Rok II wykład 3, listopad 2003. Narcyzm.

Narcyzm to słowo szalenie wieloznaczne. W literaturze, w teorii, pojęcie narcyzmu odnoszone jest do wielu różnych sytuacji - np. do fazy rozwojowej, typu osobowości, postawy, sposobu wchodzenia w relację, nawet do sposobu wyboru obiektu, czy też do rodzaju libido (tzw. narcystyczne libido) oraz stosunku libido do obiektu. Tradycyjnie pojęcie narcyzmu łączy się z pewną perwersyjnością.

Ponadto pojęcie narcyzm jest mocno zakorzenione we wzorcach kulturowych, tzn. kultura w dużej mierze bierze udział w opisie tego, czy zachowanie można rozumieć jako narcystyczne czy nie. Najlepszym tego przykładem są niekończące się katalogi tzw. „zdrowego” i „chorego” narcyzmu, bardzo często spotykane w literaturze. Zatem sam narcyzm nie jest rozumiany jedynie jako patologia, ale może być traktowany jako forma adaptacji do wymogów sumienia oraz oczekiwań lub norm społecznych. Te rozstrzygnięcia są skrajnie kulturowe, więc sprawa narcyzmu, podobnie jak sprawa perwersji i nadużyć to są trzy filary, obrazujące w jaki sposób współczesna psychiatria i psychoterapia są „zakładnikami kultury”.

Najprościej narcyzm można rozumieć jako obronę.

Tak jest rozumiany przez większość teoretyków.

Zatem jest to obrona przede wszystkim przed lękiem, która przebiega w różnych okresach rozwojowych, w związku z tym osiąga różny poziom organizacji. Jeżeli toczy się bardzo wcześnie, w okresie 17 a 24 miesiącem życia wówczas tworzy się struktura osobowości, którą nazywamy charakterem albo osobowością narcystyczną.

Jeżeli zatem wcześnie dochodzi do frustracji, lęku i wcześnie dochodzi do obrony to efektem tej sytuacji jest utworzenie osobowości narcystycznej, czyli zbioru cech; można wówczas mówić o mechanizmie fiksacji.

Tworzenie się narcystycznej osobowości (charakteru) przypomina nieco powstawanie późniejszych cech charakteru i generalnie jest związane z zaprzeczeniem tendencji.

Bowiem charakter tworzy się głównie (na poziomie nieświadomym) poprzez mechanizm formacji reaktywnej, który jest niczym innym niż transformacją psychotycznego zaprzeczenia (określona tendencja jest zaprzeczona i to zaprzeczenia uzyskuje status cechy).

Nieco inaczej można rozumieć narcyzm, który jest odpowiedzią na określoną frustrację w formie przejściowej, nieustabilizowanej, okresowej obrony.

Będzie to narcyzm wtórny (pojęcie freudowskie - narcyzm wtórny powstawał w wyniku frustracji i wycofania libido z obiektu i skierowania na self).

Sytuacja frustracji, wycofania i „narcyzacji” obiektów wewnętrznych może się zdarzyć na różnym poziomie rozwoju. Jeżeli przydarzy się w sytuacji struktury psychotycznej, to będziemy mieli do czynienia z autyzmem (swoisty psychotyczny narcyzm wtórny). Jeżeli zdarzy się w późniejszych strukturach (neurotycznej, osobowościowej), będzie tworzyć przejściowe narcyzacje. Można zatem mówić o narcyzmie reaktywnym, biorącym się z frustracji w relacji z obiektem, związanym z wycofaniem inwestycji w obiekt i przemieszczeniem tej inwestycji w self (wtórna narcyzacja), albo może dochodzić do wycofania, narcyzacji i fiksacji czyli wytworzenia cech osobowości narcystycznej w tym szczególnym okresie (17 -22 miesiąc życia).

Narcyzm reaktywny jest w pewnym sensie odwracalny (rozumiany jako objaw), bo taką narcyzacją psychotyczną jest autyzm, który niekoniecznie musi być procesualny, może być reaktywny, albo taki narcyzm może występować u neurotyków jako narcyzm obronny, w zaburzeniach osobowości, może także (narcyzm obronny) występować u ludzi zdrowych w momentach frustracji np. utraty, na które reagujemy narcyzacją .Wystarczy rozwód, utrata poczucia własnej wartości, czyli cały szereg realnych bądź symbolicznych utrat, żeby doszło do wycofania inwestycji z relacji ze światem i skierowania jej na siebie czyli do reaktywowania mechanizmów narcystycznych.

Narcyzm zatem można traktować albo jako cechę (kiedy został zatrzymany, zablokowany i utworzył osobowość narcystyczną w okresie 17 mies. -22,24 mies. życia), albo jako objaw frustracji w relacjach z obiektami, objaw obronny tzn. jest rozwiązaniem trudnych do tolerowania emocji. Różne są emocje uruchamiające narcyzm, np. w osobowości narcystycznej to przede wszystkim poczucie własnej wartości, niepokój z tym związany. Taki zatem byłby mechanizm powstawania narcyzmu. Jeżeli chodzi o jego naturę, to jest ona złożona. Jej rozumienie jest odzwierciedleniem współczesnych, analitycznych wątpliwości (paralelność neofreudyzmu i kleinizmu). Problem polegałby na tym (zarówno w teorii jak i w praktyce) jak rozumiemy libido. Jeżeli rozumiemy libido tak jak ujmował to wczesny Freud, tzn. jako energię seksualną to narcyzm jest bliski perwersji. Wtedy moglibyśmy powiedzieć, że jest komponent popędowy narcyzmu, który prowadzi do autoerotyzmu, że wycofanie inwestycji (z obiektów zew.) w warstwie popędowej, będzie upopędowieniem siebie, swojej psychiki, swojego ciała. Jeżeli zaś położymy nacisk na relacyjność libido( późny Freud uważał, że libido jest siłą poszukującą kontaktu, więzi; zatem to nie tylko energia seksualna, ale też stosunek do świata, to ciekawość, poznanie, chęć zmiany, zawiera w sobie duży ładunek agresji) to wtedy będziemy mówić o komponencie relacyjnym narcyzmu. Wtedy frustracja i narcyzacja będzie przebiegać w różnego rodzaju reprezentacjach psychicznych self (np. w systemie wartości, który będzie klasycznie narcystyczny z niedorozwojem Superego), czyli w tych strukturach bardziej abstrakcyjnych, a nie stricte popędowych. Wiadomo, że u osobowości narcystycznej będzie niedorozwój Superego, swoista moralność Kalego, specyficzne rozumienie dobra i zła jako służących mojej osobie, utrata relacji do autorytetów zewnętrznych. Te wszystkie procesy regresywnej niedojrzałości, które będą zachodzić poza sferą popędową. Są więc dwa komponenty tkwiące w narcyzmie: komponent popędowy i relacyjny, prowadzące do autoerotyzmu lub do tworzenia się różnego rodzaju rozwiązań natury bardziej psychologicznej, gdzie najgorszym rozwiązaniem jest stworzenie sztucznego „ja”, fałszywego „ja” (false self), abstrakcyjnej konstrukcji, maski obronnej siebie, narcystyczna, która jest najbardziej zagrażającym i trudnym konstruktem.

Tradycyjnie narcyzm w kategoriach fenomenologicznych jest zawarty pomiędzy dwoma biegunami: wyniosłość vs nadmierna kontrola.

Poczucie niskiej wartości (ang. self- esteem) jest rozwiązywane na dwa sposoby, czasami skrajne, czasami nie.

Jeżeli skrajne, to uzyskujemy wymiar wyniosłości, biegun wielkościowo-ekshibicjonistyczny, biegun tzw. odkryty, opisujący zachowanie człowieka narcystycznego, jako nie zwracającego uwagi na innych, głównie zainteresowanego gratyfikacją swoich wielkościowych potrzeb, które oczywiście są nadbudową na głębokim poczuciu niższości.

I drugi biegun, nadmiernie kontrolujący, którego synonimem jest nadwrażliwość, duża podatność na zranienie, narcyzm zakryty, cienkoskóry;

To taki człowiek, który nie tyle pcha się w światła rampy, lecz wprost przeciwnie siedzi w cieniu, obserwuje, jest bardzo czujny, chce przewidzieć co w stosunku do niego grupa odniesienia może zrobić, przewiduje dewaluację siebie i broni się w ten sposób przed uczuciem niższości, które dla obu biegunów jest wspólne.

Te dwie formy narcyzmu (tzn. wyniosły i skryty) można różnicować ze względu na występowanie (lub nie) uczucia wstydu. Dlatego też ten wyniosły, wielkościowy narcyzm jest synonimicznie opisywany jako ekshibicjonistyczny, któremu obce jest uczucie wstydu. Natomiast jest ono dominujące u „narcyza” wycofanego, obserwującego (ang. hipervigilant). Jest to wstyd za pragnienia wielkości.

