Linie orientacji klatki piersiowej

Pionowe linie określające okolice klatki piersiowej są pomocne przy określaniu położenia narządów wewnętrznych lub struktur powierzchownych (np. brodawka sutkowa u mężczyzny). Wyróżniamy :

1. linię pośrodkową przednią (linea mediana anterior) - biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z przodu (przez środek czoła, wierzchołek nosa, środek mostka, pępek, środek spojenia łonowego; kończy się między piętami).

2. linię mostkową (linea sternalis) - biegnie wzdłuż brzegu bocznego (trzonu) mostka.

3. linię przymostkową (linea parasternalis) - w połowie odległości między linią mostkową

a środkowoobojczykową.

4. linię sutkową (środkowoobojczykową) (linea mammillaris s. medioclavicularis) - biegnie przez połowę obojczyka (brodawkę sutkową).

5. linie pachową przednią (linea axillaris anterior) - biegnie przez fałd pachowy przedni (dolny brzeg mięśnia piersiowego większego).

6. linię pachową środkową (linea axillaris media) - biegnie przez najwyższy punkt dołu pachowego.

7. linię pachową tylną (linea axillaris posterior) - biegnie przez fałd pachowy tylny (boczny brzeg mięśnia najszerszego grzbietu).

8. linię łopatkową (linea scapularis) - biegnie przez dolny kąt łopatki (przy opuszczonym ramieniu).

9. linię przykręgową (linea paravertebralis) - biegnie wzdłuż wyrostków poprzecznych kręgów piersiowych.

10. linię pośrodkową tylną (linea mediana posterior) - biegnie w płaszczyźnie pośrodkowej ciała z tyłu.

Warstwy ścian klatki piersiowej

W ścianie klatki piersiowej wyróżnia się trzy warstwy :

a). warstwę powierzchowną

b). warstwę środkową

c). warstwę głęboką

WARSTWA POWIERZCHOWNA

Warstwę powierzchowną tworzy skóra (cutis) i tkanka podskórna (tela subcutanea). Na skórze u dzieci i dorosłych płci męskiej widoczna jest brodawka sutkowa (papilla mammae) (u fizjologicznego mężczyzny leży w IV przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej). U kobiet, począwszy od okresu pokwitania tkanka podskórna zawiera gruczoł sutkowy. Pod skórą znajduje się powięź powierzchowna klatki piersiowej

i tkanka podskórna zawierająca zmienną ilość tkanki tłuszczowej. W tkance podskórnej przebiegają powierzchowne żyły, naczynia chłonne i nerwy.

Sutek :

Gruczoł sutkowy (glandula mammaria), czyli sutek (mamma) albo gruczoł mlekowy, jest największym gruczołem skórnym. Rozwija się z zawiązków gruczołów apokrynowych (kuliste zgrubienia naskórka, wrastające w głąb podłoża począwszy od 4 miesiąca życia płodowego. Sutek składa się z tkanki gruczołowej - ciała sutka (corpus mammae) i otaczającego je ciała tłuszczowego (corpus adiposum mammae). Nieco poniżej środka każdego z sutków na jego szczycie wystaje brodawka sutkowa (papilla mammae), dokoła której leży otoczka brodawki sutkowej (areola mammae).

Gruczoł sutkowy dorosłej kobiety leży na wysokości III do VI lub VII żebra, a w kierunku poprzecznym sięga od linii przymostkowej prawie do pachowej środkowej. Spoczywa głównie na mięśniu piersiowym większym, jedynie niewielka część boczna spoczywa na powięzi mięśnia zębatego przedniego. Między sutkami leży zmiennej szerokości podłużna szczelina - zatoka sutkowa (sinus mammarum).

Gruczoł sutkowy składa się z 15 - 20 płatów (lobi glandulae mammariae). Jest otoczony torebką z tkanki włóknistej łącznej, która wnika w miąższ gruczołu dzieląc płaty na płaciki (lobuli glandulae mammariae). Z każdego płata wychodzi przewód mleczny (ductus lactiferus), który przed swoim ujściem na brodawce sutkowej rozszerza się w zatokę mleczną (sinus lactiferus). Ściana przewodu mlecznego jest otoczona przez pasma włókien mięsnych gładkich o przebiegu okrężnym tzw. wielojednostkowych (nie posiadających własnego automatyzmu, uruchamianych na drodze łuku odruchowego).

Dość często (ok. 17,5% w populacji polskiej) istnieje dodatkowy płat gruczołu sutkowego zlokalizowany w dole pachowym, tzw. ogon Spence`a.

Unaczynienie tętnicze :

1. gałęzie sutkowe boczne od tętnicy piersiowej bocznej (rami mammarii laterales arteriae thoracicae lateralis)

2. gałęzie sutkowe wewnętrzne od tętnicy piersiowej wewnętrznej (rami mammarii interni arteriae thoracicae internae)

3. gałęzie sutkowe od gałęzi bocznych tętnic międzyżebrowych III - VII.

4. gałęzie piersiowe tętnicy piersiowo-barkowej (zaopatrujące głównie ogon Spence`a)

Odpływ krwi żylnej :

1. Odpływ krwi żylnej głęboki jest analogiczny do unaczynienia tętniczego.

2. Odpływ powierzchowny rozpoczyna się splotem żylnym otoczki brodawkowej (plexus venosus areolaris). Krew stąd odpływa częściowo do naczyń głębokich, a częściowo do żyły piersiowo-nabrzusznej (vena thoracoepigastrica). Żyła ta zespala sieć naczyń drenujących warstwy powierzchowne klatki piersiowej (żyła piersiowa boczna) i brzucha (żyłą nabrzuszna powierzchowna). Stanowi jedno z licznych zespoleń między dorzeczami żyły głównej górnej i dolnej.

Odpływ chłonki :

Naczynia chłonne sutka rozpoczynają się w splocie limfatycznym położonym w przestrzeniach międzyzrazikowych gruczołu oraz w ścianie przewodów mlekowych. Naczynia chłonne ze środkowych części gruczołu wytwarzają podskórny splot chłonny otoczki brodawki sutkowej (plexus lymphaticus subareolaris).

Odpływ chłonki z gruczołu sutkowego jest wielokierunkowy :

1. z bocznej części gruczołu do węzłów chłonnych pachowych piersiowych i węzłów chłonnych międzyżebrowych tylnych.

2. z dolnej części sutka poprzez węzły chłonne piersiowo-nabrzuszne do węzłów chłonnych pachowych centralnych.

3. z przyśrodkowej części gruczołu do węzłów chłonnych międzyżebrowych przednich (mostkowych) - z nich w niewielkim % do węzłów chłonnych nadobojczykowych lub do naczyń chłonnych strony przeciwległej.

4. z górnej części gruczołu poprzez węzły chłonne międzypiersiowe do węzłów chłonnych pachowych centralnych lub szczytowych (podobojczykowych).

Unerwienie :

1. zaopatrzenie czuciowe sutka pochodzi od gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych,

a także (wg. podręcznika) od nerwów nadobojczykowych.

2. unerwienie wydzielnicze jest prowadzone drogą włókien zazwojowych długich naczyniowych oplatających naczynia (głównie międzyżebrowe) dochodzące do sutka.

WARSTWA ŚRODKOWA

W skład warstwy środkowej ścian klatki piersiowej wchodzą :

a). mięśnie powierzchowne klatki piersiowej :

- musculus pectoralis major (mięsień piersiowy większy) - składa się z trzech części. Część obojczykowa przyczepia się do przyśrodkowej połowy obojczyka; część mostkowo-żebrowa przyczepia się na błonie przedniej mostka i do chrząstek żeber I-VI; część brzuszna dochodzi do blaszki przedniej pochewki m. prostego brzucha. Przyczep końcowy leży na crista tuberculi majoris humeri (grzebieniu guzka większego kości ramiennej). Czynność : przywodzi, zgina

i obraca do wewnątrz w stawie ramiennym; opuszcza podniesione ramię; pociąga łopatkę do przodu; jest także dodatkowym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anterio­res (medialis et lateralis).

- musculus pectoralis minor (mięsień piersiowy mniejszy) - przyczepia się do żeber kostnych

II - V oraz do wyrostka kruczego łopatki. Czynność : ob­niża i przywodzi obręcz kończyny górnej; obraca łopatkę obniżając panewkę; jest dodatko­wym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anteriores (w zasadzie medialis).

- musculus serratus anterior (m. zębaty przedni) - posiada 10 zębów przyczepiających się do 9 górnych żeber i do brzegu przyśrodkowego łopatki. Składa się z 3 części : górna przy­czepia się do żeber I i II, środkowa do żeber II i III, dolna do żeber od IV do IX. Czynność : przesuwa obręcz do przodu i w dół ; współpracuje z mięśniem czworobocznym odwodząc ramię do poziomu; przyciska łopatkę do klatki piersiowej; jest pomocniczym mię­śniem wdechowym. Unerwienie : nerw piersiowy długi (nervus thoracicus longus).

- musculus subclavius (m. podobojczykowy) - przyczepia się do powierzchni górnej I że­bra, bocznie od przyczepu ligamentum costoclaviculare oraz do powierzchni dolnej końca barkowego obojczyka. Czynność : obniża obojczyk, poszerza światło żyły podobojczykowej (dzięki połączeniu z przydanką żyły). Unerwienie : n. subclavius (nerw podobojczykowy).

b). mięśnie powierzchowne grzbietu :

- musculus trapezius (m. czworoboczny) - przyczepia się do przyśrodkowej części kresy karkowej górnej i guzowatości potylicznej zewnętrznej, do ligamentum nuchae, wyrostków kolczystych C7 i Th1-12 oraz do ligamentum supraspinatum. Włókna górne (część zstępująca) dochodzą do końca barkowego obojczyka; środkowe (część poprzeczna) do wyrostka barko­wego i grzebienia łopatki; dolne (część wstępująca) przechodzą nad trigonum spinae ( trójką­tem grzebienia) i dochodzą do części przyśrodkowej górnej powierzchni grzebienia łopatki. Czynność : część górna dźwiga bark ku górze (powątpiewanie), zgina kręgosłup szyjny do tyłu. Część dolna opuszcza bark, lub podnosi tułów do góry. Części górna i dolna podnoszą ramię ponad poziom. Cały mięsień cofa barki, zbliżając łopatki. Unerwienie :

gałąź zewnętrzna nerwu dodatkowego (XI nerw czaszkowy) oraz ramus trapezius ze splotu szyjnego.

- musculus latissimus dorsi (m.najszerszy grzbietu) - przyczepia się do wyrostków kol­czystych Th5 lub Th6 do Th12, L1-5 i crista sacralis mediana, do tylnej 1/3 wargi zewnętrznej grzebienia biodrowego, do powierzchni zewnętrznej IX lub X-XII żebra, wchodząc między pasma m. skośnego brzucha zewnętrznego oraz do dolnego kąta łopatki. Przyczep dalszy znajduje się na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność : przywodzi ramię, zgina, obraca do wewnątrz. Unerwienie : nervus thoracodorsalis (nerw piersiowo-grzbie­towy).

- musculus rhomboideus ( m. czworokątny) - przyczepia się do dolnego odcinka lig. nu­chae, wyrostków kolczystych C6-7, Th1-4 i do lig. supraspinatum, do brzegu przyśrodko­wego łopatki (na przestrzeni od trigonum spinae do dolnego kąta). Między pęczkami piersio­wymi i szyjnymi znajduje się szczelina dzieląca mięsień na m. rhomboideus major et minor.

Czynność : pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae (nerw grzbietowy łopatki).

- musculus levator scapulae (m. dźwigacz łopatki) - przyczepia się do wyrostków po­przecznych C1-4 i do brzegu przyśrodkowego łopatki (na odcinku od kąta górnego do trigo­num spinae). Czynność : zgina kręgosłup szyjny do boku, przy obustronnym skurczu zgina kręgosłup szyjny ku tyłowi, pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae oraz gałęzie ze splotu szyjnego.

- musculus semispinalis (mięsień półkolcowy) - w jego skład wchodzą :

Mięsień półkolcowy klatki piersiowej i szyi (musculus semispinalis thoracis et cervicis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych wszystkich kręgów piersiowych i kończy się na wyrostkach kolczystych 5 lub 6 górnych kręgów piersiowych oraz C2 - C7. Górne włókna m. półkolcowego klatki piersiowej kończą się na kręgu Th1; górne włókna mięśnia półkolcowego szyi kończą się na kręgu obrotowym.

Mięsień półkolcowy głowy (musculus semispinalis capitis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych Th1 do Th6 oraz na wyrostkach poprzecznych i stawowych C4 - C7. Kończy się na łusce kości potylicznej między kresą karkową górną i dolną. Czynność : zgina kręgosłup w odcinku szyjnym i piersiowym bocznie i obraca w stronę przeciwną. Przy obustronnym skurczu prostuje kręgosłup w odcinku szyjnym i ustala go. Obraca twarz w stronę przeciwległą. Unerwienie : odgałęzienia przyśrodkowe od gałęzi tylnych nerwów rdzeniowych C1 - C5 i Th4 - Th12.

- mięśnie zębate tylne : górny i dolny (musculi serrati posteriores : superior et inferior) - górny przyczepia się do dolnej części więzadła karkowego oraz wyrostków kolczystych C6, C7, Th1, Th2 i dochodzi do brzegów górnych i powierzchni zewnętrznych żeber II - V. Dolny rozpoczyna się od blaszki tylnej powięzi piersiowo-lędźwiowej na wysokości od Th10 - L2

i dochodzi do brzegów dolnych żeber IX - XII. Czynność : Tylny górny jest pomocniczym mięśniem wdechowym; tylny dolny jest pomocniczym mięśniem wydechowym. Unerwienie : nerwy międzyżebrowe : odpowiednio I - IV i IX - XI.

- ścięgna mięśni przedniej ściany jamy brzusznej.

c). mięśnie głębokie grzbietu :

- musculus longissimus (mięsień najdłuższy) - stanowi przyśrodkowe pasmo mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między wyrostkami poprzecznymi); składa się z trzech części : części klatki piersiowej, szyjnej i głowowej.

- musculus iliocostalis (mięsień biodrowo-żebrowy) - stanowi część boczną mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między żebrami). Dzieli się na część lędźwiową, część klatki piersiowej i część szyjną.

Czynność : zginają bocznie kręgosłup; są prostownikami tułowia (pozwalają na utrzymanie równowagi tułowia). Unerwienie : gałązki boczne tylnych gałęzi nerwów rdzeniowych C2 - L5 oraz C4-L3.

Uwaga !!! Warstwa powierzchowna i głęboka ścian klatki piersiowej posiada własne unerwienie i częściowo unaczynienie.

WARSTWA GŁĘBOKA

Warstwę głęboką ścian klatki piersiowej tworzą :

- mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej

- układ kostno-stawowy

- powięź wewnątrzpiersiowa (fascia endothoracica).

Mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej :

1. mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne (musculi intercostales externi) - leżą w przestrzeniach międzyżebrowych na odcinku między guzkiem żebra aż do miejsca połączenia żebra chrzęstnego z kostnym. Ku tyłowi łączą się z mm. dźwigaczami żeber. Ku przodowi przedłużają się w błony międzyżebrowe zewnętrzne (membranae intercostales externae). Przyczepiają się do brzegu zewnętrznego bruzdy żebra leżącego wyżej i do brzegu górnego żebra leżącego bezpośrednio niżej. Kierunek przebiegu włókien mięsnych : od góry i tyłu do przodu i dołu.

2. mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne (musculi intercostales interni) - leżą do wewnątrz od mm. międzyżebrowych zewnętrznych. Rozpościerają się na przestrzeni od kątów żeber do brzegu bocznego mostka. Rozpoczynają się na brzegu dolnym żebra leżącego wyżej, do wewnątrz od bruzdy żebra; kończą się na brzegu górnym żebra leżącego niżej. (wg. podręcznika : prawie na całej długości mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne są podzielone na dwie warstwy : zewnętrzną - tzw. mięśnie międzyżebrowe pośrednie (mm. intercostales intermedii), które ściśle przylegają do mm. międzyżebrowych zewnętrznych i tak jak one rozpoczynają się na zewnątrz od bruzdy żebra, ale za to sięgają do brzegu bocznego mostka; wewnętrzną - tzw. mięśnie międzyżebrowe najgłębsze (mm. intercostales intimi), kończące się na granicy chrzęstno-kostnej żebra). W przedłużeniu mięśni międzyżebrowych pośrednich ku tyłowi aż do kręgosłupa biegną błony międzyżebrowe wewnętrzne (membranae intercostales internae). Kierunek przebiegu włókien mięsnych : od góry i przodu do dołu i tyłu.

3. mięśnie podżebrowe (mm. subcostales) - rozpoczynają się na powierzchni wewnętrznej dolnych żeber, mijają jedno lub dwa żebra, kończąc się na brzegu górnym następnego żebra.

Czynność mięśni 1, 2, 3 : Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne unoszą żebra - są głównymi mięśniami wdechowymi. Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne oraz mięśnie podżebrowe opuszczają żebra - są dodatkowymi mięśniami wydechowymi.

Unerwienie mięśni 1, 2, 3 : nerwy międzyżebrowe I - IX (gałęzie przednie nerwów rdzeniowych piersiowych Th1 - Th9).

4. mięsień poprzeczny klatki piersiowej (m. transversus thoracis) - rozpoczyna się na powierzchni tylnej wyrostka mieczykowatego i dolnej części trzonu mostka. Kończy się przeważnie pięcioma zębami na granicy chrzęstno-kostnej szóstego do drugiego żebra.

Czynność : bardzo nieznacznie zmniejsza kąt przyczepu chrząstek żebrowych do mostka - działa jako dodatkowy mięsień wydechowy.

Unerwienie : nerwy międzyżebrowe II - VI.

UNACZYNIENIE I UNERWIENIE ŚCIAN KLATKI PIERSIOWEJ

Sieć klatki piersiowej (rete thoracicum) powstaje przez liczne zespolenia gałęzi tętnic :

1. tt. międzyżebrowych tylnych ( I - II od tętnic międzyżebrowych najwyższych; III - XI od aorty piersiowej)

2. tt. międzyżebrowych przednich (I - VI od tętnic piersiowych wewnętrznych; VII - XI od tętnic mięśniowo-przeponowych)

3. tt. podżebrowych (od aorty piersiowej)

4. tt. nabrzusznych górnych (od tt. piersiowych wewnętrznych)

5. tt. piersiowych najwyższych (od tt. pachowych)

6. gałęzi piersiowych (od tt. piersiowo-barkowych)

7. tt. piersiowych bocznych (od tt. pachowych)

8. tt. podłopatkowych (właściwie tt. piersiowo-grzbietowych)

9. tt. przeponowych górnych (od aorty piersiowej)

Sieć ta posiada liczne zespolenia z siecią tętniczą jamy brzusznej. Wyróżniamy w niej gałęzie tętnicze biegnące powierzchownie, zawierające głównie gałęzie tętnicy pachowej :

- t. piersiowa najwyższa (arteria thoracica suprema) - unaczynia mm. piersiowe większy i mniejszy; oddaje także gałęzie do górnych przestrzeni międzyżebrowych.

- t. piersiowo-barkowa (arteria thoracoacromialis) - jej gałęzie piersiowe zaopatrują oba mm. piersiowe.

- t. piersiowa boczna (arteria thoracica lateralis) - zaopatruje m. zębaty przedni i gruczoł sutkowy.

- t. piersiowo-grzbietowa (arteria thoracodorsalis) - gałąź t. podłopatkowej zaopatrująca m. najszerszy grzbietu.

Wyróżniamy także gałęzie o przebiegu głębokim odchodzące od tętnic podobojczykowych

i aorty piersiowej.

Tętnica piersiowa wewnętrzna (arteria thoracica interna) - odchodzi z I odcinka

t. podobojczykowej (z odcinka wstępującego); nad osklepkiem opłucnej zwraca się przyśrodkowo i w dół, do tyłu od żyły podobojczykowej, poza stawem mostkowo-obojczykowym. W klatce piersiowej biegnie bezpośrednio ku tyłowi od chrząstek żeber prawdziwych, prawie równolegle do brzegu mostka, ok. 1 - 2 cm bocznie od niego. Od tyłu tętnica przylega bezpośrednio do powięzi wewnątrzpiersiowej i opłucnej ściennej. W dolnym odcinku jest dodatkowo oddzielona przez m. poprzeczny klatki piersiowej. W VI przestrzeni międzyżebrowej dzieli się na dwie gałęzie końcowe : t. mięśniowo-przeponową i t. nabrzuszną górną. Oddaje gałęzie :

- gałęzie śródpiersiowe (rami mediastinales)

- gałęzie grasicze (rami thymici)

- gałęzie oskrzelowe (rami bronchiales)

- tętnicę osierdziowo-przeponową (arteria pericardiacophrenica) - odchodzi przeważnie

w III przestrzeni międzyżebrowej, towarzysząc nerwowi przeponowemu dochodzi do przepony.

- gałęzie mostkowe (rami sternales)

- gałęzie przeszywające (rami perforantes) - u kobiet (rami mammarii)

- gałęzie (tętnice) międzyżebrowe przednie (arteriae intercostales anteriores) - odchodzą w 6-ciu górnych międzyżebrzach; w każdej przestrzeni międzyżebrowej po dwie tętnice biegnące po górnym i dolnym brzegu żebra (mogą się rozpoczynać ze wspólnego pnia i dopiero po krótkim przebiegu dzielić się na dwie gałęzie).

- tętnicę mięśniowo-przeponową (arteria musculophrenica) - oddaje gałęzie (tętnice) międzyżebrowe VII - XI.

- tętnicę nabrzuszną górną (arteria epigastrica superior) - przechodzi przez trójkąt mostkowo-żebrowy (trigonum sternocostale), kieruje się na tylną powierzchnię m. prostego brzucha i zstępuje na okolicę pępka zespalając się z t. nabrzuszną dolną (od t. biodrowej zewnętrznej).

Układ tworów w przestrzeni międzyżebrowej :

Pęczek naczyniowo-nerwowy przestrzeni międzyżebrowej składa się z (w kolejności od góry do dołu) :

- żyły międzyżebrowej wraz z naczyniami chłonnymi

- tętnicy międzyżebrowej

- nerwu międzyżebrowego

Główne składowe tworzą tzw. układ VAN (vena, arteria, nervus).

1. Nerwy międzyżebrowe - są gałęziami przednimi (brzusznymi) nerwów rdzeniowych piersiowych.

2. Tętnice międzyżebrowe : tylne - w I i II przestrzeni międzyżebrowej odchodzą od

t. międzyżebrowej najwyższej

- w przestrzeniach międzyżebrowych III - XI odchodzą bezpośrednio od aorty piersiowej.

przednie - w I - VI przestrzeni międzyżebrowej odchodzą od

t. piersiowej wewnętrznej.

- w przestrzeniach międzyżebrowych III - XI odchodzą od tętnicy mięśniowo-przeponowej.

Na swoim przebiegu tętnice międzyżebrowe tylne oddają gałęzie :

- gałązki odżywcze do trzonów kręgów.

- gałąź grzbietową do rdzenia kręgowego, mięśni i skóry grzbietu.

- gałąź poboczną (ramus collateralis) zwana także gałęzią nadżebrową (ramus supracostalis) - biegnie skośnie w dół do brzegu górnego żebra leżącego bezpośrednio niżej.

- gałąź skórną tylną

- gałąź skórną boczną

3. Żyły międzyżebrowe : przednie - 9 lub 10 żył międzyżebrowych przednich uchodzi do żył piersiowych wewnętrznych (częściowo za pośrednictwem żył mięśniowo- przeponowych, począwszy od VII przestrzeni międzyżebrowej).

tylne - 3 lub 4 górne żyły łączą się w żyłę międzyżebrową górną, która po prawej stronie uchodzi do żyły nieparzystej lub żyły ramienno- głowowej prawej: po lewej stronie do żyły nieparzystej krótkiej dodatkowej lub żyły ramienno-głowowej lewej.

Żyły międzyżebrowe tylne prawe (IV)V - XI prawe uchodzą do żyły nieparzystej. V i VI tylna lewa uchodzi do żyły nieparzystej krótkiej dodatkowej lub żyły głównej górnej. VII - XI tylna lewa uchodzą do żyły nieparzystej krótkiej.

Przebieg struktur pęczka naczyniowo-nerwowego przestrzeni międzyżebrowej możemy podzielić na cztery odcinki :

a). przyśrodkowo od kąta żebra - między powięzią wewnątrzpiersiową a błoną międzyżebrową wewnętrzną.

b). bocznie od kąta żebra - między m. międzyżebrowym wewnętrznym a zewnętrznym (wchodząc do bruzdy żebra).

c). w części bocznej przestrzeni międzyżebrowej - między mięśniem międzyżebrowym pośrednim a wewnętrznym.

d). w odcinku przednim - między mięśniem międzyżebrowym pośrednim a powięzią wewnątrzpiersiową.

Pęczek naczyniowo-nerwowy przestrzeni międzyżebrowej zachowuje jednolity charakter mniej więcej do linii pachowej przedniej. Na poziomie tej linii każdy z tworów pęczka dzieli się na dwie gałęzie : górną i dolną (np. w przypadku tętnic międzyżebrowych tylnych jest to :

- t. międzyżebrowa właściwa

- gałąź nadżebrowa)

Gałąź górna biegnie w przedłużeniu pęczka w bruździe żebra; gałąź dolna z kolei biegnie po brzegu górnym żebra leżącego bezpośrednio niżej. Odpowiednie gałęzie tętnic międzyżebrowych tylnych zespalają się z tętnicami międzyżebrowymi przednimi.

Tętnice podżebrowe (zwane dawniej XII-tymi tętnicami międzyżebrowymi tylnymi) biegną pod dwunastym żebrem, pod łukiem lędźwiowo-żebrowym bocznym przepony i wchodzą w ścianę boczną jamy brzusznej.

