Onkologia Prof. Kawecki, Magisterka materiały, Onkologia


INTEGRALNA DZIEDZINA NAUK MEDYCZNYCH

POŚWIĘCONA:

- poznawaniu mechanizmów sprawczych i

uwarunkowań procesu nowotworzenia

- poznawaniu mechanizmów progresji nowotworu

- patomorfologii nowotworów

- epidemiologii nowotworów i opracowaniu

schematów prewencji zachorowań

- diagnostyce w aspekcie wczesnego wykrywania

(badania przesiewowe) i ustalania zaawansowania

INTEGRALNA DZIEDZINA NAUK MEDYCZNYCH

POŚWIĘCONA:

- specyficznemu, zależnie od rozpoznania, leczeniu

chorych na nowotwory

- rehabilitacji fizycznej i psychosocjalnej (w trakcie

leczenia i po jego zakończeniu) celem redukcji

skutków choroby nowotworowej i jej leczenia =

przystosowanie chorego do funkcjonowania w

zmienionych warunkach = optymalizacja jakości

życia

ZNACZENIE WE WSPÓŁCZESNEJ MEDYCYNIE

SYSTEMATYCZNIE WZRASTA:

- tendencja wzrostowa zachorowalności

* wzrost bezwzględny + wydłużenie czasu życia

- relatywnie niekorzystne rokowanie w przypadku

wielu nowotworów - druga po chorobach układu

krążenia przyczyna zgonów w krajach rozwiniętych

- możliwość postępu warunkowana integracją wielu

dziedzin medycznych

- rosnące koszty leczenia związane ze wdrażaniem

nowych technologii (biologia molekularna !!!)

WYZWANIE DLA SYSTEMÓW OPIEKI

ZDROWOTNEJ I POLITYKI SPOŁECZNEJ

- bezpośrednie koszty diagnostyki i leczenia

- koszty pośrednie:

* programy badań przesiewowych

* rehabilitacja i przystosowanie psychosocjalne

coraz większej populacji chorych wyleczonych

* rosnąca populacja osób w wieku produkcyjnym

o ograniczonej (lub zniesionej) zdolności do

zarobkowania

UPROSZCZONA DEFINICJA NOWOTWORU ZŁOŚLIWEGO

- warunkowana molekularnie zdolność komórek danej tkanki

do niekontrolowanej proliferacji w następstwie zniesienia

mechanizmów regulujących fizjologiczny cykl życia komórki.

- główną rolę odgrywają zaburzenia apoptozy (fizjologiczna,

kontrolowana śmierć komórki), proliferacji i różnicowania

komórek będące efektem mutacji bądź amplifikacji genów

odpowiedzialnych za produkcję białek zawiadujących tymi

procesami.

- warunek progresji stanowi zdolność guza do tworzenia

własnej sieci naczyniowej (neoangiogeneza), niezbędnej do

wzrostu guza powyżej objętości 1 mm3

KANCEROGENEZA

- wieloetapowy proces powstawania, progresji i

ewolucji nowotworu

- najczęściej ma on charakter monoklonalny (jedna

komórka prekursorowa)

- proces ma charakter wieloletni; średni czas rozwoju

guza do średnicy 1cm = 5 lat

* nowotwory o dynamicznym wzroście = miesiące

* nowotwory o wolnym wzroście = kilkadziesiąt lat

ETAPY KANCEROGENEZY

Inicjacja: wystąpienie pojedynczej mutacji i / lub

amplifikacji genu pod wpływem kancerogenu

(częściej) lub spontanicznie (rzadziej).

Zaburzenia mogą pozostać bez konsekwencji

(śmierć zmutowanej komórki w następstwie

apoptozy), lub spowodować kaskadę

następstw - przejście do kolejnego etapu

kancerogenezy.

ETAPY KANCEROGENEZY

Inicjacja - kluczowe znaczenie mają:

* mutacje genów supresorowych

(hamujących proliferację i działających

antymutagennie)

* mutacje genów regulujących proces

apoptozy (kontrolowanej śmierci komórki)

* mutacje protoonkogenów = aktywacja

i amplifikacja onkogenów (promotorów

niekontrolowanej proliferacji)

ETAPY KANCEROGENEZY

Promocja: wieloetapowy rozwój klonu komórkowego

wychodzącego z komórki prekursorowej,

w której wystąpiła mutacja / amplifikacja.

Dochodzi do utrwalonych zaburzeń

procesów regulacyjnych (głównie

zawiadujących apoptozą) i w efekcie

niekontrolowanej proliferacji

ETAPY KANCEROGENEZY

Progresja: już nieodwracalny etap nowotworzenia;

dołączają kolejne zaburzenia molekularne

sprzyjające wzrostowi nowotworu,

tworzy się sieć naczyń patologicznych

(neoangiogeneza), uruchamiane są

mechanizmy naciekania (co również daje

możliwość powstawania przerzutów do

węzłów chłonnych i narządów odległych)

ETAPY KANCEROGENEZY

Progresja: bardzo ważny element zaburzeń

molekularnych = nadekspresja / mutacje

w zakresie czynników wzrostu i ich

receptorów = aktywacja specyficznych

szlaków sygnałowych warunkowanych

przez kinazę tyrozynową = nasilenie

proliferacji, hamowanie apoptozy, promocja

angiogenezy

CZYNNIKI KANCEROGENNE - PODZIAŁ

- czynniki chemiczne

* największa liczbowo grupa

- czynniki fizyczne

- czynniki wirusowe i bakteryjne

- leki hormonalne

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

PODZIAŁ Z UWAGI NA EFEKT DZIAŁANIA:

- czynniki inicjujące proces nowotworowy

- czynniki promujące proces nowotworowy

- czynniki kompletne = i inicjacja i promocja

PODZIAŁ Z UWAGI NA MECHANIZM DZIAŁANIA:

- czynniki działające bezpośrednio

- czynniki wymagające metabolicznej aktywacji

(prekancerogeny)

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

CZYNNIKI INICJUJĄCE BEZPOŚREDNIO:

- substancje alkilujace i acylujące

* rzadko narażenie środowiskowe

* ważny problem = działanie leków stosowanych

w onkologii = paradoksalne ryzyko kancerogenezy

powodowanej leczeniem onkologicznym

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

PREKANCEROGENY:

- aromatyczne policykliczne węglowodory

* powszechne występowanie (dym tytoniowy, efekt

smażenia i wędzenia potraw, dymy fabryczne, oleje

mineralne, smary etc.)

* działanie miejscowe

* rola w licznych nowotworach nabłonkowych i

mięsakach

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

PREKANCEROGENY

- aminy aromatyczne i barwniki azowe

* używane (coraz rzadziej) w przemyśle spożywczym

aktywowane przez cytochrom P450 = ryzyko

nowotworów wątroby i dróg żołciowych

* barwniki anilinowe = ryzyko raka pęcherza

moczowego (substancje praktycznie nieużywane)

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

PREKANCEROGENY:

- substancje roślinne

* gł. aflatoksyna B1; produkt grzyba pleśniowego

Aspergillus flavus (magazynowane ziarna zbóż,

orzeszki) =

ryzyko raka wątroby (pozytywna korelacja ryzyka

z zakażeniem wirusem WZW typ B)

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

PREKANCEROGENY

- nitrozoaminy i nitrozoamidy

* ich związki prekursorowe znajdują się w produktach

spożywczych (małe ilości - jarzyny, ser, saletra)

* przemiana w związki czynne w przewodzie

pokarmowym (bakterie)

* ryzyko raków przewodu pokarmowego (gł. żołądka)

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

KANCEROGENY - NARAŻENIE ZAWODOWE:

- azbest !!! (kancerogen kompletny)

* włóknienie śródmiąższowe płuc / opłucnej +

metaplazja nabłonka oskrzelików = ryzyko raka

płuc, międzybłoniaka opłucnej

- niektóre metale (chrom, nikiel)

* metaplazja nabłonka = raki nosowej części gardła,

zatok obocznych nosa i płuca

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

KANCEROGENY - NARAŻENIE ZAWODOWE:

- arsen (nadal stosowany w dezynsekcji i deratyzacji)

* uszkodzenie kontaktowe nabłonka skóry =

ryzyko raków skóry

- chlorek winylu (produkcja PCV)

* uszkodzenie komórek wątrobowych = ryzyko raka

wątroby i mięsaka naczyniowego

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

ALKOHOL ETYLOWY

- powtarzalne uszkodzenia nabłonka jamy ustnej,

gardła i górnego odcinka przewodu pokarmowego

- ryzyko raka narządów głowy i szyi oraz przełyku;

w nieco mniejszym stopniu żołądka

- wybitnie dodatnia korelacja w nasileniu ryzyka

kancerogenezy z dymem tytoniowym

CHEMICZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

SZCZEGÓLNE RYZYKO = KOMPILACJA KILKU

CZYNNIKÓW

- dym tytoniowy = wiele czynników kancerogennych

o różnym działaniu

- krytyczne korelacje = dym tytoniowy + alkohol

dym tytoniowy + azbest

FIZYCZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

PROMIENIOWANIE ULTRAFIOLETOWE

(składowa m. in. światła słonecznego)

- wzrost ryzyka raków skóry i czerniaka złośliwego w

następstwie złożonych mechanizmów molekularnych

- narażenie zależne od:

* całkowitego czasu ekspozycji

* osobniczych predyspozycji (wrażliwość na

aktywację melaniny, zespół znamion

dysplastycznych, zespoły genetyczne)

FIZYCZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

- uszkodzenie DNA i struktur komórkowych =

mutacje genów supresorowych, amplifikacja

onkogenów, aberracje chromosomalne

- ryzyko zależne od wrażliwości tkanek na PJ

- najczęściej białaczki, chłoniaki, raki tarczycy

- rzadziej raki piersi, płuca, ślinianek i skóry

FIZYCZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

OPARZENIA

- termiczne / chemiczne skóry i błon śluzowych

- mechanizm tworzenia blizny może aktywować

zaburzenia mechanizmów regulujących cykl życia

komórek

- wzrost ryzyka raków skóry (w kompilacji z

działaniem promieniowania UV), przełyku,

jamy ustnej i gardła

FIZYCZNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

RADON

- promieniotwórczy pierwiastek uwalniany w formie

gazowej przy wypalania materiałów budowlanych

- ryzyko raka płuca przy wysokich stężeniach gazu

PROMIENIOWANIE ELEKTROMAGNETYCZNE

- narażenie powodowane upowszechnieniem

telefonów komórkowych

- wpływ nie udowodniony wiarygodnymi danymi

(krótki czas obserwacji), badania w toku

WIRUSOWE CZYNNIKI KANCEROGENNE

KOINCYDENCJE UDOWODNIONE

- wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

* integracja z DNA; hamowanie genów supresorowych

Rb i p53 (ich produkty pełnią kluczową rolę w

kontroli procesu apoptozy)

* zakażenie HPV = czynnik ryzyka raka szyjki macicy i

niektórych raków głowy i szyi (gł. ustna część

gardła)

WIRUSOWE CZYNNIKI KANCEROGENNE

KOINCYDENCJE UDOWODNIONE

- wirus Epsteina - Barr (EBV)

*przyczyna transformacji komórek śluzówki nosowej

części gardła i limfocytów B

*może stanowić czynnik sprawczy raka nosowej

części gardła, chłoniaka Burkitta na terenach

endemicznych, chłoniaków z komórek B u osób z

immunosupresją (HIV, przeszczepy), niektórych

przypadków chłoniaka Hodgkina (ziarnicy złośliwej)

WIRUSOWE CZYNNIKI KANCEROGENNE

KOINCYDENCJE UDOWODNIONE

- wirus mięsaka Kaposiego (KSHV)

*synonim wirusa opryszczki typu 8 (HHV-8)

*koincydencja z występowaniem mięsaka Kaposiego

(i postać związana z immunosupresją i sporadyczna)

- RNA wirusy białaczki z komórek T (HTLV-1 i HTLV-2)

*koincydencja z niektórymi zachorowaniami na

chłoniaki nieziarnicze)

BAKTERYJNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

Helicobacter pylori

- powoduje przewlekłe zapalenie śluzówki żołądka

- poprzez działanie uszkadzające śluzówkę i

uruchomienie mechanizów regeneracji może

zwiększać ryzyko raka żołądka

- może aktywować limfocyty B i w efekcie zwiększać

ryzyko chłoniaka żołądka typu MALT

HORMONALNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

HORMONOTERAPIA ZASTĘPCZA

- czyste estrogeny = ryzyko kancerogenezy w

nowotworach z receptorami ER = wyższe

prawdopodobieństwo raka piersi, trzonu macicy i

jajnika

- estrogeny + gestageny = większe ryzyko piersi +

stymulacja bardziej dynamicznego rozwoju =

konieczność ścisłej obserwacji kobiet w trakcie HTZ

HORMONALNE CZYNNIKI KANCEROGENNE

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA

- współcześnie stosowane, nisko dawkowe środki

są bezpieczne z punktu widzenia kancerogenezy;

- ryzyko raka piersi minimalnie zwiększone

TAMOKSYFEN (LECZENIE Z POWODU RAKA PIERSI)

- agonista receptorów ER

- wzrost ryzyka raka trzonu macicy

INNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU NOWOTWORU

IMMUNOSUPRESJA

Znaczenie kliniczne w dwóch grupach chorych

- zakażenie HIV

*gł. mięsak Kaposiego i chłoniaki nieziarnicze

wzrasta (ale mniej) ryzyko innych nowotworów

- immunosupresja po przeszczepach

*wzrost ryzyka zachorowań na wszystkie nowotwory,

ale mniej specyficzny niż w przypadku HIV

INNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU NOWOTWORU

LECZENIE PRZECIWNOWOTWOROWE

- kancerogenne działanie leków alkilujacych oraz

promieniowania jonizującego

- szczególnie wysokie ryzyko wtórnej kancerogenezy

po leczeniu skojarzonym:

* białaczki i chłoniaki nieziarnicze

* rak płuca

* rak piersi

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

FAKTY

- dotyczą nie więcej niż kilku procent wszystkich

nowotworów złośliwych

- u osób z genetyczną predyspozycją ryzyko

wystąpienia nowotworu waha się od kilku do 80-90%

- znaczenie kliniczne mają zespoły BRCA1 i Lyncha

- stwierdzenie warunkowanej genetycznie mutacji

wymaga wdrożenia rygorystycznej, systematycznej

diagnostyki profilaktycznej

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ BRCA1

- warunkowany przez dziedziczoną mutację genu

supresorowego BRCA1

- skumulowane ryzyko wystąpienia nowotworu:

* rak piersi = 60%

* rak jajnika i jajowodu = 40%

- przebieg nowotworów w z-le BRCA1 jest agresywny,

charakteryzuje je niskie zróżnicowanie i niekorzystne

rokowanie

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ BRCA1 - PROFILAKTYKA U NOSICIELEK

- systematyczne badania kontrolne od 20 roku życia

* ale mammografia od 35 r. ż.

- antykoncepcja hormonalna

* wzrost ryzyka raka piersi (do 35%), jeśli AH u

kobiet <25 r.ż.

* redukcja ryzyka raka jajnika (do 50%)

* wniosek: AH wskazana u kobiet > 30 r.ż.

NOWOTWORY WARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ BRCA1 - PROFILAKTYKA U NOSICIELEK

- karmienie piersią:

* istotna redukcja ryzyka raka piersi

- owariektomia:

* zniesienie ryzyka raka jajnika

* zmniejszenie ryzyka raka piersi

* zabieg celowy po 35 roku życia (wtedy wskazania do

HTZ do 50 r. ż.)

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ BRCA1 - PROFILAKTYKA U NOSICIELEK

- mastektomia

* duże kontrowersje

* ograniczenie (o 99%) ryzyka raka piersi

* zabieg możliwy u kobiet o b. wysokiej motywacji

- tamoksyfen

* ogranicza ryzyko rozwoju raka piersi (ale wiele

raków w tej grupie ER - )

* kontrowersje co do rutynowego stosowania

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ LYNCHA (HNPCC)

- zespół związany z ryzykiem wystąpienia raka jelita

grubego u nosicieli mutacji jednego z grupy genów

obejmującej MSH2, MLH1, PMS1, PMS2

- charakterystyczne wczesne (<45 r.ż.) występowanie

nowotworu

- ponadto zwiększone ryzyko raka trzonu macicy i

dróg moczowych

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ LYNCHA - KRYTERIA ROZPOZNANIA

- kliniczne:

* rak jelita grubego lub trzonu macicy lub pęcherza

moczowego u 3 członków rodziny

* wykluczenie polipowatości rodzinnej i licznych

polipów jelita grubego

* co najmniej 2 osoby to krewni I stopnia w dwóch

pokoleniach

* co najmniej 1 osoba zachorowała < 50 r.ż.

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ LYNCHA - KRYTERIA ROZPOZNANIA

- molekularne:

* rozpoznanie mutacji w zakresie genu MSH2 lub

MLH1

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ LYNCHA - DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE

- kolonoskopia co 1-2 lata po 20-25 roku życia

- systematyczne badania ginekologiczne i urologiczne

- rozszerzenie zakresu resekcji jelita w przypadku

stwierdzenia raka

- w przypadku licznych polipów jelita opcja

profilaktycznej kolektomii

NOWOTWORU UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZNACZENIE ZESPOŁÓW BRCA1 I LYNCHA W POLSCE

Zespół BRCA1: * ok. 100 tys. nosicielek i nosicieli

* rocznie ok. 300 przypadków raka

jajnika i 450 raka piersi u kobiet z

mutacją BRCA1

Zespół Lyncha: * ok. 500 przypadków raka jelita

grubego i ok. 200 raka trzonu macicy

u osób spełniających kryteria

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

ZESPÓŁ MEN2A

- dziedziczone mutacje genu RET

- efekt: wysoka zachorowalność na raka rdzeniastego

tarczycy, pheochromocytoma, nadczynność

przytarczyc

- celowe profilaktyczne tyreoidektomie u osób ze

stwierdzoną mutacją

- celowe badania genetyczne u rodzin chorych na

raka rdzeniastego tarczycy

NOWOTWORY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

INNE ZESPOŁY

FAP: polipowatość jelita, torbiele i kostniaki

twarzoczaszki, desmoidy

VHL: haemangioblastoma c.u.n., raki nerki,

pheochromocytoma

MEN1: guzy czynne hormonalnie p.p. i przysadki

I INNE

OGRANICZONE ZNACZENIE KLINICZNE

PODSTAWY BADAŃ EPIDEMIOLOGICZNYCH

DWA ŹRÓDŁA INFORMACJI:

- karty zgłoszenia nowotworu złośliwego z nr wg ICD

* dane odnośnie zachorowalności

- informacje o zgonach (również z nr wg ICD)

* dane odnośnie umieralności

Zgłoszenia - problem niedorejestrowania

Zgony - często nieznana przyczyna

POLSKA - PODSTAWOWE DANE EPIDEMIOLOGICZNE

Nowotwory = druga co do częstości przyczyna zgonów

UKŁAD KRĄŻENIA NOWOTWORY

MĘŻCZYŹNI 41.1% zgonów 26.4% zgonów

KOBIETY 52.6% zgonów 22.8% zgonów

UDZIAŁ NOWOTWORÓW SYSTEMATYCZNIE ROŚNIE

POLSKA - PODSTAWOWE DANE EPIDEMIOLOGICZNE

ZACHOROWANIA I ZGONY (2004)

ZACHOROWANIA ZGONY

MĘŻCZYŹNI 62 442 51 305

338 / 100 tys. 278 / 100 tys.

KOBIETY 58 858 38 510

299 / 100 tys. 195 / 100 tys.

NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY - POLSKA 2004

MĘŻCZYŹNI KOBIETY

1. Płuco 15 705 (25.1%) 1. Pierś 12 049 (20.5%)

2. Stercz 6 257 (10.0%) 2. Płuco 4 610 (7.8%)

3. Pęcherz 4 100 ( 6.6%) 3. Trzon macicy 4 193 (7.1%)

moczowy 4. Okrężnica 3 677 (6.2%)

4. Okrężnica 3 866 (6.2%) 5. Skóra 3 637 (6.2%)

5. Żołądek 3 535 (5.7%) 6. Szyjka macicy 3 345 (5.7%)

6. Skóra 3 308 (5.3%) 7. Jajnik 3 264 (5.5%)

7. Odbytnica 2 716 (4.3%) 8. Odbytnica 1 995 (3.4%)

8. Krtań 2 156 (3.4%) 9. Żołądek 1 901 (3.2%)

TRENDY ZACHOROWALNOŚCI 1963 - 2003

WZROST: rak płuca (gł. lata 70-te i 80-te)

rak jelita grubego (systematycznie)

rak piersi (systematycznie)

rak gruczołu krokowego (lata 90-te i nadal)

pęcherz moczowy (lata 90-te i nadal)

czerniak złośliwy (lata 90-te i nadal)

białaczki i chłoniaki (lata 80-te i 90-te)

SPADEK: rak żołądka (systematyczny)

TRENDY ZACHOROWALNOŚCI 1993 - 2003

(M)

WZROST: gruczoł krokowy (o niespełna 3000 przypadków)

pęcherz moczowy (o ok. 1000 przypadków)

jelito grube (o ok. 2000 przypadków)

czerniak (o ok. 500 przypadków)

STABILIZACJA: płuco (po dramatycznym wzroście 1963-1993)

krtań (po istotnym wzroście 1963-1993)

trzustka

nerka

SPADEK: żołądek (o ponad 2000 przypadków - kontynuacja)

PRZYCZYNY ZMIAN W ZACHOROWALNOŚCI

- obiektywny wzrost zachorowań

* gł. rak płuca, gruczołu krokowego jelita grubego,

piersi, czerniak, NHL

- poprawa wykrywalności i rejestrowania

* gł. rak gruczołu krokowego, także piersi i jelita

- obiektywny spadek zachorowań

* rak żołądka

PRZYCZYNY OBIEKTYWNYCH ZMIAN W

ZACHOROWALNOŚCI

- wzrost: czynniki środowiskowe, używki, dieta

* gł. rak płuca, pęcherza, jelita, chłoniaki, czerniak

- wzrost: wydłużenie średniego czasu życia

* wszystkie, ale gł. rak gruczołu krokowego

- spadek: dieta i zmiana środków konserwujących

* rak żołądka

ZGONY Z POWODU NOWOTWORÓW - POLSKA 2004

MĘŻCZYŹNI KOBIETY

1. Płuco 16 523 (32.2%) 1. Pierś 4 887 (12.7%)

2. Żołądek 3 693 (7.3%) 2. Płuco 4 627 (12.0%)

3. Stercz 3 578 (7.2%) 3. Okrężnica 2 920 (7.6%)

4. Okrężnica 3 173 (7.0%) 4. Jajnik 2 273 (5.9%)

5. Pęcherz 2 262 (4.4%) 5. Żołądek 2 023 (5.3%)

6. Trzustka 2 001 (3.9%) 6. Trzustka 1 922 (5.0%)

7. Krtań 1 506 (2.9%) 7. Szyjka macicy 1 819 (4.7%)

8. Nerka 1 402 (2.8%) 8. Mózg 1 256 (3.3%)

TRENDY UMIERALNOSCI NA NAJCZĘSTSZE

NOWOTWORY; POLSKA 1963 - 2004

MĘŻCZYŹNI: KOBIETY:

Okrężnica 4.1 Płuco 4.2

Płuco 3.1 Okrężnica 2.5

Stercz 3.0 Jajnik 2.2

Trzustka 2.5 Trzustka 2.0

Krtań 2.3 Pierś 1.6

Odbytnica 1.6 Odbytnica 1.2

Pęcherz 1.3 Szyjka macicy 0.9

Żołądek 0.3 Żołądek 0.2

ANALIZA ZMIAN W TRENDACH UMIERALNOŚCI

PRZYCZYNY WZROSTU UMIERALNOŚCI

Wzrost liczby zachorowań + brak istotnej poprawy rokowania:

- rak płuca, rak trzustki, rak jajnika

Wzrost liczby zachorowań lub poprawa wykrywalności:

- rak stercza, rak krtani, rak okrężnicy

PRZYCZYNY SPADKU UMIERALNOŚCI

- spadek liczby zachorowań - rak żołądka

ANALIZA ZMIAN W TRENDACH UMIERALNOŚCI

PRZYCZYNY WZGLĘDNEJ STABILIZACJI

Wzrost liczby zachorowań + poprawa rokowania:

- rak piersi, rak odbytnicy, rak pęcherza moczowego

GRUPY ROKOWNICZE (W-WA, KRAKÓW LATA 90-TE)

STOSUNKOWO DOBRE ROKOWANIE (przeżycia 5-letnie >50%)

MĘŻCZYŹNI KOBIETY

rak jądra ziarnica złośliwa

rak wargi dolnej rak piersi, rak tarczycy

ziarnica złośliwa rak trzonu macicy, rak ślinianek

- 2.6% ogółu - 35.3% ogółu

GRUPY ROKOWNICZE (W-WA, KRAKÓW LATA 90-TE)

ŚREDNIE ROKOWANIE (przeżycia 5-letnie 30-50%)

MĘŻCZYŹNI KOBIETY

większość raków głowy i szyi, raki głowy i szyi, rak nerki,

czerniak, rak prącia, rak nerki, rak szyjki macicy, mięsaki

rak tarczycy, rak pęcherza, tkanek miękkich i kości,

rak stercza*, mięsaki tkanek rak pęcherza, rak jajnika,

miękkich chłoniaki*

- 28.3% ogółu - 25.2% ogółu

GRUPY ROKOWNICZE (W-WA, KRAKÓW LATA 90-TE)

ZŁE ROKOWANIE (przeżycia 5-letnie 10-30%)

MĘŻCZYŹNI KOBIETY

chłoniaki*, rak jelita grubego* rak jelita grubego*, PBSz*,

mięsaki kości, rak języka i PBL*, guzy mózgu, ALL*,

ustnej części gardła, PBL*, szpiczak, rak żołądka

PBSz*, szpiczak, guzy mózgu

- 69.1% ogółu łącznie z - 39.3% ogółu łącznie z

bardzo złym rokowaniem bardzo złym rokowaniem

GRUPY ROKOWNICZE (W-WA, KRAKÓW LATA 90-TE)

BARDZO ZŁE ROKOWANIE (przeżycia 5-letnie <10%)

MĘŻCZYŹNI KOBIETY

rak żołądka, rak płuca, rak płuca, rak przełyku,

rak pęcherzyka i dróg rak pęcherzyka i dróg

żółciowych, rak przełyku, żółciowych, rak trzustki,

rak trzustki, AML*, GBM rak wątroby, AML*, GBM

PODSTAWY PROFILAKTYKI BIERNEJ

- ok. 70% nowotworów warunkowanych używkami,

dietą i czynnikami środowiskowymi

* palenie tytoniu 30%

* dieta 30%

* zakażenia 5%

* czynniki zawodowe 5%

* zachowania seksualne, dzietność 4%

* alkohol 3%

* skażenie środowiska 2% (???)

