Seminarium 12 - Leczenie w dermatologii
W zależności od charakteru zmian skórnych leki zewnętrzne stosowane są w rozmaitych postaciach, jako roztwory, aerozole, zasypki, zawiesiny, pasty, maści, kremy i żele.
Najszybciej powierzchniowo działają roztwory, aerozole, które mogą być stosowane również na zmiany sączące; najgłębiej zaś maści. Nowoczesnymi formami leków są aerozole i kremy i maści z dodatkami emulgatorów i środków powierzchniowych czynnych, co przyczynia się do rozprowadzania leków i lepszego wchłania.
POSTACIE LEKÓW DERMATOLOGICZNYCH
Roztwór (solutio)- lek jest rozpuszczalny w płynnej zaróbce, np. wodzie lub alkoholu itd. Roztwory stosuje się jako: okłady chłodzące, przykładane głównie na stany ostro zapalne i sączące oraz-okłady rozgrzewające, przykładane pod folią w celu wywołania przekrwienia.
Aerozol - lek jest rozpylany pod ciśnieniem; przenika głębiej niż roztwór oraz szybko zasycha na powierzchni skóry. Aerozole mają działanie wymuszające i z tego względu są wskazane w zmianach zapalnych, wysiękowych i nadżerkowych.
Korzystne jest również równomierne rozprowadzenie na powierzchni skóry substancji czynnych. Jest to częsta forma podawania leków sterydowych i antybiotyków do miejscowego stosowania.
Zasypka (pulvis) - składa się z drobno sproszkowanej zaróbki z dodatkiem leków. Ma działanie osuszające i osłaniające. Stosuje się w stanach zapalnych bez objawów wysiękowych. W przypadku wysięku zasypki są przeciwwskazane, gdyż powodują zatrzymanie i wchłanianie się wydzieliny oraz mogą wywołać uogólnione osutki alergiczne. W skład pudrów wchodzą: talk, tlenek cynku, skrobia do których dodaje się leki np. 2-5% ichtiolu, 1-2% mentolu.
Zawiesina(lotio) - zawiera substancje sproszkowane w stanie nierozpuszczonym w zaróbce płynnej. Mają działanie osuszające i osłaniające.
Maść (unguentum) Krem (cremor) - substancje półstałe, dające się rozsmarować na skórze; przy czym kremy mają większą zawartość ciał płynnych w porównaniu do maści. Podstawy maści i kremów mogą być: hydrofobowe, adsorpcyjne, zmywające się wodą i rozpuszczalne w wodzie.
Pasta (pasta) - jest to mieszanina ciał sproszkowanych i tłuszczów. Pasty działają bardziej powierzchniowo niż maści i kremy; mają działanie wysuszające, mogą być stosowane na zmiany zapalne.
Żel - może być emulgatorem tłuszczu i substancji tłuszczowej lub może być używany jako żel wodnisty. Obecnie najczęściej stosuje się żele nieorganiczne, gęstniejące i zasychające na powierzchni skóry; są łatwo zmywalne również stosowane w zmianach chorobowych owłosionej skóry głowy.
Fazy absorpcji leków.
uwalnianie z postaci leku
penetracja do warstwy rogowej naskórka
penetracja przez żywe warstwy naskórka
penetracja do skóry właściwej
resorpcja do krążenia ogólnego.
