Leczenie choroby niedokrwiennej serca

1. DEFINICJA I EPIDEMIOLOGIA

Choroba niedokrwienna serca [ch.n.s.] (ischemic heart disease) = choroba wieńcowa - stan upośledzenia czynności serca, wywołany ograniczeniem możliwości dostawy tlenu do mięśnia sercowego w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego.

Przyczyny ch.n.s.:

I.zmiany miażdżycowe tt. wieńcowych:

II.inne przyczyny dotyczące tt. wieńcowych:

skurcz naczyń wieńcowych (dławica typu Prinzmetala)

II.inne przyczyny nie dotyczące bezpośrednio nn. wieńcowych:

upośledzenie przepływu wieńcowego

zakażenia wirusowe mięśnia sercowego (myocarditis

viralis)

Epidemiologia ch.n.s.:

- Częstość ch.n.s. rośnie gwałtownie po 40 r.ż. zwłaszcza

u mężczyzn (M); do 45 r.ż. ch.n.s. występuje 10x częściej

u M niż u K, między 45 a 60 r.ż. 2x częściej u M niż u K.

• W Polsce około 1 mln chorych

• Zawał: zachorowalność - 100 tys. osób, śmiertelność (do 28 dni od wystąpienia) 45% M i 28% K.

Klasyfikacja ch.n.s. według WHO:

1. nagły zgon sercowy

2. angina pectoris (dusznica bolesna, piersiowa)

1. wysiłkowa (stabilna)

2. spontaniczna (Prinzmetala)

3. niestabilna = zawał zagrażający

3. zawał mięśnia sercowego:

1. świeży

2. przebyty

4. ch.n.s. pod postacią niewydolności krążenia

5. ch.n.s. pod postacią zaburzeń rytmu

Klasyfikacja ch.n.s.wg Kanadyjskiego Towarzystwa Chorób Serca i Naczyń:

stopień I: zwykła aktywność życiowa nie wywołuje dlawicy, dolegliwości po wysiłkach gwałtownych/przedłużonych

stopień II: niewielkie ograniczenie codziennej aktywności

ból wywołują: szybki marsz ponad 200 m/ponad I piętro, poranek, posiłki, zimno, wiatr, stres

stopień III: znaczne ograniczenie codziennej aktywności, ból wywołuje marsz poniżej 200 m/ I piętra

stopień IV: niezdolność wykonania małego wysiłku bez bólu, dławica spoczynkowa

2. ZASADY LECZENIA

Przed i równolegle z farmakoterapią

1. zmiana trybu życia: rzucenie palenia, normalizacja masy ciała, unikania stresów, uprawianie ćwiczeń fizycznych

2. usuwania i leczenie czynników wywołujących: HA, DM, dyslipidemie, niedokrwistość, zwężenie drogi odpływu z LK, kardiomiopatia przerostowa zwężająca, zaburzenia rytmu

Możliwości leczenia

1. farmakoterapia

2. pomostowanie tt. wieńcowych

3. atherectomia laserowa / chirurgiczna

4. koronaroplastyka , stentowanie

Zasady farmakoterapii

• systematyczna: zwiększenie tolerancji wysiłkowej, zmniejszenie częstości napadów, zapobieganie powstawaniu zmian zakrzepowych w zmienionych miażdżycowo naczyniach

• doraźna: przerwanie napadu bólu lub jego zapobieganie

Prewencja farmakologiczna ch.n.s.:

I rzędowa: leki zmniejszające zapotrzebowanie serca na tlen

II rzędowa: leki hamujące agregację krwinek

III rzędowa: hamowanie rozwoju płytki miażdżycowej

III. FARMAKOTERAPIA CHOROBY WIEŃCOWEJ

1. azotany organiczne

2. beta adrenolityki

3. antagoniści wapnia

4. inne środki: antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna) i hipolipemizujące

AZOTANY

Rozkurcz mm. gładkich (metabolizm w mięśniach gładkich do S-nitrozoli i NO) , działanie szybkie, gwałtowne,

krótkotrwałe (szybki rozkład), zależne od dawki:

