05.10.2004 Rat. Med. [W]
Udar mózgu
Udar - nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu w skutek zaburzeń krążenia mózgowego
Koło tętnicze mózgu - rys
Fizjologia krążenia mózgowego
tkanka mózgowa jest bardzo wrażliwa na niedokrwienie
przepływ krwi przez tkankę mózgową jest stały i wynosi ok. 55 ml/ 100g/ min
800 ml krwi w ciągu 1 min przepływa przez OUN (15% pojemności minutowej serca)
w utrzymaniu prawidłowego przpływu mózgowego odgrywa rolę ciśnienie perfuzyjne (różnica pomiędzy ciśnieniem systemowym krwi a ciśnieniem panującym wew czaszki)
ciśn. perf. = ciśnienie tętnicze - ciśnienie wenątrzczaszkowe
Patofizjologia krążenia mózgowego
regulacja przepływu mózgowego poprzez
ciśnienie tętnicze
ciśnienie żylne (jego wzrost zwiększa opór naczyniowy i upośledza przepływ mózgowy)
lepkość krwi (wzrost lepkości krwi upośledza przepływ mózgowy)
autoregulacja (zespół mechanizmów utrzymujących przepływ mózgowy na stałym poziomie niezależnie od wachań ciśnienia tętniczego)
Autoregulacja
efekt Baylissa (funkcjonuje prawidłowo przy ciśnieniu 70-180 mmHg)
pO2 (obniżenie powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, wzrost zwężenie naczyń mózgowych)
pCO2 (przy wzroście rozszerzenie naczyń mózgowych i polepszenie ukrwienia)
pH (rozszerzenie naczyń mózgowych wskutek spadku pH)
temp ciała (wzrost ukrwienia przy wyższej temp)
Patofizjologia krążenia mózgowego
Upośledzenie krążenia mózgowego może nastąpić na skutek
zmniejszenia efektu Baylissa (miażdżyca, nadciśnieni tętnicze)
zmiany w naczyniach mózgowych zmniejszające ich światło
upośledzenie drożności dużych naczyń doprowadzających krew do OUN
upośledzenie krążenia obocznego
wzrost lepkości krwi
wzrost krzepliwości krwi
wzrost ciśnienia śródczaszkowego
ogólnego stanu krążenia
obrzęk mózgu - przemieszczenie płynu do tkanki śródmiążśzowej lub ...
encefalopatia móżgowa - zmiana strukturalna w mózgu, zaburzenia metabolizmu w komórce mózgowej)
Patofizjologia c.d.
niedostateczność krążenia mózgowego - dopływ krwi do danego obszaru mózgu jest mniejszy niż zapotrzebowanie tk mózg
wewnątrzmózgowe podkradania - zniesienie autoregulacji w obszarze niedokrwienia (rozszerzenie naczyń na obwodzie ogniska niedokrwiennego powoduje ucieczkę krwi z tego ogniska i pogłębienie niedokrwienia)
zjawisko niewznawiania przepływu (trwałę uszkodzenie naczyń włosowatych i ich zablokowanie na skutek obrzęku okołonaczyniowego nawet po krótkim niedokrwieniu)
Rodzaje udarów niedokrwiennych mózgowych
Podział ze względu na czas utrzymywania się zmian
stan przemijających zaburzeń neurologicznych (do 24h) - TIA
stan przedłużonego deficytu neurologicznego
objawy cofają się w ciągu 3 tyg - RIND
udar dokonany (pozostają trwałe zmiany ubytkowe) - CS
podział ze względu na mechanizm
udar niedokrwienny - 80-85%
zakrzepowy
zatorowy
krwotoczny - 15 - 2-% (rzadszy ale ma gorsze następstwa)
krwotok śródmózgowy
krwotok podpajęczynówkowy
zator - materiał zatorowy przeniesiony z prądem krwi
zakrzep - powstaje w miejscu uszkodzonego naczynia
udar niedokrwienny - mechanizm
zakrzepowy
miażdżyca naczyń mózgowych
nadciśnienie tętnicze
zmiany zapalne naczyń mózgowych
niezpalne uszkodzenie naczyń mózgowych (dysplacje, tętniaki, po rtg terapii np.[ guzów mózgu)
zatorowy
zaburzenia rytmu serca
zmiany zwyrodnieniowe mięśnia sercowego
hemodynamiczny
nagły spadek ciśnienia tętniczego
skrzepliny - najczęściej w LP
udar niedokrwienny - objawy
zakrzepowy
początek mało gwałtowny, objawy narastają często po spoczynku nocnym
poprzedzony objawami prodromalnymi:
bóle i zawroty głowy
przemijające objawy ogniskowe (parestezje, osłabienie kończyn, zaburzenia mowy)
utrata przytomności w 25-30%
obecność uogólnionego procesu miażdżycowej
płyn mózgowo - rdzeniowy bez domieszki krwi!