Stopień penetracji leku zależy od:
właściwości i struktury fizyko - chemicznej leku
rodzaju podłoża
stężenia leku
wielkości powierzchni na którą jest stosowany
czasu leczenia
zmian chorobowych
sposobu stosowania leku
Postaci leków: roztwory, pasty, maści, kremy, lakiery mydła lecznicze, itp
MOKRE ZMIANY LECZYMY MOKRYM A SUCHE SUCHYM!!!!! - roztwory, kąpiele, okłady, nacieranie,
okłady
chłodzące (zmniejszenie bólu, wysięku)
rozgrzewające 45 - 480 C
kąpiele lecznicze - działanie wspomagające
kąpiel osłaniająca - żelatynowa 0,1 kg
kąpiel odkażająca - KMNO4 , H2O2
kąpiel ściągająca - ałun (50 g), tanina (100 g)
kąpiel alkaliczna - mydlana
maści
epidermalne - parafinowe,
endodermalne - kamforowe,
diadermalne - działanie ogólne
Podłoża
1.) Tłuszczowe
a) lanolina, smalec wieprzowy, lanolina - miękka konsystencja, dobrze przenika naskórek, wiąże wodę 1:3
b) oleje roślinne - rycynowy
2.) Mineralne
a) wazelina biała i żółta - produkt rafinacji ropy naftowej nie wchłania się wiąże 10% wody, epidermalnie
b) euceryna - uzyskana z wazeliny białej +CH + alkohol etylowy -> szybko się wchłania, wiąże 250 % wody, dobra konsystencja, nie jełczeje, nie drażni skóry,
c) parafina płynna
d) parafina stała
3. Podłoża beztłuszczowe
krem - różni się od maści większą zawartością substancji ciekłych
pasta - co najmniej 25% składników sproszkowanych, podłoże wazelina 2 postaci = twarda i miękka
lakiery (vernices) - podłoża płynne, zasychają na powierzchni skóry, w postaci niewielkich przylegających błon collodium elasticum podłoże na ograniczone powierzchnie skóry np. w łuszczycy, modzeli, odciskach, lakiery mają działanie głębokie
kleiny - kleina Unny (Melanina zinci oxydati,)
p/wskazania
- stany zapalne z wysiękami,
- zmiany ropne
Środki farmakologiczne stosowane zewnętrznie:
1. Środki redukujące (różna budowa chemiczna)
dziegcie (najczęściej używana)
alkohole wielowodorotlenowe
cygnolina
ichtiol
siarka,
rtęć
Dziegcie - pochodne destylacji różnych drzew np. sosna
pochodne destylacji węgla kamiennego - Prodermina
w postaci maści, past, roztworów spirytusowych
istnieje ryzyko nowotworów dlatego odchodzi się od stosowania - Cygnolina1,8 , dwuoksydant Antralin
stosowana w postaci maści, pasty, lakierów 0,1251% (2%)
Rezorcyna
5 - 20% działanie redukujące
20 - 30 % IZ. złuszczające
1% - odkażające w postaci maści, past i mieszanek - zmiany łojotokowe
Ichtiol - Ammanium sulfobituminicum o stężeniu 2 - 10%, w postaci maści, pasty, roztworów wodnych, działanie redukujące, p/zapalne, pobudza wchłanianie nacieków zapalnych
Siarka(Sulfur) - działanie redukujące, keratynoplastyczne i złuszczające, p/pasożytnicze np. w leczeniu świerzbu , maść Wilkinsona - p/łojotokowo
Barwniki - działanie p/bakteryjne, p/grzybicze, p/drożdżakowe
fiolet goryczki (pyoct. Coeuleum)
błękit metylowy (Methylenum coerulem)
zieleń brylantowa (Viride niteus)
eozyna (eosinum)
1 - 2% roztwory, wodne i spirytusowe -riwanolum
0,1 - 0,5 % roztwory wodne
pigmentum Castellani
fuksyna, kw karboksylowe,
merkurochrompoch. rtęciowe, rezorcyna + kw borny, aceton,
Środki utleniające: działanie bakteriobójcze nieodwracalne uszkodzenia błon komórkowych,
Hydrogenium peroxydatium 3%
Perhydrol 30%
Kaliom hypermanganicum 0,1 - 0,2%
Solutio iodi spirituosa 3% jod + 1% KJ + 90% etanol
Środki p/świądowe:
1.)Środki znieczulające zakończenia nerwowe
ksylokaina - żel
chinizokaina - Pruralgin, krem, maść, anestezyna 5 - 10%
2.) Środki p/histaminowe
Phenergan 2% krem
Anasten 2% krem
Fenistil 0,l % żel
3.)Pochodne krotonotoluidyny - Crotanniton, Furaxil
4. Sterydy - Triamciridon, Polcortolon
5. Mentol - 0,5 - 2% roztw, maści
Związki metali: związki srebra, jony srebra, Argeniutum nitricum 0,1 - 0,5% związki rtęci
Sterydy
działanie p/zapalne, p/alergiczne, p/świądowe
kojarzone z lekami o działaniu p/bakteryjnym, redukującymi złuszczanie
Sterydy są najbardziej wchłaniane w okolicach fałdów skórnych, podsutkowych, okolicy pachowej, pachwinowej, krocza, bo jest tam duża wilgotność, temperatura, wchłanianie
1.)Sterydy niefluorowane
Hydrokortyzon