Unerwienie skórne ścian klatki piersiowej :

1. gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych :

- gałęzie skórne boczne (n. międzyżebrowy II wysyła gałąź boczną do skóry kończyny górnej, jako nerw międzyżebrowo-ramienny; gałęzie przednie od gałęzi skórnych bocznych nerwów międzyżebrowych IV - VI są gałęziami sutkowymi bocznymi)

- gałęzie skórne przednie (np. nerwów międzyżebrowych II - IV są gałęziami sutkowymi przyśrodkowymi)

2. nerwy nadobojczykowe przyśrodkowe i pośrednie ze splotu szyjnego - unerwiają skórę klatki piersiowej nawet do wysokości trzeciego żebra.

3. gałęzie tylne (grzbietowe) nerwów rdzeniowych piersiowych.

PRZEPONA (Diaphragma)

Stanowi naturalne odgraniczenie jamy brzusznej od jamy klatki piersiowej. Jest mięśniem płaskim. Wyróżniamy w niej część mięśniową i część ścięgnistą (środek ścięgnisty przepony - centrum tendineum diaphragmae). W części mięśniowej wyróżniamy 5 składowych :

- jedną mostkową (pars sternalis)

- dwie żebrowe (pars costalis)

- dwie lędźwiowe (pars lumbalis) - tzw. odnogi

Pochodzenie : Przepona należy rozwojowo do mięśni szyi (stąd jej unerwienie przez nerwy przeponowe wychodzące ze splotów szyjnych). Wywodzi się z pięciu zawiązków :

1. z miotomów szyjnych III - V wywodzi się część mięśniowa.

2. z przegrody poprzecznej (septum transversum) wywodzi się środek ścięgnisty oraz przedni odcinek części mięśniowej.

3. z somatopleury wywodzi się fragment błony surowiczej (opłucnej ściennej przeponowej) pokrywający przeponę od strony jamy klatki piersiowej.

4. z krezki grzbietowej przełyku powstaje błona surowicza pokrywająca przeponę od strony jamy brzusznej (otrzewna ścienna).

5. z przegrody osierdziowo-przeponowej powstają trójkąty mostkowo-żebrowe i żebrowo-lędźwiowe (pozbawione tkanki mięsnej).

Przyczepy : Część mostkowa - przyczepia się do powierzchni wewnętrznej wyrostka mieczykowatego mostka.

Część żebrowa - przyczepia się do powierzchni wewnętrznych chrząstek VII - XII żeber.

Część lędźwiowa - składa się z dwóch odnóg przepony : prawej i lewej i przyczepia się do więzadeł łukowatych : pośrodkowego, przyśrodkowych i bocznych.

Odnoga prawa : przyczepia się do powierzchni przedniej kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (konkretnie do więzadła podłużnego przedniego) na wysokości L1 - L3.

Odnoga prawa : przyczepia się analogicznie na wysokości L1 - L2.

Na wysokości Th12 obie odnogi wzajemnie przechodzą jedna w drugą (wg. niektórych źródeł - krzyżują się) ograniczając otwór dla aorty - rozwór aortowy (hiatus aorticus). W przednim ograniczeniu rozworu aortowego biorą udział włókna przyśrodkowych ścięgnistych brzegów obu odnóg przepony wytwarzające tzw. więzadło łukowate pośrodkowe (ligamentum arcuatum medianum). W każdej z odnóg przepony wyróżniamy części (pasma) - boczną, pośrednią i przyśrodkową. Między tymi częściami znajdują się szczeliny : przyśrodkowa i boczna.

Ku górze i nieco na lewo pęczki mięśniowe części lędźwiowej rozstępują się i tworzą otwór dla przejścia przełyku i obu pni błędnych : rozwór przełykowy (hiatus esophageus) na wysokości Th10.

Więzadło łukowate przyśrodkowe (ligamentum arcuatum mediale) przyczepia się do przednio-bocznych powierzchni trzonów L1 i L2 oraz do wyrostka żebrowego L1. Biegnie nad mięśniem lędźwiowym większym (m. psoas major).

Więzadło łukowate boczne (ligamentum arcuatum laterale) przyczepia się do wyrostka żebrowego L1 i dwunastego żebra; biegnie nad m. czworobocznym lędźwi (m. quadratus lumborum).

Graniczące ze sobą części mięśniowe przepony nigdy się ze sobą ściśle nie łączą; między początkami części (odnóg) lędźwiowych i żebrowych znajdują się trójkąty lędźwiowo-żebrowe (trigonum lumbocostale), zaś między brzegami bocznymi części mostkowej, a brzegami przyśrodkowymi części żebrowych znajdują się trójkąty mostkowo-żebrowe (trigonum sternocostale). Są to miejsca zbudowane z tkanki łącznej włóknistej, będące miejscami zmniejszonej oporności (locus minoris resistentiae).

Środek ścięgnisty przepony (centrum tendineum diaphragmae) stanowi wspólne ścięgno końcowe wszystkich części mięśniowych przepony. Składa się z trzech płatków : przedniego, na którym spoczywa worek osierdziowy oraz dwóch bocznych, na których leżą części przyśrodkowe powierzchni podstawnych płuc. Na granicy płatka prawego i przedniego znajduje się otwór żyły głównej (foramen venae cavae) na wysokości Th8.

Twory przechodzące przez przeponę :

1. przez rozwór aortowy (hiatus aorticus) - Th12 :

- aorta zstępująca (aorta descendens) (aorta piersiowa przechodzi w aortę brzuszną).

- splot aortowy piersiowy (plexus articus thoracicus)

- przewód piersiowy (ductus thoracicus) - do tyłu i na lewo od aorty

2. przez rozwór przełykowy (hiatus esophageus) - Th 10 :

- przełyk (esophagus)

- pnie błędne przednie i tylny (trunci vagales anterius et posterius)

- gałęzie przełykowe naczyń żołądkowych lewych

- wg. podręcznika czasem gałąź przeponowo-brzuszna tylna lewego nerwu przeponowego (ramus phrenicoabdominalis posterior nervi phrenici sinistri)

3. przez otwór żyły głównej (foramen venae cavae) - Th8 :

- żyła główna dolna (vena cava inferior)

- gałąź przeponowo-brzuszna tylna prawego nerwu przeponowego (ramus phrenicoabdominalis posterior nervi phrenici dextri)

4. przez trójkąt mostkowo-żebrowy (trigonum sternocostale) :

- naczynia (tętnica, dwie żyły i naczynia chłonne) nabrzuszne górne (vasa epigastrica superiores)

5. pod więzadłem łukowatym bocznym (ligamentum arcuatum laterale) :

- nerw podżebrowy (nervus subcostalis)

- naczynia podżebrowe (vasa subcostales)

6. przez szczelinę przyśrodkową w odnodze przepony - po stronie prawej :

- żyła nieparzysta (vena azygos)

- nerw trzewny większy (nervus splanchnicus major)

- czasem nerw trzewny mniejszy (nervus splanchnicus minor) (źródła podają, że może przechodzić też samodzielnie między włóknami odnogi części lędźwiowej przepony)

Po stronie lewej :

- żyła nieparzysta krótka (vena hemiazygos)

- nerw trzewny większy, a czasem też mniejszy.

7. przez szczelinę boczną w odnodze przepony -

- pień współczulny (truncus sympathicus)

Unaczynienie tętnicze :

1. tętnice osierdziowo-przeponowe (aa. pericardiacophrenicae) od tt. piersiowych wewnętrznych

2. tętnice mięśniowo-przeponowe (aa. musculophrenicae) od tt. piersiowych wewnętrznych

3. tętnice przeponowe górne (aa. phrenicae superiores) od aorty piersiowej

4. tętnice przeponowe dolne (aa. phrenicae inferiores) od aorty brzusznej

5. niektóre źródła podają również unaczynienie peryferyjnych części przepony od dolnych 6 par tt. międzyżebrowych tylnych od aorty piersiowej.

Odpływ krwi żylnej :

1. żż. osierdziowo-przeponowe do żył ramienno-głowowych

2. żż. mięśniowo-przeponowe do żył piersiowych wewnętrznych

3. żyła przeponowa górna prawa do ż. nieparzystej; lewa do ż. nieparzystej krótkiej.

4. żż. przeponowe dolne do żyły głównej dolnej.

5. żż. międzyżebrowe tylne prawe do ż. nieparzystej; lewe do ż. nieparzystej krótkiej.

Unerwienie :

- nerwy przeponowe ze splotów szyjnych (niosą głównie komponenty z segmentów C3 - C5).

Czynność przepony :

Przepona jest głównym (zasadniczym) mięśniem wdechowym. Skurcz przepony (jej obniżenie) powoduje powstanie ujemnego ciśnienia (podciśnienia) w jamie klatki piersiowej oraz rozprężenie płuc. Podczas rozkurczu ciśnienie wewnątrzbrzuszne przesuwa zwiotczałą przeponę w kierunku klatki piersiowej umożliwiając "wypchnięcie" powietrza z płuc.

Przepona jest czynna także przy wydawaniu głosu (fonacji).

ODDYCHANIE (Respiratio)

Proces oddychania w aspekcie anatomicznym (tj. mięśni i tkanek, które w tym procesie biorą udział) należy rozpatrywać w dwóch stanach : w spoczynku i podczas wysiłku. Z punktu widzenia kliniki w pojęciu “wysiłek” winny się także mieścić te stany chorobowe, które uruchamiają dodatkowe mechanizmy pozwalające na normalne lub prawie normalne funkcjonowanie struktur odpowiedzialnych za wdech i wydech.

Impulsy do wykonania wdechu powstają w ośrodku oddechowym, znajdującym się w tworze siatkowatym rdzenia przedłużonego. Impuls, który tutaj powstaje biegnie drogami nerwowymi do motoneuronów rogów przednich rdzenia kręgowego, których neuryty dochodzą do mięśni wdechowych.

Wyróżniamy dwie grupy mięśni wdechowych : główne (zasadnicze) i pomocnicze.

Mięśnie zasadnicze (czynne stale) są odpowiedzialne za wykonanie wdechu zarówno w czasie spoczynku jak i wysiłku (przy czym w czasie spoczynku są jedynymi mięśniami oddechowymi); pomocnicze mięśnie wdechowe są czynne tylko w czasie wykonywania głębokiego i nasilonego wdechu (np. podczas wysiłku, a także w stanach chorobowych polegających na zwężeniu światła drzewa oskrzelowego, a co za tym idzie zwiększeniu oporu przepływających gazów oddechowych).

Zasadniczymi mięśniami wdechowymi są : przepona i mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne.

Wskutek skurczu przepony jej wysklepienie się obniża, zwiększając wymiar pionowy klatki piersiowej.

Skurcze mięśni międzyżebrowych zewnętrznych powodują ruchy w stawach żebrowo-kręgowych i żebrowo-mostkowych.

Ruchy żeber I - VI powodują odsunięcie mostka ku przodowi i ku górze - idzie za tym zwiększenie przednio-tylnego (strzałkowego) wymiaru klatki piersiowej.

Ruchy żeber VII - X powodują zwiększenie wymiaru poprzecznego klatki piersiowej. Opisany uprzednio ruch żeber górnych jest opisywany w literaturze jako ruch “ramienia pompy studziennej”, a ruch żeber dolnych, jako ruch “rączki od wiadra”. Generalnie podczas wdechu następuje zwiększenie się wszystkich wymiarów klatki piersiowej, czyli jej ściany się od siebie oddalają.

Ściany klatki piersiowej są wyścielone powięzią wewnątrzpiersiową (fascia endothoracica), która jest zrośnięta z opłucną ścienną. Oddalenie się ścian klatki piersiowej przy wdechu, powoduje automatycznie oddalenie się od siebie poszczególnych części opłucnej ściennej i zwiększenie pojemności jam opłucnowych, a co za tym, idzie powstaje tam podciśnienie. Podciśnienie w jamach opłucnowych powoduje rozprężenie płuc, czego efektem jest zassanie do pęcherzyków płucnych powietrza z wyżej leżących dróg oddechowych.

Wydech w spoczynku jest aktem biernym. Zachodzi dzięki sprężystości ścian klatki piersiowej (które rozciągnięte wdechem “starają się” wrócić do stanu wyjściowego) oraz siłom retrakcji pęcherzyków płucnych (bierne zapadanie się sieci włókien kolagenowych i sprężystych zrębu płuc oraz działaniu sił napięcia powierzchniowego pęcherzyków płucnych. Wykonanie głębokiego wdechu jest możliwe dzięki działaniu pomocniczych mięśni wdechowych :

• m. pectoralis major et minor (unerwione przez nn. thoracici anteriores ze splotu ramiennego)

• m. serratus anterior (unerwiony przez n. thoracicus longus ze splotu ramiennego)

• m. serratus posterior superior (unerwiony przez nn. międzyżebrowe I - IV)

• m. serratus posterior inferior (unerwiony przez nn. międzyżebrowe IX - XI)

• mm. scaleni (unerwione przez włókna krótkie ze splotu szyjnego)

• mm. sternocleidomastoidei (unerwione przez gałąź zewn. N. dodatkowego i gałąź mostkowo-obojczykowo-sutkową ze splotu szyjnego).

Głęboki wydech jest możliwy dzięki działaniu pomocniczych mięśni wydechowych (nie ma zasadniczych mięśni wydechowych, gdyż w spoczynku wydech jest aktem “biernym”) :

• mm. intercostales interni (unerwione przez nn. międzyżebrowe)

• m. transversus thoracis (unerwiony przez nn. międzyżebrowe)

• m. latissimus dorsi (unerwiony przez n. thoracodorsalis)

• mm. tłoczni brzusznej (prelum abdominale), głównie mm. poprzeczne brzucha (mm. transversi abdominis), także pozostałe mm. ścian brzucha.

Wyróżniamy trzy zasadnicze tory oddychania :

• żebrowy (piersiowy) charakterystyczny raczej dla kobiet

• brzuszny (przeponowy) typowy raczej dla mężczyzn

• mieszany.

JAMA KLATKI PIERSIOWEJ :

Jest to przestrzeń ograniczona ścianami klatki piersiowej, ku górze przedłużająca się w okolicę głęboką i częściowo powierzchowną szyi. Dzielimy ją na dwie jamy opłucnowe (cavitas pleurae), leżące bocznie oraz centralnie położone śródpiersie (mediastinum).

Jama opłucnej (cavitas pleurae) jest to potencjalna parzysta przestrzeń w jamie klatki piersiowej ograniczona opłucną ścienną, trzewną i krezkową.

Śródpiersie (mediastinum) jest to nieparzysta przestrzeń w klatce piersiowej ograniczona :

- od przodu : przez tylną powierzchnię mostka i przylegających chrząstek żebrowych; błonę tylną mostka; mięsień poprzeczny klatki piersiowej;

powięź wewnątrzpiersiową.

- od boków : przez opłucne ścienne śródpiersiowe

- od dołu : przez przeponę

- od tyłu : przez przednią powierzchnię kręgosłupa piersiowego; więzadło podłużne przednie.

- ku górze : przedłuża się w okolicę głęboką szyi poprzez otwór górny klatki piersiowej.

Praktycznie śródpiersie dzielimy na górne i dolne.

Granicą między nimi jest umowna płaszczyzna przechodząca przez kąt mostka (miejsce połączenia trzonu i rękojeści mostka) oraz krążek międzykręgowy pomiędzy Th4 i Th5.

• śródpiersie górne dzielimy na przedtchawicze (mediastinum pretracheale) i zatchawicze (mediastinum retrotracheale).

Granicą jest czołowa płaszczyzna przechodząca centralnie przez tchawicę i jej rozdwojenie.

• śródpiersie dolne dzielimy na przednie, środkowe i tylne.

• przednie - leży do przodu od worka osierdziowego

• środkowe - obejmuje worek osierdziowy wraz z zawartością

• tylne - leży do tyłu od worka osierdziowego.

Ograniczenia poszczególnych śródpiersi :

1). Śródpiersie przedtchawicze:

- od przodu : tylna powierzchnia rękojeści mostka wraz z przyległymi chrząstkami żeber; błona tylna mostka; powięź wewnątrzpiersiowa

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- ku górze : przedłuża się w okolicę głęboką szyi poprzez otwór górny klatki piersiowej

- od tyłu : umowna płaszczyzna czołowa przechodząca centralnie przez tchawicę i jej rozdwojenie

- od dołu : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

2). Śródpiersie zatchawicze :

- od przodu : umowna płaszczyzna czołowa przechodząca centralnie przez tchawicę i jej rozdwojenie

- od tyłu : przednia powierzchnia kręgosłupa piersiowego na odcinku od Th1 - Th4; więzadło podłużne przednie

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od dołu : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- ku górze : przedłuża się w okolicę głęboką szyi poprzez otwór górny klatki piersiowej

3). Śródpiersie dolne tylne :

- od dołu : przepona

- od tyłu : przednia powierzchnia kręgosłupa piersiowego na odcinku od Th5 do Th12; więzadło podłużne przednie

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od góry : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- od przodu : tylna powierzchnia worka osierdziowego

4). Śródpiersie dolne środkowe :

- od dołu : przepona

- od tyłu : tylna powierzchnia worka osierdziowego

- od góry : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od przodu : przednia powierzchnia worka osierdziowego

5). Śródpiersie dolne przednie :

- od dołu : przepona

- od boków : opłucne ścienne śródpiersiowe

- od góry : umowna płaszczyzna między kątem mostka a krążkiem międzykręgowym między Th4 i Th5.

- od tyłu : przednia powierzchnia worka osierdziowego

- od przodu : tylna powierzchnia trzonu mostka i przylegających chrząstek żeber; błona tylna mostka; mięsień poprzeczny klatki piersiowej; powięź wewnątrzpiersiowa.

Otwór górny klatki piersiowej (ograniczenia)

- od przodu : górny brzeg rękojeści mostka (wcięcie szyjne); górne powierzchnie końców mostkowych obojczyków.

- od boków : brzegi wewnętrzne pierwszych żeber

- od tyłu : przednia powierzchnia trzonu kręgu Th1.

Zawartość : 1. Szczyty płuc (!!!) pokryte osklepkami opłucnych

2. Tchawica

3. Przełyk

4. Pień ramienno-głowowy

5. Tętnica podobojczykowa lewa

6. Tętnica szyjna wspólna lewa

7. Tętnica tarczowa najniższa (u 5 % populacji)

8. Tętnice piersiowe wewnętrzne

9. Żyły ramienno-głowowe prawa i lewa

10. Żyły tarczowe najniższe

11. Żyły kręgowe

12. Przewód piersiowy

13. Pień chłonny oskrzelowo-śródpiersiowy prawy

14. Pnie sympatyczne

15. Nerwy przeponowe

16. Nerwy błędne

17. Nerw krtaniowy wsteczny lewy

18. Nerwy sercowe szyjne górne, środkowe i dolne

19. Gałęzie sercowe górne i środkowe

20. Grasica (lub ciało tłuszczowe zamostkowe)

21. Sploty żylne kręgowe zewnętrzne

TCHAWICA (trachea): długość 10,5 - 12 cm; Ø - 11 - 12 mm.

Jest odcinkiem dolnych dróg oddechowych, leżącym w przedłużeniu krtani, służącym do

przewodzenia gazów oddechowych.

Położenie : Górny odcinek tchawicy leży w przedniej i dolnej części szyi, natomiast odcinek

dolny leży w śródpiersiu górnym.

Granice tchawicy są różne : u dorosłego rozpoczyna się na wysokości C6 (lub C6/C7 wg.

podręcznika) leżąc w przedłużeniu jamy podgłośniowej krtani; kończy się na wysokości Th4

(lub Th4/Th5 wg. podręcznika) dzieląc się na dwa oskrzela główne. Miejsce podziału

określamy jako rozdwojenie tchawicy (bifurcatio tracheae). Wg. podręcznika oba oskrzela

główne są położone w śródpiersiu tylnym. W miejscu rozdwojenia tchawicy (podobnie jak w

miejscach podziału oskrzeli) występuje wklęsła strzałkowa listewka, tzw. ostroga tchawicy

(carina tracheae). Koniec dolny tchawicy jest umocowany tzw. błoną oskrzelowo-

osierdziową (membrana bronchopericardiaca), która sięga do tylnej powierzchni worka

osierdziowego i obustronnie do więzadeł płucnych.

Przy opuszczonych ramionach koniec dolny tchawicy odpowiada mniej więcej linii

międzygrzebieniowej (łączącej początki obu grzebieni łopatki), co odpowiada wysokości II

lub III przestrzeni międzyżebrowej.

Tchawica biegnie skośnie od góry i przodu w dół i do tyłu.

Różnice między oskrzelem głównym prawym i lewym : Przebieg oskrzela głównego prawego

jest bardziej stromy (jest prawie przedłużeniem tchawicy); odchodzi pod kątem 20º - 45º; dł.

wynosi 1,5 - 2,5 cm; ma większą średnicę. Oskrzele główne lewe odchodzi pod kątem 30º -

55º; ma 4 - 5 cm długości i mniejszą średnicę. Również liczba chrząstek oskrzelowych po

lewej stronie jest większa po lewej stronie niż po prawej. Po prawej stronie oskrzele główne

po krótkim przebiegu oddaje oskrzele nadtętnicze (bronchus eparterialis). Pozostałe dwa

oskrzela do płata środkowego i dolnego płuca prawego noszą nazwę oskrzeli podtętniczych

(bronchi hyparteriales).

Budowa : Ściana tchawicy idąc od wewnątrz składa się z :

• błony śluzowej (tunica mucosa)

• błony podśluzowej (tunica submucosa)

• błony włóknistej (tunica fibrosa)

• przydanki łącznotkankowej (tunica adventitia)

Błona śluzowa zawiera charakterystyczny dla dróg oddechowych nabłonek wielorzędowy migawkowy oraz komórki kubkowe produkujące śluz. Błona włóknista zawiera16 - 20 podkowiastych chrząstek, otwartych ku tyłowi. Zbudowana jest głównie z podłużnych włókien sprężystych tworzących kształt zamkniętej cewy, która ciągnie się bez przerwy na całej długości tchawicy. Chrząstki tchawicy łączą się ze sobą za pomocą tzw. więzadeł obrączkowych (lig. anularia), natomiast pierwsza chrząstka tchawicy łączy się z chrząstką pierścieniowatą krtani za pomocą więzadła pierścienno-tchawiczego (lig. cricotracheale). Tylne brzegi chrząstek tchawicy są połączone ze sobą mięśniem tchawiczym (m. trachealis), ułożonym w dwie warstwy : wyraźną o przebiegu poprzecznym (wewnętrzną) i nieliczne włókna o przebiegu podłużnym (zewnętrznie).

Sąsiedztwo : Część szyjna (sięga od wys. C6 do otworu górnego klatki piersiowej).

• z przodu : 1. węzina gruczołu tarczowego

2. splot żylny tarczowy

3. mięśnie : mostkowo-tarczowy, mostkowo-gnykowy, objęte blaszką przedtchawiczą powięzi szyi.

• z tyłu : na całej długości odcinka szyjnego do tchawicy przylega przełyk.

• z boku : płat boczny tarczycy (sięga ku dołowi do VI chrząstki tchawiczej); pęczek naczyniowo-nerwowy szyi; nerwy krtaniowe wsteczne.

Część piersiowa (sięga od wysokości otworu górnego klatki piersiowej do wys. Th4).

- z przodu : 1. żyła ramienno-głowowa lewa

2. grasica lub ciało tłuszczowe pograsicze

3. pień ramienno-głowowy

4. łuk aorty

- z tyłu : przełyk

- bocznie : 1. z lewej strony lewa tętnica szyjna wspólna, tętnica podobojczykowa lewa oraz łuk aorty.

2. z prawej strony : opłucna śródpiersiowa prawa, prawy nerw błędny, ostatni odcinek żyły głównej górnej.

3. w kącie tchawiczo-oskrzelowym łuk żyły nieparzystej

4. lewy nerw krtaniowy wsteczny w rowku przełykowo-tchawiczym

5. obustronnie węzły chłonne tchawicze.

Sąsiedztwo oskrzeli głównych :

• tylna powierzchnia oskrzela lewego przylega do przełyku, n. błędnego i dalej bocznie do

aorty zstępującej.

• na górnej powierzchni oskrzela lewego “siedzi okrakiem” łuk aorty.

• od przodu lewe oskrzele krzyżuje t. płucna lewa, od dołu graniczą z nim żż. płucne lewe

- prawe oskrzele z tyłu sąsiaduje z nerwem błędnym i żyłą nieparzystą.

• na górnej powierzchni oskrzela głównego prawego “siedzi okrakiem” łuk żyły nieparzystej.

• od przodu przylega żyła główna górna, t. płucna prawa, a od dołu żyły płucne.

Przednie powierzchnie korzeni obu płuc krzyżują nerwy przeponowe.

Unaczynienie tchawicy :

• gałęzie tętnic tarczowych dolnych (z pni tarczowo-szyjnych)

• tętnice oskrzelowe od aorty piersiowej i gałęzie oskrzelowe od tt. piersiowych wewnętrznych.

Krew żylna uchodzi do żył tarczowych dolnych i najniższych oraz układu żył nieparzystych i ż. piersiowej wewnętrznej.

Chłonka płynie przez węzły chłonne szyjne powierzchowne do węzłów szyjnych głębokich dolnych a z nich do pnia chłonnego szyjnego oraz poprzez węzły chłonne oskrzelowo-tchawicze i tchawicze do pni oskrzelowo-śródpiersiowych.

Unerwienie : - włókna parasympatyczne przedzwojowe dochodzą od nerwów błędnych lub nn. krtaniowych wstecznych

• włókna sympatyczne zazwojowe mają swoje źródło w zwojach przykręgowych odcinków piersiowych pni sympatycznych.

Zawartość śródpiersia przedtchawiczego (mediastinum pretracheale).