• mała dawka: rozkurcz drobnych żył pozawłośniczkowych (gromadzenie krwi w ich świetle) - powrotu żylnego - obciążenia wstępnego (odciążenie serca) - rzutu - ilości pracy wykonywanej przez mięsień serca - zapotrzebowania na tlen - ustąpienie bólu

• większe dawki: także mechanizm rozkurczu tt. przedwłośniczkowych mających charakter nn. oporowych - zmniejszenie oporu obwodowego - obciążenia następczego - ilości pracy wykonywanej przez serce - zapotrzebowania na tlen = korzystny efekt azotanów zwłaszcza podawanych systematycznie

Dodatkowo:zmniejszenie ciśnienia końcoworozkurczowego powoduje osłabienie śródściennego ucisku w warstwie podwsierdziowej wywieranego na naczynia wieńcowe co ułatwia redystrybucję krwi.

Efekt zastosowania azotanów:

Obniżenie ciśnienia, odruchowa tachykardia (odpowiada m.in. za przekrwienie naczyń opon mózgowych - ból głowy)

Rozkurcz mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg moczowych, żółciowych, oskrzeli.

Farmakokinetyka:

-łatwo wchłaniają się z bony śluzowej policzka, przewodu pokarmowego, płuc, skóry (wiele różnych dróg podawania),

-szybko rozkładane w wątrobie, dążenie do podawania drogą która omija krążenie wrotne (podjęzykowo),

-podawanie p.o. wymaga dużych dawek, długotrwale daje to wydłużenie T0.5.

Działania niepożądane:

bóle głowy

odruchowa tachykardia

gwałtowny spadek ciśnienia

methemoglobinemia

Tolerancja:

• wyczerpanie związków tiolowych

• zmniejszenie powinowactwa rec. do czynnych metabolitów

• zmniejszenie aktywności cyklazy guanylowej

• często mylnie rozpoznawana jako postęp choroby

• unikanie tolerancji - przerywane stosowanie [intermittent (on/off) dosing strategy] - nie podajemy po godzinie 18.00 (sposób na uzyskanie nocnej przerwy w działaniu leku)

• zjawisko pozytywne w odniesieniu do działań niepożądanych

Formy stosowania azotanów:

1. Preparaty podjęzykowe i doustne

2. Preparaty przezskórne

• Nitropasta - maść 2 % (Nitrocard)

• Spray naskórny (Iso-Mack spray TD)

• Plastry z azotanami (Nitroderm TTS 5, 10

• Tabletki dopoliczkowe (Polnitrin a 5 mg nitrogliceryny)

• Dyski naddziąsłowe

3. Preparaty w sprayu

Postać preparatów bukkalnych (wewnętrzna strona policzka lub pod język), wygodne, trwałe, drogie

Nitromint aerozol - 200 dawek

Aerosonit, Iso-Mack spray, Isoket spray - 300 dawek

4. Preparaty stosowane dożylnie

Nitrogliceryna (Nirmin 5 mg/1.6 ml; Nitro-Mack 5mg/5ml, Perlinganit 10 mg/10 ml, 50 mg/50 ml

Diazotan izosorbidu (Isoket 10 mg/10 ml

OSTROŻNIE! - możliwość hipotensji

Wskazania do podawania i.v.:

• zawał mięśnia sercowego i dusznica niestabilna nie reagująca na leczenie doustne,

• niewydolność lewokomorowa

• podczas i po operacji pomostowania nn. wieńcowych, podczas cewnikowania serca,

• profilaktycznie podczas angioplastyki przezskórnej

MOLSIDOMINA (2, 4, 8 mg) - preparat azotanopodobny mało skuteczny, nie powoduje tolerancji, stosowany zamiennie z azotanami (zwalczanie tolerancji).

BETA - ADRENOLITYKI

Blokowanie receptorów beta w sercu - zmniejszenie częstości skurczów serca, zahamowanie przewodnictwa, zmniejszenie pobudliwości serca, osłabienie siły skurczów serca - zmniejszenie zapotrzebowania na tlen.

Stosowane same lub w skojarzeniu z azotanami / antagonistami kanałów wapniowych.