Pimafukor
Latikort
Prednizolon (Mecortolon C, Mecortolon N NNeomycyna)
2.)fluorowane
Dexapolcart
Dexapolcart N
Polcortalon (Polcortalon TCtetracyklina)
Dicortine
3. Podwójnie fluorowane:
Lorinden, (Lorinden A Akwas salicylowy,, lorinden C,N,T T - dziegcie)
Flucinar N, C
do najsilniej działających zaliczamy Propionian klobetazolu, i dwupropionian betametazolu
Powikłania
zaniki i rozstępy skóry
wybroczyny, teleangiektazje
trądzik pospolity
infekcje
P/wskazania:
stany przedrakowe, nowotwory skóry, głównie raki,
choroby wirusowe, ropne, pasożytnicze
gruźlica skóry,
owrzodzenia podudzi z niewydolnością żylną,
np. 1% ung hydrocortysonum, 0,5 % prednisolonum
Objawy niepożądane sterydoterapii ogólnej
zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej,(↑ Na, ↓ K)
hiperglikemia,
katabolizm białek,
hiperlipidemia,
zaburzenia w układzie sercowo - naczyniowym,
nadciśnienie, zakrzepy,
owrzodzenia śluzówki p pokarmowego,
zaburzenia endokrynologiczne,
osteoporoza,
zaburzenia psychiczne,
zaniki skóry, rozstępy,
trądzik sterydowy.
UWAGA!
U dzieci należy uważać ze sterydami, bowiem skóra dziecka jest b przepuszczalna, leki te silniej działają.
Na absorpcje leku stosowanego zewnętrznie wpływają różne czynniki, np.:
• zawartość i skład lipidów warstwy rogowej
• nawilżenie warstwy rogowej
- warstwa rogowa - słabo uwodniona (10—20 %)
- nawilżenie na drodze resorpcji wody przez korneocyty i ich obrzęk - prowadzi do osłabienia bariery skórnej, szczególnie dla przenikania leków hydrofilnych
• lokalizacja anatomiczna
Stopień wchłaniania preparatów steroidowych z poszczególnych okolic ciała (za jednostkę przyjęto wchłanianie z dłoni):
• owłosiona skóra głowy - 4,0
• czoło - 6,0
• żuchwa - 13,0
• pacha - 4,0
• plecy - 2,0
• przedramię - 1,0
• dłoń - 1,0
• moszna - 42,0
• kostka - 0,5
• stopa - 0,2
Na absorpcje leku stosowanego zewnętrznie wpływają różne czynniki, np.:
• wiek:
Wraz z wiekiem - zmniejszenie zawartości i zmiana składu wszystkich klas lipidów warstwy rogowej - może to być przyczyna osłabienia bariery mechanicznej i chemicznej warstwy rogowej (wpływ na absorpcje)
• temperatura:
- zwiększenie dyfuzji substancji leczniczej
- poprzez zwiększenie przepływu krwi w skórze
- przyspieszenie wyrównania gradientu stężeń
Wzrost temperatury może prowadzić do płynności sztywnej blaszki lipidowej warstwy rogowej przyśpieszając przenikanie związków chemicznych.
• pH:
- na powierzchni warstwy rogowej pH=4,2—5,6 (M 4,3±0,4; K 5,6±0,6 p<0,05)
- wzrasta w warstwach dobrze uwodnionego
Enzymy hydrolityczne uaktywniają się przy kwaśnym pH. Różnica pH może prowadzić do jonizacji leku lub rozkładu.
• metabolizm substancji leczniczej w skórze:
- zachodzą reakcje hydrolizy, utleniania i redukcji
- metabolizm może powodować zmianę odpowiedzi farmakologicznej z uwagi na: tworzenie się metabolitów roniących się aktywnością od związku macierzystego (inaktywacja lub tworzenie substancji aktywnej - prolek)
• proces patologiczny
• właściwości fizyko—chemiczne leku:
- masa cząsteczkowa
- kształt cząsteczki
- ładunek elektryczny
- lipofilność
- hydrofilność
• rodzaj podłoża
Zwiększenie przepuszczalności warstwy rogowej na dwóch drogach:
• zwiększenie nawodnienia warstwy rogowej na skutek okluzyjnych właściwości podłoża
• bezpośrednie oddziaływanie fizykochemiczne składników podłoża i warstwy rogowej (powinowactwo do substancji leczniczej, przenikanie rozpuszczalnika)
• dodatek promotorów wchłaniania:
- DMSO
- alkohole jednowodorotlenowe
- alkohole wielowodorotlenowe
- alkany
- kwasy tłuszczowe
- estry
- aminy
- amidy
- terpeny
- tenzydy
Obniżenie funkcji bariery skórnej:
• metody fizyczne:
- okluzja
- zwiększa wchłanianie niezależnie od rozpuszczalności substancji penetrującej
- w przypadku substancji leczniczych rozpuszczalnych w wodzie penetracja jest dodatkowo ułatwiona dzięki korzystniejszemu, na skutek nawodnienia, współczynnikowi podziału warstwa rogowa—podłoże
- jonoforeza
Podwyższa przenikanie leków przez skórę poprzez zastosowanie słabego prądu elektrycznego, poniżej 0,5 mA/cm2.