Znaczy to, że na poziomie świadomym „narcyz” wycofany pragnie wielkości i tego się wstydzi, i zamienia to na „urodę szarej myszy”, takie wycofanie, takie śledzenie tego co się dzieje.

Podobnie jak model deskryptywno -fenomenologiczny zawiera się pomiędzy dwoma biegunami, tak i cała etiopatologia i analityczne rozumienie osobowości narcystycznej jest również zawarte pomiędzy dwoma biegunami, reprezentowanymi przez koncepcję Kohuta z jednej, i Kernberga z drugiej strony.

Kohut, twórca psychologii self, analityk, który zaszedł najdalej w negacji popędowości, popędowość zlikwidował, uważał, że człowiek niekoniecznie musi się rozwijać poprzez popędowość, stworzył swoistą quasi - egzystencjalną koncepcja człowieka, opartą głównie na badaniach nad narcyzmem. Można by powiedzieć, że dla Kohuta narcyzm jest taką kondycją ogólnoludzką, dotykająca każdego z nas, mianowicie jest ilustracją pomiędzy czym a czym się ta nasza egzystencja zamyka.

Wg Kohuta egzystencja ludzka (i narcyzm) zamyka się między kohezją i fragmentacją. Kohezja czyli zwartość, uzyskanie ciągłości tożsamości, a fragmentacja to rozbicie self. Nasza egzystencja toczy się pomiędzy tymi dwoma stanami. W przypadku dziecka i w przypadku osobowości narcystycznej czynniki, które ten stan kohezji lub fragmentacji tworzą są odpowiedzi self-obiektów.

W przypadku dziecka - rodzice, w przypadku dorosłych są to inne, przypisane do ich wieku biologicznego i rozwojowego self- obiekty.

Zaniedbanie rodzicielskiej empatii tworzy matrycę fragmentacji self u dziecka. Polega to na tym, że rodzice (gł. matka) nie dostarczają doświadczenia bliźniaczego, w związku z tym nie tworzą warunków, żeby dziecko uruchomiło mechanizm idealizacji rodzica. Jeżeli nie jest zaspokojona potrzeba idealizowania rodzica, nie jest zaspokojone doświadczenia bliźniacze (przy psychozach wspominałem o swoistej grze emocjonalnej pomiędzy matką i dzieckiem), wówczas tworzy się tęsknota, przejawiająca się u dorosłego głównie tęsknotą za przeżyciem relacji zwierciadła, bliźniactwa i przeniesienia idealizującego.

Tych trzech rzeczy, które się pojawiają w terapii indywidualnej.

Trzeba pamiętać, że cecha tak niezaspokojona w tym okresie rozwojowym, w którym się tworzy, będzie wykazywać pewne atrybuty - przede wszystkim nienasycenie. Tzn. cecha, która została nie przyjęta, nie przetworzona poprzez bliźniacze odtworzenia jest przenoszona w życiu dorosłym jako nienasycenie. Jeżeli przyjmiemy, że tą cechą jest słabość, bo jest to ten czas rozwojowy ( faza powtórnego zbliżenia, aktywizacja popędu przywierania ( rapprochment), kiedy dziecko zbliża się do matki, do rodziców i najczęściej ta słabość dziecka jest nieprzyjęta, wytwarza się false self - dzielność, moc, siła, niezależność, wówczas pod tą maską jest ukryta niezaspokojona słabość. I ona jest cechą, która nigdy do końca nie jest zaspokojona. To znaczy, nie ma takiej sytuacji, która by raz na zawsze tę słabość zaspokajała.

Wg Kohuta kiedy rośniemy, kiedy dojrzewamy, wtedy nasza kohezja jest związana z odszukiwaniem właściwych dla naszego etapu rozwoju self-obiektów. W każdej relacji z tym self -obiektem będzie się aktywizować, w tym wypadku np. potrzeba słabości, i albo odszuka się ten self - obiekt, który wejdzie w relację z ta naszą potrzebą i odtworzy całość czyli stworzy kohezję, albo nie - wtedy wchodzimy w stan fragmentacji, rozbicia, pomieszania, konfuzji, aktywizacji narcystycznych mechanizmów obronnych: zaprzeczenia, projekcji i przede wszystkim przemieszczenia(false self). Wtedy stajemy się preedypalnym dzieckiem.

To samo bardzo wyraźnie widać w tej generalnej postawie, która może być też oparta na nieprzyjętej, dziecięcej seksualności. To jest druga, najczęściej nie przyjmowana potrzeba dziecka z tego okresu.

Tę cechę nienasycenia bardzo wyraźnie spostrzegamy u pacjentów narcystycznych w obszarze poczucia niższości (kluczowy obszar). Pacjent narcystyczny, który ma to poczucie niższości, zbudowane na jednej czy drugiej cesze nieprzyjętej przez rodziców (np. słabości, seksualności), który ma poczucie, że jest gorszy, bo odrzucenie przez rodziców jest jądrem tworzenia poczucia niższości(na poziomie nieświadomym), nie jest w stanie w późniejszy życiu tego poczucia zaspokoić.

Bardzo często widać, że nie ma takiego stanowiska, nie ma takiego tytułu naukowego, które by ten narcystyczny deficyt zniosły. Żadne osiągnięcie nie jest w stanie tego poczucia znieść(zniwelować).To jest coś nienasyconego, niekończącego się, coś co zawsze wpędza człowieka w narcystyczną depresję. Stąd narcystyczne depresje są bardzo często związane z tym, co bywa określane jako depresja szczytu w chwili konfrontacji z narcystycznym niezaspokojeniem, chciwością. „Posiadanie pokazuje mi nie to co mam, tylko to czego nie mam.” Kohut kładzie nacisk na swoistą grę pomiędzy odszukiwaniem właściwego obiektu, który nas wiedzie do stanu kohezji i utraty tego self- obiektu, wiodącej do stanu fragmentacji. Rozwój, a co za tym idzie i psychoterapia, będzie polegał na odszukaniu właściwego dla danego wieku rozwojowego self-obiektu i rezygnacja pacjenta z archaicznego self-obiektu.

Celem rozwoju (i terapii) będzie kohezja, spójność self, która zawsze będzie, zdaniem Kohuta, czasowa.

Kohut w ogóle pozwala sobie na różnego rodzaju uogólnienia i twierdzi np., żestany fragmentacji są o wiele częstsze niż stany kohezji. W jego teorii podkreślana jest powszechność zależności. Rola tych self-obiektów, co jest ważne dla nas jako terapeutów, polega na uzupełnieniu i zaspokojeniu tych potrzeb, które nie zostały zaspokojone w pewnych okresach rozwojowych. Generalnie rzecz biorąc ich rola to odzwierciedlenie i bliźniactwo. Tzn. obiekty self są potrzebne, żeby zobaczyć podobieństwo do siebie (bliźniactwo) oraz potwierdzenie jakiejś swojej cechy (odzwierciedlenie). Te self obiekty tworzą pożądane z perspektywy rozwojowej stany emocjonalne : stan godności, ambicji i akceptacji siebie oraz powodują wyciszenia i uspokojenie. W tym miejscu Kohut jest bliski w swej koncepcji Winnicottowi i jego teorii obiektu podtrzymującego (przejściowego). Ten stan uspokojenia, wyciszenia jest zasługą znalezienia właściwego self- obiektu.

Jeżeli więc, uda się korzystnie przebyć ten okres rozwojowy (rapprochment), otoczenie opiekuńcze zawiera elementy odzwierciedlenia, bliźniactwa, odpowiedzi self obiektu są adekwatne w stosunku do dziecka to wówczas może dojść, ok. 18 mies. życia do wytworzenia poczucia godności i umiejętności samouspokojenia. To znaczy może dojść do osiągnięcia stanu spójności self.

Ten stan wyrażałby się w tym co Kernberg nazywa „zdrowym narcyzmem”:

*nie unikanie innych osób;

*nie odnoszenie się do innych nadmiernie zależnościowo, albo nadmiernie wyższościowo;

utrzymywanie relacji z oddzielonymi osobami, przeżywanie innych jako persony oddzielne, które mają własne cele, własne ambicje i własne ideały;

nie dokonywanie swoistej więzi projekcyjnej;

utrzymywanie empatycznego rezonansu w stosunku do innych

utrzymywanie poczucia własnej godności i godności innych osób

możliwość wchodzenia w twórcze interakcje z całkowicie oddzielonymi obiektami, czyli korzystne zakończenie procesu separacji i indywiduacji.