Działanie hipotensyjne (korzystne w HA) i antyarytmiczne (ochrona mięśnia serca).

Grupa leków rekomendowana każdemu choremu po zawale mięśnia sercowego. Wykazano, że ich stosowanie zmniejsza prawdopodobieństwo powtórnego zawału (20%), obniża śmiertelność ogólną (o 20 - 25 %) i nagłe zgony (o 30%). Najwięcej korzyści dla chorych po I zawale, ze „zwiększonym ryzykiem” (osoby starsze, z dużym zawałem, z powiększonym sercem, DM, HA, dysfunkcją lewej komory)

Korzystny wpływ beta - adrenolityków (LBA):

1. hamowanie stymulacji beta-adrenergicznej - HR, RR, zwolnienie rytmu zatokowego, zmniejszenie kurczliwości (PRZECIWWSKAZANE W: jawnej niewydolności krążenia, zespole chorego węzła zatokowego, bloku przedsionkowo-komorowym II i III ⁰

2. wydłużenie fazy rozkurczu - poprawa reperfuzji mięśnia, redystrybucji krwi do warstwy podwsierdziowej i obszarów niedokrwienia, wzrost przepływu kapilarnego)

3. poprawa metabolizmu komórkowego - lipolizy, WKT, glikolizy (lepsze wykorzystanie glukozy), wzrost wykorzystywania tlenu oksyhemoglobiny, zapobieganie spadkowi Mg i K

4. ochronny wpływ na komórki mięśnia serca, błony lizosomalne, śródbłonek naczyniowy

5. zapobieganie tworzenia się pęknięć i szczelin w blaszce miażdżycowej nn. wieńcowych

6. wzrost produkcji PGI w ścianie tętnic

7. obniżenie poziomu reniny

Podział LBA:

Nieselektywne - oddziałują na receptory β1 i β2

Kardioselektywne - oddziałują tylko na receptory β zlokalizowane w sercu (β1), praktycznie pozbawione ujemnego wpływu na gospodarkę lipidową i węglowodanową, w mniejszym stopniu wywołują wzrost oporu w drogach oddechowych

Działanie błonowe - stabilizacja błon komórkowych

Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna (ISA) - zdolność zarówno do blokowania jak i stymulacji receptorów adrenergicznych = mniejszy wpływ na zwolnienie rytmu zatokowego

Rozpuszczalne w tłuszczach / w wodzie (Atenolol, Nadolol, Sotalol) - cecha ta decyduje o:

• przenikaniu do OUN i działaniach niepożądanych (ograniczenie sprawności psychofizycznej)

• drodze eliminacji

Wskazania:

1. ch.n.s

2. nadciśnienie tętnicze

Działania niepożądane:

1. ze strony serca:

• niewydolność krążenia (u chorych ze zmniejszoną rezerwą mięśnia sercowego)

• niedociśnienie tętnicze

• zaburzenia przewodnictwa

• bradykardia

2. pozasercowe

• skurcz oskrzeli, wzrost oporu w drogach oddechowych

• upośledzenie krążenia obwodowego

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• zaburzenia snu (propranolol)

• wzrost TG i zmniejszenie frakcji HDL w surowicy krwi

• zaburzenia tolerancji węglowodanów (zmniejszone uwalnianie insuliny, hamowanie glikogenolizy - opóźnia wyrównanie hipoglikemii po przedawkowaniu insuliny), maskowanie objawów hipoglikemii - blokowanie receptorów β = osłabienie drżenia i tachykardii wywołanej hipoglikemią

Labetalol - blokuje zarówno receptory β jak i α (zmniejsza opór obwodowy)

LBA nie wolno odstawiać nagle (zespół odstawienia) - gwałtowne zaostrzenie objawów choroby = wzrost ciśnienia krwi, nasilenie bólów stenokardialnych

PRZECIWWSKAZANE W ANGINIE PRINZMETALA!!!

