KRWIAK NADTWARDÓWKOWY I KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

• Wszystko

• Różnicowanie nad i podtwardówkowego

• Podział podtwardówkowych

• Mechanizm powstawania wszystkich rodzajów krwiaków

• Dlaczego nadtwardówkowe szybciej narastają - bo wyższe ciśnienie w tętnicach niż w żyłach

• Obraz kliniczny krwiaka nadtwardówkowego, podtwardówkowego - o ostrym, podostrym, przewlekłym przebiegu

Krwiaki przymózgowe

• Powstają w wyniku rozerwania podtwardówkowych naczyń żylnych lub rzadziej nadtwardówkowych naczyń tętniczych

• Uciskają na półkulę mózgową

• Klinika ucisku;

• Niedowład twarzowo-ramienny po stronie przeciwnej do ucisku

• Obrzęk mózgu

• Zaburzenia w krążeniu mózgowym

• Wgłobienia - poszerzenie źrenicy po stronie wgłobienia, później niedomoga pnia mózgu

Krwiaki śródmózgowe

• W przebiegu zamkniętych urazów czaszki

• Objawy kliniczne

• Niedowład połowiczy

• Zaburzenia mowy o typie afazji

• Zespół ciasnoty sródmózgowej

Krwiak nadtwardówkowy

• Najrzadszy krwiak wewnątrzczaszkowy

• Szczyt występowania 10-40 rż

• Powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń oponowych - głównie tętnicy oponowej środkowej, rzadziej zatok opony twardej

• 80% w okolicy skroniowej

• 90% złamanie czaszki

• TK - hiperdensyjna, dwuwypukła przymózgowa masa

• Główną przyczyną jest uraz

• Często towarzyszy wstrząśnienie mózgu

• Przebieg urazu

• W momencie urazu pacjent traci przytomność z powodu wstrząśnienia mózgu.

• Następnie odzyskuje ją na klika minut lub kilka godzin - okres interwału jasnego LUCIDUM INVERVALLUM

• Po czym staje się senny i stopniowo zapada w śpiączkę

• Dzieje się to w wyniku wtórnego uszkodzenia mózgu przez powiększający się krwiak nad oponą twardą.

• Krew gromadzi się miedzy oponą twardą a sklepieniem czaszki

• Taki przebieg występuje u 12-34%, nie jest patognomoniczny

• Najważniejszym objawem są postępujące zaburzenia przytomności.

• Objawy są bardzo gwałtowne. Gwałtowniejsze niż w krwawieniu podogonowym gdyż w tętnicach jest większe ciśnienie niż w żyłach, których uszkodzenie powoduje powstanie krwiaka podtwardówkowego.

• W ogniskowym uszkodzeniu mózgu zazwyczaj obserwuje się przeciwstronny niedowład połowiczy

• Nie leczony krwiak prowadzi do obrzęku mózgu, przemieszczeń i wklinowań

• Powstaje wgłobienie haka zakrętu hipokampa pod wcięcie namiotu, pojawia się w tedy po stronie krwiaka rozszerzeni źrenicy i inne objawy uszkodzenia nerwu III

• Szybko narasta niedowład twarzowo - ramienny i zespół wzmożenia śródczaszkowego

• Niepokój budzi niedomoga pnia mózgu i pogłębiające się zaburzenia przytomności, motoryka pniowa, zespół odmóżdżeniowy.

• Szczególnie gwałtowny przebieg mają krwiaki położone u podstawy płata skroniowego tzw. Krwiak zabójca

• Wyróżniamy podostry krwiak nadtwardówkowy - jest to krwiak który powiększa się powoli i możliwe jest uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych. Powstaje w wyniku uszkodzenia zatok żylnych lub w sytuacji, w której możliwe jest odbardzenia krwiaka przez szeroką szczelinę złamania

• Śmiertelność 0-12%

• Zdarza się tak że krwiaki nadtwardówkowe nie narastają i zachowują niewilką objętość. Wówczas z reguły ulegają organizacji, upłynnieniu i wchłaniają się w ciągu 6 tygodni od urazu a czasem wapnieją.

• Leczenie

• Chirurgiczne

• Gdy nie ma natychmiastowego dostępu do chirurga - trepanacja czaszki

• + otwarte złamanie czaszki dodatkowo można zastosować antybiotykoterapię

Krwiak podtwardówkowy

• Jest to obecność krwi w przestrzeni podtwardówkowej tzn pomiędzy opona twardą a pajęczynówką

• Przyczyny:

• Głównie urazy - mężczyźni, alkoholicy

• Wyniszczenie

• Choroby krwi

• Leczenie preparatami przeciwzakrzepowymi

• Krwawienie jest pochodzenia żylnego

Uraz wywołuje rozdarcie żył, które znajdują się w przestrzeni podtwardówkowej i biegną do zatok żylnych. Najczęściej zostają rozdarte żyły odprowadzające krew do zatoki strzałkowej górnej.

• Często obustronny

• Wynaczyniona krew ulega otorbieniu. Z czasem wytwarza się gruba torebka łącznotkankowa od strony zewnętrznej (od strony opony twardej) i cienka od strony wewnętrznej (od strony opony miękkiej) i krwiak zwiększa swoją objętość uciskając tkanki.