PODSTAWY PROFILAKTYKI BIERNEJ

Czynności proste do zrealizowania = promocja zdrowia

Eliminowanie palenia tytoniu = spadek ryzyka:

- raka płuca (90% raków warunkowanych paleniem)

- raka głowy i szyi (80% raków warunkowanych)

- raka pęcherza (30% raków warunkowanych)

- raka trzustki (20-30% raków warunkowanych)

PODSTAWY PROFILAKTYKI BIERNEJ

Czynności proste do zrealizowania = promocja zdrowia

Eliminowanie / ograniczenie alkoholu:

- spadek ryzyka raka jamy ustnej, gardła, krtani i

przełyku

- łącznie z zaprzestaniem palenia redukcja ryzyka

wielu nowotworów (krytyczna korelacja)

- bezpieczne ilości = 20-25ml czystego etanolu / dobę

(50ml wódki, 200ml wina, 500ml piwa)

PODSTAWY PROFILAKTYKI BIERNEJ

Czynności proste do zrealizowania = promocja zdrowia

Dieta - ograniczenie spożycia tłuszczów i mięsa

- wysokie spożycie tłuszczów i mięsa = wysoka

zachorowalność na raka jelita grubego, piersi i

gruczołu krokowego, ale...

- brak dowodów na zmniejszenie zachorowań po

ograniczeniu wymienionych czynników

PODSTAWY PROFILAKTYKI BIERNEJ

Czynności proste do zrealizowania = promocja zdrowia

Dieta - surowe warzywa i owoce

- duże spożycie = spadek zachorowań na raka płuca,

jamy ustnej, krtani, trzustki, przełyku, żołądka,

jelita grubego, pęcherza i szyjki macicy

- najbardziej wartościowe owoce cytrusowe, warzywa

zielone, czosnek, pomidory

- duże spożycie = obniżenie ryzyka o 20% (?)

PODSTAWY PROFILAKTYKI BIERNEJ

Czynności proste do zrealizowania = promocja zdrowia

Dieta - błonnik i inne włókna roślinne:

- dieta bogata w błonnik = działanie protekcyjne w

stosunku do raka jelita grubego i piersi

Dieta - pełne ziarna zbóż:

- działanie protekcyjne w stosunku do raka jelita

grubego i piersi

PODSTAWY PROFILAKTYKI BIERNEJ

Czynności proste do zrealizowania = promocja zdrowia

Dieta - przeciwdziałanie otyłości:

- zmniejszenie ryzyka raka trzonu macicy i pęcherzyka

żołciowego, w mniejszym stopniu piersi i jelita

Aktywność fizyczna (>30 min. intensywnego spaceru):

- udowodnione działanie prewencyjne w stosunku do

raka piersi i jelita grubego (p-działanie otyłości?)

PROFILAKTYKA CZYNNA = DZIAŁANIA AKTYWNE

MAJĄCE REDUKOWAĆ RYZYKO ZACHOROWANIA

Suplementacja i chemoprewencja

- działania bardziej medialne niż skuteczne

- suplementacja witamin (retinol, ryboflawiny, niacyny,

witaminy C i E, beta karoten) bez wpływu na ryzyko

zachorowania

- suplementacja witamin E, A oraz beta karotenu w

grupie ryzyka = działanie odwrotne do zamierzonego

- pierwiastki śladowe (selen) - bez wpływu

PROFILAKTYKA CZYNNA

Celowa i często skuteczna jedynie w nowotworach

warunkowanych genetycznie (BRCA1, Lynch, etc.)

Odrębne zjawisko = działanie aspiryny i NLPZ:

- hamowanie aktywności receptorów COX2 =

działanie antyproliferacyjne

- redukcja ryzyka raka jelita oraz żołądka i przełyku

- działania niepożądane (owrzodzenie żołądka i

dwunastnicy, kardiotoksyczność)

PROFILAKTYKA CZYNNA

NOWE PERPEKTYWY

- szczepienia ochronne przeciwko HPV = redukcja

ryzyka raka szyjki macicy

* warunek: szczepienia przed 15-18 rokiem życia

- szczepienia ochronne przeciwko WZW-B = redukcja

ryzyka przewlekłych zapaleń i marskości wątroby =

redukcja ryzyka raka wątroby (mniej istotne w Polsce)

INNE DZIAŁANIA

OCHRONA PRZED PROMIENIOWANIEM UV

- ograniczenie ekspozycji

- filtry ochronne (absorpcja i UVA i UVB)

- redukcja ryzyka czerniaka złośliwego i raka skóry

OCHRONA PRZED CZYNNIKAMI ZWIĄZANYMI Z

PRACĄ ZAWODOWĄ

- maski i filtry ochronne, rejestracja czynników

- eliminacja azbestu !!!

DEFINICJA

- badanie populacyjne dotyczące osób zdrowych, u

których nie występują objawy kliniczne, ale

zaliczanych do grupy ryzyka wystąpienia danego

nowotworu złośliwego

CEL

- wykrycie nowotworu w fazie przedinwazyjnej lub w

bardzo wczesnym stopniu zaawansowania, co

powinno przekładać się na poprawę wyleczalności i w

efekcie zmniejszenie umieralności

ZASADY BADAŃ PRZESIEWOWYCH

- powinny dotyczyć schorzeń o wysokich wskaźnikach

zachorowalności

- powinny obejmować populację, w której ryzyko

schorzenia jest wysokie (kryteria wiekowe)

- stosowane badania powinny cechować się wysoką

skutecznością w aspekcie wykrycie nowotworu

- efektem powinno być obniżenie umieralności

* warunek: objęcie większości planowanej populacji

(co najmniej 75%)

ZASADY BADAŃ PRZESIEWOWYCH

- koszty diagnostyki powinny być akceptowalne w

wymiarze możliwości systemu opieki zdrowotnej

- spełnione muszą być zasady efektywności kosztowej

- badania powinny dotyczyć nowotworów, w których

wczesne rozpoznanie przekłada się na poprawę

wyleczalności lub wydłużenie czasu przeżycia (co nie

jest oczywiste); uwzględniony musi być wiek

badanej populacji

UNIWERSALNY SCHEMAT BADAŃ PRZESIEWOWYCH

FAZA PODSTAWOWA

- właściwe badanie przesiewowe = identyfikacja

osób ze zmianami podejrzanymi

FAZA ROZSZERZONA

- rozszerzona diagnostyka (poza ramami skriningu)

specyficznie ukierunkowana na ustalenie rozpoznania

i stopnia zaawansowania nowotworu

WYTYCZNE EUROPE AGAINST CANCER 2003

SKRINING UZASADNIONY I REKOMENDOWANY

- rak piersi: mammografia co 2-3 lata u kobiet między

50 a 69 rokiem życia

- rak szyjki macicy: badania cytologiczne co 3 lata u

kobiet między 30 a 60 rokiem życia

- rak jelita grubego: badania stolca na krew utajoną

co 1-2 lata po 50 roku życia

WYTYCZNE EUROPE AGAINST CANCER 2003

BADANIA CELOWOŚCI SKRININGU W TOKU

- rak gruczołu krokowego: PSA

- rak żołądka: badania bakteriologiczne i endoskopowe

- rak jelita grubego: kolonoskopia

- rak jajnika: CA125, TV USG

- rak piersi: MRI u kobiet < 50 roku życia

- rak szyjki macicy: test HPV

WYTYCZNE EUROPE AGAINST CANCER 2003

BADANIA CELOWOŚCI SKRININGU W TOKU

- rak płuca: spiralna TK

- czerniak złośliwy: badania kliniczne znamion

badania fluoroscencyjne

- rak jamy ustnej: badania kliniczne

PRZYCZYNY WĄTPLIWOŚCI CO DO CELOWOŚCI

SKRININGU WYMIENIONYCH NOWOTWORÓW

- wysokie koszty:

* MRI piersi, TK płuca, kolonoskopia, dgn. żołądka

- wątpliwa poprawa przeżycia:

* rak gruczołu krokowego

(naturalnie długie przeżycie > 70r.ż.)

- relatywnie rzadkie występowania nowotworu:

* jama ustna, jajnik

WYTYCZNE EUROPE AGAINST CANCER 2003

SKRINING NIEUZASADNIONY

- rak płuca: rtg klatki piersiowej (niska czułość

rozp. CS I, a tylko to poprawia wyniki)

- rak piersi: samodzielne badanie piersi (niska czułość)

- rak jądra: samodzielne badanie jąder (b. wysoka

wyleczalność raka jądra)

- neuroblastoma: kwas wanilinowy w moczu

(rzadkość występowania nowotworu)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

1. Rozpoznanie

- wywiad, badanie przedmiotowe, badania obrazowe

- patomorfologia !!!

- markery nowotworowe (niektóre schorzenia)

2. Ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania

- badanie przedmiotowe, badania obrazowe

- czasem biopsje diagnostyczne i wywiad

- badania laboratoryjne

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

3. Ocena skuteczności leczenia

- radioterapia i / lub chemioterapia

* badanie przedmiotowe + badania obrazowe

* czasem biopsje diagnostyczne weryfikujące

- chirurgia

* badanie patomorfologiczne materiału

operacyjnego

4. Obserwacja po leczeniu

- badanie przedmiotowe + badania obrazowe

- biopsje diagnostyczne przy podejrzeniu progresji

- markery nowotworowe (niektóre schorzenia)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

WYWIAD

- objawy specyficzne dla nowotworów zależnie od

lokalizacji i rodzaju

- konieczne określenie długości trwania objawów i

ich nasilenia

- ważne zebranie danych charakteryzujących chorego

* stopień sprawności

* alimentacja / ew. ubytek wagi ciała

* choroby współistniejące i przebyte

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

WYWIAD - INNE ISTOTNE DANE

- status hormonalny u kobiet, porody, stosowanie

leków hormonalnych

- ekspozycja na czynniki kancerogenne (używki,

czynniki związane z zawodem)

- aktywność fizyczna

- wywiad rodzinny (gł. zachorowania na nowotwory)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

WYWIAD - STOPIEŃ SPRAWNOŚCI

- bardzo ważny czynnik charakteryzujący chorego

- znaczenie w określeniu możliwości tolerancji

planowanego leczenia

- potwierdzony czynnik predykcyjny (oczekiwana

odpowiedź na leczenie) i prognostyczny (oczekiwany

czas przeżycia)

- oceniany wg 100-punktowej skali Karnofskyego lub

5-stopniowej skali WHO / ECOG

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

STOPIEŃ SPRAWNOŚCI WG SKALI WHO / ECOG

0 - pełna sprawność fizyczna, brak dolegliwości

1 - małe / umiarkowane dolegliwości nie wpływające

na aktywność fizyczną i bieżące funkcjonowanie

2 - upośledzenie aktywności fizycznej, zdolność do

samoobsługi, <50% czasu spędzanego w łóżku

3 - ograniczona zdolność do samoobsługi, >50% czasu

spędzanego w łóżku

4 - ciągła pomoc osób drugich, 100% czasu w łóżku

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

BADANIE PRZEDMIOTOWE

- część ogólna nie odbiega od zasad obowiązujących

w innych schorzeniach

- część szczegółowa = ocena ogniska pierwotnego

* specyficzna dla lokalizacji nowotworu

* szerokie wykorzystanie badań endoskopowych

(fiberoskopia narządów głowy i szyi, gastroskopia,

bronchoskopia, kolonoskopia, wziernikowanie

cewki i pęcherza moczowego, histeroskopia)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

BADANIE PRZEDMIOTOWE

- specyficzna szczegółowa ocena węzłów chłonnych

- ocenie podlegają węzły chłonne:

* szyjne i nadobojczykowe

* pachowe

* pachwinowe i biodrowe

- ryzyko zajęcia danej grupy węzłów chłonnych zależne

od lokalizacji ogniska pierwotnego (spływ chłonki) =

konieczna dobra znajomość anatomii

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

BADANIE PRZEDMIOTOWE - WĘZŁY CHŁONNE

- szczegółowej ocenie podlega:

* wielkość węzłów chłonnych

* liczba powiększonych węzłów chłonnych

* struktura węzłów chłonnych (lita twarda, sprężysta,

rozmiękanie)

* stosunek węzłów do struktur sąsiednich (ruchome,

ruchomość ograniczona, unieruchomienie)

* stosunek do skóry (naciek, brak naciekania)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

- zakres badań specyficzny dla lokalizacji nowotworu

- wykorzystywane metody obrazowania

* konwencjonalne radiogramy

* radiogramy z podaniem kontrastu

* tomografia komputerowa (TK)

* jądrowy rezonans magnetyczny (MR)

* ultrasonografia (USG)

* badania scyntygraficzne

* pozytronowa tomografia emisyjna (PET)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

- należy wybierać metodę zapewniającą optymalną

wizualizację danego narządu, ale najtańszą

- należy wykonywać badanie używając adekwatnej

aparatury i zapewniając odpowiednie warunki

- przy jednoznacznym wyniku jednego badania nie

ma potrzeby jego powtarzania nawet z użyciem

innej metody

- ww. metody: zasady efektywności kosztowej

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - RADIOGRAMY

- zalety

* szeroka dostępność

* łatwa interpretacja (niekoniecznie przez radiologów)

* niskie koszty

- wady

* niedostateczna czułość (w większości nowotworów)

* brak możliwości ustalenia stopnia zaawansowania

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - RADIOGRAMY

- zastosowanie:

* pierwsze badania rozpoznające (gł. klatka piersiowa,

układ kostny)

* doraźna ocena efektu leczenia (narządy jw.)

* badania monitorujące (narządy jw..)

* wskazania interwencyjne (stany nagłe)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - TK

Podstawowa metoda diagnostyczna

- zalety

* precyzyjna ocena wielkości guza i węzłów chłonnych

* precyzyjna ocena stosunku guza do kości i naczyń

- wady

* niedostateczna ocena zakresu naciekania tkanek

miękkich i układu nerwowego (c.u.n.)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - TK

- zastosowanie:

* ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania

(większość nowotworów)

* nawigacja przy biopsjach niektórych narządów

* ocena możliwości leczenia chirurgicznego

* precyzyjna ocena odpowiedzi terapeutycznej

* weryfikacja ew. nawrotu nowotworu

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - MR

- zalety:

* bardzo precyzyjna ocena wielkości i struktury guza

* bardzo precyzyjna ocena naciekania guza gł. w

zakresie tkanek miękkich i tkanki nerwowej

- wady:

* nadal ograniczona dostępność (w Polsce)

* wyższe niż TK koszty

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - MR

- zastosowanie:

* komplementarna z TK ocena stopnia zaawansowania

(większość nowotworów przy niejednoznacznym TK)

* diagnostyka z wyboru nowotworów c.u.n., tkanek

miękkich i kości

* ocena skuteczności leczenia i monitorowanie guzów

c.u.n., tkanek miękkich i kości

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - USG

- zalety:

* łatwa dostępność, niskie koszty

* możliwość wykonania przez lekarzy klinicystów

* rosnąca precyzja wykonywanych badań

- wady:

* ograniczona porównywalność badań

* brak możliwości obiektywnej weryfikacji

* mniejsza od TK / MR dokładność obrazowania

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - USG

- zastosowanie:

* często pierwsze badanie rozpoznające

* komplementarna do innych badań ocena zakresu

guza (nie upoważnia do ustalenia zaawansowania)

* nawigacja przy biopsjach

* wartościowe badanie monitorujące efekt leczenia

i wykluczające przerzuty (gł. jama brzuszna)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - SCYNTYGRAFIA

- zalety

* możliwość kompleksowej oceny układu kostnego

* możliwość czynnościowej oceny tarczycy

- wady

* wskazania narządowo ograniczone

* ograniczona precyzja

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - SCYNTYGRAFIA

- zastosowanie

* ocena układu kostnego pod kątem przerzutów

(rozpoznanie i monitorowanie efektu leczenia)

* rola pomocnicza w diagnostyce tarczycy

(ocena czynnościowa zmian guzkowych)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - PET

- zalety

* b. wysoka precyzja (PET-TK) i czułość

* możliwość oceny całego organizmu

- wady

* koszty i ograniczona dostępność

* ograniczona specyficzność (zmiany zapalne)

* brak opracowanych wskazań do rutynowego

stosowania (zdecydowana większość nowotworów)

ZASADY DIAGNOSTYKI NOWOTWORÓW

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA - PET

- zastosowanie

* różnicowanie między zmianami resztkowymi a

przetrwałym guzem po leczeniu (gł. chłoniaki)

* wykluczanie subklinicznego rozsiewu (gł. rak płuca)

* metoda nadal przedmiotem badań klinicznych

(ustalenie precyzyjnych wskazań)

NIEZMIENNIE KLUCZOWE ZNACZENIE W

PROCESIE DIAGNOSTYCZNO - TERAPEUTYCZNYM

- warunek rozpoznania nowotworu złośliwego

- przebieg kliniczny i podatność na leczenie

specyficzne dla rozpoznania patologicznego

- badanie materiału operacyjnego = nadal najbardziej

obiektywna ocena faktycznego zaawansowania i

wskazówka co do dalszego postępowania

- charakterystyka patomorfologiczna = znaczenie

predykcyjne i prognostyczne

RODZAJE BADANIA PATOMORFOLOGICZNEGO

- biopsja wycinkowa = jedyna wiarygodna podstawa

rozpoznania większości nowotworów

- badanie materiału operacyjnego:

* ocena guza pierwotnego i radykalizmu resekcji

* ocena regionalnych węzłów chłonnych

- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa = cytologiczna

ocena materiału pobranego z guza lub w. chł.:

* weryfikacja zmian wątpliwych

* podstawa rozpoznania w niektórych przypadkach

RODZAJE BADANIA PATOMORFOLOGICZNEGO

- wymazy = cytologiczna ocena materiału

powierzchownie pobranego z danej okolicy

* znaczenie w profilaktyce raka szyjki macicy

- badania płynów z jam ciała = cytologiczna ocena

pod kątem stwierdzenia wysięku nowotworowego

- wymazy odciskowe = cytologiczna ocena zmian

powierzchownych = obecnie rzadko stosowane

- dodatkowe badania diagnostyczne = np.

trepanobiopsja szpiku

TECHNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH

-klasyczna ocena materiału tkankowego określająca

rodzaj nowotworu i jego stopień zróżnicowania

* wykorzystuje cały szereg specyficznych barwień

ułatwiających ustalenie rozpoznania

* najszerzej stosowana w diagnostyce i ocenie

skuteczności leczenia

* wymóg = precyzyjne ustalenie rodzaju

nowotworu i jego zróżnicowania, a w badaniu

pooperacyjnym zaawansowania zmian

KLUCZOWA ROLA STOPNIA ZRÓŻNICOWANIA NOWOTWORU

- zróżnicowanie = stopień powinowactwa do komórek tkanki

wyjściowej

- wysokie zróżnicowanie = komórka nowotworowa zbliżona

morfologicznie do prawidłowej

- niskie zróżnicowanie = komórka mająca jedynie śladowe

cechy komórek tkanki macierzystej

- brak zróżnicowania = komórka całkowicie pozbawiona cech

mogących sugerować jej pochodzenie

KLUCZOWA ROLA STOPNIA ZRÓŻNICOWANIA

NOWOTWORU

- uniwersalna zasada = im niższe zróżnicowanie tym

bardziej agresywny wzrost miejscowy i skłonność

do przerzutów, ale także większa podatność na

leczenie zachowawcze (radio- i chemioterapia)

- ocena zróżnicowania zależna od rodzaju

nowotworu (np. raki = 3 stopnie zróżnicowania;

G1 - wysokie, G2 - pośrednie, G3 - niskie)

TECHNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH

Badania dodatkowe materiału tkankowego

- ocena receptorów specyficznych dla niektórych

guzów posiadających znaczenie predykcyjne np.:

* ER, PGR, HER-2 = rutynowe w raku piersi

* EGFR = rak jelita grubego

* szereg receptorów w chłoniakach i białaczkach

* inne = znaczenie w badaniach klinicznych

TECHNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH

- nowowprowadzane badania molekularne

* ocena zaburzeń molekularnych (mutacje genów

supresorowych, amplifikacje onkogenów,

aberracje chromosomalne, mutacje i poziom

ekspresji czynników wzrostu oraz ich receptorów)

mogących mieć znaczenie predykcyjne lub

stwarzających możliwość zwiększenie precyzji

rozpoznania HP (np. ocena radykalizmu resekcji)

TECHNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH

- ocena cytologiczna

* dotyczy materiału pobieranego drogą BAC,

wymazów oraz płynów z jam ciała

* umożliwia stwierdzenie, czy dane komórki mają

charakter nowotworowy, fizjologiczny czy

odczynowy

* rzadko pozwala na ustalenie typu nowotworu

* znaczenie diagnostyczne, czasem weryfikacja

skuteczności leczenia

TECHNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH

- ocena cytologiczna - specyficzne możliwości -

badania przepływowe

* wartościowa metoda diagnostyczna w

chłoniakach (rutynowa praktyka kliniczna)

* inne nowotwory = faza badań klinicznych

(możliwość oceny indeksu proliferacyjnego,

czasu podwojenia guza itd.)

TECHNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH

- trepanobiopsja szpiku (rulon kości + rozmazy)

* nowotwory o dużym ryzyku zajęcia szpiku =

wykluczenie przerzutów (chłoniaki, SCLC)

* nowotwory układu krwiotwórczego (białaczki,

szpiczak mnogi):

- podstawowa metoda diagnostyczna

- ustalenie profilu molekularnego nowotworu =

kluczowe rola predykcyjna i prognostyczna

TYPY NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH

- RAKI: nowotwory wywodzące się z tkanki

nabłonkowej różnych narządów (najczęściej

z błon śluzowych)

* największa odsetkowo (ok. 80% wszystkich)

grupa nowotworów złośliwych

* przebieg różnorodny, specyficzny dla rodzaju

raka

RAKI PŁASKONABŁONKOWE

- jeden z 2 najczęściej występujących nowotworów

- punkt wyjścia = k-ki nabłonka wielowarstwowego

płaskiego (błony śluzowe, skóra)

- różnorodny przebieg kliniczny zależny od rodzaju

komórek wyjściowych, stopnia zróżnicowania,

a także lokalizacji (możliwość naciekania narządów

sąsiednich, spływ chłonny)

- brak specyficznych markerów (SCC-niska czułość)

RAKI PŁASKONABŁONKOWE - STOPNIE

ZRÓŻNICOWANIA

G1: wysokie zróżnicowanie

G2: pośrednie zróżnicowanie

G3: niskie zróżnicowanie

ISTOTNY WPŁYW ZRÓŻNICOWANIA NA PRZEBIEG

KLINICZNY I PODATNOŚĆ NA LECZENIE

RAKI PŁASKONABŁONKOWE - LOKALIZACJE

- narządy głowy i szyi

- płuco, tchawica

- przełyk

- kanał odbytu

- szyjka macicy, srom

- skóra

RAKI PŁASKONABŁONKOWE - NATURALNY

PRZEBIEG KLINICZNY

- progresja głównie miejscowa, dynamika zależna

od stopnia zróżnicowania (G)

- przerzuty do węzłów chłonnych częste, zwykle

przy zróżnicowaniu G2-3

- stosunkowo rzadziej (i późno) przerzuty odległe

(relatywnie częstsze w przypadku G3)

RAKI PŁASKONABŁONKOWE - PODATNOŚĆ I

OGÓLNE ZASADY LECZENIA

- specyfika przebiegu klinicznego = główna rola

metod leczenia loko regionalnego (chirurgia i / lub

radioterapia / radiochemioterapia)

- wrażliwość na RT: G1-2 = średnia

G3 = wysoka

- wrażliwość na CT: G1 = niska; G2 = średnia

G3 = dość wysoka

- rosnąca rola leczenia ukierunkowanego

(anty-EGFR = raki narządów głowy i szyi)

RAKI GRUCZOŁOWE (GRUCZOLAKORAKI)

- drugi z najczęstszych nowotworów

- punkt wyjścia = nabłonek gruczołowy różnych

narządów (wiele podtypów gruczolakoraka)

- przebieg kliniczny zależny od lokalizacji

narządowej i stopnia zróżnicowania

- podział stopni zróżnicowania jak w raka

płaskonabłonkowych (G1, G2, G3)

RAKI GRUCZOŁOWE - LOKALIZACJA

- przewód pokarmowy (żołądek, przełyk, jelito

grube, pęcherzyk i drogi żółciowe, trzustka)

- płuco

- pierś

- gruczoł krokowy

- jajnik, trzon macicy

- nerka

- tarczyca

- gruczoły ślinowe

RAKI GRUCZOŁOWE

SPECYFICZNE MARKERY O RÓŻNEJ CZUŁOŚCI

- CEA: przewód pokarmowy, gł. jelito grube

- CA19.9: przewód pokarmowy

- CA125: jajnik (bardzo wysoka czułość !!!)