1. grasica (thymus) lub ciało tłuszczowe zamostkowe (corpus adiposum retrosternale)

2. łuk aorty (bez końcowego odcinka) z odgałęzieniami tj. pień ramienno-głowowy, t. szyjna wspólna lewa, t. podobojczykowa lewa, w 5% t. tarczowa najniższa, więzadło tętnicze Botalla, tt. oskrzelowe lewe.

3. żyły ramienno-głowowe z dopływami (np. połączenie vena hemiazygos accessoria z v. brachiocephalica sin.)

4. żyła główna górna z dopływami (np. ujście v. azygos, ż. tarczowa najniższa w 50 - 70%)

5. nerwy przeponowe z odgałęzieniami

6. nerwy błędne z odgałęzieniami

7. początkowy odcinek lewego nerwu krtaniowego wstecznego

8. nerwy sercowe szyjne górne, środkowe i dolne

9. nerwy sercowe piersiowe

10. gałęzie sercowe górne, środkowe i dolne

11. część powierzchowna splotu serca (także dochodzące do niego komponenty - pkt. 8 - 10)

12. węzły chłonne śródpiersiowe przednie

Zawartość śródpiersia dolnego przedniego (mediastinum inferius anterius).

1. więzadła osierdziowo-mostkowe (ligg. pericardiacosternalia)

2. węzły chłonne zamostkowe (nodi lymphatici retrosternales = międzyżebrowe przednie)

3. wiotka tkanka łączna

4. tkanka tłuszczowa

5. ewentualnie gałęzie mostkowe naczyń piersiowych wewnętrznych

Zawartość śródpiersia dolnego środkowego (mediastinum inferius medius).

1. odcinki nerwów przeponowych wraz z gałęziami

2. naczynia osierdziowo-przeponowe

3. worek osierdziowy wraz z zawartością (patrz dalej)

Zawartość śródpiersia zatchawiczego (mediastinum retrotracheale).

1. odcinek przełyku

2. żyła nieparzysta (vena azygos) z dopływami

3. żyła nieparzysta krótka dodatkowa (vena hemiazygos accessoria) z dopływami

4. końcowy odcinek łuku aorty

5. przewód piersiowy z dopływami

6. górne odcinki piersiowych części pni sympatycznych wraz z włóknami odchodzącymi (np. nerwy sercowe piersiowe)

7. nerw krtaniowy wsteczny lewy

8. węzły chłonne śródpiersiowe

9. tętnica międzyżebrowa najwyższa z żyłą

10. przewód chłonny prawy

11. naczynia chłonne

12. tkanka łączna

13. tkanka tłuszczowa

Zawartość śródpiersia dolnego tylnego (mediastinum inferius posterius).

1. aorta piersiowa z rozgałęzieniami

2. żyła nieparzysta z dopływami

3. żyła nieparzysta krótka (vena hemiazygos) z dopływami

4. odcinek żyły nieparzystej krótkiej dodatkowej z dopływami

5. przewód piersiowy

6. odcinek przełyku

7. dolne odcinki piersiowych części pni sympatycznych oraz włókna od nich odchodzące

8. nerwy trzewne większe, mniejsze i najmniejsze (najniższe)

9. pnie błędne

10. węzły chłonne śródpiersiowe

11. tkanka łączna

12. tkanka tłuszczowa

W klinicznych podziałach śródpiersie zatchawicze i dolne tylne traktuje się jako całość i określa jako śródpiersie tylne.

Grasica (thymus)

Pochodzenie rozwojowe : Większa część miąższu grasicy powstaje obustronnie jako endodermalne uwypuklenie III wewnętrznej kieszonki skrzelowej, przy czym udział w powstawaniu narządu mają również IV wewnętrzne kieszonki skrzelowe (choć zawiązki z nich powstające przeważnie zanikają).

Położenie : Leży w dolnej części szyi (część szyjna - ok. 20%) i w śródpiersiu przedtchawiczym (część piersiowa - ok. 80%). Na szyi układa się do przodu od tchawicy, przylegając z przodu do blaszki przedtchawiczej powięzi szyi i mm. mostkowo-tarczowych, zaś w klatce piersiowej leży bezpośrednio do tyłu od mostka i przylegających chrząstek żebrowych w tzw. trójkącie grasiczym (trigonum thymicum), do przodu od tchawicy i naczyń wielkich wychodzących z i wchodzących do serca (żyła główna górna, obie żyły ramienno-głowowe, łuk aorty i jego gałęzie).

Trójkąt grasiczy jest ograniczony :

• od góry : przez brzeg górny wcięcia szyjnego rękojeści mostka

• od boków : przez opłucne ścienne śródpiersiowe

Dolna część gruczołu od tyłu sąsiaduje z workiem osierdziowym.

Budowa : Grasica jest przeważnie zbudowana z dwóch płatów, z reguły asymetrycznych. Jako w całości możemy w niej odróżnić trzon i dwa końce : górny i dolny. Dolny koniec wytwarza zwykle dwie odnogi : prawą i lewą i z reguły schodzi aż do poziomu bruzdy wieńcowej. Koniec górny dzieli się często na dwa rogi grasicy. Oba płaty grasicy łączą się cienką warstwą tkanki łącznej, stanowiącą rodzaj węziny. W pełni rozwoju grasica znajduje się tylko u dzieci. Po okresie pokwitania miąższ grasicy zaczyna stopniowo zanikać na rzecz tkanki tłuszczowej. Istotny jest fakt, że nawet u osób w podeszłym wieku grasica (a raczej ciało tłuszczowe grasicze - corpus adiposum thymicum) może zawierać żywotną tkankę gruczołową. Zjawisko stopniowej zmiany składu procentowego gruczołu na rzecz tkanki tłuszczowej nazywamy inwolucją.

Grasica składa się z licznych płacików (zrazików) połączonych tkanką tłuszczową i łączną, która dzieli miąższ gruczołu. W budowie histologicznej wyróżniamy część rdzenną i korową. W rdzeniu grasicy można zaobserwować zgrupowania współśrodkowo ułożonych komórek siateczki zwane ciałkami Hassala, będących ośrodkami degeneracyjnymi (obumarłe śródbłonki naczynia krwionośnego lub obumarłe komórki zrębu).

Funkcje : 1. w grasicy limfocyty typu T nabywają immunologicznej kompetencji (“uczą się” rozpoznawania obcych tkanek)

2. produkuje hormony : tymozynę, tymopoetynę (wpływ na hemopoezę), tymostymulinę (wpływ na produkcję limfokin i monokin).

3. poprzez tymozynę wpływa na poziom ACTH i LH oraz produkcję interferonu (substancja białkowa produkowana przez monocyty hamująca rozwój wirusów). Tymozyna działa także synergistycznie z GH i TSH.

4. Hamuje rozwój gonad (później hormony sterydowe powodują jej inwolucję).

5. Wpływa na gospodarkę witaminową.

Unaczynienie : - gałęzie grasicze tt. piersiowych wewnętrznych

• gałązki tt. tarczowych dolnych

Żyły grasicze uchodzą do żż. piersiowych wewnętrznych, tarczowych dolnych, tarczowych najniższych, ramienno-głowowych i głównej górnej.

Chłonka początkowo uchodzi do trzech stacji węzłów chłonnych regionalnych : nadgrasiczych, zamostkowych i zagrasiczych. Następnie z nadgrasiczych do szyjnych głębokich, a z dwóch kolejnych do śródpiersiowych przednich. Zależnie od strony chłonka płynie do przewodu piersiowego (z lewej strony gruczołu) lub przewodu chłonnego prawego (z prawej strony gruczołu).

Unerwienie : pochodzi z gałęzi grasiczych nn. błędnych (włókna parasympatyczne przedzwojowe) oraz włókien współczulnych pozazwojowych z pni sympatycznych (za pośrednictwem nn. sercowych oraz włókien pozazwojowych długich naczyniowych). Oba komponenty na granicy rdzenia i kory wytwarzają splot grasiczy.

Warstwa żył w śródpiersiu przedtchawiczym

Leży bezpośrednio do tyłu od grasicy lub ciała tłuszczowego zamostkowego. W warstwie tej leżą żyły ramienno-głowowe oraz żyła główna górna z dopływami.

Żyły ramienno-głowowe (vv. brachiocephalicae) prawa i lewa powstają do tyłu od odpowiednich stawów mostkowo-obojczykowych z połączenia żył podobojczykowej i szyjnej wewnętrznej. Miejsce połączenia tych żył tworzy tzw. kąt żylny (angulus venosus). Do lewego kąta uchodzi przewód piersiowy, a do prawego - przewód chłonny prawy. Żyła ramienno-głowowa prawa o dł. ok. 2 cm biegnie prawie pionowo w dół i łączy się z lewą do tyłu od mostkowego przyczepu chrząstki I prawego żebra. Lewa żyła kieruje się skośnie z lewa i góry ku dołowi i na prawo silnie skośnie. Ma dł. ok. 6 cm.

Dopływy : 1. ż. tarczowa dolna (v. thyroidea inferior)

2. żż. tarczowe najniższe (vv. thyroideae imae)

3. ż. kręgowa (v. vertebralis)

4. ż. szyjna głęboka (v. cervicalis profunda)

5. ż. szyjna zewnętrzna (v. jugularis externa)

6. żż. osierdziowo-przeponowe (vv. pericardiacophrenicae)

7. żż. piersiowe wewnętrzne (vv. thoracicae internae)

8. ż. międzyżebrowa górna (v. intercostalis superior)

9. żż. grasicze (vv. thymicae)

10. żż. osiedziowe (vv. pericardiales)

11. żż. śródpiersiowe (vv. mediastinales)

12. żż. oskrzelowe (vv. bronchiales)

13. żż. tchawicze (vv. tracheales)

14. żż. przełykowe (vv. esophageales)

Ponadto z lewą żyłą ramienno-głowową łączy się także (o ile jest) żyłą nieparzysta krótka dodatkowa (vena hemiazygos accessoria), w śródpiersiu przedtchawiczym tej żyły nie ma, ale jest miejsce jej ujścia.

Żyła główna górna (vena cava superior) powstaje do tyłu od przyczepu pierwszej prawej chrząstki żebrowej do mostka, biegnie w dół wzdłuż prawego brzegu mostka wstępując do worka osierdziowego, uchodząc do prawego przedsionka serca na poziomie górnego brzegu III prawej chrząstki żebrowej 1 - 1,5 cm do boku od prawej linii mostkowej (uwaga : podręcznik podaje także wysokość końca mostkowego II przestrzeni międzyżebrowej).

Dopływy : 1. żż. ramienno-głowowe (vv. brachiocephalicae)

2. ż. nieparzysta (v. azygos) - uchodzi do tylnego obwodu tuż powyżej przyczepu osierdzia za przyczepem chrząstki II prawego żebra do mostka. (Żyły tej nie ma śródpiersiu przedtchawiczym, ale jest samo jej ujście).

3. żż. osierdziowe (vv. pericardiales)

4. żż. śródpiersiowe przednie (vv. mediastinales anteriores)

5. żż. grasicze (vv. thymicae)

6. czasem ż. tarczowa najniższa (v. thyroidea ima)

Warstwa tętnic w śródpiersiu przedtchawiczym

Leży do tyłu od płaszczyzny żył i należy tutaj głównie łuk aorty wraz z odgałęzieniami.

Łuk aorty (arcus aortae) łączy aortę wstępującą i zstępującą. Leży do tyłu od rękojeści mostka i rozpoczyna się w II prawej przestrzeni międzyżebrowej przy brzegu mostka (uwaga: wg. podręcznika na poziomie II stawu mostkowo-żebrowego), biegnie ku górze, ku tyłowi i w stronę lewą do przodu od tchawicy. Następnie przebiega nad podziałem pnia płucnego, zatacza łuk nad korzeniem lewego płuca aby wzdłuż lewego obwodu tchawicy

i przełyku osiągnąć śródpiersie zatchawicze, kończąc się na wysokości Th₄ (uwaga : wg. podręcznika na wys. Th_{3 - 4}), gdzie przedłuża się w aortę zstępującą. Najwyższy punkt łuku leży ok. 2 - 3 cm poniżej górnego brzegu wcięcia szyjnego rękojeści mostka. Gałęzie odchodzące od łuku aorty dzielimy na te, które odchodzą od strony wypukłej i te, które odchodzą od strony wklęsłej.

Od strony wypukłej odchodzą :

1. pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus)

2. tętnica szyjna wspólna lewa (arteria carotis communis sinistra)

3. tętnica podobojczykowa lewa (arteria subclavia sinistra)

4. u ok. 5 % populacji odchodzi również tętnica tarczowa najniższa (arteria thyroidea ima)

Od strony wklęsłej odchodzą :

1. więzadło tętnicze (ligamentum arteriosum Botalli)

2. tętnice oskrzelowe lewe (arteriae bronchiales sinistrae), które mogą także odchodzić z początkowego odcinka aorty zstępującej (piersiowej).

Po odejściu trzech głównych pni tętniczych od strony wypukłej, przekrój łuku aorty się zmniejsza : miejsce to, położone między początkiem tętnicy podobojczykowej lewej, a przyczepem więzadła tętniczego nosi nazwę cieśni aorty (isthmus aortae).

Pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus) odchodzi od łuku aorty na poziomie górnego brzegu mostkowego przyczepu drugiej chrząstki żebrowej i biegnie ku górze i w stronę prawą dochodząc do otworu górnego klatki piersiowej, gdzie na poziomie górnego brzegu stawu mostkowo-obojczykowego prawego kończy się podziałem na dwie gałęzie (t. szyjną wspólną prawą i t. podobojczykową prawą). Od strony prawej i przodu sąsiaduje z żyłą główną górną i żyłą ramienno-głowową prawą.

Nerw przeponowy (nervus phrenicus)

Jest najdłuższym nerwem splotu szyjnego. Jego długość tłumaczy pierwotnie wysokie położenie zawiązka przepony, który następnie przesuwając się w dół, powoduje wydłużanie się nerwu. Zawiera włókna związane głównie z segmentem C4 rdzenia kręgowego, także z C3 i C5 (włókna z segmentu C5 dochodzą za pomocą gałęzi łączącej korzenie przednie nerwów rdzeniowych C5 i C4). Nerw przeponowy zawiera włókna typowe dla każdego nerwu obwodowego mieszanego tj. ruchowe dla przepony (neuryty ciał komórek nerwowych zlokalizowanych w rogu przednim rdzenia kręgowego); czuciowe i współczulne dla opłucnej ściennej osklepkowej, przeponowej i śródpiersiowej, osierdzia i otrzewnej pokrywającej przeponę i częściowo wątrobę (włókna czuciowe są dendrytami ciał komórek nerwowych zlokalizowanych w zwojach rdzeniowych [międzykręgowych] - zaliczane są tu także włókna prowadzące czucie proprioreceptywne z przepony; włókna sympatyczne są z kolei neurytami ciał komórek współczulnych zlokalizowanych w zwojach międzykręgowych pnia współczulnego = są włóknami sympatycznymi pozazwojowymi).

Na szyi nerw przeponowy po wyjściu ze splotu szyjnego układa się na przedniej powierzchni mięśnia pochyłego przedniego (m. scalenus anterior), biegnąc w towarzystwie naczyń szyjnych wstępujących (a. et v. cervicalis ascendens od truncus thyreocervicalis), przykryty przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i brzusiec dolny m. łopatkowo-gnykowego. Wchodzi do klatki piersiowej przez otwór górny klatki piersiowej leżąc do tyłu od żyły podobojczykowej i przyśrodkowego końca obojczyka, a do przodu od tętnicy podobojczykowej (po prawej stronie nerw krzyżuje część wstępującą tętnicy podobojczykowej, a po lewej granicę między częścią wstępującą i częścią szczytową).

a). nerw przeponowy prawy : biegnie w śródpiersiu przedtchawiczym bocznie od żyły ramienno-głowowej prawej i żyły głównej górnej, przyśrodkowo od opłucnej ściennej śródpiersiowej prawej. Przechodzi do przodu od korzenia prawego płuca. Następnie w śródpiersiu dolnym środkowym biegnie w towarzystwie naczyń osierdziowo-przeponowych (a. et v. pericardiacophrenica) między opłucną ścienną śródpiersiową prawą (z boku), a blaszką ścienną osierdzia (przyśrodkowo - przez nią n. przeponowy prawy sąsiaduje z prawym przedsionkiem). Dochodzi do prawej kopuły przepony w sąsiedztwie żyły głównej dolnej, gdzie oddaje gałęzie przeponowo-brzuszne, z których głównie tylna przebija przeponę i przez lub do tyłu i bocznie od otworu żyły głównej dolnej (w środku ścięgnistym) przechodzi do jamy brzusznej, gdzie dochodzi do splotu przeponowego dolnego prawego i splotu trzewnego (zaopatrując głównie otrzewną dolnej powierzchni przepony).

b). nerw przeponowy lewy : biegnie w śródpiersiu przedtchawiczym przyśrodkowo od opłucnej ściennej śródpiersiowej lewej, bocznie od części wstępującej tętnicy podobojczykowej lewej i łuku aorty. Przechodzi do przodu od korzenia prawego płuca. Następnie w śródpiersiu dolnym środkowym biegnie w towarzystwie naczyń osierdziowo-przeponowych (a. et v. pericardiacophrenica) między opłucną ścienną śródpiersiową lewą (z boku), ), a blaszką ścienną osierdzia (przyśrodkowo - przez nią n. przeponowy lewy sąsiaduje z lewym przedsionkiem, lewą komorą i lewą tętnicą płucną). Dochodzi do lewej kopuły przepony po owinięciu się na koniuszku serca. Wg. podręcznika również gałąź tylna przeponowo-brzuszna lewego nerwu przeponowego przebija przeponę i dochodzi do lewego splotu przeponowego dolnego i splotu trzewnego. Ze względu na asymetryczne położenie serca (lewy n. przeponowy zawija się na koniuszku) i niższe ustawienie przepony po lewej stronie (o jedno międzyżebrze) lewy nerw przeponowy jest dłuższy od prawego.

Gałęzie : 1. gałęzie opłucnowe (rami pleurales) - do osklepka, opłucnej ściennej śródpiersiowej, przeponowej; także do grasicy i żyły głównej górnej.

2. gałęzie osierdziowe (rami pericardiaci) do osierdzia.

3. gałęzie przeponowo-brzuszne (rami phrenicoabdominales) : przednia boczna i tylna - zaopatrujące otrzewną dolnej powierzchni przepony, niewielki odcinek otrzewnej pokrywającej przednią ścianę jamy brzusznej, otrzewną wątroby, pęcherzyka żółciowego i trzustki.

Zakres unerwienia : Nerwy przeponowe unerwiają :

• ruchowo przeponę

• czuciowo i współczulnie : osklepek opłucnej, opłucną ścienną śródpiersiową, przeponową, osierdzie, otrzewną dolnej powierzchni przepony, wątroby, pęcherzyka żółciowego i otrzewną pokrywającą trzustkę.

Nerw błędny (nervus vagus) (X)

Jest nerwem czaszkowym czwartego i szóstego łuku skrzelowego - dawniej nazywano go nerwem płucno-żołądkowym (n. pneumogastricus). W przebiegu nerwu błędnego wyróżniamy cztery odcinki : głowowy, szyjny, piersiowy i brzuszny.

Prowadzi włókna : ruchowe (neuryty jądra dwuznacznego części grzbietowej rdzenia przedłużonego); parasympatyczne przedzwojowe (neuryty jądra grzbietowego, także położonego w grzbietowej części rdzenia przedłużonego); wrażenia czuciowe z zakresu unerwienia n. X są doprowadzane dendrytami do ciał komórek nerwowych dwóch zwojów : zwoju szyjnego (ggl. jugulare), leżącego w bocznej części otworu szyjnego i zwoju węzłowego (ggl. nodosum) położonego tuż poniżej podstawy czaszki w odległości ok. 1 cm od poprzedniego. Neuryty wymienionych zwojów kończą się w jądrze samotnym (pasma samotnego = nucleus solitarius s. nucl. tractus solitarii) również położonym w części grzbietowej rdzenia przedłużonego.

Z rdzenia przedłużonego nerw błędny ukazuje się w bruździe boczno-tylnej (sulcus lateralis posterior), do tyłu od oliwki, tuż poniżej włókien nerwu IX, a powyżej włókien części czaszkowej nerwu XI. Włókna przebiegają nad kłaczkiem móżdżku, przechodząc przez część boczną otworu szyjnego (foramen jugulare) do przestrzeni przygardłowej (spatium parapharyngeum). W otworze szyjnym nerw błędny jest otoczony wspólną pochewką z opony twardej wraz z nerwem XI, a także tutaj tworzy zwój górny. Bezpośrednio po wyjściu z otworu nerw błędny przyjmuje gałąź wewnętrzną nerwu dodatkowego (ramus internus nervi accessorii) i tworzy zwój dolny. Gałąź ta prowadzi włókna motoryczne dla części mięśniówki poprzecznie prążkowanej gardła, przełyku i krtani. Na szyi nerw błędny biegnie w składzie pęczka naczyniowo-nerwowego szyi (układa się z tyłu w bruździe między żyłą szyjną wewnętrzną i tętnicą szyjną wewnętrzną, a następnie tętnicą szyjną wspólną) przez przestrzeń przygardłową, trójkąt tętnicy szyjnej (trigonum caroticum) i trójkąt pochyłokręgowy (trigonum scalenovertebrale). Następnie nerw układa się na mięśniu pochyłym przednim, przyśrodkowo od nerwu przeponowego i wreszcie przez otwór górny klatki piersiowej wchodzi do śródpiersia przedtchawiczego (oba nerwy mają odmienny przebieg) :

a). nerw błędny prawy : wchodzi do klatki piersiowej między żyłą podobojczykową prawą (do przodu od nerwu), a pierwszym odcinkiem tętnicy podobojczykowej (do tyłu od nerwu), przyśrodkowo od nerwu przeponowego prawego. Biegnie w śródpiersiu przedtchawiczym między pniem ramienno-głowowym a żyłą ramienno-głowową prawą (u góry) i żyłą główną górną (u dołu). Krzyżuje od tyłu korzeń prawego płuca i przechodzi do śródpiersia dolnego tylnego. Układa się na tylnej powierzchni przełyku, tworząc główną część splotu przełykowego tylnego (w związku ze zwrotami żołądka w rozwoju zarodkowym, nerw błędny prawy układa się na tylnej powierzchni przełyku). W dolnej części przełyku gałęzie splotu przełykowego ponownie łączą się ze sobą, tworząc pień błędny tylny (truncus vagalis posterior). Pień błędny tylny jest znacznie silniejszy od przedniego, zawiera włókna głównie od prawego n. błędnego. Oba pnie z przełykiem przechodzą przez rozwór przełykowy przepony (Th 10) do jamy brzusznej, rozpadając się częściowo na gałęzie żołądkowe przednie i tylne (rr. gastrici anteriores et posteriores) lub kończąc się w splotach żołądkowych (tylny pień błędny w splocie żołądkowym tylnym). Znaczna część gałęzi splotów żołądkowych biegnie dalej, zwłaszcza do zwojów przedkręgowych na terenie splotu trzewnego (plexus celiacus).

b). nerw błędny lewy : wchodzi do klatki piersiowej pomiędzy żyłą podobojczykową lewą (do przodu od nerwu), a tętnicą podobojczykową lewą (do tyłu od nerwu), następnie w śródpiersiu przedchawiczym układa się między tętnicą podobojczykową lewą a tętnicą szyjną wspólną lewą. Krzyżuje od przodu łuk aorty (oddaje w tym miejscu nerw krtaniowy wsteczny lewy), przechodzi do tyłu od korzenia lewego płuca wchodząc do śródpiersia dolnego tylnego, gdzie układa się na przedniej powierzchni przełyku, tworząc główną część splotu przełykowego przedniego (ponownie w związku ze zwrotami żołądka w rozwoju zarodkowym). W dolnej części przełyku gałęzie splotu przełykowego łączą się tworząc pień błędny przedni (słabszy od tylnego). Wraz z przełykiem przechodzi do jamy brzusznej przez rozwór przełykowy, rozpadając się na gałęzie jak pień tylny lub kończąc się w splocie żołądkowym przednim. Naturalnie tutaj włókna nerwu-pnia się nie kończą tylko przestaje istnieć powrózkowaty twór określany mianem nerwu lub pnia, jego włókna biegną dalej do zwojów na terenie splotu trzewnego.

Gałęzie nerwów błędnych w odcinku głowowym :

1. gałąź oponowa (ramus meningeus) - zaopatruje oponę twardą w otoczeniu otworu żyły szyjnej oraz zatokę potyliczną i poprzeczną.

2. gałąź uszna (ramus auricularis) - zaopatruje częściowo zewnętrzną stronę błony bębenkowej, tylna i dolną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego oraz muszlę małżowiny usznej

Gałęzie nerwów błędnych w odcinku szyjnym :

1. gałęzie gardłowe (rami pharyngei) - (2 - 3) odchodzą przeważnie w miejscu lub poniżej zwoju dolnego (prawdopodobnie dołączają się do nich włókna gałęzi wewnętrznej n. XI) i zdążają do ściany bocznej gardła, gdzie łącząc się z gałęziami gardłowymi nerwów językowo-gardłowych i gałęziami zwoju szyjnego górnego tworzą splot gardłowy (plexus pharyngeus) : unerwia on mm. gardła, dźwigacz podniebienia miękkiego, m. języczka, m. podniebienno-gardłowy, m. podniebienno-językowy, czuciowo i wydzielniczo błonę śluzową gardła (również gruczoł tarczowy i górne przytarczyce).

2. nerw krtaniowy górny (n. laryngeus superior) - odchodzi w miejscu zwoju dolnego, biegnie w dół po ścianie bocznej gardła i na wysokości rogu większego k. gnykowej dzieli się na gałąź zewnętrzną i wewnętrzną.

3. gałęzie sercowe szyjne górne (rr. cardiaci cervicales superiores) - w liczbie 1 -3 odchodzą na bardzo różnej wysokości między n. krtaniowym górnym a n. krtaniowym wstecznym. (Uwaga !!! przy podziale gałęzi sercowych nn. błędnych na górne, środkowe i dolne uważa się, że gałęzie sercowe środkowe także odchodzą na szyi).

