0000033 (8)

a

Ryc. 147. a, b. Otwarte złamanie dolnej części kości piszczelowej wraz ze zwichnięciem stawu skokowego. Stopa leży obok goleni (a). Mimo poprawnego nastawienia i wkroczenia od pierwszej chwili z antybiotykami o szerokim zakresie działania — doszło do rozwoju zapalenia tkanki kostnej tej okolicy. Widoczne rozległe nawarstwienia okostnowe wzdłuż kości piszczelowej i strzałki. W wyniku końcowym — zupełne zesztywnienie stawu skokowego.

Iowę. Jeżeli stwierdzimy trudności z utrzymaniem już odprowadzonych odłamów, zespalamy je wówczas za pomocą ciał metalowych (gwóźdź Kuntschera, Steinmanna, drucik Kirschnera, wstążka Parhama, śrubki lub zwykły drut), co się przyjęło pod warunkiem wprowadzenia intensywnej osłony antybiotykowej. W razie trudności ustalenia odłamów w złamaniach poprzecznych poleca się wprowadzenie doszpikowe gwoździa Kuntschera.

W złamaniach skośnych lub spiralnych wiążemy starannie dopasowane odłamy drutem, mocnym jedwabiem, lub nawet chromowanym katgutem u małych dzieci i następowo unieruchamiamy je w opatrunku gipsowym.

Zrost kostny w warunkach złamania otwartego jest zwykle opóźniony, z czym się należy liczyć, określając długość czasu unieruchomienia. Po zdjęciu opatrunku gipsowego należy zaplanować usprawnianie lecznicze kończyny z uwagi na zwykle bardzo znacznie przedłużony okres unieruchomienia. Unieruchomienie dwu- lub trzykrotnie dłuższe, aniżeli w warunkach normalnych, odbija się niekorzystnie na stawach dziecięcych, które muszą być poddane rozsądnemu uruchamianiu. Nie można pominąć również opóźniającego wpływu metalu zespalającego odłamy na procesy zrostowe kości.

ZŁAMANIA Z PRZECIĄŻENIA (Hyperponosis osteo-muscularis)

Złamania z przeciążenia, znane jako złamania marszowe, złamania powolne, złamania przewlekłe, polegają na przerwaniu ciągłości kości albo pojawieniu się pewnych nawarstwień okostnowych i powstają n i e pod wpływem jednorazowego urazu, ale w wyniku zsumowania się długotrwałego przeciążenia.

Niejasne pochodzenie tych uszkodzeń próbowano wyjaśnić różnymi teoriami, z których trzy są najbardziej znane. Jedna z nich — teoria zakaźna, której twórcą jest Deutschlander, łączy złamanie kości z przewlekłym krwiopochodnym zapaleniem. Choroba Deutschlandera — nazwa najbardziej znana w piśmiennictwie — dotyczy złamań II lub III kości śródstopia u młodych żołnierzy w okresie zaprawy rekruckiej. Druga teoria — Henschena — porównuje złamanie powolne z pęknięciami dźwigarów stalowych, podlegających wstrząsom i drganiom, które powodują szkodliwe przesunięcie cząsteczek metalu. Wreszcie trzecia — teoria Moritscha — tłumaczy złamanie z przeciążenia martwicą pewnego odcinka kości wskutek miejscowego niedokrwienia. Interesujące są wnioski Swiderskiego z jego pracy omawiającej 348 przypadków hyperponosis osteo-muscularis. Jego zdaniem przeciążenie goleni prowadzi do zmian zwyrodnieniowych w przyczepach mięśniowych, czemu towarzyszy rozplem naczyń krwionośnych okostnej i komórek układu siateczkowo-śród-błonkowego. Wskutek przekrwienia i bujania komórkowego dochodzi do odwapnienia kości i jej złamania lub odczynu okostnowego.

Niejednokrotnie zmiany widoczne w obrazach rtg kości dotkniętych złamaniem z przeciążenia nasuwają podejrzenia zapalenia kości lub nowotworu, co czasem wymaga wyjaśnienia na drodze biopsji.

Różnice w przebiegu klinicznym i obrazach rtg u dzieci można przynajmniej częściowo wyjaśnić poddaniem się młodej kości dziecięcej uginaniu i przegięciom oraz bogatszym ukrwieniem rosnącej kości.

Charakterystyczne w obrazie radiologicznym rozległe odczyny okostnowe rozciągają się daleko w dół i w górę od miejsca złamania kości i leżąc całkowicie pod okostną, unoszą ją nieco, ale nigdy nie przerywają jej ciągłości. Nie można ustalić zależności między intensywnością bólu a rozległością na-

225

15 — Złamania u dzieci