- CA15.3: pierś

- PSA: gruczoł krokowy (bardzo wysoka czułość !!!)

RAKI GRUCZOŁOWE - NATURALNY PRZEBIEG

KLINICZNY I OGÓLNE ZASADY LECZENIA

- progresja miejscowa i wczesne przerzuty do

węzłów chłonnych

- bardzo częste i wczesne przerzuty odległe !!!

- postępowanie z wyboru = chirurgia + leczenie

uzupełniające specyficzne dla lokalizacji raka

RAKI GRUCZOŁOWE - PODATNOŚĆ NA LECZENIE

- wrażliwość na RT: niska / średnia

(jedynie leczenie uzupełniające)

wyjątek rak gruczołu krokowego

- wrażliwość na CT zróżnicowana:

wysoka: pierś, jajnik

średnia: jelito grube, płuco

niska: pozostałe

RAKI GRUCZOŁOWE - PODATNOŚĆ NA LECZENIE

Hormonoterapia: bardzo duże znaczenie w raku

piersi, gruczołu krokowego,

trzonu macicy

Leczenie ukierunkowane molekularnie: rosnąca

rola gł. w raku jelita grubego (anty-EGFR,

anty-VEGF) i raku piersi (anty-HER2);

pewna rola w raku płuca (anty-EGFR,

anty-VEGF) oraz nerki (anty-VEGF)

RAKI ANAPLASTYCZNE DROBNOKOMÓRKOWE

- często pochodzenia neuroendokrynnego, dość

rzadkie

- najczęstsza lokalizacja w płucu (SCLC),

sporadycznie inne narządy

- nie wyróżnia się stopni zróżnicowania; wszystkie

raki tego typu mają najwyższy stopień

złośliwości (=niskie zróżnicowanie)

RAKI ANAPLASTYCZNE DROBNOKOMÓRKOWE

PRZEBIEG KLINICZNY, PODATNOŚĆ NA LECZENIE

- dynamiczny wzrost miejscowy i ogromny potencjał

przerzutowania drogą krwionośną i chłonną.

- choroba uznawana za uogólnioną w chwili

rozpoznania

- wrażliwość na CT i RT: bardzo wysoka

- leczenie z wyboru: CT +/- RT; brak wskazań do

chirurgii

RAKI ANAPLASTYCZNE WIELKOKOMÓRKOWE

- rzadkie, główne lokalizacje płuco i tarczyca

- dynamiczny przebieg (zarówno progresja

miejscowa, jak i wczesne przerzuty), choć nie

tak spektakularny jak w raku drobnokomórkowym

- wrażliwość na CT i RT: niska

- leczenie z wyboru: chirurgia

INNE POSTACIE RAKÓW

- rak urotelialny: z nabłonka śluzówek układu

moczowego (miedniczki nerkowe, moczowód

pęcherz moczowy); zróżnicowanie G1-3; mierna

wrażliwość na CT i RT; podstawa leczenia -

chirurgia

- nasieniaki: guzy jądra z nabłonka przewodów

nasiennych; wysoka wrażliwość na CT i RT

INNE POSTACIE RAKÓW

- raki embrionalne: zwykle guzy jądra; nowotwory o

mieszanej budowie wywodzące się z przetrwałych

listków zarodkowych, często z komponentem

potworniaków i chorioncarcionoma; wielka

zdolność przerzutowania; wybitna wrażliwość na

CT (podstawowa metoda leczenia)

INNE POSTACIE RAKÓW

- chorioncarcinoma: specyficzny nowotwór z

nabłonka kosmówki powstający jako ewolucja

zaśniadu groniastego; wielki potencjał tworzenia

przerzutów; nadzwyczajna wrażliwość na CT

(praktycznie w 100% wyleczalny po prostej CT)

TYPY NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH

- MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH: nowotwory

pochodzenia mezenchymalnego, specyficzne

dla danych tkanek

* różnorodna budowa patomorfologiczna

* dość jednorodny przebieg kliniczny (z małymi

wyjątkami)

* stopnie złośliwości G1; G2

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH - NATURALNY

PRZEBIEG KLINICZNY; PODATNOŚĆ NA LECZENIE

- dynamika wzrostu miejscowego zależna od

stopnia złośliwości

- w G2 duży potencjał przerzutowania drogą

krwionośną; przerzuty drogą chłonną b. rzadkie

- średnia wrażliwość na RT i CT

- leczenie z wyboru: chirurgia + RT

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH Z NIECO ODMIENNYM

PRZEBIEGIEM

Mięsaki drobnokomórkowe (np. RMS embryonale;

mięsak Ewinga, PNET):

- wybitna wrażliwość na RT i CT; wymienione

metody leczeniem z wyboru

MIĘSAKI KOŚCI - NATURALNY PRZEBIEG

KLINICZNY I PODATNOŚĆ NA LECZENIE

- mięsak kościopochodny (osteosarcoma):

* szybki wzrost miejscowy+wczesne przerzuty gł.

do płuc; wrażliwość na CT, oporność na RT

* leczenie z wyboru: CT + chirurgia

- chrzęstniakomięsak:

* progresja gł. miejscowa, późne przerzuty

* oporność na CT i konwencjonalną RT

CZERNIAK ZŁOŚLIWY

- nowotwór pochodzenia nabłonkowego

wychodzący z melanocytów

- najczęściej efekt ewolucji znamion łączących

brzeżnych, złożonych i kąpielowych

- bardzo duży potencjał przerzutowania drogą

krwionośną i chłonną

- oporność na RT i CT; leczenie = chirurgia

GUZY CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO

- różnorodna grupa nowotworów specyficznych dla

tkanek c.u.n.

- najczęściej glejaki wysoko (A1-2) lub nisko

zróżnicowane (A3-GBM); progresja wyłącznie

miejscowa, dynamika zależna od zróżnicowania

- oponiaki; wolny rozprężający wzrost

- rdzeniaki płodowe, wyściółczaki

NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO

- specyficzna grupa chorób rozrostowych

wywodzących się z układu chłonnego (szereg

limfocytarny)

- nowotwory o charakterze układowym; dotyczą

całego układu chłonnego, a także często narządów

miąższowych, kości i szpiku

- dwie podstawowe grupy:

*chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa)

*chłoniaki nieziarnicze (NHL)

NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO

CHŁONIAK HODGKINA (ZIARNICA ZŁOŚLIWA)

- przebieg kliniczny zależny od podtypu HP

- wysoka podatność na napromienianie i

chemioterapię

NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO

CHŁONIAK HODGKINA (ZIARNICA ZŁOŚLIWA)

Cztery postacie HP (podtypy):

- LP (lymphocyte predominance); przewaga limfocytów

- NS (nodular sclerosis); stwardnienie guzkowe

* NS1: lepsze rokowanie

* NS2: gorsze rokowanie

- MC (mixed cellularity); postać różnokomórkowa

- LD (lymphocyte depletion); zanik limfocytów

NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE (NHL)

- ogólnie dwa rodzaje chłoniaków

* grudkowe (niższa złośliwość)

* rozlane (wysoka złosliwość)

- specyficzne chłoniaki typu MALT

* pierwotnie zlokalizowane narządowo

- wysoka podatność na chemioterapię (także na

radioterapię)

NOWOTWORY SPECYFICZNE DLA DANEJ TKANKI

O ETIOPATOGENEZIE INNEJ OD OMÓWIONYCH

- struniaki (oś mózgowo - rdzeniowa)

- przyzwojaki (narządy głowy i szyi)

- guzy germinalne (narządy rozrodcze, śródpiersie)

- szkliwiaki (żuchwa, szczęka)

- nerwiaki węchowe (zatoka sitowa, jama nosa)

- rakowiaki (przewód pokarmowy, oskrzela)

MARKERY NOWOTWOROWE

- antygeny i związki chemiczne, towarzyszące

niektórym nowotworom złośliwym, stwierdzane we

krwi chorych

- czułość i swoistość markerów jest różna

- markery o wysokiej czułości są bardzo przydatne

w monitorowaniu efektu leczenia

MARKERY NOWOTWOROWE

CEA (antygen karcinoembrionalny)

- podwyższone miano w niektórych nowotworach, ale

także stanach zapalnych i marskości wątroby

- najczęściej wysokie miano obserwowane w raku

jelita grubego, rzadziej w raku płuca, trzustki, piersi,

pęcherza moczowego, szyjki macicy

- wykorzystywany w monitorowaniu efektu leczenia

u chorych na raka jelita grubego (o ile wysokie miano

stwierdzano przed leczeniem)

MARKERY NOWOTWOROWE

CA125

- podwyższenie miana dość specyficzne i bardzo czułe

dla raka jajnika (80% przypadków), zdarza się w

stanach zapalnych miednicy mniejszej, endometriozie

- szerokie wykorzystywanie w monitorowaniu efektu

leczenia chorych na raka jajnika (wysoka czułość)

- często pierwszy sygnał raka jajnika (po kontrolnym

oznaczeniu), próby wykorzystania w skriningu

MARKERY NOWOTWOROWE

PSA (specyficzny antygen sterczowy)

- podwyższone miano swoiste dla raka gruczołu

krokowego, również dość wysoka czułość

- wykorzystywany w rozpoznawaniu; rutynowe badania

u mężczyzn po 50 r.ż., próby skriningu

- wysokość miana = czynnik prognostyczny

- ważna rola w monitorowaniu efektu leczenia

MARKERY NOWOTWOROWE

- beta-HCG (gonadotropina kosmówkowa)

* czuły marker choroby trofoblastycznej (chorionca) i

embrionalnych raków jądra, a także nowotworów

zarodkowych u dzieci (neuro- i nephroblastoma)

- AFP (alfa fetoproteina)

* czuły marker raka wątroby i embrionalnych raków

jądra, rzadko też w raku żołądka i jelita grubego

MARKERY NOWOTWOROWE

- CA15.3

* marker stwierdzany u części chorych na rozsianego

raka piersi; ograniczona czułość i swoistość

- CA19.9

* marker raków przewodu pokarmowego; ograniczona

czułość i swoistość

- tyreoglobulina

* marker zróżnicowanych raków tarczycy

- kalcytonina

* marker rdzeniastego raka tarczycy

BADANIA LABORATORYJNE

OB: wysokie wartości charakterystyczne dla ziarnicy,

chłoniaków, szpiczaka, nowotworów rozsianych

Proteinogram: ważny miernik poziomu alimentacji

(albuminy); zaburzenia proporcji białek

szpiczaku i innych paraproteinemiach

Fosfataza zasadowa: wzrost wartości w przerzutach

do wątroby, a szczególnie kości

BADANIA LABORATORYJNE

LDH: dehydrogenaza mleczanowa, wzrost wartości

charakterystyczny w stanach zapalnych; w

nowotworach występuje w ziarnicy i NHL oraz

przerzutach do wątroby, czasem do innych

narządów i w nawrotach guzów litych

GGTP: wzrost wartości świadczy o uszkodzeniu

wątroby; charakterystyczny w przerzutach do

tego narządu

BADANIA LABORATORYJNE

Fibrynogen, d-dimery, APTT:

- zaburzenia układu krzepnięcia zwykle świadczą o

rozwoju z-łu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

(bardzo poważne powikłanie; zagrożenie życia)

- inna etiologia to zaburzenia w przebiegu białaczek

lub zajęcia szpiku procesem nowotworowym

Kwas moczowy:

- wzrost wartości w przypadku z-łu ostrego rozpadu

guza (b. poważne powikłanie; zagrożenie życia)

STOPIEŃ KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

- kluczowy etap procesu diagnostyczno -

terapeutycznego w dużej, a nawet decydującej

mierze determinujący wybór optymalnej metody

leczenia

- efekt złożonego procesu diagnostycznego z

wykorzystaniem metod specyficznych dla rodzaju i

lokalizacji nowotworu

- klasyfikacje zaawansowania specyficzne dla rodzaju

nowotworu

KLASYFIKACJE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

NOWOTWORY LITE - RAKI

Uniwersalna klasyfikacja cTNM opracowana i modyfikowana przez

UICC / AJCC co 4 lata zależnie od wyników badań klinicznych i

nowych paradygmatów

- T = stopień zaawansowania ogniska pierwotnego

od T1 do T4 (niekiedy podgrupy a, b)

- N = stan regionalnych węzłów chłonnych

od N0 (brak zmian) do N3 (czasem podgrupy a,b,c)

- M = przerzuty odległe (0 - brak, 1 - obecne)

KLASYFIKACJE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

OKREŚLENIE CECH cT i cN

- podstawa: badanie przedmiotowe, diagnostyka

obrazowa, biopsje weryfikacyjne

- T określa się na podstawie wielkości (średnicy) guza

lub zakresu naciekania sąsiednich struktur

- N określa się na podstawie liczby zmienionych

przerzutowo węzłów chłonnych i ich wielkości

KLASYFIKACJE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

KLASYFIKACJA cTNM

- ustalenie zaawansowania loko regionalnego (T i N)

* zakres badań specyficzny dla rodzaju i lokalizacji

nowotworu

- wykluczenie przerzutów odległych (M)

* najczęstsze minimum = radiogramy klatki piersiowej

i usg jamy brzusznej

* szersze badania = nowotwory o wysokim ryzyku

przerzutów odległych

KLASYFIKACJE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

KLASYFIKACJA cTNM

- brak możliwości określenia zaawansowania =

symbol x (np. Tx, Nx, Mx)

- TNM obejmuje wszystkie raki z wyjątkiem SCLC

(drobnokomórkowy rak płuca): z racji dynamiki

nowotworu wyróżnia się jedynie postać ograniczoną

(LD) lub uogólnioną (ED)

KLASYFIKACJE STOPNI ZAAWANSOWANIA

PATOLOGICZNA KLASYFIKACJA TNM (pTNM)

- dotyczy guzów litych leczonych operacyjnie

- zaawansowanie TN jest ustalane w oparciu o badanie

patomorfologiczne:

* ogniska pierwotnego (pT = wielkość i naciekanie)

* węzłów chłonnych (pN = liczba i wielkość)

- cecha M odpowiada cM, chyba że zmiany

przerzutowe weryfikowano

STOPIEŃ KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

INNE KLASYFIKACJE - MIĘSAKI

- czynniki brane pod uwagę

* wielkość guza pierwotnego

* stopień zróżnicowania HP mięsaka

* przerzuty odległe

- stopnie zaawansowania I i II z podgrupami a - b

STOPIEŃ KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

INNE KLASYFIKACJE - CHŁONIAKI I ZIARNICA

- 4-stopniowa klasyfikacja Ann Arbor

* liczba zajętych grup węzłów chłonnych (CSI lub CSII)

* lokalizacja zmian węzłowych (po jednej stronie

przepony CSI-II, po obu CSIII)

* rozlane zajęcie narządów miąższowych (CSIV)

* zajęcie zlokalizowane (litera e: CSIe, CSIIe, CSIIIe)

* zajęcie śledziony (litera s: CSIs, CSIIs, CSIIIs)

* objawy ogólne (dodanie litery a lub b)

STOPIEŃ KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

INNE KLASYFIKACJE

- specyficzne, grupowe klasyfikacje rzadkich

nowotworów (przyzwojaki, nerwiak węchowy itd.)

zależne od wielkości i naciekania guza pierwotnego

- pierwotne guzy centralnego układu nerwowego;

brak klasyfikacji zaawansowania

* wpływ na rokowanie ma jedynie patomorfologia guza i jego lokalizacja

OCENA ODPOWIEDZI TERAPEUTYCZNEJ

- bardzo ważny etap procesu diagnostyczno -

terapeutycznego

- dotyczy obiektywnej oceny efektu radioterapii i / lub

chemioterapii względnie innych metod leczenia

zachowawczego (efekt chirurgii oceniany w badaniu

patomorfologicznym)

- przesądza o celowości kontynuowania leczenia,

zmianie metody postępowania lub zakończeniu

leczenia

OCENA ODPOWIEDZI TERAPEUTYCZNEJ

- powinna być dokonywana na danym etapie w trakcie

leczenia oraz po jego zakończeniu

- schemat badań diagnostycznych musi uwzględniać

wszystkie metody zastosowane w trakcie ustalania

wyjściowego (przed leczeniem) zaawansowania

nowotworu

* konieczne uwzględnienie zmian loko regionalnych

* konieczne ocena przerzutów odległych

OBSERWACJA PO LECZENIU

- główny cel = wczesne wykrycie nawrotu lub

przerzutów odległych

- wskazania do ścisłej obserwacji = sytuacje kliniczne,

gdy wczesne wykrycie progresji

umożliwia wdrożenie efektywnego

leczenia ratującego (min. wydłużenie

przeżycia)

- jeśli brak opcji leczenia ratującego = obserwacja

ograniczona = zapewnienie dobrej QoL

ZASADY ŚCISŁEJ OBSERWACJI

- badania kontrolne w odpowiednim rytmie (zależnie

od czasu, który upłynął od leczenia = ryzyko nawrotu

i przerzutów odległych maleje proporcjonalnie do

czasu od zakończenia leczenia)

- zawsze dokładny wywiad i badanie przedmiotowe

- badania obrazowe (ocena ogniska pierwotnego) co

kilka miesięcy; (wykluczenie przerzutów) rzadziej

- celowe tylko wykonywanie badań istotnych (których

dodatni wynik umożliwia efektywne leczenie)

WYBÓR METODY LECZENIA

-krytycznie ważny element procesu diagnostyczno -

terapeutycznego

-pierwotne leczenie = największe prawdopodobieństwo

wyleczenia (w wielu nowotworach praktycznie jedyna

możliwość)

-w optymalnych warunkach decyzja powinna być

podejmowana przez interdyscyplinarny zespół

(lekarze różnych specjalności zależnie od możliwych

metod leczenia)

WYBÓR METODY LECZENIA - ZASADY

- wybór = EBM (evidence - based medicine); medycyna

oparta na faktach (dowody z badań fazy III)

- zawsze metoda zapewniająca najwyższe

prawdopodobieństwo trwałego wyleczenia

- zawsze pod uwagę należy brać działania niepożądane

- jeśli dwie metody równorzędnie skuteczne = wybór

tej, która zapewnia lepszy efekt kosmetyczno -

funkcjonalny i lepszą jakość życia

WYBÓR METODY LECZENIA - ZASADY

Czynniki zależne od nowotworu

* typ patomorfologiczny + stopień zróżnicowania

* zaawansowanie loko regionalne (cTN)

(opcja leczenia miejscowego = chirurgia / RT / CTRT)

* przerzuty odległe (cM)

(M1 = możliwe tylko leczenie systemowe)

* zakres naciekania (stosunek do narządów sąsiednich,

naczyń tętniczych, skóry) = ocena możliwości

leczenia chirurgicznego i radioterapii

WYBÓR METODY LECZENIA - ZASADY

Czynniki zależne od chorego

* stopień sprawności wg WHO lub Karnofskyego

* stan alimentacji

* obciążenia medyczne / choroby współistniejące

* wydolność układu krążenia, układu oddechowego,

wątroby, nerek, szpiku (układ krwiotwórczy)

* wiek (coraz mniejsze znaczenie)

* status hormonalny u kobiet (część nowotworów)

* preferencje chorego

WYBÓR METODY LECZENIA - ZASADY

Rola chorego

- decydujący czynnik, konieczna pisemna zgoda

- należy przedstawić choremu dokładne dane na temat

proponowanej metody, a szczególnie zakres działań

niepożądanych, również tych odległych

- przy dwóch (lub więcej) metodach alternatywnych

należy porównawczo przedstawić zalety i wady

- nie można żądać odpowiedzi natychmiast; chory musi

mieć czas na podjęcie decyzji

METODY LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

- LECZENIE LOKO REGIONALNE

* CHIRURGIA

* RADIOTERAPIA

- LECZENIE SYSTEMOWE

* CHEMIOTERAPIA

* HORMONOTERAPIA

- LECZENIE UKIERUNKOWANE MOLEKULARNIE

- LECZENIE WSPOMAGAJĄCE, PODTRZYMUJĄCE,

PRZECIWBÓLOWE

METODY LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

PODZIAŁ Z UWAGI NA ZAŁOŻENIE TERAPEUTYCZNE

- LECZENIE RADYKALNE

prowadzone z intencją uzyskania trwałego wyleczenia

- LECZENIE PALIATYWNE

ograniczenie / redukcja dolegliwości = poprawa QoL

- LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

dołączane do ww. = poprawa tolerancji

LECZENIE RADYKALNE

WSPÓŁCZESNY PARADYGMAT = LECZENIE

SKOJARZONE (DOTYCZY > 70% CHORYCH)

- addytywne / supraaddytywne wykorzystanie

mechanizmów przeciwnowotworowych różnych

metod

- zwykle wykorzystanie chirurgii i radioterapii; a także

leczenia systemowego i ukierunkowanego

- zasada = maksymalizacja skuteczności przy

akceptowalnej toksyczności

LECZENIE RADYKALNE

MOŻLIWOŚĆ WYLECZENIA ZALEŻNIE OD METODY

DOMINUJĄCEJ

odsetek nowotworów

Chirurgia 30 - 40%

Radioterapia 20 - 30%

Chemioterapia <5%

LECZENIE RADYKALNE

WSKAZANIA

- zaawansowanie loko regionalne (większość

nowotworów; wyjątek chłoniaki i niektóre białaczki)

- możliwość resekcji chirurgicznej lub techniczne

możliwości realizacji radioterapii

- adekwatna charakterystyka chorego = możliwość

tolerancji leczenia (istotne szczególnie przy

agresywnych metodach leczenia skojarzonego)

LECZENIE PALIATYWNE

- dotyczy nowotworów w stadium uogólnienia (wyjątek

chłoniaki i białaczki) lub znacznego zaawansowania

loko regionalnego, uniemożliwiającego leczenie

radykalne

- podstawowy cel = poprawa jakości życia

- współcześnie w wielu nowotworach możliwe

wydłużenie życia (np. rak piersi, gruczołu krokowego,

jelita grubego, płuca)

LECZENIE PALIATYWNE

- najczęściej stosowane leczenie systemowe

- możliwość zastosowania radioterapii (gł. p-bólowo,

profilaktyka powikłań przerzutów do kości, przerzuty

do mózgu, kompresja rdzenia, z-ł żyły głównej górnej)

- rzadko wskazana paliatywna chirurgia

- podstawowe założenie = leczenie dobrze tolerowane,

maksymalnie krótkie, ograniczenie wskazań do

hospitalizacji

- szerokie zastosowanie leczenia wspomagającego

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE, PODTRZYMUJĄCE,

PRZECIWBÓLOWE

- łącznie z leczeniem radykalnym = poprawa wczesnej

tolerancji leczenia, profilaktyka powikłań gł. leczenia,

poprawa jakości życia

- łącznie z leczeniem paliatywnym = eskalacja efektu

paliatywnego, zwalczanie bólu, profilaktyka powikłań

gł. choroby nowotworowej, poprawa jakości życia

NIEZMIENNIE PODSTAWOWA METODA LECZENIA

RADYKALNEGO W PRZYPADKU WIĘKSZOŚCI

NOWOTWORÓW LITYCH

Z REGUŁY DWA ETAPY

- resekcja guza pierwotnego i ew. regionalnych

węzłów chłonnych

- odtworzenie ubytków tkankowych celem zapewnienia

dobrego efektu czynnościowo kosmetycznego

(nie zawsze konieczne; nie zawsze możliwe)

INNE, OPRÓCZ LECZENIA RADYKALNEGO,

ZASTOSOWANIA

- chirurgia cytoredukcyjna

* wykorzystywana w części nowotworów (np. rak

jajnika)

* redukcja masy guza = większe możliwości CT

- biopsje diagnostyczne i weryfikujące

- zabiegi eksploracyjne (ustalenie rozpoznania i

zaawansowania)

* obecnie rzadko; rozwój diagnostyki obrazowej

INNE ZASTOSOWANIA

- chirurgia paliatywna: zabiegi służące łagodzeniu

dolegliwości powodowanych nowotworem

* mogą to być resekcje

* mogą to być zabiegi czysto paliatywne (stomie,

zespolenia omijające, zespolenia kości etc.)

