WYKŁAD 7
Grypa jest chorobą towarzyszącą ludzkości przypuszczalnie od zarania dziejów i należy do tych chorób, których szerzenie się jest związane z tworzeniem się nowych skupisk ludzkich. Pierwsze zapiski o epidemiach grypy pochodzą z 412 r.p.Ch. i są autorstwa Hipokratesa i Liwiusza.
Tradycyjnie uważano grypę za ostatnią wielką nieopanowana plagę ludzkości, ze względu na związaną z nią wysoką zapadalność i umieralność.
Chociaż opinia ta ukształtowała się przed pojawianiem się pandemii HIV/AIDS, uwypukla występowanie tej choroby w formie epidemii i pandemii, nad którymi mamy niewielką kontrolę.
Głównym zagrożeniem dla zdrowia i życia są powikłania grypy, na które narażone są przede wszystkim osoby w skrajnych okresach życia i przewlekle chorzy. (Do najczęstszych, niebezpiecznych powikłań należy bakteryjne zapalenie płuc, zwłaszcza wywołane przez Streptococcus pneumoniae oraz pogorszenie przebiegu choroby układowej. Grypa może wywołać zaburzenia w układzie oddechowym, sercowo-naczyniowym, a także schorzenia neurologiczne, psychiatryczne i inne).
Niedoceniane są skutki ekonomiczne, w tym koszty opieki zdrowotnej oraz straty spowodowane wyłączeniem z aktywności zawodowej, szkolnej itp. dużych grup ludności.
Szczepienia przeciw grypie mogą w znacznym stopniu złagodzić zarówno jedne, jak i drugie. Niestety, spośród wszystkich znanych szczepionek właśnie szczepionka przeciw grypie jest najmniej wykorzystywana w celach profilaktycznych.
Dzieje sie tak pomimo wysiłków licznych na całym świecie laboratoriów współpracujących z WHO zaangażowanych w surveillance :) wirusów grypy w celu optymalnego dopasowania antygenowego szczepionki do kolejnych szczepów epidemicznych wirusa i towarzyszących im starań przemysłu farmaceutycznego, aby co roku przed sezonem grypowym wyprodukować i dostarczyć na rynek dużą ilość szczepionki zmodyfikowanej wg. aktualnych zaleceń WHO.
Wydaje się, że główna przyczyna leży w niedostatecznym zrozumieniu przez większość lekarzy i pacjentów powagi powikłań grypowych i możliwości ich uniknięcia, jaką daje szczepienie.
Dysproporcje pomiędzy bardzo wysoką liczbą zachorowań, (np. w Polsce sięgające setek tysięcy do paru milionów ludzi) w okresie epidemicznego nasilenia, a stosunkowo dużo mniejszą liczbą osób, u których występują powikłania sprawia, że grypa często jest postrzegana jako choroba wprawdzie dolegliwa, ale niegroźna, jako że przytłaczająca większość chorych wychodzi z niej bez wyraźnej szkody, osiągając wkrótce pełne wyzdrowienie.
Przyczynia sie do tego również dość powszechne utożsamianie z grypą ostrych nieżytów górnych dróg oddechowych, wywołanych przez inne wirusy i często łagodnie przebiegających (choroby „grypopodobne”).
Znaczne pogorszenie sie przewlekłej choroby, na którą cierpiała ofiara grypy, jednakże często prowadzące do przedwczesnego zgonu, też nie zawsze jest kojarzone ze skutkiem zakażenia wirusem grypy. Od dawna wiadomo- i podkreślają to eksperci WHO, że statystyka zgonów nie odzwierciedla w wystarczającym stopniu skutków powikłań grypowych. Podczas epidemii grypy obserwuje się wzmożoną liczbę zgonów, które rejestrowane są jako spowodowane współistniejącymi chorobami przewlekłymi, zwłaszcza chorobami układów krążenia i oddechowego oraz powikłaniami, zwłaszcza zapalenia płuc. Aby ocenić to zjawisko, oszacowano liczbę zgonów, jakiej należało się spodziewać w Polsce, gdyby nie występowały epidemie grypy.