4. nerw krtaniowy wsteczny prawy (n. laryngeus recurrens dexter) - lewy odchodzi od lewego n. błędnego w miejscu skrzyżowania od przodu łuku aorty, bocznie od więzadła tętniczego biegnąc ze śródpiersia przed- do zatchawiczego. Nerw krtaniowy wsteczny prawy odchodzi najczęściej na wysokości stawu mostkowo-obojczykowego, otaczając tętnicę podobojczykową. Oba podążają w kierunku bocznego obwodu tchawicy, biegną ku górze układając się w bruździe między tchawicą a przełykiem, dochodząc na tylną powierzchnię tarczycy. Zbliżając się do bruzdy tchawiczo-przełykowej tętnica tarczowa dolna przeważnie po podziale na gałęzie gruczołowe krzyżuje n. krtaniowy wsteczny. W ok. 1/3 przypadków nerw krzyżuje gałęzie gruczołowe od przodu, w 1/3 od tyłu, a w pozostałej 1/3 biegnie między gałęziami. Różnica w poziomie odejścia obu nn. krtaniowych wstecznych wynika z różnych losów tętnic IV pary łuków skrzelowych. Nerwy błędne w toku rozwoju oddają n. krtaniowe wsteczne właśnie w miejscu krzyżowania tych tętnic. Z prawej tętnicy IV łuku skrzelowego powstaje głównie prawa tętnica podobojczykowa, natomiast z lewej tętnicy IV łuku skrzelowego powstaje część środkowa aorty. Nerwy zataczając łuki pod wymienionymi tętnicami są w związku z tym różnie sytuowane po ukończeniu rozwoju. Nerw krtaniowy wsteczny oddaje :

a). gałęzie sercowe dolne (wg. podręcznika - gałęzie sercowe szyjne dolne lub gałęzie sercowe środkowe)

b). gałęzie przełykowe

c). gałęzie gardłowe

• d). gałęzie tchawice górne

• Końcową gałęzią n. krtaniowego wstecznego jest n. krtaniowy dolny (zaopatrujący wszystkie mm. krtani z wyjątkiem m. pierścienno-tarczowego oraz czuciowo błonę śluzową krtani poniżej szpary głośni z wyjątkiem części przedniej).

Gałęzie nerwów błędnych w klatce piersiowej :

1. nerw krtaniowy wsteczny lewy (n. laryngeus recurrens sinister) - patrz wyżej.

2. gałęzie sercowe szyjne dolne (Uwaga !!! wg. podręcznika określane jako gałęzie sercowe piersiowe).

3. gałęzie tchawice dolne (rr. tracheales inferiores)

4. gałęzie oskrzelowe (rr. bronchiales) - odpowiednio przednie i tylne, tworzą sploty płucne przedni i tylny.

5. gałęzie przełykowe (rr. esophageales)

6. gałęzie śródpiersiowe (rr. mediastinales)

7. gałęzie osierdziowe (rr. pericardiaci)

Gałęzie nerwów błędnych w jamie brzusznej:

1. pień błędny przedni (truncus vagalis anterior) oddaje :

a). gałęzie żołądkowe przednie (rr. gastrici anteriores)

b). gałęzie wątrobowe (rr. hepatici)

3. pień błędny tylny (truncus vagalis posterior) oddaje :

a). gałęzie trzewne (rr. celiaci)

b). gałęzie żołądkowe tylne (rr. gastrici posteriores)

SERCE (cor) :

Leży w jamie klatki piersiowej, w śródpiersiu dolnym środkowym, w worku osierdziowym.

Worek osierdziowy (saccus pericardiacus):

Jest to podwójny worek surowiczy obejmujący serce. Składa się z dwóch elementów : blaszki trzewnej osierdzia surowiczego (lamina visceralis pericardii serosi), mocno zrośniętej z po­wierzchnią serca, zwanej także nasierdziem (epicardium); oraz blaszki ściennej osierdzia surowiczego (lamina parietalis pericardii serosi), wzmocnionej od zewnątrz osierdziem włók­nistym. Między blaszką ścienną i trzewną osierdzia znajduje się jama osierdzia (cavum peri­cardii).

Pochodzenie rozwojowe : powstaje w przednim odcinku płyty mezodermalnej z tzw. błon opłucnowo-osierdziowych, przegrody poprzecznej i częściowo z blaszki wewnętrznej mezo­dermy bocznej.

Umocowanie : 1. osierdzie włókniste nieprzerwanie przedłuża się w błonę zewnętrzną wiel­kich naczyń (pnia płucnego i aorty wstępującej, żył głównych oraz żył płucnych).

2. więzadło przeponowo-osierdziowe (de facto zrost z płatkiem środkowym centrum ten­dineum diaphragmae)

3. więzadła mostkowo-osierdziowe górne i dolne

4. błona oskrzelowo-osierdziowa (membrana bronchopericardiaca) łączy tylną ścianę osierdzia z tchawicą i oskrzelami głównymi, a ku dołowi z przeponą.

5. wyróżniane przez niektórych łącznotkankowe pasma łączące worek osierdziowy z kręgo­słupem i bocznie z opłucnymi ściennymi śródpiersiowymi.

Zatoka poprzeczna osierdzia : (sinus transversus pericardii) - powstaje w związku z zakrzy­wieniem się płodowej cewy sercowej i zbliżeniem się do siebie końców żylnego i tętniczego. Jest ograniczona : 1. z przodu ścianą tylną aorty wstępującej i pnia płucnego.

2. z tyłu : powierzchnią przednią obu przedsionków.

3. od dołu kątem powstałym przez styk przedsionków z wyżej wymienionymi pniami tętni­czymi.

4. od góry : blaszką ścienną osierdzia rozpiętą między żylnym i tętniczym końcem serca, do której od góry przylega tętnica płucna prawa.

Zachyłki osierdzia : znajdują się w linii przejścia jednej blaszki osierdzia w drugą, między na­czyniami. Na powierzchni przedniej do najważniejszych należą : zachyłek pnia płucnego, za­chyłek aorty oraz zachyłek żyły głównej górnej; na powierzchni tylnej leży zachyłek zwany

za­toką skośną osierdzia (sinus obliquus pericardii). Jest ograniczony :

1. ze strony prawej żyłą główną dolną i obu prawymi żyłami płucnymi

2. z lewej strony : obiema żyłami płucnymi lewymi

3. od góry : kończy się ślepo wstępując ku zatoce poprzecznej osierdzia.

Unaczynienie : gałęzie osierdziowe od - tętnic osierdziowo-przeponowych, gałęzi śródpier­siowych, często od tętnic międzyżebrowych przednich, od aorty piersiowej, od tętnic przepo­nowych górnych, a także dolnych. Krew żylna uchodzi do żył nieparzystych (z tylnej po­wierzchni) i do żył osierdziowych i osierdziowo-przeponowych, a te do ramienno-głowowych lub bezpośrednio do vena cava superior ( z przedniej powierzchni worka osierdziowego). Uwaga ! Nasierdzie jest unaczynione przez gałęzie tętnic wieńcowych.

Chłonka uchodzi do węzłów chłonnych śródpiersiowych przednich i tylnych.

Unerwienie : Osierdzie surowicze i włókniste otrzymuje włókna bólowe od gałęzi osierdzio­wych obu nerwów przeponowych, natomiast nasierdzie jest unerwione przez splot sercowy (włókna parasympatyczne przedzwojowe od nn. błędnych i włókna sympatyczne zazwojowe od zwojów przykręgowych pni sympatycznych).

Zawartość : 1. serce

2. część głęboka splotu sercowego oraz sploty pochodne

3. tętnice wieńcowe wraz z rozgałęzieniami

4. zatoka wieńcowa

5. żyła wielka serca

6. żyła serca średnia

7. żyła serca mała

8. żyły serca najmniejsze

9. żyły serca przednie

10. końcowy odcinek vena cava superior

11. końcowy odcinek vena cava inferior

12. końcowe odcinki żył płucnych

13. aorta wstępująca

13. pień płucny

14. naczynia chłonne serca

15. tkanka tłuszczowa

16. tkanka łączna

Budowa ogólna serca

Serce człowieka jest zbudowane z dwóch przedsionków (atria) i dwóch komór (ventriculi), oddzielonych od siebie odpowiednio przegrodami : międzyprzedsionkową (septum interatriale) i międzykomorową (septum interventriculare) [w przegrodzie międzykomorowej wyróżniamy część błoniastą i część mięśniową].

Można odróżnić podstawę serca (basis), koniuszek (apex) i trzy powierzchnie :

• przednią, zwaną mostkowo-żebrową (facies sternocostalis) utworzoną przez : prawy przedsionek, prawe i lewe uszko, większą część komory prawej i niewielką część lewej komory.

• dolną, zwaną przeponową (facies diaphragmatica) utworzoną przez : głównie lewą komorę, część prawej komory i prawy przedsionek.

• tylną utworzoną przez : lewy przedsionek, część prawego przedsionka i lewą komorę.

(Uwaga !!! wg. podręcznika wyróżniamy powierzchnie przednią i tylno-dolną, które się stykają za pomocą powierzchni płucnej po lewej stronie - powierzchnia płucna zanika w stanie skurczu tworząc lewy brzeg serca).

Oś długa stożka sercowego (anatomiczna oś serca) przebiega prostopadle do podstawy serca w kierunku koniuszka. Biegnie od tyłu, góry i strony prawej - ku dołowi, do przodu i na lewo. Kąt jaki tworzy z płaszczyzną poziomą, strzałkową i czołową (zależny od typu konstytucjonalnego budowy ciała, faz cyklu serca, faz oddechu) przeciętnie wynosi 45º w stosunku do każdej z płaszczyzn.

Zewnętrzną granicą między przedsionkami i komorami stanowi bruzda wieńcowa (sulcus coronarius) leżąca prawie prostopadle do osi serca. Granica między prawą komorą i prawym przedsionkiem zaznacza się jako bruzdy międzykomorowe przednia i tylna (sulcus interventricularis anterior et posterior). Obie łączą się na prawym brzegu serca we wcięciu koniuszka serca (incisura apicis cordis). Koniuszek serca należy w całości do lewej komory.

Naczynia wchodzące i wychodzące z serca tworzą koronę serca (corona cordis). Naczynia wychodzące z komór (aorta i pień płucny) wychodzą obok przedsionków na powierzchni przedniej serca z tzw. stożków tętniczych. Poza wymienionymi do podstawy serca wstępują : - do prawego przedsionka : żyła główna górna i dolna

• do lewego przedsionka : cztery żyły płucne.

Na przednich powierzchniach obu przedsionków znajdują się tzw. uszka (auriculae).

Obraz, jaki daje układ żylny serca w badaniu rentgenowskim ma kształt krzyża (tzw. krzyż żylny serca) : ramię podłużne krzyża tworzą obie żyły główne, ramię poziome tworzą żyły płucne.

Pomiędzy przedsionkami a komorami leżą tzw. ujścia przedsionkowo-komorowe (ostium atrioventriculare), a pomiędzy komorami a pniami tętniczymi leżą odpowiednio dla komory lewej ujście aorty (ostium aortae), a dla prawej ujście pnia płucnego (ostium trunci pulmonalis).

Do prawego przedsionka uchodzą :

1. żyła główna górna (vena cava superior)

2. żyła główna dolna (vena cava inferior)

3. zatoka wieńcowa (sinus coronarius)

4. żyły serca przednie (vv. cordis anteriores)

5. żyły serca najmniejsze (vv. cordis minimae)

Do lewego przedsionka uchodzą :

1. żyły płucne (vv. pulmonales)

2. żyły serca najmniejsze

W przypadku prawej komory :

1. uchodzą do niej żyły serca najmniejsze

2. wychodzi z niej pień płucny (truncus pulmonalis)

W przypadku lewej komory :

1. uchodzą do niej żyły serca najmniejsze

2. wychodzi z niej aorta wstępująca (aorta ascendens)

Rzut serca

Ma kształt nieregularnego czworoboku (trapezu).

1. Punkt dolny lewy (punkt koniuszka serca) - rzutujemy w V przestrzeni międzyżebrowej w połowie odległości między linią środkowoobojczykową a przymostkową lewą.

2. Punkt górny lewy (punkt uszka lewego) - rzutujemy w II lewej przestrzeni międzyżebrowej, ok. 2 cm na lewo od linii mostkowej lewej.

3. Punkt górny prawy (punkt ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka) - znajduje się na poziomie przyczepu mostkowego chrząstki III prawego żebra, ok. 1 - 1,5 cm na prawo od linii mostkowej prawej.

4. Punkt dolny prawy (miejsce ujścia żyły głównej dolnej do prawego przedsionka lub punkt podstawy prawej komory) - rzutujemy na poziomie mostkowego przyczepu chrząstki prawego żebra VI ok. 1 - 1,5 cm na prawo od linii mostkowej prawej.

Rzut jam serca na przednią ścianę klatki piersiowej

Przedsionek prawy - jego prawą część od ściany klatki piersiowej oddziela zachyłek żebrowo-śródpiersiowy przedni prawy, nieznaczna część prawego przedsionka zakrywa brzeg przedni prawego płuca.

• rzut rozpoczyna się u przyczepu mostkowego trzeciego lewego żebra, kieruje się najpierw w stronę prawą, a następnie bocznie od prawego brzegu mostka ku dołowi do przyczepu szóstego żebra prawego. Z tego miejsca granica podąża jako rzut bruzdy wieńcowej skośnie na lewo i ku górze do punktu wyjścia u przyczepu trzeciego lewego żebra.

Prawe uszko - rzutuje się na przyczep mostkowy trzeciego prawego zebra oraz na trzecią przestrzeń międzyżebrową i na odpowiednią część trzonu mostka. Ku tyłowi od niego leży aorta wstępująca.

Prawa komora - rzut jest ograniczony linią skośną, która rozpoczyna się u przyczepu mostkowego trzeciego lewego żebra i kończy u przyczepu szóstego prawego żebra. Brzeg lewy tworzy linię słabo wypukła w stronę lewą, która od przyczepu mostkowego trzeciego lewego żebra podąża do piątej lewej przestrzeni międzyżebrowej, gdzie kończy się przyśrodkowo od granicy chrzęstno-kostnej sąsiednich żeber. Dolny brzeg ograniczony jest słabo wypukłą linią biegnącą w stronę prawą od powyższego punktu w piątej lewej przestrzeni międzyżebrowej do przyczepu mostkowego szóstego prawego żebra.

Lewy przedsionek - nie przylega do przedniej ściany klatki piersiowej, tylko lewe uszko jest widoczne po stronie bocznej pnia płucnego - jego rzut pada na trzecią lewą chrząstkę żebrową.

Lewa komora - wąskim pasmem wytwarza powierzchnię mostkowo-żebrową serca, sięga ono od trzeciej lewej chrząstki żebrowej do piątej przestrzeni międzyżebrowej (obejmując koniuszek serca).

Obrys serca

Są to granice serca utworzone przez jego poszczególne części widoczne na zdjęciu radiologicznym.

Lewy obrys tworzą (idąc kolejno od góry) : łuk aorty, pień płucny, lewe uszko, lewa komora. Zaczyna się od wysokości chrząstki II żebra po stronie lewej, biegnie w dół i na lewo (pierwsze trzy wyniosłości rzutujemy do poziomu chrząstki III żebra, natomiast obrys lewej komory sięga od chrząstki III żebra do V przestrzeni międzyżebrowej, do rzutu koniuszka serca).

Prawy obrys jest utworzony przez żyłę główną górną i prawy przedsionek (sięga od chrząstki II prawego żebra do punktu prawego dolnego rzutu serca - VI żebro).

Dolny obrys jest utworzony przez prawą komorę i biegnie od rzutu koniuszka serca do punktu prawego dolnego rzutu serca (od V przestrzeni międzyżebrowej do poziomu VI żebra).

_________________________________ II żebro

ŁUK AORTY

ŻYŁA GŁÓWNA GÓRNA

PIEŃ PŁUCNY

LEWE USZKO

­­­­­­­­­­­________________________________________ III żebro

LEWA KOMORA

PRAWY PRZEDSIONEK

________________________________________ V przestrzeń międzyżebrowa

________________________________________ VI żebro

PRAWA KOMORA

Budowa ściany serca

Idąc od wewnątrz ściana serca składa się z :

1. wsierdzia (endocardium) zbudowanego z :

• śródbłonka

• blaszki właściwej

• tkanki łącznej podwsierdziowej

2. śródsierdzia (myocardium), w skład którego wchodzą :

• mięśniówka przedsionków i komór

• szkielet serca

• układ przewodzący serca (systema conducens cordis)

3. nasierdzia (epicardium)

• nabłonek płaski

• blaszka właściwa

• tkanka łączna podnasierdziowa

Mięśniówka przedsionków jest dwuwarstwowa : warstwa wewnętrzna składająca się z włókien o przebiegu podłużnym wytwarza w obrębie uszek mięśnie grzebieniaste (mm. pectinati). Warstwa zewnętrzna o przebiegu włókien okrężnym jest wspólna dla obu przedsionków. Mięśniówka przedsionków jest w zasadzie odrębna od mięśniówki komór, istnieje jednak kilka udowodnionych klinicznie szlaków łączących struktury tzw. układu przewodzącego serca, zwłaszcza pomiędzy węzłem zatokowo-przedsionkowym i przedsionkowo-komorowym (tzw. połączenia międzywęzłowe), jak i połączeń wychodzących z węzła zatokowo-przedsionkowego omijających węzeł przedsionkowo-komorowy, zdążających bezpośrednio do pęczka przedsionkowo-komorowego.

• połączenie międzywęzłowe (tzw. pęczek Kenta)

• pęczek Brechenmachera - łączący mięśniówkę prawego przedsionka z pęczkiem przedsionkowo-komorowym

• włókna Jamesa - stanowiące tylny szlak międzywęzłowy

• włókna Mahaima - łączące pęczek przedsionkowo-komorowy i mięsień komór z pominięciem odnóg.

Budowa szczegółowa przedsionków :

• ściany przedsionków są wewnątrz gładkie z wyjątkiem części zwanych uszkami (auriculae), w których leżą tzw. mięśnie grzebieniaste (mm. pectinati). Taka struktura ściany wynika z rozwoju - uszka są mianowicie pozostałościami rozwojowymi embrionalnych przedsionków, natomiast część definitywna prawego przedsionka powstaje z wciągnięcia zatoki żylnej (sinus venosus), a w przypadku lewego przedsionka z wciągnięcia żył płucnych. W prawym przedsionku wyraźnie zaznacza się granica między uszkiem a pozostałą częścią przedsionka, zwłaszcza na ścianie bocznej, w postaci widocznego od wewnątrz grzebienia granicznego (crista terminalis). Na zewnątrz odpowiada mu rowek graniczny (sulcus terminalis). W ścianie górnej prawego przedsionka znajduje się ujście żyły głównej górnej, w ścianie tylnej leżą dwa ujścia żylne : żyły głównej dolnej, otoczone od dołu i strony prawej szczątkową zastawką (zastawka ż. głównej dolnej - valvula venae cavae inferioris s. Eustachii) i poniżej niego ujście zatoki wieńcowej, ograniczone od strony prawej zastawką zatoki wieńcowej (valvula sinus coronarii s. Thebesii). Powyżej ujścia żyły głównej dolnej, pomiędzy nim a ujściem żyły głównej górnej znajduje się guzek międzyżylny (tuberculum intervenosum). Z przedniej ściany (czasem aż z bocznej) uwypukla się prawe uszko. Ścianę przyśrodkową tworzy przegroda międzyprzedsionkowa, w której znajduje się zagłębienie zwane dołem owalnym (fossa ovalis). Jest on objęty tzw. rąbkiem dołu owalnego (limbus fossae ovalis). Na ścianie bocznej znajdują się ujścia żył serca przednich i najmniejszych oraz wspomniany już grzebień graniczny. Ścianę dolną tworzy prawe ujście przedsionkowo-komorowe, w którym leży zastawka trójdzielna.

• z przedniej ściany lewego przedsionka wychodzi lewe uszko, znajdują się na niej wyciski aorty i pnia płucnego. Ścianę przyśrodkową tworzy przegroda międzyprzedsionkowa. Na ścianie tylnej uchodzą cztery żyły płucne, zaznacza się tam wycisk przełyku. Na dolnej ścianie znajduje się ujście przedsionkowo-komorowe lewe z zastawką przedsionkowo-komorową lewą.

Mięśniówka komór jest trójwarstwowa :

• warstwa zewnętrzna ma przebieg włókien skośny (jest wspólna dla obu komór)

• warstwa środkowa ma przebieg włókien okrężny (jest odrębna dla każdej komory)

• warstwa wewnętrzna ma przebieg włókien podłużny (jest także odrębna dla każdej komory). Warstwa środkowa i wewnętrzna tworzą przegrodę międzykomorową.

Na koniuszku serca znajduje się miejsce przejścia warstwy skośnej w podłużną z pominięciem warstwy okrężnej - tzw. wir serca (vortex cordis). Warstwa wewnętrzna wytwarza w świetle komory beleczki mięsne (trabeculae carneae), od których odchodzą mięśnie brodawkowate (mm. papillares) - od mięśni tych w kierunku brzegów wolnych i powierzchni komorowych płatków zastawek przedsionkowo-komorowych biegną tzw. struny ścięgniste (chordae tendineae).

Budowa szczegółowa komór :

Warstwy komór są analogiczne do warstw przedsionków. Wewnętrzna ściana każdej z komór jest jednak pofałdowana w postaci tzw. beleczek mięśniowych (trabeculae carneae) (powstałych z embrionalnej warstwy gąbczastej mięśniówki komór). Występują one w ścianie komory z wyjątkiem tzw. stożka tętniczego (conus arteriosus), gdzie ściana jest gładka. W świetle każdej komory znajdują się mięśnie brodawkowate (mm. papillares) - w prawej komorze na ogół odróżnia się trzy mięśnie : przedni (zwany wielkim), tylny i przegrodowy (dwa ostatnie występują często w postaci grup mięśniowych, a nie pojedynczych mięśni); w lewej komorze wyróżnia się dwa mięśnie brodawkowate : przedni i tylny. Mięśnie brodawkowate obu komór przyczepiają się do mięśniówki komór, przy czym mięsień brodawkowaty przedni prawej komory przyczepia się do tzw. beleczki przegrodowo-brzeżnej (trabecua septomarginalis) - jest to łukowata listewka mięśniowa, która rozpoczyna się na przegrodzie międzykomorowej poniżej ujścia pnia płucnego, przebiega przez jamę komory i kończy w bruździe odpowiadającej brzegowi prawemu serca między jego ścianą przednią a tylną. Beleczka ta jest największą beleczką mięsną. Od mięśni brodawkowatych odchodzą tzw. strony ścięgniste (chordae tendineae), które dochodzą do powierzchni komorowych i brzegów wolnych płatków zastawek przedsionkowo-komorowych (struny ścięgniste mięśnia brodawkowatego przedniego prawej komory dochodzą do płatka przedniego i tylnego; tylnego do płatka tylnego i przegrodowego; przegrodowego do płatka przedniego i przegrodowego). Struny ścięgniste zapobiegają wypadaniu (wynicowaniu) płatków zastawek przedsionkowo-komorowych do światła przedsionków w czasie skurczu komór.

Na przekroju czołowym każda komora ma kształt trójkąta. Natomiast w przekroju poprzecznym lewa komora ma kształt okrągły, a prawa półksiężycowaty. Mięśniówka lewej komory jest około 2-3 razy grubsza, w związku z tłoczeniem krwi do systemu pod większym ciśnieniem (ok. 120 mm Hg) [prawa - ok. 25 mm Hg do krążenia płucnego].

Komory są od siebie oddzielone przez przegrodę międzykomorową (septum interventriculare), zbudowaną z części błoniastej i mięśniowej. Na zewnątrz granicą między komorami jest bruzda międzykomorowa przednia i tylna. Obie bruzdy łączą się po prawej stronie koniuszka serca, tworząc wcięcie koniuszka (incisura apicis cordis). Zewnętrzną granicą między przedsionkami i komorami jest rowek wieńcowy (sulcus coronarius).

Części komór, z których wychodzą pnie tętnicze (aorta lub pień płucny) nazywamy stożkami tętniczymi (conus arteriosus).

Szkielet serca.

• jest zbudowany z tkanki łącznej włóknistej zbitej; służy jako miejsce przyczepu mięśniówki przedsionków i komór oraz płatków zastawek. Składa się z :

1. pierścienia włóknistego pnia płucnego (anulus fibrosus trunci pulmonalis)

2. pierścienia włóknistego aorty (anulus fibrosus aortae)

3. dwóch pierścieni włóknistych przedsionkowo-komorowych (anulus fibrosus atrioventricularis dexter et sinister)

4. dwóch trójkątów włóknistych (triginum fibrosum dexter et sinister)

5. ścięgna stożka (zwanego też więzadłem stożkowym) (tendo coni s. ligamentum conosum)

6. części błoniastej przegrody międzykomorowej (pars membranacea septi interventricularis)

7. nici wieńcowych (fila coronaria)

Pierścień włóknisty pnia płucnego jest położony najbardziej z przodu; otacza ujście pnia płucnego z prawej komory. Ku tyłowi od niego i na prawo leży pierścień włóknisty aorty, otaczający ujście aorty z lewej komory. Oba te pierścienie są połączone więzadłem stożkowym. Do tyłu od pierścieni włóknistych aorty i pnia płucnego leżą pierścienie włókniste przedsionkowo-komorowe, z których prawy jest położony bardziej do przodu niż lewy.

Trójkąt włóknisty lewy jest położony między pierścieniem włóknistym aorty a pierścieniem włóknistym przedsionkowo-komorowym po stronie lewej. Trójkąt włóknisty prawy leży między pierścieniem włóknistym aorty a pierścieniami włóknistymi przedsionkowo-komorowymi prawym i lewym. W trójkącie włóknistym prawym jest otwór dla przejścia pęczka przedsionkowo-komorowego Palladino-Hisa.