- odległe zabiegi rekonstrukcyjne (naprawcze):

odtworzenie ubytków, poprawa statusu

kosmetyczno - czynnościowego

- leczenie późnych powikłań (najczęściej radioterapii)

LECZENIE RADYKALNE

ZALETY

- najkrótsza z metod leczenia onkologicznego

- możliwość natychmiastowego usunięcia nowotworu

i zahamowania procesu progresji

- niezależność od mechanizmów molekularnych

* warunek: radykalizm resekcji

WADY

- często zabiegi okaleczające = ubytki kosmetyczno

czynnościowe trwale upośledzające jakość życia

LECZENIE RADYKALNE - ZASADY

- zachowanie radykalizmu resekcji

* optymalny wariant = resekcja bloku tkanek wraz

ze zmianą nowotworową „nie widząc guza”

- zachowanie lub odtworzenie podstawowych funkcji

życiowych

- przy usuwaniu węzłów chłonnych wycięcie całej

zaplanowanej grupy anatomicznej układu chłonego

z adekwatną liczbą węzłów, zależną od lokalizacji

LECZENIE RADYKALNE - RODZAJE RESEKCJI

Resekcja R0: radykalne usunięcie guza pierwotnego

z adekwatnym marginesem tkanek

prawidłowych (szerokość marginesu

specyficzna dla typu nowotworu)

Resekcja R1: makroskopowo radykalne usunięcie

guza pierwotnego, ale mikroskopowo

naciek w linii cięcia lub w bezpośrednim

sąsiedztwie

Resekcja R2: zabieg makroskopowo nieradykalny

LECZENIE RADYKALNE RODZAJE RESEKCJI

Adekwatny (bezpieczny) margines resekcji:

- zależny od typu i lokalizacji nowotworu

- może być definiowany szerokością tkanek zdrowych

w systemie metrycznym (milimetry, centymetry)

- alternatywnie, może być definiowany anatomicznym

zakresem usuniętych tkanek zdrowych (np. przedział

mięśniowy)

LECZENIE RADYKALNE RODZAJE RESEKCJI

Resekcja R0

- optymalny wariant zabiegu operacyjnego

często może stanowić jedyne leczenie, bez

konieczności leczenia uzupełniającego

- najłatwiejsza do wykonania we wczesnych

stopniach klinicznego zaawansowania

- w niektórych nowotworach spełnienie kryteriów

resekcji R0 trudne, lub wręcz niemożliwe (guzy

mózgu, część mięsaków tkanek miękkich i kości)

LECZENIE RADYKALNE - RODZAJE RESEKCJI

Resekcja R1

- niepowodzenie próby radykalnego usunięcia guza

- zawsze konieczne leczenie uzupełniające

* powtórny zabieg operacyjny

* radioterapia i / lub chemioterapia

- wybór postępowania uzupełniającego zależny od typu

nowotworu i jego lokalizacji

LECZENIE RADYKALNE - RODZAJE RESEKCJI

Resekcja R2

- najczęściej zabieg nieuzasadniony = efekt złej

interpretacji badań diagnostycznych

* wyjątki: np. guzy mózgu (zwykle brak możliwości

definiowania marginesu), rak jajnika (leczenie

cytoredukcyjne; nowotwór o wysokiej wrażliwości na

CT, a pierwotnie często zaawansowany)

- w pozostałych przypadkach celowa reoperacja

- zawsze konieczne leczenie uzupełniające

LECZENIE RADYKALNE - UKŁAD CHŁONNY

- wycięcie węzłów chłonnych celowe w nowotworach

o wysokim ryzyku progresji regionalnej

- operacje selektywne = w przypadkach cN+

- operacje elektywne = w przypadkach cN0, jeśli

wysokie ryzyko subklinicznych przerzutów

- zakres zabiegu musi obejmować całość grupy / grup

anatomicznych węzłów chłonnych

- liczba wyciętych węzłów musi być reprezentatywna

LECZENIE RADYKALNE - UKŁAD CHŁONNY

Stan węzłów chłonnych decyduje o postępowaniu

- pN0 zwykle brak wskazań do uzupełniającego

leczenia (chyba, że nowotwór o bardzo wysokim

ryzyku progresji loko regionalnej - wtedy RT

elektywna)

- pN+ zawsze konieczne leczenie uzupełniające

specyficzne dla typu nowotworu; naciek torebki

węzłów = zły czynnik prognostyczny =

konieczność intensyfikacji leczenia

LECZENIE RADYKALNE - UKŁAD CHŁONNY

- wycięcie układu chłonnego często okaleczające

* obrzęki chłonne (kończyny, głowa i szyja)

* konieczność intensywnej rehabilitacji

- nowe metody = ograniczenie wskazań:

* technika węzła wartowniczego (przed zabiegiem

znakowanie pierwszego węzła spływu chłonki,

wycięcie węzła i jeśli N0 = koniec zabiegu, jeśli N+

wycięcie anatomicznej grupy węzłów chłonnych)

* poprawa obrazowania (PET ???)

LECZENIE RADYKALNE

CHIRURGIA REKONSTRUKCYJNA (ODTWÓRCZA)

- nadzwyczaj istotny element = odtworzenie ubytków

tkanek (jak najbardziej anatomiczne) = lepszy

status kosmetyczno - czynnościowy = poprawa

jakości życia

- obecnie preferencje dla natychmiastowych

rekonstrukcji w trakcie podstawowego zabiegu

operacyjnego (postęp w zakresie techniki

operacyjnej)

LECZENIE RADYKALNE

CHIRURGIA REKONSTRUKCYJNA (ODTWÓRCZA)

Podstawowe techniki

- przesunięte tkanki sąsiadujące

* dobry efekt jedynie po niewielkich objętościowo

resekcjach; obecnie rzadziej stosowane

- odległe, unaczynione płaty skórno mięśniowe

przesunięte do obszaru resekcji

* zaleta = dużego stopnia niezawodność

* wada = nie zawsze korzystny efekt, gł. kosmetyczny

LECZENIE RADYKALNE

CHIRURGIA REKONSTRUKCYJNA (ODTWÓRCZA)

Podstawowe techniki

- wolne płaty z zespoleniem mikronaczyniowym

* nowoczesna technika = b. dobry efekt kosmetyczny

i czynnościowy

- płaty złożone z zespoleniem mikronaczyniowym

* dalszy postęp; płaty mogą zawierać fragment kości

czy np. jelita (odtworzenie przełyku szyjnego)

- w obu przypadkach konieczny superspecjalistyczny

zespół / istotne ryzyko niepowodzenia

LECZENIE RADYKALNE

CHIRURGIA REKONSTRUKCYJNA (ODTWÓRCZA)

Podstawowe techniki

- protezy wewnętrzne (ekspandery)

* wprowadzane operacyjnie śródtkankowo (najczęściej rekonstrukcja piersi = duża niezawodność)

- protezy zewnętrzne (egzoprotezy)

* to praktycznie nie chirurgia, a protetyka, ale czasem

konieczne przystosowanie ubytku dla dobrego

protezowania

CHIRURGIA PALIATYWNA

Resekcje przerzutów odległych

- cel = wydłużenie przeżycia

* płuca (nawet kilka zmian), wątroba (do kilku zmian

pojedyncze przerzuty do mózgu, niektóre przerzuty

do tkanek miękkich

* w części przypadków znaczące wydłużenie przeżycia

* w wybranych przypadkach trwałe wyleczenie

CHIRURGIA PALIATYWNA

Zabiegi czysto paliatywne

- cel = poprawa jakości życia

- zespolenia złamań patologicznych kości

- zespolenia omijające (przewód pokarmowy)

- stomie (tracheostomia, kolostomia, gastrostomia,

nefrostomia)

- resekcje toaletowe (duże, owrzodziałe guzy)

- udrożnienia (przewody żółciowe, przełyk, tchawica,

oskrzela)

LECZENIE PÓŹNYCH POWIKŁAŃ POPROMIENNYCH

- nieodwracalny charakter zmian o typie zwłóknień,

skrajnie martwicy tkanek

- jeśli istotne upośledzenie jakości życia = celowa

interwencja medyczna = tylko i wyłącznie chirurgia

- schemat interwencji chirurgicznej:

* resekcja zmienionego obszaru

* rekonstrukcja (uprzednio omówione techniki)

POSTĘPY OSTATNICH DZIESIĘCIOLECI

Rozszerzenie wskazań do chirurgii oszczędzającej

- zamiast okaleczających zabiegów (amputacje)

resekcje oszczędzające narządy

- najczęściej konieczne leczenie miejscowo

uzupełniające (radioterapia)

* np. rak piersi, mięsaki tkanek miękkich

- rzadziej wyłączne leczenie, pod warunkiem

zachowania radykalizmu resekcji

* np. wczesny rak krtani

POSTĘPY OSTATNICH DZIESIĘCIOLECI

Chirurgia laparoskopowa

- istotne znaczenie w ginekologii, mniejsze w chirurgii

przewodu pokarmowego

* zalety: mniejsze obciążenie chorego

* wady: trudności w zachowaniu radykalizmu !!!

- duże znaczenie w diagnostyce pierwotnej i ocenie

skuteczności leczenia (np. raka jajnika; zamiast

laparotomii second look)

POSTĘPY OSTATNICH DZIESIĘCIOLECI

Technika węzła wartowniczego

- ograniczenie wskazań do operacji węzłowych

- lokalizacja i oznakowanie pierwszego węzła spływu

chłonki = wycięcia znalezionego węzła

- badanie doraźne = jeśli węzeł negatywny możliwe

odstąpienie od wycięcia węzłów chłonnych

* czerniak złośliwy standard postępowania

* rak piersi blisko standardu

* inne nowotwory badania kliniczne

POSTĘPY OSTATNICH DZIESIĘCIOLECI

Chirurgia endoskopowa

- bardzo duże znaczenie w diagnostyce (biopsje)

- ograniczone znaczenie w leczeniu radykalnym

* jelito grube (polipy, raki in situ)

* pęcherz moczowy (wczesne raki)

- bardzo duże znaczenie w chirurgii paliatywnej

(wprowadzanie stentów, elektro- i laseroresekcje)

* tchawica, oskrzela, przełyk

* drogi żółciowe

POSTĘPY OSTATNICH DZIESIĘCIOLECI

Laseroterapia

- głównie znaczenie medialne; w praktyce klinicznej

ograniczone zastosowania

- podstawowa rola: leczenie paliatywne (udrożnienia)

* tchawica, oskrzela

* przełyk (ostrożnie !!!)

- pewne znaczenie w chirurgii oszczędzającej krtani

* trudności w ocenie radykalizmu !!!

POSTĘPY OSTATNICH DZIESIĘCIOLECI

Krioterapia

- destrukcja tkanek przy pomocy b. niskich temperatur

- ograniczone zastosowanie

* powierzchowne raki skóry (konieczna b. wprawna

ocena; wykluczenie czerniaka !!!)

* stany przedrakowe śluzówek (leukoplakia)

- metoda nadużywana przez dermatologów; częsta

przyczyna błędów w sztuce

METODA LECZENIA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH

POLEGAJĄCA NA NISZCZENIU PATOLOGICZNYCH

KOMÓREK PRZY POMOCY PROMIENIOWANIA

JONIZUJĄCEGO.

KOMÓRKI NOWOTWOROWE SĄ BARDZIEJ CZUŁE

NA DZIAŁANIE PROMIENIOWANIA OD KOMÓREK

PRAWIDŁOWYCH.

METODA WYKORZYSTYWANA W LECZENIU

LOKALNYCH STANÓW ZAPALNYCH

(NIESPECYFICZNE DZIAŁANIE P-ZAPALNE)

DZIAŁANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO NA

POZIOMIE KOMÓRKOWYM

Efekt bezpośredni:

Bezpośrednie uszkodzenie struktury DNA komórki

przez kwant lub cząsteczkę promieniowania

skutkujące efektem letalnym.

Przy standardowym promieniowaniu (fotony

gamma, fotony X 4 -15MeV, elektrony) < 10%

wszystkich uszkodzeń

DZIAŁANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO NA

POZIOMIE KOMÓRKOWYM

Efekt pośredni:

Hydroliza wody pod wpływem promieniowania z

powstaniem wolnych rodników, uszkadzających

struktury komórki (uszkodzenia subletalne) -

skierowanie komórki na drogę apoptozy; w efekcie

część komórek ginie, a w części dochodzi do

naprawy uszkodzeń

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI NAPROMIENIANIA

Napromienianie z pól zewnętrznych:

- promieniowanie jonizujące indukowane w

przyspieszaczach liniowych (fotony X 4 - 15MeV

lub elektrony 6 - 22 MeV)

- współcześnie coraz rzadziej stosowane aparaty

kobaltowe (naturalne fotony gamma)

- specyficzne formy promieniowania (neutrony,

protony, jony) indukowane w cyklotronach

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI NAPROMIENIANIA

Napromienianie z pól zewnętrznych - planowanie:

- orientacyjne określenie obszaru napromienianego

(guz +/- węzły chłonne) przy pomocy symulatora

(aparat rentgenowski z podglądem) - przedtem o

ile konieczne wykonanie maski (unieruchomienie)

- precyzyjna lokalizacja objętości napromienianej w

oparciu o 3D rekonstrukcję badań obrazowych

(TK lub MR)

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI NAPROMIENIANIA

Napromienianie z pól zewnętrznych - planowanie:

- dopasowanie optymalnych pól wlotowych do

kształtu objętości napromienianej

- określenie zbiorczego rozkładu dawki (izodoz)

promieniowania w objętości napromienianej

- zaznaczenie pól wlotowych na masce lub skórze

pacjenta (zapewnienie powtarzalności)

- określenie parametrów wiązki napromieniania

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI NAPROMIENIANIA

Napromienianie z pól zewnętrznych - planowanie:

Podstawowa zasada - jak najbardziej jednorodny

rozkład dawki promieniowania w precyzyjnie

ustalonej objętości napromienianej przy

maksymalnej ochronie tkanek prawidłowych

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI NAPROMIENIANIA

Napromienianie z pól zewnętrznych - dawkowanie:

- konwencjonalne radykalne - Df = 1.8-2.0Gy 5x

tygodniowo; TD = od 40-45Gy (chłoniaki) do 66-72

Gy (raki); w leczeniu uzupełniającym chirurgię od

50-60Gy (raki) do 66-70Gy (mięsaki)

- paliatywne - wyższe Df; od 3-4Gy kilkakrotnie do

6-8Gy jednorazowo

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI RADIOTERAPII

Brachyterapia (RT śródtkankowa lub śródjamowa):

- implantacja źródeł promieniotwórczych

bezpośrednio w obręb guza (RT śródtkankowa) lub

w jego sąsiedztwo (RT śródjamowa)

- obliczenia fizyczne rozkładu dawki zależnie od

aktywności pierwiastka (cez, iryd, rzadziej inne)

WSPÓŁCZESNE TECHNIKI RADIOTERAPII

RT systemowa:

- podawanie ogólnoustrojowe izotopu o krótkim

okresie półtrwania, który wybiórczo gromadzi się

w tkankach zajętych nowotworem

Zastosowanie:

- jod 131 - zróżnicowane raki tarczycy

- stront - uogólnione przerzuty do kości

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RADIOTERAPIA WYŁĄCZNA RADYKALNA:

- zastosowanie radioterapii jako metody wyłącznej

mające na celu uzyskanie trwałego wyleczenia

chorego

- zazwyczaj jest to radioterapia z pól zewnętrznych,

w niektórych przypadkach kojarzona z

brachyterapią

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RT WYŁĄCZNA RADYKALNA - ZASTOSOWANIE:

-rak ustnej, nosowej i krtaniowej części gardła oraz

krtani we wczesnych stopniach zaawansowania

-rak płuca we wczesnych stopniach zaawansowania

przy p-wskazaniach do chirurgii

-rak szyjki macicy wczesne zaawansowanie (z BRT)

-rak gruczołu krokowego

-ziarnica złośliwa w I stopniu zaawansowania

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RT RADYKALNA SKOJARZONA Z CHEMIOTERAPIĄ

- zastosowanie napromieniania i chemioterapii

celem uzyskania trwałego wyleczenia

- kojarzenie metod w różnych sekwencjach (CT

przed, w trakcie lub po radioterapii); w rakach

najbardziej skuteczna sekwencja jednoczesna obu

metod

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RT RADYKALNA SKOJARZONA Z CHEMIOTERAPIĄ

Cele metody:

- poprawa wyleczeń loko regionalnych i redukcja

ryzyka przerzutów odległych

- ograniczenie wskazań do okaleczających

zabiegów chirurgicznych

KOSZT: zwiększenie toksyczności leczenia

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RT RADYKALNA SKOJARZONA Z CHEMIOTERAPIĄ

- zaawansowane raki narządów głowy i szyi

- rak płuca (drobno- i niedrobnokomórkowy)

- zaawansowany rak szyjki macicy

- rak kanału odbytu

- drobnokomórkowe mięsaki tkanek miękkich

- nowotwory układu chłonnego

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RT UZUPEŁNIAJĄCA ZABIEG CHIRURGICZNY

-zastosowanie radioterapii bezpośrednio po zabiegu

operacyjnym przy wysokim ryzyku nawrotu

-celem metody jest redukcja ryzyka nawrotu loko

regionalnego, a poprzez to zwiększenie

prawdopodobieństwa wyleczenia

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RT UZUPEŁNIAJĄCA ZABIEG CHIRURGICZNY

- zaawansowane raki narządów głowy i szyi

pierwotnie leczone chirurgiczne

- rak tarczycy (gł. jod 131)

- niedrobnokomórkowy rak płuca

- rak przełyku, żołądka i odbytnicy

- rak pęcherza moczowego i gruczołu krokowego

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RT UZUPEŁNIAJĄCA ZABIEG CHIRURGICZNY

- rak szyjki i trzonu macicy

- rak piersi (w skojarzeniu z CT lub hormonoterapią)

- mięsaki tkanek miękkich

- guzy centralnego układu nerwowego

- zawsze po wycięciu węzłów chłonnych niezależnie

od lokalizacji

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RADIOTERAPIA PALIATYWNA

Główny cel metody:

- redukcja dolegliwości wywoływanych przez

chorobę nowotworową - poprawa jakości życia

- wpływ na czas przeżycia drugorzędny

Założenia - leczenie krótkie (najlepiej bez

hospitalizacji), dobrze tolerowane

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE RADIOTERAPII

RADIOTERAPIA PALIATYWNA - ZASTOSOWANIE

- przerzuty nowotworowe do kości

- zaawansowane raki płuca

- zaawansowane raki narządów głowy i szyi

- zespół żyły głównej górnej

- inne nowotwory powodujące dolegliwości, które

można zmniejszyć przy pomocy radioterapii

JEDNA Z TRZECH PODSTAWOWYCH METOD

LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

- systemowe podawanie leków o działaniu wybiórczo

(w pewnym stopniu) uszkadzającym komórki

nowotworowe

- leki hamują podziały komórki i / lub powodują

uszkodzenia struktur komórkowych (gł. DNA),

najczęściej poprzez wolne rodniki (jak przy RT) w

efekcie komórka zostaje skierowana na drogę

apoptozy (planowanej śmierci)

PODSTAWOWE MECHANIZMY

- oddziaływanie gł. na komórki nowotworowe, ale

także na wszystkie tkanki, gł. hierarchiczne

(fizjologicznie ulegające szybkiej proliferacji i

różnicowaniu; od komórki macierzystej do komórek

zróżnicowanych)

- z wymienionego powodu szerokie spektrum działań

niepożądanych (gł. szpik kostny, śluzówki, nerki,

płuca, wątroba, neuropatie)

PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW

Leki alkilujące

- wiążą i uszkadzają składowe DNA, RNA i białek

działają niezależnie od fazy cyklu komórkowego

*główne leki:

cyklofosfamid, ifosfamid, chlorambucil, temozolomid

cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna

Pochodne nitrozomocznika

- podobny mechanizm działania

*karmustyna (BCNU), lomustyna (CCNU), fotemustyna

PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW

Antymetabolity

- uniemożliwiają syntezę związków prekursorowych

dla kwasów nukleinowych (DNA, RNA); działanie

fazowospecyficzne (faza S)

*główne leki:

analogi kwasu foliowego (metotreksat, kapecytabina)

analogi pirymidyn (5-fluorouracil)

analogi puryn (arabinozyd cytozyny)

PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW

Inhibitory topoizomerazy

- hamowanie aktywności enzymów syntezy DNA

*antybiotyki p-nowotworowe; wiązanie wewnątrz sieci

DNA, blok transkrypcji i replikacji, tworzenie wolnych

rodników

antracykliny (doksorubicyna, epirubicyna,

mitoksantron)

*pochodne podofilotoksyny (etopozyd, tenipozyd)

*pochodne kamptotecyny (irinotekan, topotekan)

PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW

Leki zaburzające system mikrotubuli (element

wrzeciona mitotycznego)

- działanie fazowospecyficzne (faza M)

- alkaloidy barwinka powodują rozpad mikrotubuli

*winkrystyna, winblastyna, winorelbina

- taksany powodują stabilizację mikrotubuli

*paklitaksel, docetaksel

PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW

Bleomycyna

- antybiotyk p-nowotworowy; powoduje pęknięcie

sieci DNA

L-asparaginaza

- enzym rozkładający asparaginę; wybiórcze działanie

w niektórych białaczkach i chłoniakach, których

komórki są pozbawione możliwości syntezy tego

aminokwasu

ZASADY PODAWANIA CHEMIOTERAPII

- najczęściej schematy (programy) wielolekowe

*leki o różnym spektrum działania cytotoksycznego =

wyższe prawdopodobieństwo efektu terapeutycznego

- większość leków podawanych dożylnie = lepsza

penetracja leku do tkanek

- zwykle konieczne odstępy pomiędzy kolejnymi

podaniami CT (najczęściej 21 dni)

*czas niezbędny dla ustąpienia działań niepożądanych

(głównie efekt mielosupresyjny)

WRAŻLIWOŚĆ NA CHEMIOTERAPIĘ

- specyficzna dla typu nowotworu; rzeczywista

wrażliwość ustalana na podstawie badań klinicznych

- generalna zasada:

im niższe zróżnicowanie nowotworu i większy

potencjał proliferacyjny, tym większa wrażliwość na

chemioterapię

- wysoka wrażliwość najczęściej nie przekłada się na

chemiowyleczalność

*przyczyna - mechanizmy oporności wtórnej

MECHANIZMY OPORNOŚCI - OPORNOŚĆ PIERWOTNA

PRZYCZYNY / MOŻLIWOŚCI PRZEŁAMANIA

- brak wrażliwości na CT; bez możliwości przełamania

oporności

- niedostateczna dystrybucja leku w obszarze guza

(złe unaczynienie, bariery fizjologiczne); ograniczone

możliwości przełamywania oporności

- ograniczone spektrum działania cytostatyku; można

przełamać CT wielolekową (efekt komplementarny)

MECHANIZMY OPORNOŚCI - OPORNOŚĆ WTÓRNA

- wykształcana w trakcie leczenia pod wpływem

procesów naprawczych komórek nowotworowych

stymulujących złożone mechanizmy molekularne

- efekt = aktywacja genu oporności wielolekowej

(MDR - multidrug resistance), receptorów czynników

wzrostu odpowiedzialnych za progresję oraz

mutacje genów regulujących apoptozę

MECHANIZMY OPORNOŚCI - OPORNOŚĆ WTÓRNA

- główny czynnik odpowiedzialny za niepowodzenia

chemioterapii

- ograniczone możliwości przełamywania oporności

*zastosowanie leków nie posiadających oporności

krzyżowej z pierwotnie podawanymi (ale z reguły

mniejsza skuteczność przy uruchomionych

mechanizmach opornościowych)

*podanie leków ukierunkowanych molekularnie

(metoda prospektywna, ale jeszcze w trakcie badań)

ZASTOSOWANIA CHEMIOTERAPII

- wyłączne leczenie radykalne

- leczenie skojarzone z innymi metodami

*neoadiuwantowe / indukcyjne

*jednoczesne (z napromienianiem)

*adiuwantowe

- leczenie paliatywne

- leczenie regionalne

WYŁĄCZNE LECZENIE RADYKALNE

- cel = uzyskanie trwałego wyleczenia bez pomocy

innych metod

- dotyczy wąskiej grupy nowotworów potencjalnie

chemiowyleczalnych (<5% wszystkich)

*białaczki; nowotwory układu chłonnego

*zarodkowe raki jąder (usunięcie jądra = biopsja)

*chorioncarcinoma (kosmówczak)

- ww. charakteryzuje b. niskie zróżnicowanie i wysoki

indeks proliferacyjny

WYŁĄCZNE LECZENIE RADYKALNE

- zwykle bardzo agresywna chemioterapia

*wyjątek: chorioncarcinoma

- warunek powodzenia = zapewnienie właściwej

intensywności podawania leków

- bardzo duże ryzyko wystąpienia nasilonych działań

niepożądanych = zagrożenie życia + ryzyko

obniżenia intensywności leczenia

- konieczność bardzo intensywnego leczenia

wspomagającego (czynniki wzrostu, antybiotyki etc.)