3. ANTAGONIŚCI KANAŁU WAPNIOWEGO (AKW)

• Wpływ na 2-gą fazę potencjału czynnościowego m. serca (fazę plateau) i blokowanie napływu jonów wapniowych do komórek mięśni gładkich naczyń:

• spadek kurczliwości mięśnia sercowego

• spadek przewodnictwa w węźle A-V

• zmniejszenie napięcia ścian naczyń tt. i żylnych

• W badaniach in vitro właściwości przeciwmiażdżycowe, niestety słabo zaznaczone w praktyce klinicznej

• Podział AKW:

• g. werapamilu

• g. dihydropirydyn: nifedypiny i jej pochodnych (nimodypina, nitrendypina, amlodypina)

• g. diltiazemu

• g. flunaryzyny (flunaryzyna, cynaryzyna)

• g. prenylaminy

WERAPAMIL

Blokowanie napływu jonów Ca²⁺ do komórek mięśnia serca = zwolnienie przewodnictwa przedsionkowo - komorowego, zmniejszenie pracy serca, zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

Rozszerzenie naczyń (też wieńcowych), zmniejszenie oporu

obwodowego, obniżenie ciśnienia tętniczego

Metabolizowany w wątrobie, bardzo silny efekt I przejścia, wchłanianie 90%, biodostępność 10%, dawki doustne 10x większe od dożylnych

Wskazania: arytmie nadkomorowe (migotanie, trzepotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy - też wywołane niedokrwieniem mięśnia s.), niewydolność wieńcowa, nadciśnienie tętnicze

Przeciwwskazania: bradykardia, bloki przedsionkowo-komorowe II i III⁰, niewydolność węzła zatokowego,

Działania niepożądane: bóle i zawroty głowy, zaparcia, nudności, obrzęki, hipotonia ortostatyczna, bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, nasilenie objawów niewydolności krążenia

Dawki w ch.n.s.: 3x80 mg, 1 lub 2x120 mg

NIFEDYPINA

• silne działanie rozszerzające naczynia,

• słabe działanie antyarytmiczne,

• zmniejsza kurczliwość m. serca choć w stosowanych dawkach nie działa inotropowo (-)

• najsilniejsze działanie hipotensyjne wśród AKW bez uszczerbku dla przepływu nerkowego

• zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień s.

• zwiększenie przepływu wieńcowego

• zmniejszenie agregacji płytek krwi

• korzystny wpływ na gospodarkę lipidową

dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego, początek działania po 15 min., szczyt po 1-1.5 godz., szybki metabolizm do nieczynnych metabolitów, wydalana przez nerki

Nie zaleca się jej stosowania w ch.n.s. ze względu na wywoływaną odruchową tachykardię i działanie hipotensyjne

DILTIAZEM

• rozszerzenie mięśniówki tętnic (szczególnie silny dilatator tt. wieńcowych)

• zmniejszenie pracy serca, zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

• zwolnienie akcji serca (wpływ na węzeł zatokowy i przedsionkowo-komorowy)

• słabe działanie hipotensyjne

dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego (>90%), ale mała dostępność biologiczna (efekt I przejścia), dostępność biologiczna wzrasta przy długotrwałym podawaniu, wydalany głównie z żółcią

wskazania: ch.n.s (szczególnie z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu o typie nadpobudliwości), stany po zawale mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze

lek dobrze tolerowany, dz.n. rzadkie

dawkowanie 90 mg 2-3 x dziennie

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

• hamowanie syntezy protrombiny w wątrobie

• hamowanie tworzenia agregatów płytkowych (nieodwracalne hamowanie cyklooksygenazy)

• stosowany po zawale mięśnia sercowego (profilaktyka wtórna)

• małe dawki (75-150 mg/dobę) teoretycznie brak dz. n., hamowanie tromboksanu, nie prostacykliny

• Acard 75 mg, Acesan 30,50,75 mg, AspirinProtect100 mg

TIKLOPIDYNA

• hamuje łączenie trombocytów z fibrynogenem

• zmniejsza stężenie fibrynogenu we krwi

• zmniejsza lepkość krwi

• zmniejsza uwalnianie płytkowych czynników krzepnięcia

• dawkowanie 1 tabl a 250 mg 2xdz

• dz. n.: zaburzenia składu krwi: neutropenia, trombocytopenia, agranulocytoza, pancytopenia, zaburzenia dyspeptyczne, uczulenia skórne

---