Część błoniasta przegrody międzykomorowej odchodzi od miejsca połączenia pierścienia włóknistego aorty i pierścienia włóknistego przedsionkowo-komorowego prawego i schodząc ku dołowi, łączy się z częścią mięśniową przegrody.

Nici wieńcowe łączą pierścienie włókniste przedsionkowo-komorowe z odpowiednimi trójkątami włóknistymi (prawy z prawym i lewy z lewym).

Układ przewodzący serca

W mięśniu sercowym oprócz mięśniówki właściwej, wykonującej pracę, występuje swoisty układ mięśniowy, tzw. układ przewodzący serca (systema conducens cordis), którego budowa jest charakterystyczna dla embrionalnej (zatrzymanej na pewnym etapie rozwoju) tkanki mięśnia sercowego. Układ ten stanowi jedyne połączenie między mięśniówką przedsionków i komór. Jego zadaniem jest wzbudzanie i przewodzenie impulsów do skurczu mięśniówki przedsionków i komór, a także koordynacja czynności serca. Komórki układu przewodzącego serca mają zdolność tzw. powolnej spoczynkowej depolaryzacji i wykazują podstawowy rytm elektryczny.

Z anatomicznego punktu widzenia układ składa się z dwóch różnych części :

• części zatokowo-przedsionkowej (położonej na granicy zatoki żył głównych i właściwego przedsionka prawego) złożonej z węzła zatokowo-przedsionkowego (nodus sinuatrialis).

• części przedsionkowo-komorowej, zbudowanej z węzła przedsionkowo-komorowego (nodus atrioventricularis) oraz pęczka przedsionkowo-komorowego (fasciculus atrioventricularis).

Układ przewodzący serca ma budowę hierarchiczną, tzn. wyróżniamy tu ośrodek nadrzędny i ośrodki podległe, przez które impuls po kolei przebiega.

Ośrodkiem nadrzędnym jest węzeł zatokowo-przedsionkowy (s. Keith - Flacka). Wymiary : długość - 30mm, szerokość - 1-2 mm, grubość - 3-4 mm.

• leży w ścianie prawego przedsionka pomiędzy ujściem żyły głównej górnej a grzebieniem granicznym (crista terminalis) pod nasierdziem. (Uwaga !!! wg. podręcznika węzeł składa się z części głowowej obejmującej brzeg przedni ujścia żyły głównej górnej; odnogi prawej biegnącej wzdłuż grzebienia granicznego i odnogi lewej zdążającej do przyczepu przegrody międzyprzedsionkowej.

• istniejące połączenia międzywęzłowe opisano w części nt. mięśniówki przedsionków.

Część przedsionkowo-komorowa stanowi pomost mięśniowy między przedsionkami i komorami.

Węzeł przedsionkowo-komorowy (s. Aschoffa - Tavary) znajduje się w tylno-dolnej części przegrody międzyprzedsionkowej, pod wsierdziem, od strony prawego przedsionka; tuż powyżej trójkąta włóknistego prawego, pomiędzy ujściem zatoki wieńcowej a płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej. Wymiary : długość - 6 mm; szerokość - 2 - 4 mm.

W kierunku części błoniastej przegrody międzykomorowej, węzeł przedłuża się w pień pęczka przedsionkowo-komorowego. Pień dzieli się na dwie odnogi, które zstępując do komór po dwóch stronach przegrody międzykomorowej rozpadają się na odgałęzienia końcowe.

Pień (truncus) pęczka przedsionkowo-komorowego rozpoczyna się jeszcze w prawym przedsionku, powyżej trójkąta włóknistego prawego; przechodzi przez ten trójkąt i biegnie po prawej stronie części błoniastej przegrody miedzykomorowej ukryty pod wsierdziem. Na granicy części błoniastej i mięśniowej, pień dzieli się na odnogę prawą i lewą, które obejmując górny brzeg części mięśniowej przegrody zstępują w dół.

Odnoga prawa (crus dextrum) biegnie po prawej stronie przegrody międzykomorowej do wysokości beleczki przegrodowo-brzeżnej (trabeculum septomarginale) i tu dzieli się na liczne gałązki dochodzące do mięśniówki prawej komory.

Odnoga lewa (crus sinistrum) rozpoczyna się jeszcze po prawej stronie przegrody, po przejściu na lewą stronę ukazuje się między tylnym a prawym płatkiem półksiężycowatym zastawki aorty, a następnie biegnie pod wsierdziem w dół. Dzieli się na gałąź przednią (ramus anterior) i tylną (ramus posterior). Prócz wymienionych często odchodzi również gałąź środkowa (przegrodowa) (ramus septalis) skierowana do koniuszka serca. Każda z gałęzi dochodzi do podstawy jednego z mięśni brodawkowatych (odpowiednio przedniego lub tylnego).

Przejście włókien pęczka we właściwą mięśniówkę serca odbywa się u podstawy mięśni brodawkowatych w postaci tzw. włókien Purkinjego.

Pod względem częstości generowanych impulsów ośrodki układu bodźcoprzewodzącego nie są równorzędne. Generują impulsy mniej więcej z częstością 70/min (węzeł zatokowo-przedsionkowy), 50/min (węzeł przedsionkowo-komorowy) i 30/min pęczek przedsionkowo-komorowy. Układ przewodzący serca samodzielnie generuje impulsy do skurczu przedsionków, ale podlega wpływowi układu nerwowego. Dzięki automatyzmowi odnerwione serce może się nadal kurczyć (transplantacje !).

Unaczynienie układu przewodzącego :

• gałąź przednia i przegrodowa lewej odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego jest unaczyniona przez gałęzie przegrodowe lewej tętnicy wieńcowej.

• pozostałe części układu przewodzącego zaopatrują gałęzie przegrodowe tylne prawej tętnicy wieńcowej (przy czym lewą odnogę pęczka zaopatrują na ogół obie tętnice wieńcowe razem).

Zastawki serca

Zastawki przedsionkowo-komorowe (valvae atrioventriculares) in. zastawki żylne.

Leżą w ujściach przedsionkowo-komorowych między przedsionkami a komorami : w prawym ujściu przedsionkowo-komorowym leży zastawka przedsionkowo-komorowa prawa albo trójdzielna (valva atrioventricularis dextra s. tricuspidalis), a w lewym ujściu leży zastawka przedsionkowo-komorowa lewa albo dwudzielna (mitralna) (valva atriventricularis sinistra s. bicuspidalis [mitralis]). Każda zastawka przedsionkowo-komorowa jest zbudowana z płatków (cuspis).

Prawe ujście przedsionkowo-komorowe leży ze wszystkich ujść najniżej; w stosunku do lewego ujścia żylnego nieco do przodu od niego. Zastawka trójdzielna posiada trzy płatki :

• płatek przedni (cuspis anterior)

• płatek tylny (cuspis posterior)

• płatek przegrodowy lub przyśrodkowy (cuspis septalis s. medialis)

Lewe ujście przedsionkowo-komorowe ku tyłowi i na lewo niż ujście prawe. Zastawka dwudzielna posiada dwa płatki :

• płatek przedni (cuspis anterior)

• płatek tylny (cuspis posterior)

Oprócz płatków głównych w kątach między płatkami często występują małe płatki pośrednie (cuspides intermediae).

W każdym płatku zastawki przedsionkowo-komorowej wyróżniamy następujące elementy anatomiczne :

• brzeg wolny

• brzeg przytwierdzony (do pierścienia włóknistego)

• powierzchnię przedsionkową (lśniącą i gładką)

• powierzchnię komorową (szorstka i guzowata)

Do powierzchni komorowej i brzegu wolnego każdego płatka zastawki przedsionkowo-komorowej przyczepiają się struny ścięgniste sąsiednich mięśni brodawkowatych. Pod względem histologicznym płatek jest zbudowany z podwójnej warstwy wsierdzia, połączonych za pomocą tzw. blaszki właściwej (lamina propria), zbudowanej z tkanki włóknistej łącznej z dodatkiem włókien elastycznych. Płatki zastawek zarówno przedsionkowo-komorowych, jak i półksiężycowatych nie posiadają własnych naczyń, a są odżywiane przez omywającą je krew.

Rzuty i osłuchiwanie :

• zastawkę trójdzielną rzutujemy za mostkiem, na wysokości mostkowego przyczepu chrząstki V żebra; osłuchujemy ją w IV prawej przestrzeni międzyżebrowej przy brzegu mostka.

• zastawkę dwudzielną rzutujemy za przyczepem chrząstki IV lewego żebra do mostka; osłuchujemy ją w punkcie rzutu koniuszka serca (w V lewej przestrzeni międzyżebrowej w połowie odległości między linią przymostkową a linią środkowo-obojczykową lewą).

Czynność :

Zastawki przedsionkowo-komorowe otwierają się w okresie kiedy zarówno przedsionki, jak i komory są w stanie rozkurczu. Ciśnienie krwi napływającej do przedsionków powoduje odchylenie płatków do światła komór. Płatki zastawek tworzą wówczas otwarty lejek dla krwi przepływającej z przedsionka do komory. Zamknięcie zastawek następuje na początku skurczu izowolumetrycznego komór. Krew jest wówczas wyciskana spomiędzy beleczek mięsnych w kierunku od wierzchołka komory ku jej podstawie. Wskutek tego pomiędzy ścianą komory a powierzchnią komorową płatków powstają zawirowania krwi, które naciskając na płatki powodują (zgodnie z zasadą Bernoullie'go) ich cofnięcie w kierunku ujść przedsionkowo-komorowych. Struny ścięgniste zapobiegają wynicowaniu płatków zastawek do światła przedsionków. Ponieważ w trakcie dalszego skurczu wierzchołki komór zbliżają się do ich podstaw, skurcz mięśni brodawkowatych powoduje utrzymanie stałego napięcia strun ścięgnistych. Zwolnienie strun ścięgnistych (np. w wyniku naderwania mięśnia brodawkowatego w przebiegu przeżytego zawału serca) powoduje wsteczny przeciek krwi do przedsionków.

Zastawki półksiężycowate (valvulae semilunares) in. zastawki tętnicze.

Leżą w ujściach wielkich tętnic z komór serca, pomiędzy tzw. stożkami tętniczymi a tymi tętnicami (aortą i pniem płucnym). Określamy je odpowiednio zastawkami pnia płucnego i aorty (valvulae semilunares trunci pulmonalis et aortae). Płatki zastawek półksiężycowatych noszą nazwę valvulae (czyli właściwie “zastaweczki”). Ujście pnia płucnego leży do przodu i na lewo od ujścia aorty. W zastawce pnia płucnego wyróżniamy :

• płatek przedni (valvula semilunaris anterior)

• płatek prawy (valvula semilunaris dextra)

• płatek lewy (valvula semilunaris sinistra)

Zastawka aorty leży bezpośrednio powyżej i do przodu od obu ujść przedsionkowo-komorowych oraz do tyłu i na prawo od ujścia pnia płucnego. Wyróżniamy w niej :

• płatek prawy (valvula semilunaris dextra)

• płatek lewy (valvula semilunaris sinistra)

• płatek tylny (valvula semilunaris posterior)

Płatek zastawki półksiężycowatej ma charakterystyczny kształt gniazda jaskółczego. Wyróżniamy w nim następujące elementy anatomiczne :

• brzeg przytwierdzony (przyczepiony do pierścienia włóknistego)

• brzeg wolny

• powierzchnię komorową (wypukłą)

• powierzchnię tętniczą (wklęsłą)

Na środku brzegu wolnego leży grudka płatka półksiężycowatego (nodulus valvulae semilunaris) zwana guzkiem Arancjusza. Od grudki wzdłuż brzegu wolnego biegnie cienkie pasmo zwane obłączkiem płatka półksiężycowatego (lunula valvulae semilunaris). Zadaniem grudek i obłączków jest uszczelnienie płatków zastawek. Histologicznie płatek zastawki półksiężycowatej jest zbudowany z :

• warstwy zwróconej do światła tętnicy, która odpowiada błonie wewnętrznej tętnicy (tunica intima - właściwie śródbłonek)

• warstwy środkowej, która jest przedłużeniem warstwy środkowej tętnicy (tunica media - tkanka łączna włóknista z dodatkiem włókien sprężystych)

• warstwy zwróconej do światła komory, która jest przedłużeniem wsierdzia.

Rzuty i osłuchiwanie :

• zastawkę aorty rzutujemy za mostkiem, w przedłużeniu III przestrzeni międzyżebrowej, a osłuchujemy w II prawej przestrzeni międzyżebrowej przy brzegu mostka.

• zastawkę pnia płucnego rzutujemy za przyczepem chrząstki III lewego żebra do mostka, a osłuchujemy w II lewej przestrzeni międzyżebrowej przy brzegu mostka.

Czynność

Zastawki tętnicze otwierają się pod koniec skurczu izowolumetrycznego komór, kiedy ciśnienie krwi w komorach przewyższa ciśnienie krwi płynące w wychodzących z nich tętnicach. Otwierane są one przez prąd krwi, który dociska je do ścian tych tętnic. Zamknięcie zastawek następuje pod koniec okresu protodiastolicznego (przedrozkurczowego), kiedy ciśnienie krwi w komorach obniża się poniżej wartości ciśnienia panującego w wychodzących z nich tętnicach. Wówczas krew znajdująca się w początkowych odcinkach aorty i pnia płucnego wypełnia zatoki Valsalvy (przestrzenie między płatkami zastawek półksiężycowatych, a ścianą aorty i pnia płucnego) zamykając zastawki.

Pozostałe zastawki serca nie mają znaczenia hemodynamicznego (w obiegu krwi w sercu). Zastawka żyły głównej dolnej jest zastawką szczątkową, która główną rolę spełniała w życiu wewnątrzmacicznym. Kierowała wówczas prąd krwi z żyły głównej dolnej przez drożny wtedy otwór owalny (w przegrodzie międzyprzedsionkowej) do lewego przedsionka.

Zastawka zatoki wieńcowej przysłania niecałkowicie ujście zatoki wieńcowej; podobnie jak poprzednia jest szczątkową pozostałością po prawej zastawce zatoki żylnej serca.

Rozwój układu krążenia (Evolutio systematis sanguiniferi)

Układ krążenia rozwija się już w 2 tygodniu rozwoju zarodkowego, a serce zaczyna się rozwijać w 3 tygodniu.

Materiałem twórczym jest tkanka mezodermalna. Pierwszym obrazem rozwoju są zgrupowania komórek mezenchymatycznych tworzące tzw. wyspy krwiotwórcze. Powstają

one zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz ciała zarodka - na ścianie woreczka żółtkowego

i szypuły brzusznej. Wyspa krwiotwórcza jest to grupa komórek, początkowo jednakowych, które później zaczynają się różnicować w ten sposób, że

komórki zewnętrzne ulegają spłaszczeniu i przekształcają się w komórki śródbłonka, a więc tworzą ścianę przyszłego naczynia, natomiast wewnątrz gromadzi

się nieco płynu, komórki się rozluźniają, zaczynają pływać w płynie, stając się pierwotnym zawiązkiem elementów morfotycznych krwi. Wyspy krwiotwórcze rozrastają się, łączą między sobą, wypączkowują z nich nowe naczynia i w efekcie powstają sieci kapilarne

o ścianach zbudowanych z pojedynczej warstwy komórek - odpowiednika śródbłonka naczyń definitywnych a wewnątrz są te pierwotne elementy komórkowe krwi. Takie sieci powstają na ścianie woreczka żółtkowego, szypuły brzusznej i w ciele zarodka. W miarę powiększania i rozrastania się tych sieci dochodzi do łączenia się ich między sobą. W sieciach tych następnie dochodzi do daleko idących zmian - przekształcają się dostosowując się do rozwoju narządów.

Pierwsze elementy komórkowe krwi powstają w obrębie wysp krwiotwórczych. W 2 miesiącu życia zarodkowego zaczyna się rozwijać wątroba, a później śledziona. Te dwa narządy przejmują na siebie rolę produkowania komórek krwi. W II połowie życia płodowego wątroba przestaje produkować komórki krwi, a śledziona przestaje

produkować wkrótce po urodzeniu.

W związku ze zmniejszeniem produkcji, w II połowie życia płodowego rozwija się szpik kostny, który przejmuje na siebie rolę narządu krwiotwórczego. Wyróżniamy 3 okresy produkcji elementów morfotycznych krwi:

I - okres mezoblastyczny - w wyspach krwiotwórczych

II - okres wątrobowo-śledzionowy

III - okres szpikowy

Pierwszym zawiązkiem serca jest tzw. płytka sercotwórcza utworzona przez sieci kapilar, które rozwijają się w części głowowej zarodka, w okolicy szyi, tuż pod rozwijającym się układem nerwowym,w otoczniu głowowego odcinka jelita pierwotnego.

Z tych sieci kapilar wykształcają się 2 naczynia kapilarne - aorty brzuszne - są to dwie cewy śródbłonkowe, które leżą obok siebie i następnie w pewnym odcinku łączą się ze sobą

i powstaje 1 naczynie nieparzyste zbudowana z 1 warstwy komórek, które jest zawiązkiem wsierdzia (cewa endokardialna).Komórki tworzących się naczyń są pochodzenia mezenchymalnego, w otoczeniu ich znajdują się nagromadzenia tkanki mezenchymatycznej, która pochodzi z podziału mezodermy na tzw. somatopleurę

i splanchnopleurę. Somatopleura wyściela wnętrze ciała zarodka (jamę ciała zarodkową), splanchnopleura otacza rozwijające się w ciele zarodka narządy a więcej jej znajdzie się w tym miejscu gdzie jest płytka sercotwórcza.

Splanchnopleura otaczająca zawiązek serca jest zawiązkiem mięśniówki serca i nasierdzia (otoczka myoepicardialna).Część jamy ciała oddziela się od reszty jamy ciała i staje się zawiązkiem przyszłej jamy osierdzia, do której serce się wpukla i w której się zaczyna rozwijać.

Równocześnie z rozwijającym się sercem powstaje tzw. przegroda poprzeczna, również pochodzenia mezenchymalnego,która wsuwa się pod serce i dzieli jamę ciała na 2 części: przyszłą klatkę piersiową i przyszłą jamę brzuszną. Przegroda poprzeczna rozwija się początkowo w części głowowej zarodka, a więc stosunkowo wysoko. Ta lokalizacja wiąże się np. z unerwieniem przyszłego serca definitywnego i przepony.

Rozwijający się zawiązek serca jest połączony ze ścianą grzbietową ciała zarodka pasmem tkanki mezenchymalnej, które nazywamy krezką grzbietową serca [mesocardium dorsalis].Krezka brzuszna nie istnieje.

W następnym etapie dochodzi do łączenia się zawiązku serca z rozwijającymi się

naczyniami.

Z sieci naczyń formują się wzdłuż linii środkowej ciała zarodka 2 naczynia tętnicze, biegnące po stronie grzbietowej zarodka w 2 aorty grzbietowe, które biegnąc w kierunku dogłowowym łukowato (później tt. I łuków skrzelowych) przechodzą w aorty brzuszne, dochodzące do zawiązku serca. Miejsce ich połączenia z zawiązkiem określa tzw. biegun tętniczy serca.

Jednocześnie rozwijają się naczynia żylne. Wyróżniamy 3 grupy tych naczyń:

1.Naczynia rozwijające się na ścianie woreczka żółtkowego tworzą żyły

żółtkowe.

2.Naczynia rozwijające się z tworzącym się łożysku tworzą 2 żż. pępowinowe

(pępkowe).

3.W obrębie ciała zarodka powstają tzw. żż. zasadnicze [vv. cardinales],biegnące

zarówno z dogłowowej jak i doogonowej części ciała zarodka. Te żyły

zbliżając się do zawiązku serca łączą się między sobą w żż. zasadnicze

wspólne prawą i lewą - czyli przewody żylne Cuviera. Te naczynia żylne

dochodzą do cewy sercowej, łączą się z nią i w ten sposób określają biegun

żylny serca.

Do pierwotnej zatoki żylnej uchodzi 6 żył.

- 2 żż. pępkowe [vv. umbilicales] - z łożyska

- 2 żż. żółtkowe [vv. vitellinae] - z pęcherzyka żółtkowego

- 2 żż. zasadnicze wspólne - z ciała zarodka - są to tzw. przewody Cuviera lub

vv. cardiales communes.

Żż.pępkowe - prawa bardzo wcześnie zanika (tzw. żyła Burowa).Lewa funkcjonuje do końca

okresu płodowego. Pozostałością po prawej żyły pępkowej jest lig.teres hepatis.

Żż.żółtkowe przekształcają się w łożysko żyły wrotnej.

Przewody Cuviera:

- z prawego rozwija się końcowy odcinek v. cava superior

- z lewego rozwija się: - lewy odcinek zatoki wieńcowej

- v. obliqua atrii sinistri

Z zastawki zatoki żylnej rozwijają się:

1.Crista terminalis

2.Zastawka żyły głównej dolnej Eustachiusza

3.Zastawka zatoki wieńcowej Tebezjusza

Pierwotna zatoka żylna składa się z 2 rogów i części środkowej. Lewy róg

zanika. Część środkowa przekształca się w bruzdę wieńcową. Prawy róg zostaje

wciągnięty w ścianę przedsionka prawego.

Wkrótce zaznacza się podział cewy sercowej na odcinki, idąc od tyłu (części

ogonowej zarodka) wyróżniamy:

1.Zatokę żylną [sinus venosus]

2.Wspólny przedsionek [atrium communis]

3.Wspólna komora [ventriculus communis]

4.Opuszka serca [bulbus cordis]

5.Wspólny pień tętniczy [truncus arteriosus communis]

Tak więc bezpośrednio po powstaniu zatoki żylne uchodzą do niej żż. żółtkowe, pępkowe

i zasadnicze wspólne. W miarę wzrostu cewy sercowej na długość w obrębie jamy osierdzia cewa ta tworzy pętle w kształcie litery "S", a następnie litery "U". Pomiędzy atrium communis a ventriculus communis na zewnątrz powstaje wgłębienie, któremu odpowiadają wzrastające wewnątrz poduszeczki wsierdziowe przednią i tylną. One powodują powstanie przewężenia między atrium communis a ventriculus communis - tzw. canalis atrio-ventricularis = kanał uszkowy [canalis auricularis].W dalszym rozwoju dolna część wspólnej komory się zwęża tworząc zawiązek koniuszka serca. Po jego prawej stronie zaznacza się wpuklenie, od którego do wewnątrz rozwija sie część mięśniowa przegrody międzykomorowej, jako zgrubienie wsierdzia z podrastającą mięśniówką, która jednakże nie dochodzi do kanału uszkowego,a więc nie dzieli komory wspólnej całkowicie. Rozwój tej przegrody następuje ok.7 tyg. życia zarodkowego.

Część błoniasta przegrody powstaje częściowo z części mięśniowej a częściowo z

tzw. przegrody spiralnej, która wyrasta ze ścian wspólnego pnia tętniczego i dzieli go na aortę wstępującą i pień płucny.

Jednocześnie z podziałem wspólnej komory zachodzi rozrost wspólnego przedsionka w kierunkach bocznych, tak że otacza bulbus cordis.

Następnie dochodzi do podziału kanału uszkowego przez rozrost poduszeczek wsierdziowych, które łączą się w środku tworząc septum transversum canalis auricularis czyli przegrodę pośrednią [septum intermedium] dzieląc kanał uszkowy na 2 ujścia przedsionkowo-komorowe. Dalszy wzrost poduszeczek prowadzi do rozwoju zastawek przedsionkowo-komorowych.

Podział wspólnego przedsionka

Ze ściany wspólnego przedsionka od strony głowowo-grzbietowej (tylno-górnej) uwypukla się fałd, który zdąża do septum transversum canalis auricularis. Fałd ten nosi nazwę przegrody pierwszej [septum primum].W miarę jak przegroda pierwsza zbliża się do przegrody poprzecznej kanału uszkowego, ulega przerwaniu u góry i powstaje otwór, który łączy prawy przedsionek z lewym, zwany foramen ovale I. Zanim septum primum zrośnie się z septum transversum canalis auricularis, zaczyna od strony głowowo-brzusznej (przednio -górnej) wyrastać przegroda druga [septum secundum],która rośnie ku dołowi i tyłowi, po prawej stronie w stosunku do septum primum. Septum II nie dochodzi do ściany przedsionka, pozostawiając otwór [foramen ovale secundum], który stanowi połączenie między oboma przedsionkami, które utrzymuje się do urodzenia. Zastawka dla foramen ovale secundum jest septum primum.

Foramen II jest położony poniżej foramen ovale I. Ponieważ septum primum stanowi zastawkę otworu owalnego II, foramen ovale II zamyka się dopiero wtedy gdy przegrody I i II zbliża się do siebie wskutek odwrócenia ciśnień w obu przedsionkach.

Rozrost przedsionków

rozwojowo właściwymi przedsionkami serca są późniejsze uszka prawe i lewe, natomiast pozostałą część późniejszego przedsionka prawego powstaje z wciągnięcia zatoki żylnej, a przedsionka lewego z wciągnięcia żył płucnych. Z tych wciągniętych części tworzy się gładka część przedsionków. Uszka natomiast zawierają równoległy układ beleczek mięśniowych tzw. mięśni grzebieniastych. Ujście zatoki żylnej na tylnej ścianie przedsionka prawego ma 2 zastawki. Po włączeniu zatoki żylnej w ścianę przedsionka prawego lewa zastawka częściowo zanika a częściowo współtworzy przegrodę międzyprzedsionkową, natomiast prawa zastawka dzieli się i powstaje z niej:

1.Crista terminalis

2.Zastawka ż. głównej dolnej Eustachiusza

3.Zastawka zatoki wieńcowej Tebezjusza

Początkowo do lewego przedsionka uchodzi 1 ż. płucna. Przedsionek, rozrastając się wciąga ściany tej żyły w swoją ścianę. Ta żyła dzieli się na 2 i po jej wciągnięciu wciągane są te 2 żyły, które znów dzielą się, każda na 2,ostatecznie więc do lewego przedsionka uchodzą 4 żż. płucne.