Tutaj nacisk jest kładziony na proces indywiduacji. Wspomniałem kiedyś, że w narcyzmie patologia polega na zaburzonej indywiduacji. W trakcie rozwoju może dojść do zakłócenia spójności - fragmentacji. Wtedy to pojawiają się narcystyczne mechanizmy obronne. Najbardziej trwałym, najbardziej niepokojącym i najtrudniejszym(w psychoterapii) jest mechanizm false self. Kohut wydziela 3 typy fałszywego „ja”:

*osobowości żądne uznania, typy o rysie ekshibicjonistycznym, koncentrujący na sobie uwagę, wyższościowe, typ nadawcy, patrzący ponad głowami innych, których motywem relacji z innymi jest rozwiązywanie poczucia własne bezwartościowości, czy niskiej wartości; te osoby nie osiągają żadnej sytuacji zaspokojenia, bo bezwartościowość i depresyjność są uczuciami bardzo wczesnymi;

*osobowości żądne doskonałości, które będą pragnęły perfekcjonistycznych rozwiązań (oczekiwania prestiżu i podziwu), dążące do absolutnych pojęć siły i piękna, towarzyszy im stały niedosyt, nigdy nie jest tak dobrze, jak mogłoby być, czym bardziej się rozwijają, czym bardziej zbliżają się do doskonałości, tym bardziej odczuwają braki (depresje szczytu).

osobowość stale żądna alter-ego, ciągle poszukująca bliźniaków(np. idealnej miłości, terapeuty, który ich zrozumie - rozumieć to myśleć tak jak on).

Narcyzm w ujęciu Kohuta jest swoistą tragedią, wynikającą ze świadomości i napięcia pomiędzy tym mogłoby być idealne, a ty co jest.

Istota przeżycia człowieka narcystycznego, podstawową emocją są uczucia niedosytu i braku..

I te uczucia będą się przewijać przez całe życie tych ludzi.

Trudno sobie wyobrazić jakakolwiek biografię, która by te uczucia zniwelowała.

Na drugim biegunie rozumienia narcyzmu jest koncepcja Kernberga, która generalnie opiera się na jego koncepcji rozwoju.

Uważa on, że Ego kształtuje się poprzez 3 procesy:

*introjekcji;

*identyfikacji;

*rozwój;

Introjekcja jest najwcześniejszym poziomem organizacji Ego, opiera się na organizacji rożnych śladów pamięciowych, wyobrażeń obiektu, siebie w interakcji z obiektem i towarzyszącym temu emocjom. Występuje na tym etapie rozwoju, na którym nie ma jeszcze odgraniczenia „ja” od „nie ja”. Są to te pierwotne mechanizmy

tworzące Ego, introjekty. Gdy dziecko osiąga zdolność poznawania różnych aspektów interakcyjnych oraz zdolność oddzielania się od obiektów, wtedy pojawia się proces identyfikacji. Najwyższym poziomem jest poziom tożsamości Ego

który tworzy się poprzez połączenie introjekcji i identyfikacji w swoistą dla każdego człowieka jakość, poprzez tzw. syntetyzującą funkcję Ego. Ta funkcja polega na tym, że po internalizacji jakiejś relacji z obiektem, czy po jakiejś introjekcji, następują dwa procesy:

depersonifikacji - doświadczenie z matką przestaje być tylko doświadczeniem z matką a staje się doświadczeniem ze światem w ogóle;

adaptacja tego doświadczenia w struktury Ego i Superego - doświadczenie egzystencjalne zaczyna tworzyć struktury Ego i Superego, organizując się w ten sposób (organizując interakcję ze światem zewnętrznym);

W normalnym rozwoju te pierwotne introjekty i identyfikacje powinny się przekształcać poprzez mechanizmy sublimacyjne i tworzyć coraz wyższe poziomy Ego.

Ego dziecka 5-letniego powinno być inne niż Ego 20-letniego chłopca. Podlegamy złożonym procesom, z których najistotniejsze to procesy sublimacji.

To jest dosyć skomplikowany proces, mianowicie w jaki sposób z tego doświadczenia interpersonalnego tworzy się nasz wewnętrzny obraz świata.

Wg Kernberga część tych pierwotnych introjekcji jest zamrożonych, nie podlega tym późniejszy procesom transformacji w wyższe organizacje Ego i Superego.

Jest jak gdyby in statu nascendi, tak jak one miały miejsce w jakimś tam okresie wczesnodziecięcym, tak zostały otorbione i zatrzymane. Takie introjekty Bion nazywa „bizzard objects”, które, gdy się ujawniają tworzą psychotyczną, nieadekwatną ....(koniec kasety).

... te fiksacje mają tendencję do rozszczepiania i blokowania integracji. W momencie kiedy się ujawnia pierwotny, nieprzetworzony introjekt, wówczas odtwarza się dobre aspekty Ego, dobre i złe aspekty obiektu.

Wtedy, obok splittingu, mogą się uczynniać projekcje, związane z tymi introjektami lub inne prymitywne obrony. Tak narcyzm rozumie Kernberg.

Wg niego narcyzm to nic innego jak ujawnianie się pierwotnej, nie przekształconej tożsamości, związane z nie przekształconymi introjektami. Ten autor zajmuje się innym aspektem narcyzmu, „jego” narcyzm jest wcześniejszy niż narcyzm Kohuta. To jest narcyzm, który on określa mianem złośliwego narcyzmu.

Trzeba by przesunąć ujawnianie się tych cech narcystycznych kernbergowskich na okres mniej więcej schyłku pozycji depresyjnej. Wiec o wiele wcześniej niż w koncepcji Kohuta. Skąd te różnice? Nie dlatego, że oni się teoretycznie róznią, tylko ich koncepcje powstały w oparciu o odmienne materiały.

Kohut w oparciu o materiał szkolących się, podlegających analizie szkoleniowej lub analizowanych ambulatoryjnie, Kernberg natomiast pracując wiele lat w Cornell University Hospital, miał do czynienia z głęboko zaburzonymi, perwersyjnymi pacjentami, przestępcami, gdzie narcyzm, to narcystyczne jądro osobowości było o wiele głębsze, o wiele bardziej brutalniejsze, gdzie występowały olbrzymie deformacje Superego. Jeżeli on konceptualizował takich ludzi, to musiał się oczywiście cofnąć do wcześniejszego okresu. Dlatego, jeśli mówimy o biegunach osobowości narcystycznej między Kohutem a Kernbergiem to musimy założyć, że osobowość narcystyczna tworzy się między 9 a 26 miesiącem życia, w zależności od tego w którym momencie okresu separacji indywiduacji dojdzie do kryzysu rozwojowego. Można powiedzieć, że psychopaci narcystyczni kernbergowscy są o wiele głębiej zaburzeni niż osobowości narcystyczne Kohuta.

Kernberg i Kanzler(?) zajmują się wymagającymi hospitalizacji klinicznymi postaciami narcyzmu i określają go jako narcyzm patologiczny, narcyzm złośliwy, ten wczesny. Dlatego postrzegają go głownie jako element osobowości borderline i perwersji. Tam występuje ta swoista część narcystyczna. Dla Kernberga nie istnieje osobowość narcystyczna, a narcyzm złośliwy jest częścią osobowości borderline, podczas gdy dla Kohuta istnieje osobna osobowość narcystyczna.

Ten narcyzm złośliwy, główny element borderline będzie „ubogacony” o zachowania aspołeczne i sadyzm, z dużą ilością nienawiści. Obecne w tej strukturze będą zaburzenia Superego, gdzie mamy do czynienia z dużą częścią prymitywnego sadyzmu i ta struktura narcystyczna będzie tworzyć swoistą perwersyjność.Tego słowa używam w znaczeniu perversio (łac)-odwracać.

Będą to osoby perwesryjne w tym sensie, że będą odwracać dobro w zło, miłość w nienawiść, sens w absurd, wzajemność w wyzysk, czyli będą tworzyć takie struktury psychopatycznych interakcji. Będą to osoby, które z powodu tych cech będą mieć olbrzymie problemy z miłością obiektu, gdyż nie są w stanie wytworzyć struktury wdzięczności, Wdzięczność bowiem jest możliwa jedynie wtedy, gdy chciwość jest dojrzale opanowana, czy przetworzona. Są to osoby z pierwotną, depresyjną chciwością, generalnie uważają, że im się wszystko należy, co prowadzi do tego, że miłość czy interakcje między ludźmi sprowadzają jedynie do relacji brania, a nie dawania.

Po drugie, nie będą to osoby refleksyjne, a powoduje to zaburzenie struktury Superego i brak im będzie odpowiedzialności. Generalnie rzecz biorąc, przetrwała, niekorzystnie rozwiązana pozycja depresyjna, która będzie stanowić istotę struktury narcystycznej, będzie pozbawiać człowieka możliwości wyparcia, więc te osoby nie będą rozwijać neurotyczności. Poziom ich neurotyczności jest żaden, albo bardzo niski. Wszystkie te uczucia, które się łączą z neurotycznością tj. wstyd, neurotyczny lęk, poczucie winy są im obce z powodu niedorozwoju Superego i z powodu niedorozwoju neurotycznego wyparcia.

