ZAKAŻENIA SZPITALNE - DANE OGÓLNE I PODSTAWA PRAWNA

mgr Katarzyna Salik, mgr Anna Stodolak

REGULACJE PRAWNE W UNII EUROPEJSKIEJ

• Decyzją z dnia 22 grudnia 1999 powołano europejskie centrum epidemiologiczne.

• Zgodnie z tą decyzją zasady prowadzenia nadzoru mają charakter indywidualny w każdym z państw członkowskich, a nadzór nad poszczególnymi jednostkami chorobowymi powinien być dostosowany do ich charakterystyki i powinien uwzględniać względy ekonomiczne (porównywalne koszty nadzoru do jego efektywności). W prawie Unii Europejskiej stwierdza się jednak brak jednorodności w podejściu do problemu epidemiologii szpitalnej.

REGULACJE PRAWNE W POLSCE

• Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (D. U. Nr 126 poz.1384)

• ,,… kierownicy zakładów opieki zdrowotnej udzielających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych obowiązani są do:

• postępowania przeciwdziałającego szerzeniu się zakażeń - przez opracowanie i wdrożenie procedur - w tym również kontrolę stosowanych metod

leczenia i antybiotykoterapii

- oraz wprowadzenia systemu badań, identyfikacji i rejestracji szczepów bakteryjnych w celu oceny stanu zagrożenia hospitalizowanych pacjentów i skażenia środowiska….

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11.03.2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń
  

• Określa ono:

* sposób prowadzenia rejestrów zakażeń zakładowych,
* sposób sporządzania raportów o występowaniu tych zakażeń oraz wzory raportów,

* tryb przekazywania raportów.

• Rejestry zawierają dane o występujących w zakładzie opieki zdrowotnej:
  

1) zakażeniach zakładowych;

2) drobnoustrojach chorobotwórczych o
szczególnej zjadliwości lub oporności wielolekowej,
zwanych ,,drobnoustrojami alarmowymi”.

ZESPÓŁ KONTROLI ZAKAŻEŃ

• Zespół ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych sporządza i przekazuje kierownikowi zakładu opieki zdrowotnej oraz komitetowi zakażeń zakładowych następujące rodzaje raportów:
  

1) raport półroczny o zakażeniach zakładowych i
drobnoustrojach alarmowych,

2) raport roczny o zakażeniach zakładowych i
drobnoustrojach alarmowych,

3) raport wstępny o wystąpieniu ogniska epidemicznego,

4) raport końcowy z czynności podejmowanych w celu
wygaszenia ogniska epidemicznego.

• Kwalifikacje wymagane od członków Zespołu Kontroli Zakażeń Zakładowych:

1. Lekarz, pełniący funkcję przewodniczącego zespołu:

- posiada co najmniej 3 - letnie doświadczenie w wykonywaniu zawodu;

- posiada tytuł specjalistyczny lub specjalizację II⁰ w jednej z następujących dziedzin
medycyny:

a) epidemiologia lub higiena i epidemiologia,

b) mikrobiologia lub mikrobiologia lekarska

c) choroby zakaźne

d) zdrowie publiczne

- jest zatrudniony w zakładzie.

• Kwalifikacje wymagane od członków Zespołu Kontroli Zakażeń Zakładowych:

2. Pielęgniarka wchodząca w skład zespołu:

- posiada średnie medyczne lub wyższe wykształcenie w
dziedzinie pielęgniarstwa;

- posiada co najmniej 3 - letnie doświadczenie w zawodzie
pielęgniarki lub położnej;

- posiada specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa

epidemiologicznego lub higieny i epidemiologii;

- jest zatrudniona w zakładzie.

(Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń zakładowych)

• Tryb powoływania Zespołu:

- Zespół powołuje Dyrektor Szpitala

• Lekarze i pielęgniarki wchodzący w skład zespołu są obowiązani do regularnego podnoszenia swoich kwalifikacji w ramach specjalistycznych kursów i szkoleń organizowanych przez uprawnione jednostki

DANE OGÓLNE

• Zakażenia szpitalne są bardzo poważnym problemem medycznym, finansowym i prawnym.

• Według najnowszych analiz europejskich są bezpośrednią przyczyną zgonów u 3% chorych, a pośrednią u 8%. Powodują cierpienie, ból, kalectwo, zmiany w programie życia pacjenta i jego rodziny oraz dodatkowe obciążenia finansowe.

,,Ocenia się, że w latach dziewięćdziesiątych XX wieku z powodu zakażeń szpitalnych zmarło w Polsce około 10 000 pacjentów rocznie, zatem więcej niż w wypadkach drogowych.

