciała monoklonalne sprzężone z fluoresceiną

• wykrywanie swoistych przeciwciał w surowicy

• Leczenie:

• paromomycyna

• letrazuril

• azytromycyna

Wywierają jedynie ograniczony,przejściowy efekt wobec infekcji i nie są skutwczne przy lokalizacji w drobach żółciowych.

Stąd ważne jest postępowanie objawowe z zastosowaniem liperamidu...

Interesujący jest efekt zastosowania inhibitorów proteazy w połączeniu z nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy HIV-1,prowadzący do pełnej klinicznej, mikrobiologicznej i histologicznej odpowiedzi w ...

Mikrosporidium

• Epidemiologia:

• Mikrosporidia występują na całym świecie zarażając wszystkie gatunki zwierząt i także człowieka.

• Typ Mikrospora składa się z około 80 rodzajów i zoogatunków

(gromada: Apicomlexa, podklasa: Coccidia)

• pasożyt bezwzględnie wewnątrzkomórkowy

• charakterystyczne jest tworzenie zarodników (spor), z biegunowo umieszczony włókienkiem, przez które wstrzykiwana jest sporoplazma do zarażanej komórki

• nie mają mitochondriów, rybosomy przypominają rybosomy bakterii

• Cykl rozwojowy: nie do końca poznany, składa się z fazy proliferacyjnej (merogonie) oraz produkcji zarodników (sporogonie)

• Droga zarażenia:

• pokarmowa lub

• kropelkowa

• Obraz kliniczny:

• zależy od gatunku pierwotniaka

• Encephalitozoon cunikuli

• scharakteryzowany w 1923r

• zarażający wiele gatunków zwierząt

• 1959r - infekcje OUN i nerek 9-letniego chłopca

• Encephalitozoon hellem

• 1991r - I izolacja (Digier i wsp) od 3 chorych HIV z keratoconjunctivitis

• 1993r - kolejne 2 przypadki pacjentów HIV i uogólnionej inwazji (rogówka, oskrzela, drogi moczowe)

• Pleistophora

• pasożyt owadów i ryb

• powoduje zapalenie mięśni u człowieka

• Nosema

• zaraża owady (N. bombycis - jedwabniki, N. apis - pszczoły, N. algerae - kleszcze)

• N. connoni - śmiertelne, uogólnione zarażenie 2-letniej dziewczynki

• pacjenci HIV+: zapalenie rogówki

• Erytrocytozoon bieneusi

• 1985 - opisany

• wiodąca przyczyna biegunek u osób z AIDS, zwykle gdy CD4 < 100/mm³

• wydaje się być jedynym rodzajem zarażającym wyłącznie człowieka

• Obraz kliniczny

• wodnista biegunka, występjąca okresowo, bez domieszi śluzu i krwi

• spadek masy ciała

• nudności, wymioty

• kurczowe bóle brzucha

• stany podgorączkowe

• Patogeneza zmian: nie poznana

• Zmiany histopatologiczne:

• występuje śródkomórkowo w enterocytach kosmków jelitowych dystalnego odcinka dwunastnicy i proksymalnego odcinka jelita czczego, między rąbkiem szczoteczkowym a jądrem

• możliwość infekcji dróg żółciowych, płuc

• makroskopowo: błona śluzowa najczęściej niezmieniona

• mikroskopowo:

• zwyrodnienie, martwica i oddzielenie się zarażonych komórek

• niewielkie zmiany zapalne błony właściwej

• częściowa atrofia kosmków

• Septuta intestinalis:

• opisany w 1993r u pacjenta z Aids i biegunką

• liczba doniesień stale rośnie, w tym o infekcjach uogólnionych

Intresujące jest rzadkie rozpoznawanie zarażeń mikrosporidiami wśród dzieci.

• Diagnostyka:

• wykrycie pierwotniaka w biopunktatach:

• mikroskop elektronowy

• PCR

• wykrycie spor w kale - technika chromotropowa

• badanie osadu moczu (S. intestinalis)

Klasyfikacja gatunkowa opiera się nadal na badaniu w mikroskopie elektronowym.

• Leczenie:

• Albendazol (S. intestinalis) - 10 mg/kg mc.

- 6 -

- 69 -

70

12-24 miesiące

1%

- osoby narażone (hemodializy, ekspozycja, transfuzje)

- konieczność szybkiej immunizacji (wyjazd w rejony

- endemiczne

---