Jak już wspominałem ujęcia narcyzmu Kohuta i Kernberga różnią się od siebie, nie są tożsame. Kohut wyróżnia osobowość narcystyczną, ale Kernberg traktuje ją jako pewnego rodzaju subkategorię osobowości borderline i rozumie jako lepiej funkcjonującą (od borderline), u której lepiej przebiegał proces indywiduacji.

Kohut natomiast konsekwentnie nie będzie opisywał wewnętrznego świata osobowości narcystycznej, ponieważ kładzie on nacisk na internalizację brakujących funkcji. Opozycyjny do niego Kernberg będzie się głównie koncentrował na opisywaniu prymitywnych obron i prymitywnych relacji z obiektem, które są typowe dla tej osobowości. Dla Kohuta osobowość narcystyczna będzie polegać na zatrzymaniu rozwoju poprzez to, że w pewnym momencie tego rozwoju nie doszło do dopełnienia selfu przez self-obiekt. Można powiedzieć, że dla Kohuta narcyzm będzie pewnego rodzaju tragedią relacji. Dla Kernberga narcyzm będzie bardziej związany z patologią relacji. Czyli narcyzm wg Kohuta to deficyt, zatrzymanie rozwoju, a wg Kernberga narcyzm to patologia.

Z tego wynikają określone konsekwencje; mianowicie dla Kohuta self jest niedoinwestowane, deficytowe; dla Kernberga - self jest przede wszystkim wielkościowe i obronne w stosunku do zależności od innych i przypomina bardzo self bordelinowskie, dla którego „czym bliżej, tym gorzej”.

Kluczowy pojęciem dla Kohuta będzie narcystyczne zranienie, które tworzy pewien deficyt i pewną tęsknotę. Dla Kernberga kluczowa będzie zawiść i pierwotna agresja.

Zdaniem Kohuta idealizacja (niezbywalny element związku osobowości narcystycznej z obiektem), np. idealizacja terapeuty, będzie normalną, uzupełniająca niedostatki struktury psychicznej wartością. Będzie wartością rozwojową. Dla Kernberga zaś idealizacja będzie obroną przeciwko wściekłości, zawiści, pogardzie i dewaluacji i należy ją (idealizację) interpretować. Jak pamiętamy Kernberg w bardzo podobny sposób mówił o osobowości borderline, tzn., że jeżeli nie interpretujemy idealizacji jako obrony, utrzymujemy pacjenta w rozszczepieniu, tzn. pacjent dopuszcza do świadomości procesy idealizacyjne, a nie dopuszcza tego, co idealizacja przykrywa, czy też co rozwiązuje w sposób patologiczny - uczucia zawiści, złości, agresję i destruktywność. Jeżeli to pacjentowi pokazujemy, to tym samym przywracamy ambiwalencję czyli spójność self. Jeśli nie pokazujemy i nie mówimy o tym, to utrzymujemy pacjenta w splittingu. To było główne zalecenie Kernberga, postulujące swoistą konfrontacyjność przy leczeniu zarówno patologii borderline, jak i patologii narcystycznej.

Pomimo szeregu różnic w poglądach na narcyzm, wszyscy teoretycy są zgodni co do tego, że terapia analityczna jest dla pacjentów z osobowością narcystyczną metoda z wyboru, stanowiąc jeden z licznych „mateczników” psychoanalizy.

Z powodu ograniczeń czasowych i finansowych najczęstsza formą zalecaną w terapii tych osobowości jest terapia ekspresywno- podtrzymująca, z przewagą technik ekspresywnych czyli konfrontacji, klaryfikacji i interpretacji, odbywająca się raz lub 2 razy w tygodniu. Jak pamiętamy, czym narcyzm jest bliższy ujęciu Kernberga, tym bardziej trzeba uważać, żeby nie „przegrzewać” kontaktu, tzn., żeby go za bardzo nie intensyfikować, żeby nie doprowadzać do sytuacji, w której pacjent miałby zbyt dużą ekspozycję emocji i relacji z terapeutą (chodzi głownie o to, żeby nie zrobił acting out -u). W tym przypadku czas jest bardziej podtrzymujący, a typ interwencji bardziej ekspresywny. Dla Kohuta zaś, podstawą jest empatia. Jego zdaniem w trakcie terapii powinna zostać zreaktywowana relacja rodzicielska, a w spotkaniu powinny się ujawnić przede wszystkim potrzeby afirmacji i przeniesienia odzwierciedlającego(mirror transference), to co było niedostatkiem w biografii pacjenta. Należy pacjentowi pozwolić na idealizację. Ujawnienie się tych potrzeb (przeniesienia lustrzanego) i ujawnienie się idealizacji nie powinno być, zgodnie z filozofią terapeutyczną Kohuta, interpretowane. Natomiast powinna być interpretowana tęsknota za uspokojeniem.

Kohut jest bardzo wrażliwy na stany fragmentacji self i jednoznaczny w stwierdzeniu, że jest to wina terapeuty. Terapeuta powinien przede wszystkim zwracać uwagę na to, jakie emocje indukują, czy też przyspieszają fragmentację, a mniej koncentrować się na zawartości treściowej tej fragmentacji. Jeżeli już dojdzie do fragmentacji, czyli do rozbicia spójności, dekompensacji, to znaczy, że czegoś terapeuta nie skontrolował. To nie jest wina pacjenta, ale wina terapeuty. Jeżeli pacjent czuje się zraniony, to terapeuta popełnił błąd. Jest to skrajne stanowisko, oddające kontrolę procesu terapeutycznego całkowicie w ręce terapeuty. Kohut uważa, że terapeuta powinien unikać komentarzy krytycznych, agresywnych oraz nie obarczać pacjenta nadmierną ilością rozumienia. Rozumieć powinien terapeuta, a nie pacjent (wg Kohuta). Wyleczeni odbywa się mniej poprzez wgląd, a bardziej poprzez przeżycie z terapeuta pewnej brakującej sytuacji, odnalezienie w terapeucie brakującego w rozwoju self-obiektu. Terapia ma służyć temu, żeby poprzez korekcyjną sytuację umożliwić pacjentowi odszukanie właściwego dla niego self-obiektu w życiu realnym. Kohut to analityk, który w skrajny sposób pozbył się aspektu popędowego i w podobny sposób podszedł do spraw separacji, autonomii i zależności. Jego zdaniem zależność, separacja i autonomia są pewnego rodzaju fetyszami w dzisiejszej psychoterapii, w związku z tym generalnie przesadza się z tą potrzebą separacji, autonomii i braku zależności. Uważa również, że problem zależności nie polega na tym, że „jestem zależny”, tylko „od kogo jestem zależny i co z tej zależności dla mnie wynika”. Kernberg, pracujący z innym typem pacjentów stosuje zgoła inne techniki terapeutyczne.

Zasadniczą kwestią jest jego stosunek do idealizacji, rozumianej jako obrona, ukrywająca aspekty wrogości, dewaluacji, wielkościowości.

Kernberg uważa, że pozostawienie tej idealizacji podtrzymuje splitting, w związku z tym ujawniają się wrogie tendencje zawiści, pogardy dla terapeuty, a co za tym idzie nieodzowna jest interpretacja idealizacji jako obrony, nie można zatem jej akceptować jako potrzeby rozwojowej. Kernberg jest zdecydowanie bardziej niż Kohut konfrontacyjny, interpretuje bardzo wcześnie, szczególnie negatywne, wrogie przeniesienia, uważa, że przede wszystkim one powinny być rozeznawane, komentowane i interpretowane. Jak to u Kernberga, interpretowana powinna być szczególnie zawiść. Klasyczna interwencja Kernberga:

„Nie zgadzasz się na moją interpretację, ponieważ jesteś powodowany bolesnym uczuciem zawiści o moją wiedzę”, bardzo konfrontacyjna, dążąca do starcia z pacjentem. Kernberg pracuje tak, jak się powinno pracować podczas tzw. analizy charakteru, bo to jest klasyczna technika.

Intencją moją było przeciwstawienie Kernberga Kohutowi po to, aby ukazać kontinuum, gdzie na jednym biegunie jest nasze funkcjonowanie (jako terapeutów) modo Kohut, tzn., że praktycznie rzecz biorąc nie dokonujemy interpretacji oporu, uważając, że opór jest pewnego rodzaju reakcją zdrową, ochraniającą self, na drugim zaś końcu styl pracy bliższy Kernbergowi, gdzie opór jest pierwszą formacją, którą interpretujemy.