Tymczasem wg zgodnej opinii specjalistów uodpornienie sztuczne jest najbardziej skutecznym sposobem ochrony indywidualnej i ochrony populacji przed potencjalnie katastrofalnymi następstwami związanymi z chorobą i jej powikłaniami.
Zagrożenie grypą obrazuje sytuacja epidemiologiczna charakteryzująca się regularnym występowaniem corocznych sezonowych epidemii o naprzemiennie większym i mniejszym nasileniu. Są one powiązane ze wspomnianą zmiennością cech antygenowych wirusów grypy spowodowaną przesunięciem antygenowym (antigenic drift) w obrębie subtypów.
Jak wynika zdanych, chociaż odsetek zachorowań zarejestrowanych jako przypadki z powikłaniami nie jest duży, to jednak liczby bezwzględne są pokaźne. Zważywszy wspomniane niedorejestrowanie liczby powikłań grypowych należy uznać, że są one poważnym zagrożeniem, którego można by prawie całkowicie uniknąć poprzez właściwą profilaktykę.
W świetle podanych wyżej faktów powinno się stać regułą, że każdy lekarz udzielając porady pacjentowi, który kwalifikuje się do grupy wysokiego ryzyka powikłań grypowych, zaleci mu szczepienie przeciw grypie każdego roku i będzie jednocześnie starał się przekonać pacjenta o konieczności takiego szczepienia dla ochrony przed grożącymi mu następstwami ewentualnego zachorowania na grypę.
Dla uzyskania maksymalnej ochrony osób z grupy ryzyka, one same oraz osoby pozostające z nimi z ścisłym kontakcie powinny być objęte programem szczepień.
Komitet Doradczy ds. Szczepień w USA (ACIP) określił następujące grupy ze szczególnymi wskazaniami do szczepień przeciwko grypie:
*> 50 r.ż.
*dorośli i dzieci z przewlekłymi zaburzeniami w ukł. oddechowym lub krążenia, w tym też dzieci z astmą
*pensjonariusze domów opieki społecznej lub instytucji dla przewlekle chorych niezależnie od wieku
*dorośli i dzieci będące w uprzednim roku pod nadzorem specjalistycznym lub hospitalizowane w tym okresie z powodu przewlekłych chorób metabolicznych (z cukrzycą włącznie), chorób nerek, hemoglobinopatii lub immunosupresji (z polekową włącznie)
*dzieci i młodzież w wieku od 6 mies do 18 lat leczone przez dłuższy czas aspiryną i z tego powodu stanowiący grupę ryzyka występowania zespołu Reye'a po grypie
*kobiety, które znajdą się w 2-3 trymestrze ciąży podczas nadchodzącego sezonu grypowego
Oprócz w/w grup wysokiego ryzyka z powodu możliwości wystąpienia powikłań grypowych, Komitet Doradczy zaleca również szczepienia ochronne osób, które mogą zarazić osoby z tych grup.
Są to w szczególności:
*lekarze, pielęgniarki oraz personel służb medycznych zarówno w szpitalach, jak i w lecznictwie otwartym
*pracownicy domów opieki społecznej i instytucji dla przewlekle chorych, którzy stykają się z mieszkańcami tych placówek
*sprawujący opiekę domową nad osobami należącymi do grup wysokiego ryzyka (pielęgniarki, opiekunowie- ochotnicy)
*współmieszkańcy osób należących do grup wysokiego ryzyka
Ponadto wymienione grupy osób, które mogą odnieść szczególne korzyści ze szczepień (szczepienia ze względów epidemiologicznych).Są to:
*osoby zatrudnione na stanowiskach, na których absencja jest szczególnie niepożądana
*osoby, które chcą zmniejszyć ryzyko zachorowania na grypę ze względu na obowiązki domowe lub zawodowe
*uczniowie, studenci oraz osoby w zamkniętych środowiskach
*osoby starsze lub należące do grup ryzyka, podróżujące do rejonów, w których występuje grypa
*osoby zakażone HIV
Poza tym szczepionkę można podawać każdemu kto pragnie uchronić się przed zakażeniem grypą. Może ona być podawana również małym dzieciom powyżej 6 mies. życia.