M.Bulanda,

J. Wójkowska - Mach -

,,Przewodnik Menadżera Zdrowia `' 2001r.

„Rocznie w Polsce z powodu zakażeń szpitalnych tracimy 800 mln złotych. Przedłużają one bowiem hospitalizację średnio o 20 dni.
Dodatkowo koszty pośrednie związane ze zgonami z powodu zakażeń szpitalnych wynoszą 440 mln złotych”.

prof. dr hab. Jacek Juszczyk - ,,Zakażenia” 1/2003

• Kontrola zakażeń szpitalnych jest uznawana we współczesnym szpitalnictwie za najważniejsze kryterium jakości pracy.

• Problem prawny dotyczy konieczności uznania odpowiedzialności szpitali za zakażenia szpitalne i wszystkie jego skutki.

• Dążenie do ograniczenia liczby zakażeń szpitalnych należy do podstawowych, etycznych i profesjonalnych obowiązków kierownictwa i personelu służby zdrowia.

• Nie jest możliwe uzyskanie pełnej eliminacji zakażeń szpitalnych jako zjawiska, natomiast można i trzeba czynić wszelkie wysiłki dla:

• zmniejszania kosztów leczenia,

• skrócenia czasu hospitalizacji,

• ograniczenia ryzyka związanego z procesem leczenia i skutków odpowiedzialności prawnej.

Podstawowym problemem jest:

• ŚWIADOMOŚĆ

• WIEDZA

• MOTYWACJA

Bez nich nic nie da się zrobić. Pieniądze są tylko środkiem do celu. Wydatki na higienę szpitalną zwrócą się jutro.

DEFINICJE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

ZAKAŻENIE SZPITALNE to rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjne zakażenie, które powstaje w czasie hospitalizacji i ujawnia się podczas pobytu w szpitalu lub po wypisaniu chorego do domu.

• Postacie kliniczne zakażeń szpitalnych są rożne, a ich prawidłowe rozpoznawanie umożliwiają definicje opracowane przez Centrum Kontroli Chorób w Atlancie (Centers for Desease Control CDC).

• Ujednolicenie zasad ich rozpoznawania jest podstawą rejestracji zakażeń szpitalnych i daje szansę na porównywanie częstości ich występowania w rożnych ośrodkach medycznych.

NAJWAŻNIEJSZE DEFINICJE

1. Zakażenie miejsca chirurgicznego

2. Zakażenie miejsca nacięcia chirurgicznego

3. Zakażenie narządów lub jam ciała

4. Zakażenie skóry i tkanek miękkich

5. Zakażenie układu moczowego (ZUM)

6. Zapalenie płuc

7. Zakażenie krwi

8. Zakażenia związane z obecnością cewników naczyniowych

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

• BAKTERIE - wywołują 90% zakażeń

W grupie bakterii odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne można wyróżnić:

• „stare” patogeny np.Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

• szczepy wielooporne wyselekcjonowane z grupy „starych”patogenów np. gronkowce metycylinooporne (MRSA), penicylinooporne pneumokoki (PRSP),

• nowe” patogeny, nie występujące wcześniej w zakażeniach np. Legionelle,

• patogeny oportunistyczne, wywołujące zakażenia tylko u osób z obniżoną odpornością np. atypowe prątki oraz bakterie wchodzące w skład flory naturalnej pacjenta.

Największym problemem są szczepy szpitalne o wysokiej oporności powstałej w wyniku stałej presji antybiotyków i chemioterapeutyków.

• Została stworzona lista tzw. „alert-pategnów”- drobnoustrojów nazywanych w języku polskim „alarmowymi” ze względu na ich szczególne znaczenie w wywoływaniu zakażeń szpitalnych.

• Należy pamiętać, że występowanie szczepów wieloopornych jest różne w zależności od szpitala, a nawet oddziału i ściśle zależy od stosowanej antybitykoterapii.

WRUSY

Wirusy stanowią 5-6% drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne.

Szczególnie istotne to:

• Wirusy HBV, HCV (zakażenia krwiopochodne)

• Wirusy RSV (zakażenia układu oddechowego),

• Rotawirusy (biegunki zimowe u niemowląt i małych dzieci),

• Wirus Cytomegali (CMV), wirus opryszczki pospolitej (HSV) - zakażenia u nowarodków, osób po transplantacji narządów,

GRZYBY - wywołują od 5%- 4% zakażeń

Czynnikami etiologicznymi w zakażeniach

grzybiczych są najczęściej:

• grzyby z rodzaju Candida

• grzyby z rodzaju Aspergillus

• Grzyby z rodzaju Candida w większości wchodzą w skład flory naturalnej pacjenta. Wywołują zwykle zakażenia u osób leczonych przez długi czas antybiotykami, zwłaszcza jeżeli są to preparaty o szerokim spektrum aktywności.

