Anestezjologia W3 04.11.04r.

„Znieczulenie dzieci”

„Jeżeli gdziekolwiek na świecie płacze choćby tylko jedno dziecko

to tak jakby płakał cały świat”

Matka Teresa z Kalkuty

Odrębności dziecka:

• Różnice anatomiczne (wielkość narządów, wady wrodzone)

• Różnice fizjologiczne (wydolność metaboliczna, inna gospodarka H₂O, różne reakcje na leki)

• Różnice psychologiczne

Dzieci:

• Noworodki - 28 pierwszych dni

• Niemowlęta - 1 rok życia

• Małe dzieci 2 - 5 rok życia

• Dzieci szkolne 6 - 14 lat

Powikłania anestezjologiczne:

• braki w wyposażeniu

• zachłyśnięcie

• zaburzenia krążenia - przedawkowania anestetyków

• niewydolność oddechowa, bezdech

• brak doświadczenia anestezjologicznego

• niedostateczny nadzór

Noworodek:

• 1/3 wzrostu dorosłego

• 1/9 powierzchni dorosłego

• 1/21 wagi dorosłego

Budowa -różnice anatomiczne:

Im mniejsze dziecko

• duża głowa

• wiotka szyja

• ustawienie przygięciowe główki

• duży język

• wąskie nozdrza (katar, obrzęk śluzówek)

• ustawienie wdechowe klatki piersiowej

• poziomo położone żebra

• wysoko ustawiona przepona (duża wątroba)

• wąska lejkowata nagłośnia

• krtań niżej położona, krótsza

• najwęższe miejsce podgłośniowo - chrząstka pierścieniowata

• symetryczne odchodzące oskrzela 55 stopni

• mała średnica dróg oddechowych

Podstawowa przemiana materii:

• 1,5 - 2 kcal/godz. - dorośli 1 kcal/godz.

• Zużycie O₂ - 6 - 8 ml/kg/min - dorośli 3-4 ml/kg/min

Regulacja oddychania:

• częstości oddechu przy ↓pO₂ (w pierwszym tyg. życia)

• U wcześniaków - bezdechy

• Słabszy u dzieci odruch kaszlowy

Znaczenie anestezjologiczne odrębności układu oddechowego

1. Potencjalna niewydolność oddechowa

• Kompensacja przy małych objętościach oddechowych przyśpieszeniem oddechu

• ↑ wysiłku oddechowego - zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych - (ruchy skrzydełek nosa, wciąganie międzyżebrzy ↑ zapotrzebowania na tlen)

2. Szybko niedrożność

• małe nozdrza -noworodki - oddech przez nos

• mała średnica dróg oddechowych

• duża wentylacja przestrzeni martwej - 2 ml/kg

3. Układ krążenia

• Upośledzone mechanizmy wyrównawcze na straty płynów

• Kompensacja ,utrzymanie CO - głownie ↑HR (mała możliwość ↑ SV,zmiany kurczliwości m. sercowego)

• Pojemność wyrzutowa LK ok..105 ml./kg/min - /dorośli ok.62 ml/kg/min/

• objętość krwi ok.10% ciężaru ciała (noworodek 100 ml/kg)

• Ht

• Hb (względna niedokrwistość ok.3m-ca)

• Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory

Bradykardia

• Zawsze u dzieci objaw niedotlenienia

• Wymaga natychmiastowego leczenia

Tachykardia

• Dobra tolerancja u dzieci do 200/min

Niedojrzałość CUN

• Niezmielinizowane włókna nerwowe

• Piramidowe drogi w kilka miesięcy po urodzeniu zmielinizowane

• Uogólniony charakter reakcji na ból

• Zmienna wrażliwość na leki zwiotczające

Termoregulacja

• Niedojrzałe mechanizmy

• Duża powierzchnia ciała

• Brak ochronnej tkanki podskórnej tłuszczowej

• Brak termogenezy dreszczowej

• zamiast - zużywanie tzw. brązowej tkanki tłuszczowej - (kark, pachy, łopatki, wokół nerek, kręgosłupa),