Nie należy podawać szczepionki jedynie osobom uczulonym na białko jaja kurzego lun inne składniki szczepionki (wyszczególnione przez producenta na ulotce załączonej do każdego opakowania szczepionki).
Jednakże nawet osoby uczulone na składniki, a należące jednocześnie do grupy ryzyka powikłań grypowych mogą się po odczulaniu.
Często przyczyną zaniechania szczepienia jest mylne przekonanie jakoby szczepionka przeciw grypie powodowała często powikłania poszczepienne, a nawet wywoływała zachorowanie na grypę.
W rzeczywistości, złe samopoczucie występujące u ok. ¼ osób 8-24 godz po szczepieniu, jak i przemijający, umiarkowanie nasilony odczyn miejscowy w postaci obrzęku, rumienia i bolesności w miejscu iniekcji, występujący u ok 5%, a nawet krótkotrwałe (1-2dni) objawy ogólne jak podwyższona temperatura, bóle mięśniowe czy złe samopoczucie- w żadnym wypadku nie mogą być traktowane jako powikłania poszczepienne. Ostatnio przeprowadzone w USA badania wykazały, że objawy te występowały z taka samą częstotliwością w grupie osób otrzymującej placebo. Nierzadko zresztą objawy ogólne zwłaszcza gdy towarzyszą im wyraźne symptomy nieżytu górnych dróg oddechowych, są następstwem przypadkowego zbiegu okoliczności tj. ujawnienia się infekcji nabytej na krótko przed szczepieniem i niesłusznie przypisane szczepionce.
Rzeczywiste powikłania poszczepienne w nowoczesnej terminologii zwane niepożądanym odczynem poszczepiennym (NOP, AEFI), są niezwykle rzadkie i po szczepieniu przeciwko grypie związane prawie wyłącznie z nierozpoznanym wcześniej uczuleniem na składniki szczepionki stanowiącym przeciwwskazanie do szczepienia.
Pomijając sporadyczne przypadki wstrząsu anafilaktycznego w takich przypadkach, jedynym poważnym odczynem po szczepieniu bywał tzw. Zespół Guillana i Barrego (GBS) w postaci polineuropatii pochodzenia alergicznego. W czasie Narodowego Programu Szczepień przeciwko grypie w 1976 roku, którym objęto 456 mln ludzi, zespół ten występował raz na kazde 100 000 osób zaszczepionych szczepionką zawierającą szczep wirusa pochodzący od świń.
Po zmianie szczepionki od 1977 roku GBS obserwuje się z częstością 1 na ok. milion ludzi.
Najwłaściwszą porą dla dokonania szczepienia jest wczesna jesień. Powinno się szczepić każdego roku o tej porze przed spodziewana epidemią grypy, nie wcześniej jednak, niż gdy na rynku farmaceutycznym pojawia się szczepionki o zmodyfikowanym składzie antygenowym, który jest corocznie aktualizowany przez WHO.
Mając na uwadze fakt, że szczepienie przeciwko grypie osób przewlekle chorych stanowi istotny element postępowania medycznego w chorobie zasadniczej, należałoby włączyć szczepienie do podstawowych procedur medycznych w opiece nad tymi chorymi. Tym samym powinno ono mieścić się w koszyku tych usług medycznych, które są finansowane z ubezpieczeń zdrowotnych.
BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ
Priorytet bezpieczeństwa szczepień wynika z zasady: „primum non nocere” i faktu, że temu zabiegowi poddawane są osoby zdrowe.