W obrębie wspólnego pnia tętniczego i opuszki dochodzi do wytworzenia się poduszeczek wsierdziowych rosnących od strony tylnej, brzusznej i obu stron bocznych, które zrastając się ze sobą przyjmują przebieg spiralny i ta spiralna przegroda [septum aortico-pulmonale] dzieli wspólną opuszkę i pień tętniczy na 2 naczynia. Przegroda ta ma kształt śmigła helikoptera, idąc od strony komory leży najpierw w płaszczyźnie czołowej, potem strzałkowej i następnie znowu czołowej.Dzięki temu,że ma przebieg spiralny,dochodzi do przydzielenia aorty do

lewej komory a pnia płucnego do komory prawej. Gdyby przegroda ta przebiegała prosto, aorta zostałaby przydzielona do komory prawej a pień płucny do lewej (wada rozwojowa - transpositio vasorum completa).

Po podziale wspólnego pnia tętniczego i opuszki na te 2 naczynia przez septum aortico-pulmonale, przegroda ta wrasta ku dołowi w kierunku części mięsnej przegrody międzykomorowej tworząc część błoniastą przegrody międzykomorowej, czyli ostatecznie kończy podział wspólnej komory.

W czasie gdy następuje różnicowanie i tworzenie się zastawek z poduszeczek wsierdziowych w obręb pierwotnego mięśnia sercowego wciska się warstwa tkanki łącznej, grupująca się wokół ujść i tworzących się zastawek, czyli wtórnie tworzy się szkielet serca. Ta tkanka łączna wnikając dzieli myocardium na część przynależną przedsionkom i część przynależną komorom.

Od wspólnego pnia tętniczego odchodzą:

2 aorty brzuszne, które wstępują w kierunku głowowym i w obrębie pierwszych łuków skrzelowych przechodzą w 2 aorty grzbietowe, które łączą się ze sobą tworząc jedną nieparzystą aortę grzbietową. Między każdą aortą brzuszną a grzbietową rozwijają się tętnice łuków skrzelowych.

Od aort grzbietowych odchodzi ok.25 par tt.segmentarnych.7 górnych par łączy się podłużnie biegnącym naczyniem i w ten sposób powstaje tętnica kręgowa. Następnie 6 górnych tt. segmentarnych zanika a z 7 pary powstają tt. podobojczykowe, przyczym początkowy odcinek prawej powstaje z 4 tętnicy łuku

skrzelowego.

Z kolejnych par tt. segmentarnych powstają kolejne tt. międzyżebrowe tylne i

lędźwiowe.

Od aorty grzbietowej odchodzą również gg. trzewne. Są to tt. żółtkowe i pępkowe.

Tt.pępkowe przekształcają się w t.krezkową górna

t.krezkową dolna

pień trzewny

Z tętnic pępkowych wskutek rozwoju kończyn dolnych wypączkowują tt. biodrowe

wspólne. Zakończeniem aorty grzbietowej jest aorta ogonowa, która przekształca

się w t. krzyżową środkową.

Tętnice łuków skrzelowych

1.W trakcie rozwoju tworzy się kolejnych 6 par tętnic łączących aorty brzuszne

z aortami grzbietowymi. W miarę dalszych zmian:

2.Tt.1,2 i 5 łuku skrzelowego zanikają.

3.Z dystalnego odcinka aorty brzusznej doprowadzającego krew do tt.1 i 2 łuku

skrzelowego powstaje a. carotis externa.

4.Z t.3 luku skrzelowego powstaje odcinek bliższy a. carotis interna. Dalszy

odcinek tej tętnicy powstaje z odcinka aorty grzbietowej leżącej dogłowowo od

3 łuku skrzelowego.

4.A.carotis communis powstaje z części aorty brzusznej, która doprowadzała krew

do 3 łuku skrzelowego.

5.Z t.4 lewego łuku skrzelowego powstaje część środkowa łuku aorty. Część

bliższa łuku aorty powstaje z podziału dystalnej części wspólnego pnia

tętniczego. Część dalsza łuku aorty powstaje z lewej aorty grzbietowej.

6.Z t.4 prawego łuku skrzelowego powstaje część bliższa a. subclavia dextra.

Oprócz tego a. subclavia dextra rozwija się z prawej aorty grzbietowej i 7

t. międzysegmentarnej prawej.

7.Krótki odcinek prawej aorty brzusznej, ogonowo od 4 łuku skrzelowego tworzy

truncus brachio-cephalicus.

8.Z t.6 łuku skrzelowego po stronie prawej powstaje t. płucna prawa a po stronie

lewej ductus arteriosus Botalli i t. płucna lewa.

Rozwój niektórych naczyń żylnych

1.Ż.szyjna wewnętrzna rozwija się z ż. zasadniczej przedniej.

2.Ż.ramienno-głowowa lewa - rozwija się z anastomozy między ż. zasadniczą wspólną

lewą z ż. zasadniczą przednią prawą.

3.Ż. ramienno-głowowa prawa rozwija się z części ż. zasadniczej przedniej prawej.

4.Ż. główna górna rozwija się z części ż. zasadniczej przedniej prawej i

ż. zasadniczej wspólnej prawej.

5.Ż.podobojczykowa rozwija się z ż. segmentarnej kończyny górnej.

6.Z ż. zasadniczej wspólnej lewej powstaje zatoka wieńcowa i żyła skośna

przedsionka lewego.

7.Z ż. zasadniczej wspólnej prawej powstaje dolny odcinek żyły głównej górnej.

Krążenie płodowe (circulatio foetalis)

Płód pobiera tlen i substancje odżywcze z krwi matki poprzez łożysko, tam także wydala produkty końcowej przemiany materii. Po urodzeniu ustrój wszystkie te czynności wykonuje za pomocą własnych narządów - tym zmianom czynnościowym po urodzeniu towarzyszą zmiany w budowie układu naczyniowego.

W okresie płodowym krew utlenowana i zaopatrzona w substancje odżywcze płynie do płodu dwiema żyłami pępkowymi (vv. umbilicales), dość szybko prawa żyła pępkowa zanika, natomiast do momentu porodu funkcjonuje lewa żyła. Lewa żyła pępkowa wchodzi do jamy brzusznej płodu przez pierścień pępkowy (anulus umbilicalis). W jamie brzusznej żyła kieruje się ku górze w kierunku wrót wątroby (porta hepatis) biegnąc w dolnym biegunie więzadła sierpowatego wątroby (lig. falciforme hepatis) i dochodzi do lewej gałęzi żyły wrotnej (v. portae). Tutaj strumień krwi dzieli się na dwie części : część krwi płynie przez wątrobę, wykonując normalne krążenie wrotne i 2-3 żyłami wątrobowymi wpływa do żyły głównej dolnej w miejscu jej przebiegu przez tylną część rowka strzałkowego prawego; pozostała część krwi przez tzw. przewód żylny (ductus venosus s. Aranti) [będący w sumie przedłużeniem żyły pępkowej] płynie bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Stąd też żyła główna dolna (uchodząca do prawego przedsionka) prowadzi krew utlenowaną z łożyska i krew żylną z krążenia wrotnego i innych swoich dopływów. Dzięki zastawce żyły głównej dolnej krew jest kierowana przez otwór owalny (foramen ovale) do lewego przedsionka (i tu miesza się z krwią żylną niesioną przez żyły płucne). Z lewego przedsionka krew płynie przez lewe ujście przedsionkowo-komorowe do lewej komory, a stąd aortą na obwód (rozgałęzienia aorty rozprowadzają krew po całym organizmie).

Do prawego przedsionka uchodzi także krew niesiona z “nadprzeponowych” partii ciała przez żyłę główną górną. Krew ta dostaje się przez prawe ujście przedsionkowo-komorowe do prawej komory, a stąd do pnia płucnego. Pojemność krążenia płucnego w okresie płodowym jest niewielka ze względu na obkurczenie naczyń, stąd też większość krwi płynie poprzez przewód tętniczy (ductus arteriosus s. Botalli) do łuku aorty i stąd dochodzi na obwód (przewód tętniczy łączy rozwidlenie pnia płucnego bądź początkowy odcinek lewej tętnicy płucnej z wklęsłością łuku aorty). Odtlenowana krew odpływa z płodu dwiema tętnicami pępkowymi (aa. umbilicales) (odchodzącymi od tt. biodrowych wewnętrznych, a te od wspólnych od aorty brzusznej). Tętnice pępkowe przechodzą przez pierścień pępkowy i w sznurze pępowinowym dochodzą do łożyska.

Pozostałości po krążeniu płodowym

1. po pierścieniu pępkowym - pępek (umbilicus)

2. po żyle pępkowej prawej - żyły przypępkowe (vv. paraumbilicales s. Burowa i Sappey'a)

3. po żyle pępkowej lewej - więzadło obłe wątroby (lig. teres hepatis)

4. po przewodzie żylnym - więzadło żylne (lig. venosum)

5. po zastawce żyły głównej dolnej - szczątkowa zastawka żyły głównej dolnej

6. po otworze owalnym - dół owalny i jego rąbek (fossa ovalis et limbus fossae ovalis)

7. po tętnicach pępkowych - więzadła pępkowe boczne (lub przyśrodkowe) (ligg. umbilicalia lateralia s. medialia)

Unaczynienie serca

Unaczynienie tętnicze : pochodzi od tętnic wieńcowych (aa. coronariae), nazwanych tak, bo ich początkowe odcinki niby wieńcem obejmują serce.

Lewa tętnica wieńcowa (arteria coronaria sinistra) rozpoczyna się w lewej zatoce aorty. Krótki pień tętnicy (ok. 1 cm) biegnie między lewym uszkiem a pniem płucnym w stronę bruzdy wieńcowej (sulcus coronarius) i dzieli się na gałąź okalającą (ramus circumflexus) oraz gałąź międzykomorową przednią (ramus interventricularis anterior).

Gałąź międzykomorowa przednia biegnie w bruździe międzykomorowej przedniej aż do wcięcia koniuszka serca, gdzie często zespala się z gałęzią międzykomorową tylną prawej tętnicy wieńcowej. Tetnicy towarzyszy żyła wielka serca (v. cordis magna), naczynia chłonne oraz liczne gałązki nerwowe splotu sercowego wraz z komórkami zwojowymi. Oddaje gałęzie :

• prawe (do komory prawej, w tym gałązkę stożka tętniczego)

• lewe (4 - 6 do komory lewej)

• przegrodowe przednie (8 - 15: zaopatrują mniej więcej 2/3 przednie przegrody międzykomorowej)

Gałąź okalająca z początku ukryta pod lewym uszkiem, biegnie w lewą stronę w bruździe wieńcowej miedzy lewym przedsionkiem a lewą komorą na powierzchni mostkowo-żebrowej, a następnie na powierzchni tylnej, kończąc się na powierzchni przeponowej, nie dochodzi do bruzdy międzykomorowej tylnej. Gałęzi okalającej towarzyszy żyła sercowa mała (vena cordis parva), naczynia chłonne oraz gałązki splotu sercowego z komórkami zwojowymi. Oddaje gałęzie :

• wstępujące (zaopatrują lewy przedsionek)

• zstępujące (do lewej komory)

Zakres zaopatrzenia lewej tętnicy wieńcowej

• lewy przedsionek

• lewa komora (z wyjątkiem części ściany tylnej)

• część przedniej ściany prawej komory

• 2/3 przednie przegrody międzykomorowej

• mięsień brodawkowaty przedni prawej komory

• mięsień brodawkowaty przedni lewej komory

• gałąź przednia i przegrodowa lewej odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego.

Prawa tętnica wieńcowa (arteria coronaria dextra) rozpoczyna się w prawej zatoce aorty, biegnie z początku między prawym uszkiem a stożkiem tętniczym prawym, a następnie w bruździe wieńcowej między prawym przedsionkiem a prawą komorą i wchodzi na powierzchnię przeponową serca do bruzdy międzykomorowej tylnej jako gałąź międzykomorowa tylna (ramus interventricularis posterior), dochodząc do wcięcia koniuszka serca. Druga gałąź nieraz tej samej grubości, biegnie w bruździe wieńcowej w przedłużeniu głównego pnia. Gałęzi międzykomorowej tylnej towarzyszy żyła sercowa średnia (v. cordis media), naczynia chłonne i gałązki nerwowe splotu sercowego wraz z licznymi komórkami zwojowymi. Oddaje gałęzie :

• wstępujące (do prawego przedsionka)

• zstępujące (do przedniej ściany, prawego brzegu i ściany tylnej prawej komory)

• boczne : prawe i lewe (do obu komór)

• przegrodowe tylne (do 1/3 tylnej przegrody międzykomorowej oraz większości struktur układu przewodzącego serca)

Zakres zaopatrzenia prawej tętnicy wieńcowej

• prawy przedsionek

• prawa komora (z wyjątkiem części ściany przedniej)

• część powierzchni przeponowej komory lewej

• mięsień brodawkowaty tylny komory lewej

• mięśnie brodawkowate tylny i przegrodowy komory prawej

• 1/3 tylna przegrody międzykomorowej

• układ przewodzący serca z wyjątkiem gałęzi przedniej i przegrodowej lewej odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego.

Odpływ krwi żylnej : krew z większych żył uchodzi do prawego przedsionka za pośrednictwem zatoki wieńcowej (sinus coronarius) przyjmującej około 60% krwi żylnej z serca. Mniejsze żyły, żyły serca przednie (venae cordis anteriores) i żyły sercowe najmniejsze (venae cardiacae minimae), niosące ok. 40% krwi z serca uchodzą na ogół bezpośrednio do prawego przedsionka, choć także do pozostałych jam serca.

Zatoka wieńcowa (sinus coronarius) będąca pozostałością lewego rogu zatoki żylnej serca, leży na powierzchni przeponowej serca w rowku wieńcowym między komorą lewą a przedsionkiem lewym, w przedłużeniu żyły wielkiej serca. Uchodzi do prawego przedsionka, a ujście jest zaopatrzone w zastawkę (valvula sinus coronarii). Także w miejscu przejścia żyły wielkiej serca w zatokę wieńcową znajduje się w ok. 75% zastawka.

Dopływy zatoki wieńcowej :

• żyła sercowa wielka (vena cardiaca magna) rozpoczyna się w okolicy wcięcia koniuszka serca na powierzchni mostkowo-żebrowej; biegnie ku górze w bruździe międzykomorowej przedniej, towarzysząc gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej. Nastepnie wchodzi do bruzdy wieńcowej i biegnie tam w towarzystwie gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej między lewym przedsionkiem a lewą komorą. Na powierzchni przeponowej uchodzi do zatoki wieńcowej. Prowadzi krew głównie z lewej części serca, tylnej części przegrody międzykomorowej i częściowo z komory prawej.

• żyła sercowa mała (vena cardiaca parva) biegnie na powierzchni przeponowej serca między prawym przedsionkiem a prawą komorą, w towarzystwie tętnicy wieńcowej prawej. Uchodzi od prawej strony do zatoki wieńcowej.

• żyła sercowa średnia (vena cardiaca media) rozpoczyna się w okolicy wcięcia koniuszka serca i biegnie w bruździe międzykomorowej tylnej w towarzystwie gałęzi miedzykomorowej tylnej prawej tętnicy wieńcowej i uchodzi do zatoki wieńcowej. Prowadzi krew z tylnych powierzchni obu komór i tylnej części przegrody międzykomorowej.

• żyła tylna lewej komory (vena posterior ventriculi sinistri) biegnie na tylnej powierzchni lewej komory, uchodząc do zatoki wieńcowej lub w 20% do żyły wielkiej serca.

• żyła skośna lewego przedsionka (vena obliqua atrii sinistri) rozpoczyna się na powierzchni bocznej lewego przedsionka, biegnie w dół i na prawo, uchodząc do zatoki wieńcowej.

Ponadto krew ze ściany serca odpływa :

• żyłami sercowymi przednimi (venae cardiacae anteriores) rozpoczynającymi się na ścianie przedniej prawej komory, po przekroczeniu bruzdy wieńcowej uchodzą do prawego przedsionka.

• żyłami sercowymi najmniejszymi (venae cardiacae minimae)zbierającymi krew ze ścian serca i uchodzącymi bezpośrednio do obu przedsionków i obu komór.

Naczynia chłonne serca

Chłonka z serca odpływa początkowo naczyniami chłonnymi włosowatymi, które układają się w trzy sieci : podwsierdziową, mięśniową (środkową) i podnasierdziową. Odprowadzające naczynia chłonne układają się na ogół powierzchownie, towarzysząc gałęziom tętnic wieńcowych.

• w bruździe międzykomorowej przedniej układają się naczynia prowadzące chłonkę z przednich powierzchni obu komór.

• W bruździe międzykomorowej tylnej, a nastepnie w bruździe wieńcowej układa się naczynie odprowadzające chłonkę z tylnej powierzchni lewej komory.

Oba powyższe spływy chłonki łączą się pod lewym uszkiem w główne naczynie chłonne serca lewe - uchodzi ono do jednego z węzłów tchawiczo-oskrzelowych lub przytchawiczych.

- naczynia chłonne z tylnej, a częściowo i przedniej powierzchni prawej komory łączą się w główne naczynie chłonne prawe. Rozpoczyna się ono na tylnej stronie serca w bruździe miedzykomorowej tylnej i po dojściu do uszka prawego przechodzi na przednią stronę aorty i uchodzi do górnego węzła chłonnego śródpiersiowego przedniego.

Unerwienie serca

Splot sercowy (plexus cardiacus) powstaje przez wymieszanie :

1. współczulnych nerwów sercowych, będących włóknami sympatycznymi pozazwojowymi, pochodzącymi ze wszystkich trzech zwojów szyjnych oraz z czterech górnych zwojów pier­siowych pni sympatycznych (wg. podręcznika 2- 4 górnych zwojów). Stąd noszą one miano : nerwy sercowe szyjne, górne, środkowe i dolne (bo parzyste) - (nervi cardiaci cervicales supe­riores, medii et inferiores) oraz nerwy sercowe piersiowe (nervi cardiaci thoracici).

2. przywspółczulnych gałęzi sercowych, które są włóknami parasympatycznymi przedzwojo­wymi i wywodzą się głównie od nerwów błędnych. Gałęzie sercowe dzielimy na górne, środ­kowe i dolne (rami cardiaci superiores, medii et inferiores); (wg. podręcznika wyróżniamy je­dynie gałęzie sercowe szyjne górne i dolne oraz gałęzie sercowe piersiowe). Gałęzie sercowe górne odchodzą od pnia nerwu błędnego w bezpośrednim sąsiedztwie ggl. nodosum, gałęzie sercowe środkowe odchodzą na odcinku między ggl nodosum, a odejściem nerwu krtanio­wego wstecznego i wreszcie gałęzie sercowe dolne odchodzą bezpośrednio od nerwu krta­niowego wstecznego lub pnia nerwu błędnego w bezpośrednim sąsiedztwie odejścia n. krta­niowego wstecznego (wg. podręcznika gałęzie sercowe szyjne górne odchodzą między ner­wem krtaniowym górnym i wstecznym, przeważnie poniżej zwoju węzłowego, niekiedy bez­pośrednio od nerwu krtaniowego górnego; gałęzie sercowe szyjne dolne odchodzą od nerwu krtaniowego wstecznego; wreszcie gałęzie sercowe piersiowe odchodzą nieco poniżej odejścia nerwu krtaniowego wstecznego).

Splot sercowy jest największym splotem autonomicznym uzwojonym klatki piersiowej. Ana­tomicznie wyróżniamy w nim część głęboką i powierzchowną. Mniejsza część powierzchowna leży w jamie klatki piersiowej, w śródpiersiu przedtchawiczym, pokrywając wklęsłą po­wierzchnię łuku aorty i miejsce podziału pnia płucnego. Część głęboka leży w śródpiersiu dol­nym środkowym w worku osierdziowym między aortą wstępującą a żyłami płucnymi. Na te­renie części powierzchownej mogą się znajdować dwa zwoje sercowe (ganglia cardiaca), po­nadto w splocie mogą występować także inne mniejsze zwoje.

Wg. podręcznika do części powierzchownej wnikają zwykle lewy nerw sercowy szyjny górny oraz gałąź sercowa szyjna dolna lewego nerwu błędnego. Przywspółczulne włókna przedzwo­jowe kończą się w komórkach zwojowych splotu sercowego lub w komórkach splotów śród­ściennych uzwojonych ścian serca (szczególnie bogato występujących w przedsionkach serca).

Z obu części splotu sercowego wychodzą sploty towarzyszące naczyniom wieńcowym, zwane dawniej splotami wieńcowymi serca przednim i tylnym. Gałęzie wychodzące ze splotów wy­twarzają sploty wtórne : splot nasierdziowy (pl. epicardiacus), śródsierdziowy (pl. myocardia­cus) i podwsierdziowy (pl. subendocardiacus).

Zmienność położenia i kształtu serca

U dziecka wskutek wyższego ustawienia przepony serce jest położone bardziej poziomo, a koniuszek może leżeć nawet w IV lewej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lewej. Kształt serca u noworodka jest bardziej zbliżony do kulistego. U osób starszych serce leży bardziej pionowo, a koniuszek może znajdować się nawet w VI przestrzeni międzyżebrowej. U osób astenicznych serce leży bardziej pionowo (serce wiszące), a u pyknicznych bardziej poziomo (serce leżące). W czasie wydechu serce układa się bardziej poziomo, a podczas wdechu koniuszek się obniża i przesuwa przyśrodkowo. W czasie skurczu komór przedsionki się rozszerzają, wypełniają się krwią, podstawa komór przesuwa się w kierunku koniuszka, a sam koniuszek nie zmienia położenia.

Cykl pracy serca

• skurcz przedsionków : 0,15 sek.

• skurcz komór : 0,30 sek.

• pauza (cisza elektryczna) : 0,40 sek.

1). W okresie spoczynkowym krew przepływa z przedsionków do komór przez otwarte ujścia przedsionkowo-komorowe dzięki różnicy ciśnień. Okres ten nazywamy fazą szybkiego wypełniania komór.

2). Skurcz przedsionków - dopełnia komory krwią.

3). Skurcz izowolumetryczny komór (wzrasta napięcie mięśniówki, przy stałej długości włókien mięsnych)

• zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych

• pod koniec skurczu izowolumetrycznego otwarcie zastawek tętniczych

4). Skurcz izotoniczny komór (napięcie mięśniówki stałe, przy skracającej się długości włókien mięsnych)

5). Okres protodiastoliczny (przedrozkurczowy)

6). Zamknięcie zastawek tętniczych

7). Szybkie wypełnianie komór (jak w punkcie 1).

W czasie skurczu komór krew napływa z pni żylnych do przedsionków (zastawki przedsionkowo-komorowe są w tym czasie zamknięte). W momencie rozkurczu ciśnienie w komorze spada, a ciśnienie w przedsionku zaczyna stopniowo przewyższać ciśnienie panujące w komorze. Spada napięcie ścian komór, otwierają się zastawki przedsionkowo-komorowe, do komór jest wtłaczany pod ciśnieniem słup krwi. Prąd krwi odchyla płatki zastawek przedsionkowo-komorowych do światła komór.

Skurcz komór rozpoczyna się od wierzchołka komór i od warstw najbardziej wewnętrznych aż do najbardziej zewnętrznych. W czasie skurczu obniża się podstawa komór. Spomiędzy beleczek mięsnych zostają “wyciśnięte” drobne porcje krwi zalegające tam wcześniej, a następnie dzięki prawu Pascala, krew równomiernie napiera na ściany serca, działając również na okolicę ujść żylnych. Dochodzi do zawirowań w przestrzeni między płatkami zastawek przedsionkowo-komorowych, a ścianą komór, co prowadzi do ich zamknięcia. Na ich ewentualne wynicowanie do światła komór nie pozwalają struny ścięgniste.

W momencie gdy ciśnienie w komorze nie równoważy ciśnienia w pniu tętniczym (tj. ciśnienie w tętnicy jest wyższe), otwierają się zastawki półksiężycowate i krew wypływa z komór.

Krew “wystrzelona” z komory przy jej skurczu próbuje się cofnąć wypełniając zatoki Valsalvy i zamyka zastawki półksiężycowate, a cykl się powtarza.

Tony serca

Osłuchując serce słyszymy tzw. tony serca :

Ton I (skurczowy) - dłuższy i niższy - jest spowodowany głównie zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych.

Ton II (rozkurczowy) - krótszy i wyższy - jest spowodowany głównie zamknięciem zastawek tętniczych.

W przypadku wad serca słyszymy zjawiska patologiczne zwane szmerami.

Wady wrodzone serca (vitia cordis congenita)

Anatomicznie można tu wyróżnić wady wynikające z nieprawidłowego położenia, nieprawidłowego kształtowania się przegród serca i wady wynikające z przetrwania stosunków płodowych.