• a to prowadzi do ↑ zużycia O₂

Wymagania temperatury zewnętrznej sali operacyjnej

• wcześniaki, noworodki - 28-30^o C

• niemowlęta - 26-28^o C

• małe dzieci - 24-26^o C

• dzieci szkolne - 24^o C

Gospodarka wodna

• Większy % H₂O

• Zła tolerancja odwodnienia

Drogi podawania leków

• Doustna - wolniejsze wchłanianie niedojrzałe mechanizmy transportu

• Domięśniowa - wolniejsze wchłanianie (mniejsza masa mięśniowa, słabsze ukrwienia)

• Dożylna - bz/dostęp

• Wziewnie -szybsze wchłanianie, szybszy efekt

Dystrybucja leków

• wiązanie z białkami

• ilość albumin(3,5g% ) > 1 r. ż jak dorośli

• Różnica w przepuszczalności błon

• Większa kumulacja leków w CUN

Metabolizm leków

• wydolność szlaków metabolicznych

• wydalanie z nerkami

Barbiturany

• wrażliwość

• metabolizm

• wydalanie

• Małe dzieci - zapotrzebowanie (thiopental 4 - 6 mg/kg)

Opioidy

• depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

• zaburzenia termoregulacji

BDA /Dormicum, Relanium/

• ↑ okres półtrwania

• ↑ stężenie w tkance mózgowej

Często po Dormicum reagują paradoksalnie - stają się niespokojne.

Ketamina

• ↓ objawów psychotycznych

• ↓ dawki wymagane

• ↓ czas działania

Leki zwiotczające

Skolina:

• Mniejsza wrażliwość < 1 r. ż

• Dawka 2 mg/kg cc

• Rzadko drżenia mięśniowe

• U dzieci starszych dawka - 1-1,5 mg/kg cc

• Uwaga na choroby mięśniowe (Hipertermia)

• WSKAZANIA: pełny żołądek, przewidywana trudna intubacja,<10 min

Leki niedepolaryzujące

• Dawki - podobne jak dorośli

• Stosuje się prostygminę

• Norcuron 0,05- 0,1 mg.kg

• Tracrium 0,3 -0,6 mg/kg cc

Fentanyl

• Stosowany jako lek analgetyczny w znieczuleniach ogólnych

• 3 - 5 μg/kg

Przygotowanie do znieczulenia

• Wizyta anestezjologiczna (w obecności rodzica-ów)

• Wywiad: (rozwój dziecka, ew. wady, przebyte zabiegi operacyjne, leczenie, uczulenia, skłonność do infekcji, duszność, tolerancja wysiłku, aktywność ruchowa dziecka, szczepienia)

• Badanie przedmiotowe:

• wzrost, waga

• uzębienie (mleczne -ruchome)

• układ krążenia (szmery), oddechowy

• stan żył w miejscu wkłucia

Odrębności psychiczne dziecka

• Uzyskanie zaufania dziecka i rodziców

• Zmniejszenie lęku dziecka

• Mówić prawdę w sposób zrozumiały i adekwatny do możliwości pojmowania przez dziecko

• Nie oszukiwać

• Odpowiadać na pytania

Dyskwalifikacja dziecka od znieczulenia

• Infekcja (katar, zap. gardła, świeżo po infekcji)

• Brak podpisu rodziców

• Wzrost temp. ciała z przyczyn pozaoperacyjnych

• Bezpośrednio po szczepieniu

• Kontakt z chorobą zakaźną

Badania przedoperacyjne

• Hb

• Ht

• Erytr

• Mocz

• Grupa krwi

• Elektrolity

• Inne,ze względu na specyfikę zabiegu, stan dziecka

Hb

• Hb < 10 g%

• najpierw określić przyczynę

• poprawić wartości

• przerwa żywieniowa:

• Im mniejsze dziecko (noworodki, niemowlęta) przerwa 3 -4 godz..