Bezpieczeństwo szczepień jest stanem równowagi pomiędzy ryzykiem wystąpienia choroby, jej powikłań i zgonu a ryzykiem NOP. W ocenie tej równowagi należy brać pod uwagę takie czynności jak:
*stopień narażenia na zachorowanie (sytuacja epidemiologiczna choroby na danym obszarze, przynależność do grupy ryzyka zakażenia)
*ciężkość choroby i jej następstw
*częstość poważnych NOP
BARIERY SKUTECZNOŚCI SZCZEPIEŃ
*niedostatek wiedzy i fałszywe oceny i poglądy lekarzy i pielęgniarek ( m.in. obawa o „przeładowanie ukł. odpornościowego, niedokładna znajomość oraz przecenienie przeciwwskazań do szczepień i stosowanie ich „large manum”, traktowanie przeciwwskazań czasowych jako stałe, przypisywanie szczepionkom odległych skutków ubocznych, przesadna ocena reaktywności szczepionek);
*niewiedza i przesądy społeczeństwa;
Błędne informacje n.t. bezpieczeństwa szczepień istniały od zarania dziejów szczepień, a ich rozpowszechnianie jest legalne, wobec swobody wyrażania opinii- nieważne czy słusznych, czy nie.
Amerykańscy specjaliści z uniwersytetów medycznych wyszczególniają kilka istotnych dla tej sprawy faktów:
*rozszerzający się stale program szczepień staje sie łatwym celem oskarżeń o niepożądane reakcje, kojarzone przypadkowo ze szczepieniami. W dodatku zapadalność na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia została tak bardzo zredukowana, że wielu rodziców lęk przed tym co postrzegają jako powikłania poszczepienne jest większy od tego który wzbudza choroba której szczepienia zapobiegają. Inaczej mówiąc, wielu rodziców bardziej obawia się rzekomych powikłań poszczepiennych niż samej choroby.
*zgromadzenie danych niezbędnych do ustalenia przez naukowców rygorystycznych standardów, które pozwolą stanowczo odrzucić obawy dotyczące bezpieczeństwa szczepień może wymagać lat. Przez ten czas potrzebny do zgromadzenia wystarczającej liczby epizodów NOP, takie pretensje mogą przerodzić się w fałszywe informacje.
*fałszywi informatorzy mogą być nieumyślni albo działający celowo, często dla własnych korzyści, mający w tym jakiś interes. Jednakże najskuteczniejszymi dezinformatorami są ci rodzice, którzy święcie wierzą, że ich dzieci zostało poszkodowane przez szczepionki.
*fałszywe informacje o szczepionkach mogę, i często są agresywnie rozpowszechniane. Przedstawiane jako fakty przez prominentne osoby, często zamieszczane w publikacjach, rozprawiane w medialnych wiadomościach, dyskutowane w popularnych programach TV i radiowych. Ponieważ zaś te frapujące historyjki przedstawiane są przez popularne osoby, trudno sie dziwić, że inni rodzice są zdezorientowani. Niestety, istnieją przeszkody w wyjaśnianiu fałszywych informacji wobec dużej liczby ich odbiorców, przy jednocześnie ubogich środkach komunikacji, jakimi dysponują ci, którzy je dementują.
*zdezorientowani rodzice mogą opóźniać lub odmówić szczepienia swoich dzieci. Wielu rodziców ma wiele błędnych poglądów na temat zagrożenia chorobami i bezpieczeństwa szczepień. Dotyczy to zarówno rodziców, którzy zgadzają się na szczepienie swoich dzieci, jak i tych którzy szczepień odmawiają. Personel medyczny także bywa zdezorientowany i niektórzy przyczyniają sie do utrwalania błędnych informacji o bezpieczeństwie szczepień.
*następstwa fałszywych info o bezpieczeństwie szczepień mogą obniżyć akceptację dla uodpornienia i prowadzić do wybuchu choroby z globalnymi konsekwencjami
*odpieranie fałszywych info o szczepieniach stało sie palącym priorytetem zapewnienia ciągłości prowadzenia programów uodparniania. Na szczęście rodzice nie ustają w poszukiwaniu info, jak i sposobów potwierdzenia tego co znajdują. Poszukują także godnych zaufania osób sprawujących opiekę zdrowotną, aby od nich otrzymać więcej info i porad.