WYŁĄCZNE LECZENIE RADYKALNE

- specyficzna forma = CT wysokodawkowa z

przeszczepem komórek macierzystych szpiku lub

alogenicznym przeszczepem szpiku

- podanie bardzo wysokich dawek leków

(wielokrotność dawek konwencjonalnych)

powodujących, oprócz eskalacji działania

cytotoksycznego, ablację szpiku

- zastosowanie w białaczkach i chłoniakach

- próby w nowotworach litych dotychczas negatywne

LECZENIE SKOJARZONE

- chemioterapia = składowa schematu leczenia z

udziałem innych metod, prowadzonego z założeniem

radykalnym (intencją uzyskania trwałego wyleczenia)

- bardzo szerokie zastosowanie, przede wszystkim w

nowotworach litych, ale także w ziarnicy złośliwej

(rzadziej w chłoniakach nieziarniczych)

- zwykle chemioterapia jest leczeniem uzupełniającym

podstawową (definitywną) metodę

*wyjątek: drobnokomórkowy rak płuca, chłoniaki

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia neoadiuwantowa / indukcyjna

- cel = zmniejszenie masy guza przed leczeniem

podstawowym (chirurgia lub radioterapia) +

likwidacja subklinicznych przerzutów odległych

- redukcja masy guza przekłada się na poprawę

warunków resekcji chirurgicznej lub zwiększenie

prawdopodobieństwa wyleczenia napromienianiem

(mniejsza masa guza = wyższa skuteczność RT)

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia neoadiuwantowa / indukcyjna

- przed chirurgią:

*loko regionalnie zaawansowany rak piersi

*niektóre mięsaki kości (osteosarcoma)

*mięsaki drobnokomórkowe (mięsak Ewinga, RMS)

*inne nowotwory w przypadkach nieoperacyjnych

(jeśli istnieje szansa na resekcję w przypadku

zmniejszenia masy guza)

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia neoadiuwantowa / indukcyjna

- przed radioterapią (lub jednoczesną CTRT)

*rak piersi (w ramach leczenia uzupełniającego

chirurgię; jeśli są wskazania do RT)

*drobnokomórkowe mięsaki tkanek miękkich

(jeśli RT / CTRT planowana jako leczenie definitywne)

*ziarnica złośliwa (ale CT metodą podstawową)

*niektóre chłoniaki (jw.)

*inne nowotwory: wskazania indywidualne

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia jednoczesna z napromienianiem

- cel: zwiększenie prawdopodobieństwa wyleczenia

loko regionalnego (mniejszy wpływ na przerzuty

odległe, niższa skumulowana dawka leków)

- addytywny (1+1 = 2) efekt cytotoksyczny + interakcje

RT i CT (efekt supraaddytywny; 1+1 = 3)

- wysoka toksyczność leczenia = konieczność

intensywnego leczenia wspomagającego

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia jednoczesna z napromienianiem

- nowotwory zaawansowane loko regionalnie

*raki narządów głowy i szyi

*niedrobnokomórkowy rak płuca

*rak szyjki macicy

*płaskonabłonkowy rak kanału odbytu

*rak odbytnicy (przed chirurgią)

*rak żołądka, przełyku (uzupełnienie chirurgii)

*guzy mózgu (GBM)

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia adiuwantowa / uzupełniająca

- najszersze zastosowanie CT w ramach leczenia

radykalnego

- cel = redukcja ryzyka niepowodzeń powodowanych

przerzutami odległymi; wpływ na LRC znikomy

- zastosowanie w nowotworach obarczonych wysokim

ryzykiem przerzutów odległych

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia adiuwantowa / uzupełniająca

- po chirurgii:

*rak piersi

*rak jelita grubego

*rak jajnika

*rak pęcherza moczowego

*niektóre mięsaki kości (osteosarcoma)

*pierwotnie operowane drobnokomórkowe mięsaki

tkanek miękkich

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia uzupełniająca / adiuwantowa

- po jednoczesnej radiochemioterapii

*drobnokomórkowy rak płuca

*rak nosowej części gardła

*zachowawczo leczone drobnokomórkowe mięsaki

tkanek miękkich

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA / WYŁĄCZNA

Obejmuje przypadki, gdy trwałe wyleczenie jest

niemożliwe:

- pierwotne zaawansowanie wykluczające leczenie

radykalne

- nieoperacyjne nawroty loko regionalne

- uogólnienie nowotworu (przerzuty odległe)

Równorzędne cele leczenia:

- przedłużenie przeżycia (możliwe części chorych)

- redukcja dolegliwości = poprawa jakości życia

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA / WYŁĄCZNA

- najszersze wskazanie do chemioterapii

- konieczność przystosowanie metody do kryteriów

leczenia paliatywnego:

*agresywna chemioterapia tylko w przypadku szans

(realnych) na wydłużenie przeżycia

*leczenie o ograniczonej toksyczności, jeśli głównym

celem jest tylko poprawa jakości życia

*optymalnie leczenie w trybie ambulatoryjnym

(ograniczenie do minimum hospitalizacji)

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA / WYŁĄCZNA

Uniwersalna strategia postępowania

- podanie dwóch kursów leczenia i ocena odpowiedzi

terapeutycznej (wg WHO lub RECIST):

*regresja nowotworu lub (co najmniej) stabilizacja =

kontynuowanie CT do progresji lub nieakceptowalnej

toksyczności lub podania założonej liczby kursów

*progresja = zmiana programu CT (leki o braku

oporności krzyżowej do uprzednio podanych) lub

leczenie objawowe

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA / WYŁĄCZNA

Wysokie prawdopodobieństwo wydłużenia przeżycia

(odpowiedź terapeutyczna > 50% przypadków)

- rak piersi

- drobnokomórkowy rak płuca

- rak nosowej części gardła

- rak jajnika, nowotwory germinalne

- rak jądra, nasieniak jądra

- rak jelita grubego

- chłoniaki i szpiczak (kolejne rzuty leczenia)

- drobnokomórkowe mięsaki tkanek miękkich, osteosarcoma

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA / WYŁĄCZNA

Pośrednie lub niskie prawdopodobieństwo wydłużenia

przeżycia (odpowiedź terapeutyczna < 50%)

- rak narządów głowy i szyi

- nisko zróżnicowane guzy mózgu

- niedrobnokomórkowy rak płuca

- raki przewodu pokarmowego (wyjątek jelito grube)

- rak trzonu i szyjki macicy

- rak pęcherza moczowego i gruczołu krokowego

- mięsaki tkanek miękkich

- czerniak złośliwy

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA / WYŁĄCZNA

Oporność na chemioterapię (odpowiedź terapeutyczna

< 5%) = brak wskazań do konwencjonalnej CT

- rak nerki

- niektóre mięsaki kości (chondrosarcoma)

- wysoko zróżnicowane guzy mózgu

- raki tarczycy (niezależnie od rodzaju)

- wysoko zróżnicowane guzy mózgu

CHEMIOTERAPIA REGIONALNA

Podanie leku do tętnicy zaopatrującej obszar, w którym

położony jest guz nowotworowy

- koncepcja oparta na dążeniu do uzyskania

maksymalnego stężenia leku w obrębie guza

(toksyczność pozostaje niezmienna)

- próby stosowania w leczeniu radykalnym (raki

głowy i szyi) i paliatywnym (przerzuty do wątroby,

wysiew skórny czerniaka w obrębie kończyn)

- inna możliwość - podanie dootrzewnowe (rak jajnika)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

- nieuchronny efekt CT = wysokość dawek leków

specyfikowana do najwyższego tolerowanego

poziomu

- podstawowy (oprócz oporności) czynnik limitujący

możliwości chemioterapii

- czynnik wymuszający konieczność leczenia

wspomagającego i profilaktyki powikłań

- częsta przyczyna zgonów u chorych poddawanych

agresywnemu leczeniu

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - USZKODZENIE SZPIKU

(MIELOSUPRESJA)

- typowe i najczęstsze powikłanie chemioterapii

- wszystkie linie komórkowe szpiku = komórki

hierarchiczne, intensywna proliferacja = uszkodzenie

pod wpływem większości cytostatyków

- nasilenie uszkodzenia szpiku proporcjonalne do

wysokości dawek podanych leków i specyficzne

dla poszczególnych cytostatyków

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - MIELOSUPRESJA

- mechanizm = uszkodzenie komórek macierzystych =

brak kompensacji naturalnego ubytku komórek

dojrzałych (neutrocytów, erytrocytów, płytek krwi)

- maksymalne nasilenie spadku poziomu komórek

dojrzałych (nadir) = zwykle 10 - 14 dzień po podaniu

CT (wyjątek pochodne nitrozomocznika; drugi nadir

ok. 24 - 30 dnia po podaniu leków)

- zwykle po 21 dniach pełna odnowa szpiku

- najgroźniejsze leki alkilujące = kumulacja uszkodzeń

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - MIELOSUPRESJA

EFEKTY USZKODZENIA SZPIKU

Neutropenia = spadek poziomu granulocytów

- najpowszechniejszy skutek uszkodzenia szpiku

- powoduje supresję mechanizmów odpornościowych,

w efekcie ryzyko ciężkich powikłań infekcyjnych

(często równolegle zaburzenia krzepnięcia DIC)

- możliwość profilaktyki (czynniki wzrostu

granulocytów); konieczność monitorowania i

profilaktyki antybiotykowej

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - MIELOSUPRESJA

NEUTROPENIA - ZASADY POSTĘPOWANIA

- umiarkowana (1000 - 1500): obserwacja

- nasilona (<1000) bezobjawowa: obserwacja, ew.

antybiotyk o szerokim spektrum

- ciężka (<500) bezobjawowa: antybiotyk o szerokim

spektrum, ścisła obserwacja (hospitalizacja)

- gorączka neutropeniczna: G-CSF + antybiotyk o

szerokim spektrum; posiewy krwi, kontrola układu

krzepnięcia (zaburzenia = leki przeciwkrzepliwe)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - MIELOSUPRESJA

TROMBOPENIA

- spadek poziomu płytek krwi skutkiem ciężkiego

uszkodzenia komórek macierzystych

- ryzyko rozwoju skazy krwotocznej i zaburzeń

krzepnięcia

- brak specyficznych czynników wzrostu

- przetaczanie koncentratu płytek:

*poziom <20 000 + objawy skazy krwotocznej

*poziom <20 000 + konieczna interwencja chirurgiczna

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - MIELOSUPRESJA

NIEDOKRWISTOŚĆ

- rzadziej jako powikłanie CT (tylko efekt ciężkiego

uszkodzenia szpiku, zwykle kumulacyjnego,

równolegle do pancytopenii), częściej wtórna do

nowotworu (konieczne różnicowanie)

- czynnik wzrostu erytropoetyna: brak jednoznacznych

rekomendacji w trakcie CT

- przetoczenia krwi przy Hb<8mmol/l

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - NUDNOŚCI I WYMIOTY

- drugie pod względem znaczenia klinicznego działania

niepożądane CT !!!

- towarzyszą (z różnym nasileniem) zdecydowanej

większości programów chemioterapii

- nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia, ale

są działaniem niepożądanym mającym największy

wpływ na jakość życia i motywację do leczenia

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - NUDNOŚCI I WYMIOTY

Mechanizm powstawania:

- bezpośrednia (krew lub płyn mózgowo - rdzeniowy)

lub pośrednia (receptory w przewodzie pokarmowym)

stymulacja ośrodka wyzwalającego w ok. dna komory

IV mózgu

- główną rolę w NiW indukowanych przez CT odgrywają

neurotransmitery - przekaźniki reakcji wymiotnej

(serotonina, dopamina, neurokinina, epinefryna itd.)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - NUDNOŚCI I WYMIOTY

Rodzaje nudności i wymiotów:

- ostre: w ciągu 24 godz. od podania CT

- późne: pojawiają się w 24 do 120 godz. od CT

- wyprzedzające: przed kolejnym kursem CT

Konieczne różnicowanie z innymi przyczynami:

- uszkodzenie komórki wątrobowej

- nadciśnienie śródczaszkowe

- zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

- podawanie innych leków

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - NUDNOŚCI I WYMIOTY

Wpływ na nasilenie nudności i wymiotów:

- potencjał emetogenny chemioterapii

- wiek (większe nasilenie u młodszych chorych)

- płeć (większe nasilenie u kobiet)

- choroba lokomocyjna w wywiadzie

- alkohol (nadużywanie zmniejsza nasilenie NiW)

- epizody wymiotów w ciąży

- epizody NiW w trakcie uprzedniej CT

POTENCJAŁ EMETOGENNY CYTOSTATYKÓW

WYSOKI (ryzyko NiW > 90%)

cisplatyna>50mg/m2, dakarbazyna, karmustyna>250mg/m2,

cyklofosfamid 1500mg/m2, nitrogranulogen, streptozotocyna,

ŚREDNI (ryzyko NiW 30 - 90%)

antracykliny, cyklofosfamid<1500mg/m2, cisplatyna<50mg/m2,

busulfan HD, pochodne nitrozomocznika, ifosfamid, karboplatyna,

irinotekan, melfalan HD, metotreksat HD, oksaliplatyna, prokarbazyna

NISKI (ryzyko NiW 10-30%)

gemcytabina, taksany, etopozyd, fluorouracyl, kapecytabina,

metotreksat<250mg/m2, mitomycyna, pemetreksed, temozolamid,

tenipozyd, topotekan

POTENCJAŁ EMETOGENNY CYTOSTATYKÓW

MINIMALNY (ryzyko NiW < 10%)

asparginaza, bleomycyna, busulfan (standard), chlorambucil,

fludarabina, hydroksymocznik, melfalan LD, metotreksat LD,

tioguanina, winblastyna, winkrystyna, winorelbina

przeciwciała monoklonalne, niskocząsteczkowe inhibitory TK

LEKI NIE CYTOSTATYCZNE

Amifostyna HD: średnia emetogenność, LD: niska

Deksrazoksan: minimalna

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - NUDNOŚCI I WYMIOTY

Zasady postępowania (wysoki i średni potencjał)

- inhibitory receptora 5HT3 (setrony)

- kortykosterydy

- leki anksjolityczne

Dobra kontrola NiW typu ostrego; gorsza NiW typu

późnego (inny mechanizm)

Próby stosowania inhibitorów NK-1 (aprepitant)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - ZAPALENIE ŚLUZÓWEK

- mechanizm podobny do odczynu popromiennego;

uszkodzenie komórek macierzystych = brak

kompensacji utraty komórek nabłonka

- obraz kliniczny = przekrwienie, rumień, złuszczanie

włóknika, skrajnie martwica

- objawy subiektywne = bóle, trudności w przełykaniu,

- ryzyko infekcji bakteryjnych i grzybiczych (krytyczne

korelacje z neutropenią = ryzyko posocznicy)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - ZAPALENIE ŚLUZÓWEK

- największe ryzyko:

*antymetabolity (metotreksat, 5-fluorouracyl)

*rzadziej po antracyklinach i lekach alkilujących

- postępowanie:

*brak środków zapobiegawczych

*leki p-bólowe, NLPZ, zapewnienie alimentacji

*profilaktyka p-grzybicza (flukonazol)

*profilaktyka p-bakteryjna przy nasilonych zmianach

(antybiotyki o szerokim spektrum)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - BIEGUNKI I ZABURZENIA

WCHŁANIANIA

- mechanizm identyczny jak w przypadku zapalenia

śluzówek (uszkodzenie komórek macierzystych =

brak kompensacji złuszczania komórek dojrzałych)

- efekt = zaburzenia wodno elektrolitowe +

upośledzenie alimentacji

- leki odpowiedzialne: gł. antymetabolity

- leczenie: nawodnienie, uzupełnienie elektrolitów,

alimentacja, celowa dieta bezresztkowa

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - PŁUCA

- uszkodzenie pneumocytów typu I i II, w efekcie

zwłóknienie tkanki płucnej

- efekt: upośledzenie wydolności oddechowej

- leki odpowiedzialne: gł. bleomycyna

- zapobieganie: limitowanie skumulowanej dawki leku

- leczenie: objawowe (tlenoterapia, kortykosterydy,

leki rozszerzające oskrzela)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE SERCE

- uszkodzenie komórek mięśnia serca poprzez reakcje

leków z tworzeniem wolnych rodników

- efekt: kardiomiopatia zastoinowa, zaburzenia rytmu

- leki odpowiedzialne:

*antracykliny (gł. doksorubicyna !!!)

*antymetabolity (gł. 5-fluorouracyl, cytarabina)

*leki alkilujące (gł. cyklofosfamid, cisplatyna)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - SERCE

Postępowanie:

- działania zapobiegawcze:

*limitowana skumulowana dawka doksorubicyny

*frakcjonowanie doksorubicyny

*kardioksan (lek cytoprotekcyjny) u dzieci

- leczenie objawowe:

*dieta bezsolna

*inhibitory konwertazy (enalapril)

*beta blokery

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - NERKI

- uszkodzenie komórek układ zewnątrzwydzielniczego

- leki odpowiedzialne:

*cisplatyna

*metotreksat w średnich i wysokich dawkach

*leki alkilujące (cyklofosfamid, ifosfamid)

- postępowanie:

*diureza forsowana przy wzroście poziomu mocznika

i kreatyniny lub spadku klirensu kreatyniny

*próby podawania amifostyny (wysokie dawki cDDP)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - GONADY

- zaburzenia oogenezy i spermatogenezy, zwykle o

przejściowym charakterze

- relatywnie rzadko uszkodzenia o charakterze trwałym

- najbardziej nasilony efekt po lekach alkilujacych i

chemioterapii wysokodawkowej

- efekt teratogenny: największe ryzyko uszkodzenia

w I trymestrze ciąży

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - WĄTROBA

- uszkodzenie komórki wątrobowej bezpośrednie lub

w przebiegu cholestazy zastoinowej

- działanie toksyczne wszystkich cytostatyków, w

największym stopniu leków alkilujących

- zapobieganie: ograniczenie CT w przypadku zaburzeń

czynnościowych wątroby (transaminazy, GGTP >

2.5 x górny poziom normy)

- leczenie: objawowe

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - KANCEROGENEZA

- zjawisko paradoksalne: kumulacja uszkodzeń w

komórkach prawidłowych = ryzyko powstania po

wielu latach indukowanego nowotworu

- najbardziej niebezpieczne leki alkilujące

(krytyczna korelacja z RT)

- wtórne nowotwory:

*chłoniaki nieziarnicze (14-krotny wzrost ryzyka)

*białaczki (10-krotny wzrost ryzyka)

*inne = mniej prawdopodobne

PODAWANIE LEKÓW - OCHRONA PACJENTA

- wynaczynienie = ryzyko ciężkich powikłań

miejscowych (zwłóknienie, do martwicy włącznie)

*konieczny pewny dostęp dożylny (preferowane

grubsze wenflony)

*konieczna ciągła kontrola naczynia

*preferowane podawanie leków w pompach

infuzyjnych (kontrolowane ciśnienie parcjalne)

*wynaczynienie = przerwanie wlewu, okłady z soli

fizjologicznej / altacetu, ostrzykiwanie hialuronidazą

DZIAŁANIA OCHRONNE - PERSONEL

- opary cytostatyków niebezpieczne dla zdrowia !!!

- rozpuszczanie leków wyłącznie w wyciągach

próżniowych !!! Optymalnie rozpuszczanie leków

w aptece centralnej (nie upowszechnione w Polsce)

- praca wyłącznie w rękawiczkach ochronnych

(i rozpuszczanie leku, i podawanie)

- systematyczne badania kontrolne - monitorowanie

obrazu morfologii krwi (z rozmazem) nie rzadziej

niż 1x w roku

DRUGA, OBOK CHEMIOTERAPII, FORMA LECZENIA

SYSTEMOWEGO

- możliwa w nowotworach posiadających receptory

hormonalne, biorące udział w mechanizmach

progresji

- zaleta: dobra tolerancja, wysoka skuteczność gł.

w fazie leczenia paliatywnego

- wada: ograniczone wskazania (niewielka liczba

nowotworów posiadających receptory

hormonalne)

ZAKRES LECZENIA HORMONALNEGO

Receptory estrogenowe i progesteronowe

- leki o działaniu agonistycznym (np. tamoksyfen)

- leki hamujące syntezę estrogenów (inhibitory

aromatazy - letrozol, anastrozol)

- leki o działaniu centralnym, hamujące czynność

przysadki mózgowej (analogi LHRH)

Nowotwory hormonozależne (ww. receptory +++)

- rak piersi (b. szerokie zastosowanie),

- rak trzonu macicy (mniejsze znaczenie)

ZASADY HORMONOTERAPII UKIERUNKOWANEJ NA

RECEPTORY ESTROGENOWE / PROGESTERONOWE

Leczenie radykalne (HT uzupełniająca):

- ciągłe podawanie przez okres min. 5 lat

- jeśli analogi LHRH (kobiety przed menopauzą) - 2 lata

łącznie z antyestrogenami

Leczenie paliatywne (HT wyłączna):

- ciągłe podawanie do czasu progresji lub

nieakceptowalnej toksyczności

ww. zasady dotyczą przede wszystkim raka piersi

ZAKRES LECZENIA HORMONALNEGO

Receptory androgenowe - rak gruczołu krokowego

- leki o działaniu agonistycznym (flutamid)

- leki o działaniu centralnym, hamujące czynność

przysadki mózgowej (analogi LHRH)

ZASADY HORMONOTERAPII UKIERUNKOWANEJ NA

ANDROGENY

Leczenie radykalne (kojarzenie z chirurgią lub RT)

- krótkotrwałe podawanie analogów LHRH przed

planowanym leczeniem definitywnym

Leczenie paliatywne (choroba uogólniona)

- podawanie analogów LHRH, ew. w skojarzeniu z

antyandrogenami do czasu progresji lub

nieakceptowalnej toksyczności

Przytoczone zasady dotyczą raka gruczołu krokowego

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Specyficzne dla rodzaju leku; zwykle typowe

zaburzenia hormonalne

Szczególna uwaga:

- tamoksyfen - ryzyko zaburzeń krzepnięcia (powikłania

zatorowo zakrzepowe); p-wskazania u kobiet z

ryzykiem zakrzepicy

- inhibitory aromatazy - nasilenie osteoporozy z

ryzykiem patologicznych złamań; p-wskazania u

kobiet ze znacznymi zmianami osteoporotycznymi

NOWA FORMA LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

WPROWADZANA DO PRAKTYKI W CIĄGU

OSTATNIEGO DZIESIĘCIOLECIA W OPARCIU O

OSIĄGNIĘCIA BIOLOGII MOLEKULARNEJ

Leki działające w dużej mierze wybiórczo na punkty

uchwytu (cele molekularne), strukturalne lub

czynnościowe, w komórce nowotworowej

odpowiedzialne za progresję nowotworu i oporność

na leczenie

Prekursor tego typu leczenia = hormonoterapia

TYPOWE PUNKTY UCHWYTU

Czynniki wzrostu i ich receptory, związane z nimi

kinazy tyrozynowe, antygeny oraz inne czynniki o

ekspresji specyficznej dla danych nowotworów.

W naturalnych warunkach aktywują one szlaki

sygnałowe odpowiedzialne za proliferację komórek

nowotworowych, hamowanie apoptozy, naprawy

uszkodzeń subletalnych, migrację komórek oraz

neoangiogenezę.