Kernberg, pracując z pacjentem narcystycznym rozumie, że przywrócenie mu możliwości rozwoju będzie polegało na pracy i wytworzeniu w nim winy, wychodząc z założenia, że problem poczucia winy jest problemem kluczowym dla dojrzałości człowieka. Oczywiście nie chodzi tu o patologiczne poczucie winy, lecz o takie, które jest podstawą odpowiedzialności, refleksji odpowiedzialności i dojrzałości. Człowiek, który nigdy nie czuje się za nic winny jest skrajnie niedojrzały, oczywiście z perspektywy socjologicznej.

Kernberg pracuje nad odblokowaniem rozwoju, starając się przywrócić ambiwalencję, odpowiedzialność, winę i w ten sposób uzyskać dojrzałość. Kohut natomiast będzie pracował z pominięciem tego, co nazywamy intelektualnym, wglądowym aspektem poznania siebie, a zmiana będzie się dokonywać bez intelektualnego wglądu, bez autorefleksji intelektualnej.

To są szkoły opozycyjne dlatego, że to jest inny typ pacjentów. Jeżeli państwo będziecie mieć do czynienia z pacjentem narcystyczny, to musicie zdecydować jaki to jest typ narcyzmu, jaka jest struktura Superego, czy jest wcześniejszą, złośliwą formą narcyzmu, czy bliższy jest późniejszym formom deficytowym, kohutowskim. Od tego zależeć będzie strategia terapeutyczna. Moją intencję było to, żebyście nie wyszli stąd z przekonaniem, że jak osobowość narcystyczna, to trzeba tak albotak leczyć. Trzeba zbadać co to jest za rodzaj osobowości. Oczywiście strategia terapeutyczna jest w dużej mierze pochodna naszej osobowości, bo przecież nie jesteśmy robotami i nie jesteśmy w stanie zaprogramować się do każdej strategii.

Jeden pracuje bardziej tak, drugi pracuje bardziej tak.

Zresztą, zdaniem krytyków, Kernberg dochodzi do swoich wniosków, ponieważ sam, swoim konfrontacyjnym stylem indukuje w pacjentach wrogość, którą potem nazywa... wrogością, wchodząc tym samym w rodzaj błędnego koła.

Pytanie czy jeżeli ktoś jest piękny, bogaty, mądry i wyniosły to jak z nim jest?

To jest moment, żeby jeszcze raz powiedzieć, że nie możemy stawiać diagnoz po oglądach fenomenologicznych.

Jeżeli stwierdzamy u kogoś, że jest jakiś, to nie wiemy dlaczego taki jest, Musimy go dopiero zbadać, a zbadać to znaczy usiąść z nim terapeutycznie. Musimy zastosować metodę poznania taką, dzięki której dowiemy się dlaczego on jest taki. Element bezpośredniego diagnostyczno-terapeutycznego kontaktu jest nieodzowny.

Wszystkich pięknych, bogatych i mądrych przepraszam, jeżeli poczuli się ocenieni.

Chciałbym jeszcze omówić osobowość antysocjalną, która jest trzecią wersją najgłębszych zaburzeń osobowości z okresu przed ustabilizowaniem relacji z obiektem. To są te osobowości, w których obiekt nie jest przeżywany jako całkowicie oddzielony. Są to najgłębsze zaburzenia procesów separacji i indywiduacji.

Badania epidemiologiczne wykazują, że jest to częste zaburzenia w kręgu kultury euroatlantyckiej. We Francji - 2%, w Wlk. Brytanii- 1.5%, a w USA - 3% populacji cierpi na to zaburzenie.

Są to osoby wykazujące swoisty styl życia, czy tez swoisty rodzaj biografii, zwykle nie kończą rozpoczętej edukacji, opuszczają szkoły, wykazują zstępującą linię rozwoju, czy też lepiej się zapowiadają niż koło 40 tki można ich ocenić; mają swoistą tendencję do cyklicznego zarabiania pieniędzy i cyklicznego marnotrawienia czy gubienia tych pieniędzy. To są osoby, o których się pisze, że się wypalają w średnim wieku i zwykle elementem tego wypalenia jest uzależnienie, najczęściej od alkoholu, oraz depresyjność. Jeżeli chodzi o ich uzależnienia, to są rozliczne badania. Jest to istotna sprawa, gdyż od dawna się już stwierdza, że istnieje duża korelacja pomiędzy patologią antyspołeczną i uzależnieniami od różnego rodzaju substancji. Aktualnie rozumie się to bardziej jako współistnienie, współwystępowanie tych dwu czynników etiopatologicznych, co nie zmienia faktu, że wg badań z 1994 roku, od 52% przestępców w USA wykazuje jakiś stopień uzależnienia. Banalną rzeczą jest fakt, że pacjent uzależniony to jest mężczyzna przede wszystkim. Tutaj statystyki są różne, wahają się od 4:1 do 8:1 (stosunek uzależnionych mężczyzn do uzależnionych kobiet w populacji). Aczkolwiek jest to bardzo związane z pewna preferencją psychiatrów, przywiązanych do balansu diagnostycznego między aspołecznym zachowaniem czy antyspołeczna osobowością a depresyjnością. Przypadek 19 letniej dziewczyny, która w swojej historii miała zabójstwo, liczne antyspołeczne zachowania, która podczas hospitalizacji uciekła, zabierając ze sobą 2-ch pacjentów, których później porzuciła, a leczący psychiatrzy diagnozowali ją w kategoriach depresji, przypisując jest zachowaniom antyspołecznym efekt wtórności.

Wspomniałem już, że przy depresji, od czasów M.Klein, pewne zachowania antyspołeczne są rozumiane jako obrona przed depresyjnością. Kobieta uwodząca, kokieteryjna, najczęściej dostanie rozpoznanie depresji, a jej zachowania antyspołeczne będą rozumiane jako ekwiwalenty obronne w stosunku do depresyjności, podczas gdy antyspołeczna osobowość będzie rozpoznawana u kobiet, które mają tzw. męski styl życia. Im bardziej kobieta przypomina mężczyznę, tym bardziej jest narażona na to wartościujące niewątpliwie rozpoznanie.

Jeżeli chodzi o korelację między występowaniem u dzieci zachowań antyspołecznych a środowiskiem rodzinnym, to od lat powtarza się koincydencja pomiędzy zaburzeniami somatycznymi u jednego z rodziców, a wystąpieniem u dziecka antyspołecznych zachowań; pomiędzy histerią konwersyjną a zachowaniami antyspołecznymi. To zresztą też jest charakterystyczne, chociaż trudne do oceny, że większość przestępców ma tendencję do referowania swojego stanu post tempore criminis w kategoriach albo amnezji, albo sugerować może wieloraką lub podwójną osobowość. Niewątpliwie ta korelacja między swoistą histerią(zespoły konwersyjne)a zachowaniami antyspołecznymi istnieje.

Jeżeli chcemy psychodynamicznie rozumieć osobowość antyspołeczną, to rzeczą nieodzowną jest przywołanie wyników badań, które sugerują korelację z biologicznymi uwarunkowaniami. Klasyczne badania z połowy lat 90tych, w których stwierdzono, że jeżeli tendencje kryminogenne występują i bliźniąt monozygotycznych, to są 4 krotnie częstsze niż u bliźniąt dwujajowych. Bardzo duże badania (ok.1000 przestępców,1977) stwierdziły u badanych przestępców uszkodzenia neuropsychologiczne w 81% przypadków.

Trzecia rzeczą jest związek agresji z hormonalnymi i neurochemicznymi czynnikami. Będę o tym szerzej mówił przy prezentacji problemu nadużyć.

Jeżeli chodzi o pewne aspekty psychologiczne, to osobowość antyspołeczna jest postrzegana przede wszystkim jako hiperaktywna, posiadająca underarousal, która ma zdecydowanie mniejsze możliwości uczenia się na własnym doświadczeniu.

Underarousal - mniejszy poziom wzbudzenia w OUN; ta osobowość winna być skontrastowana z osobowością neurotyczną, gdzie występuje hiperarousal, większe pobudzenie w OUN, które jest obiektywizowane w badaniach pobudzenia systemu kardiowaskularnego czy kortykalnego. Są dwie, jak gdyby, dwie opozycyjne osobowości - jedna jest bardzo reaktywna, druga zdecydowanie mniej. Więźniowie wykazują wyraźne spowolnienie, jeżeli chodzi o reakcję. Tak jak wspomniałem istnieje korelacja pomiędzy patologią somatyczną rodziców i patologią antyspołeczną dzieci.