Od kilkudziesięciu lat obserwujemy wzrost zainteresowania lekarzy i rodziców NOP i mówiąc ogólniej bezpieczeństwem szczepień. Z jednej str przyczyniają się do tego działania ruchów antyszczepionkowych, ale też i pojawienie się publikacji, które przypisują działaniu szczepionek wzrost liczby zachorowań na szereg ciężkich chorób występujących w oktesie przeprowadzania szczepień.
Niekorzystny wpływ niekontrolowanych ruchów antyszczepionkowych uwidocznił się bardzo wyraźnie już w latach 60.i 70. w zakresie szczepień p/o krztuścowi szczepionką pełnokomórkową. Spowodowały zawieszenie tych szczepień w 8 krajach, co doprowadziło do tego, że zapadalność na krztusiec była w tych krajach 10 do 100 razy wyższa niż w innych krajach. Odnotowano również wzrost liczby zgonów.
Duże znaczenie- zarówno pozytywne, jak i negatywne, mają osoby kreujące przekazy w mediach, które z jednej str nagłaśniają ruchy antyszczepionkowe, ale z drugiej mogą umożliwić przepływ info w celu budowania społecznej aprobaty dla szczepień.
Wielu dziennikarzy wykonuje dobrą robotę pisząc o kwestiach naukowych i medycznych w sposób, który czyni tę info zrozumiałymi dla ogółu i przekazującymi wiedzę, są oni zwykle wyspecjalizowanymi reporterami medycznymi lub naukowymi, wielkich organizacji prasowych. Dobry dziennikarz naukowy pozwala przemówić ekspertom przez swój artykuł, zamiast poddawać się samemu za eksperta. Narastająca tabloidyzacja mediów, zwłaszcza elektronicznych sprawia, że ta zasada niestety nie jest przestrzegana przez większość reporterów.
Uzasadnienie dla masowych szczepień ma charakter społeczny. Programy szczepień są szczególnym przykładem solidarności społecznej. Utrzymywanie wysokiego poziomu zaszczepienia ma na celu nie tylko ochronę indywidualną osób szczepionych. Jej celem jest przede wszystkim utrzymywanie wysokiego poziomu odporności zbiorowiskowej dla zmniejszenia zapadalności populacji do jak najniższych wartości, a jeśli to w stosunku do danej choroby jest możliwe, do jej całkowitej eliminacji z populacji. Nieuzasadnione zwolnienia ze szczepień z powodu pozornych przeciwwskazań, odwoływanie się do przw człowieka czy do wierzeń religijnych, aby uniknąć szczepień, stanowi wyłom w solidarności społeczeństwa. Osoba taka korzysta z ochrony, jaka daje odporność zbiorowiskowa, ale nie uczestniczy w jej tworzeniu. Jeżeli tego rodzaju wyłomów jest wiele, odporność zbiorowiskowa może zostać zakłócona i może nastąpić nawrót epidemii.
Ruchy antyszczepionkowe są niemal tak stare, jak same szczepienia. Rozpoczęły się zaraz po wynalezieniu szczepionki p/o ospie prawdziwej przez Edwarda Jennera. Uległy nasileniu i unowocześnieniu w ostatnich dziesięcioleciach XX wieku, wraz z przyspieszeniem rozwoju szczepień i rozszerzeniem sie ich efektów w postaci eliminacji chorób którym szczepienia zapobiegają.
Rozwinęły się przede wszystkim tam, gdzie program szczepień jest najszerszy i wykonuje się ich najwięcej tj. w USA. Stamtąd przywędrowały m.in. do Polski.
Nierzadko, przeciwko szczepieniom wysuwa się argument obawy przed przeładowaniem ukl. immunologicznego przez zbyt częste szczepienia.