OCZEKIWANY EFEKT BLOKOWANIA PUNKTÓW

UCHWYTU

- działanie antyproliferacyjne

- promocja apoptozy (planowanej śmierci komórki)

- hamowanie napraw uszkodzeń subletalnych

- hamowanie migracji komórek i angiogenezy

W sumie działanie cytotoksyczne i przełamywanie

mechanizmów oporności na chemio- i radioterapię

LEKI ZAREJESTROWANE DO PRAKTYKI KLINICZNEJ

Trastuzumab (inhibitor HER2; rak piersi HER2+)

Lapatinib (TKI HER2; rak piersi)

Cetuksymab (inhibitor EGFR; rak narządów głowy i

szyi z RT, rak jelita grubego z CT)

Erlotinib (TKI - EGFR; gruczolakorak płuca = II rzut)

Bewacyzumab (inhibitor VEGF; rak jelita grubego z CT,

rak piersi z CT, rak płuca z CT)

Imatinib (inhibitor CD117; GIST, PBSz)

Sunitinib, sorafenib (MTKI; uogólniony rak nerki)

LEKI ZAREJESTROWANE DO PRAKTYKI KLINICZNEJ

Rituksymab (inhibitor CD20; chłoniaki)

Alemtuzumab (inhibitor CD52; chłoniaki)

Totsitumab (inhibitor CD20 + itr 90; chłoniaki)

Talidomid (inhibitor angiogenezy; szpiczak mnogi)

Lenalidomid (inhibitor angiogenezy; szpiczak mnogi)

Bortezomib (inhibitor transferazy farnezylu; szpiczak)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Mniejsze ryzyko niż po CT, ale niektóre powikłania

mogą mieć istotne znaczenie

- inhibitory angiogenezy: powikłania krwotoczne,

neuropatie, nadciśnienie

- inhibitory czynników wzrostu: kardiotoksyczność.

zmiany skórne (EGFR)

- MTKI: nadciśnienie, zespół zmęczenia, niekiedy

powikłania krwotoczne

RAKI NARZĄDÓW GŁOWY I SZYI

- ok. 6% wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce =

ponad 6000 nowych zachorowań rocznie

- przyczyna ok. 3600 zgonów w Polsce (rokrocznie)

- 90% przypadków = raki płaskonabłonkowe

- pozostałe = raki gruczołowe, raki neuroendokrynne,

mięsaki, czerniak, chłoniaki, nowotwory specyficzne

(nerwiak węchowy, przyzwojak, szkliwiak)

- diagnostyka i leczenie specyficzne dla rozpoznania

patomorfologicznego i lokalizacji nowotworu

RAKI PŁASKONABŁONKOWE GŁOWY I SZYI

- jednoznacznie określone czynniki kancerogenne

*dym papierosowy (większość lokalizacji)

*alkohol (jama ustna, ustna i krtaniowa część gardła)

*infekcja HPV (brodawczakowaty typ raka)

*infekcja EBV (niektóre raki nosowej części gardła)

*ekspozycja na czynniki środowiskowe, pył drzewny i

węglowy, substancje chemiczne (krtań)

- ryzyko rozwoju drugiego niezależnego raka dróg

oddechowych i pokarmowych = 0.01 0.05 / rocznie

RAK NARZĄDÓW GŁOWY I SZYI

Przebieg kliniczny:

- głównie progresja miejscowa i regionalna (węzły

chłonne), naciekanie kości, chrząstek i naczyń

- przerzuty odległe od 10 do 20% (wyjątek rak nosowej

części gardła - ok. 40%)

Przeżycia 5-letnie:

- wczesne zaawansowanie 60 - 90%

- znaczne zaawansowanie 15 - 40%

- skrajne zaawansowanie lub rozsiew <5%

RAK NARZĄDÓW GŁOWY I SZYI - ZASADY LECZENIA

- chirurgia

- radioterapia wyłączna (RT)

- jednoczesna radiochemioterapia (CTRT)

- radioterapia lub CTRT uzupełniająca chirurgię:

*wąski margines resekcji

*niskie zróżnicowanie raka (G3)

*rozproszony naciek tkanek

*przerzuty w węzłach chłonnych szyi (N+)

- leczenie paliatywne (RT lub chemioterapia)

RAK JAMY USTNEJ (język, dno jamy ustnej, policzek)

Objawy kliniczne:

- nie gojące się owrzodzenie / zgrubienie śluzówki

- pieczenie / bóle przy jedzeniu

- ograniczenie ruchomości języka (objaw późny)

- bóle żuchwy (objaw późny)

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe + biopsja wycinkowa

- TK twarzoczaszki i szyi, USG szyi, pantomogram

- wykluczenie przerzutów odległych

RAK JAMY USTNEJ - LECZENIE

Przypadki wczesne (T1-2N0)

- wycięcie guza + selektywne wycięcie węzłów

chłonnych + uzupełniająca RT (jeśli wskazania +)

- opcja: brachyterapia (RT śródtkankowa)

Przypadki zaawansowane (T3-4 i / lub N+)

- resekcja guza + rekonstrukcja + wycięcie układu

chłonnego szyi + uzupełniająca RT / CTRT

RAK WARGI DOLNEJ

Objawy kliniczne:

- nie gojące się owrzodzenie czerwieni wargowej,

ulegające powolnemu (zwykle) wzrostowi

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, biopsja

- USG szyi

- zaawansowane przypadki: TK, pantomogram żuchwy

RAK WARGI DOLNEJ - LECZENIE

Wczesne zaawansowanie:

- wycięcie + rekonstrukcja miejscowa

- opcja: brachyterapia

Znaczne zaawansowanie:

- wycięcie + rekonstrukcja złożona + usunięcie

węzłów chłonnych nadgnykowych + ew.

uzupełniająca RT (jeśli wskazania +)

Przypadki nieoperacyjne:

- paliatywna radioterapia

RAK USTNEJ CZĘŚCI GARDŁA (podstawa języka,

dołki zajęzykowe, migdałki, łuki podniebienne,

podniebienie miękkie, tylna ściana gardła)

Objawy kliniczne:

- bóle przy przełykaniu i samoistne

- trudności w przełykaniu, krztuszenie

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, fiberoskopia, biopsja

- TK głowy i szyi (obligatoryjne), USG szyi

- wykluczenie przerzutów odległych

RAK USTNEJ CZĘŚCI GARDŁA - LECZENIE

Wczesne zaawansowanie (T1-2N0):

- wyłączna radioterapia (preferencje)

- opcja: chirurgia (wybrane przypadki)

Znaczne zaawansowanie (T3-4 i / lub N+):

- jednoczesna radiochemioterapia (preferencje)

- opcja: chirurgia (wycięcie guza + złożona

rekonstrukcja + wycięcie układu chłonnego) +

uzupełniająca RT / CTRT

RAK KRTANIOWEJ CZĘŚCI GARDŁA (zachyłki

gruszkowate, boczna i tylna ściana gardła, okolica

zapierścienna)

Objawy kliniczne:

- bóle przy przełykaniu i samoistne (promieniujące do ucha)

- uczucie ciała obcego w gardle

- krztuszenie, chrypka (objawy późne)

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, fiberoskopia, biopsja

- TK szyi (obligatoryjne), USG szyi

- wykluczenie przerzutów odległych

RAK KRTANIOWEJ CZĘŚCI GARDŁA - LECZENIE

Wczesne zaawansowanie (T1-2N0)

- wyłączna radioterapia (preferencje)

- opcja: chirurgia (faryngolaryngektomia)

Znaczne zaawansowanie (T3-4 i / lub N+)

- jednoczesna radiochemioterapia (preferencje;

metoda oszczędzająca krtań)

- chirurgia (faryngolaryngektomia) + wycięcie układu

chłonnego szyi + uzupełniająca CTRT

RAK KRTANI (nadgłośnia, głośnia, podgłośnia)

Objawy kliniczne:

- głośnia

*chrypka !!! (wczesny i podstawowy objaw; chrypka >

2 tygodnie = wskazanie do diagnostyki)

- nagłośnia

*bóle promieniujące do ucha, uczucie ciała obcego w

gardle, trudności w przełykaniu, krztuszenie

*chrypka (objaw późny)

Diagnostyka:

- jak w raku krtaniowej części gardła

RAK KRTANI - LECZENIE

Wczesne zaawansowanie (T1-2N0)

- wyłączna radioterapia

- opcja: oszczędzające krtań zabiegi chirurgiczne

Znaczne zaawansowanie (T3-4N0)

- jednoczesna radiochemioterapia (preferencje;

leczenie oszczędzające krtań)

- jeśli brak możliwości chirurgia (laryngektomia) +

ew. wycięcie węzłów chłonnych + uzupełniająca

RT / CTRT

RAK NOSOWEJ CZĘŚCI GARDŁA

- odmienna do poprzednich charakterystyka:

*wysoka czułość na CT i RT

*szybkie przerzuty do węzłów chłonnych i odległe

- objawy kliniczne:

*najczęstszy pierwszy objaw = guz w obrębie szyi

*objawy miejscowe późne i niecharakterystyczne

(krwawienia z nosa, „zatykanie” nosa, objawy

nadciśnienia śródczaszkowego)

RAK NOSOWEJ CZĘŚCI GARDŁA

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, fiberoskopia, biopsja

- TK twarzoczaszki i szyi, MR jeśli wątpliwości

- wykluczenie przerzutów odległych

*radiogramy klatki piersiowej

*USG jamy brzusznej

*scyntygrafia kości

*trepanobiopsja szpiku (jeśli odchylenia w morfologii

krwi)

RAK NOSOWEJ CZĘŚCI GARDŁA

Leczenie

- wyłączna radioterapia, jeśli rak ograniczony do

nosowej części gardła, bez przerzutów do węzłów

chłonnych

- pozostałe = jednoczesna radiochemioterapia +

trzy kursy uzupełniającej chemioterapii

RAK ZATOK OBOCZNYCH NOSA

Objawy kliniczne:

- brak wczesnych objawów

- krwawienia z nosa, niedrożność nosa, deformacja

- twarzy, bóle, oportunistyczne stany zapalne (objawy

późne)

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, fiberoskopia, biopsja

- TK twarzoczaszki, MR jeśli wątpliwości

- wykluczenie przerzutów odległych

- zawsze uzupełniająca radioterapia

RAK ZATOK OBOCZNYCH NOSA

Leczenie:

- zabieg operacyjny - maxillektomia (zawsze)

- zakres zabiegu zależny od lokalizacji i stopnia

zaawansowania

- jeśli cN0 = nie ma potrzeby elektywnego usuwania

węzłów chłonnych (niskie ryzyko przerzutów)

RAK ŚLINIANEK (przyusznica, ślinianka podżuchwowa,

małe gruczoły ślinowe)

Objawy kliniczne:

- wolno rosnący guz w ok. podżuchwowej, przyusznej

lub w zakresie błon śluzowych (bez ich owrzodzenia)

- porażenie nerwu VII (przyusznica - objaw późny)

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, biopsja cienkoigłowa

- USG, w przypadkach zaawansowanych TK

- badania wykluczające przerzuty odległe

RAK ŚLINIANEK

Leczenie:

- zawsze operacyjne (parotidektomia / wycięcie dołu

podżuchwowego / resekcja guza śluzówek)

- uzupełniająca radioterapia:

*niezależnie od radykalizmu chirurgii w rakach o

wyższej złośliwości

*zawsze przy wątpliwym radykalizmie resekcji

NAWROTY RAKA NARZĄDÓW GŁOWY I SZYI

Zasady postępowania:

- leczenie z wyboru = chirurgia ratująca

- jeśli niemożliwe = ew. powtórne napromienianie

(wybrane przypadki; mała objętość nawrotu, czas)

- jeśli ww. niemożliwe = paliatywna chemioterapia lub

leczenie objawowe

*w praktyce te opcje dotyczą zdecydowanej

większości chorych

RAKI TARCZYCY

Nowotwory relatywnie rzadkie, ale dotyczą osób w

młodym wieku.

Dwie grupy nowotworów:

- raki zróżnicowane (brodawkowaty, pęcherzykowy)

*dobre rokowanie

*wychwyt jodu

- raki niezróżnicowane

*rak rdzeniasty (warunkowany genetycznie - MEN2)

*rak anaplastyczny (b. złe rokowanie)

RAKI TARCZYCY

Przebieg kliniczny:

- raki zróżnicowane

*stosunkowo wolny wzrost, dość częste przerzuty

do węzłów chłonnych szyi, umiarkowane ryzyko

przerzutów odległych

- raki niezróżnicowane

*bardzo szybki wzrost miejscowy

*wczesne przerzuty do węzłów chłonnych

*szybko przerzuty odległe

RAKI TARCZYCY

Objawy kliniczne:

- guz w ok. podstawy szyi o różnej dynamice wzrostu

- chrypka (objaw późny skutek porażenia nerwu

krtaniowego wstecznego)

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, biopsja cienkoigłowa

- USG, w przypadkach zaawansowanych TK

- badanie jodem radioaktywnym (raki zróżnicowane)

- wykluczenie przerzutów odległych

RAKI TARCZYCY

Leczenie - raki zróżnicowane:

- radykalna tyreoidektomia, ew. z wycięciem układu

chłonnego szyi

- uzupełniające leczenie jodem radioaktywnym (J131)

- uzupełniająca radioterapia tylko w przypadku

makroskopowego braku radykalizmu resekcji

- suplementacja hormonalna

PRZEŻYCIA 5-LETNIE > 80%

RAKI TARCZYCY

Leczenie - raki niezróżnicowane:

- tyreoidektomia (rak anaplastyczny - rzadko możliwe)

+ wycięcie układu chłonnego szyi

- uzupełniająca radioterapia (zawsze)

- próby podawania J131 i radioterapii na guz pierwotny

w przypadkach nieoperacyjnych

PRZEŻYCIA 5-LETNIE: rak rdzeniasty 30-40%

rak anaplastyczny < 5%

RAK PŁUCA

- najczęstszy nowotwór w grupie mężczyzn, drugi co

do częstości u kobiet (ponad 20 000 zachorowań)

- najczęstsza przyczyna zgonów z powodu

nowotworów (ok. 21 000 zgonów rocznie)

- podstawowy podział histokliniczny:

*raki niedrobnokomórkowe (płaskonabłonkowe,

gruczołowe, wielkomórkowe)

*rak drobnokomórkowy

RAK PŁUCA

Dobrze zdefiniowane czynniki kancerogenne:

- palenie tytoniu (gł. rak płaskonabłonowy)

- ekspozycja na pył drzewny i węglowy

- ekspozycja na opary azbestu

- ekspozycja na czynniki chemiczne

Przebieg kliniczny i podatność na leczenie zależne

od patomorfologicznego typu nowotworu

RAK PŁUCA - PRZEBIEG KLINICZNY

Raki niedrobnokomórkowe

- rak płaskonabłonkowy

*dynamiczny wzrost miejscowy, wczesne przerzuty do węzłów

chłonnych, później odległe

- rak gruczołowy i wielkokomórkowy

*dynamiczny wzrost miejscowy, wczesne przerzuty odległe;

mniejszy udział przerzutów do węzłów

Rak drobnokomórkowy

- „piorunujący” przebieg, bardzo wczesne przerzuty do węzłów

i odległe; choroba traktowana jako uogólniona w momencie

rozpoznania

RAK PŁUCA - PODATNOŚĆ NA LECZENIE

Raki niedrobnokomórkowe

- umiarkowana (co najwyżej) wrażliwość na RT

- umiarkowana (co najwyżej) wrażliwość na CT

- leczenie z wyboru = chirurgia

Rak drobnokomórkowy

- wybitna wrażliwość na RT i CT

- chirurgia bez znaczenia

RAK PŁUCA - OBJAWY KLINICZNE

- brak charakterystycznych objawów wczesnych

- nawracające stany zapalne

- kaszel (lub nasilenie kaszlu u palaczy)

- duszność (zwykle objaw późny)

- krwioplucie

*wskazanie do natychmiastowej bronchoskopii

- bóle w klatce piersiowej (objaw późny)

- objawy związane z przerzutami odległymi (częste w

raku drobnokomórkowym i gruczołowym)

RAK PŁUCA - DIAGNOSTYKA

Ocena zaawansowania loko regionalnego

- bronchoskopia, biopsja (ew. transtorakalna)

- radiogramy i TK klatki piersiowej

- rosnąca rola PET (kwalifikacja do chirurgii)

Wykluczenie przerzutów odległych

- USG / TK jamy brzusznej

- TK mózgu

- scyntygrafia kości (rak drobnokomórkowy)

- trepanobiopsja szpiku (rak drobnokomórkowy)

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA

LECZENIE RADYKALNE

Wczesne zaawansowanie (CS I-II):

- chirurgia + ew. radioterapia

- wyłączna RT w przypadku p-wskazań do chirurgii

Znaczne zaawansowanie (CS IIIa-IIIb):

- indukcyjna CT lub CTRT + chirurgia lub

- wyłączna CTRT lub

- CTRT + uzupełniająca CT

*wybór indywidualizowany zależnie od zakresu raka

DROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA

LECZENIE RADYKALNE

LD (limited disease - choroba ograniczona do

narządów klatki piersiowej)

- jednoczesna CTRT + uzupełniająca CT +

profilaktyczne napromienianie mózgu

ED (extended disease - ogniska poza obszarem

klatki piersiowej)

- radykalna chemioterapia (6-8 kursów) + ew.

konsolidacyjna RT zmian przetrwałych

RAK PŁUCA - LECZENIE PALIATYWNE (nawroty loko

regionalne, przerzuty odległe, pierwotnie CSIV)

- chemioterapia

- istotna rola radioterapii

*przerzuty do mózgu i do kości

*zespół żyły głównej górnej

*brachyterapia śródoskrzelowa

- leczenie ukierunkowane molekularnie

*rak gruczołowy (TKI - EGFR: erlotinib)

- stenty / laseroterapia w przypadku obturacji oskrzeli

RAK PŁUCA - ROKOWANIE

Rak niedrobnokomórkowy

- CS I-II przeżycia 5-letnie 30 - 40%

- CS III przeżycia 5-letnie 15 - 20%

- CS IV przeżycia 5-letnie <5%

Rak drobnokomórkowy

- LD przeżycia 2-letnie 30 - 50%

- ED przeżycia 2-letnie 10 - 15%

RAK PRZEŁYKU

- w Polsce ok. 1% wszystkich nowotworów złośliwych;

ok. 1000 zachorowań i podobna ilość zgonów rocznie

- czynniki kancerogenne

*alkohol

*oparzenia termiczne i chemiczne

- patomorfologia

*najczęściej rak płaskonabłonkowy

*rak gruczołowy stosunkowo często w dolnym

odcinku przełyku

RAK PRZEŁYKU

Objawy kliniczne

- narastające trudności w przełykaniu pokarmu, aż do

całkowitej dysfagii

- utrata wagi ciała

- bóle w klatce piersiowej (objaw późny)

Przebieg kliniczny

- progresja miejscowa + przerzuty do węzłów

chłonnych

- odległe (gł. do wątroby) stosunkowo późno

RAK PRZEŁYKU

Diagnostyka

- ezofagoskopia, biopsja

- radiogramy z kontrastem doustnym, TK klatki

piersiowej

- USG przezprzełykowa

- wykluczenie przerzutów odległych

*najbardziej istotne USG lub (lepiej) TK jamy

brzusznej

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE I ROKOWANIE

Wczesne zaawansowanie

- chirurgia (odcinkowe wycięcie przełyku wraz z regionalnymi

węzłami chłonnymi) + ew. uzupełniająca radioterapia

Znaczne zaawansowanie

- indukcyjna CT / CTRT + chirurgia lub

- wyłączna CTRT

Leczenie paliatywne

- CT lub RT (o ile nie była wykorzystana; ryzyko przetok !!!)

- udrożnienie przełyku (stenty, laser lub brachyterapia)

Przeżycia 5-letnie = 10 - 15%

RAK ŻOŁĄDKA

- jeszcze w latach 70-tych najczęstszy nowotwór

- obecnie ok. 4.5% wszystkich nowotworów złośliwych

w Polsce ok. 5500 zachorowań i ponad 5 000 zgonów

rocznie

- czynniki kancerogenne

*dieta (bogata w tłuszcze i konserwanty)

*przewlekła choroba wrzodowa

- patomorfologia

*najczęściej (>95%) rak gruczołowy; sporadycznie rak

płaskonabłonkowy (ok. wpustu)

RAK ŻOŁĄDKA - OBJAWY KLINICZNE

- wczesne objawy mało charakterystyczne

- bóle w nadbrzuszu

- brak apetytu, niechęć do pewnych pokarmów

- uczucie pełności w nadbrzuszu po posiłkach

- nudności po posiłkach

- postępująca utrata wagi ciała

- wymioty (objaw późny)

- krwotoki (objaw późny)

- niedokrwistość (objaw późny)

RAK ŻOŁĄDKA

Naturalny przebieg kliniczny

- progresja miejscowa, wcześnie przerzuty do węzłów

chłonnych i wątroby; później inne odległe (płuca,

kości)

Diagnostyka

- gastroskopia, biopsja

- radiogramy z kontrastem doustnym, TK jamy

brzusznej, pomocniczo USG (np. BAC wątroby)

- wykluczenie przerzutów (w tym scyntygrafia kości !!!)

RAK ŻOŁĄDKA - LECZENIE I ROKOWANIE

Wczesne zaawansowanie

- chirurgia (częściowa lub całkowita gastrektomia) +

ew. uzupełniająca radioterapia / CTRT

Znaczne zaawansowanie

- całkowita gastrektomia + uzupełniająca CTRT lub

- indukcyjna CT + całkowita gastrektomia + CTRT

Leczenie paliatywne

- próba CT, chirurgiczne zespolenia omijające

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 10 - 25% (do 50% CS I-II)

RAK TRZUSTKI

- jeden z najgorzej rokujących nowotworów; brak

istotnej poprawy wyników w ostatnich dekadach

- rosnąca zachorowalność; w Polsce ok. 3% wszystkich

nowotworów złośliwych, ok. 4 000 zachorowań i

podobna liczba zgonów rocznie

- czynniki kancerogenne niesprecyzowane (przewlekłe

zapalenie ?; palenie tytoniu ?)

- patomorfologia

*zawsze rak gruczołowy

RAK TRZUSTKI - OBJAWY KLINICZNE

- wczesne objawy mało charakterystyczne

- uczucie pełności w nadbrzuszu

- brak apetytu

- niespecyficzne bóle w nadbrzuszu (ciągły ból

promieniujący do kręgosłupa - objaw późny)

- nudności i wymioty (zwykle objaw późny)

- postępująca utrata wagi ciała

- żółtaczka mechaniczna (objaw późny, choć często

pierwszy zgłaszany, wczesny w raku brodawki Vatera)

RAK TRZUSTKI

Naturalny przebieg kliniczny

- progresja miejscowa z uciskiem dróg żółciowych i

wczesne przerzuty gł. do wątroby i węzłów chłonnych

Diagnostyka

- TK jamy brzusznej, USG z ew. biopsją cienkoigłową

- oznaczenie CA19.9 i CEA

- wykluczenie przerzutów odległych

RAK TRZUSTKI - LECZENIE I ROKOWANIE

Niezależnie od zaawansowania ten sam schemat:

- chirurgia (pankreatoduodenektomia)

- brak dowodów na znaczenie CT i RT

Leczenie paliatywne:

- próby chemioterapii; RT p-bólowa

- chirurgiczne zespolenia omijające

- endoskopowe zakładanie stentów do dróg żółciowych

PRZEŻYCIA 5-LETNIE < 5%

(rak brodawki Vatera po radykalnej resekcji 30 - 35%)

RAK PĘCHERZYKA I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

- podobnie jak w raku trzustki bardzo złe rokowanie

- wyraźnie częstsze występowanie u kobiet; rocznie

w Polsce 800 zachorowań i tyle samo zgonów

- czynnik kancerogenny = kamica i przewlekłe

zapalenie pęcherzyka żółciowego

- patomorfologia

*wyłącznie rak gruczołowy

RAK PĘCHERZYKA I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Objawy kliniczne:

- żółtaczka mechaniczna: najczęstszy pierwszy,

rozpoznawczy objaw nowotworu (ale nie jest to

objaw wczesny)

- inne objawy niespecyficzne

*bóle w nadbrzuszu

*uczucie pełności

*nudności i wymioty

*brak apetytu i systematyczna utrata wagi ciała

RAK PĘCHERZYKA I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Naturalny przebieg kliniczny

- progresja miejscowa z obturacją dróg żółciowych i

naciekaniem wnęki wątroby, przerzuty do węzłów

chłonnych, przerzuty odległe rzadziej

Diagnostyka

- TK jamy brzusznej, pomocniczo USG

- czasem przydatna cholangiografia (z endoskopowym

podaniem kontrastu)

- wykluczenie przerzutów odległych

RAK PĘCHERZYKA I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

LECZENIE I ROKOWANIE

Leczenie radykalne

- wyłącznie chirurgia (wycięcie pęcherzyka / dróg

żółciowych, ew. częściowa resekcja wątroby)

- próby uzupełniającej RT / CTRT

Leczenie paliatywne

- udrożnienie dróg żółciowych !!!

*zespolenia omijające lub stenty (endoskopia)

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 5 - 15%

PIERWOTNY RAK WĄTROBY

- w Polsce bardzo rzadki; kilkadziesiąt przypadków

rocznie

- prawie zawsze efekt marskości wątroby (po WZW B i

C lub poalkoholowej)

- diagnostyka

*TK jamy brzusznej, USG z BAC, oznaczenie AFP

- leczenie

*wyłącznie chirurgia

RAK JELITA GRUBEGO

- dynamicznie rosnąca zachorowalność; w Polsce

ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych, rocznie

ok. 12 000 zachorowań i ok. 8 000 zgonów

- czynniki kancerogenne

*dieta bogata w tłuszcze i uboga w błonnik

*uwarunkowania genetyczne (z-ł Lyncha)

- patomorfologia

*prawie wyłącznie rak gruczołowy

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY KLINICZNE

Okrężnica

- naprzemienne biegunki i zaparcia

- kurczowe bóle w jamie brzusznej

- niedokrwistość (często pierwszy objaw raka kątnicy)

- utrata wagi ciała

Odbytnica

- naprzemienne biegunki i zaparcie

- krwawienia przy wypróżnieniach

- zwężone stolce; zaparcia

RAK JELITA GRUBEGO

Naturalny przebieg kliniczny

- wzrost miejscowy, naciekanie ściany jelita i

okołojelitowej tkanki tłuszczowej

- stosunkowo wcześnie przerzuty do węzłów chłonnych

*krezki w rakach okrężnicy

*miednicy mniejszej w rakach odbytnicy

- częste przerzuty odległe; najczęściej do wątroby

(b. charakterystyczne), rzadziej do płuc, kości i mózgu

RAK JELITA GRUBEGO - DIAGNOSTYKA

- kolonoskopia (konieczna ocena całego jelita - ryzyko

synchronicznych ognisk raka), biopsja

- TK jamy brzusznej, USG jamy brzusznej

*ocena ogniska pierwotnego i stanu innych narządów

- oznaczenie CEA i CA19.9

- wykluczenie przerzutów odległych

*radiogramy klatki piersiowej

RAK JELITA GRUBEGO - LECZENIE

Okrężnica

Niezależnie od zaawansowania:

- chirurgia (hemikolektomia - wycięcie guza wraz z

węzłami chłonnymi krezki)

- jeśli naciek całej grubości ściany jelita i / lub pN+

uzupełniająca chemioterapia

*radioterapia niemożliwa z powodu krytycznej

promieniowrażliwości jelita cienkiego

RAK JELITA GRUBEGO - LECZENIE

Odbytnica

Wczesne zaawansowanie

- chirurgia (resekcja przednia odbytnicy lub amputacja

brzuszno - kroczowa)

- uzupełniająca RT w przypadku nacieku całej

grubości ściany jelita lub pN+ (mb. kojarzona z CT)

Znaczne zaawansowanie

- przedoperacyjna RT (krótkie napromienianie) lub

CTRT + zabieg operacyjny jw.