Jak my rozumiemy tą współgrę pomiędzy czynnikami biologicznymi i psychologicznymi, które tworzą później osobowość antyspołeczną. Przede wszystkim stwierdza się, że te czynniki biologiczne mogą generalnie rzecz biorąc utrudniać dzieciom procesy wyciszania, uspokojenia, a to może powodować trudności we więzi z matką. Bardzo to przypomina koncepcję Kernberga tworzenia się osobowości borederline, w której mówił o interakcji pomiędzy swoistą osobowością matki i swoistą osobowością dziecka, która najprawdopodobniej jest ukształtowana poprzez jakąś nadaktywność psychiczna, która powoduje, że to dziecko ma pewnego rodzaju deficyt związany z osłabieniem hamowania, co powoduje, że wchodzi w trudna relacje z matką; trudno tutaj oddzielić co jest pierwotne, a co wtórne. Kernberg był zwolennikiem organicznych uwarunkowań osobowości borderline, które nie wyczerpują całego problemu, ale w pewnym sensie stanowią jego uzasadnienie.

Podobnie się myśli tutaj, mianowicie, że te dzieci mają pewną preferencję, być może związaną z jakimiś zaburzeniami neuropsychologicznymi, które powodują, że ta więź z natury rzeczy dla matki jest trudniejsza. U znakomitej większości tych osób, w ich historii dzieciństwa występowały różnego rodzaju zaniedbania i nadużycia ze strony rodziców. Współgranie więc tych różnych czynników biologicznych, osobowościowych rodziców prowadzi do tego, że między matką a dzieckiem w historii tych osób nie wytwarza się poziom relacji z ustalonym obiektem, to znaczy, że matka nie jest stały obiektem, to znaczy nie uzyskuje się ambiwalentnego i uspakajającego introjektu macierzyńskiego. Nie jest do końca u tych osób zakończony proces separacyjny, a obraz introjektu macierzyńskiego jest jak najdalszy od przejściowego, uspakajającego obiektu winnicottowskiego. Podobnie więc jak pacjenci narcystyczni ci pacjenci antyspołeczni budują, w związku z nie rozdzieleniem „ja” od „nie ja”, patologiczne, wielkościowe aspekty self.

Struktura ta, aczkolwiek podobna, to zdaniem większości autorów, różni się od struktury u pacjentów narcystycznych. Generalnie osobowość antyspołeczne jest współcześnie rozumiana jako najbardziej psychopatyczna wersja osobowości narcystycznej. Kernberg, który się zajmował rozrożnieniem tych osobowości, podkreślał, że to wielkościowe self jest związane z idealnym obrazem własnego self i idealnym wewnętrznym obiektem. U psychopaty ten idealny obiekt jest swoisty. Jest to introjekt nie tylko matki, tak jak w przypadku osobowości narcystycznej nie podejmującej gry, nie dającej potwierdzenia jakiejś cechy, nie przyjmującej jakiejś cechy, bo taki jest obraz obiektu u osobowości narcystycznej, tylko introjekt czyli obraz introjektowany matki jest tu zdecydowanie agresywny i sadystyczny, obcy self-obiekt. Doświadczenie tego obiektu macierzyńskiego, tego introjektu, jest doświadczeniem kogoś zdecydowanie obcego, agresywnego, sadystycznego i odległego. To jest taki obraz matki. Można powiedzieć, że to nie jest matka nieobecna, czy nie przyjmująca tylko wroga, agresywna i odpychająca. Jets to skrajna wersja obiektu agresywnego, przeżywanego jako całkowicie obcego. Na wytworzenie tego obrazu ma wpływ ta swoista koincydencja pomiędzy osobowością matki, zaniedbaniami a biologicznymi preferencjami u dziecka. Trzeba tu podkreślić, że ta wewnętrzna zagrażająca figura może się wywodzić z realnego doświadczenia, może się wywodzić z okrucieństwa rodziców, ale może też być swoistego rodzaju fantomem, wytworem. Będę o tym mówił przy histerii, tam gdzie się najba5rdziej skonfrontujemy z taki epistemologicznym dylematem, na ile nasze wyobrażenia mają oparcie w realności.

Wszystkie badania pacjentów neurotycznych, które starają się obiektywizować osobowość ojca (to są badania troszkę absurdalne, ale dobrze) w porównaniu z referowaniem tej osobowości przez pacjentów np. histrionicznych, pokazują daleko idącą rozbieżność. Jednym słowem, że sposób przeżywania ojca jako figury karzącej, surowej, agresywnej nie pokrywa się z testowym opisem jego osobowości.

Oczywiście, że to są różne płaszczyzny badania, które nie są przekładalne, ale one pokazują to co już od czasy Freuda wiemy, że jest to dylemat epistemologiczny, z którym mamy wielki problem, żeby go w jakiś sposób rozwiązać. Na pewno go nie rozwiążemy na poziomie teorii, możemy go rozwiązać tylko indywidualnie, tzn. w jaki sposób obraz mojego świata, engramy pamięciowe, fantazmaty, które ja w sobie noszę są oparte na realnych doświadczeniach. Tu podkreślam to, że prawdopodobnie te realne doświadczenia są rzeczywiście istotne, ale nie tak, że możemy powiedzieć: „on jest taki, bo miał takich rodziców”. Tacy rodzice mu pozostali w jego psychice, z takimi rodzicami on się w swojej psychiczności kontaktował. Mówię to dla tego, bo ma to bardzo istotne znaczenia dla terapii.

Do czego, proszę państwa, takie fantazmaty, takie fantomy prowadzą? Przede wszystkim do utraty tego co nazywamy podstawową ufnością u dziecka i to w połączeniu z brakiem miłości tworzy swoistą predyspozycję do psychopatycznego rozwoju. W tym sensie ta utrata podstawowej ufności bardzo upodabnia osobowość antyspołeczną do osobowości paranoicznej. Osobowość paranoiczna ma w swojej historii też taką utratę i obrazy figur rodzicielskich u tej osobowości są bardzo podobne do obrazów u osobowości antyspołecznej. Niemożność wejścia w interakcję z takim obrazem rodziców, brak podstawowej ufności, brak dynamiki rozwoju, bo trudno utrzymać relację z takim obrazem zagrażającym rodzica, to jest czynnik, który powoduje, że się z tym obiektem dziecko nie rozstaje, to jest czynnik antyrozwojowy, to jest związanie się z tym sadystycznym obiektem macierzyńskim czy rodzicielskim na stałe, nie ma możliwości interakcji, można tylko powielać wczesne, traumatyczne doświadczenia. To bardzo istotne, bo ten sam mechanizm się uczynnia u ofiar agresji, czy nadużyć. To znaczy, że wejście w relację z sadystycznym obiektem, powoduje powtarzanie tej relacji. To się nazywa martwym punktem rozwojowym, ta relacja nie ulega transformacji, nie ulega zmianie, przekształceniom. Do czego to wiedzie ? Do wielu następstw rozwojowych. Przede wszystkim zatrzymanie rozwoju nie prowadzi tutaj do neurotyzmu, czyli nie prowadzi do wejścia w neurotyczną relację z obiektem. W związku z tym rozwój tego człowieka, tak jak rozwój osobowości narcystycznej i borderline pozostaje na takim poziomie preedypalnym, co za tym idzie nie pojawia się u tych osób wyparcie, więc brak u tych osób neurotyczności, a za tym idzie brak rozwoju Superego, bo jak pamiętacie Superego jako dziedzic okresu preedypalnego?, wieńczy nasz rozwój, puentuje rozwój po okresie edypalnym. Na miejsce tego rozwoju neurotycznego pojawia się sztywny schemat funkcjonowania z obiektami, bardzo podobny do schematu borderline, opisanego przez Mastersona i (?) dwóch możliwych reakcji, te osoby stają się jakby zaprogramowane, nie mają tej neurotycznej elastyczności, albo mogą się wycofywać ze wszystkich relacji i doświadczeń emocjonalnych, czyli totalna schizoidalna reakcja mizantropijna, albo mogą wchodzić w relację z obiektami, powtarzając swoją wczesnodzieciecą, zamrożoną, utrwaloną relację sadystyczną, czyli wchodzą w relacje z obiektami poprzez posługiwanie się siłą i destruktywnością. Więc albo wycofanie i prohibicja relacji, albo niewolnicze powtarzanie wczesnych relacji, wg tych dziecięcych matryc. Alternatywa wycofania się, tego, że dziecko nie jest w stanie wejść w edypalną fazę rozwoju, rozwinąć Superego, nie jest w stanie pomieścić konfliktu wewnątrz siebie, bo psychopata ma konflikt zlokalizowany podobnie jak psychotyk, jest konflikt ja - społeczeństwo, neurotyk ma konflikt pomiędzy strukturami intrapsychicznymi, nie ma konfliktów interpersonalnych, oczywiście ma różne kłopoty adaptacyjne, ale miejsce konfliktu jest intrapsychiczne. Tutaj wycofanie się z tej relacji i nie wejście w fazę edypalną ci pacjenci nie są w stanie rozwinąć klasycznych lęków edypalnych i nie są w stanie dokończyć rozwoju winy. Psychopaci mają niedorozwój struktury Superego, niedorozwój neurotyczności, niedorozwój przeżycia prawdziwej depresji na poziomie edypalnym, w gruncie rzeczy oni w ogóle są bez winy, więc nie są w stanie przeżyć prawdziwej depresji. To co oni nazywają depresją to wściekłość i złość za to, że nie są zaspokojone ich potrzeby. Są albo wściekli na to, że nie dostają tego co chcą, albo odczuwają pustkę i nudę. Jeżeli dokonują czynów samobójczych to przede wszystkim jest to związane z narcystyczną irytacją. Te czyny nie są prowieniencji depresyjnej, tzn. z utratą nadziei i autoagresywnymi tendencjami skierowanymi na wewnętrzny obiekt. Towarzyszy im przede wszystkim nie przetrawiona, nie zneutralizowana złość, bardzo prymitywna. Jednak kluczową rzeczą jest niedorozwój Superego, klasyczny probierz psychopatii. Ufiksowanie się na relacji z obiektem sadystycznym prowadzi do tego, że możemy mówić tylko o prekursorze Superego, wywodzącym się z pozycji depresyjnej. To jest obraz tego pierwotnego obiektu. System wartości sprowadza się w związku z tym do posługiwania głównie siłą i wrogością, i najczęściej sadyzmem. Wyższy poziom to są bardzo prymitywne relacje, ci pacjenci których się mówi, że mają Superego lakunarne(jamiste). Mają oni świadomość tego, które obszary u nich są ogarnięte tym niedorozwojem, czego Superego nie obejmuje. Tutaj się podkreśla dość istotny wpływ rodziców. To najczęściej dzieci tych rodziców, którzy w stosunku do norm zachowują swoisty, elastyczny stosunek. Żyjemy trochę w takich czasach, gdzie różne rzeczy się relatywizuje, często się to nazywa inteligencją praktyczną, siła przebicia, sposobem dawania sobie rady, swoiście rozumianym pragmatyzmem życiowym. Różne są eufemizmy na opisanie tego, co się przed wojną nazywało świńskim sprytem.