1. Wady związane z nieprawidłowym położeniem serca

1. dextrocardia

2. dextrocardia cum situs viscerum inversus

3. dextroversia

4. sinistroversia

5. ectopia cordis cervicalis

2. Wady związane z rozwojem przegród

1. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (w części górnej, środkowej lub dolnej tej przegrody. Brak przegrody międzyprzedsionkowej : cor trioculare biventriculare)

2. przetrwały kanał uszkowy, czyli przetrwałe wspólne ujście przedsionkowo-komorowe

3. ubytek w przegrodzie międzykomorowej (w części błoniastej lub mięśniowej. Brak przegrody międzykomorowej : cor trioculare biatriatum)

4. przetrwały wspólny pień tętniczy

5. przełożenie wielkich naczyń (transpositio vasorum)

6. trilogia, tertralogia (ubytek części błoniastej przegrody międzykomorowej, aorta jeździec tzn. wychodząca znad obu komór, zwężenie podzastawkowe pnia płucnego, przerost prawej komory) i pentalogia Fallota

7. zwężenie ujść przedsionkowo-komorowych

8. zespół Lutenbachera (zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, niedorozwój lewej komory, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, poszerzenie pnia płucnego)

9. zespół Ebsteina - wada zastawki trójdzielnej

3. Wady wynikające z przetrwałych stosunków płodowych

1. przetrwały kanał uszkowy

2. przetrwały wspólny pień tętniczy

3. przetrwały otwór owalny

4. przetrwały przewód tętniczy Botalla

Przewód tętniczy Botalla rozwija się z tętnicy VI lewego łuku skrzelowego. Początkowo łączy pień płucny (a nastepnie początkowy odcinek lewej tętnicy płucnej) z wklęsłością łuku aorty. W życiu płodowym dzięki niemu większość krwi wypływającej z prawej komory może ominąć krążenie płucne (płód nie “oddycha” płucami) i dostać się do aorty. Przewód powinien zarosnąć w ciągu ok. 24h po urodzeniu. Jeżeli pozostanie drożny, to dochodzi do przecieku krwi z aorty do tętnicy płucnej lewej i dalej do pnia płucnego. Ponieważ ciśnienie w aorcie jest kilka razy wyższe ( 5 - 6 x) niż w pniu płucnym prowadzi to do nadciśnienia płucnego. Wskutek wtórnego przerostu prawej komory może też dojść do odwrócenia przecieku (wada sinicza).

Kliniczny podział wad serca :

1. wady bezsinicze

• zwężenie aorty

• zwężenie pnia płucnego

• zwężenie ujść przedsionkowo-komorowych

• nieprawidłowe położenia serca

2. wady z okresową sinicą

• ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej

• ubytki w przegrodzie międzykomorowej

• przetrwały przewód tętniczy Botalla

3. wady ze stałą sinicą

• zespoły Fallota

• przełożenie naczyń wielkich

Topografia i podział aorty w klatce piersiowej

Aorta dzieli się na kilka odcinków : odróżnia się aortę wstępującą (aorta ascendens), łuk aorty (arcus aortae) i aortę zstępującą (aorta descendens), w której wyróżniamy dwie części :

• aortę piersiową (aorta thoracica)

• ­aortę brzuszną (aorta abdominalis)

1. Aorta wstępująca : wychodzi z lewej komory serca (jej ujście rzutujemy za mostkiem na wysokości III przestrzeni międzyżebrowej. Stąd biegnie do góry na prawo i do tyłu do wysokości II stawu mostkowo-żebrowego, gdzie przechodzi w łuk aorty. Jest całkowicie pokryta workiem osierdziowym. Oddaje :

• tętnicę wieńcową prawą

• tętnicę wieńcową lewą

Od tyłu sąsiaduje z lewym przedsionkiem, oddzielona od niego zatoką poprzeczną osierdzia ; z przodu pokrywa ją pień płucny i prawe uszko (wyżej : osierdzie, opłucna prawa, przedni brzeg prawego płuca, pozostałości grasicy i tkanka tłuszczowa). Z prawej strony sąsiaduje z żyła główną górną i prawym uszkiem, a z lewej z pniem płucnym.

2. Łuk aorty : łączy aortę wstępującą ze zstępującą. Rozpoczyna się na poziomie II stawu mostkowo-żebrowego po stronie prawej i biegnie ku górze, ku tyłowi i w stronę lewą do przodu od tchawicy oraz lewego obwodu przełyku i wreszcie kieruje się ku dołowi, kończąc się na stronie lewej trzonu Th₃ lub Th₄ (wg. podręcznika), gdzie przedłuża się w aortę zstępującą. Najwyższy punkt górnego wypukłego brzegu łuku leży ok. 2 - 3 cm poniżej górnego brzegu mostka. Z przodu i po lewej łuk aorty sąsiaduje z : lewą żyłą ramienno-głowową, lewym nerwem błędnym; z tyłu i po prawej sąsiaduje z tchawicą, lewym brzegiem przełyku, przewodem piersiowym i splotem sercowym. Pozostałe informacje : patrz rozdział płaszczyzna tętnic.

3. Część piersiowa aorty zstępującej : przebiega w śródpiersiu tylnym. Rozpoczyna się na wysokości Th_3/4 (lub nawet Th₅ wg. podręcznika), a kończy przy przejściu przez rozwór aortowy na wysokości Th₁₂, przechodząc w aortę brzuszną. Począwszy od wysokości Th₈ leży przed kręgosłupem, do przodu od przełyku. Stosunek aorty piersiowej do przełyku jest zmienny : w górnej części aorta przylega do lewego obwodu przełyku, biegnie skośnie w dół i przyśrodkowo, wsuwając się między przełyk i kręgosłup; przy przejściu przez przeponę aorta leży do tyłu i nieco po prawej od przełyku.

Z przodu, idąc od góry aorta piersiowa sąsiaduje z : korzeniem lewego płuca, osierdziem, przełykiem oraz przeponą; z tyłu : do kręgosłupa, żyły nieparzystej krótkiej i ż. nieparzystej krótkiej dodatkowej; po prawej sąsiaduje z ż. nieparzystą i przewodem piersiowym; po lewej z lewym płucem i opłucną ścienną śródpiersiową lewą. Gałęzie :

a). gałęzie trzewne :

• gg. (tętnice) oskrzelowe (lewe) (rami bronchiales) (Uwaga ! wg. podręcznika gałęzie oskrzelowe od aorty piersiowej odchodzą do obu płuc)

• gg. przełykowe (rami esophageales)

• gg. środpiersiowe (rami mediastinales)

• gg. osierdziowe (rami pericardiaci)

b). gałęzie ścienne :

• tętnice przeponowe górne (aa. phrenicae superiores)

• tętnice międzyżebrowe tylne III - XI (aa. intercostales posteriores)

• tętnice podżebrowe (aa. subcostales)

Przełyk

Jest rurą mięśniowo-błoniastą łączącą gardło z żołądkiem, długości ok. 25 - 30 cm. Średnica waha się w zależności od stanu napięcia mięśniówki od 13 - 25 mm. Rozpoczyna się ku tyłowi od chrząstki pierścieniowatej krtani na wysokości C6. Kończy się u dołu na wysokości Th11 (wg. podręcznika Th10 lub Th11) łącząc się z wpustem żołądka. Miejsce to w rzucie na ścianę przednią klatki piersiowej znajduje się na poziomie podstawy wyrostka mieczykowatego nieco na lewo od linii pośrodkowej.

Anatomicznie wyróżniamy : 1. część szyjną - na odcinku od chrząstki pierścieniowatej do po­ziomu wcięcia szyjnego rękojeści mostka (Th2/Th3).

2. część piersiową - od wcięcia szyjnego rękojeści mostka do rozworu przełykowego.

3. część brzuszną - zawartą między przeponą a żołądkiem.

Niekiedy wyróżnia się także część przeponową.

Umocowanie : 1. połączenie z gardłem i powierzchnią tylną chrząstki pierścieniowatej krtani (dzięki czemu w czasie połykania przełyk jest "podciągany" ku górze).

2. połączenie z żołądkiem oraz fałdami otrzewnej dochodzącymi do przełyku.

3. połączenie poprzez pasma łącznotkankowe i mięsne gładkie na całej długości z otaczają­cymi narządami.

Zwężenia : 1. zwężenie górne - leży na poziomie C6 przy przejściu gardła w przełyk (wywołane przez czynnościowy mięsień zwieracz przełyku).

2. zwężenie środkowe - na wysokości Th4 (rozdwojenie tchawicy), gdzie aorta zstępująca od lewej i tyłu, a lewe oskrzele główne od przodu obejmują przełyk (stąd niektóre podręczniki zachodnie opisują cztery zwężenia przełyku - drugie wywołane przez aortę i trzecie wywołane przez lewe oskrzele główne).

3. zwężenie dolne - około 3 cm powyżej wpustu (stąd niekoniecznie na poziomie rozworu przełykowego) - wysokość Th10 - jest również zwężeniem czynnościowym wywołanym napię­ciem mięśniówki okrężnej.

Budowa :

Ściana przełyku jest zbudowana z : 1. błony śluzowej, 2. błony podśluzowej, 3. błony mię­śniowej, 4. błony zewnętrznej (przydanki).

Błona mięśniowa składa się z warstwy zewnętrznej o przebiegu podłużnym i warstwy we­wnętrznej o przebiegu okrężnym. Histologicznie górna 1/4 błony mięśniowej jest zbudowana z mięśniówki poprzecznie prążkowanej, kolejna 1/4 jest zbudowana z włókien mięśniowych poprzecznie prążkowanych i gładkich i wreszcie 1/2 dolna składa się z mięśniówki gładkiej.

Topografia :

Część szyjna - z tyłu przylega do blaszki przedkręgowej powięzi szyjnej, a przez nią do krę­gów kręgosłupa. Z przodu sąsiaduje z tchawicą. W rowku między tchawicą i przełykiem obustronnie biegną nerwy krtaniowe wsteczne. Z obu stron u góry przylegają płaty boczne tarczycy. Również z boku biegną tętnice szyjne wspólne.

Część piersiowa - do przodu od kręgów kręgosłupa, a począwszy od Th8 do przodu od aorty piersiowej. Wzdłuż tylnej ściany przełyku, w rowku między nim a aortą piersiową leży prze­wód piersiowy. Z tyłu przełyku po stronie prawej biegnie vena azygos. Z przodu do poziomu Th4 znajduje się tchawica i lewe oskrzele główne. Na tej samej wysokości z lewej strony leży łuk aorty. Poniżej rozdwojenia tchawicy przełyk z przodu sąsiaduje z osierdziem ściennym, na tym samym poziomie do przełyku dochodzą również nerwy błędne (nerw błędny prawy na tyl­nej powierzchni przełyku, a lewy na przedniej). Ściany boczne przełyku sąsiadują

z opłucnymi ściennymi śródpiersiowymi.

Część brzuszna - z tyłu zrasta się z odnogą lewą przepony, z przodu przylega do płata ogo­niastego i lewego płata wątroby.

Unaczynienie :

Przełyk jest unaczyniony przez gałęzie przełykowe od : tętnic tarczowych dolnych i szyjnych głębokich (w odcinku szyjnym), od aorty piersiowej i tętnic oskrzelowych lewych (w klatce piersiowej), tętnicy żo­łądkowej lewej i tętnicy przeponowej dolnej lewej (w jamie brzusznej).

Odpływ krwi żylnej : rozpoczyna się obfitymi splotami żylnymi, położonymi w błonie podśluzowej przełyku. Ze splotów wychodzą drobne żyły przełykowe, które w odcinku szyjnym uchodzą do żył tarczowych dolnych; z odcinka piersiowego do żyły nieparzystej

i nieparzystej krótkiej, a z odcinka brzusznego do żyły żołądkowej lewej (a za jej pośrednictwem do żyły wrotnej).

Odpływ chłonki : z części szyjnej - do węzłów chłonnych szyjnych głębokich; z odcinka piersiowego - do węzłów chłonnych śródpiersiowych tylnych, a z odcinka brzusznego do węzłów chłonnych żołądkowych górnych.

Unerwienie przełyku :

• unerwienie ruchowe (somatomotoryczne) mięśniówki poprzecznie prążkowanej pochodzi od nn. krtaniowych wstecznych (od nn. błędnych), prowadzących neuryty jądra dwuznacznego n. błędnego (prawdopodobnie także neuryty jądra czaszkowego nerwu dodatkowego).

• mięśniówka gładka i błona śluzowa przełyku są unerwione autonomicznie przez gałęzie dochodzące bezpośrednio z nn. błędnych (poprzez sploty przełykowe przedni i tylny) [prowadzą włókna parasympatyczne przedzwojowe] oraz gałęzie dochodzące od zwojów przykręgowych pni sympatycznych w odcinku piersiowym (prowadzą włókna sympatyczne pozazwojowe). W ścianie przełyku leżą dwa sploty śródścienne uzwojone : Auerbacha (między warstwami mięśniówki) i Meissnera (w błonie podśluzowej). Włókna parasympatyczne przedzwojowe maja synapsę z komórkami zwojów leżących na terenie tych splotów. Włókna pozazwojowe ze splotu Auerbacha dochodzą do mięśniówki gładkiej, a włókna ze splotu Meissnera do błony śluzowej przełyku.

Żyły nieparzyste

Żyła nieparzysta

Zarówno żyła nieparzysta, jak i żyła nieparzysta krótka powstają z górnych odcinków żż. zasadniczych tylnych. Żyła nieparzysta rozpoczyna się pod prawym więzadłem łukowatym przyśrodkowym przepony (łukiem lędźwiowo-żebrowym przyśrodkowym). Powstaje z połączenia :

a). żyły lędźwiowej wstępującej prawej (tzw. korzeń zewnętrzny) - biegnie najczęściej wraz z nerwem trzewnym większym (przez szczelinę przyśrodkową odnogi prawej części lędźwiowej przepony).

b). żyłki odchodzącej od powierzchni tylnej żyły głównej dolnej na poziomie L₂ lub z żyły nerkowej prawej (tzw. korzeń wewnętrzny) - do klatki przechodzi także przez odnogę prawą przepony. Do korzenia zewnętrznego uchodzi między żyłą międzyżebrową tylną XII a XI.

Żyła nieparzysta biegnie ku górze wzdłuż prawego obwodu przednio-bocznej powierzchni trzonów kręgów. Po dojściu do wysokości Th_4-5 odchyla się ku przodowi i zataczając łuk nad korzeniem prawego płuca uchodzi do tylnego obwodu żyły głównej górnej, na wysokości mostkowego przyczepu prawej chrząstki żebrowej drugiej.

Powierzchnię tylną żyły krzyżują tętnice międzyżebrowej tylne prawe, z boku przykrywa ją opłucna ścienna śródpiersiowa prawa, natomiast przyśrodkowo sąsiaduje z aortą piersiową

i przewodem piersiowym. Z przodu sąsiaduje z przełykiem oddzielona od niego zachyłkiem żebrowo-śródpiersiowym tylnym (z. śródpiersiowo-kręgowym).

Dopływy :

- ścienne : 1. żyła przeponowa górna prawa

2. żyła międzyżebrowa górna prawa (z połączenia żył międzyżebrowych tylnych prawych I - III, czasem IV)

3. żyły międzyżebrowe tylne prawe IV (V) - XI

• 4. żyła podżebrowa prawa

• 5. sploty żylne kręgowe zewnętrzne

- trzewne 6. żyły przełykowe

7. żyły oskrzelowe prawe

8. żyły osierdziowe

9. żyły śródpiersiowe

10. żyła nieparzysta krótka

11. często żyła nieparzysta krótka dodatkowa

Żyła nieparzysta krótka

Powstaje analogicznie jak po prawej stronie z dwóch korzeni : ż. lędźwiowej wstępującej lewej i gałęzi (dopływu) ż. nerkowej lewej. Przechodzi do klatki piersiowej pod lewym więzadłem łukowatym przyśrodkowym (łukiem lędźwiowo-żebrowym przyśrodkowym lewym). Biegnie ku górze na lewo od aorty piersiowej, po przednio-bocznej stronie lewego obwodu kręgów piersiowych. Na wysokości Th₈ przechodzi na prawą stronę kręgosłupa uchodząc do żyły nieparzystej (na tym poziomie układa się ku tyłowi od aorty piersiowej, przełyku oraz przewodu piersiowego).

Dopływy :

- ścienne : 1. żyła przeponowa górna lewa

2. żyły międzyżebrowe tylne lewe VII - XI

• 3. żyła podżebrowa lewa

• 4. sploty żylne kręgowe zewnętrzne

- trzewne 5. żyły przełykowe

6. żyły śródpiersiowe

• 7. bardzo często żyła nieparzysta krótka dodatkowa

Żyła nieparzysta krótka dodatkowa

Biegnie z góry ku dołowi na przednio-bocznej stronie lewego obwodu trzonów kręgów piersiowych. Ma u góry połączenie z żyłą ramienno-głowową lewą lub podobojczykową lewą. Na wysokości Th₇ - Th₈ uchodzi do ż. nieparzystej krótkiej lub przechodzi na prawą stronę uchodząc bezpośrednio do żyły nieparzystej.

Dopływy :

• ścienne : 1. żyła międzyżebrowa górna lewa

2. żyły międzyżebrowe tylne lewe V - VI

• 3. sploty żylne kręgowe zewnętrzne

- trzewne 4. żyły przełykowe

5. żyły śródpiersiowe

6. żyły oskrzelowe lewe

Przewód piersiowy

Jest największym naczyniem chłonnym ustroju. Ma dł. 38 - 45 cm i szerokość ok. 2 - 4 mm. Powstaje z połączenia dwóch pni lędźwiowych (trunci lumbales) oraz jednego lub dwóch pni jelitowych (truncus intestinalis). Poszerzone miejsce połączenia wymienionych pni nosi nazwę zbiornika mleczu (cisterna chyli). Znajduje się on w jamie brzusznej w przestrzeni zaotrzewnowej na zmiennej wysokości od Th₁₂ - L_2-3.

Przebieg : wraz z aortą zstępującą przechodzi przez rozwór aortowy przepony na wysokości Th₁₂ i wchodzi do śródpiersia tylnego, biegnąc po przedniej powierzchni kręgosłupa między aortą piersiową a żyłą nieparzystą (do tyłu i na prawo od aorty). Od wysokości Th_{8 - 5} sąsiaduje z tyłu z kręgosłupem, z przodu z przełykiem, od strony lewej z aortą piersiową, a od strony prawej z vena azygos. W połowie długości kręgosłupa piersiowego przewód przesuwa się na lewo układając się do tyłu od aorty. Na wysokości Th₃ odsuwa się od łuku aorty skręcając na lewo (przyśrodkowo i ku tyłowi) od tętnicy podobojczykowej lewej (w śródpiersiu zatchawiczym między przełykiem a tętnicą podobojczykową lewą). Wstępuje ku górze do wysokości C_7, zatacza łuk w kierunku bocznym i w dół nad tętnicą podobojczykową lewą i kończy się uchodząc do kąta żylnego lewego.

Odcinki: - część brzuszna

• część piersiowa

• część szyjna (leży między tętnicą kręgową lewą (do tyłu od niej) oraz żyłą szyjną wewnętrzną lewą (do przodu od niej)

Budowa : ściana ductus thoracicus składa się z trzech warstw : tunica intima, t. media et t. adventita (externa). W ścianie występuje duża ilość włókien kolagenowych, mało sprężystych i mięsnych. Przewód jest zaopatrzony na swoim przebiegu w liczne zastawki. Końcowy (szyjny) odcinek jest często bańkowato poszerzony, zaopatrzony w jedną lub dwie zastawki zapobiegające wstecznemu odpływowi krwi żylnej do przewodu piersiowego. Ujście może być pojedyncze lub złożone z kilku przewodów.

Dopływy : pnie lędźwiowe, pnie jelitowe, pień śródpiersiowy (oskrzelowo-śródpiersiowy) przedni lewy i tylny lewy, pień podobojczykowy lewy, pień szyjny lewy.

Zakres spływu chłonki : przewód piersiowy zbiera chłonkę z obu kończyn dolnych, wszystkich narządów jamy brzusznej i miednicy, z całej ściany brzucha, lewej połowy klatki piersiowej, lewej kończyny górnej, lewej połowy szyi, lewej połowy głowy.

Przewód chłonny prawy :

Jest to naczynie nie przekraczające długością 1,5 cm. Występuje niestale w ok. 20% przypadków (w 60% przypadków pień szyjny i podobojczykowy prawe uchodzą samodzielnie do kąta żylnego prawego). Uchodzi do prawego kąta żylnego.

Dopływy : pień śródpiersiowy (oskrzelowo-śródpiersiowy) przedni prawy i tylny prawy, pień podobojczykowy prawy, pień szyjny prawy.

Zakres spływu chłonki : prawa połowa klatki piersiowej, prawa kończyna górna, prawa połowa szyi, prawa połowa głowy.

Pień sympatyczny :

Jest to zespół zwojów przykręgowych (ggl. paravertebrales), zwanych także zwojami pnia sympatycznego (ggl. trunci sympathici) , połączonych włóknami międzyzwojowymi (fibrae interganglionares). Jest to struktura parzysta sięgająca od podstawy czaszki do kości guzicznej. We włóknach miedzyzwojowych przeważnie nie ma komórek. Istnieją także gałęzie poprzeczne (rami transversi) łączące pnie współczulne obu stron. Ilość zwojów po jednej stronie waha się od 21 - 25.

Topograficznie wyróżniamy odcinki : szyjny, piersiowy, lędźwiowy i miedniczny (krzyżowy). W części szyjnej pnia znajdują się na ogół 3-4 zwoje : zwój szyjny górny, zwój szyjny środkowy, zwój kręgowy i zwój szyjny dolny. Ten ostatni zazwyczaj łączy się z 1 - 2 górnymi zwojami piersiowymi tworząc zwój szyjno-piersiowy (in. gwiaździsty). Zwoje piersiowe na ogół leżą metamerycznie w sąsiedztwie jednoimiennych nerwów rdzeniowych. Zwoje lędźwiowe i krzyżowe występują w zmiennej liczbie, odpowiednio 3 - 4 i 4 - 5. Najniżej położony zwój nieparzysty (ggl. impar) łączy oba pnie sympatyczne.

Położenie : część szyjna leży do przodu od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych

• część piersiowa leży na głowach żeber, do tyłu od naczyń międzyżebrowych

• część lędźwiowa leży na powierzchni bocznej kręgosłupa lędźwiowego

• część miedniczna leży na powierzchni miednicznej kości krzyżowej, przyśrodkowo od otworów krzyżowych miednicznych

• zwój nieparzysty leży do przodu od trzonu pierwszego kręgu guzicznego.

Gałęzie : do zwojów przykręgowych dochodzą włókna sympatyczne przedzwojowe pod postacią gałęzi łączących białych lub włókien międzyzwojowych.

• ze zwojów wychodzą gałęzie łączące szare oraz włókna pozazwojowe długie : naczyniowe i trzewne.

Gałęzie części piersiowej pnia współczulnego :

1. do wszystkich zwojów piersiowych dochodzą gałęzie łączące białe

2. ze zwojów wychodzą gałęzie łączące szare

3. nerwy sercowe piersiowe (odchodzą od pięciu górnych zwojów piersiowych)

4. gałęzie do splotu aortowego piersiowego

5. gałęzie do splotu płucnego (od 2 - 5 zwoju)

6. gałęzie przełykowe

7. gałęzie tchawice

Przez zwoje przykręgowe odcinka piersiowego pni sympatycznych przechodzą włókna współczulne przedzwojowe, które mają synapsę dopiero z komórkami zwojów przedkręgowych (ggl. prevertebrales) - są to tzw. nerwy trzewne.

Nerw trzewny wiekszy (nervus splanchnicus major)

Są to włókna sympatyczne przedzwojowe, przechodzące tranzytem przez zwoje przykręgowe piersiowe od 5 - 9 (Uwaga !!! podręcznik podaje zwoje 6 - 10). Po prawej stronie wraz z żyłą nieparzystą, a po lewej z nieparzystą krótką przechodzi przez szczelinę między pasmem ścięgnistym pośrednim a przyśrodkowym odnogi części lędźwiowej przepony. W klatce oddaje gałęzie do splotu aortowego piersiowego, narządów śródpiersia i opłucnej śródpiersiowej. Po wejściu do jamy brzusznej dochodzi do splotu trzewnego, dzieląc się na gałęzie dochodzące do zwoju trzewnego, zwoju aortowo-nerkowego i nadnercza.

Nerw trzewny mniejszy (nervus splanchnicus minor)

Są to włókna sympatyczne przedzwojowe, przechodzące tranzytem przez zwoje przykręgowe piersiowe od 10 - 11 (niekiedy 9 - 12). Do jamy brzusznej przechodzi przez odnogę przepony i dochodzi do dolnej części splotu trzewnego (zwoju aortowo-nerwowego). Jedna z gałęzi (gałąź nerkowa) stale dochodzi bezpośrednio do splotu nerkowego.

Nerw trzewny najniższy (nervus splanchnicus imus)

Są to włókna sympatyczne przedzwojowe, przechodzące tranzytem przez zwój przykręgowy piersiowy 12. Jest niestały gdyż jego włókna często przyłączają się do nerwu trzewnego mniejszego. Kieruje się głównie do splotu nerkowego.

W zwojach (komórkach zwojowych) leżących na terenie splotu trzewnego włókna przedzwojowe nerwów trzewnych mają synapsę. Nerwy trzewne prowadzą także włókna dośrodkowe prowadzące czucie bólu z narządów jamy brzusznej (stanowią ramię dośrodkowe trzewnych łuków odruchowych).

Opłucna (pleura)

Jest to błona surowicza stanowiąca dla każdego płuca z osobna zamknięty worek, ograniczająca jamę opłucnową. Każda opłucna składa się z dwóch blaszek :

• opłucnej ściennej (pleura parietalis) - zrośnięta ze ścianami klatki piersiowej, wyściela

u dołu kopuły przepony, na stronie przyśrodkowej tworzy ścianę boczną śródpiersia, na stronie bocznej od kręgosłupa do mostka przykrywa powierzchnię wewnętrzną żeber oraz przestrzeni międzyżebrowych, powierzchnię boczną części piersiowej kręgosłupa i powierzchnię tylną mostka; wreszcie u góry tworzy pokrycie szczytu płuca. Wyróżniamy stąd rodzaje opłucnej ściennej :

a). opłucna ścienna przeponowa (pleura phrenica)

b). opłucna ścienna śródpiersiowa (pleura mediastinalis)

c). opłucna żebrowa (pleura costalis)

d). osklepek opłucnej (cuppula pleurae) (znajduje się w szyi !!!)

• opłucnej trzewnej (pleura visceralis s. pulmonalis) - otacza całą powierzchnie płuca z wyjątkiem wnęki, gdzie przechodzi w opłucną ścienną. Wyściela szczeliny międzypłatowe, ściśle przylegając do tkanki płucnej.