Udar niedokrwienny - objawy
Zatorowy
objawy ogniskowe pojawiają się nagle
utrata przytomnośći w 50%
objawy ogniskowe w zakresie unaczynienia jednej z tętnic móżgowych
istnienie źródła zatorów
płyn mózgowo - rzeniowy bez domieszki krwi!
Udar niedokrwienny - objawy
Objawy ogniskowe
niedowłąd lub porażenie npołowicze
porażenia nerwów czaszkowych
zaburzenia czucia
niedowidzenie ćwiartkowe lub połowicze
zaburzenia wyższych czynności nerwowych
Zaburzenia wyższych czynności nerwowych
zaburzenia pamięci (amnezje)
zaburzenia mowy (afazja ruchowa, czuciowa, mieszana, anamnestyczna)
apraksja (niemożność wykonywania celowych czynności ruchowych przy braku niedowładu lub ..)
zaburzenia agnostyczne ( rysiu)
Udar krwotoczny
krwotok śródmózgowy
krwotok podpajęczynówkowy
Krwotok śrómózgowy
krwawienie bezpośrednio do miąższu mózgowego
przyczyny
nadciśnienie tętnicze (50%)
angiopatie naczyń mózgowych (zab w bud ścian)
anomalie tętniczo - żylne
tętniaki
guzy nowotworowe
leczenie p/zakrzepowe źle prowadzone
Krwotok śródmózgowy - patomechanizm
przewlekłe nadciśnienie tętnicze powoduje zwyrodnienie ściany naczyń m ózgowych i powstajnie mikrotętniaków
ognisko krwotoczne uciska na otaczającą tkankę nerwową
wzrost ciśnienia śródczaszkowego
wgłobienie
Krwotok śródmózgowy - objawy
początek gwałtowny i nagły
silny ból głowy
nudności wymioty
drgawki
utrata przytomności
objawy ogniskowe (szybko narastają)
szybkie narastanie defizytu neurologicznego
współistnienie nadciśnienia tętniczego
płyn mózgowo - rdzeniowy z domiszką krwi
Krwotok podpajęczynówkowy
unaczynienie krwi do przestrzeni p[odpajęczynówkowej
przyczyny
pęknięcie tętniaka naczynia
uraz czaszkowo - mózgowy
malformacja tętniczo - żylna (przekształcenia tęt-żylne np. przetoki)
skaza krwotoczna
Krwotok podpajęczynówkowy - patomechanizm
krwawienie do przestrzeni podp powoduje
zespół objawów oponowych jako wyraz podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (sztywność karku)
obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego
skurcz naczyniowy odpowiedzialny za niedokrwienie wyrażające się objawami ogniskowymi
Krwawienie podpajęczynówkowe - objawy
nagły silny ból głowy
nudności wymioty
objawy ogniskowe
zaburzenia przytomności
objawy ogniskowe
wybroczyny i tarcza zastoinowa na dnie oka
płyn mózgowo - rdzeniowy z domieszką krwi
Badanie diagnostyczne wykonywane w ostrym okresie udaru
TK
ognisko krwotoczne jako obszar hiperdensyjny już w 1 dobie
ognisko niedokrwienne widoczne jako obszar hipodensyjny dopiero po 48 h
nakłucie nadlędźwiowe
w przypadku podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego, przy braku zmian w TK
Postępowanie doraźne w udarze mózgu
ocena ABC
pozycja leżąca, głowa uniesiona o 20-300 (wówczas ciśnienie perfuzyjne jest najlepsze)
tlen do oddychania 100%
wkłucie do naczynia obwodowego
pobrać krew w celu oznaczenia glikemii
> 80 mg % podaj cukier / glukoza doustnie
< 80 mg % podaj 60 ml 40 % glukozy iv lub 1 mg glukagonu im
furosemid 20-40 mg iv (obrzęk mózgu)
nitrogliceryna, nitroprusydek sodu (nadciśnienie tętnicze), siarczan magnezu - często w stanach rzucawkowych ciężąrnych
transport do szpitala
ankieta (4xtak - chory kwalifikuje się do leczenia p/zakrzepowego)
1-4 tak
5-10 nie
chory prawdopodobnie może być kwalifikowany dotrombolizy
Leczenie udaru niedokrwiennego
leczenie p/obrzękowe
leki rozszerzające naczynia krwionośne
sermion 10-30 mg/d
dusodril 600 mg/d
leki zmniejzające lepkość krwi (hemodylucja, optymalny Htc = 32-35%)
dekstran
HES
Powikłania udaru mózgowego
wczesne
obrzęk mózgu
wzrost ciśnienia śródczaszkowego
napady drgawkowe
zaburzenia psychiczne
późne
wodogłowie
otępienie naczyniowe
1