Bezpodstawność tego argumentu przekonywująco i dowcipnie przedstawia artykuł Marka Crislipa i Stephena Barretta pt. „Do Childrem Get Too Many Immunizations? The Answer is No.”
Niektórzy przeciwnicy szczepień, chcąc pozyskać większy respekt dla swoich poglądów, twierdzą, że nie są przeciwko szczepieniom w ogóle. Jedynie są przekonani, że należałoby podawać mniej szczepionek w jednym czasie i że schemat szczepień powinien byś szerzej rozłożony. Obawiają się „skumulowanego efektu szczepień”, prowokującego niepożądane odczyny. Artykuł ten wyjaśnia dlaczego narzekania na zbyt wiele szczepień nie ma nawet cienia oparcia w rzeczywistości.
Podstawowy wniosek:
Jakkolwiek na to nie spojrzeć, program szczepień przedstawia minimalną ekspozycję na antygeny w porównaniu do tej jaka ludzie napotykają w życiu.
Obawiać się przeciążenia ukł. odpornościowego nadmierna ilością szczepień, to tak jakby obawiać się zmoczenia naparstkiem wody w czasie kąpieli w oceanie.
...HBV eksponuje organizm na 1100 mikrogramów antygenu na godzinę przez tydzień, podczas gdy cały cykl szczepień p/o WZW B dostarcza ustrojowi zaledwie 30 mikrogramów.
Wydolność ukł. odpornościowego jest olbrzymia!!
Jest ona większa niż można to sobie wyobrazić. Eksperci szacują, że człowiek może wytworzyć ok 10 mld różnych przeciwciał i że, w zależności od ekspozycji na zarazki i inne obce substancje, ludzie wytwarzają od 1 do 10 milionów przeciwciał w ciągu życia. Cały program szczepień wywołuje ok 30 rodzajów przeciwciał.
Oszacowano, że jeśli ukł. odpornościowy zostałby eksponowany na 10 000 szczepionek jednorazowo odpowiedź na nie „zużyłaby” zaledwie 0,1% jego wydolności.
Ekspozycja na drobnoustroje w życiu jest o niebo wyższa niż na atenuowane lub zabite zarazki w szczepionkach.
Program szczepień ochronnych pozostaje jedna z najbezpieczniejszych i najbardziej efektywnych interwencji w zdrowie obywateli.
Zadanie:
*Bezpieczeństwo szczepień ochronnych. Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień
*CDC. Vaccine Safety
*WHO. Vaccine Safety Net
*CDC. Some Common Misconceptions about Vaccination and how to respond to them.
Liczba bakterii w naszym własnym ekosystemie jest niczym w porównaniu z bakteriami w glebie, z ok milionem gatunków w 1 gramie plus te znajdujące się w wodzie, powietrzu, na ciele zwierząt itd. Szacunki dochodzą do miliarda różnych gatunków bakteryjnych na świecie. Wirusy, drożdże, pasożyty dostarczają miliony więcej. te drobnoustroje są „trzymane na dystans” przez ukł. odpornościowy. Każda bakteria ma liczne epitopy, które mogą wywoływać przeciwciała. Nie jest niczym niezwykłym wywołanie szeregu przeciwciał przez jeden szczep bakteryjny.
Jeśli odpowiemy tylko 3 przeciwciałami na każdy gatunek bakterii z naszej normalnej flory na każde 100 tys spośród ponad 10 miliardów drobnoustrojów środowiskowych, to da nam 300 000 przeciwciał. Przez pierwsze 18 lat życia daje to 46 przeciwciał dziennie. Standardowy program szczepień w dzieciństwie wywołuje ok 150 przeciwciał.
Największy podręcznik chorób zakaźnych identyfikuje 1300 bakterii, które mogą wywołać chorobę. Przekłada się to na ponad 1300 potencjalnych antygenów, czyli ok 100 razy więcej niż zawierają szczepionki podawane w ramach programu szczepień dla dzieci i młodzieży.