Mechanizmy:
- zwiększenie przepływu jonów pod wpływem przyłożonego prądu elektrycznego
- zwiększenie przenikalności poprzez dezorganizacje struktury lipidowej warstwy rogowej
- elektroosmoza - ułatwienie przechodzenia rozpuszczalnika niosącego nawet obojętne cząsteczki
- sono—/jonoforeza—:
Stosowane ultradźwięki 20—150 kHz
- tworzenie i oscylacja pęcherzyków gazu powodujących tworzenie małych porów i dezorganizacje warstwy lipidowej warstwy rogowej
- zwiększenie temperatury
- elektroporacja
Krótkie do ok. milisekund elektryczne impulsy prądu o napięciu 100—1500 V, powodują przejściowe tworzenie porów wodnych w warstwie lipidowej warstwy rogowej
- częściowe usuniecie warstwy rogowej (stripping)
• metody chemiczne
- zmiany strukturalne warstwy rogowej (rozerwanie laminarnego układu lipidów, interakcja z proteinami wewnątrzkomórkowymi)
- zwiększenie rozpuszczalności leku w skórze, np. przez penetracje rozpuszczalnika (glikolu propylenowego)
Penetracja cząsteczek substancji leczniczej przez skóre obejmuje przejście przez szereg barier. Ogólna szybkość transportu ograniczona jest szybkością przejścia przez najmniej przenikalna błonę.
Istotna role w procesie penetracji i absorpcji leku pełni warstwa rogowa naskórka, która stanowi bariera mechaniczna i chemiczna:
• bariera mechaniczna: Uwarunkowana warstwowym ułożeniem ściśle przylegających do siebie korneocytów
• bariera chemiczna: Tworzą ja lipidy znajdujące się na powierzchni skóry i w przestrzeniach międzykomórkowych
Warstwa rogowa:
• nie jest jednorodna membrana lipidowa
• tworzy układ lipidowej matrycy i hydrofilnych kanałów stanowiących ograniczony obszar hydrofilny pomiędzy grupami polarnymi lipidów poszczególnych warstw
Penetracja związków egzogennych, w tym substancji leczniczych, odbywa się poprzez warstwę rogowa na drodze dyfuzji:
• międzykomórkowo (przejście przez kretna, ale ciągłą warstwę lipidów międzykomórkowych)
• przez korneocyty (wielokrotne przechodzenie przez „cegły” i zaprawę”)
• przydatki skóry (niewielki udział w przenikaniu leku w stanie stacjonarnym)
Wg Scheupleina:
Przechodzenie przez warstwę rogowa (SC) jest około 1000 razy mniejsze niż przez żywe warstwy naskórka i skórę.
Związki polarne - mniejsze przenikanie przez SC niż przez żywe warstwy naskórka i skórę.
Związki lipofilne - przenikanie znacznie lepsze.
Absorpcje leku przez heterogenna skóre ułatwiają jego zrównoważone właściwości lipofilne i hydrofilne. Lipofilna struktura i słabe uwodnienie warstwy rogowej będą sprzyjać penetracji substancji lipofilnych.
Podczas dyfuzji do głębszych warstw naskórka, posiadających większą zawartość wody, łatwiej będą przenikać leki zjonizowane lub w wysokim stopniu hydrofilne. Nawet w przypadku substancji lipofilnych SC reguluje szybkość przenikania z uwagi na niezbyt korzystny współczynnik podziału pomiędzy SC i bardziej uwodnionymi żywymi warstwami naskórka.
5
FUNGUS grG IVL