• Grzyby z rodzaju Aspergillus pochodzą ze środowiska i są odpowiedzialne za zakażenia u osób z immunosupresją.

ŹRÓDŁA DROBNOUSTROJÓW W ŚRODOWISKU SZPITALNYM

ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA - za źródło zakażenia uważa się organizm żywy (człowiek, zwierzę, roślina) lub materię nieożywioną (woda, pokarm), gdzie drobnoustroje chorobotwórcze intensywnie się namnażają, dostają się do otaczającego środowiska i zakażają inne wrażliwe organizmy.

Ze względu na pochodzenie czynników etiologicznych (źródło zakażenia) zakażenia szpitalne mogą być:

• endogenne - wywołane własną florą pacjenta

• egzogenne - wywołane drobnoustrojami „obcymi”

Źródłem zakażenia endogennego jest zawsze sam pacjent a drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia należą do:

• flory fizjologicznej

• flory endogennej wymiennej

• Flora fizjologiczna pacjenta kolonizująca w sposób stały jego skórę i błony śluzowe jest odpowiedzialna za wczesne endogenne zakażenia szpitalne.

• W trakcie hospitalizacji florę fizjologiczną zastępują szczepy szpitalne, tworząc endogenną florę wymienną.

• Kolonizacja następuje już w pierwszym tygodniu pobytu pacjenta w oddziale, a procesowi „wymiany” drobnoustrojów sprzyja antybiotykoterapia i stosowanie preparatów do dezynfekcji skóry i błon śluzowych (antyseptyki).

• Szpitalne szczepy kolonizujące pacjenta należą zwykle do wielooprnych.

• Własna flora pacjenta, zarówno fizjologiczna jak i wymienna, wywołuje infekcje w dwóch przypadkach:

• w wyniku przemieszczenia się z miejsca swojego naturalnego bytowania do np. obszarów naturalnie jałowych;

W środowisku szpitalnym źródłem zakażeń egzogennych może być zarówno środowisko ożywione jak i nieożywione.

Środowisko ożywione:

• przebywający w oddziale pacjent (chory, nosiciel)

• personel szpitala (nosiciel)

Środowisko nieożywione jako źródło zakażeń egzogennych

• Nieożywione środowisko szpitalne jest pojęciem szerokim, obejmującym miejsce pobytu pacjenta, powietrze; sprzęt medyczny, wodę, leki i żywność.

• Istotną cechą determinującą rodzaj i liczbę drobnoustrojów w środowisku jest wilgotność.

• W miejscach suchych (ściany, meble, sprzęt) i w powietrzu dominują bakterie Gram - dodatnie w tym:

- gronkowce, paciorkowce, prątki

- przetrwalniki bakterii (Bacillus spp.

Clostridium spp.)

- grzyby (Aspergillus spp.)

• Środowisko wilgotne jest źródłem przede wszystkim Gram - ujemnych bakterii takich jak:

- pałeczki nefermentujące ( Pseudomonas

spp., Stenostrofomonas spp, Acinetobacter

spp.)

- pałeczki Enterobacteriaceae ( E. Coli,

• Klebsiella spp., Enterobacter spp., Seratia spp.).

• Gram - ujemne pałeczki są często obecne w pojemnikach na mydło, na wilgotnych powierzchniach misek, basenów, ręcznikach wielorazowych; ich źródłem mogą też być środki higieny osobistej pacjenta.

• Najbardziej niebezpieczna jest obecność chorobotwórczych pałeczek w rurkach tracheotomijnych, nawilżaczach respiratorów i inhalatorów, skąd mogą bezpośrednio kolonizować błony śluzowe dróg oddechowych pacjentów.

• Występowanie patogennych drobnoustrojów w środowisku szpitalnym - przykłady wyników badań środowiskowych

• mydło w kostce: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae

• ręczniki wielorazowe: Enterococcus, Enterobacter, Staphylococcus aureus MR

• umywalki, wanny: Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Seratia

• Środowisko wilgotne (woda) może być także źródłem pałeczek Legionella spp. i atypowych prątków.

• Innym źródłem patogenów są także odpady kliniczne, zanieczyszczone leki (krew, plazma, środki antyseptyczne, krople do oczu) i żywność.