To są ci tak zwani przestępcy w białych kołnierzykach, oni mają lakunarne Superego. Struktura narcystyczna ich osobowości pozwala na określone działania, które przede wszystkim mają im służyć, nie mają tych czynników hamujących, ale w momencie kiedy się ujawni ich pragmatyzm i relatywizm często się wtedy zachowują antyspołecznie. Jest rzeczą nieodzowną rozróżniać zachowanie antyspołeczne od osobowości antyspołecznej. Te pierwsze - to zachowania typu acting out, świadczące o chwilowej utracie kontroli, mogą występować u neurotyka , u psychotyka. Czym innym są takie zachowania u osobowości antyspołecznej. To są dwie różne rzeczy, aczkolwiek mogą być bardzo podobne w obszarze behawioralnym. I ostatni aspekt patologii Superego - te osoby nie wykazują śladowych nawet wysiłków w celu moralnej oceny, czy osądu swojego zachowania. W sposób świadomy wybierają kłamstwo i unikanie odpowiedzialności za swoje zachowanie. Ich konfrontacja ze zdrowym, prowadzącym do dojrzałości poczuciem winy jest w ogóle niemożliwa. Na tym polega ich deficyt Superego. Można powiedzieć, że rację ma Hannah Arendt, która przypisuje hipokryzji bardzo duże znaczenie. W swojej książce o rewolucji bardzo pięknie pisze, że wszyscy rewolucjoniści największą nienawiścią darzyli hipokrytów, tępienie hipokrytów to było główne zajęcie rewolucjonistów wszelkiej maści. Pisze też, że hipokryzja to jest bardzo prospołeczne zachowanie, ponieważ ona paradoksalnie potwierdza wartość wartości. Jeżeli ja udaję, że jestem lepszy niż jestem, to poniekąd oddaje szacunek tym wartościom. Podczas, gdy psychopata jest klasycznym antyhipokrytą, on niczego nie udaje, on jest tzw. szczery, autentyczny

Psychopatię w tym sensie można rozumieć jako prymitywny wariant narcystycznej osobowości, u którego występują wysoce patologiczne reakcje przede wszystkim z obiektami wewnętrznymi o charakterze sadystycznym. Aktualnie wymienia się (za Kernbergiem i ?) pięć zasadniczych różnic pomiędzy psychopatyczną a narcystyczną osobowością.

u antyspołecznej (psychopatycznej) osobowości wszystkie interakcje z innymi osobami charakteryzują się przede wszystkim agresją i siłą przy braku więzi.

rozwój Superego sprowadza się do obecności sadystycznych prekursorów tego Superego, co powoduje sadystyczne i okrutne zachowania w stosunku do innych, co nie występuje u osobowości narcystycznej

występuje brak zainteresowania dla moralnej oceny własnego zachowania

brak trzymania się jakiegokolwiek systemu wartości z wyjątkiem tego, które przynosi korzyść, a który się wiąże z eksploatywnym i agresywnym stosunkiem do ludzi, posługiwanie się innymi, w sposób bezrefleksyjny;

Jakie mamy zasady terapii tej osobowości, gdyż jak się domyślacie terapia takich osobowości jest rzeczą szczególnie trudną. Jaki terapeuta powinien być w momencie kiedy tą terapię podejmuje. Przede wszystkim powinien być człowiekiem stabilnym, jednoznacznym, trwałym, niesprzedajnym. Terapia wymaga nienaruszalnego settingu - punktualności, przestrzegania zasad, stałości, tych samych warunków. Normalnie, u innych pacjentów setting ma znaczenie symboliczne, tzn. poprzez powtarzanie tych samych warunków, poprzez rytualizację, psychoterapia pełni funkcję macierzyńską, podtrzymującego obiektu.

Przez to, że zawsze we czwartek, zawsze o czwartej, zawsze 45 minut, zawsze ten sam fotel, te same schody, to samo oświetlenie, to samo wyjście to powoduje, że po pewnym czasie rytuał psychoterapii zaczyna funkcjonować jak obiekt podtrzymujący. Nie w tym wypadku, nie o ten efekt settingu tutaj chodzi. Tutaj chodzi przede wszystkim o stworzenie struktury, dlatego, że ci pacjenci mają szczególne tendencję do „kuszenia” terapeuty do różnego rodzaju nieetyczn6ch zachowań. Tak jak pacjenci histrioniczni „kuszą” w kierunku erotycznych zachowań, tak samo pacjenci antyspołeczni przede wszystkim kusza nas do zachowań antyspołeczych. W technice terapeuta powinien przede wszystkim konfrontować pacjenta z jego zaprzeczeniami i nie powinien minimalizować antysocjalnego zachowania. Mamy takie tendencje, biorące się z przeciwprzeniesieniowego lęku w stosunku do tych osób, że my te obszary omijamy, rozmawiamy z nim jakby on nie zabił, jakby nie popełnił tego czynu przestępczego, mamy tendencję do splittingu - rozmawiamy z tym człowiekiem, a poza tym ten człowiek jeszcze coś zrobił, nie dokonujemy takiej integracji. Powinniśmy to co oni zrobili nazywać po imieniu. To jest takie neurotyczne zachowanie, że unikamy słów. Terapeuci często mówią eufemizmami, nie powiedzą złodziej, nie powiedzą morderca, nie powiedzą kradzież tylko powiedzą zawłaszczenie, żeby kogoś nie urazić. Dlaczego powinniśmy to robić? Dlatego, że powinniśmy ich uczyć odpowiedzialności. Jeżeli używamy społecznych słów, to jesteśmy wyrazicielami osób, które zmierzają do adaptacji. Pamiętajcie państwo, że wszyscy przestępcy stosują cały szereg eufemizmów dla określenia tego, co oni zrobili i, że ich Superego tworzy różnego rodzaju relatywizmy. Oczywiście terapeuta powinien pomóc pacjentowi w wiązaniu tego co on robi, a więc jego działania z wewnętrznymi stanami. Powinien też przechodzić od tu i teraz do tam i wtedy, że powinien konfrontować z nieświadomym materiałem z przeszłości, który konstytuuje takie a nie inne jego zachowanie podczas teraźniejszości. Rzeczą bardzo istotną jest monitorowanie przeciwprzeniesienia. Te przeciwprzeniesienia są bardzo różne, bardzo trudne, mamy często tu do czynienia z takim przeciwprzeniesieniem, które odtwarza układ ofiara prześladowca. Są to ludzie o bardzo dużym poziomie agresji, więc mają oni tendencję do odtwarzania tej więzi w relacjach terapeutycznych. Ja sam widziałem kilka kobiet terapeutek, które wchodziły w relacje masochistyczne z tymi osobami, że tak starały się im pomóc, że w gruncie rzeczy gubiły kompletnie swoje poczucie granic, swoje poczucie bezpieczeństwa. To trzeba spostrzec jako głęboką depresyjność tych kobiet, mężczyźni też czasami wchodzą w taką sytuację, tylko częściej w stosunku do pacjentek, z którymi wchodzą w romanse. To jest duży procent terapeutów. Oni jak są pytania dlaczego, pomimo wiedzy czym jest proces terapeutyczny i doskonale teoretycznie wie jakie uruchamiane są w tym procesie siły i pomimo tej wiedzy wchodzi w takie relacje (najczęściej z histrionicznymi pacjentkami) i tutaj trudno być mocnym, a kobiety z antyspołecznymi psychopatami najczęściej. Tutaj motywem jest pomoc. Wchodzą w te relacje w zbożnym celu, to są ludzie porządni na swój sposób. Siła przeniesienia u psychopatów agresywnego i erotyzującego u histrioników jest niesamowita. Ta siła się bierze z potrzeby powtórzenia traumy. W przypadku histrionicznej pacjentki terapeuta wchodzi w rolę traumatyzującego ojca, dziadka, a w przypadku psychopaty w rolę dziecka psychopaty, który staje się sadystycznym obiektem macierzyńskim czy ojcowskim, a terapeuta wchodzi w rolę tego psychopaty i siła powtarzania tej diady: opresora i ofiary jest ogromna w obu wypadkach. Nośnikiem jest seksualność, wrogość i agresja. Trzeba zatem te przeciwprzeniesienia bardzo monitorować, szczególnie wtedy kiedy się pojawiają u nas zbyt altruistyczne motywacje. Ja widziałem takie osoby, które były niewolnikami pacjentów. Co jeszcze jest istotne - terapeuta powinien unikać nadmiernych oczekiwań poprawy. To ważne. Powinien nie rozpoczynać takich terapii od których zbyt dużo zależy. Jeżeli jego znaczenie jako terapeuty zależy od powodzenia takiej terapii, to nie powinien w takiej sytuacji psychologicznej się jej podejmować. Np. nie powinien podejmować się takiej terapii, jeżeli ta terapia ma być prezentowana do certyfikatu, bo wtedy za bardzo zależy mu na poprawie i staje się zbyt zależny od pacjenta. Wspominałem już, że nie tylko pacjent jest zależny od nas, ale również my jesteśmy zależni od pacjenta. Jeżeli wchodzimy w taką relację w której strasznie zależy nam żeby pacjent się poprawił, to taki pacjent, bo inny nie, to wykorzysta i zdobędzie nad władzę, zacznie nas dominować, on wejdzie w pozycję rodzica, my - w pozycję dziecka, my, a nie on będziemy w regresji i dojdzie do klasycznego odtworzenia diady ofiara-prześladowca.