W skład opłucnej wliczamy także tzw. opłucną krezkową (mesopneumonium). Jest to przejście opłucnej ściennej w trzewną wokół korzenia płuca. Na dolnym brzegu korzenia to przejście się wydłuża tworząc czołowo ustawione więzadło płucne (lig. pulmonale). Sięga ono od dolnej części korzenia płuca do przepony, bocznie dochodzi do powierzchni śródpiersiowej płuca.

Jama opłucnowa (cavitas pleuralis = cavum pleurae)

Jest to przestrzeń w jamie klatki piersiowej ograniczona opłucną ścienną, trzewną

i krezkową.

JAMA OPŁUCNOWA [CAVUM PLEURAE]

Wg.Bochenka jest to to przestrzeń zawarta między opłucną ścienną a trzewną.

Wg.Sokołowskiej-Pituchowej jest to parzysta przestrzeń w jamie klatki

piersiowej ograniczona przez opłucną ścienną.

Zgodnie z tą definicją wewnątrz jamy opłucnowej leży płuca otoczone opłucną

płucną czyli trzewną [pleura pulmonale seu visceralis] oraz przestrzenie wolne

zwane zachyłkami jamy opłucnowej.

Wyróżniamy opłucna ścienną,trzewną i krezkową.

Pod względem histologicznym opłucna jest zbudowana z tkanki łącznej włóknistej

pokrytej jednowarstwowym nabłonkiem płaskim.-

Opłucna ścienna jest błoną surowiczą ograniczającą jamę opłucnową,przylega do

ścian klatki piersiowej i jest zrośnięta z powięzią wewnątrzpiersiową [fascia

endothoracies].Ze względu na sąsiedztwo wyróżniamy kilka części opłucnej

ściennej:

1.Opłucna ścienną żebrową [pleura costalis] -

przylega do ściany kostnej klatki piersiowej

2.Opłucna ścienna przeponowa [pleura diaphragmatica] -

przylega do przepony

3.Opłucna ścienna śródpiersiowa [pleura mediastinalis] -

jest zwrócona w kierunku śródpiersia,jest rozpięta między kręgosłupem

piersiowym a mostkiem

4.Opłucna ścienna osklepkowa czyli osklepek opłucnej [cupula pleurae] -

jest to część opłucnej ściennej pokrywająca szczyt płuca.

Umocowanie osklepka opłucnej:

1.Błona nadopłucnowa [membrana suprapleuralis] -

część powięzi wewnątrzpiersiowej łącząca osklepek z okostną brzegu

wewnętrznego I żebra

2.Więzadło kręgowo-opłucnowe [lig.vertebropleurale] -

biegnie od wyrostka poprzecznego C7 czy Th1 do najwyższego punktu osklepka.

3.Więzadło żebrowo-opłucnowe [lig.costopleurale] -

biegnie od szyjki I żebra do osklepka opłucnej i częściowo do bocznej części

wklęsłości I żebra.

4.M.pochyły mniejszy [m.scalenus minimus] -

przyczepia się do osklepka opłucnej i dochodzi do ?

Opłucna płucna pokrywa bezpośrednio płuco,wchodząc w szczeliny międzypłatowe i

wyścielając je.Jedyne miejsce na płucu nie pokryte opłucną to wnęka płuca.

Pomiędzy opłucną ścienną a płucną jest szczelinowata przestrzeń zawierająca

nieco płynu surowiczego,którego zadaniem jest zmniejszenie tarcia podczas

ruchów oddychania.

Ponadto w jamie opłucnowej leżą zachyłki czyli zatoki jamy opłucnowej.

Zachyłek opłucnowy [recessus pleuralis] czyli zatoka opłucnowa [sinus

pleuralis] - jest to przestrzeń w jamie opłucnowej ograniczona przez 2 części

opłucnej ściennej w miejscu gdzie jedna przechodzi w drugą.Zachyłki są

przestrzeniami rezerwowymi dla rozprężającego się płuca w czasie wdechu.

1.Zachyłek żebrowo-przeponowy [recessus costo-diaphragmaticus] -

jest to największy zachyłek,który przebiega od tyłu ku bokowi i do przodu w

formie sierpu.

2.Zachyłek żebrowo-śródpiersiowy przedni i tylny [recessus costo-mediastinalis

anterior et posterior] - rozpatrujemy je w płaszczyźnie czołowej.

3.Zachyłek przeponowo-śródpiersiowy [recessus phrenico-mediastinalis] -

rozpatrujemy go w płaszczyźnie strzałkowej przy przejściu opłucnej ściennej

przeponowej w opłucną ścienną śródpiersiową.

Tu rys.nr 9 [ tu rys zachyłków ]

Oprócz wymienionych 2 rodzajów opłucnej (ścienna i płucna) wyróżnia się

jeszcze trzeci rodzaj opłucnej - opłucna krezkowa albo krezka płuca.

Opłucna krezkowa [mesopneumonium] - jest to przejście opłucnej ściennej i

trzewnej wokół wnęki płuca i w obrębie tzw.więzadła płucnego.

Więzadło płucne [ligamentum pulmonale] - leży w płaszczyźnie czołowej,biegnie

od dolnego brzegu korzenia płuca do przepony.Jego brzeg boczny przyczepia się

do powierzchni sródpiersiowej płuca a brzeg przyśrodkowy jest zwrócony w stronę

śródpiersia.

Unaczynienie opłucnej ściennej

Żebrowa - tt.międzyżebrowe tylne od aorty piersiowej

tt.międzyżebrowe przednie od t.piersiowej wewnętrznej.

Śródpiersiowa - t.osierdziowo-przeponowa od t.piersiowej zewnętrznej

gg.śródpiersiowe i przełykowe aorty piersiowej

Przeponowa - tt.przeponowe górne od aorty piersiowej

g.mięśniowo-przeponowa od t.piersiowej wewnętrznej

Żyły towarzyszą tętnicą.

Chłonka odpływa do węzłów chłonnych zamostkowych,międzyżebrowych tylnych i

śródpiersiowych przednich i tylnych.

Unerwienie opłucnej ściennej jest czuciowe i współczulne:

1.Opłucna żebrowa - nn.międzyżebrowe II-X

2.Opłucna osklepkowa,śródpiersiowa i przeponowa - n.przeponowy

Opłucna płucna jest unaczyniona przez rozgałęzienia tt.oskrzelowych a

unerwiona przez włókna ze splotów płucnych.

Rzut opłucnej ściennej lewej - wszystko LEWE -

Osklepek opłucnej rzutujemy 3-4 cm powyżej obojczyka,następnie rzut biegnie

poza stawem mostkowo-obojczykowym i na wysokości chrząstki II żebra dochodzi do

lini pośrodkowej ciała przedniej,NIGDY JEJ NIE PRZEKRACZA,biegnie następnie

wzdłuż tej lini do wysokości mostkowego przyczepu chrząstki IV żebra,odchyla

się na lewo i w lini przymostkowej krzyżuje żebro VI,w lini

środkowo-obojczykowej 7 PMŻ,w lini pachowej środkowej żebro X,w lini łopatkowej

żebro XI i do lini przykręgowej dochodzi na wysokości Th12,biegnie następnie

wzdłuż tej lini pionowo ku górze do wysokości Th4,odchyla się na lewo i

dochodzi do rzutu osklepka opłucnej.

Rzut opłucnej ściennej prawej - wszystko PRAWE

Osklepek opłucnej rzutujemy 3-4 cm powyżej obojczyka na poziomie główki I

żebra,następnie rzut biegnie poza za stawem mostkowo-obojczykowym i na poziomie

chrząstki II żebra dochodzi do lini pośrodkowej ciała przedniej MOŻE NAWET

NIEZNACZNIE JĄ PRZEKRACZAĆ,biegnie wzdłuż tej lini do wysokości mostkowego

przyczepu chrząstki IV żebra,następnie odchyla się na prawo i w lini

przymostkowej krzyżuje żebro VI,w lini środkowo-obojczykowej żebro VIII w lini

pachowej środkowej żebro X,w lini łopatkowej żebro XI i do lini przykręgowej

dochodzi na wysokości Th12.Następnie rzut biegnie wzdłuż tej lini pionowo ku

górze do wysokości kręgu T4,odchyla się na prawo i dochodzi do rzutu osklepka

opłucnej.

PŁUCA [PULMONES]

1.BUDOWA ZEWNĘTRZNA PŁUCA

Płuco ma kształt stożka z wydrążoną podstawą ściętego od strony

przyśrodkowej.Największa wysokość na powierzchni żebrowej 25 cm

największy wymiar strzałkowy 16 cm

największy wymiar poprzeczny Pp 7 cm,Lp 10 cm.

Ciężar Pp 625 g,Lp 565 g.

W każdym płucu wyróżniamy: -

podstawę płuca [basis pulmonis]

szczyt płuca [apex]

wypukłą powierzchnię żebrową [facies costalis] i

wklęsłą śródpiersiową [facies mediastinalis]

brzegi - przedni ostry [margo anterior seu acutus]

- tylny tępy [margo posterior seu obtusus]

- dolny [margo inferior]

Ponadto wyróżniamy szczeliny międzypłatowe [fissurae interlobares],

oddzielające od siebie poszczególne płaty płuca.

W płucu lewym wyróżniamy płaty: - górny [lobus superior] i dolny [lobus

inferior] oddzielone od siebie szczeliną międzypłatową skośną [fissura

obliqua].

W płucu prawym jest płat: - górny,środkowy [lobus medius] i dolny.Płat górny

jest oddzielony od środkowego szczeliną poziomą [fissura horizontalis],a płat

górny i środkowy od dolnego są oddzielone szczeliną skośną.

Odpowiednikiem płata środkowego jest w płucu lewym języczek płuca lingua

pulmonis],należy do płata górnego.

Na powierzchni śródpiersiowej w połowie odległości między podstawą a szczytem

płuca leży wnęka płuca [hilus pulmonis].We wnęce leżą twory wchodzące i

wychodzące z płuc czyli tzw.korzeń płuca [radix pulmonis] [o kształcie

rozgałeziającego się drzewa].Wnęka ma ksztalt odwróconej kropli [dł.5 cm,szer.4

cm,gł.2 cm].

Do płuca wchodzą: - tt.płucne [aa.pulmonalis]

- oskrzele główne [bronchus principalis]

- tt.oskrzelowe [aa.bronchiales]

- sploty płucne przedni i tylny

Z płuca wychodzą: - żż.płucne [venae pulmonales]

- żż.oskrzelowe [venae bronchiales]

- naczynia chłonne

Układ tworów we wnęce płuca nieco się różni po obu stronach.

W płucu lewym najwyżej we wnęce leży t.płucna,poniżej oskrzele główne,jedna

żyła płucna do przodu od oskrzel głównego a druga poniżej niego.W płucu prawym

jest podobnie tylko powyżej t.płucnej leży oskrzele nadtętnicze [bronchus

epiarterialis].Jest to oskrzele płatowe do górnego płata prawego płuca.

Najczęściej widoczna jest też gałąź t.płucnej do górnego płata.

Ponadto we wnęce płuca leżą węzły chłonne oskrzelowo-płucne zwane też

wnękowymi.

Wnęka płuca jest otoczona opłucną krezkową,która poniżej wnęki tworzy

lig.polmonale.Do przodu od wnęki płuca i więzadła płucnego leży wycisk sercowy,

głębszy na płucu lewym,reszta niżej.

2.WYCISKI PŁUC

na powierzchni żebrowej płuca widoczne są wyciski żebrowe impressiones

costales].

Na powierzchni śródpiersiowej płuca lewego

1.Wycisk sercowy [impressio cardiaca]

2.,3.Bruzda dla łuku aorty i aorty zstępującej

4.Bruzda dla t.podobojczykowej lewej

5.Wycisk przełykowy

6.Na granicy szczytu płuca lewego i pow.środpiersiowej bruzda dla żyły

ramienno-głowowej lewej.

Na powierzchni sródpiersiowej płuca prawego

1.Wycisk sercowy

2.Bruzda dla żyły głównej górnej

3.Bruzda dla żyły nieparzystej

4.Bruzda dla przełyku

5.Bruzda dla żyły głównej dolnej

6.,7.Na szczycie płuca prawego bruzda dla żyły ramienno-głowowej prawej

t.podobojczykowej prawej

W wycisku sercowym płuca prawego układa się przedsionek prawy,lewego głównie

lewa komora i lewe uszko.

3.RZUT PŁUCA PRAWEGO,LEWEGO I SZCZELIN PŁUC

Rzut płuca prawego

szczyt płuca rzutujemy 3-4 cm powyżej prawego obojczyka,następnie rzut biegnie

za stawem mostkowo-obojczykowym i dochodzi do lini mostkowej na wysokości II

żebra.Biegnie wzdłuż tej lini do poziomu mostkowego przyczepu IV żebra,odchyla

się na prawo i w lini środkowo-obojczykowej krzyżuje żebro VI,w lini pachowej

środkowej żebro VIII,w lini łopatkowej żebro X i do lini przykręgowej dochodzi

na wysokości kręgu Th11.Dalej rzut biegnie wzdłuż tej lini ku górze do

wysokości kręgu Th4,odchyla się na prawo i dochodzi do rzutu szczytu płuca.

Rzut płuca lewego

szczyt płuca rzutujemy 3-4 cm powyżej lewego obojczyka,następnie rzut biegnie

za stawem mostkowo-obojczykowym i na poziomia chrząstki II żebra dochodzi do

lini mostkowej.Biegnie wzdłuż tej lini do poziomu mostkowego przyczepu IV

żebra,odchyla się na lewo i do lini środkowo-obojczykowej dochodzi na poziomie

V żebra,następnie biegnie wzdłuż tej lini do wysokości żebra VII,kieruje się na

lewo w lini pachowej środkowej krzyżuje żebro VIII,w lini łopatkowej żebro X i

dochodzi do lini przykręgowej na wysokości Th1.Biegnie wzdłuż tej lini ku górze

do wysokości kręgu Th4,odchyla się na lewo i dochodzi do rzutu szczytu płuca.

3.Rzuty szczelin płuc

Fissura obliqua -

biegnie od wyrostka kolczystego kręgu Th3 (wysokość kręgu Th4 w lini środkowej

ciała tylnej,krzyżuje 4 PMŻ w lini pachowej środkowej,5 PMŻ w lini

środkowo-obojczykowej i dochodzi do miejsca połączenia części kostnej z

chrząstką VI żebra.

Fissura horisontalis płuca prawego -

biegnie wzdłuż IV żebra od lini pachowej tylnej do lini mostkowej.

4.BUDOWA I POŁOŻENIE OSKRZELI GŁÓWNYCH ORAZ ICH I-RZĘDOWYCH ROZGAŁĘZIEŃ

Oskrzela główne powstają w miejscu podziału (rozdwojenia) tchawicy na

wysokości Th1,a kończą się we wnękach płuc.Kierunek przebiegu oskrzeli

głównych: ku dołowi,bocznie i nieco ku tyłowi.

Prawe oskrzele główne biegnie w przedłużeniu tchawicy a lewe odchodzi pod

większym kątem.Powierzchnia górna lewego oskrzela głównego krzyżuje łuk aorty a

prawego v.azygos.Każde oskrzele główne dzieli się na oskrzela płatowe - prawe 3

a lewe 2,przyczym prawa oddaje oskrzele płatowe do górnego płata przed wejściem

do wnęki płuca - oskrzele nadtętnicze.Budowa ściany:błona śluzowa,

bł.podśluzowa,bł.włóknista z podkowiastymi chrząstkami i m.bronchialis - z tyłu

oraz przydanka łącznotkankowa.

Tak samo jak oskrzela główne są zbudowane oskrzela płatowe dolne.

Oskrzele płatowe górne i środkowe w bł.włóknistej mają różnokształtne płytki

chrzęstne a do wewnątrz od nich błonę mięsną o przebiegu okrężnym.

5.DRZEWO OSKRZELOWE I ODDECHOWE

Wymiana gazowa następuje w tzw.drzewie oskrzelowym oddechowym.Do tego miejsca

powietrze jest doprowadzane z tchawicy przez tzw.drzewo oskrzelowe [arbor

bronchiales].

1.Drzewo oskrzelowe i oddechowe obejmują łącznie 23 generacje

podziałów,w tym na drzewo oskrzelowe przypada pierwszych 16 generacji.Drzewo

oskrzelowe różni się od oddechowego budowa histologiczna - posiada w swej

ścianie chrząstki i błonę mięsna gładka,oraz funkcja - służy do transportu

gazów oddechowych a w drzewie oddechowym zachodzi wymiana gazowa.

Podział drzewa oskrzelowego [arbor bronchialis] -

- oskrzele główne dzieli się na oskrzela płatowe

- płatowe dzielą się na segmentowe

- segmentowe dzielą się na podsegmentowe

- podsegmentowe dzielą się na oskrzeliki

- oskrzeliki dzielą się na oskrzeliki końcowe

Drzewo oddechowe [arbor respiratoria] -

2.Strefa przejściowa - oskrzeliki od 17-20 generacji

podziałów dychotomicznych.Częściowo jest już wyścielona nabłonkiem

pęcherzykowym,umożliwiającym wymianę oddechową.Stopniowo zanikają chrząstki i

błona mięsna Reisesena.

3.Strefa oddechowa rozpoczyna się od podziału oskrzelików na

oskrzeliki oddechowe,te dzielą się na przewodziki pęcherzykowe,które dochodzą

do pęcherzyków płucnych.Są to generacje podziałów od 21 do 23.Obszar ten jest

zbudowany z pneumocytów I i II typu spoczywających na błonie podstawnej.W

ścianie nie występują chrząstki ani błona mięsna gładka.Pęcherzyki płucne są

wyścielone od wewnątrz warstwą surfactantu.

Ta część układu oddechowego w której nie zachodzi wymiana gazowa nazywamy

anatomiczną przestrzenią martwą.Obejmuje ona jamę nosową,gardło,krtań,tchawicę

i całe drzewo oskrzelowe.Objętość tej przestrzeni wynosi ok.150 cm3.

6.BUDOWA WEWNĘTRZNA PŁUCA

Płuco [pulmon] jest zbudowane z płatów prawe z 3 - górny,środkowy i dolny,lewe

z 2 - górny i dolny.Odpowiednikiem płata środkowego jest w lewym płucu języczek

płuca [lingula pulmonis],należący do płata górnego.Każdy płat dzielimy na

segmenty [segmenta].Jest to podział wynikający z podziału drzewa oskrzelowego,

granice segmentów nie są w płucu widoczne.W każdym płucu wyróżniamy po 10

segmentów.

W płucu prawym: - płat górny ma 3 (szczytowy,przedni,tylny)

środkowy 2 (boczny i przyśrodkowy)

dolny 5 (górny,i 4 podstawowe -

przyśrodkowy,boczny,przedni i tylny

W płucu lewym oba płaty mają po 5 segmentów - w górnym dodatkowo języczkowt

górny i dolny,dolny jak w płucu prawym.

Tu rys.nr 11 [ segmenty z rtg ]

Segmenty można podzielić na podsegmenty zaopatrywane przez oskrzela

podsegmentów a te na zraziki [lobuli].Granice zrazików,choć niekompletne

widoczne są na powierzchni płuca.Zraziki dzielą się na najmniejsze części

tzw.grona [acini].Gronko stanowi jednostkę anatomiczną i czynnościową płuca.W

skład grona wchodzą wszystkie elementy drzewa oddechowego - 2 oskrzeliki

oddechowe,przewodziki pęcherzykowe i pęcherzyki płucne.

Ściana pęcherzyka jest zbudowana z warstw: - warstwa surfactantu,pneumocyty I

i II,typu błona podstawna.

Surfactant - czynnik powierzchowny - jest produkowany przez pneumocyty II

typu.Jego zadaniem jest zmniejszenie napięcia powierzchownego pęcherzyków a tym

samym zapobieganie zapadaniu się pęcherzyków.W obrębie grona sąsiednie

pęcherzyki są ze sobą połączone przy pomocy tzw.porów Cohna.

Pęcherzyki płucne są oplecione gęstą siecią kapilar,które pochodzą z

rozgałęzień t.płucnej.Z kapilar tych wychodzą naczynia żylne,w których płynie

krew utlenowana.

7.UNACZYNIENIE PŁUCA

Jest podwójne czynnościowe i odżywcze.

Unaczynienie czynnościowe

Pochodzi z rozgałęzień t.płucnej.Z prawej komory serca wychodzi pień płucny,

który biegnie w worku osierdziowym od przodu,dołu i strony prawej,ku tyłowi,

górze i na lewo.Na wysokości II PMŻ dzieli się na 2 tętnice płucne prawą i

lewą.Aż do miejsca podziału jest objęty workiem osierdziowym.Tętnica płucna

biegnie w korzeniu płuca i wchodzi do płuca przez jego wnękę.W miąższu płuca

towarzyszy drzewu oskrzelowemu i dzieli się zgodnie z jego podziałem.W końcowym

efekcie tych podziałów powstają sieci kapilar oplatające pęcherzyki płucne,

gdzie zachodzi wymiana gazowa poprzez błonę pęcherzykowo-włośniczkową.

Z tych kapilar wychodzą żyły które nie towarzyszą rozgałęzienia t.płucnej -

biegną pomiędzy segmentami.Ostatecznie z każdego płuca wychodzą 2 żyły płucne,

które uchodzą do lewego przedsionka serca.

Unaczynienie odżywcze

Pochodzi z rozgałęzień tt.oskrzelowych.

Tętnice okrzelowe lewe odchodzą od wklęslości łuku aorty lub od aorty

zstępującej a prawe od 3 i 4 t.międzyżebrowej tylnej prawej.Ponadto do każdego

płuca dochodzą gg.oskrzelowe od tt.piersiowych wewnętrznych.Tętnice oskrzelowe

po wyjściu przez wnękę płuca towarzyszom oskrzelom unaczyniając ich ściany.

Żyły oskrzelowe w miąższu płuca towarzyszą tętnicom.Po wyjściu z płuca uchodzą

po stronie prawej do v.azygos i v.brachio-cephalica dextra a po lewej do

v.hemiazygos accesoria i v.brachio-cephalica sin.Ponadto żyły oskrzelowe

bardziej oddalone od wnęki płuca uchodzą do żył płucnych - jest to

fizjologiczna domieszka krwi żylnej do tętniczej.

8.ODPŁYW CHŁONKI Z PŁUCA

Drobne naczynia chłonne rozpoczynają się pod opłucną płucną i w przegrodach

międzyzrazikowych.Z tych naczyń chłonka płynie poprzez kolejne stacje węzłów

chłonnych.

1.Ww.chł.płucne [nodi lymphatici pulmonales] - leżą w miąższu płuca

2.Ww.chł.oskrzelowo-płucne albo wnękowe [n.l.bronchopulmonale]

3.Ww.chł.oskrzelowe [n.l.bronchiales] - leżą wzdłuż oskrzela głównego

4.Ww.chł.oskrzelowo-tchawicze [n.l.bronchotracheales] - leżą w sąsiedztwie

rozdwojenia tchawicy

5.Ww.chł.tchawicze [n.l.tracheales] - leżą po bokach tchawicy

6.Ww.chł.śródpiersiowe przednie i tylne [n.l.medistinales anteriores et

posteriores].

Po stronie prawej z węzłów chł.śródpiersiowych chłonka płynie do pnia

chłonnego oskrzelowo-śródpiersiowego prawego,który łączy się z pniem chłonnym

prawym i przewodem podobojczykowym prawym w pień chłonny prawy [truncus

lymphaticus dexter],który uchodzi do prawego kąta żylnego.

Po stronie lewej z węzłów śródpiersiowych wychodzi pień chłonny śródpiersiowy

lewy,który uchodzi do przewodu piersiowego.

9.UNERWIENIE PŁUCA

Do każdego płuca wchodzą 2 sploty płucne - przedni i tylny.Leżą one na

przedniej i tylnej ścianie oskrzela głównego.Sploty płucne powstają przez

wymieszanie włókien parasympatycznych dochodzących w gałęziach oskrzelowych

nerwu błędnego (włókna te odchodza przy krzyżowaniu przez te gg.korzenia płuca)

z włóknami sympatycznymi ze zwojów górnych piersiowego odcinka pnia

sympatycznego.Sploty płucne unerwiają mięśniówkę naczyń krwionośnych,mięśniówkę

oskrzeli i gruczoły błony śluzowej oskrzeli.

10.RUCHY PŁUCA PRZY ZMIANIE POZYCJI POŁOŻENIA CIAŁA I PRZY ODDYCHANIU

Ruchy płuca podczas zmiany położenia ciała wynikają ze zmiany ułożenia

przepony co z kolei jest uwarunkowane przemieszczeniem narządów jamy brzusznej.

Podczas położenia na grzbiecie przedni brzeg płuca przesuwa się ku dołowi w

kierunku przepony a tylny ku górze w kierunku apertura thoracis superior,szczyt

płuca przesuwa się ku przodowi a podczas położenia na brzuchu na odwrót.

Podczas położenia na grzbiecie przednie brzegi płuc zbliżają się do siebie a

tylne oddalają się od siebie.Jest to wynikiem przemieszczenia tworów

śródpiersia,głównie przełyku,serca.Podczas położenia na brzuchu odwrotnie.

Tu rys.nr 12 [ tu rysunek ruchów płuc ]

W czasie oddychania ogólnie płuca poruszają się jak ściany klatki piersiowej,

podczas wdechu zwiększają się wszystkie wymiary klatki piersiowej a w ślad za

tym też płuc.Brzegi płuc wchodzą głębiej w zachyłki jam opłucnowych.Wklęsłe

powierzchnie płuc,podstawy i powierzchnie śródpiersiowe powiększają się i

pogłębiają.

Najbardziej ruchomymi oddechowo częściami płuc są brzegi przedni i dolny a

szczyt jest najmniej ruchomą częścią płuca.Wnęki poruszają się do przodu,dołu i

na boki.

---