• Pałeczki Pseudomonas spp. mają małe wymagania odżywcze i łatwo przystosowują się do każdego środowiska wilgotnego.

• W warunkach szpitalnych występuja w wodzie ( w tym także destylowanej), w syfonach zlewowych i kranach, a niekiedy także w preparatach do dezynfekcji.

DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Drobnoustroje są przenoszone z rezerwuaru i źródła zakażeń na osoby wrażliwe drogą bezpośrednią lub pośrednią.

• Transmisja bezpośrednia jest wynikiem bezpośredniego kontaktu:

• pacjentów przebywających w tych samych pomieszczeniach

• kontakt pośredni, w tym brudne ręce personelu i niesterylny lub źle zdezynfekowany sprzęt zabiegowy,

• drogę krwi - parenteralną (zabiegi związane z naruszeniem ciągłości tkanek, przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych sprzyjają zakażeniom wirusami HBV, HCV, CMV i HIV),

- drogę powietrzno - kropelkową i powietrzno - pyłową (istotna w przenoszeniu wirusów grypy, prątków gruźlicy, pałeczek Legionella),

• drogę pokarmową (ważną w oddziałach pediatrycznych - przenoszenie rotawirusów, enteropatogennych pałeczek E. coli)

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

• drobnoustrój

• pacjent - jego stan zdrowia oraz stosowane metody diagnostyki i leczenia

• środowisko szpitalne

• Drobnoustroje

• patogeny wywołujące epidemie pospolitych chorób zakaźnych takich jak np.: grypa, ospa wietrzna, odra, świnka,

• patogeny odpowiedzialne za właściwe zakażenia,

• Pacjenci hospitalizowani - czynniki predysponujące do wystąpienia zakażeń

• wiek - fizjologiczny niedobór odporności u noworodków i osób w wieku powyżej 65 lat,

• obniżenie odporności w konsekwencji istnienia choroby podstawowej

• stanu immunosupresji wynikających ze stosowanych metod leczenia,

• wykonywane zabiegi inwazyjne,

• antybiotykoterapia - zniszczenie flory naturalnej pacjenta i zastąpienie jej florą szpitalną,

• Środowisko szpitalne - na zwiększenie ryzyka wystawienia zakażeń ma wpływ:

• stan techniczny szpitala,

• mała liczba personelu,

• nadmierna liczba hospitalizowanych,

• nieprzestrzeganie zasad higieny szpitalnej

• nieodpowiednia higiena chorych

PRZYKŁADY ZAKAŻEŃ WYNIKAJĄCYCH Z TRANSLOKACJI DOBNOUSTROJÓW

Lp.	Źródło zakażenia:	Rodzaj infekcji:
1.	flora endogenna przewodu pokarmowego	zapalenia otrzewnej po zabiegach przebiegających z otwarciem światła jelita; powentylacyjne zapalenie płuc; sepsa
2.	flora endogenna jamy ustnej	powentylacyjne zapalenie płuc; bakterjemia u pacjentów po chemioterapii
3.	flora endogenna okolicy krocza	zakażenia układu moczowego u pacjentów z założonym cewnikiem moczowym
4.	flora endogenna skóry	odcewnikowe zakażenie krwi u pacjentów z założonym cewnikiem naczyniowym

Lista drobnoustrojów „alarmowych”

wg Załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. (poz.484)

Drobnoustrój	Uwagi
Staphylococcus aureus	MRSA - oporność na metycylinę; VISA lub VRSA - zmniejszona wrażliwość lub oporność na wankomycynę
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae	oporność na penicylinę i /lub cefalosporyny III generacji
Enterococcus spp.	VRE - oporność na glikopeptydy (wankomycynę)
Corynebacterium diphteriae	Szczepy toksynotwórcze
Clostridium difficile	dodatni posiew kału i / lub toksyny w kale
Salmonella spp, Shigella spp.
Campylobacter jejuni
Legionella pneumophila
Bordetella pertussis
Neisseria meningitidis
Escherichia coli	szczepy wytwarzające verotoksynę (np. 0157)
Gram - ujemne pałeczki: Enterobacteriaceae	ESBL - -laktamazy o rozszerzonym spektrum aktywności; oporność na karbapenemy
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.	oporność na karbapenemy lub inne dwie grupy leków
Mycobacterium spp.
Wirusy: ospy wietrznej (VZV), odry, grypy, rota, syncytialny (RSV), zapalenia wątroby (HBV, HCV), HIV

6

---