• Przebieg kliniczny:

• Narastanie objawów przebiega wolno, podstępnie , skapoobjawowo, czasem niezauwazlanie

• Występują

• Niedowłady

• Nierówne źrenice

• Narasta ciasnota sródczaszkow pod postacią spowolnienia psychoruchowego i niewielkiej senności

• TK - nie stwierdzenie krwiaka w pierwszych godz po nie wyklucza go, może pojawić się później

• W zależności od czasu powstania wyróżniamy:

• Ostry

• Podostry

• Przewlekły

• Ostry krwiak podtwardówkowy

• Najczęstszy krwiak wewnątrzczaszkowy

• Powstaje w wyniku uszkodzenia żył mostowych - wyniku urazu bezwładnościowego, ciężkiego urazu

• Krew zbiera się głównie na sklepistosci, zwłaszcza w okolicy czołowej i skroniowej, niekiedy wzdłuż sierpa mózgu lub namiotu móżdżku

• TK - obraz hipodensyjny, z reguły ma kształt półksiężyca przylegającego do sklepistaosci. Z upływem czasu krwiak ulega hemolizie i upłynnia się, tracąc powoli zdolność pochloniania promieni. W konsekwencji najpierw staje się izodensyjny, a później hipodensyjny

• Często występuje w połączeniu ze stłuczeniem lub zranieniem mózgu i z dużym krwawieniem

• Jeżeli nie towarzyszy mu żadne inne uszkodzenie mózgu to nazywamy go - krwiakiem prostym

• Przebiega podobnie do krwiaka nadtwardówkowego. W badaniu klinicznym nie można odróżnić

• W wyniku bardzo silnego urazu nie odzyskuje przytomności

• Leczenie - operacyjne

• Podostry krwiak podtwardówkowy

• Powstaje wyniku ciężkiego urazu

• Rozpoznawany miedzy 4-21 dniem od urazy

• Zawiera wtedy jednocześnie część skrzepłą i płynną

• Przebiega tak samo jak krwiak nadtwardówkowy, nie można rozróżnić w badaniu klinicznym

• Leczenie - operacyjnym

• Przewlekły krwiak podtwardówkowy

• Jest odległym następstwem zwykle niewielkiego urazu

• Może przebiegać bez utraty przytomności

• Głównie w dwóch grupach wiekowych - starsi i niemowlęta

• Krwawienie powolne z małych żył biegnących w przestrzeni podtwardówkowej

• Powolne powiększanie się krwiaka powoduje objawy po kilku miesiącach - rzadziej po roku, latach

• Przebieg podobny do guza mózgu

• Objawy

• Ból głowy - silny, stały, czasem jest to wyłączny objaw

• Nudności

• Wymioty

• Dezorientacja

• Upośledzenie pamięci

• Obniżenie poziomu intelektualnego

• Okresowo zaburzenia świadomości - dość częste, charakterystyczne

• Okresowo - apatia, senność, zmącenie

• 50% tarcza zastoinowa

• Niedowład połowiczy - często, przeważnie po stronie przeciwległej do krwiaka po tej samej stronie w skutek ucisku przeciwległego konaru mózgu przez wcięcie namiotu

• Napady drgawkowe - rzadko

• Zaburzenia chodu

• Niezborność

• Rozszerzenie źrenicy i brak reakcji na światło po stronie krwiaka. Świadczy to o wgłobieniu się haka zakrętu hipokampa pod wcięcie namiotu.

• PMR

• Zwykle prawidłowy

• Wzrost ciśnienia

• Może wzrost białka

• W początkowym okresie może być zażółcony

• TK - hipodensyjna masa otoczona torebką wzmacniająca się po podaniu środka cieniującego

Wokół krwiaka powstaje odczynowa, unaczyniona torebka. Produkty rozpadu fibryny pobudzają migrację fibroblastów oraz paczkowanie nowych naczyń w kruchej torebce, co staje się źródłem powtórnych krwawień, prowokowanych przez niewielkie urazy. Wielokrotne okrwawiania są podstawową przyczyną zarówno powiększania się krwiaka jak i tworzenia się kolejnych warstw torebki.

• Leczenie - operacyjne

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY	KRWIAK PODTWARDÓWKOWY
Powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń tętniczych. Głownie tętnicy oponowej środkowej. Krew gromadzi się w pod opona twardą a sklepieniem czaszki.	Powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń żylnych. Głównie żyły odprowadzające krew do zatoki strzałkowej górnej. Krew gromadzi się pomiędzy opona twarda a pajęczą.
Głowna przyczyną jest uraz	Główna przyczyna jest uraz
Dotyczy głównie mężczyzn , alkoholików	Dotyczy głównie dwóch grup wiekowych: niemowląt i ludzi starszych
Objawy kliniczne narastają szybko	Objawy kliniczne narastają powoli. Wyjatek stanowi. Ostry i podostry krwiak podtwardówkowy.
Przebiega głównie z utrata przytomności	Przebiega zazwyczaj bez utraty przytomnosci
Leczenie - operacyjne	Leczenie - operacyjne

---