• ostatni posiłek płynny, przeźroczysty

• Większe dzieci - 6 godz.. od ostatniego posiłku

Premedykacja - Cel:

• Uspokojenie dziecka

• Wprowadzenie do znieczulenia bez” walki”

• Z reguły bez premedykacji wieczornej

• Bardzo małe niemowlęta < 5 kg - bez

• Zawsze przygotowana Atropina

• Atropina < 1 r. ż. 0,01 -0, 02 im, iv

Leki w premedykacji

• Drogi podania - po, pr, donosowo

• Dormicum 0,4- 0,6 mg/kg

• Relanium 0,2 - 0,3 mg/kg po

• Rohypnoll 0,1- 0,2 mg/kg

• Leki neuroleptyczne/uspokojenie, działanie p. wymiotne

• Diphergan 0,5 - 1 mg/kg cc

• Barbiturany:

• Luminal 0,5 -1 mg im

Zabezpieczenie dostępu dożylnego

• Wcześnie użycie maści EMLA - opatrunek okluzyjny, 30 -40 min przed wkłuciem, najlepiej w 2- 3 miejscach

• Można rozpocząć od wziewnego uśpienia z zachowaniem oddechu własnego dziecka - wykonać wkłucie iv

Indukcja znieczulenia

• Dożylna

• Wziewna

Wymagania sprzętowe

• Odpowiednie maski twarzowe

• Laryngoskop z odpowiednim rozmiarem łopatek, rurki

Wskazania do intubacji

1. ryzyko operacyjne

2. niepewność czy dziecko jest na czczo

3. operacje > 30 min

4. niemowlęta < 6 miesiąca

5. specjalne ułożenie do zabiegu

6. operacje szyja, nos, gardło

Dzieci - dobór rurki

• Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów

Rozmiar rurki: średnica wew. rurki = wiek w latach:4+4

Głębokość = 12 + (wiek:2) - od linii zębów, dziąseł

Wcześniaki - 6-10 cm

Noworodki 8 - 10 cm

Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

• Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu

Układy oddechowe

• Minimalizacja przestrzeni martwej

• Minimalizacja oporów

• < 20 kg - Bezzwrotne bezzastawkowe

• Min.2x > od minutowej wentylacji

Monitorowanie

- Stetoskop przedsercowy

• EKG

• Sat O₂

• RR

• Temp

• Pozostałe - w zależności od stanu dziecka, rozległości od zabiegu

Rozmiary mankietów do RR

• Wcześniak - 3 3/4cm

• Noworodek - 4 cm

• Małe dzieci - 7 cm

• Szkolne dzieci - 7 cm

Zapotrzebowanie na płyny w czasie zabiegu operacyjnego

• Przeciętnie 5 ml - 8ml/kg/godz.. zabiegu

• Do 10 kg 100 ml/kg/24 godz.

• > 10 kg 1000 ml + 50 ml x kg>10 kg

• > 20 kg 1500 ml+ 25ml x kg>20 kg

• Przy długotrwałych zabiegach ½ dawki dziennego zapotrzebowania powinna być przetoczona w czasie zabiegu

• trudności w ocenie strat płynowych przy otwartych powłokach

Ekstubacja

• ogrzane dziecko

• wystarczająca wentylacja spontaniczna

• w całkowitym śnie

• lub po wybudzeniu

• NIE! w stadium pobudzenia !

Przeciwwskazania do znieczulenia ambulatoryjnego u dzieci

• Wcześniak, noworodek dystroficzny do 1 r. ż

• Dzieci z drgawkami mózgowymi

• Dzieci z pseudokrupem w wywiadzie

• Dzieci z wadami serca

• Choroby wątroby, nerek

• Dzieci z zaburzeniami mięśniowymi

• Niepewna opieka rodziców.

4

---