RAK JELITA GRUBEGO - LECZENIE PALIATYWNE

(nawroty loko regionalne, przerzuty odległe)

- chirurgia ratująca (niejednokrotnie możliwa nawet w

przypadku przerzutów do wątroby)

- chemioterapia

- leczenie ukierunkowane molekularnie

*inhibitory EGFR (cetuksymab)

*inhibitory VEGF (bewacyzumab)

- radioterapia

*przerzuty do mózgu, kości, rzadko nawroty miejscowe

RAK JELITA GRUBEGO

ROKOWANIE

Wczesne zaawansowanie:

- przeżycia 5-letnie = 60 - 80%

Znaczne zaawansowanie:

- przeżycia 5-letnie = 35 - 50%

Średnie przeżycia 5-letnie = 50 - 60%

PŁASKONABŁONKOWY RAK KANAŁU ODBYTU

- stosunkowo rzadki nowotwór zlokalizowany w kanale

odbytu i ok. zwieraczy

- objawy kliniczne

*krwawienia przy wypróżnieniu

*zwężone stolce, zaparcia

*bóle przy wypróżnieniu

- diagnostyka

*wziernikowanie odbytu i odbytnicy, biopsja

*TK miednicy mniejszej, USG

PŁASKONABŁONKOWY RAK KANAŁU ODBYTU

Leczenie radykalne:

- jednoczesna radiochemioterapia

Leczenie w przypadku nie wyleczeń i nawrotów:

- ratująca chirurgia (brzuszno - kroczowa amputacja

odbytu i odbytnicy)

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 60 - 80%

RAK PIERSI

- najczęstszy nowotwór w grupie kobiet, rosnąca

zachorowalność; w Polsce rocznie ok. 12 000 nowych

zachorowań i niespełna 5 000 zgonów

- czynniki kancerogenne o ograniczonej mocy

*hiperestrogenizm

*palenie tytoniu

*brak karmienia piersią

- uwarunkowania genetyczne (mutacje BRCA1) u

ok. 10% chorych

RAK PIERSI - PATOMORFOLOGIA

- wyłącznie rak gruczołowy; dwa podstawowe typy:

*rak przewodowy

*rak zrazikowy

- ekspresja receptorów estrogenowych i

progesteronowych u 60 - 70% chorych

*ważne z punktu widzenia możliwości leczenia

- ekspresja receptora HER2 u 20 - 25% chorych

*punkt uchwytu leczenia molekularnego; niekorzystny

czynnik prognostyczny

RAK PIERSI

Objawy kliniczne

- powiększający się guzek piersi, często o nieostrych

granicach

Naturalny przebieg kliniczny

- progresja miejscowa o różnej dynamice

- wczesne przerzuty do pachowych węzłów chłonnych

- wysokie ryzyko przerzutów odległych (kości, płuca,

wątroba, mózg)

RAK PIERSI - DIAGNOSTYKA

Ocena ogniska pierwotnego:

- badanie przedmiotowe, BAC lub biopsja gruboigłowa

(obecnie preferowana określa rodzaj raka i receptory)

- mammografia, USG (obie metody wykorzystywane

przy biopsjach), MRI (trudności diagnostyczne)

Wykluczenie przerzutów odległych:

- radiogramy klatki piersiowej

- USG jamy brzusznej, scyntygrafia kości

Oznaczenie CA15.3 (wzrost poziomu: ok. 30% chorych)

RAK PIERSI - LECZENIE

Wczesne zaawansowanie:

- mastektomia radykalna (pierś + węzły chłonne) lub

tumorektomia (BCT - leczenie oszczędzające pierś)

- uzupełniająca radioterapia

*zawsze w ramach BCT

*po mastektomii, jeśli przerzuty do węzłów chłonnych

- uzupełniająca chemioterapia

*jeśli przerzuty do węzłów chłonnych i receptory (-)

- uzupełniająca hormonoterapia jeśli receptory (+)

RAK PIERSI - LECZENIE

Znaczne zaawansowanie

- indukcyjna chemioterapia (4 - 6 kursów)

- zabieg operacyjny (zwykle mastektomia)

- leczenie uzupełniające:

*RT jeśli pierwotnie przerzuty do węzłów chłonnych

lub guz blisko powięzi mięśni piersiowych

*kontynuacja CT jeśli receptory (-)

*hormonoterapia jeśli receptory (+)

*trastuzumab (lek molekularny) jeśli HER2 (+)

RAK PIERSI - LECZENIE W PRZYPADKU NAWROTÓW

LUB PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH

Chemioterapia

- zawsze jeśli receptory (-)

- preferencje u chorych przed menopauzą

- preferencje w przerzutach do narządów miąższowych

Hormonoterapia

- jeśli receptory (+)

- preferencje w przerzutach do kości

Leczenie ukierunkowane molekularnie jeśli HER2 (+)

RAK PIERSI - PRZERZUTY ODLEGŁE

- radioterapia

*przerzuty do mózgu

*przerzuty do kości, kompresja rdzenia

- chirurgia

*złamania patologiczne

*kompresja rdzenia przez odłam kostny

*pojedyncze przerzuty do mózgu lub płuc

- bifosfoniany (klodronat, pamidronat, zoledronat)

*uwapnienie litycznych zmian w kościach

RAK PIERSI - ZASADY HORMONOTERAPII

Chore przed menopauzą

- zahamowanie funkcji jajników

*analogi LHRH

*opcja: owariektomia chirurgiczna

- równolegle tamoksyfen lub inhibitory aromatazy

Chore po menopauzie

- tamoksyfen lub inhibitory aromatazy

Brak oporności krzyżowej tamoksyfenu i inhibitorów

aromatazy !!!

RAK SZYJKI MACICY

- relatywnie częsty nowotwór, w Polsce stanowi

niespełna 6 % nowotworów złośliwych u kobiet,

rocznie ok. 3 300 zachorowań i ok. 1 800 zgonów

- czynniki kancerogenne

*zakażenie HPV !!!

*nie leczone stany zapalne

- patomorfologia

*najczęściej rak płaskonabłonkowy

*czasem raki gruczołowe typu endometrialnego

RAK SZYJKI MACICY

Objawy kliniczne

- upławy i krwawienia z pochwy

- bóle (objaw późny)

Naturalny przebieg kliniczny

- progresja miejscowa z naciekaniem pochwy, trzonu

macicy i przymacicz

- wczesne przerzuty do węzłów chłonnych

- stosunkowo późno przerzuty odległe

*charakterystyczne przerzuty do kości

RAK SZYJKI MACICY

Diagnostyka

- badanie ginekologiczne z wziernikowaniem, biopsja

- histeroskopia

- USG transwaginalna; czasem celowa USG

przezodbytnicza

- TK miednicy mniejszej

- urografia (przypadki zaawansowane drożność

moczowodów)

- wykluczenie przerzutów odległych

RAK SZYJKI MACICY - LECZENIE

Bardzo wczesne zaawansowanie (CS Ia):

- amputacja szyjki macicy

Wczesne zaawansowanie (CS Ib-IIA):

- ekstyrpacja macicy m. Wertheima (wraz z węzłami

zasłonowymi i biodrowymi zewnętrznymi) + ew.

uzupełniająca radioterapia (z udziałem brachyterapii)

- opcja: radykalna RT (teleterapia + brachyterapia)

RAK SZYJKI MACICY

Znaczne zaawansowanie (CS>IIa):

- jednoczesna radiochemioterapia

Nawroty / przerzuty odległe:

- próba chemioterapii

- paliatywna radioterapia

*przerzuty do kości

*przerzuty do mózgu

- paliatywna chirurgia

*przetoki moczowodowe w przypadku niedrożności

RAK TRZONU MACICY

- częsty nowotwór w starszych grupach wiekowych;

ok. 7% nowotworów u kobiet; rocznie w Polsce ok.

4 100 zachorowań i ok.1 200 zgonów

- czynniki kancerogenne:

*hiperestrogenizm

*otyłość

- patomorfologia:

*prawie wyłącznie rak gruczołowy (endometrialny)

*często dodatnie receptory ER i PGR

RAK TRZONU MACICY

Objawy kliniczne:

- nawracające krwawienia

- ból (zwykle objaw późny)

Naturalny przebieg kliniczny:

- głównie progresja miejscowa

- stosunkowo rzadko i późno przerzuty do węzłów

chłonnych

- późno przerzuty odległe

RAK TRZONU MACICY - LECZENIE

Niezależnie od zaawansowania:

- chirurgia (całkowita ekstyrpacja macicy)

- uzupełniająca radioterapia (jeśli naciek przekracza

½ grubości ściany macicy)

Nawroty / przerzuty odległe:

- próba chemioterapii

- hormonoterapia (mniej skuteczna niż w raku piersi)

- radioterapia (przerzuty do kości i mózgu)

RAK JAJNIKA

- częsty nowotwór o bardzo agresywnym przebiegu;

nierzadko w młodych grupach wiekowych; ok. 5.5%

nowotworów złośliwych u kobiet; rocznie w Polsce

ok. 3 200 zachorowań i ok. 2 300 zgonów

- czynniki kancerogenne niesprecyzowane

- w pewnym odsetku uwarunkowania genetyczne

- patomorfologia:

*rak gruczołowy w różnych podtypach

RAK JAJNIKA

Objawy kliniczne:

- brak specyficznych objawów wczesnych

- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze)

- guz w podbrzuszu

- objawy systemowe

*szybka utrata wagi ciała

*brak apetytu, nudności

*osłabienie

- nierzadko pierwsze objawy związane z przerzutami

RAK JAJNIKA

Naturalny przebieg kliniczny:

- dynamiczna progresja miejscowa z naciekaniem

narządów miednicy mniejszej

- wczesne przerzuty do węzłów chłonnych

- bardzo wczesny rozsiew w obrębie jamy brzusznej

*rozsiew nowotworowy w otrzewnej, nacieki w

obrębie sieci, wodobrzusze

- bardzo częste przerzuty odległe (gł. wątroba, płuca,

mózg)

RAK JAJNIKA

Diagnostyka:

- badanie ginekologiczne

- USG transwaginalne; TK jamy brzusznej

- laparoskopia

- szczegółowe badania wykluczające przerzuty odległe

*TK klatki piersiowej i mózgu

*scyntygrafia kości

- oznaczenie CA125 (czuły monitor leczenia;

podwyższony poziom u większości chorych)

RAK JAJNIKA - LECZENIE

Wczesne zaawansowanie:

- ekstyrpacja macicy wraz z regionalnymi węzłami

chłonnymi

- praktycznie zawsze uzupełniająca chemioterapia

Znaczne zaawansowanie:

- operacja cytoredukcyjna

- radykalna chemioterapia

- operacja definitywna „second look”

- wyłączna CT w przypadkach nieoperacynych

RAK JAJNIKA - LECZENIE

Nawroty w obrębie jamy brzusznej:

- ratująca chirurgia

- jeśli niemożliwe, chemioterapia (opcja wykorzystania

CT dootrzewnowej)

Przerzuty odległe:

- chirurgia przy pojedynczych zmianach w płucu lub

mózgu (rzadko możliwa)

- chemioterapia (leczenie z wyboru)

- radioterapia (mózg / kości)

RAK JAJNIKA - ROKOWANIE

Wczesne zaawansowanie:

- przeżycia 5-letnie 60 - 70%

Znaczne zaawansowanie:

- przeżycia 5-letnie 25 - 40%

Choroba uogólniona:

- przeżycia 5-letnie 5 - 10%

CHORIONCARCINOMA (KOSMÓWCZAK)

- rzadki nowotwór rozwijający się u młodych kobiet w

macicy jako ewolucja zaśniadu groniastego

- skrajna dynamika wzrostu miejscowego i tworzenia

przerzutów odległych

- wyjątkowa wrażliwość na chemioterapię i w efekcie

wyleczalność > 95%

- rola radioterapii w przypadku przerzutów do mózgu

RAK NERKI

- stosunkowo częsty nowotwór; w Polsce ok. 3%

nowotworów złośliwych; ok. 3700 zachorowań i

2400 zgonów rocznie; częściej u mężczyzn

- czynniki kancerogenne nieznane

- patomorfologia:

*najczęściej jasnokomórkowy rak gruczołowy;

*zdecydowanie rzadziej rak z nabłonka urotelialnego

miedniczek nerkowych

RAK NERKI

Objawy kliniczne:

- początkowo przebieg asymptomatyczny; wczesne

rozpoznanie zwykle przypadkowo (USG)

- triada objawów późnych:

*krwiomocz (zdarza się wcześniej)

*hektyczne stany gorączkowe

*rosnące OB (często trójcyfrowe)

- poza tym osłabienie, utrata wagi ciała; nierzadko

dolegliwości powodowane przerzutami odległymi

RAK NERKI

Naturalny przebieg kliniczny:

- progresja miejscowa o zmiennej dynamice; naciek

torebki nerki i okołonerkowej tkanki tłuszczowej

- rzadko przerzuty do węzłów chłonnych

- często przerzuty odległe

*najbardziej charakterystyczne do płuc

- w naturalnym przebiegu nierzadko okresy

samoistnego zahamowania wzrostu nowotworu, a

nawet samoistnej regresji (gł. przerzutów do płuc)

RAK NERKI

Diagnostyka:

- USG i TK jamy brzusznej; ew. biopsja cienkoigłowa

(choć można operować bez BAC)

- urografia lub renoscyntygrafia (ocena zachowania

czynności drugiej nerki)

- wykluczenie przerzutów odległych

*radiogramy / TK klatki piersiowej

*scyntygrafia kości

RAK NERKI - LECZENIE

Niezależnie od zaawansowania:

- chirurgia (nefrektomia)

- nefrektomia celowa nawet w przypadku przerzutów

odległych (o ile dobry stan ogólny chorego) =

nierzadko regresja lub stabilizacja przerzutów po

wycięciu ogniska pierwotnego

- brak możliwości leczenia uzupełniającego (oporność

na radio- i chemioterapię)

RAK NERKI - LECZENIE

Nawroty / przerzuty odległe:

- leczenie z wyboru = ratująca chirurgia (jeśli możliwa)

- pozostałe przypadki = leczenie ukierunkowane

molekularnie (inhibitory wielokinazowe: sunitinib,

sorafenib, inhibitory mTOR: temsirolimus)

- radioterapia przerzutów do kości i mózgu

- brak możliwości chemioterapii

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 50 - 60%

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

- częsty nowotwór u mężczyzn; w tej grupie w Polsce

6.6% wszystkich nowotworów, ok. 4100 zachorowań

i ok. 2300 zgonów rocznie

- czynniki kancerogenne

*ekspozycja na dym papierosowy

*czynniki chemiczne

- patomorfologia

*najczęściej rak z nabłonka urotelialnego

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

Objawy kliniczne:

- krwiomocz

- nawracające infekcje

- bóle w podbrzuszu (objaw późny)

- zatrzymanie moczu (objaw późny)

Naturalny przebieg kliniczny:

- przede wszystkim progresja miejscowa z naciekiem

ściany pęcherza i narządów sąsiednich

- stosunkowo późno przerzuty do węzłów i odległe

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

Diagnostyka:

- uretrocystoskopia + biopsja

- USG przezpęcherzowe (ocena grubości nacieku)

- urografia (drożność moczowodów)

- TK miednicy mniejszej / jamy brzusznej

Wykluczenie przerzutów odległych

- radiogramy klatki piersiowej (najczęstsza lokalizacja

przerzutów + ryzyko drugiego, niezależnego raka)

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO - LECZENIE

Niezależnie od zaawansowania:

- chirurgia (cystektomia częściowa, całkowita; ew.

opcja rekonstrukcji pęcherza)

- przypadki zaawansowane:

*indukcyjna chemioterapia + chirurgia

*uzupełniająca chemioterapia (rzadziej radioterapia)

Leczenie paliatywne:

- RT lub CT

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = ok. 40%

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

- drugi co do częstości nowotwór u mężczyzn; 10%

wszystkich nowotworów w tej grupie w Polsce, ok.

6300 zachorowań i 3500 zgonów rocznie

- dramatyczny wzrost zachorowalności wraz z

wydłużeniem długości życia; ponad 50% mężczyzn

> 80 r. ż. ma (często nierozpoznanego) raka

- czynniki kancerogenne nieznane

- patomorfologia:

*wyłącznie rak gruczołowy

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

Objawy kliniczne:

- wczesne niecharakterystyczne, podobne do przerostu

prostaty (utrudnienie mikcji, częstomocz, nykturia)

- często pierwsze objawy związane z przerzutami do

kości

Naturalny przebieg kliniczny:

- u starszych b. powolny wzrost miejscowy i przerzuty

(gł. do kości) o przewlekłym przebiegu

- u młodszych przebieg bardziej dynamiczny

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

Diagnostyka:

- USG transrektalne i wielokrotna biopsja gruboigłowa

- w ocenie HP skala Gleasona

*punktowa suma stopnia złośliwości z obszaru

najwyżej i najmniej zróżnicowanego

*bardzo ważny czynnik prognostyczny = im wyższy

wynik (w punktach łącznie) tym większe ryzyko

agresywnego przebiegu z szybkim wzrostem

miejscowym i wczesnymi przerzutami

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

Diagnostyka:

- oznaczenie PSA we krwi

*ważny czynnik prognostyczny = jeśli PSA > 15

prawie na pewno przerzuty odległe

*nadzwyczaj ważna rola PSA w obserwacji po leczeniu

- TK miednicy mniejszej

- wykluczenie przerzutów odległych

*radiogramy klatki piersiowej, USG jamy brzusznej

*scyntygrafia kości !!!

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO - LECZENIE

Wczesne zaawansowanie; PSA < 10

- radykalna RT (wiązki zewnętrzne lub brachyterapia)

- chirurgia (radykalna prostatektomia + węzły)

- ścisła obserwacja = odroczenie interwencji do czasu

podwyższenia poziomu PSA

*u osób w starszym wieku równorzędna alternatywa

(z punktu widzenia czasu przeżycia) chirurgii i RT

WYBÓR ZALEŻNY OD SYTUACJI KLINICZNEJ (SKALA

GLEASONA) I PREFERENCJI CHOREGO

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO - LECZENIE

Znaczne zaawansowanie miejscowe:

- indukcyjna hormonoterapia (analog LHRH + flutamid)

+ chirurgia (radykalna prostatektomia + węzły) +

uzupełniająca radioterapia (wiązki zewnętrzne)

- przypadki nieoperacyjne

indukcyjna hormonoterapia jw. + radioterapia

(wiązki zewnętrzne)

- jeśli po leczeniu jw. normalizacja PSA: bez wskazań

do uzupełniającej hormonoterapii

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO - LECZENIE

Nawroty / przerzuty odległe:

- hormonoterapia (analog LHRH + flutamid lub

kastracja)

- radioterapia

*przerzuty do kości !!! (TRT lub stront systemowo)

*przerzuty do mózgu

- chemioterapia (przypadki hormonooporne)

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 80 - 90% (gorsze u młodszych)

NOWOTWORY SKÓRY

- częste i u kobiet i u mężczyzn; rocznie w Polsce ok.

7 000 nowych zachorowań (nieco ponad 6%

nowotworów złośliwych)

- czynniki ryzyka:

*promieniowanie UV (dotyczy raków i czerniaka)

*oparzenia termiczne i chemiczne (dotyczy raków)

*promieniowanie jonizujące (dotyczy raków)

*immunosupresja (dotyczy raków)

*znamiona dysplastyczne (dotyczy czerniaka)

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

- obecnie ok. 50% nowotworów skóry; dynamicznie

rosnąca zachorowalność (ekspozycja na promienie

UV - słońce, solaria)

- patomorfologia:

*postacie: powierzchowna (superficial spreading),

guzkowa (nodular), znamię złośliwe

(lentigo maligna)

*czynnik krytyczny: określenie grubości naciekania

(skala Breslowa)

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

- znaczenie określenia grubości nacieku wg Breslowa

*< 0.75 mm = ryzyko przerzutów w węzłach chłonnych

< 3%; przeżycia 5-letnie > 95%

*0.75 - 1.5mm = ryzyko przerzutów w węzłach 5 - 10%;

przeżycia 5-letnie: 70 - 90%

*1.5 - 3.0mm = ryzyko przerzutów w węzłach 30 - 60%;

przeżycia 5-letnie: 40 - 50%

*>3.0mm = ryzyko przerzutów w węzłach > 80%;

przeżycia 5-letnie: 10 - 20%

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

Objawy kliniczne:

- wzrost i zmiana charakteru znamienia barwnikowego

*nieregularny kształt

*przebarwienia w obrębie znamienia

*odbarwienie skóry wokół znamienia (objaw

niespecyficzny)

*odczyn zapalny wokół znamienia

*krwawienie, świąd (objawy późne)

*guzki satelitarne (objaw późny)

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

Naturalny przebieg kliniczny:

- ewolucja znamienia - wzrost radialny (często wolny)

- wzrost wertykalny = przyspieszenie progresji

miejscowej

- b. wczesne przerzuty do regionalnych węzłów

chłonnych

- wczesne przerzuty odległe (możliwe do praktycznie

wszystkich narządów)

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

Diagnostyka:

- badanie przedmiotowe, biopsja wycinająca

*absolutne p-wskazania do biopsji wycinkowej

- ocena regionalnych węzłów chłonnych (USG / TK)

- wykluczenie przerzutów odległych (konieczne w

przypadkach Breslow > 1.5mm)

*radiogramy klatki piersiowej

*USG jamy brzusznej

*scyntygrafia kości, TK mózgu wg wskazań

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

Działania profilaktyczne

- prewencyjne usuwanie znamion:

*dużych rozmiarów (> 5mm średnicy)

*przybierających nieregularny kształt

*ulegających przebarwieniu

*z towarzyszącym odczynem zapalnym

*zlokalizowanych w obrębie dłoni, stóp, pachwiny i

wszelkich miejsc narażonych na drażnienie

- ścisła (co 6 mies.) obserwacja w przypadku zespołu

licznych znamion dysplastycznych (do 10% populacji)

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

Leczenie:

- chirurgiczne wycięcie ogniska pierwotnego z

marginesem min. 0.5 cm

- jeśli Breslow < 1.5mm = obserwacja

- jeśli Breslow > 1.5mm = biopsja węzła wartowniczego

*jeśli węzeł (-) = obserwacja

*jeśli węzeł (+) = wycięcie regionalnego układu chł.

- brak możliwości leczenia uzupełniającego !!!

NOWOTWORY SKÓRY - CZERNIAK ZŁOŚLIWY

Leczenie - nawroty / przerzuty odległe

- ratująca chirurgia

*węzły chłonne + niektóre przerzuty

- paliatywna radioterapia

*węzły chłonne, przerzuty do mózgu i kości

- paliatywna chemioterapia

*rozsiew do skóry, narządów miąższowych

*odpowiedzi terapeutyczne < 20%

- inne metody (immunoterapia) = badania kliniczne

NOWOTWORY SKÓRY - RAKI

- zachorowania głównie w wieku podeszłym

- patomorfologia:

*rak podstawnokomórkowy (najczęstszy)

*rak śródnabłonkowy

*rak płaskonabłonkowy

*rak z przydatków skórnych

*rak drobnokomórkowy typu Merkla

- objawy kliniczne

*nie gojące się owrzodzenia z tendencją do wzrostu

NOWOTWORY SKÓRY - RAKI

Naturalny przebieg kliniczny zależny od patomorfologii

- rak podstawnokomórkowy i śródnabłonkowy =

powolny wzrost miejscowy, brak przerzutów do

węzłów i odległych

- pozostałe typy = progresja miejscowa + stosunkowo

późne przerzuty do węzłów chłonnych, przerzuty

odległe wyjątkowo rzadkie

- wyjątek = rak Merkla (duża dynamika, wczesny

rozsiew drogą chłonną i krwionośną)

NOWOTWORY SKÓRY - RAKI

Diagnostyka

- badanie przedmiotowe + biopsja wycinkowa (lub

wycinająca) = wystarcza w większości przypadków

- raki zaawansowane z naciekiem narządów / struktur

sąsiednich = dodatkowo badania obrazowe (gł. TK)

- badania wykluczające przerzuty odległe zbędne

*wyjątek rak Merkla (konieczna ocena narządów

klatki piersiowej i jamy brzusznej; inne wg wskazań)

NOWOTWORY SKÓRY - RAKI

Leczenie

- we wszystkich typach HP = chirurgia (wycięcie z

marginesem min. 0.3cm mikroskopowo)

- wycięcie węzłów chłonnych przy N+ i tylko wtedy

uzupełniająca radioterapia

- paliatywna RT w przypadkach nieoperacyjnych

- wyjątek = rak Merkla (chirurgia + RT + CT)

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 80 - 100%

*(wyjątek rak Merkla: 40 - 60%)

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

- nowotwory nienabłonkowe, pochodzenia

mezenchymalnego

- dotyczą wszystkich tkanek miękkich

*tkanka łączna

*tkanka mięśniowa

*tkanka tłuszczowa

*tkanka naczyniowa

*maziówki stawowe

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

- w wielu przypadkach dotyczą osób w młodym wieku

- brak zdefiniowanych czynników ryzyka

- dotyczą różnych okolic anatomicznych

- patomorfologicznie wyróżnia się mięsaki specyficzne

dla danej tkanki o wyższym (G2) lub niższym stopniu

złośliwości

- istotną rolę odgrywa morfologia komórek mięsaka

*guzy drobnokomórkowe = wysoka czułość na RT i CT

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

Objawy kliniczne

- guz tkanek miękkich o różnej dynamice wzrostu

- objawy uciskowe zależne od lokalizacji guza

- niejednokrotnie pierwsze objawy powodowane

przerzutami odległymi

Naturalny przebieg kliniczny

- zwykle szybki wzrost miejscowy

- wczesne przerzuty odległe (najczęściej do płuc)

- przerzuty do węzłów chłonnych bardzo rzadkie

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH - DIAGNOSTYKA

Ocena zaawansowania miejscowego

- badanie przedmiotowe, biopsja gruboigłowa lub

wycinkowa (konieczne badanie HP)

- obrazowanie z wyboru - MR

- rola TK uzupełniająca (podstawowa jedynie w

mięsakach przestrzeni zaotrzewnowej)

Wykluczenie przerzutów odległych

- radiogramy i / lub TK klatki piersiowej

- USG jamy brzusznej

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH - LECZENIE

Większość mięsaków:

- niezależnie od zaawansowania = chirurgia

- uzupełniająca RT zawsze, jeśli resekcja R1 lub R2

- lokalizacje kończynowe = założony standard

*resekcja zewnątrzprzedziałowa R1 + uzupełniająca

radioterapia (postępowanie oszczędzające;

akceptowana alternatywa amputacji)

- przerzuty odległe = próba chemioterapii lub

chirurgia (nieliczne przerzuty do płuc)

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH - LECZENIE

Mięsaki drobnokomórkowe (RMS embryonale, mięsak

Ewinga)

- zależnie od zaawansowania

*indukcyjna CT + radioterapia + uzupełniająca CT

*radioterapia + uzupełniająca CT

- chirurgia rezerwowana dla przypadków z brakiem

wyleczenia metodami zachowawczymi

- przerzuty odległe = chemioterapia

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH - LECZENIE

GIST (gastrointestinal stromal tumor) przewodu

pokarmowego

- pierwotne leczenie z wyboru = chirurgia

- w przypadkach nieoperacyjnych lub nawrotach /

przerzutach odległych leczenie ukierunkowane

molekularnie

*imatinib (przeciwciało monoklonalne)

*sunitinib (inhibitor wielokinazowy)

- całkowita oporność na chemioterapię

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH - ROKOWANIE

PRZEŻYCIA 5-LETNIE

- mięsaki wysoko zróżnicowane = 60 - 80%

- mięsaki nisko zróżnicowane = 40 - 60%

- mięsaki drobnokomórkowe = 50 - 70%

- przypadki pierwotnie uogólnione = 5 - 10%

*wyjątek GIST (do 30% przeżyć 5-letnich)

MIĘSAKI KOŚCI

- nowotwory dotyczące często osób młodych

- lokalizacja w różnych anatomicznych strukturach

układu kostnego

- przebieg kliniczny i podatność na leczenie

specyficzne dla utkania patomorfologicznego

- podstawowe jednostki chorobowe

*mięsak kościopochodny

*chrzęstniakomięsak

*guz wielkokomórkowy

MIĘSAK KOŚCIOPOCHODNY - OSTEOSARCOMA

- nowotwór występujący przede wszystkim w młodym

wieku (przedział 15 - 30 lat)

- dotyczy przede wszystkim kości długich (najczęściej

kończyna dolna; rzadziej kończyna górna)

- dość często występuje w kościach twarzoczaszki

(żuchwa, szczęka)

- inne lokalizacje (kręgosłup, miednica, pokrywa

czaszki) relatywnie rzadkie

MIĘSAK KOŚCIOPOCHODNY - OSTEOSARCOMA

Objawy kliniczne

- szybko rosnący guz; często z odczynem zapalnym

- objawy późne

*hektyczna gorączka

*wyniszczenie

*objawy wtórne do przerzutów odległych

Naturalny przebieg kliniczny

- dynamiczny wzrost miejscowy i wczesne przerzuty

drogą krwionośną (drogą chłonną b. rzadko)

MIĘSAK KOŚCIOPOCHODNY - OSTEOSARCOMA

Diagnostyka

- badanie przedmiotowe, biopsja wycinkowa

- radiogramy konwencjonalne (ogniska patologicznego

kościotworzenia w tkankach miękkich)

- MR okolicy zajętej procesem nowotworowym

- wykluczenie przerzutów odległych

*radiogramy lub TK klatki piersiowej !!!