Istnieją pewne zasady kogo w ogóle nie powinniśmy leczyć, niezależnie od struktury naszej osobowości, jakie są przeciwwskazania do stosowania terapii indywidualnej analitycznie zorientowanej w przypadku psychopatów antyspołecznych. To są ustalenia z 1988 Malloya:

1. Nie powinniśmy leczyć tych pacjentów, których historia składa się z sadystycznych, nienawistnych zachowań w stosunku do innych, którzy wyrządzili szereg poważnych krzywd innym ludziom; tacy pacjenci się do terapii nie nadają, „Milczenie owiec” jest tego najlepszym dowodem.

Jeżeli stwierdzamy tendencje nienawistne, sadystyczne, agresywne, to możemy z takim pacjentem rozmawiać, stosować terapię autorytarną, behawioralną czy eklektyczna, ale nie powinniśmy ich traktować psychodynamicznie czy analitycznie.

2. Jeżeli stwierdzamy u tych osób całkowitą nieobecność wyrzutów sumienia, albo olbrzymią racjonalizację zachowań antyspołecznych; wiecie państwo, że najczęstszą obroną u psychopatów jest racjonalizacja;

3. Nie powinniśmy stosować terapii psychodynamicznej zarówno u osób upośledzonych umysłowo jak i bardzo inteligentnych, ponieważ koincydencja wysokiej inteligencji z brakiem moralności i uszkodzonym Superego tworzy tą swoistą przewrotną, mefistofelesowską racjonalizację; oni głównie upopędowiają ten sposób myślenia; to nie o to chodzi, że my jesteśmy w stosunku do nich bez szans, tzn, że my chcemy im udowodnić błędy w myśleniu - to jest bzdura; w myśleniu tych osób myśli jest niewiele, inteligencja jest wtórna, najważniejsze jest upopędowienie myślenia; nie dla tego oni mają takie poglądy, że są bardzo inteligentni, tylko oni te poglądy upopędawiają i poszukują różnego rodzaju argumentacji nie z ciekawości problemu, ale dlatego, że używają racjonalizacji w zastępstwie poczucia winy; dyskusja z takimi osobami jest trudna nie z powodu ich błyskotliwości intelektualnej, ale z siły upopędowienia myślenia; ich problem ani dyskusja nie interesuje, ich interesuje racja; w tym sensie są podobni do paranoików, z którymi dyskusja też jest nie zasadna; tu w ogóle nie chodzi o jakikolwiek dialog, jakąkolwiek ciekawość tu prawda jest znana a priori; jedyne co możecie zrobić to ich zdenerwować; wysoka inteligencji jest używana do argumentacji w już wcześniej rozstrzygniętych kwestiach;

Jeżeli spostrzegamy w biografii tych osób niemożność rozwoju emocjonalnej więzi z innymi, tzn jeżeli nie ma żadnej pierwotnej więzi, oczywiście pozytywnej, bo negatywna to istnieje, jeżeli nie ma w tej historii żadnego prekursora; dlatego, że nasza relacja terapeutyczna jest którąś z edycji poprzednich relacji, tak samo jak relacja z moją żoną jest pewną formą, edycją wcześniejszej relacji; relacja terapeutyczna jest wtedy, gdy jest tzw pozytywne przeniesienie, gdy jest kontrakt zawarty, dlatego, że są prekursory przeniesień pozytywnych i pozytywnych więzi w historii życia moich pacjentów i na tych matrycach ja się opieram; jeśli tego nie ma, jak w przypadku osób paranoicznych i antyspołecznych, gdzie nie ma żadnego doświadczenia pozytywnej więzi; wtedy nie mamy się na czym oprzeć w tak skonstruowanej terapii, opartej na powtarzaniu więzi; jeżeli wchodzicie w jakiekolwiek relacje terapeutyczne to powtarzacie przeszłość, a od terapeuty wymaga się żeby to powtarzanie nazwał, zinterpretował i odniósł do określonej relacji wcześniejszej; tu niema nic nowego (nihil novi), oczywiście nowość jest w obszarze świadomości, ale w obszarze nieświadomości nie ma nowości.

Jeżeli występuje u terapeuty bardzo silny przeciwprzeniesieniowy lęk, który nawet nie jest prowokowany wyraźnymi zachowaniami pacjenta; są tacy terapeuci, którzy siadają przed mordercą, złodziejem, gwałcicielem i doznają silnego lęku imaginacyjnego; oczywiście to jest zjawisko przeniesieniowe; imaginacja tego pacjenta jest wypełnieniem jakiegoś obiektu archaicznego z naszej przeszłości; jeżeli mamy przeniesieniowy stosunek do pacjenta nie powinniśmy się terapii podejmować;

Trzeba pamiętać, że ta terapia jest trudna i wymaga elastyczności. Chciałbym na koniec powiedzieć, że to co opisywałem tzn ten swoisty związek sadystyczny z obiektem wewnętrznym, ten prymitywizm relacji to jest jedyna tożsamość. Z punktu widzenia analitycznego ten człowiek jest sztywny, jego tożsamość, integracja polega na utrzymywaniu takich, a nie innych więzi; alternatywą jest fragmentacja, (nie w kohutowskim znaczeniu), to utrata tożsamości, stąd się bierze, że ci ludzie tak trzymają się pewnego stereotypu funkcjonowania, mówię tu o wątku nieświadomym, gdzie albo jestem taki albo mnie nie ma. Dlatego jeżeli pracujecie z taką osobą musicie się liczyć z tym, że będzie to praca bardzo trudna i paradoksalnie delikatna, bo u pacjenta może wystąpić bardzo ostry acting out spowodowany nie agresją, ale zagrożeniem tożsamości, ponieważ u osób o takim obrazie relacji z wewnętrznym obiektem nie ma alternatywy, nie ma tej pierwotnej więzi pozytywnej, tam jest tylko jedna rzecz która tworzy tożsamość, dlatego te terapie są bardzo trudne i nie brutalne, wymagające dość dużych umiejętności

1

---