*USG jamy brzusznej

MIĘSAK KOŚCIOPOCHODNY - OSTEOSARCOMA

Leczenie

- b. wczesne zaawansowanie

*chirurgia (preferencje: resekcja biologiczna) + ew. CT

- pozostałe

*indukcyjna CT + chirurgia jw. + uzupełniająca CT

- nawroty / przerzuty odległe

*chirurgia (paliatywne resekcje / wycięcie przerzutów)

*chemioterapia

*brak możliwości RT (promieniooporność)

CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK - CHONDROSARCOMA

- nowotwór dotyczący wszystkich grup wiekowych

- najczęstsze lokalizacje w kościach płaskich

*miednica

*podstawa czaszki

*rzadziej lokalizacje kończynowe i kręgosłup

- naturalny przebieg kliniczny

*powolny wzrost miejscowy

*późno przerzuty krwiopochodne

*przerzuty drogą chłonną = rzadkość

CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK - CHONDROSARCOMA

Objawy kliniczne

- wolno powiększający się guz (miednica, kończyny)

- objawy uciskowe / ubytki neurologiczne (podstawa

czaszki, kręgosłup)

Diagnostyka

- badanie przedmiotowe, biopsja wycinkowa

- podstawa czaszki - badania endoskopowe

- podstawa obrazowania - MR

CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK - CHONDROSARCOMA

Leczenie

- niezależnie od lokalizacji i zaawansowania =

chirurgia

*miednica = rozległe resekcje, do hemipelwektomii

*podstawa czaszki = interdyscyplinarne, złożone

resekcje

*kończyny = resekcje biologiczne

- brak możliwości CT i konwencjonalnej RT

- nieliczne ośrodki = RT hadronowa (protony, jony)

GUZ WIELKOKOMÓRKOWY KOŚCI

- nowotwór występujący często w młodym wieku

- złośliwość miejscowa; przerzuty odległe tylko

w przypadku transformacji w osteosarcoma

- relatywnie częstsza lokalizacja w kręgosłupie; poza

tym gł. kości długie

- naturalny przebieg = powolny wzrost miejscowy

- objawy kliniczne = wolno rosnący guz, ryzyko

złamań patologicznych (kości długie), objawy

neurologiczne / uciskowe (kręgosłup)

GUZ WIELKOKOMÓRKOWY KOŚCI

Diagnostyka

- badanie przedmiotowe; biopsja wycinkowa

- radiogramy (charakterystyczny obraz) + MR

- bez potrzeby wykluczenia przerzutów odległych

Leczenie

- wyłączna chirurgia

- radioterapia w przypadkach nieoperacyjnych

*metoda dość skuteczna, ale ryzyko transformacji w

osteosarcoma i późnych powikłań (złamania)

MIĘSAKI KOŚCI - ROKOWANIE

PRZEŻYCIA 5-LETNIE

- osteosarcoma = 40 - 60%

*przypadki nieoperacyjne = 5 - 15%

- chondrosarcoma = 40 - 60%

*długi naturalny przebieg schorzenia

- guz wielkokomórkowy = 80 - 90%

GUZY CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO

- równie częste u mężczyzn i kobiet; rocznie w Polsce

ok. 3 000 zachorowań i ok. 2 500 zgonów (ok. 2.5%

wszystkich nowotworów złośliwych)

- czynniki ryzyka nieznane (urazy mózgu ???)

- przebieg kliniczny zależny od patomorfologii

(typ i stopień zróżnicowania)

- wspólna cecha = progresja miejscowa; nigdy nie

występują przerzuty odległe

*w niektórych guzach rozsiew drogą płynu mózgowo

rdzeniowego

GUZY MÓZGU - GLEJAKI

- najczęstsze z pierwotnych nowotworów c. u. n.

- patomorfologia

*glejaki o mniejszej złośliwości (A1 - A2)

astrocytoma fibrillare

astrocytoma gemistocyticum

astrocytoma protoplasmaticum

*glejaki o wysokiej złośliwości (A3 - A4)

astrocytoma anaplasticum

glioblastoma multiforme

GUZY MÓZGU - GLEJAKI O MAŁEJ ZŁOŚLIWOŚCI

Naturalny przebieg kliniczny

- powolny (lub bardzo powolny) wzrost miejscowy,

początkowo z ograniczonym obrzękiem; z tego

powodu mniejsze nasilenie objawów uciskowych

Objawy kliniczne

- długi okres asymptomatyczny (powody jw.)

- wolno narastające nadciśnienie śródczaszkowego

(bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi)

- ubytki neurologiczne zależnie od lokalizacji guza

- napady padaczkowe

GUZY MÓZGU - GLEJAKI O WYSOKIEJ ZŁOŚLIWOŚCI

Naturalny przebieg kliniczny

- dynamiczny, naciekający wzrost miejscowy

- szybko narastający obrzęk i objawy uciskowe

Objawy kliniczne

- dynamicznie narastające cechy nadciśnienia

śródczaszkowego (bóle i zawroty głowy, zaburzenia

równowagi, nudności i wymioty)

- częste napady padaczkowe

- nagłe ubytki neurologiczne zależnie od lokalizacji

GUZY MÓZGU - GLEJAKI

Diagnostyka

- badanie przedmiotowe (neurologiczne)

- MR mózgu

*w przypadku wskazań angio-MR lub spektroskopia

- badania wykluczające przerzuty zbędne

Weryfikacja HP

- kraniotomia (decyzja o resekcji na podstawie badań

obrazowych)

- przypadki nieoperacyjne biopsja stereotaktyczna

GUZY MÓZGU - GLEJAKI O MAŁEJ ZŁOŚLIWOŚCI

Leczenie

- chirurgiczne wycięcie guza

- po zabiegach makroskopowo nieradykalnych - RT

*nie zawsze celowa - naturalny długi przebieg

- przypadki nieoperacyjne = radioterapia

- nawroty

*chirurgia lub radioterapia

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 50 - 70%

GUZY MÓZGU - GLEJAKI O WYSOKIEJ ZŁOŚLIWOŚCI

Leczenie

- chirurgia + jednoczesna CTRT + uzupełniająca CT

- przypadki nieoperacyjne = paliatywna RT

- nawroty

*chirurgia lub paliatywna chemioterapia

PRZEŻYCIA 5-LETNIE (2-LETNIE)

- astrocytoma anaplasticum 20 - 25% (40 - 50%)

- glioblastoma multiforme <5% (ok. 20%)

GUZY MÓZGU - OPONIAKI

- nowotwory wychodzące z opony twardej mózgu,

rzadziej rdzenia kręgowego

- naturalny przebieg kliniczny

*powolny, wieloletni wzrost

*stopniowo ewolucja patomorfologiczna z przejściem

w formy anaplastyczne, naciekające

- objawy kliniczne

*gł. typu uciskowego (nadciśnienie śródczaszkowe)

*częste ubytki neurologiczne, rzadziej epi

GUZY MÓZGU - OPONIAKI

- diagnostyka jak w glejakach

- leczenie

*wyłączna chirurgia

*RT ew. w przypadkach anaplastycznych lub w

nawrotach

PRZEŻYCIA 5-LETNIE

- oponiaki wysoko zróżnicowane: 70 - 90%

- oponiaki anaplastyczne: 30 - 40%

GUZY MÓZGU - RDZENIAKI PŁODOWE

- relatywnie częsty nowotwór u dzieci i osób w

młodym wieku

- lokalizacja w obrębie tylnego dołu czaszki (móżdżek)

- naturalny przebieg kliniczny

*dość dynamiczna progresja miejscowa z uciskiem

okolicznych struktur

*często rozsiew w zakresie c.u.n. (drogą płynu

mózgowo - rdzeniowego) = zmiany głównie w

obrębie opon mózgu i rdzenia

GUZY MÓZGU - RDZENIAKI PŁODOWE

Objawy kliniczne

- wynikające z uszkodzenia ok. móżdżku

*zaburzenia równowagi

*zawroty głowy

- wynikające z nadciśnienia śródczaszkowego

*bóle głowy

*nudności i wymioty

- ubytki neurologiczne w zakresie nn. czaszkowych

- rzadziej napady padaczkowe

GUZY MÓZGU - RDZENIAKI PŁODOWE

- diagnostyka jak w glejakach

*MR musi uwzględniać mózg i oś rdzenia kręgowego

- leczenie

*chirurgia + radioterapia

*RT obejmuje cały mózg + oś rdzenia kręgowego

*nawroty = chirurgia lub paliatywna chemioterapia

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 40 - 60%

*u dzieci 70 - 80%

GUZY MÓZGU - WYŚCIÓŁCZAKI

- guzy wychodzące z wyściółki opon mózgowych

- najczęściej u dorosłych w wieku średnim

- relatywnie częsty rozsiew drogą płynu mózgowo

rdzeniowego (szczególnie w nowotworach nisko

zróżnicowanych)

- naturalny przebieg kliniczny, diagnostyka i leczenie

analogiczne do rdzeniaków płodowych

- PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 50 - 70%

*formy anaplastyczne 20 - 40%

NOWOTWORY UKŁADU CHŁONNEGO (CHŁONIAKI)

- w Polsce niespełna 3% wszystkich nowotworów

złośliwych; ok. 3 300 zachorowań i 1800 zgonów

rocznie

- często dotyczą osób w młodym wieku

- traktowane jako tzw. nowotwory układowe, dotyczące

całego organizmu niezależnie od zaawansowania

- podział z uwagi na przebieg kliniczny i leczenie:

*chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa)

*chłoniaki nieziarnicze

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA

- najczęściej w młodych grupach wiekowych (szczyt

zachorowalności 15 - 35 rok życia)

- w Polsce ok. 800 nowych zachorowań i nieco ponad

300 zgonów rocznie

- czynniki kancerogenne nieznane

- dynamika przebiegu klinicznego, podatność na

leczenie i rokowanie zależne od patomorfologicznego

podtypu ziarnicy

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA

Objawy kliniczne

- powiększony węzeł / węzły chłonne ulegające

progresji o różnej dynamice

- triada objawów ogólnych (niekorzystny czynnik

prognostyczny)

*hektyczna gorączka

*obfite poty (głównie w nocy)

*utrata wagi ciała o > 10% w ciągu pół roku

- świąd skóry

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA / DIAGNOSTYKA

- ocena układu chłonnego

*badanie przedmiotowe (węzły szyjne, pachowe i

pachwinowe); biopsja całego węzła chłonnego

*radiogramy i TK klatki piersiowej (węzły śródpiersia)

*TK jamy brzusznej (węzły zaotrzewnowe i biodrowe)

- ocena pozostałych narządów

*TK klatki piersiowej i jamy brzusznej

*scyntygrafia kości

*trepanobiopsja szpiku kostnego

- badania laboratoryjne (predykcyjna rola OB i LDH)

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA / DIAGNOSTYKA

- zestaw badań pierwotnych powtarzany bezpośrednio

po leczeniu celem potwierdzenia całkowitej remisji

- przy wątpliwościach klinicznych (zwykle stan węzłów

śródpiersia) dodatkowo PET

- konieczne systematyczne badania obrazowe (min.

radiogramy klatki piersiowej i USG jamy brzusznej) w

trakcie obserwacji = możliwość skutecznego leczenia

II rzutu

- systematyczna ocena badań krwi (w tym LDH, OB)

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA / DIAGNOSTYKA

Wybór metody leczenia zależny od:

- stopnia zaawansowania

*4-stopniowa skala od CSI (zajęcie jednej grupy

węzłów chł.) do CSIV (zajęcie innych narządów)

- czynników prognostycznych

*typ patomorfologiczny

*objawy ogólne

*wielkość węzłów chłonnych, w tym śródpiersia

*miano OB i LDH; wiek, płeć

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA / LECZENIE

- CS I-II (zajęte węzły po jednej stronie przepony) bez

niekorzystnych czynników prognostycznych:

*wyłączna radioterapia (technika wielkopolowa) lub

4 kursy chemioterapii + RT okolic pierwotnie zajętych

- CS I-II z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi:

*6 kursów chemioterapii + RT okolic pierwotnie

zajętych

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA / LECZENIE

- CSIII (zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach

przepony) niezależnie od czynników prognostycznych

*radykalna chemioterapia (min. 6 kursów, dwa po

uzyskaniu całkowitej remisji)

*konsolidująca RT na pierwotnie masywnie zajęte

okolice lub zmiany resztkowe

- CSIV (zajęcie narządów pozawęzłowych):

*radykalna chemioterapia wg zasad jw.

CHŁONIAKI - CHŁONIAK HODGKINA / LECZENIE

Brak CR po leczeniu I rzutu:

- chorzy w młodym wieku i dobrym stopniu sprawności

*CT ablacyjna + przeszczep komórek macierzystych

szpiku kostnego

- pozostałe przypadki

*chemioterapia II rzutu

Podobne zasady w przypadku nawrotów odległych w

czasie

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE

- w Polsce ok. 2 500 zachorowań i 1 300 zgonów

rocznie

- czynniki kancerogenne:

*promieniowanie jonizujące

*ekspozycja na czynniki chemiczne

*leki alkilujące

- złożone podziały patomorfologiczne; z klinicznego

punktu widzenia wyróżniane chłoniaki o małej i

wysokiej złośliwości

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - WYSOKA ZŁOŚLIWOŚĆ

- dotyczą przede wszystkim osób w młodym wieku

- naturalny przebieg kliniczny:

*bardzo dynamiczna progresja ze wczesnym

uogólnieniem procesu nowotworowego

*zdecydowanie częściej niż w ziarnicy zajęcie szpiku

kostnego, ale również innych narządów

*w niektórych chłoniakach częste zajęcie c.u.n.

*wysoka reaktywność na chemioterapię

*trwałe wyleczenia u znaczącego odsetka chorych

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - WYSOKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Objawy kliniczne

- bardzo szybko rosnący guz węzłowy

- systemowe objawy ogólne (gorączka, poty, utrata

wagi ciała), ale rzadziej niż w ziarnicy

- osłabienie, uczucie zmęczenia

- wcześnie objawy narządowe

*ubytki neurologiczne (zajęcie c.u.n.)

*niedokrwistość / skaza krwotoczna (zajęcie szpiku)

*niewydolność wątroby (zajęcie wątroby)

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - WYSOKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Diagnostyka

- zakres badań analogiczny do ziarnicy złośliwej

- szczególna rola trepanobiopsji szpiku (chłoniaki z

komórek T; przebieg często w postaci białaczki

limfoblastycznej)

- w chłoniakach z komórek T dodatkowo badanie

płynu mózgowo rdzeniowego i MR c.u.n.

- predykcyjna rola poziomu LDH; ocena OB mniej

istotna niż w ziarnicy

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - WYSOKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Leczenie

- radykalna chemioterapia + leczenie ukierunkowane

molekularnie (rituksymab przeciwciało anty-CD20)

- ew. RT zmian resztkowych

- w chłoniakach limfoblastycznych z komórek T

skrajnie agresywne, wielolekowe programy CT z

fazą indukcyjną, konsolidującą i podtrzymującą

*RT i metotreksat dokanałowo, jeśli ryzyko zajęcia

lub zajęcie c.u.n.

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - WYSOKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Leczenie nie wyleczeń lub nawrotów

- w części przypadków CT ablacyjna i przeszczep

komórek macierzystych szpiku (chorzy w młodym

wieku i bardzo dobrym stopniu sprawności)

*skuteczność niższa niż w ziarnicy

- chemioterapia II rzutu / leczenie ukierunkowane

molekularnie (alemtuzumab, totsituzumab)

- paliatywna radioterapia

PRZEŻYCIE 5-LETNIE 30 - 70% (zależnie od typu NHL)

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - NISKA ZŁOŚLIWOŚĆ

- częstsze u osób w podeszłym wieku

- naturalny przebieg kliniczny:

*powolna progresja w zakresie węzłów chłonnych

*częste zajęcie szpiku z hiperleukocytozą gł. w

chłoniaku limfocytarnym (synonim PBL)

*częste zajęcie narządów miąższowych, ale o mało

dynamicznym przebiegu

*podatność na CT, naturalnie wieloletni przebieg, ale

praktycznie brak możliwości trwałego wyleczenia

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - NISKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Objawy kliniczne

- wolno powiększające się zwykle liczne węzły chłonne

- często splenomegalia

- postępujące osłabienie, łatwe męczenie się

- objawy zajęcia narządów

*skaza krwotoczna, niedokrwistość (szpik)

*niewydolność wątroby o przewlekłym przebiegu

(niejednokrotnie z żółtaczką)

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - NISKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Diagnostyka

- badanie przedmiotowe, biopsja węzła chłonnego

- badania krwi ze szczegółowym rozmazem +

biochemia (LDH, ocena funkcji wątroby)

- trepanobiopsja szpiku (w chłoniaku limfocytarnym /

PBL dodatni wynik wystarcza do rozpoznania)

- radiogramy klatki piersiowej

- USG jamy brzusznej

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - NISKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Leczenie

- chorzy w wieku podeszłym

*jeśli brak objawów postawa wyczekująca do czasu

progresji

*jeśli objawy kliniczne lub dynamiczna progresja -

chemioterapia o ograniczonej agresywności

*satysfakcjonująca odpowiedź terapeutyczna =

częściowa remisja (często trwa latami)

*w kolejnej progresji ponownie CT

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE - NISKA ZŁOŚLIWOŚĆ

Leczenie

- chorzy w młodszym wieku

*próba agresywnej chemioterapii lub

*CT ablacyjna / przeszczep komórek macierzystych

*intencja = próba trwałego wyleczenia

*niepowodzenie = CT II rzutu, paliatywna RT

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 50 - 80%

PRZEŻYCIA WOLNE OD NOWOTWORU = 5 - 10%

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE POZAWĘZŁOWE

- stanowią ok. 5% wszystkich chłoniaków

- najczęstsze lokalizacje

*żołądek

*jelito grube

*ustna / nosowa część gardła

*zatoka szczękowa, oczodół

*mózg

- zwykle są to chłoniaki typu MALT o pośredniej

złośliwości, ale często niekorzystnym przebiegu

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE POZAWĘZŁOWE

Naturalny przebieg kliniczny

- progresja miejscowa o zróżnicowanej dynamice

- nieuchronne uogólnienie, ale często po dość długim

czasie

Objawy kliniczne

- oprócz objawów systemowych, objawy miejscowe

przypominające dolegliwości powodowane innymi

nowotworami w danej lokalizacji, ale najczęściej o

większej dynamice narastania

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE POZAWĘZŁOWE

Diagnostyka:

- systemowa, typowa dla innych chłoniaków

- dodatkowa, specyficzna dla lokalizacji:

*gastrofiberoskopia (żołądek)

*kolonoskopia, wlew doodbytniczy (jelito grube)

*fiberoskopia, TK / MR (ustna i nosowa część gardła)

*MR (oczodół, zatoka szczękowa, mózg)

- konieczne badania HP immunohistochemiczne

*różnicowanie z nisko zróżnicowanymi rakami

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE POZAWĘZŁOWE

Leczenie

- chemioterapia + leczenie ukierunkowane

molekularnie (rituksymab) sekwencyjnie z:

*chirurgią (przewód pokarmowy)

*radioterapią (ustna i nosowa część gardła)

*chirurgią i radioterapią (zatoka szczękowa, mózg,

oczodół)

PRZEŻYCIA 5-LETNIE 30 - 70% (zależnie od lokalizacji)

SZPICZAK PLAZMOCYTOWY (PLASMOCYTOMA)

- zaliczany do nowotworów układu chłonnego, choć

wywodzi się z komórek plazmatycznych szpiku

kostnego

- dotyczy przede wszystkim populacji w podeszłym

wieku (powyżej 65 r. ż.); rzadszy w młodszych

grupach wiekowych; ok. 800 zachorowań rocznie

- czynniki kancerogenne nieokreślone

- w komórkach szpiczaka liczne zaburzenia

molekularne = punkty uchwytu leczenia celowanego

SZPICZAK MNOGI

Naturalny przebieg kliniczny

- szybka progresja systemowa początkowo w zakresie

układu kostnego z wytwarzaniem zmian typu

osteolitycznego oraz wypieraniem prawidłowego

utkania szpiku

- w kolejnym etapie możliwe zajęcie narządów

miąższowych i tkanek miękkich

- wyjątkowo, przypadki szpiczaka zlokalizowanego

(kości lub inne narządy) bez zajęcia szpiku

SZPICZAK MNOGI

Objawy kliniczne

- systemowe, związane z niedokrwistością

*osłabienie

*łatwe męczenie

- bóle kostne o progresywnym nasileniu

- trzycyfrowe OB, gammapatia

- niewydolność nerek (złogi amyloidu - objaw późny)

- złamania patologiczne (objaw późny)

- wyniszczenie (objaw późny)

SZPICZAK MNOGI

Diagnostyka

- trepanobiopsja szpiku = rozpoznanie schorzenia

*coraz większe znaczenie badań molekularnych

- pełne badania krwi (morfologia ze szczegółowym

rozmazem, OB, proteinogram, oznaczenie gamma -

globulin, pełna biochemia narządowa, krzepnięcie)

- konwencjonalne radiogramy układu kostnego

*ocena ryzyka złamań i wskazania do ew. RT

- scyntygrafia kości (znaczenie pomocnicze)

SZPICZAK MNOGI

Leczenie

- podstawa = CT (leki alkilujące, antracykliny, sterydy)

- rosnące wskazania do leczenia ukierunkowanego

molekularnie samodzielnie lub w skojarzeniu z CT

*leki antyangiogenne (talidomid, lenalidomid)

*inhibitory proteasomu (bortezomib)

- u chorych w młodszym wieku (<65 r. ż.) CT ablacyjna

+ przeszczep komórek macierzystych szpiku

- radioterapia (p-bólowo + profilaktyka złamań kości)

- postacie zlokalizowane = wyłączna radioterapia

SZPICZAK MNOGI

Leczenie

- wyjątkowo istotna rola leczenia wspomagającego

(relatywnie długie przeżycie z czynną chorobą)

*bifosfoniany

*wyrównywanie niedokrwistości

*leczenie przeciwbólowe

*wyrównywanie parametrów wydolności nerek

PRZEŻYCIA 5-LETNIE = 40 - 50% (większość z

czynną chorobą)

99


Wyszukiwarka